MANEJO DE LA
GESTACIÓN GEMELAR
ANTEPARTO
Nerea Maiz
Frida Kahlo. México, 1939
Unidad Medicina Fetal, Hospital Universitario Cruces, Bilbao Universidad del País Vasco
Fetal Medicine Foundation, Londres
Prevalencia
Prevalencia: 1/45 embarazos
Instituto Nacional de Estadística
10% 4% 30% 10% 4% Aborto Muerte perinatal (>23s) Restricción crecimiento (>1) Parto prematuro (<32s) Anomalías mayores BC MC 2% 2% 20% 5% 1% 15% 8%
Retraso desarrollo neurológico Parálisis cerebral
3% 1%
Sebire et al. 1997; Adegbite et al. 2004
MC: Circulación compartida
Corionicidad y cigosidad
• Todos los monocoriales son monozigotos!
• 6 de 7 bicoriales son dizigotos
9 gemelos 6 Dizigotos 3 Monozigotos 7 Bicorial 2 Monocorial 2/3 1/3 Todos 1/3 2/3 Sigo Lambda BICORIAL MONOCORIAL
CRIBADO DE
Riesgo 1 feto Trisomía 21 Monozigótico 1/200 MC 1/200 1/200 Dizigótico BC 1/200 1/200 1/100 (1/200 + 1/200) 1/40.000 (1/200 x 1/200)
Riesgo 2 fetos Trisomía 21
Edad materna 37 años, Gestación 12 semanas Riesgo Trisomía 21= 1 en 200
Cribado de cromosomopatías
Edad gestacional (sem)
β -h C G Mo M 8 9 10 11 12 13 14 15 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 3.2 Únicos Gemelos BC Gemelos MC
Edad gestacional (sem)
8 9 10 11 12 13 14 15 P A PP-A Mo M 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 3.2 Únicos Gemelos MC Gemelos BC PAPP-A & β-hCG SIMPLE BC MC Test combinado!
(TN & PAPP-A & B-hCG)
TD 90% 90% 100%
TFP 5% 6% 4,7%
BC: Calcular riesgo para cada feto!
MC: Calcular riesgo medio
BICORIAL!
• TN misma distribución que en únicos! • CORRELACIÓN entre TN1 y TN2!
• Afecta al Riesgo Individual! • No afecta a TD y TFP
Translucencia nucal
Test combinado
MONOCORIAL!
• Media de las dos TN! • Mayor tasa de FP
Wøjdemann et al. 2006; Cuckle & Maymon 2010; Wright et al. 2011
Vandecruys et al. 2005
Madsen et al. 2011
Translucencia nucal en Monocoriales 0 5 10 15 20 25 30 >50 40-49 30-39 20-29 10-19 0-9
Discordancia en TN a las 11-13+6 sem (%)
L ik el ih o o d r ati o
Muerte fetal precoz
STFF severa
• Muestra dos! • dificultad técnica! • BC 12 sem ó! • Amnio 16 sem! • Terminación selectiva • Muestra uno/dos! • BC! • Diagnóstico precoz! • ILE precoz Técnicas invasivas Monocorial Bicorial Riesgos:
• Mayor riesgo de aborto que en únicos
• No hay diferencias entre BC y Amnio, 1 ó 2 punciones, aguja doble o única, BC TA o TC
Opciones de manejo!
!
BC: uno euploide y uno Trisomía 21!
BC: uno euploide y uno Trisomía 18!
BC: uno euploide y uno espina bífida!
BC: uno euploide y uno anencefalia!
!
MC: uno normal y uno anormal
Discordancia para ANOMALÍAS
Técnica Feticidio selectivo
! BC: ClK intracardiaco MC: oclusión de cordón Prevalencia MC:BC = 4:1! Defectos en BC = x1 únicos! Defectos en MC = x4 únicos
Interrupción de
TODO el embarazo EXPECTANTEConducta
Interrupción
PRECOZ Interrupción TARDÍA !
