Resumen de Beneficios

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Resumen de Beneﬁcios

AlphaCare

Renew

(HMO)

AlphaCare

Total

(HMO SNP)

New York Kings Queens Bronx

Your Care Comes First

2014

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P á g i n a

"

Gracias por su interés en AlphaCare Renew (HMO) y AlphaCare Total (HMO SNP). ALPHACARE OF NEW YORK, INC. (AlphaCare), una

Organización para el Mantenimiento de la Salud Medicare Advantage (HMO) que tiene contrato con el gobierno federal, ofrece nuestros planes.

AlphaCare Total (HMO SNP) es para personas que cumplen con criterios de inscripción específicos. Puede reunir los requisitos para afiliarse a

AlphaCare Total (HMO SNP) si recibe asistencia del estado y de Medicare. Todos los costos compartidos de este resumen de beneficios de

AlphaCare Total (HMO SNP) se basan en su nivel de elegibilidad para obtener Medicaid. Comuníquese con AlphaCare para saber si reúne los

requisitos para afiliarse. Nuestro número aparece al final de esta introducción.

Este Resumen de Beneficios brinda información sobre algunas de las características de nuestro plan. No detalla cada servicio cubierto ni cada

limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, comuníquese con AlphaCare y solicite la “Evidencia de Cobertura”.

USTED TIENE DIFERENTES OPCIONES EN EL CUIDADO DE SU SALUD

Como beneficiario de Medicare, puede escoger entre diversas opciones de Medicare. Una opción es el Plan Medicare Original (pago por servicios).

Otra opción es el plan de salud Medicare, como AlphaCare. También puede tener otras opciones. Usted escoge. Independientemente de lo que

decida, continúa perteneciendo al programa Medicare. Si usted reúne los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid (elegibilidad dual)

puede unirse o dejar un plan en cualquier momento. Si vive en un centro de enfermería o vive en la comunidad o en una instalación de vivienda

asistida y necesita el mismo nivel de asistencia que alguien en un centro de enfermería, puede darse de baja en el plan en cualquier momento. De lo

contrario, puede inscribirse o darse de baja en un plan sólo en determinadas ocasiones. Llame a AlphaCare al número telefónico que se detalla al

final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener más información. Los usuarios del servicio TTY/TDD deben

comunicarse al 1 (877) -486-2048. Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES?

Con este Resumen de Beneficios puede comparar AlphaCare Renew (HMO) y AlphaCare Total (HMO SNP) y el plan Medicare Original. Las tablas

que aparecen en este manual detallan algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio podrá ver la cobertura de nuestro plan y la

cobertura del plan Original Medicare.

Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Original Medicare. Además, ofrecemos otros beneficios que pueden modificarse

año a año.

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P á g i n a

"

El área de servicio para este plan incluye: los condados de Bronx, Kings, New York y Queens, NY. Para afiliarse al plan, debe vivir en uno de estos

lugares.

¿QUIÉN REÚNE LOS REQUISITOS PARA AFILIARSE A AlphaCare Renew (HMO) y AlphaCare Total (HMO SNP)?

Usted puede afiliarse a AlphaCare Renew (HMO) o AlphaCare Total (HMO SNP) si está inscrito en Medicare Parte B, tiene derecho a la Parte A y

vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con enfermedad renal en etapa terminal generalmente no son aptas para afiliarse a AlphaCare

Renew (HMO) o AlphaCare Total (HMO SNP) a menos que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde el inicio de la diálisis.

Además deberá recibir asistencia del estado para afiliarse a AlphaCare Total (HMO SNP).

Comuníquese con el plan para saber si puede afiliarse.

¿PUEDO ELEGIR MIS MÉDICOS?

AlphaCare Renew (HMO) y AlphaCare Total (HMO SNP) han formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Puede utilizar únicamente

los médicos que forman parte de nuestra red. Los proveedores de atención médica de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.

Puede solicitar un directorio de proveedores actualizado si se comunica con el número del servicio de atención al cliente que aparece al final de esta

introducción.

¿QUÉ SUCEDE SI ACUDO A UN MÉDICO QUE NO FORMA PARTE DE SU RED?

Si usted elige acudir a un médico fuera de la red, usted mismo deberá pagar por estos servicios. Ni el plan tampoco el Plan Original Medicare Plan

pagarán por estos servicios excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia).

¿DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS RECETADOS SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN?

AlphaCare Renew (HMO) y AlphaCare Total (HMO SNP) han formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir

los beneficios del plan. Si utiliza una farmacia que no participa de la red, es posible que no paguemos sus medicamentos recetados, excepto en

determinados casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o puede

visitarnos en http://www.alphacare.com/medicare. El número de nuestro servicio de atención al cliente aparece al final de esta introducción.

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P á g i n a

"

En consulta con su médico o farmacéutico, podrá recibir menos de un suministro de un mes de ciertos medicamentos. Además, si usted vive en una

instalación de atención a largo plazo, puede recibir menos de un suministro de un mes de ciertos medicamentos de marca y genéricos. La entrega de

menos medicamentos por vez puede ayudar a reducir los costos y los desechos en el programa de Medicare Parte D cuando esto sea médicamente

apropiado.

La cantidad que pague en estas circunstancias dependerá de si es responsable del pago del coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un

copago (un monto en efectivo regular por el medicamento). Si usted es responsable del pago del coseguro del medicamento, seguirá pagando el

porcentaje correspondiente del costo del medicamento. Si usted es responsable de un copago del medicamento, se aplicará una tasa diaria de costos

compartidos. Si su médico decide continuar con el medicamento luego de un periodo de prueba, no deberá pagar más por un suministro de un mes

que lo que hubiese pagado de otro modo. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre los costos compartidos cuando se entrega un suministro

de menos de un mes.

¿MI PLAN CUBRE MEDICAMENTOS DE MEDICARE PARTE B O PARTE D?

