HERIDA ABDOMINAL

• Suturas no necesarias - Emplastes y vendas

• No cerraban toda la herida, dejaban extremo inferior abierto para la colocación de paño de lino.

• Hamilton sugirió cerrar toda la incisión. • Drenaje pélvico - Johnson-Cohneim - Douglas. • Lunger - Incisión abdominal 1.883

• Leiopold y Sanger - No drenaje.

IV. LA HISTORIA RECIENTE

La historia continúa y nos ubicamos en la era de la post-segunda guerra mundial, eventos magnos, los cuales paradójicamente dejan ciertos beneficios en el campo de la salud. Específicamente en el campo de la Obstetricia surge la idea del control prenatal, cuando las gestantes acudían a los campamentos de la Cruz Roja en busca de alimento y se pensó en la necesidad de examinarlas cada vez que allí fueran.

A finales de 1948 se descubren los efectos de la penicilina como antibiótico, mejoran las técnicas o recursos para asepsia y antisepsia y se comienza a hablar de agentes anestésicos. Los partos en su mayoría son atendidos en las casas por parteras, pero en algunas circunstancias son médicos. Se adaptan algunas casas como hospitales y las gestantes inician su atención de parto en dichas instituciones. Surgen las clínicas obstétricas con un predominio

de enseñanzas del viejo mundo, maniobras obstétricas, empleo de fórceps, aun en el domicilio, y el Vacum Extractor. La operación cesárea significa un último recurso, se cataloga como evento salvador para la madre, el feto y el recién nacido casi no se tienen en cuenta. Se indica ante hemorragias, trabajos de parto prolongados, rupturas uterinas y aparece el término de sufrimiento fetal. La frecuencia en relación con número de partos no llega al 1 %; aun no se habla de factores de riesgo, la morbilidad materna por infección es elevada y de igual manera la mortalidad materna. En cuanto a morbi-mortalidad perinatal igualmente cifras altas y se observan secuelas importantes como resultado de intervenciones prodigiosas: fórceps altos. Las estadías hospitalarias superan los 20 o 30 días, la influencia de creencias políticas y religiosas predominan; en ocasiones previo a la decisión había que administrar los santos sacramentos, e imposible hablar de planificación familiar. El obstetra mantenía una posición social, política y económica, poder decisorio y las embarazadas una actitud de sumisión y aceptación. No se hablaba de pediatras, el médico que atendía el parto era el primer pediatra del recién nacido.

Hacia la década del 60, para los países en vía de desarrollo se inicia una marcada influencia de las escuelas norteamericanas, ya se habla de clasificación de riesgo, programas masivos de planificación familiar y cada vez se mejoran las condiciones para la conducción desde el prenatal al trabajo de parto y puerperio a nivel de hospital o clínica particular. Las parteras continúan atendiendo en las casas y el médico ocasionalmente acude. Se inician en las escuelas de medicina los programas de especialización en ginecología y obstetricia, se cuenta con mas recursos paraclínicos y de diagnóstico, y los maestros tienen que enseñar a sus alumnos. Se continúa interviniendo el parto por vía vaginal con fórceps, en las indicaciones de la operación cesárea predominan las DCP, trabajos de parto prolongados, presentación de pelvis en primigestante y se inicia la controversia en cuanto a la paciente con cesárea anterior, Surgen diferencias intitucionales con la obstetricia privada, la de seguridad social y la de los hospitales de caridad, lo cual determina frecuencias variables según el lugar de atención y se reportan entre el 5-10-20 y hasta el 30% de los partos. No puede dejar de mencionarse el papel del Obstetra con el concurso de los pediatras, y el inicio del concepto de unid ad feto-placentaria: madre e hijo son importantes.

Las tasas de morbi-mortalidad materna por infección disminuyen al igual que la perinatal. La relación médico-paciente-familia tiene un valor muy importante, el obstetra es el amigo, consultor, la persona de confianza.

El avance tecnológico de los años 70-80-90 determina una tendencia al desplazamiento de la clínica, hacia mayor seguridad para el procedimiento desde todo punto de vista: anestesia, suturas, antibióticos, condiciones de las salas de cirugía. Cursos psicoprofilácticos, bancos de sangre, se cuenta con partograma, confianza de la oxitocina, se abre el uso de prostaglandinas, pero en la enseñanza casi que desaparece el Maestro que atiende una presentación de pelvis por vía vaginal o aplica unos fórceps altos.

