Diagnóstico Prenatal

Diagnóstico

Prenatal

ww w . e l s e v i e r . e s / d i a g n p r e n a t

Artículo

especial

Biopsia

corial

transcervical:

guía

práctica

Raúl

García-Posada,

Virginia

Borobio,

Mar

Bennasar,

Miriam

Illa,

Raquel

Mula,

Agustí

Serés,

Anna

Soler,

Aurora

Sánchez

y

Antoni

Borrell

UnidaddeDiagnósticoPrenatal,InstitutoClinicdeGinecología,ObstetriciayNeonatología(ICGON),HospitalClinic,Universidadde Barcelona,BarcelonaCatalu ˜na,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Recibidoel24deoctubrede2011 Aceptadoel21denoviembrede 2011

On-lineel2defebrerode2012 Palabrasclave:

Biopsiadevellosidadescoriales Aneuploidías

Pruebasgenéticas Diagnósticoprenatal Guíapráctica

r

e

s

u

m

e

n

Laanticipacióndelcribadodelasaneuploidíasfetalesalprimertrimestreharequerido implementartécnicasdiagnósticasenestemomentodelagestación.Labiopsiade vellosi-dadescoriales(BVC)esunprocedimientodiagnósticoinvasivoenMedicinaMaterno-Fetal, queconsisteenlaobtencióndevellosidadescorialesparaestudiocitogenético,molecularo bioquímico.ExistendosvíasparalarealizacióndelaBVC,latranscervicalyla transabdomi-nal.Lapreferenciaporunadelasdosvíassehabasadohistóricamenteenfactorescomoson lalocalizaciónplacentaria,paridad,pesomaterno,preferenciasdeloperador,etc.Ennuestra instituciónpasamosautilizarlavíatranscervicaldemaneracasiexclusiva,conresultados ventajososparalagestanteyellaboratorio.Todoello,sindiferenciasencuantoalatasade pérdidagestacionaluotrascomplicaciones.Apesarde3décadasdeusodelaBVC trans-cervical,existepococonsensoencuantoasutécnicaylasguíasclínicasespecíficaspara surealizaciónsonescasas.Aprovechandolaexperienciayelvolumenacumuladode proce-dimientosrealizadosennuestrocentro,hemosplanteadounaguíaclínicaeminentemente prácticaparalarealizacióndeBVCtranscervical.

©2011AsociaciónEspa ˜noladeDiagnósticoPrenatal.PublicadoporElsevierEspaña,S.L. Todoslosderechosreservados.

Chorionic

villous

sampling:

a

practice

guideline

Keywords:

Chorionicvillisampling Aneuploidies

Genetictesting Prenataldiagnosis Practiceguideline

a

b

s

t

r

a

c

t

Earlyscreeningforfoetalaneuploidiesinthefirsttrimesterhasrequiredtheintroduction ofdiagnosticproceduresappropriateforthisperiodofpregnancy.Chorionicvillisampling (CVS)isaninvasivediagnosticprocedureinMaternal-FoetalMedicinetoobtainchorionic villiforcytogenetic,molecularorbiochemicalanalysis.TherearetworoutesforCVS, trans-cervicalandtransabdominal.Preferenceforoneoftworouteshasbeenhistoricallybasedon factorssuchas,placentallocation,parity,maternalweight,operatorpreferences,etc.Our institutionswitchedtousingthetranscervicalapproachalmostexclusively,withadvantages forthepatientsandlaboratorywithnodifferencesinthepregnancylossrateandother

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.Borrell).

2173-4127/$–seefrontmatter©2011AsociaciónEspa ˜noladeDiagnósticoPrenatal.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

ticas enestemomento de lagestación, para poderofrecer tempranamenteconfianzaalospadres cuandoelresultado esnormal,yencasodediagnosticarunaalteración cromosó-micapoderbrindarunasesoramientoprecozquepermitaalos padresoptarporunainterrupciónmástempranaymássegura parala madre.El diagnóstico prenatal deprimer trimestre ha permitido iniciar el segundo trimestre con la cuestión «diagnósticocromosómico» prácticamenteresuelta.

