F. Examine el otro ojo.
3) Oreja y Mastoides
3.1) Características a observar
3.1.1) Orejas
Al estudiar el pabellón auricular se usaran las dos técnicas semiológicas previamente mencionadas, se va a describir:
Forma: hay gran variedad individual dependiendo del tamaño de sus partes y del ángulo de separación con el cráneo. Las orejas pueden deformarse por traumas, inflamación crónica o presentar deformaciones congénitas como presencia de tubérculos (tubérculo de Darwin), ausencia de sus partes, pudiendo faltar el helix, antihelio, el lóbulo o al contrario, pueden haber orejas supernumerarias atróficas.
121 Implantación: Normalmente el punto superior de implantación de la oreja está a la altura a la proyección de una línea que une el ángulo externo del ojo y borde superior del trago; el punto inferior une una línea del borde externo del ala nasal con borde inferior del trago.
Tamaño: la oreja puede variar de tamaño, ya sea congénitamente o por traumatismos. Siendo algunas veces muy grande (macrotia) o muy pequeña (microtia).
Simetría Consistencia
Sensibilidad al dolor
Lesiones: inflamatorias, alérgicas, traumáticas, quisticas, tumorales, metabólica (tofos de acido úrico).
3.1.2) Mastoides
En la mastoides se debe evaluar: Aumento de tamaño Lesiones
Signos de Inflamacion Sensibilidad
3.2) Técnica de exploración
I. Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamaño, la simetría y la posición de las orejas.
II. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el índice y precise si hay dolor o alguna lesión.
III. Palpe la región mastoidea, que no debe ser dolorosa. El dolor se asocia a inflamación del oído medio. IV. Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditivo, para detectar dolor, que puede
indicar inflamación del oído.
Cuando se palpa se debe palpar las orejas, las mastoides y áreas vecinas, para determinar la sensibilidad dolorosa, en caso de procesos inflamatorios o infecciosos; consistencia: flácida en los prematuros, duro en la condritis crónica y traumas repetidos. Se palpa también buscando nodulaciones, ganglios pre y retroauriculares, los que aumentan de tamaño por procesos infecciosos e inflamatorios de las áreas vecinas. También se puede traccionar el pabellón auricular suavemente, o presionar la región del trago para buscar sensibilidad
dolorosa. 3.3) Reporte
Orejas simétricas, con buena implantación, normomorfas, sin lesiones con ausencia de dolor al tacto, mastoides sin inflamación y sin dolor al tacto.
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4) CAE
En el conducto auditivo externo, buscamos en la inspección, presencia de cerumen, secreciones serosas o purulentas y sangre.
El CAE se puede evaluar superficialmente para medir la permeabilidad. Pero se debe usar el otoscopio para estudiarlo y describirlo a detalle.
4.1) Características a evaluar Permeabilidad
Cerumen
Sangre, pus o cuerpos extraños. Color
Sensibilidad
4.2) Técnica de exploración
Si el sujeto tiene síntomas de una infección del oído (dolor), examine primero el oído no afectado. Deben tomarse todas las medidas para evitar transferir material infectado de un oído a otro en el espéculo.
I. El adulto permanece sentado, inclinando la cabeza hacia el hombro la cabeza hacia el hombro contrario del oído a examinar. Al paciente pediátrico se le examina en de cubito supino, inclinando la cabeza hacia el lado contrario del examen. La madre o un auxiliar sujetan la cabeza y los brazos del paciente, quien los mantendrá extendidos a ambos lados de la cabeza. Después de realizar la inspección del conducto auditivo externo, se escoge el especulo mayor que mejor se ajuste el diámetro de dicho conducto.
II. Agarre el otoscopio con la mano dominante y sosténgalo en una de estas dos formas:
a. Para los niños y adultos intranquilos, coloque la mano que está sosteniendo el otoscopio contra la cabeza de la persona, para ayudar a estabilizar el instrumento
b. Para las personas cooperadoras, usted puede sostener el mango de manera que esté en la posición correcta; los esfuerzos de estabilización son innecesarios.
III. Con su mano libre agarre la porción superior de la oreja y hálela gentilmente hacia arriba, afuera y hacia atrás, si el paciente es un adulto. La oreja se hala hacia abajo en los lactantes y niños pequeños. Esta maniobra enderezará el conducto, para que pueda ver la membrana timpánica. IV. Inserte el otoscopio y avance suavemente, para examinar la superficie del conducto auditivo
externo, a través de las lentes. 4.3) Reporte (Hallazgos normales)
El canal auditivo del adulto tiene una pulgada de largo. La piel está intacta, sin enrojecimientos ni secreciones. El canal está limpio, sin obstrucciones. El crecimiento del pelo es variable; el pelo crece cerca del tercio externo del canal. El color y la consistencia del cerumen varía, en dependencia del tiempo que lleva la secreción. El cerumen fresco es amarillo claro, oscuro o rosado, y es suave. El cerumen viejo es carmelita claro u oscuro, y es duro.
