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PASC – SEIU
Homecare Workers Health Plan
for In-Home Supportive Services (IHSS) Workers
A Helpful Guide to Your Health Care Benefits
Una guía útil para sus beneficios de atención de la salud
Ձեր առողջապահական խնամքի նպաստների օգտակար ուղեցույց
您的健康護理福利指南2012/2013
Una guía útil para sus benefi cios de atención de la salud
Agradecemos su afi liación con L.A. Care Health Plan.
Al afi liarse, y cada año a partir de esa fecha, recibirá por correo un paquete de información importante. Se trata de información sobre su cobertura de atención médica. Es necesario que lea y comprenda esta información.
El Manual para los miembros que usted está leyendo contiene la Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación (EOC). Este contiene los términos y condiciones de sus benefi cios de salud, resume las políticas y reglas de L.A. Care Health Plan (L.A. Care) y le informa la manera de obtener atención médica. El Manual para miembros se divide en las siguientes secciones:
• Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación ...1
• Cómo obtener sus medicamentos recetados ... 51
• Cómo mantenerse saludable – Guía de salud preventiva para adultos ... 53
• Notifcación sobre la política de privacidad ... 57
• Línea de enfermeras consejeras – Lista de temas de salud en audio ... 61 La información que se menciona a continuación se puede encontrar en la Guía para los Miembros.
Información básica
• Qué benefi cios y servicios están cubiertos
• Qué benefi cios y servicios no están cubiertos
• De qué manera su plan de salud toma las decisiones sobre cuándo los tratamientos nuevos se convertirán en benefi cios
• Qué atención médica puede y no puede recibir cuando está fuera del Condado de Los Ángeles o de la red de L.A. Care
• Cómo tener acceso a la atención médica cuando está fuera del Condado de Los Ángeles
• Cómo cambiar o cómo obtener atención médica de su médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés)
• Cómo obtener información sobre los médicos
• Cómo obtener una referencia para recibir cuidado especial o para ir a un hospital
• Qué hacer cuando necesita atención médica inmediata o cuando el consultorio está cerrado
• Qué debo hacer si tengo una emergencia
• Cómo surtir las recetas médicas y otra información sobre los programas de las farmacias
• Copagos y otros cargos
• Qué hacer si recibe una factura
• Guía para mantener su salud y la de su familia Programas especiales
• Programas para mejorar la calidad de la atención médica y los servicios para nuestros miembros con información sobre las maneras en que cumplimos nuestras metas
• Programas para las personas con enfermedades como la diabetes o el asma De qué manera se toman las decisiones sobre su atención médica
• De qué manera toman los médicos y el personal las decisiones sobre su atención médica en función únicamente de las necesidades y los benefi cios. No incitamos a los médicos a que le brinden menos atención de la que necesita y tampoco se les paga para que le deneguen la atención médica
• Cómo comunicarse con nosotros si desea saber más sobre cómo se toman las decisiones acerca de su atención médica
• Cómo apelar una decisión sobre su atención médica Asuntos de los Miembros
• Sus derechos y responsabilidades como miembro de un plan de salud
• Cómo presentar una queja si no está satisfecho
• Qué hacer si le retiran la inscripción de su plan
• Cómo L.A. Care protege y utiliza su información médica personal
• Cómo obtener ayuda si habla un idioma diferente
Puede leer este Manual para los miembros antes de inscribirse en el programa. Si desea obtener copias impresas de esta información, comuníquese con nosotros al 1-888-839-9909 o visite nuestro sitio de internet al www.lacare.org/es.
2012–2013 IHSS Manual para Miembros
PASC-SEIU Homecare Workers Health Care Plan para trabajadores
de Servicios de asistencia en el hogar (IHSS)
Documento combinado de Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación (Manual para Miembros)
Índice
Servicio al cliente 4
Bienvenido . . . .4
Privacidad de la información de salud . . . .4
Tarjeta de identifi cación . . . .5
Directorio de proveedores . . . .5
Información en otros idiomas . . . .5
Intérpretes para los miembros que no hablan inglés o que tienen problemas de audición o del habla . . . .5
Si necesita servicios de interpretación . . . .6
Servicio de retransmisión de California . . . .6
Protección para personas con discapacidades . . .6
Quejas . . . .6
Área de servicios . . . .7
Acceso oportuno a servicios de atención médica que no sean de emergencia . . . .7
Información útil que puede encontrar en Internet en www.lacare.org/es . . . .7
Defi niciones 8 Declaración de derechos de los miembros 15
Derechos de los miembros . . . .15Responsabilidades de los miembros . . . .15
Cómo obtener atención médica 16
Médico de atención primaria (PCP) . . . .16Cómo programar una cita . . . .16
Referencias y autorizaciones previas . . . .16
Referencias a médicos especialistas . . . .16
Referencias permanentes . . . .17
Segundas opiniones . . . .18
Cómo encontrar una farmacia . . . .18
Servicios de atención médica de emergencia y urgencia . . . .19
Servicios no califi cados . . . 20
Continuidad de la atención médica . . . 20
Quejas y apelaciones 21
Proceso de quejas de L.A. Care. . . .21Cómo presentar una queja . . . .21
Cómo presentar una queja por casos urgentes 22 Revisión médica independiente . . . 22
Revisión del Departamento de Atención Médica Administrada . . . 23
Elegibilidad e inscripción . . . .24
Responsabilidades en materia de pagos 25
Prima mensual . . . 25Copagos . . . 25
Copago máximo anual . . . 25
Obligaciones de los miembros . . . 25
Resumen de benefi cios 26 Benefi cios del plan 31
Atención de enfermería especializada . . . .31Atención de la salud mental para pacientes ambulatorios . . . .31
Atención de la salud mental para pacientes hospitalizados . . . .31
2012–2013 IHSS Manual para Miembros
Atención del asma . . . .32
Cirugía reconstructiva . . . .32
Cuidados paliativos . . . .32
Cuidados para la diabetes . . . .32
Embarazo y cuidados de maternidad . . . .32
Equipo médico duradero (DME). . . .33
Estudios clínicos sobre el cáncer . . . .33
Lentes y lentes para cataratas . . . .33
Medicamentos recetados . . . 34
Prótesis y aparatos ortopédicos . . . 34
Pruebas confi denciales de VIH y ETS . . . 34
Pruebas de detección y vacuna del virus del papiloma humano . . . 34
Sangre y derivados hematológicos . . . 35
Servicios de atención médica de emergencia . . . 35
Servicios de atención preventiva . . . 36
Servicios de educación de la salud . . . 36
Servicios de planifi cación familiar . . . .37
Servicios de radiología y laboratorio de diagnóstico . . . .37
Servicios de salud en el hogar . . . .37
Servicios dentales . . . .37
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios . . . .37
Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados . . . 38
Servicios profesionales, visitas al consultorio y servicios para pacientes ambulatorios y hospitalizados . . . 38
Terapia física, ocupacional y del habla . . . 38
Transporte médico . . . 38
Trasplantes . . . 38
Tratamiento del abuso de alcohol y drogas para pacientes ambulatorios. . . 39
Tratamiento del abuso de alcohol y drogas para pacientes hospitalizados . . . 39
Exclusiones y limitaciones . . . 39
Información general 42
Participación en el programa de benefi cios . . . .42Notifi cación de cambios en los benefi cios . . . .42
Interrupción de los benefi cios . . . .42
Continuación y conversión de la cobertura . . . . .42
Duración de la continuación de la cobertura . . 43
Cómo se le paga a un proveedor . . . 45
Disposiciones en materia de reembolsos, si usted recibe una factura . . . 45
Contratistas independientes . . . 45
Revisión del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) . . . 45
Duplicación de la cobertura . . . 45
Coordinación de benefi cios . . . 46
Responsabilidad de terceros . . . 46
Participación en las políticas públicas . . . 46
Comités Regionales de Asesoría de la Comunidad (RCAC) . . . 46
Aviso de prácticas de información . . . .47
Ley aplicable . . . .47
Nuevas tecnologías . . . .47
Catástrofes naturales, interrupciones, limitaciones . . . .47
Números telefónicos importantes 48
Mapa de áreas de servicio 50
Servicio al cliente
¡Bienvenido!
