Introduccion a La Practica Medica UNIDAD I Samuel Reyes

1 Introducción a la Practica Medica– Unidad I

Tema # 0 Introducción a Introducción a la Practica Medica Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades de IPM

Esta es una pagina a especie de prologo para los que cursen la materia por primera vez, la materia IPM es una de las mas difíciles de la carrera hasta lo que he cursado, esto porque el método de evaluación pasa a ser totalmente subjetivo, o por lo menos mas del 50% de la evaluación así lo es, de tal manera que el éxito depende fundamentalmente de la capacidad del estudiante de poder responder bajo el estrés de un doctor de manera coherente, concisa y “correcta”, esto ultimo entre comillas porque el que la curse se dará cuenta que en ocasiones los profesores permiten ciertas fallas sobretodo a sus estudiantes “preferidos”.

Lo fundamental en la materia es ganarse al profesor en las primeras evaluaciones, por lo general el que comienza saliendo bien culmina la materia saliendo bien, mientras que el que comienza mal lo tendrá cuesta arriba todo el semestre, lo digo por experiencia propia y de varios compañeros.

La materia es lo que en otras universidades y en el resto del mundo se conoce como “Semiología” asi que para saber de que se trata no hace falta mas que escribir esa palabra en Google y listo, por lo que no explicare ello.

El hecho de que sea una materia subjetiva tiene efectos positivos y negativos, principalmente el método de estudio consiste en el estudio grupal con el grupo de cada profesor e intercambiar conocimientos con los alumnos de los otros profesores, el que estudia solo tiene los conocimientos mas no la practica, es una materia que exige estudio diario (como todo), aunque esta en especial debido a los extensos y condensados temas, se debe tratar de tener una pareja de estudio y un grupo de estudio definido.

La clave no la hay porque todos aprenden de manera distintas, pero como recomendación sugiero ser exagerado, en el sentido de buscar siempre 10 importancias del porque se hacen las cosas, 10 ejemplos, hacer 10 reportes distintos, es decir todo de manera exagerada porque la materia consiste en lo que su nombre indica, en “Practica”.

Todos estos temas están diseñados para estudiar de la forma en la que se me impartieron las clases a mi persona, con la Dra. Anmicary Torres Internista, dependiendo del profesor puede que la información en algunos temas varíe, asimismo el orden de los temas, así que recuerden siempre que estas son simples “guias” que tienen una función orientativa y que no pasan por los mismos procesos editoriales que un libro con múltiples ediciones.

Recomiendo los siguientes libros pues fueron los que use principalmente durante todo el semestre: Llanio Navarro de propedéutica, Manual de Mosby, Manual del Dr. Chirinos, Vates de exploración física, Hoppendfeld, Rodolfo Papa- Alfredo Sanabria y Bare-Califano. No hay el libro mágico con toda la información, ni siquiera estas guías lo son, pero recolectan gran parte de ella que es lo importante.

2 Introducción a la Practica Medica– Unidad I

Tema #1 Normalidad Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

Semiología es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de diversas manifestaciones de enfermedad. Está dividida en dos grandes partes:

 La semiotecnia: que se encarga de buscar el signo

 La clínica propedéutica: enseñanza preparatoria destinada a interpretar los signos y los síntomas para llegar a un diagnóstico

Es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas (síntomas y signo) o datos, de cómo buscarlos (semiotecnia), como reunirlos en síndromes y cómo interpretarlos (clínica semiológica o propedéutica).

La clínica tiene unidades básicas de observación signos y síntomas instrumentos de medición y técnicas de recolección requiere: Objetividad, exactitud, validez, precisión, sensibilidad, especificidad reproducibilidad.

2) Normalidad

Se entiende como valor normal algo que describe un estándar, media o ejemplo típico de una serie de objetos o valores.

Es un criterio cuantitativo, y “realista”, basado en hechos de observación Ejemplo si un individuo tiene una conducta semejante a las conductas mayoritarias de su comunidad es normal

También puede definirse como distribución de Gauss.

Son los valores de determinada medición en un grupo de individuos normales de una población definida. Se ajusta a una distribución teórica conocida como:

DISTRIBUCIÓN NORMAL O GAUSSIANA

La normalidad está basada en un concepto invariado o aislado con enfoque estadístico que se genera por una serie de valores de una sola variable como por ejemplo:

 Peso  Glucosa

 Tensión arterial  Colesterol

Se tiene comúnmente como base que Normal= Sano. Pero no significa necesariamente ausencia de enfermedad. (Ejemplo en Venezuela son normales patologías cardiovasculares).

La normalidad puede tener dos enfoques:

 Estadístico (aislado univariado): Una observacion es normal cuando su comportamiento es frecuente de acuerdo con un modelo matemático teorico que diferencia lo frecuente de lo raro

3 Existen dos tipos de normalidad que deben ser tomados en cuenta:

 Normalidad estadística: Es la normalidad dada por la curva de Gauss.

 Normalidad biológica: Es el correcto funcionamiento de un organismo (todas sus células cumplen su función sin ninguna alteración) y su relación con el medio ambiente.

Ambos conceptos están relacionados pero pueden ser independientes.

3) Curva de Gauss (Normalidad estadística)

Carl Friedrich Gauss matemático, astrónomo alemán, estableció la “curva de los errores”, en la que los valores más frecuentes se agrupaban a un valor central.

Ejemplo: 50% y el resto, menos frecuente se desviaba hacia uno u otro lado de la medida (- = 25, + = 75) que graficados sobre ejes cartesianos daba el dibujo de una copa invertida.

 Enfoque estadístico: se considera normal cuando se encuentra dentro del 95% de la observación, es decir entre el promedio ±2 desviaciones estándar.

 Enfoque medico: una observación es normal, cuando su comportamiento es sano, de acuerdo con un modelo teórico que asocia valores de una medición con algún atributo biológico, y se establece un juicio de valor en el estado de salud.

La desviación estándar es la definición matemática sobre la dispersión de una serie de valores o puntuaciones en relación con la media. Cada valor de la muestra se resta de la media y se eleva al cuadrado; después se suman los cuadrados, y la raíz cuadrada de esta suma de cuadrados da un valor matemáticamente estandarizado, de forma que se pueden comparar las desviaciones de la muestra.

Características de la curva de gauss  Se dispone sobre una horizontal

 Se encuentra dividida en dos por el promedio o la media aritmética.

 En su constitución, cuenta con rangos de desviaciones positivas y negativas que permiten establecer límites exactos.

 Su función de densidad es simétrica y con forma de campana, lo que favorece su aplicación a gran número de variables estadísticas. A causa de la

simetría de la curva, la mediana y la moda de la distribución coinciden con el promedio (con un mismo valor).

 Presenta un solo pico.

 Es una curva ASINTOTICA, con respecto al eje horizontal, es decir, que se le aproxima más y más hacia el infinito positivo y hacia el negativo.

 Tiene inflexiones y deflexiones.

 Los extremos o las colas de la curva nunca se unen a la horizontal, la curva se mantiene abierta debido a que cada cola es infinita y nunca llegan a 0 (∞).

4 Se ha demostrado que el área bajo la curva que está bajo los puntos de inflexión constituyen un área de una 2/3 del área total o más exactamente representa el 68,3%

 x± 1DE=68,3% del área de la curva.  x ± 2DE=95% del área de la curva.  x± 3DE=99% del área de la curva.

Estas demarcaciones se utilizan en los cálculos estadísticos, para determinar el grado de certidumbre que ofrecen los resultados obtenidos con los mismos.

La aplicación de la curva de Gauss: Existen muchas variables asociadas a fenómenos naturales siguiendo este modelo:

 Caracteres morfológicos.

 Caracteres fisiológicos (fármacos).  Caracteres sociológicos.

 Caracteres psicológicos (CI).

 Errores cometidos al medir ciertas magnitudes.  Valores estadísticos muestrales (media).