La biopsia de vellosidades coriales (BVC), o coriocen-tesis, como preferimos denominarlo, es un procedimiento diagnóstico invasivo de complejidad media en Medicina Materno-Fetal,queconsisteenlaobtencióndevellosidades corialesparaestudiocromosómico,molecularyestudios bio-químicos en caso de errores congénitos del metabolismo. Requieredeentrenamientoyexperienciasuficientesdel ope-rador,asícomodesuequipoydellaboratoriodeGenética,ya quetantolastasasdeobtencióndelresultadocomolasde pér-didagestacionalestaránrelacionadasdirectamenteconestos factores1,2_.

ExistendosvíasparalarealizacióndelaBVC,la transcer-vicalylatransabdominal3_{.Lapreferenciaporunadelasdos}

víassehabasadohistóricamenteenfactorescomosonla loca-lizaciónplacentaria,paridad,pesomaterno,preferenciasdel operador,entreotros.Lassugerenciasdenuestrolaboratorio paradisponerdemuestrasdevellosidadescorialesmás abun-dantes,defácil limpiezayselección,noshizodecantarnos progresivamenteporlavíatranscervical.Pasamosdeutilizar enlos90lasdosvíascasiindistintamente,alavía transcer-vicaldemaneracasiexclusiva.Nuestraexperiencia,asícomo ladeotrosgrupos,indicaquecasitodaslasBVCpueden reali-zarsepordichavía,conresultadosventajososparalagestante yellaboratorio,yaqueexistemenordolorymejorcalidaddela muestra4_{.Todoello,sindiferenciasencuantoalatasade}

pér-didagestacionaluotrascomplicaciones5_{.Elinconvenientede}

lavíatranscervicalradicaenserunprocedimientodiferentea lamayoríadelosrestantesprocedimientosinvasivosde diag-nósticoprenatal,comolaamniocentesis,cordocentesisyBVC transabdominal,queutilizandemanerasimilarunaagujay unasondaecográfica.

Apesarde3décadasdeusodelaBVCtranscervical,existe pococonsensoencuantoasutécnicaylasguíasclínicas espe-cíficasparasurealizaciónsonescasas.Existen2instrumentos parasurealización:elcatéterflexibledeplásticoolapinza metálicamaleable,laprimerademayorusoenEstados Uni-dosylasegundaenEuropa.Hemospodidocompararambos instrumentos,encontrandoclarasventajasdelapinzasobre elcatéter6_{,debidoasumayorrigidezyaobtenermuestras}

demayorcantidadycalidad.Aprovechandolaexperienciay

-Anomalíacromosómicaenunodelosprogenitores

-Anomalíafetalecográficadetectadaenelestudiomorfológico

precoz

-Confirmacióndeundiagnósticopre-implantatorio

-Abortodiferido(sobretodosiesderepetición)

-Discordancia>1semanaenlaLCCentregemelos(CIRsevero

precoz)

-Enfermedadmonogénicacondiagnósticomolecularo

bioquímicodisponibleenvellosidadescoriales

CIR: crecimiento intrauterinorestringido; LCC:longitud

cráneo-caudal.

elvolumenacumuladodeprocedimientosrealizadosen nues-trocentro7_{,hemosplanteadounaguíaclínicaeminentemente}

prácticaparalarealizacióndeBVCtranscervical.

Preparación

de

la

prueba

Comotodoprocedimientoinvasivosedeberealizarunalista decomprobación-checklist-previamentealprocedimiento,ya que dicha sistematización evitará que deba interrumpirse laBVC porcausaprevisibles.Acontinuación sedescribe el checklist»paragestacionesevolutivas:

- Lasindicacionesseresumenenlatabla1. - Valorarlascontraindicacionesrelativas:

◦ Metrorragias:engeneral recomendamosdiferir la BVC hastalograrunasemanalibredemetrorragias

◦ InfecciónmaternaporHIVyVHB:el procedimientode eleccióneslaamniocentesisno-transplacentaria - Edadgestacional:sepodrárealizarunabiopsiacorial

trans-cervical entre las 10+0 y las 14+6 semanas, aunque es preferibleentrelas11+0y13+6semanas.Enplacentasde inserciónbaja,laBVCesfactiblehastalasemana1512_.