Bienvenido a L.A. Care Health Plan (L.A. Care).
L.A. Care Health Plan es una entidad pública cuyo nombre ofi cial es Autoridad de Salud por Iniciativa Local del Condado de Los Ángeles (Local Initiative Health Authority for Los Angeles County). L.A. Care es un plan de atención médica administrada público e independiente, con licencia del estado de California.
L.A. Care trabaja con médicos, clínicas, hospitales y otros proveedores para ofrecerle servicios de atención médica de calidad.
Privacidad de la información de salud
En L.A. Care, valoramos la confi anza que usted nos tiene y deseamos que siga siendo miembro de L.A. Care.
Es por ello que queremos compartir con usted las medidas que L.A. Care toma para proteger la privacidad de la información de salud acerca de usted y su familia.
A fi n de proteger la privacidad de su información de salud, L.A. Care:
• Utiliza sistemas informáticos seguros.
• Maneja siempre la información de salud de la misma manera.
• Revisa la manera en que maneja la información de salud.
• Sigue todas las leyes en materia de privacidad de la información de salud.
Todos los integrantes del personal de L.A. Care que tienen acceso a su información de salud han recibido capacitación sobre las leyes de privacidad y siguen las pautas de L.A. Care. Además, fi rman un acuerdo en el que se comprometen a proteger la privacidad de toda la información de salud. L.A. Care no proporciona la información de salud a ninguna persona o grupo que no tenga derecho a recibirla en virtud de la ley.
L.A. Care necesita cierta información acerca de usted para poder brindarle buenos servicios de atención médica. Esta información incluye:
• nombre
• sexo
• fecha de nacimiento
• idioma que habla
• dirección particular
• número de teléfono de su casa o trabajo
• historia clínica
L.A. Care puede obtener esta información de cualquiera de estas fuentes:
• usted
• otro plan de salud
• su médico
• PASC
• sus expedientes médicos
Antes de que L.A. Care le proporcione su información de salud a otra persona o grupo, necesitaremos su consentimiento escrito. Esto puede suceder cuando:
• Un tribunal, un juez de arbitraje o una agencia semejante necesiten su información de salud.
• Se solicite una citación u orden de registro.
• Un médico forense necesite su información de salud.
• Se necesite su información de salud por motivos legales.
L.A. Care puede proporcionar su información de salud a otro plan de salud o grupo para:
• Brindar un diagnóstico o tratamiento.
• Hacer pagos de atención médica.
• Revisar la calidad de la atención médica que usted recibe.
En ocasiones, también se puede dar su información de salud a:
• grupos que otorguen licencias a los proveedores de atención médica
• agencias públicas
• investigadores
• tribunales testamentarios
• grupos de donación de órganos
• agencias federales o estatales según lo requiera la ley
• programas de control de enfermedades
Si tiene alguna pregunta o desea saber más acerca de su información de salud, llame a Servicios para los Miembros de L.A. Care al 1-888-839-9909.
2012–2013 IHSS Manual para Miembros
Tarjeta de identifi cación
Recibirá una tarjeta de identifi cación que indica que usted es miembro de L.A. Care. Lleve su tarjeta de identifi cación con usted en todo momento. Entregue la tarjeta de identifi cación en el consultorio del médico, la farmacia, el hospital o a cualquier otro proveedor de atención médica cuando necesite atención médica.
Nunca permita que otra persona utilice su tarjeta de identifi cación de L.A. Care. Permitir que otra persona utilice su tarjeta de identifi cación de L.A. Care a sabiendas suyas constituye un fraude.
Directorio de proveedores
El directorio de proveedores es una lista de todos los médicos, hospitales, farmacias y servicios de salud mental que forman parte de la red de L.A. Care. El directorio de proveedores incluye los idiomas hablados en el consultorio de cada proveedor. Los miembros nuevos tienen que haber recibido un directorio de proveedores en el paquete de bienvenida incluido con este Manual para Miembros. También puede solicitar un directorio de proveedores llamando a Servicios para los miembros de L.A. Care al 1-888-839-9909; o puede visitar el sitio web de L.A. Care, www.lacare.org/es, para buscar un proveedor.
Además, puede obtener una lista con la disponibilidad, formación y certifi caciones de los proveedores participantes de un área geográfi ca específi ca llamando a L.A. Care.
Algunos hospitales y otros proveedores pueden tener una objeción moral con respecto a la prestación de algunos servicios, y algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios que podrían estar cubiertos por el contrato de su plan y que usted o su familia podrían necesitar:
• planifi cación familiar
• servicios anticonceptivos, incluidos anticonceptivos de emergencia
• esterilización, incluida la ligadura de trompas en el momento del parto
• tratamientos para la infertilidad
• aborto
Llame a su posible médico, grupo médico, asociación de consultorios independientes o clínica, o llame a Servicios para los Miembros al 1-888-839-9909, para asegurarse de poder obtener los servicios de atención médica que necesite.
¿Necesita este manual en otro idioma?
Call L.A. Care if you would like your handbook in this language. (inglés)
Llame a L.A. Care si desea una copia del manual en este idioma. (español)
лé³Ó³ÛÝ»ù L.A. Care »Ã» ó³ÝϳÝáõÙ »ù ëáõÛÝ ï»Õ»Ï³·ÇñÝ áõÝ»Ý³É Ñ»ïևÛ³É É»½íáí` (armenio) 如 果 您 想 取 得 後 述 語 言 的 手 冊 ， 請 致 電 L.A. Care。(chino)
Llame a Servicios para los Miembros de L.A. Care si desea recibir este manual u otros materiales que pueda enviarle L.A. Care en letra grande, braille, audio o en un formato alternativo.
Intérpretes para los miembros que no hablan inglés o que tienen problemas de audición o del habla
Sabemos que los médicos y otros proveedores necesitan entender a los pacientes para prestarles los servicios de atención médica que necesitan. Existen leyes como la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights Act) de 1964 y la
Ley de Americanos con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA) de 1990 que le amparan si usted no habla inglés o si tiene una discapacidad y necesita ayuda para comunicarse con su médico.
Ni el consultorio del médico, ni la clínica ni el hospital le pueden negar el servicio porque usted no hable inglés o porque sufra una discapacidad. Usted tiene derecho a contar con los servicios gratuitos de un intérprete, que puede ser un intérprete de lenguaje de señas americano, cuando necesite servicios de atención médica o cualquier otro servicio pagado por su plan de salud, incluso fuera del horario normal de servicios de interpretación.