La curva entonces nos sirve para distribuir la población alrededor del promedio, evaluando características univariables; por ejemplo, casi todas las constantes fisiológicas de los individuos (peso, estatura, TA) y todas las características de una población se distribuyen formando una curva de Gauss.

Medidas de tendencia central Media

La media es lo que se refiere más a menudo cuando alguien se refiere al "promedio" de un grupo de números. Se calcula al sumar todos los números en un conjunto y luego dividirlos por la suma del número de enteros en el conjunto. Por ejemplo, toma el siguiente conjunto de números: 12, 8, 16, 12, 13, 19, 16, 77, 15, 10 Suma todos los números: 12+8+16+12+13+19+16+77+15+10=198 Divide la suma por el número de enteros en el conjunto: 198/10 = 19.8 La media del conjunto es de 19,8.

Mediana

La mediana es el número en el centro del conjunto cuando los números se ordenan en orden de menor a mayor. Si el conjunto contiene un número par de enteros, la mediana son los dos números en el centro que se suman y dividen por dos. Toma el mismo conjunto de números que arriba: 12, 8, 16, 12, 13, 19, 16, 77, 15, 10 Clasifica los números de menor a mayor: 8, 10, 12, 12, 13, 15, 16, 16, 19, 77 Hay 10 números en el conjunto, que es un número par. Toma los dos números enteros desde el centro y agrégalos juntos: 13+15=28 Divide la suma por 2: 28/2 = 14 La mediana del conjunto es de 14.

Moda

La moda del conjunto es el número que aparece más a menudo dentro del conjunto. Si hay dos números que son tan comunes el uno al otro y más comunes que cualquier otro, puede haber más de un moda en un conjunto. Si no hay números que se repiten en el conjunto, no hay ninguna moda para el conjunto. Toma

5 una vez más el mismo conjunto de números: 12, 8, 16, 12, 13, 19, 16, 77, 15, 10 12 y 16 aparecen dos veces, mientras que todos los otros números aparecen sólo una vez. Se consideran a 12 y 16 moda del conjunto. ¿Cuándo debe utilizarse cada uno?

La media, la mediana o la moda puede ser la medida más apropiada de tendencia central, según la naturaleza de los datos. A menudo, la media es la medida más sencilla de tendencia central y es la que se utiliza más comúnmente. Sin embargo, los números muy grandes o muy pequeños dentro del conjunto pueden desviarse de su fiabilidad. En el ejemplo anterior, 77 es mucho mayor que cualquiera de los otros números en el conjunto. Como resultado, la media, 19,8, es mayor que todos los otros números en el conjunto. La mediana puede utilizarse para corregir los valores extremos muy grandes o muy pequeños. A pesar de que utilizamos el mismo conjunto para encontrar la mediana, 14 parece ser mucho más cercano a la mayoría de los números en el conjunto. La moda es la que más a menudo se utiliza cuando se trata de datos estadísticos que no son fáciles de traducir a números. Por ejemplo, si en lugar de un conjunto de números, te presentan con un conjunto de opiniones, votos o respuestas de examen, la media y la mediana no serían aplicables. Al encontrar la moda, o el elemento más común en el conjunto, se puede encontrar la respuesta "promedio".

4) Normalidad biológica

Lo normal entendido desde un punto de vista biológico solo puede ser pensado a partir de la relatividad individual

Cuando se habla de normalidad biológica, existe un equilibrio de todas las funciones.

Determinado individuo puede encontrarse a la altura de los deberes resultantes de su medio en condiciones orgánicas que para otro individuo serian inadecuadas

Cada individuo establece los límites de esa polaridad, existente entre su enfermedad y su salud.

La normalidad biológica conduce a identificar salud y enfermedad con parámetros estadísticos que están sujetos a revisión y aportan parámetros de referencia que son variables y se modifican en distintos contextos sociales, grupos de edad o pasan con el tiempo.

Normal Anormal

 No hay manifestaciones de enfermedad  No hay riesgo de padecer enfermedad  No justifica administración de tratamiento

 Hay manifestaciones de enfermedad  Hay riesgo de padecer enfermedad  Justifica administración de tratamiento

5) Variabilidad biológica

Propiedad que tienen los seres vivos de diferenciarse unos de otros. Una población no es homogénea, ni se manifiesta desordenadamente. Ejemplo los individuos de carácter intermedio son más abundantes y los de caracteres extremos son escasos.

La variabilidad se debe a:

 Influencia del medio ambiente

6  Influencia del citoplasma

 Mutación

 Interacción entre genotipo y medio ambiente.

6) Fuentes de error

Son 3:

 Error de medición

 Derivados del observador

 Relativo a los instrumentos de medición 6.1) Error de medición

Diferencia existente entre el valor obtenido al medir una variable con relación a su valor real y objetivo. Se puede producir error de medición por causas que determinan su ocurrencia en forma aleatoria (error aleatorio), o bien ser efecto de un error que ocurre en forma sistemática (sesgo).

6.2) Derivados del observador

La capacidad de observación es variable de un individuo a otro, frente a un estímulo dos individuos pueden tener percepciones diferentes.

Homogeneizar la observación garantizando adecuadas condiciones para su ocurrencia y adecuadas técnicas de observación, conduce a minimizar errores de medición.

6.3) Relativos a los instrumentos de medición

La medición de fenómenos biomédicos, conlleva a la participación de instrumentos de medición que tienen limitaciones técnicas.

Las limitaciones de los instrumentos de medición se aplican tanto a aparatos y tecnología dura, como a instrumentos de exploración poblacional como encuestas u afines.

Errores frecuentes en la práctica medica

 En la realización de la historia, debida a la prisa e impaciencia.

 La toma de presión arterial, por errores del aparato, a la colocación del manguito y al estado del paciente, además de la objetividad y preparación del observador

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Tema # 2 Relación Médico-Paciente Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

Por relación médico-paciente se entiende aquella interacción que se establece entre el médico y el paciente con el fin de devolverle a éste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad. Para que el médico pueda aplicar sus conocimientos teóricos y técnicos al diagnóstico y tratamiento, necesita establecer este diálogo con el enfermo del que depende en gran parte el éxito terapéutico.

Es la interacción que se establece entre el médico y el paciente, durante el curso de una enfermedad (aguda o crónica).

Es una relación interpersonal de tipo profesional, que sirve de base a la gestión de salud. Esta relación puede influir en el curso de la enfermedad y en la efectividad del tratamiento. La relación médico paciente tiene los siguientes elementos:

 Paciente: que necesita ayuda.

 Medico: que posee los conocimientos técnicos necesarios para prestar esa ayuda.

Por tal motivo es una relación de ayuda. Comienza en el instante en que se encuentran las dos personas, y se materializa el acto médico.

Debe realizarse a pocos metros entre el paciente y el médico, y sin interferencias.

2) Importancia

Brinda información valiosa, del ambiente general, antecedentes e información actual que facilita el diagnóstico y tratamiento.

Permite conocer y entender a la persona enferma, al ser humano que a menudo se encuentra escondido detrás de los síntomas y detrás de los reportes de los laboratorios y gabinetes, y detrás de las endoscopias y los estudios radiológicos. Porque el paciente cifra toda su esperanza en que su médico, además de ser experto y hábil, manifesté interés hacia su mal, compasión y una genuina motivación para curarlo o, si ello no fuere posible, para aliviar su sufrimiento o, por lo menos, para ofrecerle comprensión, apoyo, esperanza y promesa de estar cerca de él o ella, hasta el final.

Dos de las principales funciones clínicas que debe cumplir todo médico ante su paciente son el diagnóstico y el tratamiento, para cumplirlas de manera satisfactoria, el médico debe incursionar no sólo en el aspecto biológico del individuo, sino también en las dimensiones psicológica y social, lo cual le obliga a internarse en aspectos de elevado contenido afectivo para el paciente por lo que requiere tener un espíritu humanista, gran apertura a las necesidades del paciente, disposición para trabajar en equipo, así como transmitir experiencias y conocimientos tanto al paciente como a la familia y al equipo de salud.