- Asesoramientoprevioalaprueba,porpartedeungenetista, obstetraomatrona

- Consentimientoinformado.

- SedebeconocerelRhDmaterno:encasodequesea nega-tivosepautarágammaglobulinaanti-Dantesdelas72horas post-procedimiento,aexcepcióndequesehayarealizado ungenotipadonoinvasivofetalconresultadodefetoRhD negativo.

- Se deben conocer lasserologíasVIH, VHB y encasos de riesgoVHC.

- Esrecomendablequeenelmomentodelapruebala ges-tantetengaunadistensiónvesicalmedia,quepermitala visualización ecográfica del cérvix, ya que una mayor o

Figura1–Instrumentalnecesarioparalabiopsiadevellosidadescorialestranscervical.

menordistensiónvesicalpuedeninterferirconel procedi-miento.

Engestacionesnoevolutivas,laBVCtienemejores resul-tadosqueelanálisisdelosrestosovularespost-evacuación uterina8,9_{.Enlasgestacionesnoevolutivasexistenlos}

siguien-tescambiossobreelchecklistprecedente: - Nohaycontraindicaciones.

- Edadgestacional:hastalas15semanas.

- No es necesario el asesoramiento genético previo a la prueba, ni unconsentimiento informado específicopara BCV.

- Noesnecesarioconocerlasserologías.

Losrequerimientosdepersonalymaterialsonlos siguien-tes:

- Esnecesarialapresenciadeunayudanteconexperienciaen ecografíaparaguiaraloperadorduranteelprocedimiento. - Encuantoainstrumental,losrequerimientosmínimosson:

◦ Ecógrafo

◦ Camillaginecológica ◦ Fuentedeluzdirecta ◦ Espéculovaginal(fig.1A).

◦ Pinza de biopsia de vellosidades coriales -snake-(fig. 1 A,B).

◦ PinzadePozzi(debeestardisponibleenlasala). ◦ Gasasymaterialpararealizarasepsia.

◦ Contenedorconmediodetransportedemuestras(fig.1C). LapinzadeBVCtranscervicaldenominadasnake,de25cm de largo y 1,9mm de diámetro fue dise ˜nada por Charles Rodeckenlosa ˜nos80enLondresyfuefabricadainicialmente porunartesanoinglés.Posteriormentefuecomercializadapor laempresaDeEllesInstrumentshastahaceunpardea ˜nosyen

laactualidadporAreaMedica,enBarcelona.Storzha comer-cializadounapinzasimilar,aunqueesmáscorta,másgruesa ymásrígida.

Valoración

y

planeamiento

Noseiniciará el procedimientosinrealizar unavaloración ecográfica transabdominalprevia.Inicialmente larealiza el operadorcontrescortesbásicos(Fig.2A-D):

- Sagitalmedio:permitedefinirlalocalizaciónanterioro pos-teriordelcorion,asícomoladistanciaentreesteyelorificio cervicalinterno(OCI).

- Transversal:definelalateralidaddelcorion,pudiendoeste sercentral,izquierdooderecho;algoespecialmente impor-tantecuandoelcorionesanterior.

- Sagitaldelcérvix:sedefineeltrayectodelcanalcervical. Recomendación:siempresedebeorientarlasonda perpendi-cularmentealabdomenmaternosinangularlalateralmente.

Durantelaecografíaprevia,el operadorplanealavía de accesoalcorionyseleccionalazonaidealparalatomade lamuestra,queserálaporcióndecoriondemayorgrosory ecogenicidadcercanaalaplacacorial(carafetaldelcorion).

