CASO CLINICO 17 (Noviembre 2007).
Hombre de 27 años que consulta por cuadro de tres días de evolución de epigastralgia y vómitos no biliosos.
Su hábito intestinal era normal hasta el día en el que empezó el cuadro, cuando sus heces se volvieron negras y pegajosas. Niega hematemesis, fiebre, frialdad, cianosis u otros síntomas asociados, así como historia de cirugía anterior o de problemas médicos. No ha tomado ninguna medicación recientemente a excepción de Pepto-Bismol, que empeoró el dolor. No fuma. Bebedor de 4 cervezas al día. Niega otros tóxicos.
En el examen físico: Tª 37°C, FC 88lpm, TA 198/88 mmHg. Distress leve secundario a su malestar epigástrico. El examen de cabeza y cuello es normal (no ictericia conjuntival). AC: tonos rítmicos, con soplo sistólico suave (II/VI) eyectivo. S1 y S2 normales. AP: MVC, sin ruidos patológicos. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en la región epigástrica. Tacto rectal: tono de esfínter normal y heces negras, melenas negativo. Los pulsos arteriales periféricos en las extremidades inferiores son palpables, pero disminuidos comparados a los pulsos en las extremidades superiores.
El análisis del laboratorio, incluyendo un hemograma y una bioquímica básica, es normal; sin embargo, su amilasa en suero y la lipasa se elevan, en 240 U/L (30-110 U/L) y 2118 U/L (46-218 U/L), respectivamente.
Diagnosticado de pancreatitis aguda etílica, se ingresa y trata con dieta absoluta, fluidos intravenosos, antieméticos, y dosis abundantes de analgésicos opioides intravenosos.
En planta sin embargo, a pesar de mejorar su dolor, se comprueba una presión arterial sistólica persistentemente elevada de 190-199 y una presión arterial diastólica de 90-109.
Cuando se le vuelve a interrogar por su historial médico y tras una revisión cuidadosa de sistemas, el paciente admite no recordar controles previos de la tensión arterial, aunque sí refiere experimentar con frecuencia calambres en sus piernas y sentir a veces sus pies fríos.
Ahora contesta a las siguientes preguntas:
1) ¿Cuáles son las causas más frecuentes de pancreatitis aguda? Litiasis biliar (45%) y etiología alcohólica (35%).
2) ¿Qué valor tienen las determinaciones de amilasa y lipasa séricas? - Amilasemia: Son diagnósticos niveles al menos tres veces superiores al
valor límite normal. Las cifras son independientes de la gravedad del proceso. Se eleva entre 2-12 horas tras el comienzo del cuadro y se normaliza en 2-3 días. La hipertrigliceridemia da falsos negativos. - Lipasa sérica: Más específica y tarda más en normalizarse (5 a 10 días).
3) ¿Qué objetivo tiene la determinación de la amilasuria?
No aporta muchas ventajas con respecto a la amilasemia, si bien nos indica la evolución de la enfermedad.
Es de utilidad para calcular el cociente de aclaramiento amilasa/creatinina. Es más específico que la determinación de amilasa sérica sola, y permanece elevado durante más tiempo que ésta. Este cociente es muy útil para el diagnóstico en los casos en los que la amilasa sérica se encuentra elevada por procesos distintos de la pancreatitis aguda asociada a hiperlipemia, en la que a menudo la determinación de amilasemia es falsamente normal.
Ca/Cr= (Ao x Cr s/As x Cr o)x 100
Valor normal: 1-5%; pancreatitis aguda >5%; macroamilasemia < 1%.
4) ¿Cuál es el diagnóstico diferencial a realizar siempre ante una elevación de la amilasa sérica?
- IMA inferior. - Neumonía basal. - Ulcus péptico.
- Perforación de víscera hueca. - Colecistitis aguda.
- Isquemia intestinal.
- Aneurisma disecante de aorta abdominal. - Neoplasias (páncreas, colon, ovario). - Obstrucción intestinal.
- Traumatismo abdominal. - Salpingitis, endometritis. - Peritonitis.
- Anorexia nerviosa, bulimia, alcoholismos, parotiditis aguda…
5) Si el paciente del caso tuviera al ingreso: 16500 leucocitos/mm3, glucemia 234, urea 15, creatinina 1.5, LDH 200, AST 145; y en la bioquímica de las primeras 48h glucemia 250, urea 75, creatinina 1.9, AST 98, ALT 45, calcio 9.6; con un hemograma normal y una gasometría arterial: pH 7.34, PaO2 75, PaCO2 43, HCO3 20, EBA -5; con una reposición de líquidos de 3500cc al día y una diuresis de 500cc al día. ¿Qué gravedad tendría?