La comunicación no sólo debe servir de vehículo para obtener información que el médico necesita en el cumplimiento de sus funciones, deber emplearse también para que el paciente se sienta escuchado, para

8 comprender enteramente el significado de su enfermedad y para que se sienta copartícipe de su atención durante el proceso de salud enfermedad.

Un razonamiento inicial para estimar la importancia de la comunicación en la relación médico paciente identifica que uno de los aspectos de mayor interés para el enfermo es que el médico demuestre estar interesado por él, que utilice palabras comprensibles, que proporcione información sobre el tratamiento, transmita tranquilidad, aconseje al paciente pero que le permita ser él quien decida, que tenga libertad para comentar sus puntos de vista y que el médico considere su opinión acerca del tratamiento.

La importancia de esta relación viene dada porque el diagnostico exitoso depende de 3 cosas:  Conocimientos teóricos

 Conocimientos técnicos

 Comunicación médico-paciente

3) Acto médico

Es todo lo que el medico hace sobre el paciente haya o no relación médico paciente Condiciones: Ambiente adecuado, limpio, tranquilo, con luz y privacidad.

Características: La atención médica es una forma específica de asistencia, de ayuda técnica interhumana. Su especificidad le viene dada tanto por las especiales características del "objeto" a reparar que es un sujeto, un ser humano, como por algunas de las características de la técnica de reparación en la que participa como instrumento la misma personalidad de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar" y el que "arregla", son personas humanas y la relación interhumana forma parte de la misma técnica. Con palabras de Kollar: "se espera que el médico se ocupe no sólo del organismo enfermo, sino, así mismo, del estado del organismo entero, del hombre en su totalidad, porque se encuentra de hecho frente a una persona no ante un órgano aislado, ni ante una psique abstracta".

4) Medico

Persona legalmente autorizada para ejercer la medicina; profesional de la medicina en ejercicio legal de la profesión que labora en servicios asistenciales, docentes o de investigación.

4.1) Características de un médico durante la relación médico paciente:

 Confianza  Comprensión  Amable  Pudor

 Humildad  Sinceridad  Veraz  No lastimar

 Respeto  Objetividad  Preciso  Cooperación

 Comunicación  Interés  Paciencia  Generosidad

 Empatía  Higiene  Vestimenta adecuada  Bidireccional  Formativa  Puntualidad  Lenguaje  Informativa  Confidencialidad  Responsabilidad  Sin juicios morales

4.2) Técnicas

 Flexibilidad: libertad pregunta general.

 Especificidad: preguntas abiertas y directas, que permitan facilitar, reflejar, clarificar, empatizar, enfrentar e interpretar.

9  Claridad: ser claro, y explicito, ajustándose al nivel de conocimientos de la persona (definir

terminología).

 Tomar el tiempo necesario

 Tomar apuntes solo de lo necesario

 Compenetración: Despertar en el paciente un sentimiento de fe y confianza en el método.  Facilitación: Estimular al paciente a seguir el relato ej: repitiendo las últimas palabras.  Confrontación: El medico obliga al paciente a encarar algún aspecto de su conducta.  Silencio.

 Comunicación no verbal: Gestos y posturas físicas, contacto visual.

 Crisis emocionales: Se deben aceptar y reconocer las emociones emitidas por el paciente, ya que estas van seguidas de aluna información.

 Preguntas abiertas: Permiten que el paciente relate su problema usando sus propias palabras.

 Ofrecer respuestas: Respuestas de opción múltiple cuando el paciente no pueda describir bien sus síntomas.

 Aceleración: Cuando las respuestas del individuo no son claras.

 Recapitulación: Realizar un pequeño resumen del relato en cierto punto de la entrevista.  Validación.

 Respuestas tranquilizadoras.

5) Factores de los cuales depende la relación médico paciente (RMP)

I. Empatía:

 Aspecto abarcativo: R. Schafer la definió como “la experiencia interna de compartir y comprender los estados psicológicos momentáneos de otra persona”. Específicamente lo que comparte y comprende es una organización jerárquica de deseos, sentimientos, pensamientos, defensas, controles, presiones superyoicas, capacidades, representaciones del Ser y representaciones personales reales y fantaseadas.

 Aspecto comunicacional: Erving Goffman afirma que “aunque un individuo pueda dejar de hablar no puede impedir comunicarse mediante el lenguaje del cuerpo” (compromiso comunicativo). El sentido de participar y compartir remarca una direccionalidad constante y no sucesiva de los mensajes.

 El nivel de expectativas: La expectativa de hacerse entender y sentirse comprendido constituye uno de los fundamentos del vínculo empático.

II. Respeto. III. Sinceridad

IV. Solidaridad.

5.2) Factores que limitan la RMP:

 Del médico: indiferencia y ansiedad, apatía.

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6) Momentos de la RMP

I. Momento afectivo-cognitivo:

Inicia con el fundamento o vinculación inicial y prácticamente no termina nunca, ya que aunque el enfermo haya sido dado de alta de una enfermedad, aguda o crónica, de una operación, etc. y nunca más vuelva a atenderse con ese médico, siempre en su mente perdurarán esos lazos sentimentales que se crearon, buenos o malos, estrechos o laxos. A la cooperación itinerante del paciente con el médico y de este con aquel, cada uno aporta lo suyo, tanto en el orden de la acción como en el orden del sentimiento. El enfermo pone la expectante vivencia de su menester y su aflicción, y una confianza mayor o menor en la medicina y en la persona que va a tratarle, y el médico su voluntad de ayuda técnica, cierta misericordia genéricamente humana, la pasión que en él despierte la siempre fascinante empresa de gobernar la naturaleza, y un indudable apetito, secreto en unos, patente en otros, legítimo siempre que no pase de ciertos límites, de lucro y prestigio

II. Momento diagnóstico:

Diagnosticar es conocer, es una técnica y un arte que se realiza en el seno de la relación médico-enfermo, cuya meta es el diagnóstico integral.

Está relacionado con las actividades diagnósticas. No significa pese a ello, el conocimiento de un objeto pasivo sino el resultado de una vinculación personal. Como todo encuentro interhumano, el que reúne al médico y al paciente se realiza y expresa según los diversos modos cardinales de la actividad del hombre; uno de ellos el cognoscitivo. Desde el inicial “encontrarse con”, la relación con el paciente ha pasado a ser, por parte del médico, un “conocer a” (él paciente) y un “pensar de” (lo que el paciente tiene). El diagnostico no será completo si no es también un diagnostico social, y lo que es más, si no se incluye el observado entre las variables a evaluar.

Para un diagnostico se debe hacer una exploración basada en:  La mirada

 Anamnesis o interrogatorio  Expresiones verbales  Expresiones no verbales  Silencios

 Exploración manual (tocar, palpar)  Técnicas instrumentales: Rx TAC.  Pruebas paraclínicas.

III. Momento operativo (el tratamiento):

Se hace tras el juicio diagnóstico, se refiere a la actividad terapéutica del médico que, como sabemos, no corresponde únicamente a la prescripción de los medicamentos sino que comprende todo su accionar, desde la escucha empática del inicio, hasta el saludo final. La acción terapéutica comienza cuando el paciente decide pedir la consulta, antes del encuentro propiamente dicho y no terminará hasta el alta. El momento del diagnóstico también es terapéutico.

Laín Entralgo insiste también aquí, en la cualidad del hombre como ser social y plantea que es importante considerar el tratamiento como un acto social y el alta como un juicio, que devuelve al enfermo al seno de la sociedad con la designación de ser un hombre sano.

11  Tras el diagnostico el tratamiento debe ser sintomático

 Tras el diagnóstico integral se debe tratar la enfermedad. Puede ser mediante medicamentos, la palabra o cirugía.