Recomendación: cuando el útero está enanteversión y el corion es anterior, el acceso por la pared anterior puede resultarimpracticable,siendonecesariopreverunplanB alter-nativo, deentrada porlaparedposterior,lateral derechao izquierda.

Preparación

de

la

gestante

Mientras el operador se prepara, el ayudante repetirá los 3cortesecográficosparahacerseuna«composicióndelugar» yguiardemaneraadecuadaelprocedimiento.

D

C

Figura2–Valoraciónecográficainicialtransabdominal.A)sagitalmedio,definecorionanterioroposterior.B)transversal, definelateralidad:derecho,izquierdoocentral.C)sagitaldelcérvix,definecanalendocervical.D)esquemaquemuestra coriondelocalizaciónposterior.

Seubicalagestanteenposicióndelitotomía,conlas cade-ras bien apoyadas y lo más cerca posible del borde de la camilla,yaqueestaposiciónpermitiráunmayorángulode maniobrabilidad.

Eloperador realizaasepsia de lazona vulvar yvaginal, insertaelespéculovaginalprocurandorealizarunaapertura noexcesivaquepermitalavisualizacióndelcérvixyqueeste quedefijadoentrelas2palasdel espéculo(fig.3). Unavez elespéculoseencuentraenlaposición correcta,serealiza asepsiadelcérvix.

Figura3–Visualizaciónyfijacióndelcérvixmedianteel espéculo.

Recomendación: utilizar espéculos metálicos con meca-nismo de apertura en posición lateral, ya que la posición centralinterfiereenelprocedimiento,sobretodolaangulación anterioryelmanejodelapinza.

Biopsia

corial:

trayecto

cervical

Larealizacióndelabiopsiacorialtiene3tiempos:elprimeroes avanzarlapinzahastaelOCI(fig.4)yconsisteenlossiguientes pasos:

- Elayudanteenfocatodoelcérvixenlapantallaeidentifica eltrayectodelcanalcervical,tratandodeevitarlasombra producidaporelespéculo.

- Eloperadortomalapinzadelamesaporelmango,secael talloconunagasaestéril,compruebaqueseabraycierre correctamenteyquesucurvaturasealacorrecta.

- El operadorcoloca lapinzaenlavagina,cuidandodeno tocarlaparedvaginaleintroduciéndolaenelcérvixporel orificiocervicalexterno(OCE).

- Sepresionaligeramentepararecorrerelcanalcervical.En caso de encontrar resistencia debeorientarse la pinzaa lo largo de los 360◦ _{del reloj, hasta encontrar un punto}

de menor resistencia. Si no se consigue, se gira toda la pinzapor el mango360◦ _{con presiónconstante y suave}

hastaencontrarlavíadeentrada.Comoúltimaopción,se podrácolocarunapinzadePozziparatraccionaryreorientar elcérvix.

Figura4–Avancedelapinzahastaelorificiocervicalinternomediantecontrolecográficocontinuoporpartedelayudante ecografista(flecha). Liq. Amniótico Vejiga Cervix Corion

Figura5–Trayectocanalcervicalenformade«J».Lasflechasmuestranelmovimientoquedeberealizarsedurantela introduccióndelapinzahastaelorificiocervicalinterno.

Recomendaciones:

- En ungran número de casosel canaltiene unrecorrido en«J»haciéndosenecesarioavanzarlapinzaendirección posterior(dorsal)yposteriormentereorientarlahaciaarriba (ventral)antesdellegaraOCI(fig.5).

- Todocambiodeorientacióndelavancedelapinzaen sen-tidoanterioroposteriorserealizamedianteelmovimiento correspondientedelespéculo.

- Enlasmultíparaselcanalofrecemenorresistenciayalser máscorto,nosedebeavanzarsincontrolecográfico conti-nuado.

- Enúterosenretroversión,laintroduccióndelapinzase ini-ciaconunarotacióndelmangode180grados,quesesitúa enlapartesuperior,paraaprovechar unacurvaturadela pinzaorientadaensentidoposterior(fig.6).

