No se ha logrado un consenso sobre una historia clínica ideal. En nuestro departamento se está utilizando la historia clínica perinatal base del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) con algunas adaptaciones particulares. Esta historia contiene la información mínima básica; los datos adicionales se deben consignar en hojas especiales de evolución. Las principales ventajas que ofrece esta historia son: contiene una serie de casillas amarillas para identificar signos de alarma y factores de riesgo; cuenta con una base de datos sistematizada que permite obtener información estadística en forma rápida y confiable y además con una serie de tablas y curvas de normalidad para la población latinoamericana. (Ver modelo y gráficas Figura 1).
La historia contiene los siguientes módulos: • Identificación • Antecedentes • Gestación actual • Parto/aborto • Recién nacido • Puerperio
• Egreso del recién nacido y de la madre
En este capítulo se trata en forma ampliada el contenido de los tres primeros módulos.
A. IDENTIFICACIÓN
Contiene el nombre completo de la paciente, su lugar de residencia, edad, escolaridad y estado civil. Además los datos de las instituciones donde la paciente es atendida.
FIGURA N° 1.
ed perinatal del sur oriente D. C.
CLAP - OPS / OMS HISTORIA CLÍNICA PERINATAL - BASE
L U G A R D E C I E R R E D E L C A S O n n n n Menor de 15 Mayor de 35 PERSONALES No Diabetes [[]] ÍBC Pulmona A l g ú n r e c i én n a c i d o pesó menos de 2.500 gramos F A M I L I A R E S N o S Diabetes F B C P u l m o n a r Hipertens. | [ Gemelares r~j Otros Hipertens Cirugía Pé lvica- ut. [ I
Infertilidad Toxemia II Otros F]
Correspondencia A.U. a Amenorrea Si / No
Esp. Res. Inf. Enf. Est. Aux. Otro Grupo
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~! C¿ O « (js> « < \, vwiaaia vannv HOSPITALIZACIÓN OBSERVACIONESLa Gestación no es una en- fermedad, pero exige vigilan- cia del equipo de salud para evitar complicaciones. Es importante que su primera consulta al centro de salud sea lo más pronto posible.
Cumpla con las citas y las recomendaciones que le sean dadas.
Este carné contiene información indispensable para su salud y la d esu hijo. Llévelo con Ud. como si fuera un documento y entregúelo al equipo de slaud toda vez que requiera una atención, ya sea para el embarazo, parto, puerperio o conrol de crecimiento y desarrollo de su hijo.
En caso de extravío se ruega dirigirse a:
NOMBRE DOMICILIO
TELÉFONO__________________
LOCALIDAD ~
Centro Latinoamericano de Perinatolog ía y Desarrollo Humano - CLAP PAHO/WHO
INSTITUCIÓN INGRESO EGRESO
DÍA MES DÍA MES
B.
ANTECEDENTES1. Familiares
Investigar: diabetes, TBC pulmonar, hipertensión, gemelaridad y otros de importancia tales como: cardiopatías, cáncer y enfermedades congénitas.
2. Personales
Antecedentes patológicos médicos y quirúrgicos y enfermedades y tratamientos durante la gestación.
3. Obstétricos
Número de gestaciones y evolución de las mismos; paridad, período intergenésico, partos a término, pre o postérmino, vía del parto y sitio de atención; embarazo múltiple, partos en pelvis, cesáreas, indicaciones y evolución, abortos, posible causa y el manejo dado; antecedente de mola. Resultado de los recién nacidos, sexo, peso, hijos vivos y su desarrollo físico y mental; hijos con malformaciones mayores o transtornos genéticos y psíquicos; hijos muertos, posible causa; evolución del puerperio y lactancia.
4. Ginecológicos
Edad de aparición de la menarquia, tipo de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, edad en que se iniciaron las relaciones sexuales, métodos anticonceptivos utilizados, antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisión sexual, número de compañeros sexuales, historia o tratamiento de infertilidad.