IV. Momento ético:

También la ética y la religiosidad tiñen esta relación de un modo singular distinto para cada sujeto humano. Tanto lo ético como lo religioso son inherentes al hombre y por lo tanto en el hombre enfermo y en el médico relacionado con él, ambos aspectos también están presentes.

Aunque en las rutinas cotidianas la ética se enmascara, nunca está ausente el carácter “moral” del acto médico, sea éste moral, inmoral o amoral. En cuanto al enfermo, el “para qué” de su deseo de estar sano, el considerar la salud como medio para vivir o como un fin en sí mismo, son evidencia de dicho carácter ético. Los médicos, se rigen por principios y normas en su trato con las personas que los consultan.

Los momentos que describen no deben concebirse como siguiendo una secuencia temporal, sino como un despliegue de diversos aspectos que a veces son simultáneos y otras sucesivos.

a. Asistencia ocasional y no solicitada:

Obligación de asistencia ante cualquier evento que necesite de un médico y que ocurre en nuestra presencia o que requieran nuestra presencia (accidente de tráfico que presenciamos o con el que nos topamos...)

b. Asistencia médica habitual

 Hemos de regir nuestra actuación por:

 Principio de beneficencia: “Siempre hacer el bien”

 Principio de no maleficencia: “No hacer nada malo a nuestros enfermos”  Principia de justicia: “Tratar a todos por igual”

 Principio de autonomía: “ El paciente tienen derecho de tomar sus decisiones” V. Momento social:

 Relativos al médico  Relativos al enfermo

 Relativos a la relación médica en cuanto tal

7) Actitud del médico:

El médico debe procurar que la actitud de su paciente ante la consulta sea de aceptación, simpatía y confianza, al igual que la actitud del médico, con el fin de lograr una alianza terapéutica idónea.

 Saludo amable y respetuoso.

 Atención: observar, saber escuchar.

 Ajuste de la comunicación al nivel del paciente.  Ético: secreto médico.

La habilidad comunicacional del clínico son claves para el interés médico. El aspecto didáctico es esencial, deberá procurar mensajes didácticos y comprensibles, claros, concisos y sencillos.

12 Comunicación:

En esta relación las habilidades comunicativas del clínico son piezas clave para el intercambio de mensajes: Estos pueden ser conscientes o inconscientes. El clínico funge como directivo del proceso. Necesidad de tomar en cuenta que el proceso comunicativo no se establece en un solo sentido (médico-paciente) sino también de forma inversa.

La comunicación clínica implica una interacción en donde escuchar, ser escuchado y entenderse mutuamente, adquiere una gran relevancia para conseguir los objetivos que supone la relación médico-paciente. Por ello la comunicación tiene que ser clara y abierta con base a tres modalidades: Verbal No verbal Para-verbal.

 Aspecto verbal de la comunicación:

Se refiere al discurso mismo. Los intercambios verbales están vinculados al proceso salud-enfermedad a través de la descripción de los síntomas, expresión de dudas, preocupaciones y fantasías del paciente y por el interrogatorio, indicaciones y orientación por parte del clínico.

El discurso del/a médico/a debe adecuarse a los recursos intelectuales y al nivel social, económico y cultural del paciente para lograr la comprensión cabal del mensaje. El trato personal y cálido en la comunicación verbal clínica tiene una especial importancia que pueden establecer la diferencia en la calidad de la atención.

 Comunicación no verbal:

Se considera así a todos aquellos gestos implícitos en la comunicación explícita, es decir, esos que no son evidentes y que sin embargo tienen significado, aunque su intención no sea comunicar, como la postura, la distancia, los gestos, la calidad del movimiento, etc. Son elementos verbales que no se integran a un lenguaje hablado (suspiro, exhalación, quejido).

 Aspectos para-verbales:

De la comunicación Se refiere a la forma en que se dice algo, más que en lo que se dice. A los actos que acompañan a las palabras, en donde, la mirada, el tono de la voz, la sensibilidad en la auscultación y la forma de escucha, son captadas por el paciente conscientemente o inconsciente.

8) Actitud del médico ante el paciente:

A diferencia de los adultos que a menudo reciben atención para la salud en forma individual, los niños aparecen por lo regular con uno de sus padres o una persona que los cuida. Este aspecto de la atención a niños requiere ciertos abordajes clínicos específicos. Es necesario considerar las necesidades y perspectivas del niño y las personas que lo cuidan.

Tal y como sucede con los adultos, en el caso de los niños la entrevista comienza con el saludo y establecimiento de la confianza con cada persona presente. Refiérase al lactante o al niño por si nombre, no como “el o ella” o “él bebe”. Aclare el tipo de relación con los adultos y los niños. No se refieran a los padres por sus nombres de pila, ni como “mama” o “papa”. Se usan los nombres de pila con autorización cuando ya se estableció una relación razonablemente larga.

13 Es obvio que el establecimiento de una relación de confianza con un niño de dos años es diferente si se compara con la de un paciente de 25. La clave es conocer a los niños en su nivel. Use sus experiencias personales con niños como guía para introducir a estos individuos al contexto de la atención médica, algunas guías siempre útiles son el contacto visual a su nivel (siéntese en el piso, si es necesario), el tono juguetón y hablar acerca de lo que les interesa.

8.4) Gestantes

En la primera entrevista se instauran los fundamentos de a relación continuada entre la mujer y su médico. La asistencia durante el periodo perinatal implica un compromiso personal de la mujer con su salud y la del feto bajo la supervisión del equipo de asistencia médica. Cada mujer conducirá su embarazo en función de muchos factores, incluyendo sus experiencias con gestaciones y lactancias, además de sus conocimientos, esperanzas, percepciones, el tipo de relación que tenga con su madre y otras personas allegadas, sus deseos de tener hijos y sus actuales circunstancias vitales. Resulta fundamental contemplar la asistencia sanitaria a la madre y al feto como un complejo p información que debe obtenerse durante esta primera entrevista incluye los antecedentes, la valoración de las prácticas asistenciales, la identificación de factores de riesgo potenciales y la evaluación de los conocimientos que de algún modo afecten al embarazo. Todo ello proporciona una oportunidad única en unos momentos en que la mujer se encuentra especialmente receptiva al aprendizaje de prácticas relacionadas con la salud.

8.3) Adolescentes

Al igual que la mayoría de las personas, los adolescentes responden por lo regular en forma positiva a cualquiera que demuestre un interés real en ellos. Es importante mostrar interés desde el principio y luego mantener el contacto para que la comunicación sea efectiva. Es más probable que los adolescentes se expresen cuando el foco de la entrevista recae en ellos y no en sus problemas. A diferencia de la mayoría de las entrevistas, comience con preguntas directas específicas para establecer la confianza y armonía, lo que favorece al flujo de la conversación. Una buena forma de inicia la entrevista con los adolescentes es platicar de manera informal acerca de sus amigos, escuela, pasatiempos y familia. Utilizar el silencio para propiciar que los adolescentes hablen o preguntarles en forma directa sobre sus sentimientos casi nunca es buena idea. Es muy importante formular frases de orientación y transición y explicar lo que va a hacer durante la exploración física. El examen puede ser una oportunidad para favorecer que el joven hable. Una vez que se crea una relación armoniosa, regrese a preguntas más abiertas. En ese momento, asegúrese de conocer las preocupaciones o dudas que el adolescente pudiera tener.

Los aspectos de confidencialidad se vuelven más importantes a medida que los niños entran en la adolescencia. Explique a los padres y a los muchachos que la mejor atención a la salud permite cierto grado de independencia y confidencialidad a los adolescentes. Debe explicar a los padres y niños que la finalidad de la confidencialidad es mejorara la atención de la salud, no guardar secretos. Los adolescentes necesitan saber que lo que traten con usted se mantendrá con carácter confidencial. Sin embargo, nunca ofrezca confidencialidad ilimitada. Siempre debe quedar claro que deberá actuar de acuerdo con cualquier información que lo haga preocuparse por la seguridad del adolescente.

