Se hace por cada uno de los distintos segmentos del rostro, lo correcto es hacer primeramente la evaluación externa interna, y luego la evaluación de los pares craneales.
88 Introducción a la Practica Medica– Unidad I
Tema # 9 Examen Físico de Ojo y Pares Craneales II, III, IV y VI Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades
La exploración de las estructuras del ojo se debe hacer de la siguiente manera: Exploración externa
Exploración interna
Exploración de pares craneales y reflejos.
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2) Examen Externo del Ojo
En él se van a evaluar, cejas, parpados, pestañas, conjuntivas, esclerótica, cornea, iris y pupila.
Para evaluar los distintos componentes del ojo, la persona debe ver hacia adelante, y el explorador debe estar a una distancia entre 15 a 25 cm preferiblemente sentados ambos.
2.1) Examen de la mirada (globo ocular)
En él se van a evaluar, simetría, posición, movimientos y separación entre ambas cavidades orbitarias. Simetría: o prueba de la alineación ocular: se coloca un haz de luz en un punto medio entre los dos
ojos a 15 cm. con la mirada fija en un objeto lejano; el punto de luz debe estar al mismo nivel en cada cornea, de lo contrario se considera asimétrico indicando desviación del ojo.
La simetría del ojo se mide con el parpado iniferior.
Se hace la prueba de estrabismo la cual consta con los siguientes pasos:
I. Debemos posicionar al paciente mirando derecho al frente un punto fijo.
II. Luego, debemos con una paleta u “oclusor” debemos tapar un ojo y fijarnos en que sucede con el ojo destapado. (Debemos dejar unos instantes en visión binocular, es decir, de ambos ojos para luego ocluir el otro ojo y fijarnos en el des-ocluido.)
III. De esta forma pondremos en evidencia si existe una desviación ocular permanente, es decir, que esta presente siempre, a la cual se le llamara Tropia.
IV. Ocluimos un ojo y nos fijamos en el ojo es que estamos descubriendo.
V. El cambio entre la oclusión de un ojo y otro debe ser rápido, no se debe dejar al paciente viendo por los dos ojos simultáneamente nunca.
VI. Este tipo de cover test nos permite evaluar si el paciente tiene una desviación en sus ojos que no este presente siempre, sino que solo al no estar observando binocularmente. Son llamadas Forias.
Posición: se inclina la cabeza del paciente hacia atrás y se le indica que mire al frente y con una regla se mide desde el ángulo externo del ojo hasta el vértice de la cornea.
Separación entre cavidades orbitarias: se realiza con una regla.
Movimientos: que se evalúan detallamente, por la funcionalidad de cada par craneal, en el tema se explicaran al final, pero se debe hacer en este momento de la exploración física.
90 2.2) Cejas
Apariencia variable acorde con los antecedentes genéticos. Las mujeres acostumbran a “arreglarse” las cejas, con extracción o depilación parcial o total de las mismas, lo que dificulta la detección de anormalidades.
En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna de sus partes. Se van a evaluar mediante la inspección las características que se describen en las cejas son:
Simetría Forma Color Extensión Descamación Implantación 2.3) Pestañas
Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos. Deben hacer 2 hileras de pestañas en el parpado superior. No alopecia.
Se deben buscar escamas o lesiones e implantacion 2.4) Parpados
El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin caída ni retraso de uno de ellos, o de ambos.
En ellos se observa: Simetría
Posición en relación a la pupila Edemas
Lesiones Color Descartar:
Entropión Torsión hacia dentro, normalmente un proceso en el que el párpado se vuelve hacia el interior del ojo.
Ectropión: Eversión, casi siempre del párpado, quedando expuesta la conjuntiva que tapiza el párpado y parte del globo ocular
Palpación: buscar masas. 2.5) Conjuntivas
Se deben evaluar ambas conjuntivas (palpebrar y bulbar), ambas deben tener un color rosado, la bulbar un poco más transparente, deber ser húmedas y sin exudados.
91 2.5.1) Conjuntiva Bulbar
El dedo pulgar o índice de la mano opuesta al ojo examinado sobre l zona media del parpado inferior y superior respectivamente se separan ambos dedos para abrir el máximo la hendidura palpebral, luego se le pide al paciente que mire en diferentes sentidos para realizar la inspección.
2.5.2) Conjuntiva Palpebral Color rosado (claro) transparente Se evalúa en conjunto con la esclera
Amablemente estire el párpado inferior hacia abajo con su dedo pulgar, para ver la conjuntiva palpebral inferior. Observe la apariencia de la esclera expuesta.
Para ver adecuadamente la conjuntiva palpebral superior y la esclera cubierta por dicho párpado, coloque su mano contraria al ojo examinado, sobre la frente del sujeto, de manera que el pulgar quede hacia abajo. Tire del párpado hacia arriba, gentilmente con el pulgar, y pídale a la persona que mire hacia abajo y adentro.
