UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA OCCIDENTE
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
APUNTES DE CIRUGÍA
Prof. Dr. William Awad Faray
Director Departamento de Cirugía
Campus Occidente
Prof. Dr. Arturo Jirón Vargas
Jefe Servicio Cirugía
Hospital San Juan de Dios
Dr. Arturo Jirón Silva
Coordinador Alumnos Pregrado
Campus Occidente
Editores:
Arturo Jirón S. William Awad F. Patricia Arroyo A.
CD- ROM:
Luis Villarroel R.
Santiago – Chile Enero 2001
COLABORADORES
Dr. Juan Kehr Prof. Adjunto de Cirugía Jefe Unidad de Asistencia Nutricional
Dr. Arturo Jirón V . Prof. Asociado de Cirugía
Dr. Arturo Jirón S. Instructor de Cirugía Unidad de Laparoscopía Dr. Oscar Jiménez Instructor de Cirugía Unidad de Transplante
Dr. José Manuel De La Torre Unidad de Tórax Dr. Fernando Benavides Unidad de Tórax Dr. Héctor Coñomán Unidad de Coloproctología Dr. William Awad Prof. Titular de Cirugía Director Depto. de Cirugía
Dr. Mario Bravo Prof. Asociado de Cirugía Jefe Unidad de Cirugía Vascular
Patricia Arroyo Interna VI año Medicina Ayudante Alumna de Cirugía
Dra. Ma. Eugenia Bravo Unidad de Mama
Dr. Ricardo Abuauad Prof. Asociado de Cirugía
Jefe Unidad de Tórax
Dr. Juan Stambuk Jefe Unidad Cirugía Oncológica
Dr. Roberto Volpato Unidad de Cabeza y Cuello
Dr. José Torres Prof. Titular de Cirugía Jefe Unidad de Cabeza y Cuello
Dr. Marcos Sepúlveda Subdirector Médico Hospital San Juan de Dios
Dr. Marcos Rocha Instructor de Cirugía Unidad de Coloproctología Dr. Hugo Rojas P. Instructor de Cirugía Unidad de Mama Dr. J. Manuel Palacios Jefe Unidad de Transplantes
Dr. Hugo Rojas G. Prof. Asociado de Cirugía Subdirector Depto. de Cirugía
Dr. Jaime Morán Unidad de Cabeza y Cuello
INDICE GENERAL
Introducción
... 04Cirugía, Docencia y Asistencia
Dr. Arturo Jirón V... 05Infección Intrahospitalaria
Dr. Marcos Sepúlveda...06Antibióticos en Cirugía
Dr. Hugo Rojas G... 22Asistencia Nutricional
Dr. Juan Kehr... 27Insuficiencia Venosa Crónica
Dr. Mario Bravo... 34Infecciones de Partes Blandas
Dr. Arturo Jirón S... 46Patología Infecciosa Distal De Manos Y Pies
Dr. Hugo Rojas P... 51Situaciones de Urgencia en Traumatismos Maxilofaciales
Dr. Jaime Morán 56Patología de Tiroides
Drs. José Torres, Roberto Volpato... 60Tumores de Cuello
Drs. José Torres, Roberto Volpato... 69Cáncer Oral
Drs. José Torres, Roberto Volpato... 77Patología de Glándulas Salivales
Drs. José Torres, Roberto Volpato... 81Tumores Cutáneos
Drs. José Torres, Roberto Volpato... 89Cáncer de Mama
Dra. Maria Eugenia Bravo... 92Neumotórax Espontáneo
Dr. Fernando Benavides...101Hidatidosis Pulmonar
Dr. Ricardo Abuauad...109Patología del Mediastino
Dr. José Manuel De La Torre...114Cirugía y Úlcera Gastroduodenal
Dr. Robinson Núñez...118Cáncer Gástrico
Dr. Juan Stambuk...125Cáncer Hepatobiliar
Dr. J. Manuel Palacios...134Páncreas y Cirugía
Dr. Oscar Jiménez...143Enfermedad Diverticular del Colon
Dr. Marcos Rocha...170Obstrucción Intestinal
Dr. Héctor Coñomán...180Megacolon y sus Complicaciones
Dr. Héctor Coñomán...187Patología Anal: Hemorroides
Dr. Gustavo Kauer...192Hernias de la Pared Abdominal
Dr. Arturo Jirón S...203Principios Básicos de Laparoscopia
Dr. Arturo Jirón S...207Apendicitis Aguda
Dr. Arturo Jirón V...211Tratamiento Quirúrgico del Reflujo Gastroesofágico
Dr. William Awad...215INTRODUCCION
La enseñanza de la medicina ha debido adecuarse a los nuevos
tiempos; el conocimiento ha alcanzado niveles insospechados y
extremadamente acelerados, lo que hace muy difícil para el alumno
que se inicia en esta disciplina, reconocer lo que es de necesidad
aprender y lo que es secundario. Se estima que actualmente el
conocimiento se duplica cada tres años, y que en 10 años más se
duplicará cada seis meses. El objetivo de estos apuntes es verter por
escrito lo que hemos considerado fundamental en el conocimiento de
las patologías quirúrgicas. Debemos señalar que estas clases de
cirugía tienen el sesgo de lo que ha sido nuestra experiencia en el
Hospital San Juan de Dios, y puede haber algunas diferencias con
otras posiciones en las mismas materias. Por esto, nuestra pretensión
es entregar al alumno una base teórica para orientarlo en la
búsqueda de nuevos conocimientos.