8.4) Adultos

14 8.5) Ancianos

La entrevista con un anciano, al igual que con un adulto joven, debe tener en cuenta las variaciones individuales en lo que respecta a conocimientos, experiencia, capacidad intelectual y personalidad. No cabe duda de que es importante conocer los cambios fisiológicos, sociológicos y psicológicos asociados con el envejecimiento, y conviene prever los efectos que dichos cambios pueden tener sobre el proceso de la entrevista. El anciano se presenta a la entrevista con una vida cargada de experiencia que puede constituir una fuente rica en sabiduría, significado y perspectiva.es posible que la edad fisiológica y la cronológica no coincidan.

Algunos ancianos pueden presentar deficiencias sensoriales que dificulten la comunicación. No es infrecuente cierto grado de hipoacusia. Hable con lentitud y claridad, pero no grite ni eleve la voz. A la inversa, las alteraciones visuales y de la adaptación Luz-oscuridad pueden afectar negativamente el proceso si se recurre al empleo de formularios impresos. Situé al anciano en un ambiente iluminado, provisto de una fuente de luz que no o deslumbre ni se refleje en sus ojos.

Algunas personas de edad pueden presentar cierto grado de confusión y pérdidas de memoria, sobre todo en relación con hechos recientes. Tómese el tiempo que necesite con estos pacientes. Haga preguntas cortas (que no fuercen el sentido de las respuestas) y utilice un lenguaje sencillo. Consulte a otros miembros de la familia para aclarar discrepancias o conseguir la información que le falte.

9) Relación médico paciente en diferentes situaciones: (Atención adecuada del enfermo)

 No familiaridad con los pacientes y sus deseos.  Es una relación de nivel 1.

 Tiempo cortó para la relación.  Situación compleja.

 En ocasiones hay que tomar decisiones rápidas sin tener información suficiente. 9.2) UCI

 Es una relación de nivel 1.

 Despersonalización, por corto tiempo de convivencia.

 El paciente y sus familiares tienden a creer más en las técnicas y equipos que en el conocimiento terapéutico o diagnóstico.

 Los pacientes no presentan problemas biológicos sino también éticos (99% son pacientes médico-legales)

Los estados en estado crítico son personas que padecen síndromes potencialmente letales que por su gravedad ponen en riesgo la vida, esto puede afectar emocional y socialmente no solo al paciente, sino a sus familiares, lo que los hace particularmente vulnerables, por lo que deben recibir un trato de consideración, amabilidad y respeto. Esto mismo es aplicable a sus familiares, que comúnmente presentan angustias e inquietudes.

El paciente o su representante legal, debe ser informado por el médico tratante, con sentido humano, sobre su enfermedad, las alternativas para su tratamiento, las probables complicaciones y como evitarlas. Esto

15 se expresara con el lenguaje claro y veraz, de forma que sea inteligible para el enfermo, lo que le permitirá ser participe en el manejo de su propia enfermedad.

La información que pudiera producir inquietud o daño psicológico al paciente o sus familiares debe proporcionársele con la prudencia debida, en el momento oportuno, en la extensión que el paciente determine y del modo que el equipo de salud considere adecuada a las circunstancias para el beneficio del enfermo.

La información de la enfermedad de un paciente debe guardarse con confidencialidad, salvo cuando la normativa epidemiológica determine su notificación o que sea requerida por orden judicial o instancias legales correspondientes.

El enfermo, en cualquier momento de su vida, puede expresar por escrito su voluntad anticipada para evitar que si sus condiciones no le permiten tomar decisiones o expresarlas, se apliquen medidas extraordinarias por su alta complejidad o desproporcionadas, en relación con los resultados esperados, con las que se intente prolongarle la vida, si no existen probabilidades razonables de regresar a una vida física, psicológica o socialmente aceptable.

9.3) Hospitalización

 Mayor contacto y duración.

 Recibe información de forma gradual.  Atención por el mismo médico.

 Recíproca.

El médico tiene más tiempo para entrevistarse con el paciente. Muchas veces las habitaciones son compartidas por varios pacientes (y sus familiares) lo cual le resta privacidad. Se debe tener cuidado al realizar entrevistas, examen físico o procedimientos diagnóstico tomando las previsiones del caso para no vulnerar el derecho que tiene el paciente a que se le respete su pudor. El paciente hospitalizado debe tener un médico responsable de su atención que mantenga una relación personal armónica y le valla explicando (de acuerdo al nivel cultural y la edad del paciente) el curso, evolución, diagnósticos (y cambios de diagnóstico), tratamientos, aclarando sus dudas y atendiendo sus quejas Es inadecuada la práctica de cambiarle de médico al paciente en el curso de una hospitalización ya que este se siente desconcertado e indefenso, incrementando innecesariamente su grado de ansiedad. Se debe tener en consideración lo incómodo, triste y angustiado que debe sentirse una persona en estas circunstancias

9.4) Sala de parto

El parto es el momento más esperado, deseado y difícil para la futura madre. Los dolores han aumentado en intensidad y frecuencia, sus fuerzas disminuyen, sobretodo, si el trabajo de parto se ha prolongado. El médico y su equipo también están tensos y aunque la preocupación mayor y la atención se dirigen a que el feto nazca sin problemas y la madre no tenga complicaciones, no pueden olvidar que la protagonista es un ser humano, que más que ellos, desea hacer las cosas bien, sin problemas y que todo termine rápido. Alguien debe ocuparse de ella, estimularla, decirle que hacer y cómo, pero con seguridad, ecuanimidad y sin gritos ni reproches.

16 Un instante inolvidable pata la nieva madre es cuando le muestran y entregan a su hijo; este contacto es muy rico en emociones fuertes, es preciso lograr, como profesionales de la salud, que nada empañe este breve, pero sublime momento. Allí, nada es más importante que esa relación y aún más, si el padre está presente. El médico debe estar consciente de que ha contribuid, con sus conocimientos y esfuerzos, a traer una nueva vida al mundo; por tal motivo debe disfrutar de ese instante que para él también es importante 9.5) Enfermo terminal

La concepción moderna de síndrome terminal de enfermedad se orienta en tres áreas de actuación, cuyos objetivos concretos deben ser definidos con precisión:

 Aspectos psicosociales, comunicación, información al paciente y familiares, respeto a la voluntad de los mismos, asesoramiento y aspectos emocionales.

 Tratamiento y cuidados médicos específicos, soporte vital, alimentación e higiene.  Organización de cuidados continuados y previsiones de asistencia.

Es importante decir la verdad al paciente; esta verdad implica varios elementos: no mentir, averiguar lo que el paciente quiere saber, para evitar la información no deseada y también eludir contestaciones a preguntas indirectas. Decir la verdad, por otra parte, no significa trasmitir o aumentar el temor, la ansiedad o la preocupación y por eso a veces no se debe decir al enfermo todo o que se sabe o piensa de su estado. Debe proporcionarse la información relacionada con la gravedad clínica, sin dar plazos de vida. El enfermo en grado terminal, necesita frecuentemente mantener una esperanza y es obligación del médico respetarla. Este último, en muchas ocasiones, no quiere hablar mucho porque tiene que mentir y ocurre una incomunicación trágica. Ocurre con frecuencia en este tipo de paciente que, con su familia se instaura una conspiración de silencio, una farsa hasta el final, que priva a unos y a otros de un intercambio de afectos y a aun crecimiento de todos. Es aconsejable visitarlo con frecuencia para evitar el sentimiento de abandono e inutilidad, tanto por el especialista como por el médico de la familia, este hospitalizado o no. Es común que se trate con demasiada seriedad a enfermo grave. Por el contrario, la conversación corriente con buen humor, proporciona alivio e infunde alegría.