AlphaCare Renew (HMO) y AlphaCare Total (HMO SNP) cubre tanto los medicamentos recetados de Medicare Parte B como los de Medicare Parte

D. ¿QUÉ ES UN VADEMÉCUM DE MEDICAMENTOS RECETADOS?

AlphaCare Renew (HMO) y AlphaCare Total (HMO SNP) usan un vademécum. Un vademécum es una lista de medicamentos que nuestro plan

cubre para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente podemos agregar, eliminar o realizar cambios en las limitaciones de cobertura

de determinados medicamentos o modificar el monto que paga por un medicamento. Si realizamos algún cambio en el vademécum que limita la

posibilidad de nuestros miembros para encargar sus medicamentos recetados, notificaremos a los miembros afectados antes de que se efectúe la

modificación. Le enviaremos un vademécum y puede ver nuestro vademécum completo en nuestro sitio web en

http://www.alphacare.com/medicare.

Si actualmente está tomando un medicamento que no se encuentra en nuestro vademécum o está sujeto a requisitos o límites adicionales, puede

recibir una provisión temporaria del medicamento. Puede contactarnos para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que

figure en nuestro vademécum con la ayuda de su médico. Llámenos para consultar si puede recibir una provisión temporaria del medicamento o para

obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos.

¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA EXTRA CON LOS COSTOS DEL PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS U OBTENER

AYUDA EXTRA CON OTROS COSTOS DE MEDICARE?

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"

* 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben comunicarse cal 1-877-486-2048, las 24 horas del día/ los 7 días de la

semana y puede consultar http://www.medicare.gov ‘Programas para personas con ingresos y recursos limitados’ en la publicación Medicare y

Usted.

* La Administración de Seguridad Social al 1-800-772-1213 de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.

Los usuarios del servicio TTY/TDD deben comunicarse al número 1-800-325-0778; o bien

* La oficina de Medicaid de su estado.

¿CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN?

Todos los planes Medicare Advantage acordaron permanecer en el programa durante un año calendario completo por vez. Los beneficios del plan y

los costos compartidos pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continuar participando con Medicare

Advantage. Un plan puede continuar en su área completa de servicio (área geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir continuar solamente

en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir poner fin al contrato con un plan. Incluso si su plan Medicare Advantage deja el programa, usted

no perderá su cobertura Medicare. Si un plan decide no continuar durante un año calendario extra, debe enviarle una carta al menos 90 días antes de

la finalización de su cobertura. La carta le explicará sus opciones para recibir cobertura Medicare en su área.

Como miembro de AlphaCare Renew (HMO) y AlphaCare Total (HMO SNP), usted tiene el derecho de solicitar una determinación de la

organización, que incluye el derecho de presentar una apelación si le negamos cobertura por un ítem o servicio y el derecho a presentar una

reclamación. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de la organización si desea que le brindemos o que paguemos por un ítem o

servicio que usted cree que debería tener cobertura. Si rechazamos la cobertura del ítem o servicio solicitado, tiene derecho a apelar y solicitarnos

que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una determinación de cobertura expeditiva (rápida) o apelar si cree que esperar hasta que se tome

una decisión podría poner en grave riesgo su vida o su salud, o que podría afectar su capacidad de recuperar la función máxima. Si su médico hace o

apoya el pedido expeditivo, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentar una queja formal si se le presenta algún tipo de

problema con nosotros o uno de los proveedores de nuestra red que no impliquen la cobertura de un servicio o ítem. Si su problema está relacionado

con la calidad de atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) de su

estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para acceder a la información de contacto de la QIO.

Como miembro de AlphaCare Renew (HMO) y AlphaCare Total (HMO SNP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que

incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar un recurso de apelación si rechazamos la cobertura de un medicamento recetado

y el derecho a presentar una queja formal. Tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de Parte

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"

preferido a un costo en efectivo inferior. Además, puede solicitar una excepción a las reglamentaciones de la utilización de costos, como un límite en

la cantidad de medicamentos. Si considera que necesita una excepción, debe contactarnos antes de intentar encargar su receta en una farmacia. Su

médico debe incluir una justificación para respaldar su solicitud de excepción. Si rechazamos la cobertura de su(s) medicamento(s) recetado(s),

usted tiene derecho a apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentar una queja formal si se le presenta

algún tipo de problema con nosotros o una de las farmacias de nuestra red que no implique la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema

está relacionado con la calidad de atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para acceder a la información de contacto de la QIO.

¿Qué es un programa de Gestión de medicamentos (Medication Therapy Management, MTM)?

Un Programa de gestión de medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) es un servicio gratuito que podemos ofrecerle. Puede recibir

una invitación para participar en un programa diseñado específicamente para sus necesidades de salud y farmacológicas. Puede decidir no participar

pero, si lo seleccionan, se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto. Comuníquese con AlphaCare para más detalles.

¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR MEDICARE PARTE B?

Algunos medicamentos para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos por Medicare Parte B. Esto puede incluir, entre otros, los siguientes tipos

de medicamentos. Comuníquese con AlphaCare para más detalles.

-- Algunos antígenos: si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo

supervisión médica.

--Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para la osteoporosis para mujeres.

-- Eritropoyetina: inyectable si padece una enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y

necesita este medicamento para el tratamiento de la anemia.

--Factores de coagulación de la hemofilia: factores de coagulación autoadministrados si padece de hemofilia.

--Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables administrados por un servicio médico.

--Medicamentos inmunosupresores: terapia con medicamentos inmunosupresores para los pacientes trasplantados, si el trasplante fue realizado en

una instalación certificada de Medicare, o fue pagado por Medicare o por un seguro privado que pagó en carácter de pagador primario a su cobertura

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"

--Algunos medicamentos oncológicos de vía oral: si el mismo medicamento se encuentra disponible en forma inyectable.

--Medicamentos antináusea de vía oral: si usted forma parte de un tratamiento anticancerígeno de quimioterapia.

-- Medicamentos de inhalación e infusión a través de Equipos médicos duraderos.

¿DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DE LOS PLANES?

El programa Medicare califica el rendimiento de los planes en distintas categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades,

calificaciones de pacientes y del servicio de atención al cliente). Si tiene acceso a internet, puede usar las herramientas de internet en

www.medicare.gov y seleccionar "Planes de medicamentos y salud" y luego "Comparar los planes de medicamentos y salud" para comparar las

calificaciones de los planes de Medicare de su área. Puede también llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para

este plan. Nuestro número del servicio de atención al cliente aparece abajo.