Los intérpretes son profesionales que le ayudan a entender lo que dice la persona que le atiende.
Un intérprete también le comunica a esta persona lo que usted ha dicho, pero en el idioma que la otra persona habla. Esto permite que personas que hablan idiomas diferentes puedan hablar entre sí y entenderse. También es un servicio más privado porque usted no tiene que pedirle a un hijo, familiar o amigo que interprete para usted.
Si necesita servicios de interpretación
Contamos con servicios gratuitos de interpretación en su idioma, incluido el lenguaje de señas americano, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
No pida a sus hijos o familiares que actúen como intérpretes. Llame a L.A. Care o a su médico si necesita servicios de interpretación. Nosotros trabajamos con usted y con su médico de atención primaria (PCP) para que reciba los servicios en un idioma que pueda comprender.
Servicio de retransmisión de California
El Servicio de retransmisión de California (California Relay Service, CRS) permite que las personas que utilizan un equipo TTY se comuniquen por teléfono con personas que no lo usan. El CRS también permite que una persona que no usa TTY llame a un usuario con TTY. Este servicio cuenta con operadores capacitados que reciben las llamadas de las personas con problemas de audición y las ayudan a comunicarse con las personas que no los tienen.
El número estatal de voz o del sistema TTY/TDD es 1-888-877-5379 desde un teléfono de voz (SPRINT) o 1-800-735-2922 desde un teléfono de voz (MCI). Los miembros y proveedores también pueden usar este servicio marcando directamente el 711 en el teléfono.
Protección para personas con discapacidades
La Ley de Americanos con Discapacidades (ADA) de 1990 protege a las personas con discapacidades contra los tratos injustos. Una discapacidad es una condición física o mental que limita total o sustancialmente la capacidad de una persona en al menos una actividad importante de la vida diaria. Esta ley protege a las personas que:
• Tienen alguna discapacidad, cualquiera sea su edad, incluidas las personas de la tercera edad (mayores de 65 años).
• Tienen discapacidades tales como pérdida de la audición, del habla o de la vista; discapacidades del desarrollo y otros tipos de discapacidades.
• No parece que tengan una discapacidad o que la hayan tenido en el pasado.
La ADA garantiza que las personas con discapacidades tengan iguales oportunidades en materia de empleo y de servicios gubernamentales estatales y locales, lo que incluye la atención médica.
Ni el consultorio del médico, ni la clínica ni el hospital le pueden negar los servicios por tener impedimentos auditivos o cualquier otra discapacidad. Si no recibe los servicios que necesita o si le resulta difícil obtenerlos, llame inmediatamente a su plan de salud.
Si tiene una discapacidad o si desea más información sobre la Ley de Americanos con Discapacidades (ADA), llame a estos números de teléfono para recibir ayuda:
Línea de información sobre la ADA:
1-800-514-0301 (voz) 1-800-514-0383 (TDD)
Recuerde: Informe al consultorio de su médico si necesita un intérprete, si requiere más tiempo durante su visita o si necesita ayuda debido a una discapacidad.
Quejas
También puede presentar una queja en los siguientes casos:
• Si no consigue un intérprete.
• Si no obtuvo información en su idioma.
• Si cree que le negaron el servicio por su discapacidad.
2012–2013 IHSS Manual para Miembros
Área de servicios
Debe vivir o trabajar en el condado de Los Ángeles (incluida la Isla Catalina) para recibir servicios a través de L.A. Care. Debe elegir un médico de atención primaria (PCP) del condado de Los Ángeles.
Consulte la sección “Servicios de emergencia” para obtener más detalles sobre la atención médica de emergencia.
Acceso oportuno a servicios de atención médica que no sean de emergencia
El Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) de California adoptó nuevas reglamentaciones (Título 28, Sección 1300.67.2.2) para que los planes de salud brinden a los miembros acceso oportuno a servicios de atención médica que no sean de emergencia. Los planes de servicios de atención médica deben cumplir con dichas reglamentaciones.
Dado que podrían surgirle preguntas acerca de su salud en cualquier momento, la Línea de Enfermería de L.A. Care le brinda información gratuita las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame al 1-800-249-3619. Los miembros con problemas de audición o del habla pueden comunicarse con la Línea de Enfermería de L.A. Care a través del Servicio de retransmisión de California llamando al 1-866-735-2929 (TTY) o al 1-800-854-7784 (traducción automática con entrada y salida por voz).
El personal le informará qué tipo de atención médica puede necesitar en función de su condición médica/
síntomas.
Para emergencias, llame siempre al 911 o a los servicios de emergencia locales. No debe llamar a la Línea de Enfermería de L.A. Care antes de recibir atención médica de emergencia.
Información útil que puede encontrar en Internet en www.lacare.org/es
¿Utiliza Internet? Nuestro sitio web, www.lacare.org/es, es un buen recurso. Usted puede:
• Buscar un médico.
• Aprender sobre sus benefi cios.
• Aprender más sobre sus derechos de privacidad.
• Conocer sus derechos y responsabilidades.
• Presentar un reclamo (llamado “queja”).
También puede ver si cumple con los requisitos necesarios para recibir cobertura médica. Incluso puede solicitar un cambio de médico o grupo médico. Dado que esta información es privada, deberá iniciar una sesión en el sitio. Ingrese en www.lacare.org/es y haga clic en Miembros para saber qué hacer. (Tenga a mano su tarjeta de identifi cación, ya que le pediremos su número de identifi cación del miembro).
Defi niciones
Anestesia es la pérdida de sensibilidad debido a una depresión farmacológica de la función nerviosa.
Aparato ortopédico es un dispositivo o aparato que se utiliza para apoyar, alinear, corregir o mejorar la función de partes corporales móviles.
Arbitraje es una forma de resolver problemas recurriendo a un tercero neutral. Cuando los problemas se resuelven mediante arbitraje, el tercero escucha a ambas partes del confl icto y toma una decisión que debe ser aceptada por ambas partes. Ambas partes renuncian al derecho a un juicio ante un jurado o tribunal. Para obtener más información, lea la sección “Arbitraje”
Área de servicio se refi ere al área que abarca los códigos postales del condado de Los Ángeles en los que ofrece servicios el plan de salud de un miembro.
Atención de trastornos del comportamiento o Atención psiquiátrica consiste en el psicoanálisis, la psicoterapia, la consejería, el control médico u otros servicios proporcionados mayormente por un psiquiatra, psicólogo, trabajador social clínico con licencia o consejero matrimonial, familiar e infantil, para el diagnóstico o tratamiento de trastornos mentales o emocionales o de problemas mentales o emocionales asociados con una enfermedad, lesión u otra condición.
Atención médica de urgencia es cualquier servicio necesario para prevenir el deterioro grave que puede causar una condición o lesión imprevista.
Autorización (Autorizado) consiste en el requisito de que determinados servicios sean aprobados por L.A.
Care antes de ser proporcionados.
Benefi cios (Servicios cubiertos) son los servicios, suministros y medicamentos médicamente necesarios que constituyen los benefi cios del acuerdo grupal en el que el miembro está inscrito y para el cual el grupo médico es un proveedor contratado.
Cancelar la inscripción/Inscribirse es cuando un miembro fi naliza o inicia su participación en un plan de salud.
