UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
“EPISIOTOMIA EN PACIENTES PRIMIGESTAS DEL HOSPITAL
PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA PERIODO ABRIL-MAYO
2015”
AUTORA:
CALAPAQUI GUTIÉRREZ LUCIA NATALIA.
ASESOR:
DR. VAYAS VALDIVIESO WALTER ALBERTO.
AMBATO – ECUADOR
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
En mi calidad de asesor sobre el proyecto de investigación con el tema:
“EPISIOTOMÍA EN PACIENTES PRIMIGESTAS DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA PERIODO ABRIL-MAYO 2015”, elaborado por Lucía Natalia Calapaqui Gutiérrez, estudiante de la Universidad
Regional Autónoma de los Andes, Facultad de Ciencias Médicas, quien ha
desarrollado su trabajo de investigación cumpliendo con todos los requisitos
trazados por la universidad, por lo que se aprueba el mismo para que sea
sometido a presentación y evaluación por parte del jurado calificador que se
designe.
Atentamente
……….
DR. WALTER ALBERTO VAYAS VALDIVIESO
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
Yo, Lucía Natalia Calapaqui Gutiérrez, declaro en forma libre y voluntaria que la
presente investigación, cuyo tema es: “EPISIOTOMÍA EN PACIENTES
PRIMIGESTAS DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA PERIODO ABRIL-MAYO 2015”, es de mi autoría, la cual se ha realizado en base a recopilación bibliográfica y consultas de internet.
En consecuencia, asumo la responsabilidad de la originalidad de la misma y autorizó a la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, hacer
uso de su contenido cuando lo necesite.
DEDICATORIA
El presente trabajo lo dedico con especial amor y gratitud a mis padres, que
siempre estuvieron ahí cuando más los necesite, los que nunca me
abandonaran, los que me dieron fuerza para seguir y al fin estar culminando
esta etapa universitaria.
A mis hijos Monse y Mathi, que son un pilar fundamental en mi vida desde el
momento en que llegaron a ser parte de la mía, por los que he seguido y voy
por más.
A mi esposo, mi compañero, no solo de vida, sino de toda la carrera
universitaria, con quien he sufrido y alegrado por cada meta alanzada.
A mis abuelitos, que a pesar de que no se encuentran hoy conmigo los llevo
siempre presente y sé que ellos de donde estén me estarán cuidando y
guiando en mi diario caminar.
AGRADECIMIENTO
A Dios por permitirme ver la luz del día y haberme permitido llegar a culminar
esta etapa importante de mi vida.
A mis padres por haberme dado la vida, y seguirme guiando y acompañando
en cada paso que doy, porque me han dado la mejor herencia que me pudieran
ofrecer, mi carrera; con la que me quedaré toda la vida y nadie me la podrá
quitar.
A mi tutor, Dr. Walter Vayas, por brindarme la paciencia y su tiempo para la
realización de este proyecto.
A la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, por haber
sido mi segundo hogar y haberme acogido en sus aulas para formarme como
profesional.
A mí querido Hospital Provincial General de Latacunga en donde finalice con
mí año de internado, el mejor año; donde no solo fue cansancio, sino llenarme
de conocimientos y destrezas, además de haber conocido excelentes
profesionales y personas.
ÍNDICE
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE
ÍNDICE DE TABLAS
ÍNDICE DE GRÁFICOS
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIÓN ... 1
Antecedentes de la investigación ... 1
Situación Problémica ... 3
Problema científico ... 6
Objeto de investigación y Campo de Acción ... 6
Identificación de la línea de investigación ... 6
Objetivos ... 6
Objetivo General ... 6
Objetivos específicos ... 6
Idea a defender ... 7
Variables de la Investigación ... 7
Variables cuantitativas: ... 7
Metodología a emplear ... 7
Técnica a emplear ... 8
Instrumentos ... 8
Plan de recolección de datos ... 9
Esquema de contenidos ... 9
CAPITULO I. MARCO TEÓRICO ... 9
CAPITULO II: MARCO METODOLÓGICO Y EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS ALCANZADOS. ... 10
Conclusiones parciales. ... 10
CAPITULO III: PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA. ... 10
Aporte Teórico, significación práctica y novedad científica ... 10
Aporte Teórico. ... 10
Novedad Científica. ... 10
CAPITULO I. MARCO TEORICO ... 12
1. EMBARAZO ... 12
1.1 DEFINICIÓN ... 12
1.2 ANATOMÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO ... 12
1.2.1 Genitales externos: ... 12
1.2.2 Genitales internos ... 13
1.3 DESARROLLO EMBRIONARIO Y FETAL ... 14
1.3.1 Desarrollo embrionario:... 14
1.3.2 Periodo fetal: ... 16
1.4 CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO ... 18
1.4.1 Modificaciones generales: ... 18
1.4.2 Modificaciones locales: ... 19
1.5 CANAL DE PARTO Y MÓVIL FETAL ... 20
1.5.1 Canal de Parto ... 20
1.5.1.1 Pelvis ósea ... 20
1.5.1.2 Pelvis blanda ... 20
1.5.2 Móvil fetal ... 21
1.6 CUIDADOS Y CONTROLES PRENATALES ... 21
1.6.1 Cuidados ... 21
1.6.2 Control prenatal ... 21
1.7 PREPARACIÓN PARA EL PARTO ... 23
1.8 PARTO NORMAL ... 23
1.8.1 Etapas de la labor de parto ... 24
1.8.1.1 Dilatación y borramiento ... 24
1.8.1.2 Expulsivo ... 24
1.8.1.3 Alumbramiento... 24
1. 2 EPISIOTOMÍA ... 24
1.2.1 DEFINICIÓN DE EPISIOTOMÍA ... 24
1.2.2 HISTORIA DE EPISIOTOMÍA ... 25
1.2.2.1 Epidemiología ... 26
1.2.3 MÚSCULOS PERINEALES ... 26
1.2.3.1 Plano superficial: ... 27
1.2.3.2 Plano profundo ... 27
2.4.1 Factores:... 27
1.2.5 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE EPISIOTOMÍA ... 28
1.2.5.1 Ventajas: ... 28
1.2.5.2 Desventajas: ... 28
1.2.6 TIPOS DE EPISIOTOMÍA ... 28
1.2.6.1 Momento y técnica a realizar en una episiotomía ... 29
1.2.6.2 Procedimiento: ... 30
1.2.7 REPARACIÓN DE EPISIOTOMÍA ... 30
1.2.8 COMPLICACIONES DE EPISIOTOMÍA ... 31
1.2.8.1 Complicaciones Inmediatas: ... 31
1.2.8.2 Complicaciones mediatas: ... 31
1.2.8.3 Complicaciones tardías: ... 32
CAPÍTULO II: MARCO METODOLÓGICO ... 33
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA. ... 33
2.1.1 Caracterización ... 33
2.1.2 Ubicación ... 33
2.1.3 Reseña Histórica ... 33
2.1.4 Actualmente ... 34
2.1.5 Misión ... 34
2.1.6 Visión ... 34
2.2 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO. ... 34
2.2.1 Modalidad ... 34
2.2.2 Tipo de estudio ... 34
2.2.3 Método ... 35
2.2.4 Población y Muestra ... 35
Criterios de inclusión ... 35
Criterios de exclusión ... 35
2.2.5 Operacionalización de Variables ... 36
2.2.6 Técnica a emplear ... 37
2.2.7 Instrumentos ... 37
2.2.8 Plan de recolección de datos ... 38
2.3 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS. ... 39
CONCLUSIONES PARCIALES ... 52
3.1 Título de la propuesta ... 53
3.2 Unidad ejecutora ... 53
3.3 Ubicación ... 53
3.4 Beneficiarios ... 53
3.5 Equipo técnico responsable ... 53
3.6 Antecedentes ... 53
3.7 Objetivos ... 54
