F. Examine el otro ojo.
7) Lengua y Región Sublingual 7.1) Lengua
Las características a evaluar son:
Color: rojo pálido, o blanquecino (saburra lingual) Humedad: debe ser húmeda.
139 Superficie:
Dorsal: aterciopelada (debido a las Papilas caliciformes, filiformes que representan el epitelio queratinizado), uniforme (si está bien papilada)
Ventral: lisa y brillante y se observan con facilidad las venas subyacentes Lesiones
Tumoraciones Sensibilidad
Simetría: entre las hemilenguas. Técnica
1. Examine la superficie dorsal de la lengua, primero en su sitio y después, pida a la persona que saque la lengua.
2. Dígale paciente que proyecte la lengua hacia fuera, arriba o lateralmente, o deprimiéndola con un baja lengua para observar su base, cara laterales, o rechazar las mejillas. En la inspección de la lengua determinamos: color (pálido, rojo) tamaño (micro y macroglosia); humedad (humedad), movilidad, superficie, lesiones.
3. Examine la mucosa de los bordes derecho e izquierdo de la lengua, desplazándola lateralmente o pidiendo a la persona que lo haga.
4. En su cara ventral (se le pide al paciente que pegue la punta de la lengua al paladar) inspeccionamos el frenillo; vascularizacion, venas, presencia de lesiones (ulceras, tumores, etc.) 5. En su cara dorsal vemos el estado de las papilas (repapilada en las avitaminosis y anemias)
presencia de ulceras (aftas), tumores, pigmentaciones, etc. Se determina en ella también su estado trofico, la presencia de temblores o fasciculaciones.
Lengua: rojo pálido, rugosa en el dorso, lisa en la porción ventral, humeda, simétrica, sin lesiones, no dolorosa a la palpación.
7.2) Región Sublingual En él se van a evaluar:
Color: rojo (como las mucosas) Humedad: debe ser húmedo. Tumoraciones:
140 Técnica
I. Inspeccione y palpe la mucosa del suelo de la boca con dedo de guante y trate de identificar los conductos de Rivinus, por inspección y las glándulas sublinguales, por palpación.
a. En la inspección observamos los orificios de salida de las glándulas submaxilares, a ambos lados del frenillo lingual (los de las glándulas sublinguales no son visibles). En esta región detectamos la presencia de ulceras, quistes salivales (ranula), tumores benignos y malignos. b. Con la palpación: Con una mano aguantada, se introduce debajo de la lengua índice o dedo
medio de ella, se presiona hacia abajo, con los mismos dedos de la otra mano, se presiona por afuera hacia arriba, tratando de palpar las glándulas salivales, masas tumorales, quistes, abscesos, etc.
II. Con esa misma mano enguantada, se puede palpar la lengua, aprisionándola entre los dedos pulgar e índice, buscando sensibilidad, textura.
Piso: Rojo, húmedo, no doloroso a la palpación.
8) Paladar y Orofaringe
El paladar: Se divide en paladar duro, hacia adelante; y paladar blando hacia atrás. En ellos se evaluara: Paladar duro:
Color: rosado blanquecino. Humedad: húmedo. Superficie: rugosa Fisuras congénitas Lesiones Sensibilidad Paladar blando: Color: rosado. Humedad: húmedo. Superficie: lisa. Simetría
Movilidad: de los pilares anteriores, se comprueba con los reflejos. Estado de mucosa
Lesiones: inflamación edema, ulceraciones hipertrofia linfoide. Pilares: movilidad y simetría.
Amígdalas palatinas: Tamaño Color: rosado.
Secreciones: puntos de pus, criptas, etc. Úvula:
Posición: centrada. Color: rosado o rojo Simetría
141 Movilidad.
En la orofaringe: se van a estudiar los siguientes elementos: En general Aspecto Color: rojo Movilidad Granulaciones Signos inflamatorios Secreciones.
Técnica para paladar
I. Pida a la persona que eche la cabeza hacia atrás con la boca abierta y examine el paladar duro, iluminado directamente con la luz o a través de un espejo dental.
II. Inspeccione el paladar blando primero en reposo. Observe la forma y la simetría del velo y de la úvula.
III. Pida a la persona que saque la lengua, presiónela y diga “aaaa”, y presiónela con el depresor lingual, se presiona con firmeza la parte posterior de la porción móvil de la lengua, sin tocar el istmo de las fauces para no despertar le reflejo nauseoso.