Observe bien el color de la esclera, especialmente en su porción superoexterna, ya que es el lugar donde mejor se detectan cambios ligeros anormales de su coloración, como el tinte amarillo claro de la subictericia
Técnica accesoria:
Por eversión cuidadosa del párpado superior. Para ello es necesario contar con un aplicador, con o sin algodón en la punta.
I. Pida al sujeto que mire hacia abajo con los ojos ligeramente abiertos.
II. Amablemente, agarre el párpado entre su dedo pulgar e índice en la unión párpado/pestaña y tire ligeramente hacia abajo.
III. Con su mano libre, coloque el aplicador horizontalmente, sobre la porción inferior del párpado, sin presionarlo contra el globo ocular, mientras tira del párpado hacia arriba, para evertirlo.
IV. Retire el aplicador y sostenga el párpado contra la órbita ósea superior para completar la inspección.
V. Inspeccione la conjuntiva palpebral superior, la apariencia de la esclera expuesta y observe también, la pequeña porción visible de la
glándula lagrimal.
VI. Después, hale el párpado ligeramente hacia adelante. Este volverá a la posición normal, según usted lo libera y el sujeto pestañea. Repita este proceder en el otro ojo.
Reiteramos la importancia de observar el color de las conjuntivas oculares y la esclera, lugares donde habitualmente el explorador prioriza la búsqueda de anemia o acúmulo de pigmentos anormales.
92 Hallazgos normales
Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones.
Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a través de ella la esclera blanca.
Pueden visualizarse los pequeños vasos sanguíneos conjuntivales, que normalmente no están dilatados.
Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algunos sujetos negros. Color: azulado en el niño, nacarado en adulto, amarillento en viejos. Humedad.
2.6) Cornea
Se evalúa en conjunto con el cristalino y el iris.
Use una linterna para iluminar tangencialmente el cristalino y la córnea. Inspeccione desde varios ángulos, observando las características de la superficie y la ausencia de opacidades. Observe y compare la forma del iris y su color, y la forma y tamaño de la pupila.
Se sugiere al explorador colocarse en diagonal a los ojos o lateral para observar la convexidad de la córnea. Se hace incidir un haz de luz tangencial (oblicuo) sobre la cornea y se valora:
Color (transparente) Brillo (brillante) Superficie (lisa) Forma (convexa). Lesiones 2.7) Iris Color
Forma: debe ser circular.
Tamaño: se mide con regla, debe ser tapado por el parpado superior. Y permite determinar la simetría con el inferior.
Lesiones. Hallazgos normales
Córnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa. Iris: el color varía (azul, pardo, gris, verde con marcas). La forma es redonda.
2.8) Pupila
Tamaño (normal 2-5mm: miosis<2mm, midriasis>5mm forma, situación. El paciente fija la mirada hacia delante, al tiempo que se dirige el haz de luz tangencialmente.
93 2.9) Aparato lagrimal
Examine el aparato lagrimal por inspección y palpación (opcional). Estire gentilmente el párpado inferior con su pulgar para exponer los orificios justo laterales al canto interno del ojo (las punctas) y use una fuente de luz manual (linterna de bolsillo, oftalmoscopio), para analizar mejor su visualización.
Presione suavemente con el dedo índice, el conducto lacrimonasal, justo por dentro del borde inferior orbital, sobre todo si sospecha bloqueo del conducto, indicado por lagrimeo excesivo (epífora). Observe si sale alguna secreción por la puncta. Proceda cuidadosamente, porque el área puede estar sensible si está inflamada. Repita el proceder en el otro ojo.
Palpación: consistencia y sensibilidad.
Coloque el dedo índice de la opuesta al ojo examinado, apoyado sobre la porción lateral interior del orificio palpebral y se presiona con el objeto de verificar si existe secreción purulenta. A continuación
traccione la parte interior del parpado inferior hacia abajo; indique al paciente que mire hacia arriba, y explore por inspección el saco lagrimal. Para explorar la glándula lagrimal se coloca el dedo pulgar de la mano opuesta al ojo examinado sobre el 1/3 externo del parpado superior haciéndolo hacia arriba y afuera; el dedo pulgar e la otra mano se coloca en 1/3 externo del parpado inferior fraccionándolo hacia abajo y afuera, se le indica al paciente que mire hacia abajo y adentro; la glándula lagrimal aparecerá como una pequeña masa redondeada por debajo del 1/3 externo del parpado superior.
Hallazgos normales
La puncta visible, pero sin secreción excesiva a menos que la persona esté llorando o el área esté inflamada momentáneamente. Saco y glándula lagrimal no palpables ni dolorosos; superficie del ojo húmeda.