3.7.1 Objetivo general:... 54
3.8 Justificación ... 55
3.9 Desarrollo de la propuesta ... 55
3.6 Impacto de la propuesta a realizarse ... 61
3.7 Resultados esperados ... 61
CONCLUSIONES GENERALES ... 62
RECOMENDACIONES ... 63
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla N°- 1 Operacionalización de Variables ... 36
TABLA Nº- 2 INCIDENCIA DE EPISIOTOMÍA EN PACIENTES
PRIMIGESTAS. ... 39
Tabla Nº- 3 RELACIÓN ENTRE EDAD MATERNA Y EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS ... 40
TABLA N°- 4 RELACIÓN ENTRE TALLA MATERNA Y EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS ... 41
TABLA Nº-5 RELACIÓN DE PACIENTE COLABORADORA CON
EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 42
TABLA N°- 6 RELACIÓN DE ENFERMEDADES ASOCIADAS DE LA
MADRE CON EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 43
Tabla Nº- 7 RELACIÓN DE EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO DEL RNCON EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS ... 44
Tabla Nº- 8 RELACIÓN DE PESO DEL RECIEN NACIDO CON
EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 45
Tabla Nº- 9 RELACIÓN DE PERÍMETRO CEFÁLICO DEL RN CON
EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 46
Tabla Nº 10 RELACIÓN ENTRE CIRCULAR DE CORDÓN Y EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 47
TABLA Nº 11 RELACIÓN ENTRE EXPULSIVO PROLONGADO Y
EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 48
TABLA Nº- 12 RELACIÓN ENTRE LA PRESENTACIÓN DEL FETO Y
EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 49
TABLA Nº- 13 RELACIÓN ENTRE PROFESIONAL QUE ATENDIÓ EL
PARTO Y EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 50
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Nº- 1 INCIDENCIA DE EPISIOTOMÍA EN PACIENTES
PRIMIGESTAS. ... 39
Gráfico Nº- 2 RELACIÓN ENTRE EDAD MATERNA Y EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS ... 40
Gráfico Nº- 3 RELACIÓN ENTRE TALLA MATERNA Y EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS ... 41
Gráfico Nº- 4 RELACIÓN DE PACIENTE COLABORADORA CON
EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 42
Gráfico Nº- 5 RELACIÓN DE ENFERMEDADES ASOCIADAS DE LA
MADRE CON EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 43
Gráfico Nº- 6 RELACIÓN DE EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO DEL RN CON EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS ... 44
Gráfico Nº- 7 RELACIÓN DE PESO DEL RECIEN NACIDO CON
EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 45
Gráfico Nº- 8 RELACIÓN DE PERÍMETRO CEFÁLICO DEL RN CON
EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 46
Grafico N°- 9 RELACIÓN DE PERÍMETRO CEFÁLICO DEL RN CON
EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 47
Grafico N°- 10 RELACIÓN ENTRE EXPULSIVO PROLONGADO Y
EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 48
Gráfico N°- 11 RELACIÓN ENTRE LA PRESENTACIÓN DEL FETO Y
EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 49
Gráfico N°- 12 RELACIÓN ENTRE PROFESIONAL QUE ATENDIÓ EL
PARTO Y EPISIOTOMÍA EN PRIMIGESTAS. ... 50
RESUMEN EJECUTIVO
El propósito de este estudio fue determinar cuáles son los factores que
conllevan en un elevado índice de episiotomía en pacientes primigestas del
Hospital Provincial General de Latacunga durante el periodo abril- mayo 2015.
Para el cual se utilizó una modalidad cuali-cuantitativa, de tipo transversal,
descriptivo, retrospectivo. El universo estuvo constituido por 210 pacientes que
llegaron al Servicio de Ginecología para finalizar su embarazo por parto normal
durante el periodo abril – mayo 2015, de las cuales la muestra se constituyó
por 137 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión, los
datos fueron recogidos mediante observación directa, a través de una ficha de
recolección de datos de las históricas clínicas y una guía de encuesta dirigido
hacia el personal de Ginecología, almacenada y procesada en Excel 2013 y
SPSS; utilizando tablas, barras y pasteles se graficó para la interpretación de
los mismos; finalmente fueron sometidos a la prueba estadística de Chi
Cuadrado para obtener el valor de p: < 0,05 y conocer su significancia
estadística.
La incidencia de episiotomía en pacientes primigestas presentada en el
Hospital Provincial General de Latacunga período abril – mayo 2015 fue de
62%, siendo este porcentaje alto en relación al que establece la OMS que es
menor a 30%. Las variables que influyen para realizar episiotomía en pacientes
primigestas fueron; talla materna con un valor de p: 0.0172, edad gestacional al
nacimiento con un valor de p: 0.0144, perímetro cefálico del recién nacido con
un valor de p: 0,0266 y circular de cordón con un valor de p: 0.0563
demostrando así una significancia estadística. La edad materna comprendida
entre 16 - 20 años representa un 28% de un total de 62% de pacientes que se
les realizó episiotomía, y los profesionales que con frecuencia realizan
episiotomía son los médicos residentes con un 18%, seguido de las obstetrices
con un 15%, de un total de 62%
EXECUTIVE SUMMARY
The purpose of this study was to determine which factors lead to a high rate of
Episiotomy in primiparous mothers at the General Provincial Hospital of
Latacunga during the period from April to May 2015.
For this we used the Quali-quantitative, transverse, descriptive and
retrospective method. The universe was formed by 210 patients that came to
the Gynecologist Service to end her pregnancy by natural birth during the
period from April to May 2015, 137 patients accomplished the inclusion and
exclusion criteria. The data were collected by direct observation, through an
index card from the medical record and a guided interview to the Gynecology
Staff, stored and processed in Excel 2013 and SPSS data programs using
tables, bars and pie charts to score them. Finally this data was submitted to the
Chi Squared test to get the p rate: < 0.05 and get to know its significant
statistics.
The incidence of Episiotomy in primiparous patients at the General Provincial
Hospital of Latacunga during the period from April to May 2015 was about 62%
considered as a high rate according to the (WHO) World Health Organization
that is less than 30%. The variables that influenced to make the episiotomy in primiparous patients was: mother height with a 0.0172 p rate, baby’s birth age
with a 0.0144 p rate, cephalic index of newborn with a 0.0266 p rate and circular
cord with a 0.0563 p rate showing a significant statistic. The motherhood age
between 16-20 years represents 28% of a 62% total score that had the
Episiotomy. The professionals that frequently do the episiotomy are the
Resident Doctors with about 18%, followed by obstetricians with a 15% rate out
of 62% total.