Biopsia

corial:

trayecto

del

orificio

cervical

interno

al

corion

LasegundafasedelaBVCconsisteenavanzarlapinzahastael corion:

C

Vejiga Corion

OCI

Figura7–Trayectodesdeelorificiocervicalinternoalcorion.AyB)movimientodelasondaecográficaidentificando trayecto.C)enazulsedibujaelespacioentrelamembranacorialyladeciduamaterna.

- UnavezenelOCI,esnecesarioreevaluarlavíade progre-siónhastaelcorion,yaqueenalgunoscasos,sulocalización nosiempreespredecibleporecografía.Estareevaluaciónse realizaenelcortesagitalvalorandoladistanciadesdeelOCI, dondeseencuentralapuntadelapinzaenestemomento, hastaelbordeproximaldelcorion,tantoporlapared pos-teriorcomoporlaanterior.Sefijaelextremoinferiordela sondaenelOCIysedesplazaligeramenteelextremo supe-rior delasondahacialaderechaoizquierda/ ensentido horariooantihorario(movimientoen«limpiaparabrisas»), buscandolazonacorialóptima,demayorgrosory ecogeni-cidadplacentaria(fig.7A,B).Sielcorionesdeinserciónbaja estafasenoesnecesaria.

- Unavezsedecidelavía,seavanzalapinzaporelespacio virtualentreladeciduaylamembranacorial(corionliso)

(fig.7C).Cuandoseaccedeporlaparedposterioryelútero estáenanteversión,sedebeirrozandotangencialmentela deciduadelaparedposterior,conescasoriesgoderomper lasmembranas.

Cuando se avanza por la pared anterior en un útero anteverso, existe un mayor riesgo de crear unafalsa ruta (fig.8).Porlotanto,elavancedelapinzadesdeelOCIdebe realizarsede maneramuycautelosa, rozandolapared ute-rinaanterior, angulando de maneraforzada lapinzahacia arriba,medianteunmovimientoforzadodelespéculohacia abajo.

Estamismamaniobraseaplicademanerainversa(pinza haciaabajo,espéculohaciaarriba)cuando el úteroestáen retroversión,sobretodocuandoelcorionesposterior.

Miometrio

Corion

L. Amniótico

OCI

Figura9–Tomadelamuestra:aperturaycierredelapinza.

Cuandoelcorionesanterioryesimposibleavanzarlapinza rozandolapareduterinaanteriordebidoala anterversofle-xión,unaopciónalternativaesavanzarporunaparedlateral, sielcorionestálateralizadoaladerechaoizquierdaycuando sellegaalfundussepuedecentrarlapinza.

Duranteelprocedimientosedeberávisualizarenla panta-llatodalapinzayespecialmentelapunta(peronuncasolola punta).Nosepuedeavanzarniunmilímetrosinvisualización continuada.

En las maniobras de reorientación de la pinza en sen-tido anterior yposterior esimportante que el operador se ayudeconmovimientosdeespéculovaginalconlamanono dominante.Avecestambiénesnecesariounmovimientoen sentidolateral,cuandoelúterooelcorionestánmuy laterali-zados.

Biopsia

corial:

extracción

de

la

muestra

de

vellosidades

LatercerafasedelaBVCeslacoriocentesisyextraccióndela muestra:

- Unavezsealcanzaelcorion,seavanzalapinzaatravésde suespesorhastalazona óptima:lamásecogénicay cer-canaalaplacacorial(carafetaldelcorion),orientándosela

pinzaparalelamenteaesta,perosinllegarallímitedelsaco gestacional.

Enestemomento,seabrelapinzayseavanzaunos3cm, siemprelejosdeladecidua.Secierralapinzayseiniciauna tracciónsuave.Sisenotaresistenciaoseobservaunatracción importantedelaplacacorialsedebeabrirlapinza,retroceder unpoco,volveracerraryreiniciarlaextraccióndelamuestra. (fig.9).