Comuníquese con AlphaCare para más información sobre AlphaCare Renew (HMO) y AlphaCare Total (HMO SNP). Visítenos en

http://www.alphacare.com/medicare

o, llámenos:

Horarios del Departamento de Servicios para Miembros desde el 1º de octubre al 14 de febrero: domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes,

sábados de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora del este.

Horarios del Departamento de Servicios para Miembros desde el 15 de febrero al 30 de setiembre: domingos, lunes, martes, miércoles, jueves,

viernes, sábados de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. hora Este.

Para obtener información sobre el programa de medicamentos recetados de Medicare Parte D y el Programa Medicare Advantage, los miembros

actuales y potenciales deben llamar al número gratuito (1)-855-652 5742. (TTY/TDD 711)

Para más información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048. Pueden llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O visite http://www.medicare.gov en la web.

Este documento puede estar disponible en otros formatos tales como Braille, letra grande u otros formatos alternativos.

Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros

al teléfono que aparece arriba.

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"

que aparece arriba.

"

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8"|"

P á g i n a

"

SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS

Beneficio

"

Original Medicare

"

AlphaCare Renew"

(HMO)

"

AlphaCare Total(HMO SNP)

"

" INFORMACIÓN IMPORTANTE"

1-Prima y otra información "

importante"

El monto de costo compartido de Medicare puede variar dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid. "

"

En 2013, la prima mensual de la Parte B fue de $0 o $104.90 y puede modificarse en 2014 y el monto del deducible anual de la Parte B fue de $0 o $147 y puede modificarse en 2014."

"

Si un médico o proveedor no acepta una asignación, sus costos generalmente son más altos, lo que implica que usted pagará más. "

La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B además de la prima del plan MA. Sin embargo, algunas pagarán una prima mayor de Parte B y Parte D según sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para recibir más información sobre la prima de la Parte B y Parte D según ingresos, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede además llamar a

General!

$0 de prima mensual del plan además de su prima mensual de Medicare Parte B."

"

La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B además de la prima del plan MA. Sin embargo, algunas pagarán una prima mayor de Parte B y Parte D según sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para recibir más información sobre la prima de la Parte B y Parte D según ingresos, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede además llamar a Seguridad Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778."

"

!

Dentro de la red!

Monto máximo en efectivo $3,400 Todos los servicios del plan incluidos.

"

General "

* Según su nivel de aptitud para obtener Medicaid, puede no tener responsabilidad de costos compartidos para los servicios de Original Medicare."

"

$37.20 de prima mensual del plan además de su prima mensual de Medicare Parte B.*"

"

En 2013 el monto deducible anual de Parte B fue $0 o $147 y puede cambiar en 2014.* Comuníquese con el plan para conocer los servicios que aplican. "

"

Monto máximo en efectivo $3,400 Todos los servicios del plan incluidos.*"

"

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9"|"

P á g i n a

"

Seguridad Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778." " 2 – Elección de médico y" hospital "

"

(Para más información, ver Atención de Emergencia – Nº 15 y Atención de urgencia Nº 16)."

Puede acudir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare."

Debe recurrir a los médicos, especialistas y hospitales de la red."

"

Se requiere derivación para los especialistas de la red (para determinados beneficios).

"

Debe recurrir a los médicos, especialistas y hospitales de la red."

"

Se requiere derivación para los especialistas de la red (para determinados beneficios).

"

ATENCIÓN HOSPITALARIA" 3 - Atención" hospitalaria"

"

(incluye servicios por abuso de sustancias y rehabilitación)" "

En 2013, los montos para cada periodo de beneficio eran $0 o:"

"

De 1 a 60 días: Deducible de $1184*"

De 61 a 90 días: $296 por día* De 91 a 150 días: $592 por día de reserva de por vida*"

Estos montos pueden modificarse en 2014."

Para obtener información sobre los días de reserva de por vida, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). "

Los días de reserva de por vida pueden utilizarse sólo una vez."

No hay límite para el número de días con cobertura del plan de cada internación."

"

Por hospitalizaciones cubiertas por Medicare:"

"

-De 1 a 7 días: $150 de copago por día"

$0 de copago por internaciones adicionales sin cobertura de Medicare."

"

Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que será admitido en un hospital.

"

El plan cubre 90 días por cada periodo de beneficio."

"

En 2013, los montos para cada periodo de beneficio eran $0 o:"

"

De 61 a 90 días: $296 por día*

De 91 a 150 días: $592 por día de reserva de por vida*"

No se cobrará costo compartido adicional por servicios profesionales."

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10"|"

P á g i n a

"

Un "período de beneficios" comienza el día en que ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. Finaliza cuando transcurren 60 días

consecutivos sin atención hospitalaria o de enfermería especializada. Si ingresa al hospital luego de haber finalizado un período de beneficio, comienza un nuevo período de beneficio. Usted debe pagar el deducible por internación para cada período de beneficio. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficio que pueda tener.

"

Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que será hospitalizado.

"

4 -

Hospitalización"

de atención de salud mental"

."

En 2013 los montos para cada "

periodo de beneficio fueron de $0 o:"

"

" "

Recibe hasta 190 días en un hospital psiquiátrico de por vida. Los servicios de internación psiquiátrica cuentan para los 190 días de límite de por vida solamente si se cumplen con ciertas condiciones. Esta limitación no cuenta

Comuníquese con el plan para conocer los detalles de cobertura en un Hospital Psiquiátrico en caso de más 190 días. "

"

Por hospitalizaciones cubiertas por Medicare:"

"

$0 de copago por internaciones adicionales sin cobertura de Medicare"

"

Recibe hasta 190 días en un hospital psiquiátrico de por vida. Los servicios de internación psiquiátrica cuentan para los 190 días de límite de por vida solamente si se cumplen con ciertas condiciones. Este límite no aplica a servicios de internación que se prestan en un hospital general."