1 INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la investigación
La episiotomía es la incisión quirúrgica que se realiza en el periné de la mujer
durante el expulsivo, con la finalidad de ampliar el canal blando del parto y
facilitar la salida del feto. Su uso rutinario es cada vez más cuestionado. En
Hospitales con política sistemática de episiotomía, las indicaciones para la
realización de la misma son resistencia vulvo-vaginal, extracción fetal
instrumental y sufrimiento o incomodidad fetal en multíparas y en todos los
casos en nulíparas. (1)
La episiotomía se realiza para prevenir los desgarros perineales severos pero se ha cuestionado su uso rutinario. Etimológicamente la palabra “episiotomía”
derivada de episeión: pubis y temno: yo corto, significa cortar pubis. También
llamada Colpoperineotomía. (2)
En el siglo XIX fue estudiada y aplicada nuevamente por Michaelis, Tranier y
Crede. De Lee y Pomeroy, científicos que vivieron en el siglo XX también
describieron la técnica, haciendo que esta sea tomada en cuenta para
realizarla en el segundo periodo del trabajo de parto. (2)
En 1996, la Organización Mundial de la Salud (OMS), publica la «Guía Práctica
para los cuidados en el Parto Normal», en la que se considera la realización de
la episiotomía sistemática como una práctica inadecuada, no estando
justificado un porcentaje superior al 30%. A partir de esta declaración de la
OMS, distintas asociaciones de mujeres han demandado a los organismos
públicos y organizaciones profesionales la elaboración de documentos de
consenso sobre la asistencia al parto normal y a la no realización de
episiotomía de rutina. Fruto de ello, se está implantando en las unidades de
partos, de forma gradual y con distintos grados de consecución, una política de
episiotomía selectiva o restrictiva. Posteriormente, en el año 1999, la
Colaboración Cochrane señala que no hay ninguna evidencia de que la
episiotomía de rutina reduzca el daño perineal, un futuro prolapso vaginal o la
2
Sin embargo, la episiotomía de rutina se asocia con un aumento de los
desgarros de tercer y cuarto grado y la consecuente disfunción muscular del
esfínter anal. (3)
Otros aspectos negativos que se han asociado a la práctica de la episiotomía
son: incontinencia urinaria y fecal, dolor perineal, mayor pérdida de sangre
comparada con el parto sin episiotomía, infección y dispareunia. (3)
El uso de este procedimiento actualmente está en discusión. Muchos
profesionales en al área de Ginecología y Obstetricia se preguntan si es
realmente necesario realizar la episiotomía a todas las mujeres, sobre todo a
aquellas que vivirán un parto vaginal por primera vez. Es por esto que se
analiza la verdadera utilidad de este procedimiento y si existen criterios para su
realización. (2)
Se describen varias técnicas; pero de estas, solo se utilizan dos; la incisión
mediana y la incisión medio lateral. Esto por la facilidad en la técnica y la menor
complicación de prolongación de la incisión que estas conllevan. Al realizar
estas incisiones se comprometen la piel, el tejido celular subcutáneo y los
músculos: bulboesponjoso, bulbo cavernoso y el perineal transversal. Además
existe posibilidad de dañar el nervio pudendo, el cual podría ser causante de la
grave dispareunia que sufren las mujeres a las que se les realiza la
episiotomía. (2)
La limitación del uso de la episiotomía a indicaciones estrictas tiene una serie
de beneficios: menos traumatismo perineal posterior, menos necesidad de
sutura y menos complicaciones. Si bien la episiotomía puede aumentar el
riesgo de traumatismo perineal anterior, no provoca una reducción en la
mayoría de las medidas de dolor y de traumatismo perineal o vaginal severos.
(5)
Entre 1995 y 1998, en Hispanoamérica, 9 de cada 10 mujeres primíparas que
tuvieron partos espontáneos, fueron sometidas a episiotomía. Estas cifras no
fueron muy variables entre hospitales públicos y privados, entre hospitales de
atención primaria y derivación, ni entre partos asistidos por médicos o por
3
de parturientas primíparas anualmente en estos hospitales significa que 2,17
millones anuales de mujeres sufren una episiotomía en estos países. (5)
Las tasas de episiotomía varían ampliamente, según si el procedimiento se usa
de manera restrictiva o rutinaria. (6)
Uno de los usos más frecuentes de la episiotomía rutinaria se lleva a cabo en
primigestas. Sus tasas alcanzan cifras cercanas al 90% en la mayoría de los
países. (6)
Situación Problémica
Las cifras en el mundo sobre el uso de episiotomía no se conocen bien. En los
Estados Unidos su uso se estima en aproximadamente 62,5% de las madres
nulíparas primigestas con feto único vivo, mientras que en Europa estas cifras
parecen ser alrededor del 30%, a excepción de una tasa del 56% en
Dinamarca, Suecia con el porcentaje más bajo 9.7% y entre un 90% en países
latinoamericanos y lugares como Taiwán. (8)
En Reino Unido, durante la mitad del siglo XX, la episiotomía era una práctica
muy común, cuyas tasas ascendían a un 96% entre las nulíparas y un 71%
entre las multíparas. (8)
Estos porcentajes van bajando con el pasar del tiempo, luego de muchos
estudios sobre la utilización de esta técnica, por ejemplo en Inglaterra bajo en
un 16%. (2)
Existen datos, no muy explícitos, sobre la necesidad de realizar episiotomía
según la raza de la madre. Donde se llega a la conclusión de que las mujeres
de raza asiática suelen tener más necesidad de una episiotomía, al contrario
las mujeres de raza negra suelen sortear la segunda fase del parto sin
necesidad de una. (2)
La episiotomía de línea media es la más ampliamente utilizada en América del
Norte, mientras que la incisión mediolateral se emplea en Europa y América
4
En un estudio que se realizó en hospitales de Latinoamérica por British
Medical Journal: Althabe F, Belizán J, 2002; se analizaron datos provenientes
de 122 hospitales de 16 países latinoamericanos; en 91 hospitales (87%) las
tasas de episiotomía fueron superiores al 80% y en 69 hospitales (66%), al
90%. La tasa mediana global fue de 92.3%, y las tasas medianas por país
variaron entre 69.2% y 96.2%. Las tasas de episiotomía fueron similares en
hospitales primarios, secundarios y terciarios (89.8%, 91.6%, y 92.7%,
respectivamente) y en hospitales públicos, privados y de la seguridad social
(90.2%, 96.4% y 95.6%, respectivamente). Las tasas fueron también similares
según quien atendía el parto (médicos en el 91.4% de los casos, parteras o
enfermeras en el 93.6% y estudiantes en el 93.7%). (10)
Los hospitales evaluados estaban localizados, en el 71% de los casos, en
Argentina y Uruguay; así, los resultados podrían estar reflejando los
estándares de cuidados en hospitales de esos dos países más que del resto.
Sin embargo, la similitud de las tasas de episiotomía entre hospitales
probablemente corresponda a una práctica estándar de uso corriente en la
mayoría de los hospitales latinoamericanos más que a sesgos en la selección
de hospitales. (10)
En otro estudio realizado en Brasil 2005 por Ferreira de Melo Júnior Elías; de
Carvalho Lima, Marilia; la incidencia encontrada de episiotomía en el hospital
de las clínicas de la universidad federal de Pernambuco era de 37,8 % en el
período premeditado. Un percentil fue verificado significativamente más alto de
episiotomía entre los adolescentes, los primigestas y durante el servicio del día.
La relación importante no fue verificada entre el logro de episiotomía y los
factores relacionados con el recién nacido y al profesional responsable para la
asistencia. (11)
Otro estudio realizado en El Salvador 2013: Se estudiaron pacientes
primigestas de dos períodos diferentes, el primer período comprende las
pacientes primigestas que verificaron parto vaginal del 2003 al 2004 y el
segundo período fue del 2007 al 2008 esto debido a que en el período
2003-2004 se realizaba la episiotomía de rutina y en el período 2007-2008 se
5
El estudio no demostró que exista una diferencia significativa en los resultados
con la realización de la episiotomía con criterios o con la realización de la
episiotomía de rutina. Por lo que podemos concluir que no se tiene evidencia
epidemiológica que sustente una asociación protectora para el desgarro GII en
primigestas con episiotomía, en el mejor de los casos es igual en ambos
grupos por lo que no hay sentido en seguir practicando la episiotomía a las
primigestas. (12)
Un estudio realizado en la ciudad de Cuenca de prevalencia en episiotomías en
pacientes primigestas que acudieron al Hospital Vicente Corral Moscoso en el
año 2014 fue del 35,5%. En relación a la edad el porcentaje de pacientes que
acudieron fue casi el mismo entre las menores de 19 años (49.5%) con
respecto a las mayores de 20 años (50,5%). Las embarazadas menores de 19
años de edad (59,2%) tuvieron 1,4 veces más posibilidades estadísticas de
recibir episiotomía que aquellas mayores de 20 años (40,8%), con un intervalo
de confianza (IC) del 95% y un valor de p de 1,483. (13)
En las mujeres con recién nacidos de peso mayor a 3001 gramos, en este
estudio tuvieron 0,6 veces más posibilidades estadísticas de recibir episiotomía
que aquellas con neonatos cuyo peso fue menor o igual a 3000 gramos, con un
intervalo de confianza (IC) del 95%; y un valor de p de 0,000. (13)
Las mujeres con recién nacidos cuyo perímetro cefálico fue mayor a 33,1 cms,
tuvieron 0,65 veces más posibilidades estadísticas de recibir episiotomía que
aquellas con neonatos cuyo perímetro cefálico fue menor o igual a 33
centímetros, con un intervalo de confianza (IC) del 95%; y un valor de p de
0,003. (13)
No se encontró una relación estadísticamente significativa entre la talla
materna y la realización de episiotomía, la Razón de Prevalencia (RP) fue de
0,728 con un Intervalo de Confianza (IC) del 95% (0,423-1,253); y un valor de p
de 0,293. (13)
En un estudio realizado en Hospital José María Velasco Ibarra sobre:
Episiotomía ventajas y desventajas del uso y no uso en pacientes con parto
6
del recién nacido no influye mayormente para que se realice episiotomía 96% a
término y 3,3 % pretérmino. (14)
El perímetro cefálico del recién nacido es un exponente de peso para
realización de episiotomía conformándolo en su mayoría perímetros entre 33 y
35 cm. De las complicaciones más frecuentes presentadas tenemos desgarros
III grado y de IV grado en pacientes con episiotomía, 7 presentaron
hematomas, infección y dehiscencia. (14)
Problema científico
¿Cuáles son los factores que conllevan a un elevado índice de episiotomía en
pacientes primigestas del Hospital Provincial General de Latacunga?