Laextraccióndelapinzaconlamuestrasedeberealizar siguiendolamismarutaqueseusóparaintroducirla. - Unavezextraídalamuestradevellosidades,secolocaen

elcontenedorquecontieneelmediodetransporte, ideal-menteRoswelParkMemorialInstitute(RPMI)queesunmedio decultivocelularusadoparaelcultivodecélulashumanas, alquesele a ˜nadenantibióticos,normalmentepenicilina yestreptomicina.Demaneraalternativa,sepuedeutilizar suerofisiológico,sinprecisarlaadicióndesustancias anti-bióticas.

- Lamuestradebeevaluarsemacroscópicamente,utilizando lafuentedeluzyrealizandomovimientodeagitaciónsuave delcontenedor,para confirmarquelacantidady la cali-dadseanadecuadas(fig.10).Lasvellosidadescorialesson blanquecinasyseabrenconunaspectocoraliforme.Sila muestraesmaterna(decidua)tieneunaspectomásdenso,

lapareja.Encasosexcepcionalespuedeforzarseunatercera introducción,porejemplo,cuandohayunriesgode1/2de tri-somía21oun50%deHuntington.Porelcontrario,debemos desistirdetomarunanuevamuestraencasodequeelmotivo sealaangustiamaternaoriesgosmenoresde1/200.

- La muestra debe llegar al laboratorio idealmente en el mismodíaydebeconservarsemientrastantoatemperatura ambiente,nunca enunfrigoríficonibajoaire acondicio-nado.

Enlasgestacionesnoevolutivashayalgunasvariaciones: - Alhabermenorcantidaddecorionyesteserdepeorcalidad,

laobtencióndevellosidadesesmásdificultosa.

- Lamuestradebetomarseaúnmáspróximaalsaco gesta-cional,paradisminuirlaposibilidaddecontaminacióncon deciduamaterna.

- Podránrealizarsehasta5introducciones,paraasegurarse unresultado.

Control

post-procedimiento

Recomendaciones para la paciente después del procedi-miento:

- Administracióndegammaglobulinacuandoestáindicada. - Reposodomiciliariode24horas.Esunamedidade

precau-cióncuyaefectividadnoestácomprobada.Sepermitiránlas actividadesdecuidadopersonalydesplazamientoscortos ensuhabitación.

- Restricción de actividad intensa, deportes y relaciones sexualesduranteunasemana.

- Signosdealarma paraacudiraurgencias:sangrado simi-larosuperioraunaregla,dolorabdominalintenso,fiebreo pérdidadelíquidoamniótico.

- Unasemanadespuésdelprocedimientoserecomienda rea-lizaruncontrolecográfico,coincidiendoconlaentregade resultadosdelestudiocitogenético.

Complicaciones

y

manejo

Debenmonitorizarselossiguientesindicadores:

- Muestrainsuficienteoinadecuada:sedebemonitorizarel centroyellaboratorioyaquelatasade«no-resultado»debe serinferioral1%.

masivo,debedocumentarsesuexistenciapreviaal procedi-miento.

- Reducción de extremidades: descrita en BVC realizadas antesdelas10semanas10_.

El Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) recomiendaauditarlosprocedimientosinvasivosapartirde diversos parámetrosde calidady mantener unregistro de todos losprocedimientosrealizados14_{.Serecomiendatener}

auditadosanualmentecomomínimolossiguientes paráme-tros:

- Tasadepérdidafetalenlos14díaspost-procedimiento. - Tasadepérdidafetalantesdelas24semanas.

- PorcentajedeBVCquerequirieronmásdeunaentrada. - PorcentajedeBVCenlasquenoseconsiguiómuestra. - Tasadeno-obtenciónderesultado.

Gestación

gemelar

En la gestación gemelar la BVC también es un proce-dimiento seguro y efectivo que permite el diagnóstico cromosómico,molecularobioquímicotemprano,con mayo-resbeneficiosquelosdescritosparalagestaciónúnicaycon algún inconveniente a ˜nadido. La BVC es el procedimiento de elección en la gestación bicorial, ya que una eventual interrupción selectiva de uno de los gemelos comportará menores complicaciones cuanto más precozmente se rea-lice.ElinconvenientedelaBVCengestacionesbicorialeses la confusión enlas muestrascuando los doscoriones son adyacentes11_.