En 2013 los montos para cada "

periodo de beneficio fueron de $0 o:"

"

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11"|"

P á g i n a

"

para los servicios de internación psiquiátrica si se prestan en un hospital general."

2014."

"

5 – Centro de enfermería " especializa da (SNF)"

"

(en un centro de enfermería especializada certificado de Medicare)"

En 2013 los montos para cada periodo de beneficio después de un mínimo de "

hospitalización de 3 días con cobertura de Medicare fue de:"

"

De 1 a 20 días: $0 por día*

De 21 a 100 días: $0 o $148 por día*"

"

100 días por cada periodo de beneficio."

"

Un “período de beneficios” comienza el día en que ingresa al hospital o centro de enfermería especializada (SFN). Finaliza cuando está"

60 días seguidos sin atención en un hospital o centro de enfermería especializada. "

"

Si ingresa al hospital luego de haber finalizado un período de beneficio, comienza un nuevo período de beneficio. Usted debe pagar el deducible del

hospital por internación para cada período de beneficio. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficio que pueda tener. "

General!

Se pueden aplicar reglamentaciones de autorización."

"

El plan cubre hasta 100 días por cada periodo de beneficio."

"

No se requiere hospitalización previa."

"

Para internaciones en SNF:"

"

-De 21 a 100 días: $125 de copago por día

"

General!

"

El plan cubre hasta 100 días por cada periodo de beneficio."

"

Se requiere hospitalización previa de 3 días."

"

En 2013 los montos para cada periodo de beneficio después de un mínimo de "

hospitalización de 3 días con cobertura de Medicare fue de:"

"

De 1 a 20 días: $0 por día

De 21 a 100 días: $0 o $148 por día*"

"

No se cobrará costo compartido adicional por servicios profesionales."

"

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12"|"

P á g i n a

"

médica " domiciliaria"

"

(incluye atención de enfermería especializada recurrente médicamente necesaria, servicios de asistencia a domicilio, servicios de rehabilitación, etc.)" " de autorización"

"

$0 de copago por visitas médicas domiciliarias cubiertas por Medicare.

"

de autorización"

"

$0 de copago por visitas médicas domiciliarias cubiertas por Medicare. *

"

7 – Hospicio

"

Usted paga parte del costo de los medicamentos ambulatorios y puede pagar parte del costo de los cuidados de internación de descanso."

"

Debe recibir atención de un "

hospicio con certificación de Medicare.

"

General!

Debe recibir la atención de parte de un hospicio certificado de Medicare. Debe consultar con su plan antes de seleccionar un hospicio

"

General!

Debe recibir la atención de parte de un hospicio certificado de Medicare. Debe consultar con su plan antes de seleccionar un hospicio

"

ATENCIÓN A PACIENTES AMBULATORIOS"

8-Visitas al consultorio "

médico

"

0% o 20% de coseguro

"

$5 de copago por cada visita a su médico de cuidado primario cubierto por Medicare.

"

$25 de copago por cada visita a su especialista cubierto de Medicare."

"

0% o 20% del costo por cada visita al médico de atención primaria para recibir beneficios cubiertos por Medicare.*"

"

0% o 20% del costo para cada visita a un especialista cubierta por Medicare.*"

"

9 – Servicios de"

quiropraxia

"

No se cubre la atención complementaria de rutina."

"

$20 de copago por cada visita quiropráctica cubierta de Medicare."

"

0% o 20% del costo para cada visita a un quiropráctico cubierta por Medicare.*"

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13"|"

P á g i n a

"

0% o 20% de coseguro para

manipulación manual de la columna para corregir subluxaciones (un desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo) si lo recibe de parte de un

quiropráctico u otros proveedores capacitados.

"

$20 de copago por hasta 1 visita quiropráctica complementaria de rutina cada tres meses"

"

Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir una

subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo).

"

Consulte la página 34 para más información sobre Servicios de quiropraxia.

"

Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo).

"

10 – Servicios "

de podiatría

"

No se cubre la atención complementaria de rutina."

"

0% o 20% de coseguro para atención de los pies médicamente necesaria,

inclusive la atención de afecciones de las extremidades inferiores.

"

$25 de copago por cada visita a su podiatra cubierto de Medicare."

"

$25 de copago por hasta 1 visita al podiatra complementaria de rutina cada tres meses"

"

Los beneficios de podología cubiertos por Medicare son para la atención de los pies necesaria desde el punto de vista médico."

"

Consulte la página 34 para más información sobre Servicios de un podiatra.

"

0% o 20% del costo para cada visita a un podiatra cubierta por Medicare.*"

"

Los beneficios de podología cubiertos por Medicare son para la atención de los pies necesaria desde el punto de vista médico.

"

11 – Servicios ambulatorios" de atención de salud mental" .

"

0% o 20% de coseguro para"

la mayoría de los servicios ambulatorios de salud mental"

"

i_{0% o 20% de coseguro del monto}

aprobado de Medicare para cada servicio que recibe de un profesional calificado como parte de un Programa Parcial de Hospitalización o copago

General!

"

$25 de copago para cada visita de terapia individual con cobertura de Medicare"

"

$25 de copago para cada visita de terapia de

General!

"

0% o 20% del costo para cada visita de terapia individual cubierta por Medicare.*"

"

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14"|"

P á g i n a

"

específico para servicios de programas ambulatorios de hospitalización parcial que brinda un hospital o un centro de salud mental de la comunidad

(CMHC). El copago no puede exceder el deducible de hospital para

internaciones de la Parte A."

"

“Programa de hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento activo psiquiátrico para pacientes ambulatorios que es más intensivo que la atención recibida en el consultorio del médico o terapeuta, y es una alternativa a la internación

hospitalaria.

"

grupo con cobertura de Medicare"

"

$25 de copago para cada terapia individual con cobertura de Medicare con un psiquiatra"

"

$25 de copago para cada terapia de grupo con cobertura de Medicare con un psiquiatra"

"

$0 de copago para servicios parciales del programa de hospitalización cubiertos por Medicare.