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5) Membrana Timpánica
Se puede observar vibrante, sobre todo si no se hace una buena técnica y se extiende de manera correcta el oído.
5.1) Características a evaluar
Color: debe ser según Chirinos gris o nacarado. Las placas blancas difusas sobre la membrana son tejido cicatricial deinflamaciones previas.
Brillo: brillante
Forma: redonda, oval, convexo.
Estructuras anatómicas: indicar según las agujas del reloj. pars flácida: 1:00
pars tensa: cuadrante antero inferior, entre las 5:00 y las 7:30
martillo: umbo, mango y apófisis corta. (2:00) el triángulo de luz: visible a las (5:00), el reflejo
luminoso se concentra con bordes bien definidos (no difusos)
Perforaciones o lesiones: la superficie debe ser continua e intacta.
Abombamientos: debe ser plana no abombada. Retracciones
Opacidad: ligeramente transparente. Inmovilidad timpánica.
Permeabilidad de la trompa de Eustaquio. 5.2) Técnica utilizada
I. Continuando la exploración anterior, a continuación, mueva el otoscopio para visualizar la membrana timpánica. Si esta membrana no es visible inicialmente, hale de nuevo la oreja hacia arriba y atrás, para una mayor rectificación del canal auditivo. No fuerce el espéculo muy distal en una dirección; puede haber cerumen en el canal, obstruyendo parcialmente la visión de la membranamtimpánica. De nuevo, realinie el canal gentilmente moviendo la oreja y trate de visualizar por los lados de las partículas de cerumen.
II. Inspeccione la membrana timpánica y observe las características a evaluar: a. Color
b. Cuadrantes de la membrana timpánica: anterosuperior, posterosuperior, anteroinferior y posteroinferior.
c. Demarcaciones: reflejo luminoso blanco (cono de luz) proyectado sobre el cuadrante anteroinferior, Martillo (umbo y apófisis corta); pars tensa (porción tirante del tímpano); annulus; pars flaccida (pliegue superior, más flácido de la membrana); pliegues maleolares. d. Configuración: plana o cóncava (no abombada).
III. Observe el movimiento de la membrana, mientras el sujeto hace una maniobra de Valsalva (espiración forzada con la glotis cerrada), pidiéndole que puje; o si dispone de un otoscopio
124 neumático, observe el movimiento cuando usted inyecta el aire. Los movimientos de la membrana timpánica indican que la trompa de Eustaquio está permeable.
IV. Repita la secuencia para el examen del otro oído.
5.3) Reporte
Membrana timpánica: gris nacarada brillante, estructuras anatómicas indemnes , sin perforaciones, plana, ligeramente transparente con trompa de Eustaquio permeable.
125
6) Par Craneal VIII
El par craneal VIII es el nervio vestíbulo coclear, se divide en 2 segmentos.
6.1) Nervio Coclear
6.1.1) Recuento anatomico
Recuento anatómico general. Origen trayecto y terminación. Células pilosas cocleares (30.000 células ciliadas)
Células bipolares ganglio coclear (de Corti) la porción petrosa del temporal.
Nervio coclear (VIII)
Núcleos cocleares (dorsal y ventral) en la medula, a nivel del pedúnculo cerebeloso inferior.
Cruzamiento fibras cuerpo trapezoide Núcleos Olivares Superiores
Lemniscos laterales Colículos inferiores,.
Hay varias vías que asocian ambos colículos, por lo que a nivel del SNC es una audición bilateral.
Hay vías de comunicación tecto espinal y tecto bulbar. Que influyen en respuestas reflejas (de la cara y cuerpo)
ante estímulos auditivos.
Cuerpos Geniculados mediales porción sublenticular de la capsula interna.
Corteza auditiva primaria. (circunvolución temporal superior) con comunicaciones a través del cuerpo calloso.
126 6.1.2) Técnicas de exploración
La evaluación del nervio coclear comienza desde el inicio de la consulta clínica, el explorador debe darse cuenta si la persona le escucha o no.
La persona debe responder sin solicitar demasiada repetición de las preguntas. Antes de la exploración de la audición debe hacerse el examen del conducto. Es necesario para la exploración un reloj de tic-tac y diapasones.
Diapasones: Se usan para probar las pérdidas auditivas conductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferentes tamaños generan frecuencias sonoras diferentes. En los exámenes generalmente se usa un diapasón de 512 ó 1 024 Hz, porque el oído humano puede detectar frecuencias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El número de la frecuencia está grabado usualmente en el instrumento. Active el diapasón agarrándolo por su tallo y golpeando su porción final contra su mano u otra superficie. Sostenga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la vibración.