Objeto de investigación y Campo de Acción
Objeto de investigación: episiotomía en pacientes primigestas.
Campo de acción: factores que conllevan a un alto índice de episiotomía.
Identificación de la línea de investigación
Línea de investigación: Atención Integral a la Mujer y a la Infancia
Sub línea: Maternidad y afecciones ginecológicas.
Objetivos
Objetivo General
Determinar los factores que influyen en el elevado índice de episiotomía en
pacientes primigestas en Hospital Provincial General Latacunga en periodo
abril-mayo 2015.
Objetivos específicos
1. Fundamentar teóricamente la episiotomía y la aplicación en pacientes
primigestas.
2. Determinar la situación actual del índice de episiotomía en pacientes
primigestas del Hospital Provincial General de Latacunga.
3. Analizar como intervienen las distintas variables en la realización de
7
4. Evaluar el riesgo - beneficio de la aplicación de episiotomía en pacientes
primigestas.
Idea a defender
La determinación de los factores de riesgo; disminuirán el alto índice de
episiotomía en pacientes primigestas atendidas en el Hospital Provincial
General de Latacunga.
Variables de la Investigación Variables cuantitativas:
Maternas: edad materna, talla materna.
Fetales: edad gestacional al nacimiento, peso del recién nacido, perímetro cefálico.
Variables cualitativas:
Maternas: paciente colaboradora, preeclampsia.
Fetales: circular de cordón, expulsivo prolongado, distocia de presentación.
Metodología a emplear Modalidad
Cuali-cuantitativa: Debido a que permite describir y ver la realidad del estudio, examinar los datos de manera numérica y determinar los resultados a
través de variables.
Tipo de estudio
Transversal: Su propósito es recolectar datos, describir variables y analizar incidencia e interrelación en un momento dado.
Descriptivo: Buscan desarrollar una imagen o fiel representación del fenómeno estudiado a partir de sus características. Miden variables o
conceptos con el fin de especificar las propiedades importantes de
comunidades, personas, grupos o fenómeno bajo análisis.
8 Método
Inductivo – deductivo: debido a que permitió cumplir los objetivos propuestos y ayudarán a verificar las variables planteadas.
Analítico-sintético: debido a que se analizará los datos y simultáneamente a través de la síntesis, se integran vistos en su interrelación como un todo.
Histórico- lógico: debido a que, proyectando el análisis de la evolución histórica de los datos recopilados, se llegara a un análisis actualmente.
Técnica a emplear
Encuesta: Es una técnica de recopilación de información mediante una conversación profesional, con la que además de adquirirse información acerca
de lo que se investiga, tiene importancia desde el punto de vista educativo; los
resultados a lograr en la misión dependen en gran medida del nivel de
comunicación entre el investigador y los participantes en la misma. Según el fin
que se persigue con la entrevista, ésta puede estar o no estructurada mediante
un cuestionario previamente elaborado.
Observación Directa: Permitiendo recoger los datos que se relacionan a la realidad y analizarlos e interpretarlos con una base teórica sólida
Instrumentos
Los instrumentos que se utilizarán serán una ficha de recolección de datos de
las historias clínicas, encuesta y análisis de datos de pacientes primigestas que
ingresaron para finalización de parto eutócico en el área de Ginecología del
Hospital Provincial General Latacunga.
Ficha de recolección de datos: Se elaborará una ficha de recolección de datos las cuales facilitarán la recolección de datos de las historias clínicas.
Guía de encuesta: Es un cuestionario de preguntas cerradas que se aplicará al personal de centro obstétrico que atienden partos (médicos residentes,
9 Plan de recolección de datos
La información será recopilada de la siguiente manera:
1) Historias clínicas mediante fichas de recolección de datos. (Ver anexo 1)
2) Una guía de encuesta. (Ver anexo 2)
La información se almacenara en una base de datos de Excel y se procesará
con el paquete estadístico SPSS -20, los datos serán expresados en cuadros y
gráficos estadísticos.
Esquema de contenidos
CAPITULO I. MARCO TEÓRICO
EPÍGRAFE I: EMBARAZO
1.1 Definición de embarazo
1.2 Anatomía del aparato reproductor femenino
1.3 Desarrollo embrionario y fetal
1.4 Cambios Fisiológicos durante el embarazo
1.5 Canal de parto y móvil fetal
1.6 Cuidados y Controles prenatales
1.7 Preparación para el parto
1.8 Parto normal
EPÍGRAFE II. EPISIOTOMÍA
2.1Definición de episiotomía
2.2 Historia de episiotomía
2.3 Músculos perineales
2.4 Factores e indicaciones de episiotomía
2.5 Ventajas y desventajas de episiotomía
2.6 Tipos de episiotomía
2.7 Reparación de episiotomía
10 CAPITULO II: MARCO METODOLÓGICO Y EVALUACIÓN DE LOS
RESULTADOS ALCANZADOS.
En este capítulo se caracterizará el Hospital donde se desarrolló el proyecto de
investigación, se describió también el procedimiento metodológico utilizado y
por último se realizó el análisis e interpretación de los resultados obtenidos.
Conclusiones parciales.
CAPITULO III: PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA.
Se desarrolló una estrategia educativa para disminuir la incidencia de
episiotomía presentadas en pacientes primigestas en Hospital Provincial
General de Latacunga.
Aporte Teórico, significación práctica y novedad científica Aporte Teórico.
Esta investigación brindará la información sobre el procedimiento, clasificación,
adjunto con sus factores para realizarla, posibles complicaciones, normas y
protocolos según lo establecido por el Ministerio de Salud Pública, los cuales
se deben aplicar a las pacientes que ingresan a servicio de Ginecología para
parto normal. Esto contribuirá en el proceso de atención adecuada y oportuna
y una pronta recuperación.
Significación Práctica
El presente estudio será de gran significación práctica; debido a que se
describirá la realidad del Hospital; y el uso de episiotomía en pacientes
primigestas solo se realizará cuando exista indicaciones, y así cumplir con lo
establecido por la Normativa De Ministerio De Salud en Hospital Provincial
General Latacunga.
Novedad Científica.