5. Hábitos y tóxicos
Tabaco, alcohol, drogas estimulantes (marihuana, cocaína), drogas sedantes, tratamientos médicos recibidos, exposición a tóxicos, irradiación, hábitos alimenticios, y ocupación.
C.
GESTACIÓN ACTUAL1. Anamnesis
Determinar con la mejor precisión la fecha de la última regla y de acuerdo con ella calcular la edad gestacional y la fecha probable del parto a término.
Interrogar el motivo de consulta, aparición y evolución de los síntomas, tratamientos recibidos, resultados y el estado actual de la sintomatología.
2. Exploración física
Examen físico general: Determinar el peso y compararlo con el peso pregestacional, la
talla, los signos vitales y explorar piel, mucosas, ojos, oídos, nariz, cavidad oral, tiroides, tórax, glándula mamaria, abdomen, puntos renales, ureterales, sistemas: locomotor, óseo y vascular periférico, y alteraciones neurológicas o psíquicas.
Examen ginecológico: Cuando la paciente ha asistido a consultas preconcepcionales por
prenatal es el primer acercamiento de la paciente a un servicio de salud, es necesario realizar una valoración ginecológica. El examen ginecológico pretende básicamente identificar patología infecciosa y tumoral a nivel de genitales externos, glándulas de Skene, Bartholin y parauretrales, vulva y periné. La especuloscopia permite la visualización de la vagina y el cuello, su superficie, aspecto, color, presencia y características de sangrado exo o endocer-vical; presencia de cervicitis, pólipos, hilos de dispositivos y si se encuentra cerrado, entreabierto o dilatado. El examen se aprovecha para tomar citología.
Mediante la exploración bimanual se deben determinar las características de la vagina (amplitud, elasticidad y temperatura), del cuello uterino (forma, consistencia, movilidad, posición, estado del orificio cervical), de los fondos de saco, si están libres u ocupados por masas, del cuerpo uterino (localización, tamaño, forma, consistencia) y de los anexos.
Examen obstétrico: En pacientes que cursan con gestaciones tempranas es necesario
además del examen ginecológico, comprobar el diagnóstico de embarazo, relacionando la fecha de amenorrea con el crecimiento uterino. En caso de gestaciones avanzadas determinar la altura uterina mediante la utilización de la cinta métrica y su concordancia o no, con la edad gestacional. Por medio de las maniobras de Leopold determinar la situación fetal, la presentación y la posición del dorso (Figura No. 2). Realizar la auscultación y cuantificación de la frecuencia cardiaca fetal.
Cuando se trate de embarazos a término o en trabajo de parto, precisar: borramiento y dilatación del cérvix, estado de las membranas, presentación, modalidad, variedad de posición, estación y valoración pélvica.
3. Diagnóstico obstétrico y conducta
Con base en los datos anteriores se debe elaborar un diagnóstico integral especificando en cada caso:
• El resumen de los antecedentes obstétricos expresados por medio de una fórmula obstétrica que incluye: Gestación (G), paridad (P), abortos (A), cesáreas (C), embarazo ectópico (EE), niños vivos (V): G_P_A_ (C,EE,M) V_.
• Edad gestacional actual, vitalidad fetal y si se encuentra en trabajo de parto, especificar el período y la fase.
• Patología obstétrica, si la hay.
• Entidad médica concomitante, si existe.
• Determinar el riesgo materno o perinatal y de acuerdo con él establecer la conducta y el manejo. En términos generales, cualquier entidad nosológica sobreagregada requiere tratamiento específico y de ser necesario interconsulta al especialista correspondiente. Para afecciones odontológicas deben remitirse al profesional respectivo, no existiendo contraindicaciones para dichos tratamientos.
4. Laboratorio clínico básico
El siguiente es el laboratorio clínico ideal que se debe solicitar sistemáticamente a la paciente obstétrica; la circunstancia del elevado costo que implica tener en cada paciente estos exámenes hace que sea el criterio clínico del médico, el que prime en dicha solicitud: • Cuadro hemático, VSG.