Centralization and Directional Preference: Revolutionizing Low Back Pain Management.

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Traducido al Español por Carolina Guolo TF, Lic. TF, Cert. MDT y Ezequiel D. Gherscovici, TF, Lic. TF, PT, Dip. MDT, MSc.

Centralization and Directional Preference:

Revolutionizing Low Back Pain Management.

El Método McKenzie de Diagnóstico y Terapia Mecánica

Parte I

Durante Diciembre de 2008, como resultado de una operación conjunta entre el Instituto McKenzie Argentina y la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología- AAOT

Se extendió una invitación a

Ron Donelson, MD, MS.

Presidente de Self Care First, Vicepresidente de American Back Society y Consultor Editor de Spine Journal

para presentar el tema: Fenómeno de Centralización y Dirección de Preferencia

en la 45a Conferencia Internacional de la AAOT, Buenos Aires, Argentina.

--- Ron Donelson

Gracias. Buenos días. Estoy muy contento de estar con ustedes y aprecio la oportunidad de hablar.

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Ayer di una charla y hoy daré dos más. Ayer hablamos sobre algunos de los problemas con la investigación sobre dolor lumbar. Empezando con el Quebec Task Force, que en 1987 fue la primera revisión comprensiva de la literatura sobre dolor de espalda. Ellos decían que “Hay tanta variabilidad al realizar un diagnóstico, que este paso inicial rutinariamente lleva a errores que luego son aún más confundidas con cada paso siguiente en la atención. El diagnóstico resultante es la fuente fundamental de error.”

Ayer hablamos sobre la historia de 25 ó 30 años de Ensayos Clínicos Aleatorios (ECA) que tratan sobre dolor lumbar no específico y la pregunta siempre ha sido “¿cuál es el mejor tratamiento para el dolor lumbar?”, el cual es una caja negra. Una gran caja negra que comprende al 85% de los pacientes con dolor lumbar.

Luego revisamos un modelo nuevo de investigación donde la pregunta ha cambiado a “¿podemos identificar y validar subgrupos de dolor lumbar?, para así salirnos de esta caja negra. Hablamos sobre la necesidad de hacer estudios de confiabilidad como primer instancia. ¿Podemos evaluar pacientes e identificar un subgrupo? Y ¿podemos concordar cuando dos de nosotros examinamos el mismo paciente?

Una vez que identificamos un subgrupo, ¿podemos demostrar que un tratamiento, o quizás varios tratamientos, mejoren los resultados de estos subgrupos? Así finalmente podemos realizar algunos ECA para determinar cuál es el mejor tratamiento para ese subgrupo. Entonces, es importante realizar estos estudios preliminares antes de realizar los ECA sobre un subgrupo.

Hoy quiero hablar sobre dos hallazgos clínicos que ahora han sido bien documentados en la literatura, llamados Centralización y Dirección de Preferencia, los cuales están en el proceso de revolucionar cómo se entiende y cómo se trata el dolor lumbar. Déjenme hablarles un poco sobre estos dos hallazgos clínicos.

El Sr. Robin McKenzie es un Terapista Físico de Nueva Zelanda, que siendo joven, experimentó una situación muy interesante en su clínica en los años 50. Un paciente con una historia de dolor lumbar y muslo de tres semanas de evolución fue tratado por el señor McKenzie durante este tiempo sin éxito utilizando modalidades manuales. Un día el señor Smith va a su clínica para su sesión y se le pidió que entrara a un consultorio y se acueste boca abajo en la camilla para esperar su tratamiento. Sin embargo, la camilla de ese

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consultorio había sido usada recientemente para un paciente con un problema en la rodilla, y entonces el señor Smith, siendo un paciente muy obediente, hizo lo que se le pidió y estuvo esperando al Sr. McKenzie en esta posición durante 5 a 10 minutos.

Cuando el Sr. McKenzie entró a la habitación, se impresionó un poco al ver al señor Smith en esta terrible posición y le preguntó cómo se sentía. El señor Smith le respondió que nunca se había sentido mejor en esas tres semanas, y agregó que no sentía ningún dolor en la pierna y su dolor lumbar estaba mucho mejor. Todavía tenía un poco de dolor lumbar, pero estaba mucho mejor. El Sr. McKenzie pensó que este había sido un muy buen paso en la correcta dirección y le dijo: “Es todo por hoy. Esto parece estar funcionando bastante bien” y le sugirió que volviera al día siguiente para probar esto otra vez.

El señor Smith se levantó de la camilla, su dolor de pierna nunca volvió. Todavía tenía algo de dolor lumbar y cuando regresó el día siguiente -con ese pequeño dolor lumbar-, fue colocado en la misma posición otra vez y su dolor lumbar desapareció y no volvió a aparecer. Su episodio en esencia había sido resuelto, luego de tres semanas de tratamiento sin éxito.

Esto era muy poco común y muy estimulante para el Sr. McKenzie. Tenía muchos pacientes con dolor lumbar con los cuales quería probar esta posición y sólo tenía una de esas camillas con la cabecera reclinable. Entonces comenzó a pedirle a los pacientes que se sostuvieran arriba con sus brazos, porque habían aprendido que llevando su columna lumbar en máxima extensión parecía ser la clave por la cual algunos tenían una respuesta al dolor beneficiosa y rápida.

El señor Smith no fue el único que tuvo esa respuesta. Hubo muchos pacientes que fueron puestos en extensión y describían que el dolor desaparecía de su pierna, si tenían dolor en la pierna, gradual pero bastante rápidamente en unos minutos.