Explore la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia. a) Prueba del susurro
También conocida como fónica o prueba de la voz cuchicheada:
I. Pida al sujeto que se cubra un oído con su mano. Párese ligeramente detrás de la persona, cercana al otro oído que quiere explorar.
II. Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho. III. Repita la prueba en el otro oído.
Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 60 cm (2 pies) de distancia del oído explorado, y responder al menos 50% de las preguntas que se le realicen. Se puede sustituir el susurro con chasquidos. Según Zambrano, los chasquidos deben ser muy leves (solo frotar los dedos) no el chasquido típico.
b) Prueba del tic-tac del reloj:
Actualmente no es muy usada, porque la persona anticipa el sonido del reloj. Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al oído un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, este se va alejando para determinar la distancia a que deja de oírlo y compararla después con la del otro oído.
I. Párese detrás de la persona. Instrúyala que se cubra el oído que no va a ser explorado.
II. Sostenga un reloj de tic-tac cerca del oído no cubierto. Pida al sujeto decir “Sí” cuando oiga el tictac y “No” cuando se vuelva inaudible. Mueva el reloj hasta que esté a 2 pies del oído.
III. Repita la prueba en el otro oído.
Estas dos pruebas no indican la capacidad del sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia.
Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasón y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasón, realice la prueba de Weber.
127 c) Prueba de Weber
I. Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre el vértice del cráneo.
II. Pregunte a la persona dónde siente el sonido y si lo oye en ambos oídos, pregúntele si lo siente más intenso en un oído que en otro.
En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos oídos, no hay lateralización del sonido
Si se siente más intenso o solo se oye en uno de los oídos, se dice que el Weber está lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad. Cuando el “aparato de trasmisión” está afectado, la percepción ósea aumenta y la misma es más intensa en el lado enfermo y cuando está afectado el nervio, la percepción es más intensa, o solo ocurre, en el lado sano.
III. Si el Weber está lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el oído que se está explorando y después el otro. Normalmente el diapasón se oye mejor cuando el oído tiene ocluido su conducto auditivo externo.
Si con el oído que ha sido ocluido por el médico no se oye nada, entonces estamos en presencia de una sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasón ahora se sienten con intensidad similar en ambos oídos, se trata de una sordera ósea o de trasmisión, del lado no ocluido.
Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conducción ósea contra la conducción aérea.
d) Prueba de Rinne
I. Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre la apófisis mastoides del lado cuyo oído estamos explorando.
II. Pídale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido) (Se cronometra el tiempo)
III. Al avisar, traslade el diapasón, que estará vibrando débilmente, frente al conducto auditivo externo.
IV. Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibración y cuánto tiempo dura (cronometre). V. Compare el tiempo cronometrado entre la audición ósea (mastoidea) y la del conducto.
128 La duración promedio con el diapasón grande por el CAE es de 18 seg.
Normalmente debe oírse de nuevo la vibración cuando el diapasón se coloca frente al conducto auditivo externo, pues la conducción aérea es mayor que la ósea (ca > co), llamado Rinne positivo.
En las lesiones del oído medio esto no ocurre, predominando la conducción ósea sobre la aérea (co > ca), llamado Rinne negativo.
En las lesiones del oído interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasón en ninguna de las dos posiciones en que se coloque.
El médico práctico tiene que llegar a la conclusión de que esta prueba es muy elemental y solamente orientadora, debe en caso de que encuentre algún hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al sujeto a un medico especializado, quien con los equipos apropiados podrá hacerle un examen audiométrico y determinar exactamente la alteración de la audición, cualitativa y cuantitativamente, en cada oído.
e) Prueba de Schwabach.
Mide la duración de la percepción ósea:
I. Coloque el diapasón en vibración sobre una de las apófisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido.
II. Mida el tiempo en la otra apófisis mastoides.
El promedio normal de duración es de 18 seg; si dura menos se dice que está “acortada/disminuida” y si dura más se dice que está “alargada”.
III. Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasón contra su propia mastoides y anotar su tiempo de conducción ósea, para compararlo con los del examinado, asumiendo que su audición es normal.
6.1.3) Reporte
Prueba del susurro: positiva hasta 60 cm. Prueba del tictac: positiva hasta 60 cm. Prueba de Weber: positiva sin lateralización.
Prueba de Rine: positiva conducción aérea mayor a conducción ósea en relación 2:1. Prueba de Scwabach: positiva, 18-20seg.