Capitación es una tarifa fi ja pagada por mes a los proveedores por los servicios cubiertos proporcionados a los miembros de L.A. Care.
Cardiología es la especialidad médica que se dedica al diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardíacas.
Cirugía reconstructiva cirugía que corrige anomalías del cuerpo, mejora funciones corporales o recupera el aspecto normal de una persona.
Condición aguda signifi ca una condición médica que involucra la aparición repentina de síntomas debido a una enfermedad, lesión u otro problema médico que requiere atención médica inmediata y que tiene una duración limitada.
Condición crónica y grave signifi ca una condición médica debido a una enfermedad, padecimiento u otro problema o trastorno médico, que es de naturaleza grave y presenta una de las siguientes características:
• Persiste sin curarse por completo o empeora después de un período prolongado.
• Requiere un tratamiento continuo para mantener la remisión o prevenir el deterioro.
Condición médica de emergencia signifi ca una condición médica que se manifi esta a través de síntomas agudos lo sufi cientemente graves (lo que incluye dolor intenso o alteraciones psiquiátricas) como para que pueda preverse razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata podría tener uno de los siguientes resultados: 1) poner en serio peligro la salud del paciente; 2) afectar gravemente las funciones corporales; 3) provocar una disfunción grave en algún órgano o parte del cuerpo.
Continuación de la cobertura es la continuación de la cobertura grupal por parte de L.A. Care para los miembros o dependientes de miembros a partir del momento en que, de otro modo, fi nalizaría la cobertura grupal.
Continuidad de la atención médica es su derecho a seguir visitando a su médico o utilizando un hospital, incluso si su médico u hospital abandona su plan de salud o grupo médico.
Verá que muchos términos y frases aparecen en letra itálica. Dichos términos y frases tienen un signifi cado especial en el programa de Servicios de asistencia en el hogar (In-Home Supportive Services, IHSS). Estos términos y frases se defi nen en esta sección para ayudarle a comprenderlos.
2012–2013 IHSS Manual para Miembros
Contraindicado es la indicación de que un método de tratamiento que se utilizaría normalmente no es recomendable debido a circunstancias especiales de un caso en particular.
Contrato es el acuerdo con L.A. Care y PASC (el empleador registrado) en nombre del condado de Los Ángeles para la administración, el pago o la coordinación del pago de los benefi cios en virtud del programa de Servicios de asistencia en el hogar.
Conversión de la cobertura se produce cuando fi naliza la cobertura del Plan, lo que incluye la cobertura en virtud de COBRA y la continuación de la cobertura en virtud de Cal-COBRA (si corresponde). La persona inscrita puede ser elegible para la cobertura individual sin necesidad de proporcionar al Plan evidencia de asegurabilidad.
Copago es la cantidad que un miembro debe pagar por determinados benefi cios.
Costos de atención médica de rutina son los costos habituales o normales de los servicios de atención médica al paciente.
Credencial es un certifi cado que indica que una persona está acreditada para tratar a un miembro.
Crónica se refi ere a una condición continua de largo plazo, que no es aguda. Los ejemplos incluyen diabetes, asma, alergias e hipertensión.
Cuidado de custodia se trata de cuidados que no requieren los servicios regulares de profesionales de la salud o médicos capacitados, y que están diseñados principalmente para asistir en actividades de la vida cotidiana. Esto incluye, a modo de ejemplo, ayudar a caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, preparar y dar de comer dietas especiales, y supervisar la administración de medicamentos que habitualmente se autoadministran.
Cuidados paliativos son la atención médica y los servicios proporcionados a las personas a las que se les ha diagnosticado una enfermedad terminal. Estos servicios se brindan en un hogar o establecimiento para aliviar el dolor y proporcionar apoyo.
Curativo hace referencia a la capacidad de curar o sanar.
De naturaleza experimental o de investigación se refi ere a un nuevo tratamiento médico que aún está siendo probado y no se ha comprobado que sirva para el tratamiento de alguna condición.
Departamento de Servicios para los Miembros es el departamento del plan de salud que ayuda a los miembros a resolver sus preguntas e inquietudes.
Derecho de embargo es un reclamo o carga sobre un bien, en el que un acreedor (una persona a la que se le debe dinero) tiene una garantía por una deuda o cargo que se le adeuda.
Diagnóstico es cuando un médico identifi ca una condición, enfermedad o padecimiento. En determinados casos, incluso si su médico u hospital abandona su plan de salud o grupo médico.
Diálisis es una forma de fi ltración para separar las moléculas más pequeñas de las más grandes en una solución. Esto se logra colocando una membrana semipermeable entre la solución y agua.
Directorio de proveedores es una lista de proveedores que tienen un contrato con un plan de salud para brindar servicios de atención médica cubiertos. La lista incluye PCP, hospitales, hospitales de enfermería especializada, centros de atención médica de urgencia y farmacias.
Discapacidad es una lesión, enfermedad o condición.
Todas las lesiones sufridas en un mismo accidente se considerarán una sola discapacidad; todas las enfermedades existentes simultáneamente que se deban a las mismas causas o causas relacionadas se considerarán una sola discapacidad; si una enfermedad tiene las mismas causas que una enfermedad anterior o está relacionada con las causas de una enfermedad anterior, la enfermedad que se produzca con posterioridad se considerará una continuación de la discapacidad anterior en lugar de una discapacidad diferente.
Discapacidad total tiene lugar cuando una persona no puede conseguir y conservar un empleo importante
debido a una discapacidad física o mental, y un médico llega a la conclusión de que la persona tiene una condición a largo plazo o terminal.
Documento combinado de Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación (Evidence of Coverage and Disclosure Form, EOC/DF) es el Manual para Miembros de L.A. Care que contiene la información acerca de los benefi cios, servicios y términos para los miembros.
Empleado es una persona que está empleada por el empleador y que cumple con todos los requisitos de elegibilidad según lo descrito en el contrato de PASC.
Enfermedad mental grave (Severe Mental Illness, SMI) se defi ne como esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor, trastorno de pánico, trastorno obsesivo- compulsivo, trastorno generalizado del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.
Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) hace referencia a cualquier equipo médico destinado al uso reiterado durante un período prolongado; que no se considera desechable, con la excepción de las bolsas de ostomía; indicado por un profesional de la salud dentro del ámbito de su licencia;
destinado al uso exclusivo de la persona inscrita; que no duplica la función de otro equipo o dispositivo cubierto por la aseguradora del miembro; que generalmente no es útil para una persona en ausencia de una enfermedad o lesión; que sirve principalmente para un fi n médico; y apropiado para el uso en el hogar.
Especialista es un médico u otro profesional de la salud que cuenta con educación y capacitación avanzadas en un área clínica de la práctica médica y está acreditado, certifi cado o reconocido por una junta de médicos o por un grupo de colegas, o que una organización que ofrezca exámenes de califi cación (certifi cada por la junta) establezca que tiene experiencia especializada en dicha área clínica de la práctica médica.
Especialista participante es un médico con capacitación especializada, que ha sido aprobado por L.A.
Care para brindar servicios cubiertos a sus miembros.
Estudio clínico es un estudio de investigación que se hace con enfermos de cáncer para determinar si un tratamiento o medicamento nuevo para el cáncer es seguro y sirve para tratar el tipo de cáncer que afecta al paciente.