"

terapia de grupo cubierta por Medicare.*"

"

0% o 20% del costo para cada terapia individual cubierta por Medicare con un psiquiatra.*"

"

0% o 20% del costo para cada terapia de grupo cubierta por Medicare con un psiquiatra.*"

"

0% o 20% del costo de servicios del

programa de hospitalización parcial cubierto por Medicare.*

"

12 – Servicios ambulatorios" de atención de abuso de" sustancias

"

General!

"

$25 de copago por visitas de tratamiento individual para paciente ambulatorio por abuso de sustancias con cobertura de Medicare"

"

$25 de copago por visitas de tratamiento de grupo para paciente ambulatorio por abuso de sustancias con cobertura de Medicare"

"

General!

"

0% o 20% del costo por visitas de tratamiento individual para paciente ambulatorio por abuso de sustancias con cobertura de Medicare.*"

"

0% o 20% del costo por visitas de tratamiento de grupo para paciente ambulatorio por abuso de sustancias con cobertura de Medicare.*"

"

13 – Servicios ambulatorios"

.

"

0% o 20% de coseguro por servicios médicos.

General!

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15"|"

P á g i n a

"

Copago especificado para servicios en instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios. El copago no puede exceder el deducible de

hospital para internaciones de la Parte A."

"

0% o 20% de coseguro para servicios en centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios.

"

!

$150 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio."

"

$150 de copago por cada visita a una instalación hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare.

"

!

0% o 20% del costo por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico

ambulatorio. *"

"

0% o 20% del costo por cada visita cubierta por Medicare a un centro hospitalario ambulatorio.*

"

14 – Servicios de" ambulancia"

"

(servicios de ambulancias médicamente necesarios)

"

General!

"

$200 de copago para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare."

"

Si usted es admitido en el hospital, paga $0 para los beneficios de ambulancias cubiertos por Medicare.

"

General!

"

0% o 20% del costo para los servicios de ambulancia cubiertos por Medicare.*"

"

15 – Atención de" emergencias"

"

(Puede acudir a una sala de emergencias si considera razonablemente que necesita atención de emergencia).

"

0% o 20% de coseguro por servicios médicos."

"

Copago especificado para servicios de emergencia en instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios."

"

El copago de los servicios de emergencia no puede exceder el deducible de paciente interno de la Parte A por cada servicio que brinde el

General!

$65 de copago para las visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare."

"

Este monto aplica a su deducible del plan dentro de la red. "

"

No tiene cobertura fuera de EE. UU. y sus territorios, excepto en circunstancias

limitadas. Contáctese con el plan para obtener detalles."

"

Si es admitido en un hospital dentro de las 24

General!

0% o 20% del costo (hasta $65) para visitas en salas de emergencia con cobertura de Medicare.*"

"

No tiene cobertura fuera de EE. UU. y sus territorios, excepto en circunstancias limitadas. Contáctese con el plan para obtener detalles."

(17)

16"|"

P á g i n a

"

hospital."

"

No debe pagar el copago de la sala de emergencias si es admitido en el hospital como paciente interno por la misma afección dentro de los 3 días de la visita a la sala de emergencias."

"

No tiene cobertura fuera de EE. UU., excepto en circunstancias limitadas.

"

horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias

"

16 – Atención de" urgencia"

"

(NO es atención de emergencia y en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio).

"

0% o 20% de coseguro o un copago fijo"

"

Si es admitido en un hospital dentro de los 3 días por la misma afección, para $0 por la visita para atención de urgencia."

No tiene cobertura fuera de EE. UU., excepto en circunstancias limitadas.

"

General!

$25 de copago por las visitas para atención de urgencia cubiertas por Medicare."

"

Si es admitido en un hospital dentro las 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita de cuidados de urgencia.

"

General!

0% o 20% del costo para visitas de atención de urgencia cubierta por Medicare.*

"

17 – Servicios ambulatorios" de rehabilitación" ."

"

(Terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y del lenguaje)

"

0% o 20% de coseguro"

Tiene cobertura la terapia física médicamente necesaria, terapia

ocupacional y servicios de patología del habla y del lenguaje.

"

General!

"

Tiene cobertura la terapia física médicamente necesaria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y del lenguaje."

$25 de copago para las visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare."

$25 de copago por terapia física cubierta por Medicare y/o visitas a patología del lenguaje y/o habla

"

General!

"

Tiene cobertura la terapia física médicamente necesaria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y del lenguaje."

0% o 20% del costo para cada visita de terapia ocupacional cubierta por Medicare.*"

0% o 20% del costo para las visitas a terapia física y/o patología del habla/lenguaje con cobertura de Medicare.*

"

(18)

17"|"

P á g i n a

"

SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS AMBULATORIOS"

18 - Equipo" médico" duradero"

"

(incluye sillas de rueda, oxígeno, etc.)

"

General!

"

20% del costo por equipo médico duradero con cobertura de Medicare"

"

Puede pagar menos si compra esos artículos en los proveedores/fabricantes preferidos del plan. Comuníquese con el plan para recibir una lista de los proveedores/fabricantes preferidos y no preferidos del plan.

"

General!

"

0% o 20% del costo para equipo médico duradero cubierto por Medicare.*"

"

Puede pagar menos si compra esos artículos en los proveedores/fabricantes preferidos del plan. Comuníquese con el plan para recibir una lista de los proveedores/fabricantes preferidos y no preferidos del plan.

"

19 - Dispositivos" ortopédicos"

"

(incluye aparatos ortopédicos, miembros y ojos artificiales, etc.)

"

0% o 20% de coseguro"

0% o 20% de coseguro por suministros médicos con cobertura de Medicare relacionados con dispositivos ortopédicos, férulas y otros dispositivos.

"

General!

"

!

20% del costo de los dispositivos ortopédicos cubiertos por Medicare."

"

20% del costo de los suministros médicos con cobertura de Medicare relacionados con dispositivos ortopédicos, férulas y otros dispositivos.

"

General!

"

!

0% o 20% del costo para los dispositivos ortopédicos cubiertos por Medicare.*"

"

0% o 20% del costo de los suministros médicos con cobertura de Medicare relacionados con dispositivos ortopédicos, férulas y otros dispositivos.*

"

20 – Suministros "

y Programas de "

Diabetes

"

0% o 20% de coseguro para"

capacitación para el automanejo de la diabetes"

"

0% o 20% de coseguro por suministros de diabetes"

"

General!