Enel planeamientode laBVC engestaciónmúltiple,es indispensablerealizarunmapeadodetalladodelossacos ges-tacionales,fetosycorionesexistentes.

Engestacionesbicoriales,condoscorionesbiendefinidosy separados,laeleccióndelsitiodelamuestraparacadacorion serealizademanerasimilaralasgestacionesúnicas.Noes necesarioevitarelpasoatravésdelcoriondelhermanoenel momentodetomadelamuestra.

Cuando son dos coriones adyacentes es indispensable delimitarconprecisiónelterritoriodecadauno;yla recomen-daciónestomarlamuestracercadelainsercióndelcordónde cadagemeloysiempreconpinzasdiferentesparacadauna, evitandoasílacontaminaciónentreellas.Cuandosolose dis-ponga deunapinzadebeasegurarsequenoquedan restos de laprimeramuestraantesde accederalsegundocorion. Finalmente,siuncorionnoesaccesibleporvíatranscervical,

puederealizarseunaBVCcombinadaporvíatranscervicaly víatransabdominal.

Paraevitarconfusiones,siempreserealizaprimerolaBVC delgemeloAyacontinuaciónladelgemeloB.

Engeneral,serecomiendaobtenerunamuestradecada gemelo, aunque se trate de una anomalía discordante, ya que es preferible disponer de un resultado normal en el fetoaparentementesano,antesderealizarunainterrupción selectiva.

En las gestaciones monocoriales se recomienda actuar como en la gestación única. En caso de fetos discordan-tes para alguna anomalía, se considerará la obtención de 2muestras,siguiendolasrecomendacionesdelasgestaciones bicoriales.

ElRCOGrecomiendaqueenelcasodeunaanomalía dis-cordanteengemelos,cuandolainterrupciónselectivapueda ser una opción, el procedimiento invasivo debe ser reali-zadoexclusivamenteencentrosdispuestosarealizardicha interrupción,paraevitarposiblesconfusiones14_.

Entrenamiento

en

biopsia

de

vellosidades

coriales

Con relacióna lacurvade aprendizajeenBVC,no existen datosespecíficossobreelnúmerodeprocedimientos super-visadosnecesariosantesdealcanzarlacompetencia,aunque clásicamentesehanconsideradocomorequisitostener expe-rienciaenamniocentesisdesegundotrimestreyrealizarun númeromínimode50procedimientosbajosupervisión. Qui-zásanteladisminucióndrásticadeprocedimientosinvasivos enlaactualidad,30 podríansersuficientes.Endichos pro-cedimientosseevaluarálatécnicayelprocesodiagnóstico completo,incluyéndoselainterpretaciónde resultadosyla interacciónconlaspacientes.Ademássehacenecesariauna prácticaregularparamantenerelniveldecompetencia, reco-mendándoselarealizaciónde30procedimientosanuales,de loscualescadaoperadordeberíallevarunregistroindividual paraauditarlosparámetrosdecontroldecalidaddescritos anteriormente13,14_.

Recomendaciones

finales

- Noiniciarelprocedimientosinvaloraciónyplaneamiento ecográficopreviosporpartedeloperador.

- Siempretenerenmenteunplanalternativoquepermita resolverlasdificultadesqueseencuentrenduranteel pro-cedimiento.

- Tenerenmentesiemprela«gravedad»delaindicacióndel procedimientoyel gradoderiesgo, paraforzarodesistir antesenunprocedimientodificultoso.

Alserunprocedimientoinvasivo,requieredelamáxima concentracióny atención necesaria. Debe evitarse la reali-zación simultánea de otras actividades y procurar que la comunicaciónconsuequipogireentornoalprocedimiento

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

b

i

b

l

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o

g

r

a

f

í

a

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