Exclusión hace referencia a cualquier tratamiento médico, quirúrgico, hospitalario o de otro tipo, para el cual el programa no ofrece cobertura.
Farmacia es el lugar donde se obtienen los medicamentos recetados.
Formulario es una lista de medicamentos recetados de marca y genéricos, aprobados para la cobertura y disponibles sin autorización previa de L.A. Care. El hecho de que un medicamento recetado esté incluido en el formulario no garantiza que sea recetado por su médico para una condición en particular.
Gravemente debilitante signifi ca una enfermedad o condición que provoca una morbilidad irreversible importante.
Grupo de proveedores participantes es un grupo de médicos integrado por su médico o PCP. Vea también el término “grupo médico”.
Grupo médico signifi ca la red de L.A. Care, que es el grupo médico con el que el médico de atención primaria del miembro está asociado para proporcionar los benefi cios a los miembros de L.A. Care y con el que L.A. Care tiene un contracto.
Hemodiálisis es la diálisis de sustancias solubles y agua de la sangre mediante la difusión a través de una membrana semipermeable.
Hospital es una institución que proporciona atención médica para pacientes hospitalizados y ambulatorios a través de médicos o enfermeras.
Hospital de enfermería especializada es un establecimiento con licencia para proporcionar servicios médicos para condiciones que no son agudas.
Hospital participante es un hospital aprobado por L.A. Care para brindar servicios cubiertos a sus miembros.
Infertilidad es cuando una persona no puede concebir y tener hijos después de tener relaciones sexuales regulares sin protección durante más de 12 meses.
Inmunizaciones son vacunas que ayudan al sistema inmunitario a atacar a los organismos que pueden provocar enfermedades. Algunas inmunizaciones se administran en una sola vacuna o dosis oral. Otras requieren varias vacunas durante un período determinado.
Inscripción es el acto de iniciar su participación en un programa como IHSS.
2012–2013 IHSS Manual para Miembros
Intérprete es una persona que habla los idiomas de dos personas que desean comunicarse entre sí, pero no pueden debido a diferencias idiomáticas. El intérprete traduce de un idioma a otro el signifi cado de lo que escucha sin cambiar lo que se dice.
Involuntario/Involuntariamente es cuando se realiza alguna acción sin querer.
L.A. Care Health Plan es una organización de atención médica administrada sin fi nes de lucro.
Laboratorio es un lugar equipado para la realización de análisis, experimentos y procedimientos de investigación.
Lente intraocular es una lente que se coloca dentro del globo ocular.
Médicamente aceptado es un término utilizado para las pruebas o tratamientos usados comúnmente por los médicos para el tratamiento de una enfermedad o diagnóstico en particular.
Médicamente necesario/Necesidad médica se refi ere a todos los servicios cubiertos que son razonables y necesarios para proteger la vida, para prevenir enfermedades signifi cativas o discapacidades signifi cativas, o para aliviar el dolor intenso por medio del diagnóstico o tratamiento de enfermedades, padecimientos o lesiones.
Medicamento de mantenimiento es un medicamento que se toma de forma continua para un problema médico crónico.
Medicamento no incluido en el formulario es un medicamento que no forma parte del Formulario de L.A. Care y requiere una autorización de L.A. Care para contar con cobertura.
Médico es un doctor.
Médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) es un médico que se encarga de las necesidades de atención médica de un miembro y trabaja con el miembro para mantenerlo saludable. El PCP también realiza referencias a especialistas cuando es médicamente necesario.
Miembro es una persona con derecho a recibir benefi cios en virtud del acuerdo de PASC.
Paciente ambulatorio es una persona que recibe tratamiento médico en un hospital u otro establecimiento de atención médica sin permanencia durante la noche.
Paciente hospitalizado es una persona que recibe tratamiento médico en un hospital u otro establecimiento de atención médica con permanencia durante la noche.
PASC-SEIU Homecare Worker Health Care Plan hace referencia al acuerdo entre el Consejo de Servicios de Asistencia Personal (Personal Assistance Services Council, PASC) y el Sindicato Internacional de Empleados de Servicios (Service Employees International Union, SEIU) para brindar a los Trabajadores de cuidados en el hogar elegibles e inscritos los benefi cios de atención médica descritos en este manual.
Persona lega prudente es una persona que no pertenece a una profesión o especialidad en particular, pero tiene conocimientos e información como para tomar una buena decisión.
Plan signifi ca L.A. Care.
Plan de salud hace referencia a L.A. Care.
Poner en peligro la vida es cuando una enfermedad, padecimiento o condición pueden poner en peligro la vida de una persona si no recibe tratamiento.
Prima signifi ca el aporte que PASC deben hacer en nombre del miembro de IHSS en virtud de los términos del acuerdo grupal.
Profesional de la salud es una persona que posee una licencia o certifi cado adecuado para proporcionar servicios de atención médica en el estado de California.
Entre los Profesionales de la salud se incluyen, a modo de ejemplo: psicólogos, podólogos, enfermeras, fi sioterapeutas, terapeutas del habla, terapeutas ocupacionales, optometristas, dentistas y técnicos de laboratorio.
Profesional de la salud califi cado es un médico de atención primaria, especialista u otro profesional de la salud que actúa dentro del ámbito de su licencia y que posee formación clínica, lo que incluye capacitación y experiencia, en relación con una enfermedad, padecimiento o condición en particular asociados con la solicitud de una segunda opinión.
Profesional de la salud califi cado es un PCP, especialista u otro proveedor de atención médica con licencia que actúa dentro del ámbito de su profesión. Un profesional de la salud califi cado también tiene formación clínica en la enfermedad, padecimiento o condición. La formación clínica incluye capacitación y experiencia, o un alto grado de competencia y conocimientos.
Prótesis es un aparato o dispositivo que se utiliza para reemplazar una parte faltante del cuerpo.
Proveedores son personas que tienen un contrato con un plan de salud para brindar servicios de atención médica cubiertos. Algunos ejemplos son:
• médicos
• hospitales
• hospitales de enfermería especializada
• agencias de salud en el hogar
• farmacias
• laboratorios
• centros de radiología
• proveedores de equipo médico duradero
Proveedor no participante es un proveedor que no ha celebrado un contrato con L.A. Care para prestar servicios a los miembros.
Proveedor participante es un médico, hospital, farmacia u otro profesional de atención médica aprobado por L.A. Care para brindar servicios cubiertos a sus miembros.
Prueba de detección es la evaluación de la salud de un miembro realizada por un médico o una enfermera capacitados para examinar con el fi n de determinar la urgencia de la necesidad de atención médica del miembro.
Pruebas de detección son pruebas que protegen su salud mediante la detección temprana de enfermedades, cuando puede ser más fácil tratarlas.
Pruebas de diagnóstico son pruebas que se utilizan para realizar un diagnóstico.
Queja es una expresión escrita o verbal de la disconformidad con el plan o con un proveedor, lo que incluye cuestiones relacionadas con la calidad de la atención médica, así como cualquier queja, controversia, solicitud de reconsideración o apelación presentada por usted o su representante. Cuando el plan no pueda distinguir si se trata de una queja o una consulta, se considerará una queja.