"

$0 de copago por formación de automanejo para diabetes con cobertura de Medicare"

General!

"

0% o 20% del costo por formación de auto gestión de la diabetes cubierto por

(19)

18"|"

P á g i n a

"

0% o 20% de coseguro por insertos o

zapatos terapéuticos para la diabetes

"

$0 de copago para servicios cubiertos por Medicare."

"

-Suministros para el control de la diabetes"

- Zapatos terapéuticos o insertos

"

Medicare.*"

"

0% o 20% del costo de suministros para el manejo de la diabetes.*"

"

0% o 20% del costo para insertos o zapatos terapéuticos.*"

"

Los suministros y servicios para diabéticos están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Comuníquese con el plan para obtener la lista de suministros cubiertos.

"

21 – Pruebas de" diagnóstico, rayos X, servicios de laboratorio y de radiología

"

0% o 20% de coseguro para exámenes de diagnóstico y rayos X"

"

$0 de copago para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare"

"

Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico médicamente necesarios solicitados por el médico que lo está tratando cuando los proporciona un laboratorio certificado por las Enmiendas para el mejoramiento de laboratorios clínicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA) adherido a Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una enfermedad o afección

General!

"

- servicios de laboratorio"

- procedimientos y exámenes de diagnóstico"

"

$0 de copago por rayos X con cobertura de Medicare"

"

$100 de copago por servicios de radiología de diagnóstico con cobertura de Medicare (no incluye rayos X)"

"

20% del costo por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.

"

General!

"

!

"

- servicios de laboratorio*"

"

0% o 20% del costo de exámenes y procedimientos de diagnóstico.*"

"

0% o 20% del costo de rayos X cubiertos por Medicare.*"

"

0% o 20% del costo por servicios de radiología de diagnóstico con cobertura de Medicare (no incluye rayos X).*"

(20)

19"|"

P á g i n a

"

sospechada. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas

complementarias de detección rutina como el control del colesterol.

"

0% o 20% del costo para los servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.*

"

22 – Servicios de "

rehabilitación pulmonar y cardíaca "

0% o 20% de coseguro por servicios de rehabilitación cardíaca"

"

0% o 20% de coseguro por servicios de rehabilitación pulmonar"

"

0% o 20% de coseguro por servicios de rehabilitación cardíaca intensiva"

General!

"

$25 de copago por servicios de rehabilitación cardiaca "

"

$25 de copago por servicios de rehabilitación pulmonar "

"

$25 de copago por servicios de rehabilitación cardiaca intensiva

"

General!

"

0% o 20% del costo de los servicios de rehabilitación cardíaca.*"

"

0% o 20% del costo de los servicios de rehabilitación pulmonar.*"

"

0% o 20% del costo de los servicios de rehabilitación cardíaca intensiva.*

"

SERVICIOS DE PREVENCIÓN"

23 – Servicios"

preventivos

"

No hay coseguro, copago o deducible por lo siguiente:"

:" Exploración"de"aneurisma" abdominal"en"la"

aorta"

:" Prueba de masa ósea"

Cobertura una vez cada 24 meses (con mayor frecuencia si es médicamente necesario) si posee determinadas afecciones." :" Estudios cardiovasculares" :" Estudio"de"cáncer"vaginal"y"

de"útero,"se"cubre"una"vez" cada"dos"años Se cubre una

General!

$0 de copago para todos los servicios

preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero

"

Todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mitad de año tendrá cobertura del plan o de Original Medicare.

"

General!

$0 de copago para todos los servicios

preventivos cubiertos bajo Original Medicare a costo compartido cero

"

(21)

20"|"

P á g i n a

"

vez por año para las mujeres con cobertura Medicare que presentan riesgo alto." :" Exámenes"colorrectales"

."

:" Evaluación de diabetes" :" Vacuna contra la gripe"

:" Vacuna contra la hepatitis B para personas con Medicare que tienen riesgo"

:" Estudios de VIH $0 de copago para estudios de VIH, pero usted generalmente pagará el 20% de la visita al médico aprobada por Medicare. Los estudios de VIH tienen cobertura para personas con Medicare que están embarazadas y personas con riesgo de infección, incluyendo toda persona que pida una prueba. Medicare cubre la prueba una vez cada 12 meses y hasta tres veces durante un embarazo."

:" Examen de cáncer de mamas (mamografía) Medicare cubre las mamografías una vez cada 12 meses para mujeres con Medicare de 40 años o más. Medicare cubre una mamografía base"

para mujeres entre 35 y 39 años de edad"

:" Servicios de nutrición de terapia médica. La terapia de nutrición es para personas con diabetes o

(22)

21"|"

P á g i n a

"

enfermedad renal (pero que no tienen diálisis o que no han tenido un trasplante de riñón) cuando los deriva un médico. Estos servicios los puede proporcionar un dietista registrado y pueden incluir una evaluación y asesoramiento

nutricional para ayudarlo a controlar la diabetes o la enfermedad renal." :" Servicios del plan personalizado

de prevención "

(visitas anuales de "

bienestar)"

:" Vacuna contra el neumococo."

Es posible que necesite la vacuna contra la neumonía una vez en la vida. Para obtener más información, llame a su médico."

:" Exámenes de detección de cáncer de próstata. "

- (solamente examen"de"Antígeno" Prostático"Específico"(PSA"por"su" sigla"en"inglés). Tiene cobertura una vez al año para todos los hombres con Medicare de más de"

50.

:" Programa para dejar de fumar"

(asesoramiento para dejar de fumar y de usar tabaco). Con cobertura si lo solicita su médico. Se incluyen dos intentos para abandonar con asesoramiento dentro de un periodo de 12 meses. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro

(23)

22"|"

P á g i n a

"

visitas personales."