IV. Observe de nuevo la simetría de la úvula y el velo, cuando se protruye la lengua y cuando la persona dice “aaaa”. El par X tiene una rama que inerva el paladar blando. La función normal se indica por elevación simétrica cuando dice “aaaa” (fenómeno de Vernet).
V. Examine los pilares anteriores y las amígdalas palatinas, en cuanto a su color, forma y tamaño, o describa siestán ausentes.
Técnica para orofaringe
I. Si la persona tiene dificultades en mantener la lengua plana, deprímala suavemente con un depresor. Cuide no provocar el reflejo nauseoso; explique el proceder a la persona para que se relaje y se sienta segura.
II. Inspeccione la pared posterior de la faringe y observe su mucosa, en cuanto a coloración y estado de la superficie, así como los movimientos de sus músculos.
III. Provoque el reflejo nauseoso tocando la pared posterior de la faringe con el depresor o el espejo. La náusea con la maniobra indica función normal del glosofaríngeo (par IX).
IV. Use el espejo dental si desea inspeccionar la cara anterior
142 Reporte
Paladar duro: rosado blanquecino, húmedo, rugoso, simétrico, sin lesiones ni fisuras, no doloroso a la palpación.
Paladar blando: rosado, húmedo, liso simétrico, móvil, sin lesiones, amígdalas rosadas sin secreción, úvula centrada simétrica y móvil.
Orofaringe: roja, uniforme, sin granulaciones ni lesiones, móvil, reflejo nauseoso indemne.
9) IX Par craneal
9.1) Recuento anatomico Es un nervio mixto.
Origen Aparente: surco retro-olivar del tallo encefálico. Origen Real: tiene tres núcleos de origen, que son:
Núcleo ambiguo (o motor principal): ubicado en la formación reticular, forma la parte superior del núcleo ambiguo. Recordando que el
núcleo ambiguo está dividido en tres porciones, una superior: para el IX, una media, para el X, y una inferior, para el XI.
Aferencias: hemisferios cerebrales. Eferencias: músculo estilo-faríngeo. Núcleo salivatorio inferior
(parasimpático):
Aferencias: hipotálamo y formación reticular.
Eferencias: glándula parótida.
Núcleo solitario (sensorial): forma la parte media del núcleo solitario, recordando que el núcleo solitario está dividido en tres porciones: una superior (para el VII), una media (para el IX), y una inferior (para el X).
Aferencias: sensaciones gustativas (sensoriales) del tercio medio de la lengua (ganglio inferior). Eferencias: tálamo y luego corteza cerebral.
Los dos núcleos siguientes no forman parte del origen del nervio glosofaríngeo, es decir, no ayudan a formarlo, pero guardan una estrecha relación anatómica con el mismo y son:
Núcleo descendente del trigémino (sensitiva): a este núcleo llegan todas las sensaciones exteroceptivas (sensitivas) de la lengua, pasa por el ganglio superior del glosofaríngeo. Los impulsos
143 sensitivos de la lengua viajarán por las mismas vías que las fibras sensoriales pero no llegarán al solitario, porque este es un núcleo sensorial. Llegan al núcleo descendente del trigémino, que es el núcleo que recibe los estímulos sensitivos de la lengua
Núcleo dorsal del vago: los estímulos aferentes desde el seno carotídeo (un barorreceptor ubicado en la bifurcación de la carótida primitiva) 0 son llevado por fibras del nervio glosofaríngeo hacia el núcleo del tracto solitario, que lo vincula con el núcleo dorsal del vago.
Los estímulos sensitivos se refieren a estímulos exteroceptivos (temperatura, presión dolor, etc.). Los estímulos sensoriales están relacionados con los sentidos especiales (gusto, olfato, visión y audición)
La lengua puede ser dividida en tres tercios tanto sensitivo como sensorialmente.: el anterior estará inervado por el nervio trigemino sensitivamente y por el facial sensorialmente, el tercio medio está inervado por el glosofaríngeo, y el tercio posterior por el vago.
Trayecto:
Bulbo, de aquí se dirige a la base de cráneo (sale por el agujero rasgado posterior). Luego de salir del cráneo, el glosofaríngeo forma dos ganglios: uno superior (sensitivo) y otro inferior (sensorial), se ubica en el espacio maxilofaringeo, en el cuello va hacia:
Base de la lengua.