CORIONICIDAD
Anomalía LETAL Riesgo feto SANO
Paciente!
Marco legal
OBJETIVO:!
Niño sano en casa!
Evitar niño con malformación
Feticidio PRECOZ (1-2 Trim):!
- Evitar riesgo de nacimiento!
- ↑Riesgo aborto otro gemelo Feticidio TARDÍO (3 Trim):!
- ↓ Riesgo aborto !
- Parto prematuro! - Muerte intrauterina
Cuándo-Evans et al. 1994
Edad gestacional en parto (sem) >16 sem 14% 57% 14% 6% 24% 25 - 28 29 - 32 33 - 36 37- 42 Aborto 12 sem • Aborto 5% • Parto <33s 6% 20 sem • Aborto 14% • Parto <33s 20% ≤16 sem 5% 31% 6% 63% 0%
FETICIDIO SELECTIVO -
FETICIDIO SELECTIVO -
Cuándo-B
ic
oria
l
Anomalías LETALES sin riesgo para gemelo Ej: Agenesia renal
Conservador
Diagnóstico 1 trimestre Ej: Anencefalia
Feticidio selectivo < 16 sem
Diagnóstico en 2º trimestre Ej: Espina bífida / T21
Feticidio selectivo 3 trimestre
Anomalías con RIESGO PARTO PREMATURO Ej: Anencefalia / Cx corto
Feticidio selectivo 16-22 sem
Solicitud padres Mo no co ria l
Anomalías LETALES sin riesgo para gemelo Ej: Agenesia renal
Conservador
Anomalías LETALES CON RIESGO para gemelo Ej: TSV
Oclusión de cordón
OBJETIVO: Minimizar riesgo de MUERTE postnatal y de SECUELAS en feto sano
Sebire et al. 1997
2 partos espont 27 y 28 sem!
muerte 4 fetos CRECIMIENTO NORMAL! 100% supervivencia! 0% retraso psicomotor FETO CIR! 35% muerte intraútero! 0% muerte postnatal! 5.9% restraso psicomotor! 29 BC 27 BC
Conducta expectante hasta 32 sem
Parto ≃26 sem CRECIMIENTO NORMAL! 40% muerte! 25% secuelas FETO CIR! 70% muerte! 70% secuelas
N ac im ie n to s (% )
Edad gestacional (sem)
24 28 32 36 40 42 Únicos Gemelos 1% 15% 30% Triples 0 25 50 75 100 0 10 20 30 40 50 60 Longitud cervical (mm) R ie sg o d e p ar to <3 4 se m (% ) Gemelos 1163 Triples 43 Únicos Parto pretérmino
Parto <34s (n=259) Reposo en cama 1 .5 5 .2 .1 2 10 RR 1.84 Control Muerte neonatal (n=1,096) RR 2.84
Crowther: Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Parto pretérmino Reposo Cerclaje Berghella et l. 2005 RR 2.15 (1.15–4.01) 0 20 40 60 80 100 75% % 36% Parto <35 s Expectante Cerclaje Progesterona Rode et al. 2011 N=677 20-24 sem
MONOCORIALES
➡STFF! ➡CIRs! ➡TAPS! ➡TRAP ! ➡Monoamnióticos• POLIHIDRAMNIOS < 20sem: >8 cm >20sem: >10 cm
• OLIGOAMNIOS <2cm
• Discordancia de vejigas
Lewi et al. 2010; Baschat et al. 2011
11 cm 1,2 cm
Clasificación de Quintero
Donante Receptor
Quintero et al. 1999
I Discrepancia de LÍQUIDOS >8 cm <2 cm
II VEJIGA ausente (donante)
III Alteración DOPPLER
Ductus venoso A umbilical
IV HIDROPS
V MUERTE fetal Monocorial- STFF
Laser vs amnioreducción! Supervivencia global x1.5! Supervivencia donante x1.3! Supervivencia receptor x2.0! Daño neurológico x0.3 Laser vs amniorreducción (n=142) - supervivencia (>1) 76% vs 56% - LPV quística 6% vs 14%
Senat et al. NEJM 2004
Monocorial- STFF
Discordancia de pesos > 25%, 1 feto PEF < 10º percentil!