-

Intervenciones de

asesoramiento del

comportamiento y estudios en

atención primaria para reducir

el abuso del alcohol

-

Estudios de depresión en

adultos

-

Estudios de infecciones de

trasmisión sexual (ITS) y

asesoramiento del

comportamiento de alta

intensidad para prevenir las

ITS

-

Asesoramiento intensivo del

comportamiento para la

enfermedad cardiovascular

(bianual)

-

Terapia intensiva del

comportamiento para la

obesidad

-

Examen físico de bienvenida a

las visitas preventivas de

Medicare (examen físico

inicial preventivo). Cuando se

afilie a Medicare Parte B,

entonces usted será elegible de

la siguiente manera. Durante

los primeros

12 meses de su cobertura nueva de Parte B, puede recibir un examen físico de Bienvenida a Medicare o una visita de

(24)

23"|"

P á g i n a

"

bienestar anual. Después de sus primeros 12 meses, podrá acceder a una visita anual de bienestar cada 12 meses.

"

24 – Afecciones "

y enfermedad"

renal

"

0% o 20% de coseguro por diálisis renal"

"

0% o 20% de coseguro para servicios de educación para enfermedad renal

"

General!

"

$0 de copago para diálisis renal con cobertura de Medicare."

"

$0 de copago para servicios de educación para enfermedad renal con cobertura de Medicare.

"

General!

"

0% o 20% del costo de diálisis renal con cobertura de Medicare.*"

"

0% o 20% del costo para servicios de educación para enfermedades renales cubiertos por Medicare.*

"

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS"

25 –

Medicamentos recetados "

ambulatorios

"

Medicare Original no cubre la mayoría de los medicamentos. Puede agregar la cobertura de medicamentos recetados a Original Medicare si se inscribe en el plan de medicamentos recetados Medicare o puede obtener toda su cobertura Medicare, incluso la cobertura de medicamentos recetados si se inscribe con el plan Medicare Advantage o un plan Medicare Cost que ofrece cobertura de medicamentos recetados.

"

Medicamentos cubiertos por Medicare Parte B!

!

General!

20% del costo para los medicamentos de quimioterapia de Parte B y otros

medicamentos de Parte B."

"

Medicamentos de infusión casera, suministros y servicios"

$0 de copago para medicamentos de infusión casera que generalmente tendrían cobertura bajo la Parte D. Este monto de costo compartido también cubrirá los servicios y suministros asociados con la infusión casera de estos medicamentos. "

Medicamentos cubiertos por Medicare Parte D "

Medicamentos cubiertos por Medicare Parte B!

!

General!

$0 de deducible anual para los medicamentos Parte B de Medicare.*"

"

0% o 20% del costo para los medicamentos de quimioterapia de Parte B y otros

medicamentos de Parte B.*"

Medicamentos de infusión casera, suministros y servicios"

$0 de copago para medicamentos de infusión casera que generalmente tendrían cobertura bajo la Parte D. Este monto de costo compartido también cubrirá los servicios y suministros asociados con la infusión casera de estos medicamentos. "

(25)

24"|"

P á g i n a

"

General!

Este plan tiene un vademécum. El plan le enviará el vademécum. Puede además visualizar el vademécum en

www.alphacare.com en la web."

"

Se pueden aplicar diferentes costos de bolsillo a las personas que"

-tienen ingresos limitados;"

- viven en centros de atención médica a largo plazo, o"

-tienen acceso a centros

indígenas/tribales/urbanos (Servicios de Salud Indígena)."

"

El plan ofrece cobertura nacional para medicamentos recetados dentro de la red (es decir, esto incluye los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará el mismo monto de costo compartido para sus medicamentos recetados si los adquiere en una farmacia fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando viaja). "

"

Los costos totales anuales en medicamentos son los costos totales en medicamentos que pagan usted y un plan Parte D."

"

El plan requiere que primero pruebe un medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para el tratamiento de esa afección."

"

Medicamentos cubiertos por Medicare Parte D "

General!

Este plan tiene un vademécum. El plan le enviará el vademécum. Puede además visualizar el vademécum en

www.alphacare.com en la web."

"

Se pueden aplicar diferentes costos de bolsillo a las personas que"

-tienen ingresos limitados;"

- viven en centros de atención médica a largo plazo, o"

-tienen acceso a centros

indígenas/tribales/urbanos (Servicios de Salud Indígena)."

"

El plan ofrece cobertura nacional para medicamentos recetados dentro de la red (es decir, esto incluye los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará el mismo monto de costo compartido para sus medicamentos recetados si los adquiere en una farmacia fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando viaja). "

"

Los costos totales anuales en medicamentos son los costos totales en medicamentos que pagan usted y un plan Parte D."

"

(26)

25"|"

P á g i n a

"

Algunos medicamentos tienen límites de cantidad."

"

Su proveedor debe obtener una autorización previa de AlphaCare Renew (HMO) para determinados medicamentos."

"

El plan pagará determinados medicamentos de venta libre como parte de su programa de control de utilización. Algunos

medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos recetados y dan los mismos resultados. Contáctese con el plan para obtener detalles."

Debe acudir a determinadas farmacias para una cantidad muy limitada de medicamentos, debido a los requisitos especiales de

manipulación, coordinación con el proveedor o asesoramiento del paciente que no pueden cumplirse en la mayoría de las farmacias de su red. Estos medicamentos se detallan en el sitio web del plan, el vademécum y los materiales impresos así como también en el Buscador del plan de medicamentos recetados de Medicare en Medicare.gov."

"

Si el costo real de un medicamento es menor que el monto del costo compartido normal para ese medicamento, pagará el costo real, no el monto de costo compartido más alto."

El plan cobra un monto de costo compartido

medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para el tratamiento de esa afección."

"

Algunos medicamentos tienen límites de cantidad."

Su proveedor debe obtener una

autorización previa de AlphaCare Total (HMO) para determinados medicamentos."

"

El plan pagará determinados medicamentos de venta libre como parte de su programa de control de utilización. Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos recetados y dan los mismos resultados. Contáctese con el plan para obtener detalles."

Debe acudir a determinadas farmacias para una cantidad muy limitada de medicamentos, debido a los requisitos especiales de

manipulación, coordinación con el proveedor o asesoramiento del paciente que no pueden cumplirse en la mayoría de las farmacias de su red. Estos medicamentos se detallan en el sitio web del plan, el vademécum y los materiales impresos así como también en el Buscador del plan de medicamentos recetados de Medicare en Medicare.gov."