129 6.2) Nervio Vestibular
La rama vestibular del VIII par craneal o nervio vestibulococlear (estatoacústico), es responsable del equilibrio estático y cinético y nos da la posición global de la cabeza enrelación con los diversos planos del espacio.
6.2.1) Recuento anatómico
Las fibras que constituyen estas ramas tienen su origen en las células sensitivas (primera neurona) y en el ganglio vestibular (Scarpa), que se encuentra en el conducto auditivo interno. Estas primeras neuronas, son células bipolares cuyas prolongaciones periféricas terminan en los receptores vestibulares situados en el laberinto membranoso del oído interno (utrículo, sáculo y ampolla de los conductos semicirculares), cuyas dendritas son estimuladas por el desplazamiento de la endolinfa, registrando sus movimientos producidos por la rotación de la cabeza y captados a nivel de la mácula del utrículoy del sáculo y de las crestas de los canales semicirculares, mientras que las prolongaciones centrales constituyen el nervio vestibular que junto a la rama coclear alcanzan el puente a través del surco pontino inferior (bulboprotuberancial) dirigiéndose hacia atrás, hacia el suelo del IV ventrículo donde se dividen en fibras ascendentes y descendentes.
Estas fibras ascendentes terminan en tres núcleos vestibulares: superior, medial y lateral, mientras que las fibras descendentes terminan en el núcleo inferior. Estos núcleos ocupan una gran parte del suelo del IV ventrículo,
inmediatamente por debajo del epéndimo. Las segundas neuronas de esta vía envían sus prolongaciones cilindroaxiles en diferentes direcciones y dan origen a cuatro importantes vías o conexiones de interrelación segmentaria y suprasegmentaria.
Conexiones vestibulocerebelosas
Formación del fascículo longitudinal medial (cintilla longitudinal medial): terminan estableciendo sinapsis con los núcleos motores de los pares craneales que inervan la musculatura ocular de la cabeza y del cuello.
Conexiones vestibulocorticales: Esta vía es aún discutida, pues en efecto, el equilibrio es un acto reflejo que no necesita de la influencia de la conciencia; sin embargo, los vértigos de origen vestibular son alteraciones perfectamente conscientes.
Conexiones vestibulospinales. Tiene Funciones estáticas y dinámicas.
130 6.2.2) Reflejos
Reflejo Vestíbulo-ocular: Si se pierde esto ocurre un problema llamado “ojos de muñeca”. este reflejo estabiliza la imagen retiniana al provocar movimientos conjugados de los ojos, compensatorios de los movimientos de la cabeza percibidos por el laberinto y hace que se estabilice la membrana. Reflejo Vestíbulo-Cervical: Estabiliza la posición de la cabeza en respuesta a alteraciones de ésta. 6.2.3) Técnicas de Exploración
a) Prueba del Nistagmo
Inspección de la cara y de los movimientos oculares.
Observaremos si espontáneamente o al realizar la visión horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontáneo del ojo,
caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la anterior, rápida, que da nombre a la dirección. Esto es lo que se
llama nistagmo. A veces puede explorarse fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidiéndole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sitúa frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia.
Para hacer la prueba de nistagmo, se hace de manera similar a la exploración de los movimientos oculares, pero es muy importante en este caso dejar el objeto a seguir por un tiempo determinado (cerca de 10 seg), en cada dirección y ver si aparece el movimiento nistagmico.
También se puede inclinar la cabeza del paciente, por ejemplo hacia atrás y pedirle que vea hacia adelante.
En el nistagmo se debe especificar: Frecuencia
Duración Fases
Si es espontaneo o cuando se fija la vista en una dirección. La prueba es positiva cuando se observa el nistagmo.
b) Prueba de Romberg
Puede ser simple o sensibilizada. Simple
I. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de “firme”. El médico a su lado, estará atento para que el individuo no pierda el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posición él experimenta o no oscilaciones.
131 II. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe
entonces, si conserva su posición de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer.
III. Si tiende a caer se dice que presenta el signo de Romberg.
Este signo solo se puede admitir como positivo cuando se produzca una pérdida real del equilibrio durante la maniobra con la consiguiente separación de los pies, para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin pérdida de equilibrio, no deben considerarse como signo de Romberg, ya que es propio de muchas personas neuróticas.
Se puede empujar levemente a la persona y esta debe poder recuperar su posición.
El equilibrio se debe mantener como mínimo por 5 segundos. Sensibilizada.
Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de Romberg.
I. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro y que trate de mantener el equilibrio. Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados. También puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra, formando una especie de número cuatro.
II. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tiende a caer. En estas condiciones es más difícil, incluso normalmente, mantener el equilibrio. Tenga presente que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a la tercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio, sobre todo con la posición en forma de “4”, incluso con los ojos