Queja urgente se utiliza cuando una persona no está conforme con el servicio de atención médica y cree que una demora en la decisión podría poner en peligro la vida o provocar una condición debilitante. Algunos ejemplos de motivos para la presentación de una queja urgente son:
• dolor intenso
• posible muerte o pérdida de una extremidad o una función principal del cuerpo
Quimioterapia es el tratamiento de una enfermedad mediante el uso de sustancias químicas o medicamentos.
Quiropráctica es la práctica que se dedica a localizar, detectar y corregir la subluxación vertebral. Esta técnica se realiza únicamente mediante el ajuste vertebral manual.
Radiología es el uso de radiación para diagnosticar y tratar una enfermedad.
Receta médica es una orden por escrito que extiende un proveedor con licencia para obtener medicamentos y equipos.
Red es un equipo de proveedores de atención médica contratados por un plan de salud para prestar servicios. Los proveedores de atención médica pueden ser contratados directamente por el plan de salud o por medio de un grupo médico.
Referencia es cuando un médico envía a un miembro a otro médico, como un especialista, o a proveedores de servicios tales como análisis de laboratorio, radiografías y terapia física, entre otros.
Referencia permanente es una referencia de un médico para más de una visita a un especialista.
Representante del miembro hace referencia a una o varias personas designadas por el miembro, en una declaración por escrito, para representarlo en el estado de California como apoderado para fi nes de atención médica, administrador nombrado en una carta de poder duradero o tutor legal designado por un tribunal. También se conoce como Representante personal. El Representante del miembro puede ser un cónyuge, familiar, amigo, abogado, médico, profesional o alguien designado por el miembro por medio de una carta de poder duradero como representante, ejecutor o administrador de bienes o como tutor legal designado por un tribunal.
Responsable/Responsabilidad es la obligación de una parte o persona, de acuerdo con la ley.
Revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR) es una revisión de la decisión de su plan de salud de denegar un determinado servicio o tratamiento solicitado por usted. (La revisión es proporcionada por el Departamento de Atención
2012–2013 IHSS Manual para Miembros
Médica Administrada y realizada por expertos médicos independientes, y su plan de salud debe pagar por el servicio si una IMR establece que usted necesita el servicio).
Salud mental es el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad mental o emocional.
Segunda opinión es una consulta adicional con otro médico de atención primaria distinto del médico de atención primaria seleccionado por el miembro, o con un Especialista recomendado, antes de coordinar determinados servicios.
Servicios cubiertos (Benefi cios) vea el término
“Benefi cios”.
Servicios de atención médica incluyen algunos de los siguientes:
• servicios del médico (incluyen las visitas personales al médico y las referencias)
• servicios de emergencia (incluyen el servicio de ambulancia y la cobertura fuera del área)
• servicios de salud en el hogar
• servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados y ambulatorios
• servicios de laboratorio
• servicios de farmacia
• servicios médicos preventivos
• servicios de radiología
Servicio de atención médica en disputa signifi ca cualquier servicio de atención médica solicitado que reúne los requisitos para la cobertura y el pago en virtud del acuerdo grupal y esta Evidencia de cobertura, y que ha sido denegado, modifi cado o demorado por una decisión del Plan de salud, o por uno de sus proveedores participantes, en todo o en parte, debido a que se ha determinado que el servicio no es médicamente necesario.
Servicios de emergencia servicios que cuentan con cobertura en cualquier lugar de los Estados Unidos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La atención médica de emergencia es un servicio que el miembro considera razonablemente que es necesario para detener o aliviar padecimientos o síntomas serios, lesiones o condiciones que requieran de diagnóstico y tratamiento inmediato, inclusive las condiciones físicas y psiquiátricas de emergencia y el trabajo de parto.
Servicios de planifi cación familiar ayudan a las personas a aprender a planifi car el número de hijos que desean tener y con cuántos años de diferencia, por medio de métodos anticonceptivos.
Servicios de rehabilitación son los servicios utilizados para recuperar la capacidad de funcionar de un modo normal o casi normal después de una enfermedad, padecimiento o lesión.
Servicios de salud mental especializados son servicios de rehabilitación que incluyen los servicios de salud mental, los servicios de apoyo de medicamentos, el tratamiento intensivo de día, la rehabilitación diurna, la intervención de crisis, la estabilización de crisis, los servicios de tratamiento residencial para adultos, los servicios residenciales de crisis y los servicios de centro de salud psiquiátrica, tales como:
• servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados
• administración de casos objetivo
• servicios psiquiátricos
• servicios de psicólogo
• servicios especializados suplementarios de salud mental temprana, periódica, de detección, de diagnóstico y de tratamiento (Early, Periodic, Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) Terapia del habla es el tratamiento bajo la dirección de un médico de atención primaria y proporcionado por un patólogo o terapeuta del habla con licencia.
Terapia física es el tratamiento bajo la dirección de un médico de atención primaria y proporcionado por un fi sioterapeuta con licencia, un terapeuta ocupacional certifi cado o un podólogo con licencia, que puede utilizar agentes físicos para mejorar el sistema osteomuscular, neuromuscular o respiratorio de un paciente.
Terapia ocupacional se utiliza para mejorar y mantener las capacidades de la vida diaria de los pacientes que tienen discapacidades o lesiones.
Terapia respiratoria es el tratamiento bajo la dirección de un médico y proporcionado por un terapeuta respiratorio capacitado y certifi cado, a fi n de preservar o mejorar la función pulmonar de un paciente.
Tercero incluye compañías de seguro, personas o agencias gubernamentales.
Trabajo de parto es una situación en la que no hay tiempo sufi ciente para trasladar a la mujer de forma segura a otro hospital antes del parto, o en la que trasladar a la mujer podría poner en riesgo su salud y la seguridad del bebé por nacer.
Trastornos emocionales graves (Serious Emotional Disturbances, SED) se defi nen como una persona que 1) tiene uno o más trastornos mentales según lo identifi cado en la edición más reciente del Manual de Diagnóstico y Estadísticas de Enfermedades Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), que no sea un trastorno de toxicomanía primaria ni un trastorno del desarrollo, y 2) que cumple con los criterios del párrafo 2) de la subdivisión a) de la Sección 5600.3 del Código de Asistencia Social e Instituciones (Welfare and Institutions Code).
Como miembro de L.A. Care Health Plan, usted tiene derecho a…
Ser tratado con respeto y cortesía. Tiene derecho a que los proveedores y el personal de L.A. Care lo traten con respeto, dignidad y cortesía. Tiene derecho a que no se tomen represalias de ningún tipo contra usted y a que no le fuercen a tomar decisiones sobre la atención médica que usted reciba.
Gozar de privacidad y confi dencialidad. Tiene derecho a tener una relación confi dencial con su proveedor y a que se respete el carácter confi dencial de su expediente médico. También tiene derecho a recibir una copia de su expediente médico y a solicitar que se hagan correcciones en el mismo. Si es menor de edad, tiene derecho a recibir ciertos servicios sin el consentimiento de sus padres.
Escoger y participar en la atención médica que usted recibe. Tiene derecho a recibir información sobre L.A. Care y nuestros servicios. Tiene derecho a elegir su médico de atención primaria (doctor) de la lista de médicos y clínicas que se incluyen en el directorio de proveedores de L.A. Care. También tiene derecho a conseguir citas en un tiempo razonable. Tiene derecho a hablar con su médico acerca de cualquier tratamiento que su médico le brinde o recomiende. Tiene derecho a pedir una segunda opinión.