Prevalencia: 10-15% Monocoriales
Desigualdad en reparto placentario
Doppler normal! Mortalidad intrauterina 2-4%! ! Ecografía 1/sem ! Parto: 35-36 sem Tipo I AU flujo ARED! • Deterioro 90%! • Mortalidad intrauterina 50%!
• Daño cerebral en CIRs 15%! !
Ecografía 1/sem !
Parto: 30-32 sem!
Láser / oclusión cordón
Tipo II
AU ARED intermitente!
• Anastomosis A-A grandes!
• Proximidad dos cordones!
• Deterioro progresivo, !
• Muerte no predecible!
• Mortalidad intrauterina 20%!
• Daño cerebral en CIRs 30%! !
Ecografía 1/sem !
Parto: 32 sem!
Láser / oclusión cordón
Tipo III
Gratacós et al. 2007
Monocorial- TAPS (Twin Anemia Polycytemia Sequence)
Definición
‣Transfusión crónica feto-fetal a través de pequeñas anastomosis (< 1mm)
Lopriore et al. 2007; Lewi et al. 2008; Lopriore et al 2008
๏ 4% de MC no complicados y 10% postlaser por STFF ๏ Asociado a CIRs tardío
๏ TÍPICO: después de las 26 semanas ๏ Si no se diagnostica: muerte intrauterina
Monocorial- TAPS (Twin Anemia Polycytemia Sequence) PRENATAL: ACM-PSV >1.5 MoM! &! ACM-PSV < 0.8 MoM POSTNATAL: Discordancia Hb > 8 g/dl
Tratamiento: Según la severidad y la Edad gestacional
Lewi et al. 2008; Lopriore et al 2008; Gucciardo et al. 2010
• Parto!
• Transfusión !
• Láser!
• Oclusión de cordón
Diagnóstico
Monocorial- Diagnóstico diferencial STFF 16-24 semanas Discrepancia líquidos! >8 cm (10cm) & < 2cm Anastomosis A-V! Desequilibrio TAPS >26 semanas ACM-VPS>1.5 MoM! &! ACM-VPS < 0.8 MoM
Pequeña Anastomosis A-V!
Transfusión crónica CIR selectivo Precoz / Tardío Discrepancia tamaños! <p10 + >discr 25% Reparto desigual placenta
๏ Feto NORMAL (BOMBA) - Feto ACARDIO !
!
๏1% de monocoriales, 1/35.000 embarazos!
!
๏ Mortalidad >50%, secuelas a largo plazo?
Definición
Tratamiento
๏ Expectante vs Tratamiento intrauterino!
๏ Técnica:!
• Láser intesticial!
• Oclusión de cordón!
• Ablación radiofrecuencia!
• Termocoagulación
Monocorial- MonoAMNIÓTICOS
๏ 5% de monocoriales, 1/8.000 embarazos!
๏ 20% anomalías estructurales !
๏ Oclusión de cordón + transección cordón!
๏ 20% de mortalidad (4% > 32 sem)! ๏Transfusión aguda! ๏ Prematuridad! ๏ entrecruzamiento de cordones! ๏ malformaciones
Control
:! • Seguimiento =MCBA!• Cesárea electiva 32-34 sem
BC MC
Test combinado
Screening cromosomopatías Test combinado
BC / Amnio
Método invasivo Biopsia corial
(16) 20-21 sem
Estudio morfológico 20-21 sem
sí
Longitud cervical sí
16s + / 2 sem
Control de crecimiento, LA, + Doppler / 4 sem
37
FINALIZACIÓN EMBARAZO 38-40
CIRs!
STFF (16-26s)!
TAPS (> 26s)
Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com)
DOI:10.1002/uog.5233.
Gracias
MEDICINA FETAL CRUCES!
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