Es novedoso debido que al obtener mayor conocimiento de los factores por lo
cual se están interviniendo para realizar episiotomías en pacientes primigestas,
se planteará una estrategia educativa, dirigido hacia el personal involucrado
para valorar adecuadamente a las pacientes y se realice dicho procedimiento
11
disminuir la incidencia de la misma y cumplir lo que dice la Normativa de
12 CAPITULO I. MARCO TEORICO
1. EMBARAZO 1.1 DEFINICIÓN
Se denomina gestación, embarazo o gravidez (del latín gravitas) al proceso
fisiológico que ocurre en la mujer desde la implantación del huevo fecundado
en el útero y termina cuando ocurre el parto. (15)
Es el crecimiento y desarrollo de un nuevo individuo a partir de la fecundación.
Abarca desde el momento que ocurrió la concepción hasta el momento del
nacimiento pasando por la etapa de embrión y feto. En el ser humano la
duración media es de 269 días (cerca de 10 meses lunares o 9 meses
calendario) en las primerizas, como se denomina a las mujeres que darán a luz
por primera vez y en las que son multíparas. (16)
En este se incluyen los procesos físicos de crecimiento y desarrollo del feto en
el útero de la madre y también los cambios que experimenta esta última, que
además de físicos son morfológicos y metabólicos; encaminados a proteger,
nutrir y permitir el pleno desarrollo del feto, así como también la interrupción de
los ciclos menstruales, o el aumento del tamaño de las mamas para prepararse
para la lactancia.
En la especie humana las gestaciones suelen ser únicas, aunque pueden
producirse embarazos múltiples. El primer trimestre de embarazo resulta ser el
más riesgoso por la posibilidad de pérdida espontánea del mismo; en tanto,
una vez que comienza el tercer trimestre comienza la viabilidad del feto, esto
significa que el bebé ya es capaz de sobrevivir extrauterinamente sin necesidad
de soporte médico. (17)
1.2 ANATOMÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
Los órganos genitales de la mujer se dividen en externos e internos.
1.2.1 Genitales externos:
13 Vulva: hendidura sagital mediana; se divide en dos regiones 1) región labial; consta de labios mayores y menores, clítoris y el capuchón del clítoris, y 2)
región vestibular situada entre la sínfisis y el himen. (19, 20)
1.2.2 Genitales internos
Conformada por: vagina, útero, trompas de Falopio y ovarios. (Ver anexo 4)
Vagina: es el órgano femenino de la copulación, tiene forma de un tubo aplanado,se encuentra por detrás de la vejiga urinaria y por delante del recto.
Su longitud media es de 8cm con variaciones dependiendo de la edad, paridad,
y antecedente quirúrgicos.
La pared vaginal tiene 3 capas: una externa o serosa, una intermedia o
muscular (de músculo liso) y una interna o mucosa que consta de un epitelio
plano estratificado no queratinizado y tejido conectivo laxo que forma pliegues
transversales.
El tercio superior de la vagina se une lateralmente a los ligamentos cardinales,
anteriormente al útero y vejiga, posteriormente al fondo de saco de Douglas. El
tercio medio se une lateralmente al músculo elevador del ano, anteriormente al
cuello vesical y al trígono, posteriormente al recto. El tercio inferior se conecta
lateralmente con el músculo elevador del ano por las fibras de Luschka,
anteriormente con la uretra y posteriormente con el cuerpo perineal. (19,20)
Útero: es un órgano fibromuscular hueco, en forma de una pera achatada, consta de un cuerpo, cuello e istmo.
Cuerpo: forma los dos tercios superiores y tiene dos porciones, el fondo y el istmo. Constituido por 3 capas, perimetrio, miometrio, endometrio.
Cuello: porción inferior estrecha que protruye en la parte superior de la vagina; está situado entre las capas del ligamento ancho y es libremente móvil. El
cuello del útero está dividido en 2 porciones vaginal y supravaginal, esta última
está separada de la vejiga por tejido conectivo laxo y del recto posteriormente
por el fondo de saco rectouterino.
Los principales soportes del útero son los músculos elevadores del ano, las
14
pelvianos. Y a la vez otros medios de fijación también constituyen los
elementos ligamentosos.
Ligamento redondo
Ligamento útero-ovárico
Ligamento suspensorio del ovario
Ligamentos cardinales o de Mackenrodt
Ligamentos cervicales transversos
Ligamentos uterosacros
Los ligamentos cardinales y uterosacros
El ligamento ancho (20, 21)
Trompas de Falopio: son estructuras tubulares bilaterales que conectan la cavidad endometrial con la cavidad peritoneal y miden aproximadamente 10cm.
Están situadas en el mesosálpinx. Típicamente se extienden en sentido
posterolateral hasta las paredes laterales de la pelvis donde ascienden y se
arquean sobre los ovarios, terminan en un extremo fimbriado que proporciona
una superficie para recibir el ovocito. Aunque la posición de trompas y ovarios
es variable durante la vida y los lados derecho e izquierdo son frecuentemente
asimétricos. Cada trompa uterina se divide en cuatro porciones: intersticial,
ístmica, ampullar e infundibular. (20,21)
Ovarios: son 2 estructuras bilaterales ovoideas, de color blanco grisáceo miden aproximadamente 2,5 y 5cm de longitud, 1,5 y 3 cm de ancho, 0,7 y 1.5
cm grosor. Cada ovario está suspendido por el ligamento suspensorio del
ovario y situado por detrás del ligamento ancho. Su estructura está conformada
por una zona medular y una cortical; desempeña tres funciones principales:
vegetativa, generativa y somática. (21, 22)
1.3 DESARROLLO EMBRIONARIO Y FETAL 1.3.1 Desarrollo embrionario:
Primera semana: El cigoto es el primer estadio de vida y aparece tras la unión del óvulo y espermatozoide.
Al paso por la trompa uterina hacia el útero el cigoto experimenta una serie de
15
fecundación se forma la mórula, posteriormente el blastocisto y este a la vez se
termina implantando superficialmente en el endometrio. (22)
Segunda semana: empieza la reacción desidual, surge la cavidad amniótica, se diferencia un disco embrionario bilaminar y también aparece la placa
precordial que dará origen a la región craneal del embrión y el lugar de la futura
boca. (23)
Tercera semana: el disco bilaminar se convertirá en disco trilaminar, se forma la estría primitiva a partir de la cual se formará el ectodermo, endodermo y
mesodermo embrionario. Aparece la placa neural, pliegue neural, tubos
neurales que dará origen al primordio del sistema nervioso central. Aparecen
las somitas y el corazón empieza a latir. (23)
Cuarta semana: el embrión es recto y en el aspecto dorsal se aprecia el relieve de las somitas. Hacia la mitad de la cuarta semana, en el aspecto ventral
aparecen los arcos faríngeos y el embrión empieza a incurvarse ligeramente. Al
final de la cuarta semana, se puede apreciar las fositas óticas y los primordios
de los oídos internos; en el aspecto lateral se aprecian las yemas de las
extremidades superiores e inferiores y en la región cefálica se observa los
cuatro arcos faríngeos. (23, 24)
Quinta semana: Se observa un desarrollo notable del encéfalo. La cara del embrión toma contacto con la prominencia cardíaca. El segundo arco visceral
crece y cubre a los arcos más caudales, formándose una depresión
ectodérmica llamada seno cervical. Ecográficamente a esta edad es posible
visualizar el saco gestacional, como una imagen quística más o menos
esférica. (23, 24)
Sexta semana: Los embriones muestran una respuesta refleja al tacto. En las extremidades superiores se identifican las regiones del codo y la muñeca y las
placas de las manos. En la cabeza, en relación con la primera hendidura
faríngea, comienza a formarse el pabellón auricular, la cabeza es mucho más
grande que el tronco; el tronco y el cuello han empezado a enderezarse. Los
intestinos entran por la porción proximal del cordón umbilical. Ecográficamente
a esta edad es posible visualizar en el interior del saco gestacional al embrión,
16 Séptima semana: el intestino en desarrollo se proyecta en el cordón umbilical, formando la hernia umbilical fisiológica. En las manos se observa los rayos
digitales que van delimitando a los dedos. Empieza la osificación de los huesos
de los miembros superiores. Ecográficamente a esta edad el saco gestacional
aparece de mayor tamaño y en su interior se aprecia claramente al embrión;
también es posible advertir, en la ecografías de tiempo real, sus movimientos
cardiacos.