Pared lateral de la faringe. Lengua (mucosa).
Funciones:
Motora: inervar al músculo estilo-faríngeo, estilo-gloso,
glosoestafilino y constrictor superior de la faringe
Parasimpática: inervar la glándula parótida y transmitir los estímulos originados en el seno carotídeo.
Sensorial: inervar al tercio medio de la lengua.
Sensitiva: inervar sensitivamente al tercio medio de la lengua. Ramos colaterales:
144 Ramos carotídeos. Ramos faríngeos. Nervio estilofaríngeo. Ramos tonsilares. Amígdalas.
Ramos terminales: al llegar a la base de la lengua, el nervio glosofaríngeo se divide en numerosos ramos terminales, que se expanden en la mucosa de la lengua.
9.2) Técnicas de exploración.
a) Fenómeno de Vernet
I. Se pide al sujeto abrir bien la boca.
II. Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado.
b) Reflejo faríngeo Aferencia: IX Eferencia: X
A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin náuseas.
Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral.
c) Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua.
Se usa la misma técnica que para el VII par de ir poniendo sabores, esta técnica se explicara cuando se desarrolle el VII par, en este caso en el tercio posterior de la lengua. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente, por lo incómoda que resulta. Si se sospecha alguna alteración, el médico especializado realiza la exploración aplicando corriente galvánica de 0,25 ó 0,50 mA (miliampere) en la lengua, lo que debe producir percepción del sabor ácido.
Si esta percepción falta indica ageusia, lo que es muy sugestivo de lesión del XI par. d) Exploración del reflejo del seno carotídeo.
La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo, produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si el reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.
I. En el paciente acostado, se toma el pulso carotideo y se presiona la arteria levemente para evitar un sincope.
145 II. Se toma el pulso o FC en un sitio distinto y se compara con un valor previo. Debe haber un decenso.
10) X Par craneal
10.1) Recuento anatómico
Es sensitivo, sensorial, motor y parasimpático (complejo) Origen Aparente: surco retro-olivar.
Origen Real: el nervio vago se origina mediante 3 núcleos distintos: Núcleo ambiguo (motor principal): tercio medio.
Aferencias: hemisferios cerebrales, ipsi y contralateral.
Eferencias: músculos constrictores de la faringe y los músculos intrínsecos de la laringe.
Núcleo solitario (sensorial): tercio inferior.
Aferencias: sensaciones gustativas de la lengua (ganglio inferior).
Eferencias: tálamo y luego corteza cerebral.
Núcleo dorsal del vago (parasimpático): este núcleo forma el trígono del vago que se encuentra en la parte inferior e interna del piso del cuarto ventrículo.
Aferencias: hipotálamo y fibras del glosofaríngeo (reflejo del seno carotídeo).
Eferencias: musculatura lisa de los bronquios, arterias y venas, corazón, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso hasta el tercio distal del colon transverso
El siguiente núcleo no ayuda a formar parte del vago, pero tiene relación anatómica y funcional:
Núcleo descendente del trigémino: a este núcleo llegan todas las sensaciones exteroceptivas (sensitivas) de la lengua.
Los impulsos sensitivos de la lengua viajarán por las mismas vías que las fibras sensoriales pero no llegarán al solitario, porque este es un núcleo sensorial. Llegan al núcleo descendente del trigémino, que es el núcleo que recibe los estímulos sensitivos de la lengua.
146 Trayecto:
Surco retro-olivar del bulbo, de aquí se dirige a fuera del cráneo por el agujero rasgado posterior. En esta zona el vago posee dos ganglios: superior: es sensitivo, ubicado sobre el nervio dentro del agujero rasgado posterior. Inferior: sensorial, se ubica inmediatamente por debajo del agujero rasgado posterior.
Por debajo del ganglio inferior, la raíz craneana del espinal se une al nervio vago y se distribuye principalmente en sus ramos faríngeos y laríngeos.
El vago sigue bajando formando parte del van del cuello, en relación con la yugular interna y la carótida primitiva (en el ángulo diedro posterior que forman hacia atrás estas estructuras), y pasa sucesivamente por:
Espacio maxilo-faríngeo. Cuello.