También aprendieron que si el paciente se movía hacia arriba y hacia abajo usando sus brazos para realizar este movimiento hasta el final del rango y hacía esto repetidamente, eso era particularmente efectivo para causar la centralización del dolor, llevarlo hacia el centro de la espalda. O si sólo tenían dolor en el la línea media, observaron que en

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muchos de ellos ese dolor se eliminaba. Y esto ocurría en un gran número de pacientes. Y se volvió muy atractivo e importante encontrar esta gente, porque si encontraban como centralizar su dolor, superaban su episodio rápidamente.

No a todos les gustaba la extensión. Encontraron pacientes que cuando probaban esta posición o este tipo de test empeoraban, pero mientras continuaron viendo pacientes y probando distintas cosas, encontraron que algunos pacientes podían mejorar sólo inclinándose hacia atrás en la posición de pie; extensión en posición de pie. A otro subgrupo no le gustaba moverse hacia la extensión, pero podían centralizar su dolor utilizando movimientos laterales hacia la izquierda o derecha dependiendo de qué lado estaba el dolor que el paciente experimentaba.

También exploraron la flexión, tanto de pie como acostado e hicieron al paciente flexionarse repetidamente hasta final del rango. Y por supuesto no fue sorprendente que la mayoría de la gente dijera que su dolor en efecto empeoraba con la flexión, es algo que todos podemos apreciar si tenemos dolor lumbar y realizamos esto. Pero hubo un pequeño grupo de pacientes que podían eliminar su dolor y se mantenía eliminado utilizando flexión.

Entonces encontraron un grupo muy grande de pacientes donde había una dirección de movimiento que centralizaba y eliminaba su dolor, pero la dirección difería de paciente en paciente, y tenían que evaluarlos y monitorear la respuesta dolorosa para determinar cuál era la mejor dirección para ese paciente.

Esta respuesta dolorosa que es la Centralización se volvió muy importante. Y no importaba si el dolor estaba en el pie o si el paciente venía sólo con dolor en la espalda. La evaluación que el Sr. McKenzie creóbuscaba mover el dolor a la línea media o, si sólo tenían dolor en la línea media, poder encontrar una dirección al evaluar que eliminara su dolor. Lo sorprendente es que el dolor tendía a permanecer eliminado. No ocurría sólamente mientras estaban haciendo el ejercicio o mientras estaban acostados en una posición particular.

Entonces, la localización del dolor cambiaba rápidamente. Era reversible, significando que una vez encontrada la dirección de preferencia, si se los hacía mover en la dirección opuesta, el dolor reaparecería. Rápidamente aprendieron que tenían que evitar esa

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dirección temporalmente y el tratamiento debía enfocarse en la dirección que ayudaba a su dolor. Esto era dramático.

Y si ustedes en esta audiencia nunca han visto ocurrir esto, nunca han estado presentes cuando un paciente realiza esta evaluación y refiere que su dolor está centralizando y eliminándose, deberían estar. Deberían encontrar un profesional que conoce cómo hacer esto y pasar medio día con él para ver cómo ocurre. Porque en muchos casos es dramático.

Así, un sistema de evaluación evolucionó con los años donde los pacientes eran evaluados en diferentes direcciones de movimiento tanto de pie como acostados. Buscando una Dirección de Preferencia. Esto significa, la dirección de evaluación que reducía, centralizaba o eliminaba su dolor. Al mismo tiempo encontraron que a menudo la dirección opuesta empeoraba, aumentaba o periferilizaba el dolor.

Un paciente que tenía una Dirección de Preferencia era lo que llamamos “Centralizador”. También tenían una Dirección de Vulnerabilidad. En otras palabras, su condición era reversible dependiendo de la dirección en la que se movían. Así los pacientes aprendieron rápidamente que tenían control sobre su condición y podían aun deshacerse de su dolor o ahora estaban entendiendo por qué el dolor persistía o por qué continuaba repitiéndose.

El grupo cuya dirección de preferencia es extensión es el más grande. El siguiente lo constituyen aquellos que tienen que moverse lateralmente. Y el grupo más pequeño son aquellos que tienen flexión por dirección de preferencia.

Entonces, ¿Qué fue lo que el Sr. McKenzie aprendió sobre estos dos hallazgos clínicos en los años 50, 60 y 70?

Aprendió que si encontraba una dirección de preferencia que centralizaba el dolor, estos pacientes tenían un pronóstico excelente. No importaba si tenían dolor lumbar agudo, crónico, si tenían ciática o aun, déficit neurológico. Muchos de estos pacientes podían centralizar y eliminar su dolor muy rápidamente.

El tratamiento que estos pacientes necesitaban eran ejercicios al final del rango en una sola dirección, estrategias posturales que evitaran su dirección de vulnerabilidad y por

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supuesto, tenían que ser educados en cómo realizar estos ejercicios, con qué frecuencia, etc.

También encontraron que podían prevenir recurrencias. Los pacientes solían decir: “Hace un año atrás que uso estos ejercicios y me libero del dolor.’’ “Desde entonces, cada vez que el dolor vuelve uso esos ejercicios y no he tenido un episodio de dolor en el último año. Y solía tener cinco episodios por año,”

También aprendió mucho sobre de dónde podría estar proviniendo el dolor. Cualquiera fuese la fuente de dolor, definitivamente era rápidamente reversible. Podía ser prendida y apagada. Y luego de leer y estudiar concluyó que probablemente esto provenía del disco intervertebral. Y este es un tema que discutiré esta tarde en mi charla.

Centralización y Dirección de Preferencia: identifican un gran subgrupo de pacientes con dolor lumbar rápidamente reversible.

Pero, ¿hay alguna validación científica? Les he estado comentando cual fue la experiencia del Sr. McKenzie en 20 ó 25 años de práctica profesional.

¿Pueden los resultados del tratamiento de este subgrupo de paciente con direccion de preferencia ser mejorado?

--- OPTP

Orthopedics Physical Therapy Products. Spinal Publications.

PTD&CE

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