Octava semana. Se distinguen los dedos de manos y pies y la cola ha involucionado. El embrión muestra rasgos humanos. La cabeza representa la
mitad de la longitud del embrión, los párpados se encuentran cerrados y se
fusionan hacia el final de ésta semana. Empieza la diferenciación sexual con la
aparición de genitales externos. Ecográficamente a esta edad se aprecia en el
interior del saco gestacional el embrión y el saco vitelino. Además se observan
los esbozos de las extremidades y se pueden visualizar los movimientos
bruscos del embrión. (Ver anexo 5)
1.3.2 Periodo fetal:
Novena a duodécima semana: el rostro adquiere un aspecto más humano: la cara es ancha, los ojos adoptan una posición más frontal, los párpados están
fusionados y las orejas tienen una implantación baja, aparecen los centros de
osificación en los huesos largos y en la base del cráneo. La orina empieza a
formarse y a eliminarse por la uretra hacia el líquido amniótico. Hacia fines del
tercer mes los genitales han alcanzado un desarrollo suficiente y en ocasiones
se puede definir el sexo del feto mediante ecografía. (23, 24)
Decimotercera a la duodécimo sexta semana: el feto crece rápidamente aun cuando el peso se incrementa lentamente de manera tal que a mediados del
período gestacional el feto tiene la mitad de la talla de un recién nacido pero
pesa menos de 500 grs; se activa la osificación del esqueleto fetal, los
movimientos oculares lentos acurren a las 14 semanas, los oídos externos se
encuentran cerca de la posición definitiva. Ecográficamente en éste periodo es
posible identificar el cordón umbilical y visualizar en él la vena y las arterias
17 Decimoséptima a la vigésima semana: el crecimiento se frena, la madre puede percibir las primeras sensaciones de movimiento, la piel está cubierta
por la vérnix caseosa y lanugo. (23, 24)
Vigésima primera y vigésima quinta semana: las extremidades inferiores crecen y adquieren una proporción más armónica, el feto aumenta de peso; los
neumocitos tipo II empiezan a secretar surfactante; los conductos anal y
vaginal se canalizan y comienza la migración del testículo. A esta edad la
madre percibe los movimientos fetales y es posible auscultar los latidos fetales.
(23, 24,25)
Vigésima sexta a la vigésima novena semana: los vasos pulmonares están desarrollados, el sistema nervioso central ha madurado, los parpados están
abiertos; el lanugo y el cuero cabelludo están bien desarrollados. La grasa
subcutánea aumenta aproximadamente el 3,5 % del peso corporal. (24, 25)
Trigésima a la trigésima cuarta semana: el sistema nervioso central puede controlar los movimientos respiratorios y la temperatura corporal, se
desencadena el reflejo fotomotor pupilar; la piel se encuentra rosada, lisa, con
un aspecto rechoncho; la grasa blanca es aproximadamente 8%. Si nacen a
esta edad pueden ya sobrevivir. Ecográficamente es posible identificar el
diafragma, cuyo espesor es de 2 a 3 mm. (24,25)
Trigésima quinta a trigésima octava semana: el feto presenta reflejo de aprehensión y de orientación a la luz, en esta edad son regordetes, a medida
que se aproxima el nacimiento el crecimiento se enlentece; pesan alrededor de
3.400gr y miden 50 cm medida desde el cráneo al talón. Los testículos ya han
cruzado el canal inguinal y se encuentran a la bolsa escrotal. Generalmente los
fetos masculinos miden y pesan más que los fetos femeninos. Ecográficamente
es posible observar núcleos de osificación en el miembro inferior,
especialmente en el extremo distal del fémur y en el extremo proximal de la
18 1.4 CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO
Con el embarazo se producen una serie de cambios y modificaciones
fisiogravídicas que abarcan casi sin excepción a todos los órganos y sistemas.
Estos cambios se dan en respuesta a la adaptación y mayor demanda del feto.
(26)
1.4.1 Modificaciones generales:
Las mujeres sanas se adaptan normalmente a la sobreactividad funcional que
conlleva el embarazo, no obstante las de constitución débil, que presenten
alguna enfermedad o dificultad puede llegar a ser productor de estrés.
Actitud y marcha: Al modificar su centro de gravedad las embarazadas proyectan la cabeza y el tronco hacia atrás estableciendo una lordosis
lumbosacra de compensación dándose a llamar el orgullo de la embarazada.
La marcha se vuelve lenta y pesada algo balanceada algo similar al de los
palmípedos. (26)
Peso corporal: Se ha estudiado que el promedio de peso ganado durante el embarazo es 12,5 kg; el peso del feto –que representa 27% del total del peso
ganado por la madre-; al líquido amniótico le corresponde 6% y a la placenta
5%. El resto corresponde al incremento del tejido materno en útero, mamas,
tejido adiposo, volumen sanguíneo y líquido extracelular. Aproximadamente,
5% del total del peso ganado ocurre en las 10 a 13 semanas del embarazo; el
resto es ganado a lo largo del segundo y tercer trimestres, con una tasa
promedio de 0,450 kg por semana. (26,27)
Temperatura: entre 3-6 décimas `por encima de lo normal durante el primer trimestre y mitad del segundo.(26 )
Piel: aparece cloasma en la cara, pigmentación en pechos, genitales externos, cicatrices, aparición de la línea alba. Es frecuente la aparición de estrías por la
distención de colágeno.(26)
Músculos: sufren hipertrofia e hiperplasia. Articulaciones se reblandecen y para mayor movilidad.(26)
19 Sangre: hay una hemodilución progresiva con disminución del hematocrito “anemia fisiológica del embarazo”, los leucocitos aumentan hasta 16000 mm3,
los electrolitos, proteínas totales, nitrógeno y úrea disminuyen, los lípidos y el
colesterol aumentan, la glicemia se mantiene normal. (26)
Aparato cardiovascular: El corazón aumenta su frecuencia y la tensión arterial se mantiene, la presión venosa aumenta en especial los miembros
inferiores. De ahí la aparición de las várices, vulva, vagina y de hemorroides, lo
que también contribuye a la formación de edema en las piernas y los pies. (29)
Aparato respiratorio: después de la semana 20 aumenta la ventilación alveolar, por lo que puede producirse una pseudodisnea. (26)
Aparato urinario: aumentan; la filtración glomerular (50%), la reabsorción tubular de sodio y el aclaramiento de creatinina y disminuyen; nitrógeno uréico
sanguíneo, la creatinina sérica, el control urinario, y la capacidad de la vejiga.
El aumento del útero comprime la vejiga causando polaquiuria. (29, 30)
Aparato digestivo: A partir de la 6 semanas aparecen náuseas y vómitos matutinos, hiperclorhidria, constipación y distención abdominal; alteración en la
composición de la bilis y alteración de las enzimas hepáticas. (26, 29, 30)
Sistema endócrino: aumenta el nivel de progesterona y el nivel de gonadotropina coriónica humana (hCG). (30)
Cambios psicológicos: cambios de ánimo, se producen sentimientos de ambivalencia, alegría, tristeza, ilusión, rechazo, inquietud, preocupación. (28)
1.4.2 Modificaciones locales:
Mamas: se hipertrofian, pigmentan, aparecen los corpúsculos de Morgagni y la red venosa.
Ovarios: Se hipertrofian, aparece el cuerpo amarillo que al final será el corpus albicans.
Útero: aumenta de volumen, peso, espesor, capacidad. Su crecimiento es progresivo de acuerdo al tiempo de amenorrea.