Tórax. (en el que deja de formar parte del van del cuello):
El nervio vago derecho entra en el tórax, pasa por detrás de la raíz del pulmón derecho, formando parte del plexo pulmonar. Luego se dirige hacia la superficie posterior del esófago y forma parte del plexo esofágico. Entra en el abdomen a través del orificio esofágico del diafragma. El tronco vagal posterior (nombre que ahora recibe el vago derecho) se distribuye en la superficie posterior del estómago y, mediante un ramo celíaco grande, en el duodeno, el hígado, los riñones y el intestino delgado y grueso hasta el tercio distal del colon transverso. Esta distribución amplia se logra a través de los plexos celíaco, mesentérico superior y renal.
El nervio vago izquierdo entra en el tórax, cruza el lado izquierdo del arco aórtico, desciende por detrás de la raíz del pulmón izquierdo
y forma parte del plexo pulmonar. El vago izquierdo desciende luego sobre la superficie anterior del esófago y forma parte del plexo esofágico. Ingresa en el abdomen a través del orificio esofágico del diafragma. El tronco vagal anterior (nombre dado ahora al vago izquierdo) se divide en varios ramos, que están distribuidos en el estómago, el hígado, la parte superior del duodeno y la cabeza del páncreas.
Abdomen. Ramos colaterales:
Ramos cervicales: ramos meníngeos, faríngeos, laríngeos.
Ramos torácicos: laríngeos, cardíacos, pulmonares, bronquiales y esofágicos.
147 10.2) Técnicas de Exploración
Técnicas de exploración
a) Examen del velo del paladar y la úvula.
Generalmente se aprovecha la exploración del fenómeno de Vernet para el IX par, ya que la técnica es la misma; lo que varía es la observación, que en lugar de centrar la atención en la pared posterior de la faringe, se observa la úvula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar.
Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga “aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda su extensión y la úvula se mantiene en el centro.
Si hay parálisis unilateral del vago solo se contraerá el velo del lado sano y, por consiguiente, la úvula será atraída hacia él. E1 lado afecto es el mismo en que asienta la lesión en el nervio vago.
b) Exploración del reflejo faríngeo.
Esto se hace como se describió antes en el IX par. c) Exploración del reflejo del seno carotídeo.
Aquí lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como se explicó anteriormente, en el IX par.
d) Exploración del reflejo Oculocardiaco. Vía aferente: V
Vía eferente: X
Con el sujeto acostado en decúbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presión sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia. Después de la compresión ocular debe registrarse una bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. Al explorar este reflejo han de tener se los mismos cuidados que señalamos para el del seno carotídeo.
Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la córnea. e) Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio.
Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parálisis o paresia de una de las dos. La exploración de la sensibilidad de la laringe es muy difícil clínicamente.
148 Laringoscopia Indirecta: Es el examen de la
hipofaringe y porción superior de la laringe, mediante un espejo retrovisor (20mm de diámetro).
I. se le explica al paciente, el examen a efectuar.
II. el paciente sentado en ángulo recto, frente al examinador.
III. el examinador con una mano usando una gasa, tracciona suavemente la lengua del paciente hacia delante. IV. el paciente debe relajarse, respirar
tranquilo y mantener la boca bien abierta durante el examen.
V. un espejillo laringeo, retrovisor,
previamente calentado para evitar que se empañe con la respiración del paciente, se introduce con la cara hacia abajo, hasta tocar la úvula (velo del paladar)
Muchas veces es el empleo de un anestésico local, pulverizándolo sobre la mucosa faringea e istmo de las fauces. Se usa la iluminación de una lámpara de pie. Mediante la laringoscopia indirecta se examina principalmente la hipofaringe, la epiglotis, las cuerdas vocales, la apertura de la glotis en reposo y pronunciando el paciente las vocales A, E; I, para detectar parálisis u otra patología de la cuerdas vocales. Se le observa también durante la inspiración y la espiración.
En estas estructuras se determina el estado de la mucosa, coloración, humedad, presencia de secreciones, lesiones, ulceras, tumores, edema, etc. La laringoscopia directa consiste en el examen de la laringe mediante un instrumento óptico que se introduce directamente en la laringe, procedimiento que es realizado por los especialistas, no es un examen de rutina.
d) Exploración del gusto
Se explicara en un tema a parte