C.
MODALIDADES DE BREGMA,
FRENTE Y CARASon modalidades en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza. La deflexión altera los diámetros cefálicos que se van a presentar al estrecho superior de la pelvis. En la presentación de bregma hay una ligera deflexión de la cabeza de manera que el diámetro que se presenta es el fronte-occipital que mide 12 cm, el punto de reparo es el bregma (B) y el tacto vaginal permite reconocer la fontanela mayor en el centro de la pelvis. En la presentación de frente la deflexión es mas acentuada, el diámetro de la presentación es el mento-occipital que mide 13,5cm, el punto de reparo de la presentación es la nariz (N). En la presentación de cara la deflexión es total. Puede presentarse en la variedad mento-anterior cuyo diámetro de presentación es el submento-bregmático, el cual mide 9,5 cm permitiendo el parto vaginal y en una variedad mento-posterior cuyo diámetro sería el preesternosincipital que mide 13,5 a 15 cm que impide el parto vaginal normal. Los signos clínicos que deben hacer sospechar el diagnóstico de la presentación de cara son: que la fontanela posterior no puede identificarse, en cambio se identifica la fontanela anterior o una de las órbitas, la base la nariz o el mentón.
Se asocian con desproporción cefalopélvica, prematuridad y ruptura prematura de las membranas, circulares del cordón y anomalías fetales. Cursa con progresión anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento excepto en fetos muy pequeños. Algunos casos (de bregma y frente) durante el trabajo de parto, el feto puede flexionar la cabeza convirtiéndose en un vértice.
El tratamiento es terminar el parto mediante operación cesárea.
D.
MALA POSICIÓN FETALLa forma más frecuente de mala posición fetal es la variedad occípito -posterior persistente que puede tener una frecuencia de 10 a 15% de los casos y en la cual la rotación interna no sucede.
Como causa se invoca estrechez pélvica relativa del estrecho medio y desproporción cefalopélvica.
Debe sospecharse en casos de progreso lento de la fase activa del parto, dolor exagerado irradiado hacia la región dorsal, persistencia del reborde anterior del cuello y prolongación del descenso. Se confirma al tacto vaginal por la persistencia del punto de reparo en posición posterior. El diagnóstico de variedad posterior persistente obliga a una evaluación cuidadosa de la pelvis materna, del estrecho medio y vigilancia del estado fetal. Puede intentarse la rotación manual o instrumental pero si la rotación es difícil debe practicarse operación cesárea.
Asinclitismo
Distocia por mala posición de la cabeza fetal en la cual la sutura sagital no se sitúa en el plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis (sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales. Si la sutura sagital se encuentra más cerca de la sínfisis se denomina asinclitismo posterior (se presenta más el parietal posterior); si la sutura está más cerca del promontorio asinclitismo anterior (se presenta el parietal anterior).
En casos de asinclitismo debe sospecharse desproporción fetopélvica y cuando el asinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso de persistir requiere operación cesárea.
E. PRESENTACIÓN COMPUESTA
Se denomina presentación compuesta a la presencia de una extremidad, mano o pie, junto con la cabeza. Se presenta en 1 por mil partos. Se asocia a prematurez y polihidramnios. La más común es la combinación vértice-mano. Diagnóstico se realiza por tacto o ultrasonido. En algunos casos puede rechazarse la extremidad; si no se logra es necesario practicar cesárea.
F. MACROSOMÍA FETAL
Se considera que alrededor del 5% de los recién nacidos pesan más de 4.000 gramos y un 0.05% más de 4.500 gramos y se denominan macrosómicos. Pueden existir causas heredofamiliares (mujeres altas y obesas) nutricionales o metabólicas (diabetes mellitus tipo 2 o gestacional) o hidropesía fetal.
El fruto macrosómico puede causar distocia del estrecho superior al no permitir el descenso y el encajamiento, lo cual se designa como desproporción fetopélvica o puede causar distocia en el estrecho inferior, dando origen a la distocia de hombros.
Clínicamente se encuentra crecimiento uterino por encima de los parámetros normales; y debe sospecharse en casos de obesidad materna o antecedente de fetos macrosómicos. Cuando se sospecha el diagnóstico se debe confirmar por ecografía.
Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la presentación, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del pubis y puede desplazarse con facilidad. De prolongarse el trabajo de parto se puede llegar a la inercia uterina, distención del segmento, ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal.
El tratamiento en el caso de comprobarse la desproporción fetopélvica por macrosomía es la operación cesárea.
G. DISTOCIA DE HOMBROS
Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente por macrosomía fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta la expulsión de la cabeza; otro factor de riesgo es la extracción instrumental rápida de la cabeza fetal.
La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su posibilidad en fetos macrosómicos y cuando, por ecografía, el diámetro toracoabdominal es 1.5 cm mayor que el diámetro biparietal o cuando la circunferencia del tórax está 1.6 cm o mas por encima de la circunferencia cefálica.
La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad que incluye: fracturas de húmero y clavícula, lesiones severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurológicas tardías. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.
Manejo de la distocia de hombros
El primer signo de distocia de hombros es el desplazamiento del mentón fetal hacia el periné materno inmediatamente después de la salida de la cabeza. Si la tracción descendente
suave de la cabeza fetal no logra liberar el hombro anterior, se está definitivamente en
presencia de una distocia de hombros; e inmediatamente se deben flexionar fuertemente las piernas de la paciente sobre su abdomen. Esta maniobra alinea el sacro con la columna lumbar y asciende el pubis en dirección cefálica disminuyendo el ángulo de inclinación (maniobra de McRoberts). La maniobra de McRoberts se puede complementar con una
suave presión suprapúbica sobre el hombro anterior. De no obtener resultado favorable se
aconseja rotar digitalmente el hombro anterior a uno de los diámetros oblicuos de la pelvis; o, realizar la maniobra de Woods que consiste en la rotación progresiva de 180° del hombro posterior hasta colocarlo en una posición anterior con lo cual debe aparecer por debajo del pubis. La maniobra de Woods se realiza introduciendo dos dedos o toda la mano en la parte posterior de la vagina, hasta alcanzar la axila del hombro posterior e intenta rotar el cuerpo 180° en dirección del dorso fetal haciendo tracción simultánea sobre el eje del canal del parto; en ésta maniobra el hombro posterior se hace anterior; el nacimiento del brazo posterior exige que la mano del médico encuentre el húmero que está en sentido posterior. Después se sigue el trayecto del húmero hasta que se llega al codo y se flexiona el antebrazo (Ver figuras 3 y 4).