20 Vagina: se hipertrofia, se edematisa, presenta hiperemia, se torna blanda y elástica. (26)
1.5 CANAL DE PARTO Y MÓVIL FETAL 1.5.1 Canal de Parto
Está constituida por pelvis ósea y la pelvis blanda.
1.5.1.1 Pelvis ósea: está constituida por cuatro huesos: dos coxales, un sacro y un coxis.
Estrecho superior: diámetro anterosuperior 11cm, dos oblicuos de 12 cm y un
transverso o útil de 13cm.
Excavación pélvica: es circular; los diámetros miden uniformemente miden 12
cm y tiene una zona estrecha biciática de 11cm.
Estrecho inferior: diámetro anteroposterior variable, el subcoccisubpubiano
entre 9 -11 cm y el diámetro biisquiático de 11 cm.
Planos de Hodge:
- Primer plano: del borde superior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio.
-Segundo plano: pasa por el borde inferior de la sínfisis del pubis, por detrás de
la 2da vertebra sacra.
-Tercer plano: pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás hasta la 4ta- 5ta
vertebra sacra.
-Cuarto plano: pasa por la punta del coxis. (31)
1.5.1.2 Pelvis blanda: es un conjunto musculofibroaponeurótico, formado por dos cinchas precocccígea y la coccígea. (Ver anexo 6)
Precoccígea: constituida por un plano superficial y otro profundo.
Plano superficial: constituido por: esfínter externo del ano, transverso
superficial, constrictor de la vulva e isquiocavernoso.
Plano profundo: constituido por el elevador del ano con todos sus fascículos y
transverso profundo.
En la línea media se encuentran dos rafes: anovulvar y anococcígeo, unidos
por el esfínter externo del ano, los cuales integran una unidad funcional
anoperineovulvar, anclados al coxis y pubis.
Coccígea: formada por parte del glúteo mayor, por ligamentos sacrociáticos, y
21 1.5.2 Móvil fetal
Se considera al feto como un cilindro integrado por tres segmentos: cabeza,
hombros y nalgas.
La cabeza está constituida por: los 2 huesos frontales, 2 parietales, 2
temporales y 1 occipital. Además de contener una base y una bóveda.
Base: contiene suturas sagital, metópica, coronaria y lamboidea y por
fontanelas; bregmática, lamboidea, ptéricas y astéricas.
Bóveda: formada por el esfenoides, etmoides, porción petrosa del temporal, y
la porción basilar del occipital.
- Colocación del feto:
Situación: longitudinal, transversa u oblicua. (Ver anexo 8)
Presentación: cefálica y pelviana. (Ver anexo 9)
Posición: derecha e izquierda.
Variedad de posición: relación entre una porción dada de la presentación y la
parte anterior, transversa o posterior de la madre. (Ver anexo 10)
Punto de reparo: se encuentra en la presentación del feto, occipito, bregma,
fronto, mento, acromio. (Ver Anexo 11, 12)
Punto de referencia: se encuentra entre los puntos anatómicos de la pelvis
materna, son: anterior, posterior y transverso. (26, 32)
1.6 CUIDADOS Y CONTROLES PRENATALES 1.6.1 Cuidados
Evitar esfuerzos laborales, consumo de sustancias, alcohol, tabaco.
Consumir todos los alimentos correctamente lavados, disminuir el consumo de
atún, cafeína, vitamina A; aumentar el consumo de salvados de trigo, fibra para
disminuir el estreñimiento.
Si se recomienda realizar ejercicio moderado durante el embarazo, usar el
cinturón de seguridad.
1.6.2 Control prenatal: conjunto de actividades y procedimientos que el equipo de salud ofrece a la embarazada con la finalidad de identificar factores de
riesgo en la gestante y enfermedades que puedan afectar el curso normal del
22
Abarca los siguientes componentes: promoción, prevención, recuperación y
rehabilitacion materna y neonatal.
Acciones a realizarse durante los trimestres del embarazo
Primer trimestre: < 12 semanas
Anamnesis: fum, fpp, violencia intrafamiliar, depresión; examen físico completo:
incluyendo TA e IMC; B-hcg en sangre; ecografía; tipología sanguínea, hb,
hcto, glicemia en ayunas; VIH, hepatitis B, VDRL; citología vaginal, urocultivo;
prescribir ácido fólico, examen odontológico. Informar sobre signos de alarma,
seguimiento de factores modificables.
Segundo trimestre: 12- 24 semanas.
Examen físico completo, frecuencia cardiaca fetal, ecografia morfológica.
Seguimiento de factores de riesgo modificables, socializar la existencia de las
sesiones de educación prenatal. Aplicar la primera dosis de
antitetánica.Informar sobre signos de alarma.
A partir de las 28 semanas:
Examen físico completo, efectuar maniobras de Leopld, auscultar la frecuencia
cardiaca. Aplicar la primera dosis de antitetánica.Informar sobre la fecha de
parto. Brindar asesoria de planificación familiar.Informar sobre signos de
alarma.
36-38 semanas:
Determinar presentación, situación y posición fetal: en caso de duda realizar
ecografia y tambien en antecedente de placenta previa anterior. Brindar
asesoria de planificación. Signos de alarma.
> 40 semanas:
Dar medidas preventivas de embarazo postermino. Referir al especialista para
23 1.7 PREPARACIÓN PARA EL PARTO
En nuestro país se utiliza un plan de parto, el cual consiste en entregar y llenar
un carnet a la madre desde el primer control en el cual indica:
1. ¿Quién le acompañará en el proceso de atención?
2. ¿Quién cuidará a sus hijos y de tus bienes durante el tiempo que
permanecerás fuera del hogar?
La mujer embarazada y su familia deben prever cómo actuarán en caso de
emergencia. Se debe determinar quiénes podrían brindar ayuda inmediata en
caso de necesitarla.
Los controles médicos deben realizarse cada mes y por lo menos debe tener 5
registrados.
Preguntar a la embarazada cuál es la posición en que desearía dar a luz, luego
de explicarle las ventajas de estas posiciones. Referir a los servicios de salud
del primer nivel a todas las embarazadas de bajo riesgo.
Se debe indicar acerca de las necesidades materiales durante el parto y el
nacimiento, los procedimientos necesarios durante la atención y los derechos
del bebé.
Es resposabilidad de la pareja, familia y comunidad buscar ayuda y transportar
de inmediato a la mujer embarazada para recibir atención oportuna en caso de
detectar alguna señal de peligro como: fuerte dolor de cabeza, dolor de barriga,
sangrado vaginal o secreción mal olor, salida de agua de fuente, fiebre alta,
falta de movimiento del bebé, mal ubicación del bebé, parto demorado. El
personal de salud debe explicar muy bien a las personas con dificultades de
lectura o comprensión sobre el Plan de Parto.(34) 1.8 PARTO NORMAL
Aquel de comienzo espontáneo, desde el comienzo de la labor de parto, hasta
la finalización con el nacimiento de un producto en presentación cefálica, entre
24 1.8.1 Etapas de la labor de parto
1.8.1.1 Dilatación y borramiento:
Dilatación: aumento del diámetro del canal cervical de entre 0- 10 cm.
Borramiento: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello uterino medida de 0 a 100%.
Fase latente: Actividad uterina irregular y leve. Dilatación del cuello menor a 4
cm.
Fase activa: Actividad uterina regular e intensa. Dilatación del cuello mayor a
4 cm y descenso de la presentación fetal.
1.8.1.2 Expulsivo
Etapa comprendida desde la dilatación completa (10 cm) hasta la salida del
producto, acompañada de pujos maternos. En las primíparas puede durar entre
2-3 horas y en las multíparas menos de una hora o incluso minutos.