Valoración de la gravedad (Criterios de Ranson) :
Datos al ingreso : En las primeras 48 horas :
Edad > 55 años Descenso del Hto > 10%
Leucocitosis > 16.000/mm3 Creatinina > 2 mg/dl o aumento en urea > 5
Glucemia > 200 mg/dl Calcio sérico < 8 mg/dl
LDH sérica > 350 UI/l PaO2 < 60 mmHg
AST > 250 UI/l Déficit de bases > 4 mEq/l
Secuestro de líquidos > 6 L PANCREATITIS LEVE : 1-2 criterios (Mortalidad < 1%) PANCREATITIS MODERADA: 3-5 criterios (Mortalidad: 10-20%)
PANCREATITIS GRAVE : > 5 criterios (Mortalidad en función del nº de criterios presentes)
Según lo expuesto el paciente poseería 5 criterios de Ranson (leucocitosis>16000, G>200, aumento de urea >5, EBA <-4, secuestro de líquidos>6L), correspondiendo a una pancreatitis moderada.
El secuestro de líquidos es mayor de 6L a las 48h. Recordar que aportamos 3500cc por día (48h: 7000cc) y únicamente tuvo una diuresis de 500cc al día (48h: 1000cc).
6) ¿Cuáles son las complicaciones precoces a tener en cuenta? ¿y las tardías?
- Sistémicas (precoces):
o Fallo renal: oliguria, Cr>2
o Insuficiencia respiratoria (PaO2<60) o Hemorragia gastrointestinal (>500cc) o Shock o Sepsis o CID o Ileo - Locales (tardías): o Infección o Flemón
o Pseudoquiste: colección de líquido rico en enzimas pancreáticas con una cantidad variable de detritus y sangre. Alrededor se origina una pared de tejido fibroso y de granulación. Debemos sospecharlo en una pancreatitis que no mejora en el plazo de una semana.
o Absceso: colección de pus próxima al páncreas. Se produce por infección de la zona necrosada. Debemos sospecharlo ante la presencia de fiebre, malestar abdominal creciente, taquipnea y leucocitosis a partir de la segunda a tercera semana de iniciada la pancreatitis.
o Fistulización a colon
7) ¿Cuál es el tratamiento indicado al ingreso?
- Dieta absoluta. Hasta desaparición del dolor o normalización cifras amilasa.
- Control de diuresis cada 6h (si <200cc avisar al médico de guardia). Nos indica el grado de secuestro de líquidos y la posibilidad de fracaso renal.
- Analgesia : Pirazolonas : NOLOTIL 2g IV / 6-8h Tramadol : ADOLONTA 100mg IV / 6-8h Meperidina : DOLANTINA 100mg IV / 4h
_____ NO USAR MORFINA (aumenta tono esfínter de Oddi) _____ - Antieméticos : PRIMPERAN IV
- Profilaxis de la hemorragia digestiva: no es necesaria en el tratamiento de la pancreatitis aguda y sólo es beneficiosa y necesaria en pacientes con criterios de gravedad o con antecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva: Pantoprazol 40mg cada 24h IV.
- Tratamiento antibiótico: en la pancreatitis asociada a fallo multiorgánico y ante las sospecha de absceso pancreático, colangitis o sepsis biliar...: Carbapenems, Piperacilina-Tazobactam o Cefalosporinas de 3ª generación.
8) Por último, ¿cuál es la causa más probable de la hipertensión de este paciente? (revisa la Rx tórax detenidamente para el diagnóstico de sospecha)
Coartación aórtica. La hipertensión y el soplo cardiaco del paciente son causados probablemente por una no diagnosticada con anterioridad coartación de la aorta.
La radiografía de tórax demuestra una circulación arterial intercostal colateral agrandada que ha causado muescas en los márgenes infero-posteriores de la costilla.
La pista del examen físico para el diagnóstico de coartación postductal es que la presión arterial en los brazos es por lo menos 20 mmHg mayor que la de las extremidades inferiores (normalmente la presión arterial en las extremidades inferiores es levemente más alta que en las extremidades superiores). Los soplos sistólicos o continuos en el área infraescapular o infraclavicular también pueden sugerir la presencia de esta anomalía.