10) Iatrogenia

Es cualquier alteración del estado del paciente producida por el medico (iatro=medico génesis=crear) Sus causas son:

 Error medico

 Negligencia médica o procedimientos inadecuados (mala praxis)  Errores al escribir recetas, o recetas difíciles de descifrar.  Interacción de los medicamentos recetados.

 Efectos adversos de medicamentos  Tratamiento no seguro

 Diagnóstico erróneo

 Negativa a escuchar la sintomatología del paciente  Infección nosocomial

 Experimentación medica no ética. (Buscar 10 características de cada punto)

17 Introducción a la Practica Medica– Unidad I

Tema # 3 Estructura de la Historia Clínica Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

La historia clínica es la recopilación de la información obtenida a partir del paciente y de otras fuentes con respecto al estado físico, psicológico, social y sexual del paciente. La historia facilita una base de datos con la que se puede hacer un plan diagnóstico, terapéutico, asistencial y de seguimiento del paciente. Posee los siguientes elementos:

 La anamnesis

 Exploración física o clínica.

 Pruebas o exámenes complementarios realizados por el médico.

 Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.  Tratamiento instaurado.

El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado

Definiciones básicas

 Signo: Hallazgo objetivo percibido por un examinador, como fiebre, una erupción. Muchos signos acompañan a síntomas, como el eritema y la erupción maculopapular que se observan con frecuencia cuando un paciente se queja de prurito.

 Síntoma: Indicación subjetiva de una enfermedad o de cambio en la enfermedad según percepción del paciente.

 Síndrome: Complejo de signos y síntomas provocados por una causa común o que aparecen, en combinación, para presentar el cuadro clínico de una enfermedad o anomalía hereditaria.

 Enfermedad: estado anómalo de la función vital de cualquier estructura, parte o sistema del organismo

2) Importancia

 Docencia e Investigación  Epidemiología

 Gestión y Administración en salud: calidad de atención  Médico-legal

3) Estructura de la historia clínica

La historia clínica se divide en las siguientes partes:

I. Anamnesis: todos los elementos de esta parte pueden ser llenados mediante el interrogatorio. a. Datos de identificación

18 c. Enfermedad Actual

d. Antecedentes II. Examen Funcional III. Examen Físico 3.1) Datos de identificación

Como su nombre lo indica son los datos que van a permitir identificar al paciente, no necesariamente llevan un orden estricto, pero por lo general comienzan con lugar, fecha hora nombre y apellido del paciente, cada dato de la ficha de identificación tiene un porque, ya sea de interés médico, de interés legal o de ambas, los datos de identificación son los siguientes: BUSCAR 10 IMPORTANCIAS DE CADA UNO PARA EL PARCIAL PREGUNTA FIJA.

 Lugar, fecha y hora: su importancia es médico legal.

 Apellidos y Nombres: permiten que el médico tratante pueda crear un vínculo medico paciente óptimo, al conocer el nombre de la persona tratada. Además en conjunto con otros datos permite la identificación del paciente.

 Edad: tiene diversos propósitos, principalmente sirve para clasificar a los pacientes en las distintas áreas de un hospital. < 12 años pacientes pediátricos.

 Fecha y lugar de nacimiento (natural de): es un dato con relevancia epidemiológica, debido a la endemicidad de diversa enfermedades.

 Sexo: de interés similar al anterior, permite clasificar de manera general las enfermedades que puede sufrir un paciente.

 Procedencia: se refiere al lugar de donde viene el paciente, este ítem tiene un interés epidemiológico.

 Nacionalidad: un ítem con interés epidemiológico y médico-legal.

 Identificación: muchos países del mundo tienen un numero de historia clínica único para cada paciente, en el caso de Venezuela, el sistema de salud no esta tan estructurado, por lo cual suele usarse para la identificación la cédula de identidad, en otros casos se usa el número de historia que posee la persona en el hospital, o centro médico donde se esté tratando; en caso de niños se utiliza, la CI de la madre, seguido con un guion y el número del parto, si es un parto múltiple, se utiliza un punto luego del número de parto especificando seguido del orden de nacimiento.

 Dirección actual: con fines epidemiológicos, legales, y de identificación.  Teléfono: que posea el paciente.

 Profesión-Ocupación: importante desde el punto de vista epidemiológico, permite determinar las enfermedades ocupacionales.

 Religión: con un interés epidemiológico, y legal, pacientes de una religión especifica pueden negarse a ciertos tratamientos.

 Estado civil: dato de interés legal.  Familiar: con el que se pueda contactar

 Parentesco:

19 3.2) Motivo de consulta

Es la razón, por la que el paciente sale a la calle en busca de un médico.

Es la razón por la que el paciente busca ayuda médica, referida en las propias palabras del paciente.

Surge de preguntas como:  ¿Qué le pasa?

 ¿En qué puedo ayudarlo?  ¿Cuál es su problema?  ¿Qué lo trajo al hospital?

Debe expresarse como lo relata el paciente

No es descripción solo se colocan las palabras correspondientes a los signos y síntomas dados por el paciente

Hay que tener presente de que la razón aparente de la consulta no siempre es la razón real de ella. Los síntomas pueden haber aumentado, la ansiedad que genera el desconocimiento de lo que se padece y la idea de hospitalizarse para saber lo que realmente ocurre.

3.3) Enfermedad Actual

Es un relato cronológico detallado, sencillo, claro y conciso, utilizado para describir la enfermedad actual del paciente.

Es la descripción del motivo de consulta y de otros síntomas añadidos, empezando desde la última vez que el paciente se sintió "bien".

La mejor forma de hacerlo es dejar que el paciente hable libremente al inicio para después hacer preguntas dirigidas y no dirigidas para orientar el cuadro.

Debemos ir de lo general a lo especifico, al principio realizar preguntas no dirigidas o abiertas (para tener una idea general del cuadro que aqueja al paciente), luego realizar preguntas más específicas (quién, qué, cuándo, cómo, dónde, por qué) esto con la finalidad de describir los atributos de los síntomas.

Las preguntas de opción múltiple son útiles cuando el paciente no puede encontrar palabras adecuadas para expresar lo que siente y las preguntas dirigidas o cerradas dan detalles específicos y en estas se incluye el examen funcional.

Las preguntas que se deben hacer para describir la enfermedad actual se ven resumidas en la mnemotecnia siguiente, la cual es usada para semiología del dolor, pero puede ser usada con otros elementos:

20 Letra Significado Pregunta por la cual se descubre

A Aparición ¿Cuándo? ¿Qué hacía cuando comenzó el dolor? L Localización ¿Dónde?

I Intensidad Dolor Intenso, moderado o leve.

Cantidad (secreciones) Abundante, moderado escaso.

C Carácter Se usan

Adjetivos para describirlo (tipo)

Dolor  Punzante: punza

 Pulsátil: late (PULSANTE NO)  Urente: arde

 Lancinante: corta  Opresivo.

Cantidad Heces Vomito

 Liquida  Semilíquida  Pastosa  Dura  ¿Sangre?  Alimentario  Bilioso  Hemático

I Irradiación ¿Se dirige hacia dónde?

A Atenuando ¿Cómo o con que se calma?, ¿cada cuánto tiempo? D Duración ¿Por cuánto tiempo?

R Recidiva/ recaída

¿Vuelve?

a ¿Algo más?

La enfermedad actual debe redactarse con terminología médica.

3.4) Antecedentes

En la historia clínica están en conjunto con el examen funcional.

Los antecedentes son todo lo que precede al paciente, pueden ser de dos tipos:

 Personales: dependen del paciente, y a su vez pueden ser:  Fisiológicos:

 Alimentación: ¿come bien? ¿cada cuánto come grasas/sal? Etc.

 Hábitos: drogas ilícitas y licitas ¿Qué? ¿Cuánto? ¿cada cuánto? (ejemplo hábitos cafeicos, tabáquicos, etílicos)

 Psicobiologicos: ¿se siente estresado?, ¿solo? ¿Cómo está todo en la casa? ¿sexo?  ¿con hombre, mujeres ambos?  ¿frecuencia?