"

Si el costo real de un medicamento es menor que el monto del costo compartido normal para ese medicamento, pagará el costo real, no el monto de costo compartido

(27)

26"|"

P á g i n a

"

mínimo para ciertos medicamentos de bajo costo."

Si usted solicita una excepción del vademécum por un medicamento y AlphaCare Renew (HMO) aprueba la excepción entonces usted pagará Nivel 3: Costo compartido de marca preferida para ese medicamento."

Deducible de $0"

Cobertura Inicial!

Usted pagará lo siguiente hasta alcanzar los costos totales anuales de medicamentos de $2,850:"

Farmacia Minorista:!

Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre los costos compartidos o sobre la facturación cuando se entrega un suministro de menos de un mes."

Puede recibir los medicamentos de la(s) siguiente(s) forma(s):"

Nivel 1: Genérico preferido"

-$2 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel"

- $6 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel"

más alto."

El plan cobra un monto de costo compartido mínimo para ciertos medicamentos de bajo costo."

Deducible de $0"

Cobertura Inicial!

"

Según sus ingresos y su estado institucional, usted paga lo siguiente:"

"

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca registrada tratados como genéricos), ya sea:"

:" Un copago de $0; o" :" Un copago de $1.20; o" :" Un copago de $2.55."

"

Para todos los demás medicamentos, ya sea:"

"

:" Un copago de $0; o" :" Un copago de $3.60; o" :" Un copago de $6.35."

"

Farmacia Minorista!

Comuníquese con su plan si tiene

preguntas sobre los costos compartidos o sobre la facturación cuando se entrega un suministro de menos de un mes."

(28)

27"|"

P á g i n a

"

Nivel 2: Genérico no preferido"

Nivel 3: Marca preferida

Nivel 4: Marca no preferida"

Nivel 5: Nivel de especialidades"

-33% de coseguro por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel."

-33% de coseguro por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel"

"

Puede recibir los medicamentos de la siguiente forma:"

"

:" provisión para un mes (30 días)" ."

:" provisión para tres meses (90 días)" ."

Farmacias de Atención a Largo Plazo!

Las farmacias de atención a largo plazo deben entregar medicamentos de marca en cantidades menores a un suministro para 14 días por vez. Pueden además entregar menos de un suministro de un mes de medicamentos genéricos por vez.

"

-provisión de medicamentos para un mes (31 días)."

"

Cobertura Catastrófica!

Luego de que sus costos de bolsillo en medicamentos alcancen los $4,550, usted paga un copago de 0$:"

Fuera de la red!

(29)

28"|"

P á g i n a

"

No todos los medicamentos en este nivel están disponibles para la provisión extendida. Para obtener más información comuníquese con el plan."

Farmacias de Atención a Largo Plazo!

Las farmacias de atención a largo plazo deben entregar medicamentos de marca en cantidades menores a un suministro para 14 días por vez. Pueden además entregar menos de un suministro de un mes de

medicamentos genéricos por vez.

Nivel 2: Genérico no preferido"

Nivel 3: Marca preferida"

en circunstancias especiales, por ejemplo, en caso de enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay farmacias de la red. Si obtiene sus

medicamentos en una farmacia no

perteneciente a la red, es posible que deba pagar más que su monto de costo

compartido habitual. Además,

probablemente deba pagar la tarifa total de la farmacia por el medicamento y enviar la documentación a fin de recibir un reintegro de parte de AlphaCare Total (HMO SNP)."

Puede recibir los medicamentos fuera de la red de la siguiente forma:"

-provisión para un mes (30 días)"

!

Cobertura inicial !

fuera de la red!

Dependiendo de sus ingresos y condición institucional, AlphaCare Total (HMO SNP) le reembolsará hasta el costo del plan del medicamento menos: "

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca registrada tratados como genéricos), ya sea:"

- Un copago de $0; o"

- Un copago de $1.20; o"

- Un copago de $2.55."

Para todos los demás medicamentos comprados fuera de la red, ya sea:"

- Un copago de $0; o"

(30)

29"|"

P á g i n a

"

Nivel 4: Marca no preferida"

"

Nivel 5: Nivel de especialidades"

-33% de coseguro por un suministro de un meses (31 días) de medicamentos en este nivel"

Transición de Cobertura!

Después de alcanzar sus costos totales anuales de medicamentos de $2,850, recibirá cobertura limitada del plan en ciertos

medicamentos. Además recibirá un descuento en medicamentos de marca y generalmente pagará no más del 47.5% por los costos del plan para medicamentos de marca y el 72% de los costos del plan por medicamentos genéricos hasta alcanzar los costos anuales en efectivo de medicamentos de $4,550."

Cobertura Catastrófica!

Luego de que sus costos de bolsillo en medicamentos alcancen los $4,550, usted paga lo más alto:"

-5% de coseguro, o"

Un copago de $2.55 para genéricos (incluso medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.35 para los

- Un copago de $6.35."

!

Fuera de la red"

Cobertura Catastrófica"

Después de alcanzar sus costos anuales en efectivo por medicamentos de $4,550, se le reembolsará la totalidad de los medicamentos comprados fuera de la red.

"

(31)

30"|"

P á g i n a

"

demás medicamentos."

Fuera de la red!

Los medicamentos del plan se pueden cubrir en circunstancias especiales, por ejemplo, en caso de enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay farmacias de la red. Si obtiene sus medicamentos en una farmacia no

perteneciente a la red, es posible que deba pagar más que su monto de costo compartido habitual. Además, probablemente deba pagar la tarifa total de la farmacia por el

medicamento y enviar la documentación a fin de recibir un reintegro de parte de AlphaCare Renew (HMO)."

Puede recibir los medicamentos fuera de la red de la siguiente forma:"

Cobertura Inicial Fuera de la Red!

Le reembolsarán hasta el costo del plan del medicamento menos lo siguiente por medicamentos comprados fuera de la red hasta alcanzar el costo anual total por medicamentos de $2,850:"