Tiene derecho a recibir información sobre el tratamiento sin importar el costo o sus benefi cios. Tiene derecho a rechazar un tratamiento. Tiene derecho a decidir por adelantado qué tipo de atención médica quiere recibir en caso de que tenga una enfermedad o lesión que ponga en peligro su vida.
Recibir un servicio al cliente oportuno. Tiene derecho a no esperar más de 10 minutos para hablar con un representante de servicio al cliente durante el horario de atención habitual de L.A. Care.
Expresar sus inquietudes. Tiene derecho a quejarse de L.A. Care o nuestros proveedores sin temor a perder sus benefi cios. L.A. Care le ayudará con el proceso. Si no está de acuerdo con una decisión, tiene derecho a solicitar una revisión. Tiene derecho a cancelar su inscripción en L.A. Care en cualquier momento.
Obtener servicios fuera de la red de proveedores de L.A. Care. Tiene derecho a obtener servicios fuera de la red de proveedores de L.A. Care en caso de emergencia o de urgencia, y a recibir servicios de planifi cación familiar y para enfermedades de transmisión sexual. Tiene derecho
a recibir tratamiento de emergencia cuando y donde lo necesite.
Obtener servicios e información en su propio idioma.
Tiene derecho a solicitar los servicios de un intérprete sin costo, en lugar de pedir ayuda a amigos o familiares para que le interpreten. No debe usar a un niño como intérprete.
Tiene derecho a solicitar el Manual para Miembros y cualquier otra información en otro idioma o formato (como audio, letra grande o braille).
Como miembro de L.A. Care Health Plan, usted tiene la responsabilidad de…
Actuar con respeto y cortesía. Tiene la responsabilidad de tratar con respeto y cortesía a su médico de L.A. Care, a todos los proveedores y al personal. Tiene la responsabilidad de llegar a tiempo a sus citas o de informar al consultorio de su médico con un mínimo de 24 horas de antelación cuando deba cancelar o cambiar una cita.
Dar información correcta, completa y actualizada.
Tiene la responsabilidad de dar información correcta a todos sus proveedores. Tiene la responsabilidad de hacerse exámenes regulares y de informar a su médico sobre los problemas de salud que tenga antes de que estos se agraven.
Tiene la responsabilidad de notifi car a L.A. Care lo antes posible si un proveedor le factura por error.
Seguir los consejos de su médico y participar en su atención médica. Tiene la responsabilidad de hablar con su médico acerca de sus necesidades de atención médica, y de seguir el tratamiento acordado por ambos.
Utilizar la sala de emergencias solo en caso de emergencia.
Tiene la responsabilidad de utilizar la sala de emergencias en casos de emergencia o cuando se lo indique su médico o la Línea gratuita de Enfermería de L.A. Care disponible las 24 horas. Si no está seguro de que se trate de una emergencia, puede llamar a su médico o a nuestra Línea gratuita de Enfermería al 1-800-249-3619.
Informar acerca de actos indebidos. Tiene la responsabilidad de informar a L.A. Care en caso de fraude o de actos indebidos relacionados con la atención médica.
Puede informar sin proporcionar su nombre llamando a la Línea gratuita de Ayuda de Cumplimiento de L.A. Care al 1-800-400-4889.
Declaración de derechos de
los miembros
Médico de atención primaria (PCP)
Lea la siguiente información para saber de quiénes o de qué grupo de proveedores puede obtener atención médica.
Todos los miembros de L.A. Care deben tener un Médico de atención primaria (PCP). El nombre y número de teléfono de su PCP fi gura en su tarjeta de identifi cación de L.A. Care. Excepto en caso de emergencia, su PCP coordinará todas sus necesidades de atención médica, le referirá a especialistas y coordinará los servicios en hospitales.
Cada PCP trabaja con un Grupo de proveedores participantes (Participating Provider Group, PPG), que es otro modo de denominar a un grupo médico. Cada PPG trabaja con determinados especialistas, hospitales y otros proveedores de atención médica. El PCP que usted elija determinará qué proveedores de atención médica estarán a su disposición.
Cómo programar una cita
Paso 1: Llame a su PCP.
Paso 2: Explique por qué llamó.
Paso 3: Pida una cita.
Una persona del consultorio de su PCP le informará cuándo ir y cuánto tiempo necesitará con su PCP.
(Consulte la sección “Resumen de benefi cios” para saber qué servicios requieren copagos).
Las visitas a una clínica o un médico suelen realizarse de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Es posible que algunas clínicas o consultorios médicos de L.A. Care proporcionen citas por la noche y los días sábado.
Consulte el directorio de proveedores para obtener más información sobre cada clínica/médico.
Si necesita asesoramiento médico durante el horario de atención de una clínica o un consultorio médico, puede llamar a su PCP y hablar con él; o puede llamar a la Línea de Enfermería de L.A. Care las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al 1-800-249-3619. El PCP o una enfermera de L.A. Care responderán sus preguntas y le ayudará a determinar si necesita ir a la clínica o el consultorio del médico.
Si no puede asistir a su cita, debe llamar con la mayor antelación posible para que la clínica/el consultorio médico lo sepa. Puede programar otra cita en ese momento.
El tiempo de espera para una cita puede extenderse si el proveedor determina que un período de espera más prolongado no tendrá un impacto perjudicial. El tiempo de reprogramación de las citas se adecuará a las necesidades de atención médica y garantizará la continuidad de la atención médica.
L.A. Care prestará o coordinará servicios de pruebas de detección por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El tiempo de espera para los servicios de pruebas de detección por teléfono no deberá superar los 30 minutos.
L.A. Care se asegurará de que todos los proveedores médicos tengan un servicio de respuesta o un contestador fuera del horario de atención, que proporcione instrucciones para comunicarse con el proveedor médico de guardia en caso de urgencia o emergencia.
Se le asignará un PCP
Cuando se inscriba en L.A. Care, le asignaremos el PCP más cercano a su hogar, en función de lo siguiente:
• el idioma que usted hable
• la atención médica especializada más adecuada para la edad del miembro
Dentro de las dos semanas posteriores a la inscripción, recibirá una tarjeta de identifi cación del miembro con el nombre del PCP, el nombre de la clínica y el número de teléfono para que llame para programar una cita. Puede optar por programar una cita con un PCP en esa clínica o puede seleccionar otro PCP.
Cómo cambiar su PCP
Si desea cambiar de PCP o clínica, llame a L.A. Care al 1-888-839-9909. Consulte el Directorio de proveedores de Servicios de apoyo en el hogar para elegir un PCP de la lista de proveedores. Encontrará el nombre de cada uno de los PCP, junto con su dirección, número de teléfono, especialidad y los idiomas que habla.
Cómo obtener atención
Lea la siguiente información para saber cómo y dónde obtener atención médica.
2012–2013 IHSS Manual para Miembros
Los PCP están clasifi cados de dos formas para ayudarle a encontrar el adecuado para usted:
• Por ciudad en orden alfabético, si usted conoce el nombre de la ciudad que desea.
• Por clínica, si conoce el nombre de la clínica.
Algunas cosas para tener en cuenta al elegir un PCP:
• ¿El PCP queda cerca de su hogar o trabajo?
• ¿Es fácil llegar al PCP o la clínica mediante transporte público?
• ¿El PCP habla su idioma?