1.8.1.3 Alumbramiento
Etapa de salida de la placenta, inicia desde el fin del expulsivo y termina con la
salida completa de la placenta y membranas por el canal del parto. (35)
1. 2 EPISIOTOMÍA
1.2.1 DEFINICIÓN DE EPISIOTOMÍA
Etimológicamente hablando episiotomía deriva de (episeión: pubis y temno: yo corto), significando “cortar el pubis". También llamada Colpoperineotomía.
(36)
Incisión quirúrgica menor realizada en el periné y vagina con el objetivo de
ensanchar el tercio inferior de la vagina, el anillo vulvar y el periné entre 3-4 cm
y facilitar la expulsión del feto, evitando producir desgarros en vaginas
estrechas y perinés rígidos. (37)
En tiempos atrás, la episiotomía fue considerada por los obstetras como una
ayuda para la protección del periné, del suelo pelviano y del feto frente a los
25
Considerado para algunos como un trauma perineal, debido a que se realiza un
corte en el periné de la mujer, con tijeras o bisturí y compromete piel, mucosa,
músculos, y es reparada mediante una sutura. (37)
Se realiza con mayor frecuencia en pacientes nulíparas y en aquellas que se
requiere mayor espacio o en casos en que, por las características del periné,
se sospeche la posibilidad de una laceración perineal significativa, si no se
realiza. (38)
1.2.2 HISTORIA DE EPISIOTOMÍA
Según la historia en 1742 se había descrito una incisión a nivel perineal, en un
tratado sobre partería, recomendando su uso en partos extremadamente
complicados por Sir Field Ould. El primer reporte de la realización de una
incisión perineal 1799, fue realizado en Hapsburg, Alemania. (39)
Hacia mediados del siglo XVIII, en Londres se hizo popular que hombres
dirigieran los partos (comadrón); pero el término comadrón, se usaba también
para mencionar un boticario, cirujano, médico o profano que decidía dedicarse
a la asistencia al parto.
En 1847 en Francia, Dubois sería el primero en sugerir la modalidad
mediolateral y diez años posteriores, Carl Braun, fue el primero en denominar “episiotomía” a la incisión perineal y el primero en criticarla y considerarla
inadmisible e innecesaria, siendo las únicas indicaciones parto dificultoso e
intentar salvar la vida del feto. (30)
A finales del siglo XIX, Credé y Colpe en Alemania y Anna Broomall en EEUU,
abogaron por usar más frecuente la episiotomía. (40)
En el inicio del siglo XX alcanzó su mayor auge, gracias a dos obstetras;
Pomeroy 1918 y Delee 1920 que publicaron artículos abogando por el uso más
frecuente de la episiotomía para prevenir lesiones del periné. A partir de
mediados del siglo su uso pasó de ser selectivo y terapéutico de la episiotomía
a uso rutinario y profiláctico, generalmente en primíparas.
El porcentaje de partos con episiotomía es muy variable y difícil de referenciar.
26
Holanda que registra un porcentaje del 8% a otros países que casi están en el
100%. España se sitúa, aproximadamente, en un 60%, muy alejada de las
recomendaciones de la OMS que son de un máximo de episiotomías del
20%-30%.
Según Delee, la episiotomía: evitaba el dolor, prevenía desgarros, acortaba el
parto y, por tanto, disminuía la morbilidad perinatal, prevenía el prolapso uterino
y sus consiguientes secuelas. (40)
Según estos argumentos, la episiotomía rutinaria ganó aceptación en la
comunidad médica y su uso se incrementó con poca evidencia científica.
Coincidiendo con el traslado de los partos a los hospitales, se favoreció la
utilización de la episiotomía y así se llegó a un uso sistemático y rutinario de la
misma, sustentado en una escasa evidencia científica. (40)
1.2.2.1 Epidemiología
El porcentaje de partos es muy variable y difícil de referenciar, tenemos pues
así que en EEUU se practica 62%, Europa 30%, Holanda 8%, España 60%,
Argentina 80%, y otros países abarcan hasta un 100 %, porcentajes muy
lejanos a las recomendaciones de la OMS de 20-30 % de episiotomías. (40)
En nuestro medio según estudios realizados en hospitales como hospital José
María Velasco Ibarra 2010 la tasa de episiotomía corresponde al 31% de
episiotomías, la cual al ser aplicada presentó mayores complicaciones que a
las pacientes que no se les aplicó. (14)
En otro estudio que se realizó en el Hospital Vicente Corral Moscoso en el año
2014 presentó un 35.5 % de episiotomías que se está realizando a pacientes
primigestas. (13)
Según la guía de práctica clínica en Ecuador 2015 no se recomienda la
episiotomía de rutina, además de que existe evidencia de que no mejoran los
resultados perineales a corto y largo plazo en las mujeres.(41)
1.2.3 MÚSCULOS PERINEALES
27 1.2.3.1 Plano superficial:
- Anterior:
Transverso superficial: se inserta desde el rafe anovulvar del periné anterior hacia la tuberosidad isquiática.
Bulbocavernoso o constrictor de la vagina y vulva: se inserta desde el rafe anovulvar y rodea la vagina para terminar en la cara dorsal del clítoris.
Isquiocavernoso: se inserta desde la cara interna del isquion y termina en el cuerpo del clítoris.
- Posterior:
Esfínter externo del ano: se inserta en los rafes anococcígeo y anovulvar, sus fibras se entrecruzan con las del lado opuesto formando un anillo muscular
en la desembocadura del recto.
1.2.3.2 Plano profundo
Elevador del ano: conformado por un embudo músculo membranoso, cóncavo hacia arriba y abierto en sentido anteroposterior por un ojal que da paso a la
uretra y recto. Con sus tres haces; puborrectal, pubocoxígeo e iliocoxígeo.
Transverso profundo del periné: parte transversalmente de la rama isquiopubiana y se inserta en la línea media y en los costados de la vagina
Músculo de Wilson: situado entre la uretra y el músculo isquiopubiano.
(42)
1.2.4 FACTORES E INDICACIONES DE EPISIOTOMÍA 2.4.1 Factores:
Maternos: nuliparidad, edad, peso, talla, parto instrumental, anestesia epidural.
Fetales: peso, perímetro cefálico, variedad de posición durante el expulsivo. Otros: personal que atendió el parto.(13)
2.4.2 Indicaciones: Maternas:
Periné corto.
Acortar el periodo expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo.
Patologías: Preeclampsia, hipertensión endocraneana, hipertensión ocular,
cardiopatías, neumopatías.
28 Fetales:
Macrosomía.
Prematurez.
Feto con retardo del crecimiento intrauterino.
Sufrimiento fetal agudo, en el segundo período del parto.
Presentación Podálica, cefálicas en variedades deflexionadas.(43, 45)
1.2.5 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE EPISIOTOMÍA 1.2.5.1 Ventajas:
Evita lesiones vaginoperineales.
Reduce el segundo periodo del trabajo de parto.
Aumenta la luz del canal de parto.
Disminuye trauma fetal
Profilaxis de cistocele o rectocele a futuro.
1.2.5.2 Desventajas:
-Suturar el perineo
-Riesgo de infección
-Incomodidad posparto
-Riesgo de desgarro del esfínter anal y recto.
-Resultado estético inapropiado
-Cicatrización complicada
-Ocasionar posibles complicaciones. (46, 47, 48)
1.2.6 TIPOS DE EPISIOTOMÍA
Se han descrito siete tipos de episiotomía en la literatura médica que se
describen a continuación. (Ver anexo 13)
Al realizar una episiotomía esta abarca las siguientes estructuras:
Piel, tejido celular subcutáneo, mucosa vaginal, músculos bulbocavernoso,
isquiocavernoso, perineal transverso. (49)
1. Medio lateral (Tarnier): también se llamada diagonal, es la más usado en
Europa y consiste en hacer una incisión recta desde el centro de la horquilla
vulvar hacia la tuberosidad isquiática, y puede ser derecha o izquierda según el