 Inmunizaciones: suele preguntarse en niños.

 Socioeconómicos: medidos por la escala de Graffar (la clasificación de Graffar es un esquema internacional para la agrupación de niños y adolescentes basada en el

21 estudio de las características sociales de la familia, la profesión del padre, el nivel de instrucción, las fuentes de ingreso familiar, la comodidad del alojamiento y el aspecto de la zona donde la familia habita). Calidad de la casa: techo, piso, paredes, # de baños, fauna # de personas. NO PREGUNTAR SUELDO.

 Epidemiológicos: importante para el diagnóstico. ¿ha viajado?, ¿ha estado en contacto con personas con___?, ¿tiene hijos?

 Patológicos: sobre alguna enfermedad, se debe preguntar ¿Qué?, ¿se controla?, ¿cómo?.  Traumáticos

 Quirúrgicos  Infecciosos

 Familiares: deben preguntarse dos generaciones hacia arriba, (padres, tíos y abuelos), una generación igual (hermanos/ primos) y una hacia abajo (hijos). Se debe preguntar, ¿algún familiar a muerto por alguna enfermedad? ¿abuelos, padres, tíos vivos/enfermos?, ¿de que murieron/que tienen? No se debe preguntar el tratamiento de los familiares.

La forma de dar los antecedentes varia según el profesor de la cátedra, se recomienda buscar como minimo 10 importancias de cada tipo de antecedentes y 10 ejemplos.

El tiempo en que se considera antecedente también es muy variables, son puntos que es mejor delimitar con cada profesor por individual.

3.5) Examen funcional

Tiene como finalidad determinar o hacer una valoración por sistemas del paciente para determinar el estado de salud.

Debe proporcionarse al paciente una atmósfera de privacía, comodidad dentro de las posibilidades propias de la institución.

La característica principal, es que describe todo lo que no se relata en la enfermedad actual y que el paciente pueda presentar principalmente en los últimos 6 meses

Al iniciar la entrevista se debe tomar en cuenta las siguientes sugerencias:  Presentarse y explicar de forma clara el propósito del interrogatorio

 Manifestarle que tomara nota de las cosas más importantes que le diga de manera que sienta que es entrevistado no interrogado.

 Debe adoptarse una postura atenta a lo que el paciente dice

 Hablar en un lenguaje sencillo y evitar en lo posible el uso de término médicos  Las preguntas deben ir de lo general a lo especifico

 Los síntomas deben ser descritos de la mejor manera posible, evitar preguntas que le sugieran al paciente la respuesta y tener un esquema mental de la historia para evitar crear dudas tanto en el paciente como en el entrevistado.

3.6) Examen Físico

La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista

22 clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. Varía según el aparato estudiado.

3.7) Pronostico

En medicina, el pronóstico, generalmente de una enfermedad, es el conjunto de datos que posee la ciencia médica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad. Es la predicción de los sucesos que ocurrirán en el desarrollo de una enfermedad en términos estadísticos. Es un tipo de juicio clínico.

3.8) Tratamiento

Asistencia y cuidados proporcionados a un paciente para combatir, mejorar o prevenir la enfermedad, trastorno o lesión.

3.9) Evolución

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4) Formato de una historia clínica

28 Introducción a la Practica Medica– Unidad I

Tema # 4 Examen Funcional Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

El examen funcional, tiene como finalidad determinar, o hacer una valoración sistemática del paciente para determinar su estado de salud.

Constituye el interrogatorio de un grupo de síntomas (fenómenos clínicos subjetivos) ó funciones de órganos y sistemas del paciente con sus características, que han estado presentes o no, durante los últimos 6 meses, que pueden cursar paralelamente con la enfermedad actual, pero que no forman parte de ella. Explora la función de Órganos y Sistemas

Confirma o descarta la función de un órgano cuando se investiga ese mismo órgano u otro durante el interrogatorio.

Investiga las tendencias o las manifestaciones de las funciones de ciertos órganos o sistemas que pueden ser indicio de algún otro tipo de enfermedad

Debe integrarse al interrogatorio general de la Historia Clínica y permitir por el análisis médico, discriminar los problemas existentes en el paciente, no englobados dentro de la Enfermedad Actual.

Permite un recordatorio organizado en una lista de chequeo adicional a la historia clínica que puede ser útil, pues evita las fragmentaciones innecesarias de los datos y permite la revisión detallada de aquellos aspectos que pudieron haber sido ignorados a pesar de ser relevantes.

Permite una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado dando más seguridad que la información esté completa.

Esta revisión no debe ser larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados como parte la Enfermedad Actual.

Si al hacer este interrogatorio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido expuestos por el paciente, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la Enfermedad Actual

En la revisión por sistemas, no se debe repetir lo que ya se mencionó en la enfermedad actual, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente y/o cursantes en el paciente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.

Para hacer el examen funcional el médico debe realizar una serie de preguntas correlacionadas a su significado medico; el examen funcional debe realizarse en términos médicos.

29

2) Términos médicos necesarios para el examen funcional.

 Lista de prefijos y sufijos comunes: o A= Falta de

o Ni= No o Algia=Dolor

o Dinia= Dolor (Odyne) o Orexia= Apetito o Limia= Apetito o Dipsia= Sed

o Triquia/Tricosis= Pelo o cabello o Fagia= Comer

o Hidrosis= Secreción de sudor o Onix= Uña

o Rexis= Rotura de o Leuco= Blanco

o Osis= Enfermedad de o Itis= Inflamacion

o Cefalico = Referente a la cabeza o Lipo = Faltar

o Tortum= fr. Torcido o Collum = fr. Cuello o Acro= Superior

o Plejia= Falta de movimiento (debilidad muscular) o Amblio= Débil

o Blefaro= Referente al parpado o Opsia= Observar

o Xanto= Amarillo

o Eikon (eikomia)= imagen o Ragia= Salida de sangre o Raquia= Salida de LCR

o Rea= Salida de secreciones mucosas, serosas o purulentas. o Caco= Malo

o Lalia= Lelacionado al habla. o Hialito = Aliento o Quei= Labios o Creato= Carne o Bradi= Lento o Taqui= Rapido o Crepito= Chasquidos o Acro= Punta o Paquia= Espeso o Orquis= Testículos o Estasia= Sensibilidad

30 2.1) Generales

 Abulia: (bulia=voluntad) pérdida o disminución de capacidad para actuar voluntariamente. Aunque el abúlico conserva intacta la capacidad mental es incapaz de llevar a efecto las acciones propias. ¿Tiene dificultad para mantener movimientos a propósito?

 Adipsia: (dipsia=sed) inhibición del deseo de ingesta hídrica. Falta de sed, por días o semanas ¿Le ha dado sed últimamente?, ¿desde cuando no le da sed?

 Anorexia: (norexia= apetito) falta o pérdida del apetito, ocasiona abstinencia de comer. ¿Le ha dado hambre últimamente? ¿desde cuando no come?, ¿por voluntad propia?

 Apetito: es un reflejo condicionado aprendido por experiencia. Sensación agradable de ingerir determinados alimentos, es despertada por el recuerdo, la vista o el olor, acompañado con salivación copiosa, secreción de jugo gástrico.

 Astenia: Debilidad corporal general o pérdida de fuerza. Disminución de la vitalidad (no confundir con abulia) ¿se siente debil? ¿se cansa al levantar peso?

 Aumento de peso: incremento del peso corporal. Ocurre cuando una persona consume más calorías de las que el cuerpo necesita o utiliza o es ocasionado por problemas en su metabolismo o sistemas ¿ha aumentado de peso?

 Bulimia: Deseo excesivo de comer, en el que puede faltar la sensación de hambre, seguidos por períodos de depresión y ayuno. ¿Qué tan seguido siente ganas de comer? ¿come necesariamente cuando tiene hambre?, ¿cómo se siente después?