O bien, puede ingresar en el sitio web de L.A. Care, www.lacare.org/es. Haga clic en:
• Miembros
• Haga clic sobre esta frase para iniciar una sesión en L.A. Care Connect.
Siga las instrucciones para cambiar su médico. La solicitud debe recibirse antes del día 20 del mes para entrar en vigencia el primer día del mes siguiente. Si la solicitud se recibe después del día 20 del mes, entrará en vigencia un mes después.
Si su nuevo PCP trabaja con una clínica o un PPG diferente, esto también puede cambiar los hospitales, especialistas y otros proveedores de atención médica de los que podrá recibir atención médica.
Referencias y autorizaciones previas
Una referencia es una solicitud de servicios de atención médica que no suelen ser proporcionados por su PCP.
Todos los servicios de atención médica deben ser aprobados por su PCP antes de que usted los reciba. Esto se denomina autorización previa. La autorización previa es necesaria para todos los proveedores dentro y fuera de la red.
Existen diferentes tipos de solicitudes de referencia con diferentes plazos:
• referencia de rutina o regular: 5 días hábiles
• referencia urgente: 24 a 48 horas
• referencia de emergencia: mismo día
Llame a L.A. Care si no recibe una respuesta dentro de los plazos detallados más arriba.
Los siguientes servicios no requieren autorización previa:
• servicios de emergencia (consulte la sección “Servicios de atención médica de emergencia” para obtener más información)
• servicios médicos preventivos (incluye inmunizaciones)
• servicios de obstetricia y ginecología dentro de la red Todos los servicios de atención médica están sujetos a revisión, aprobación o denegación según la necesidad médica. Llame a L.A. Care si desea una copia de las políticas y los procedimientos utilizados para decidir si un servicio es médicamente necesario. El número es 1-888-839-9909.
Referencias a médicos especialistas
Los especialistas son médicos con capacitación, conocimientos y experiencia en un área de la medicina.
Por ejemplo, un cardiólogo es un especialista del corazón que tiene años de capacitación especial para abordar problemas cardíacos.
Su PCP solicitará la autorización previa si considera que usted debería visitar a un especialista.
Referencia a proveedores que no sean médicos
Usted puede recibir servicios de proveedores que no sean médicos que trabajen en el consultorio de su PCP.
Estos proveedores pueden incluir, a modo de ejemplo, trabajadores sociales clínicos, terapeutas familiares, enfermeras con práctica médica y asistentes médicos.
Referencias permanentes
Es posible que usted tenga una condición o enfermedad crónica, que ponga en peligro su vida o que le deje incapacitado, como el VIH/SIDA. De ser así, quizás necesite visitar a un especialista o un profesional de la salud califi cado por un período prolongado. Entonces, es posible que su PCP le sugiera, o usted puede solicitar, lo que se denomina una referencia permanente.
Una referencia permanente a un especialista o un profesional de la salud califi cado requiere autorización previa. Con una referencia permanente, no necesitará autorización para visitar al especialista o profesional de la salud califi cado. Puede solicitar una referencia permanente a un especialista que trabaje con su PCP o con un centro contratado de atención médica especializada.
El especialista o profesional de la salud califi cado elaborará un plan de tratamiento para usted. El plan de tratamiento indicará la frecuencia con la que deberán examinarle. Una vez aprobado el plan de tratamiento, el especialista o el profesional de la salud califi cado estará autorizado para brindar servicios médicos. El especialista proporcionará servicios médicos dentro de su área de experiencia y capacitación y en función del plan de tratamiento.
Segundas opiniones
¿Qué es una segunda opinión?
Una segunda opinión es una visita que usted hace a otro médico cuando:
• tiene dudas respecto de un diagnóstico
• no está de acuerdo con el plan de tratamiento del PCP
• desea confi rmar el plan de tratamiento
La segunda opinión debe provenir de un profesional de la salud califi cado de la red de L.A. Care o su PPG. Si no hay un profesional de la salud califi cado dentro de la red, L.A. Care o su PPG coordinarán una cita con uno.
Usted tiene derecho a solicitar y obtener una segunda opinión, y a requerir que las opiniones de rutina y urgentes se proporcionen de forma oportuna.
¿Qué debe hacer?
Paso 1: Hable con su PCP o con L.A. Care y dígales que le gustaría ver a otro médico y explíqueles el motivo.
Paso 2: Su PCP o L.A. Care le referirán a un profesional de la salud califi cado.
Paso 3: Llame al médico que le dará la segunda opinión para coordinar una cita.
Si no está de acuerdo con la segunda opinión, puede presentar una queja ante L.A. Care. Consulte la sección
“Quejas y apelaciones” para obtener más información.
Cómo encontrar una farmacia
L.A. Care trabaja con muchas farmacias. Los medicamentos recetados por su PCP o especialista deben surtirse en una de estas farmacias. Puede recibir un suministro de medicamentos de mantenimiento para 90 días en determinadas farmacias locales. Pídale a su médico que le haga una receta para 90 días.
Para encontrar una farmacia cercana a su hogar:
Consulte la sección “Farmacias participantes” del Directorio de proveedores para buscar una farmacia en su área. O bien, visite el sitio web de L.A. Care, www.lacare.org/es. Haga clic en cada una de las siguientes secciones:
• Miembros
• Programa de IHSS
• Farmacias
• Busque una farmacia
También puede hacer clic en Cómo surtirse de sus recetas para obtener más información.
Asegúrese de mostrar su tarjeta de identifi cación de L.A. Care al surtir sus recetas en la farmacia.
¿Qué medicamentos están cubiertos?
L.A. Care utiliza un formulario de medicamentos aprobados. Un formulario es una lista que incluye los medicamentos que usualmente son aceptados por la comunidad médica como seguros y efi caces. El formulario es revisado y aprobado trimestralmente por un comité de médicos y farmacéuticos participantes de L.A. Care. Puede llamar a L.A. Care para solicitar una copia del formulario o para preguntar si uno o varios medicamentos específi cos están incluidos. También puede ver el formulario en el sitio web de L.A. Care, www.lacare.org/es. Haga clic en cada una de las siguientes secciones:
• Miembros
• Programa de IHSS
• Farmacias
• Haga clic sobre esta frase para ver la lista de medicamentos aprobados del Programa de IHSS Su médico le recetará medicamentos que están incluidos en el formulario. Es posible que un medicamento esté incluido en el formulario, pero que aun así su médico no se lo recete, según su estado de salud. L.A. Care cubre las versiones de marca y genéricas de todos los medicamentos recetados. Los miembros deben abonar el copago.
El formulario de L.A. Care incluye:
• Medicamentos recetados aprobados.
• Suministros para la diabetes: insulina, jeringas para la insulina, tiras reactivas para las pruebas de glucosa, lancetas y dispositivos de inserción de lancetas.
• Sistemas de administración de insulina tipo pluma, como EpiPens y Anakits.
• Dispositivos extendedores para inhaladores.
• Anticonceptivos de emergencia: puede obtener anticonceptivos de emergencia a través de su médico o farmacia con una receta de su médico. También puede obtener anticonceptivos de emergencia a través de un farmacéutico certifi cado sin una receta.
Para obtener información sobre las farmacias que ofrecen anticonceptivos de emergencia a través de farmacéuticos certifi cados sin una receta, llame a Servicios para los Miembros de L.A. Care al 1-888-839-9909.