Se habla de gestación de Alto Riesgo, Medicina Perinatal, Medicina maternofetal y del Feto como Paciente. Mayor conocimiento enriquecedor y maravilloso de fisiología materna y fetal, papel preponderante de la Placenta, Patologías Maternas y Fetales, Unidades de Cuidado Intensivo Maternas y Neonatales.

Las circunstancias que rodean el actuar del Obstetra deterioran su imagen, hay nuevas políticas de atención en salud, aparecen las demandas, la participación y exigencias de la pareja son condicionantes y la operación cesárea es Electiva-Programada; no se permiten trabajos de parto, el antecedente de cesárea se constituye en la indicación, seguidos de las complicaciones maternas o fetales que suponen insuficiencias placentarias y casi que la cesárea de urgencia por hemorragias o prolapsos de cordón pasan a un segundo plano. Los sufrimientos fetales inicialmente se manejan en útero y persisten otras indicaciones como las presentaciones de pelvis o las DCP por estrechez pélvica.

Las diferencias entre la práctica institucional y la privada son mas marcadas con frecuencia entre el 15-20% hasta un 60-70%, la morbilidad infecciosa está entre el 10-12% y las estadías son de dos a tres días.

Interrogantes a plantear: Avances fantásticos, recursos, métodos diagnósticos invasivos y no invasivos, amniocentesis, estudios genéticos, ecografía tridimensional, cirugía fetal, lo que se quiera, pero ¿la relación médico paciente dónde ha quedado?, la dignidad del médico, las tasas de morbi-mortalidad materna y perinatal no muestran marcadas modificaciones en los últimos años y la urgencia obstétrica en determinados estamentos es atender un parto por vía vaginal.

V. Su FUTURO

La tendencia actual es reemplazar el arte obstétrico por el abuso liberal de la cesárea, buscando un mejor resultado perinatal. De esa forma la cesárea está a la vanguardia, es la "panacea" y ha revolucionado la práctica obstétrica, en un momento médico muy especial: un quirófano muy seguro, un ejercicio profesional mercantilista y un impacto medico legal floreciente.

El quirófano seguro resulta de conjugar los múltiples avances de la cirugía durante el Siglo XX: La anestesia regional, los conceptos de asepsia y antisepsia, los antibióticos de amplio espectro, las suturas biológicas, los bancos de sangre, etc.

La profesión obstétrica, ha perdido el carisma místico de una relación médico-paciente especial, para convertirse en una especialidad, pragmática, legislada bajo los cánones de una medicina con cobertura estadística sin un contexto humano de responsabilidad y decisión. Todo lo anterior sumado a la práctica, realizada a la defensiva del litigio jurídico, donde lo mas importante para el día del grado profesional es adquirir un seguro médico de amplia cobertura que respalde todas las decisiones obstétricas.

Frente a estos tópicos, probablemente sea muy difícil encontrar el porcentaje ideal de cesáreas, para el siglo XXI. Ha llegado el momento de detener esta indiscriminada tendencia "antinatural", pues los beneficios estadísticos y epidemiológicos no se han logrado precisar.

A.

:Sus

Considerado el "parto" como la metamorfosis biológica más traumática del ser humano, donde la adaptación perinatal implica el tránsito de la vida fetal "acuática" a la vida neonatal "aérea", es importante resaltar este momento como una crisis ventilatoria, metabólica, térmica, inmunológica y endocrina.

La hiperactividad del sistema endocrino simpato-adrenal-cromafin del trabajo de parto garantiza varios mecanismos fisiológicos:

• El drenaje linfático pulmonar para absorber el liquido pulmonar fisiológico de la vida fetal.

• La acumulación hepática de nutrientes (glucógeno) para resistir el pinzamiento del cordón umbilical postparto.

• El trofismo sobre la grasa parda para obtener un mecanismo generador de calor durante la fase transitoria, homeotérmica, del recién nacido.

• Estimulación de mecanismos celulares inespecíficos de defensa, frente a la instauración de las floras endógenas del tracto gastrointestinal y de la piel después del nacimiento (leucocitosis fisiológica del neonato).

• La preparación hormonal y circulatoria para la adaptación a la hipoxia perinatal.

De las anteriores consideraciones fisiológicas se deduce que el parto vaginal disminuye el riesgo de las siguientes entidades:

• Taquipnea transitoria del recién nacido • Hipoglicemia neonatal

• Hipotermia • Sepsis neonatal

• Ductus arterioso persistente • Enterocolitis necrosante • Hipocalcemia

Todos los mecanismos anteriores desaparecen cuando se realiza una cesárea electiva y la adaptación neonatal es abrupta, sin preparación biológica.