 Escalofríos: Sensación de frío por exposición a un ambiente de baja temperatura. Temblor generalizado y sensación de frío que suele producirse al comienzo de una enfermedad infecciosa, se acompaña de un rápido aumento de la temperatura. ¿Ha tenido escalosfrios? ¿siente un frio que le recorre el cuerpo?

 Fiebre: elevación anormal de la temperatura del cuerpo, por encima de 37°C para temperatura oral o 37,5°C para la rectal, debida a enfermedad. Causada por un desequilibrio entre la eliminación y la producción de calor.

 Hiperorexia: exceso de apetito, exagerado e insaciable, no debe confundirse con bulimia ¿le da hambre seguido?, ¿se siente satisfecho?

 Hipodipsia: trastorno en el cual la salud se ve amenazada por una ingesta de líquidos anormalmente baja. Suele relacionarse con disfunción del osmorreceptor de la sed en el hipotálamo anterior. ¿Qué tan seguido le da sed? (debe correlacionarse con el ambiente)

 Hiporexia: Anorexia moderada, disminución del apetito.  Lasitud: Agotamiento, cansancio, desfallecimiento.

 Malestar general: Indisposición, incomodidad general o sensación vaga o imprecisa de debilidad que suele marcar el comienzo de algunas enfermedades. Hace referencia a síntomas mal definidos.  Pérdida de peso: reducción del peso corporal. Puede ser resultado de un cambio en la dieta y estilo

de vida o de una enfemerdad febril.

 Peso: parámetro cuantitativo para la valoración del crecimiento, desarrollo y estado nutricional del individuo.

 Polidipsia: sed excesiva. Sensación de sed aumentada patológicamente. ¿Cuántos vasos de agua bebe al dia?, ¿satisface su sed?

31  Sudores nocturnos: Sudación intensa aparecida durante la noche, considerada clásicamente como típica de la tuberculosis. ¿Suda de noche? ¿Duerme en un ambiente caluroso? (correlacionar con el ambiente)

 Adinamia: Falta de fuerza, debilidad patológica de los músculos. ¿Se cansa al caminar espacios cortos?.

 Caquexia: Estado de desnutrición profunda que se observa en diferentes estados patológicos, generalmente terminales; se caracteriza por la pérdida de peso, provocada por la reducción de los depósitos de tejido adiposo.

 Cólico: Dolor abdominal severo, de intensidad variable, con crisis agudas que duran desde unos segundos a unos minutos; tiene su origen por la contracción de un órgano hueco. Por ejemplo, cólico biliar, nefrítico, intestinal, uterino. (pulsatil)

 Distermia: Cualquier alteración de la temperatura corporal. ¿Siente que su temperatura ha variado? ¿La ha medido?

 Frémito: Vibración o entumecimiento en una zona corporal que se detecta por palpación con la mano o mediante auscultación.

 Hipertermia: Elevación de la temperatura del organismo por encima de los valores normales, por un aumento del suministro de calor externo o por aumento de la formación de calor endógeno, sin posibilidad de eliminarlo por alguno de los mecanismos de defensa habituales.

 Hipotermia: Trastorno anormal y peligroso en el que la temperatura del cuerpo es inferior a 35° C, causada fundamentalmente por la exposición prolongada al frío.

 Insomnio: Dificultad o incapacidad para dormir. ¿Duerme bien?

 Letargia: Inactividad mental y física. Disminución intensa de la capacidad de reacción anímica e intelectual con ausencia de reacción a los estímulos despertadores normales. ¿Se siente adormecido?

 Marasmo: Malnutrición proteicocalórica en su grado máximo, debida principalmente a un déficit en la ingesta proteica y que se presenta generalmente en los primeros años de vida. Se caracteriza por una pérdida progresiva de tejido subcutáneo y muscular y se puede observar en niños que no crecen y en situaciones de hambre.

 Paroxismo: aumento de los síntomas.

 Suigeneris: Olor normal aplicable a heces, orina y otros fluidos. 2.2) Piel Y Anexos

 Alocromatriquia / Alocromotriquia: cambio de color de una parte del cabello. ¿Tiene manchas en el cabello?

 Alopecia: (Alopex=zorro) Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del envejecimiento normal, de trastornos endocrinos, de reacciones a fármacos, de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas ¿Se le cae el cabello por zonas?

 Anhidrosis: ausencia de sudoración que acompaña a una enfermedad o que se produce como defecto congénito. Se acompaña de un aumento de la temepratura. ¿Suda mucho?

 Anoniquia: ausencia congénita de una o más uñas.

 Atriquia: falta total de pelo, puede ser congénita o adquirida. (no confundir con calvicie), la atriquia es generalizada.

32  Bromhidrosis: sudoración fétida generalmente en la axila o en los pies, debida a la descomposición

bacteriana de sus componentes orgánicos. ¿Cómo es el olor de su sudor?... ¿fuerte?  Calvicie: falta de cabello, especialmente la que tiene carácter definitivo.

 Cianosis: coloración azulada de piel y mucosas debida a oxigenación insuficiente de la sangre. ¿Noto coloración azulada en las extremidades?

 Hiperhidrosis: sudoración exagerada. ¿Suda mucho? (correlacionar con el clima)  Hirsutismo: Hipertricosis, (exceso de pelo) especialmente en la mujer.

 Ictericia: coloración amarillenta de piel y mucosas por aumento de la concentración de la bilirrubina sanguínea. ¿Se coloreo amarillo?

 Leuconiquia: Decoloración parcial o total de la uña; manchas blancas en las uñas. Puede ser producto de muchas cosas ¿Le han salido manchas blancas en las uñas?

 Onicofagia: Hábito morboso de roerse las uñas. También se considera una forma de descarga motora de tensión interna. ¿Come uñas?

 Onicorrexis: separación (rotura) de la uña a nivel del reborde. Fragilidad congénita o adquirida de las uñas.

 Onixis: inflamación de la dermis ungular.

 Palidez: coloración blanquecina de la piel debida reducción de la irrigación sanguínea, falta de pigmentación o anemia.

 Prurito: sensación de picor cutáneo que provoca la necesidad de rascar, afecta piel, mucosas y ojos. ¿Siente picazón o escozor de algún tipo?

 Tricosis: enfermedad o anomalía del pelo.

 Virilismo: desarrollo de los caracteres masculinos en la mujer.

 Cloasma: Manchas irregulares en forma de placas de color amarillo oscuro, que aparecen principalmente en la cara, durante el embarazo y ciertos estados anormales.

 Costra: Lesiones secundarias producto de la desecación de un exudado o de sangre en la superficie de la piel.

 Cromatosis: Alteración de color de la piel debido a un depósito interno de melanina, desaparición de la melanina, depósito de hemosiderina o mediante pigmentos extraños.

 Discromía: Modificación congénita o adquirida, local, crónica, del color de la piel, el cabello o de ambos, que no disminuye con la presión.

 Eflorescencia:cambio en laepidermis, que puede afectar a su color, apariencia o textura. Es un elemento fundamental de las lesiones patológicas, que se usa para describirlas.

 Equimosis: Infiltración en los tejidos de sangre extravasada de los vasos sanguíneos, con la aparición en la piel de una zona roja negruzca. La extravasación es producida por un factor traumático externo o por condiciones patológicas de excesiva fragilidad de los vasos sanguíneos. La sangre extravasada cambia de color progresivamente, reflejando las diversas transformaciones que sufre la hemoglobina.

 Eritema: Enrojecimiento anormal de la piel provocado por dilatación y aumento del llenado de los vasos sanguíneos. ¿La piel se enrojeció?

 Exantema: Erupción pasajera de la piel, regular eritematosa, originada en el tejido conjuntivo vascular, distribuida por casi toda la superficie corporal. Frecuente en las enfermedades infecciosas generalizadas y alergias. Suele picar.