Algunos capítulos no han sido incluidos en este documento,
otros capítulos serán agregados en próximas ediciones, de acuerdo a
las necesidades que surjan. La intención de los autores es ir
adecuando estos apuntes, cada año, de modo que representen el
estado actual de las patologías descritas, y constituya un elemento de
consulta obligada para el estudiante.
1. CIRUGIA, DOCENCIA Y ASISTENCIA
Dr. Arturo Jirón V.
En los últimos cincuenta años se han producido profundos cambios en la forma y fondo como hemos entendido el ejercicio de la Medicina. Nuevas y más certeras formas de diagnóstico y tratamiento van dejando en el pasado mucho de lo que hoy hacemos y enseñamos. La biología molecular, la genética, diagnósticos por imágenes, tratamientos cada vez menos invasivos y más eficaces, control de algunas enfermedades, incontrolables hasta ahora, y aparición de nuevas patologías, son algunas características de lo que vemos actualmente y un anuncio de lo mucho que veremos en el futuro cercano.
También ha influido considerablemente el acceso a la información médica con la revolución tecnológica de las comunicaciones. Estamos viviendo en un mundo capaz de comunicarse sin limitaciones de tiempo ni de idioma. Seguramente estamos en la punta del iceberg, y lo que pronto vendrá ni siquiera lo podemos imaginar hoy en día.
La información médica hoy, para quien dispone de moderna tecnología, es múltiple, oportuna, variada y tan abundante que puede superar la capacidad de procesarla; puede suceder que se tenga gran información, que no es lo mismo que conocimiento. Y en esto puede haber una falla inédita en la enseñanza.
Grandes cambios en la Medicina y en medios de información son la inquietud que nos ha guiado para presentar un manual de cirugía, que resume nuestra experiencia clínica en diversos temas, y que está dirigido a nuestros estudiantes de Medicina. Deseamos entregar una visión “procesada” de grandes temas quirúrgicos, y que de acuerdo a nuestro desarrollo científico cultural están y estarán vigentes por varios años.
El aprendizaje junto al paciente seguirá siendo el mejor procedimiento docente por lo cual los campos clínicos cobran cada día mayor importancia. Nuestro Hospital San Juan de Dios es en este sentido privilegiado. Cuenta con un Hospital base con todas las especialidades médicas, otro Hospital, el Félix Bulnes, con similares características, Hospitales periféricos, consultorios de atención primaria y de atención más resolutiva, servicios de urgencia de adultos y pediátrico. Si además estamos insertos en una comunidad de más de un millón de personas, establecimientos de atención médica adecuados, y un cuerpo médico con sentido docente-asistencial, estamos entregando a nuestros estudiantes las herramientas para ser excelentes profesionales.
Al entregar este manual, el Servicio de Cirugía del Hospital San Juan de Dios cumple un compromiso con nuestros alumnos, que han sido un foco de continuo progreso y superación, e inmediatamente adquiere el próximo, que será el renovar periódicamente los conocimientos de nuestra especialidad: la Cirugía.
2. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Dr. Marcos Sepúlveda Carvajal
Generalidades
Se denomina infecciones intrahospitalarias o nosocomiales (IIH), a aquellas infecciones que se presentan durante la hospitalización, y que estaban ausentes al momento del ingreso de un enfermo. Dado que el estado infeccioso del paciente a su ingreso suele ser desconocido, se consideran IIH aquellas infecciones que aparecen después de las 48 hrs de hospitalización. Este plazo, sin embargo, es meramente referencial y, por lo tanto, no debe ser aplicado sin un adecuado juicio clínico.
Las infecciones pueden estar directamente relacionadas con la atención del enfermo (por ejemplo infección urinaria asociada a cateterismo vesical), o simplemente sobrevenir durante la hospitalización del paciente, independiente de todo acto médico (como por ejemplo una epidemia de gripe).
El modo de transmisión reconoce dos modalidades. Las infecciones de origen endógeno, en que el enfermo se infecta con las bacterias propias de su flora, ya sea por un procedimiento invasivo único o sostenido en el tiempo, ya sea por una debilidad especial propia. Las infecciones exógenas son aquellas transmitidas de un enfermo a otro por las manos o instrumentos de trabajo del personal médico o paramédico (infecciones cruzadas), provocadas por gérmenes de personal portador, o por contaminación del entorno hospitalario, como algunos equipos de sostén vital, soluciones, alimentos, etc.
Cualquiera sea el modo de transmisión, la ocurrencia de una IIH depende de las condiciones del enfermo y de las características biológicas de los microbios. Entre los factores favorecedores más importantes en el huésped se consideran la edad, la respuesta inmune y la patología concomitante. Entre los factores relevantes de los agentes se encuentran el tipo de germen, su virulencia, su concentración y su sensibilidad a los antimicrobianos.
Las edades extremas de la vida, esto es pacientes ancianos y recién nacidos, constituyen un factor de riesgo de IIH, entre otras razones debido a trastornos de la respuesta inmunitaria y a multipatología frecuente. Las condiciones inmunológicas, por su parte, se alteran además en otras condiciones mórbidas, como cáncer, diabetes, malnutrición, etc., o terapéuticas, como transplantes de órganos sólidos, inmunosupresión, corticoterapia, uso de antibióticos, etc. Los politraumatismos y las quemaduras extensas son otras condiciones del paciente que influyen en la adquisición y evolución de una infección nosocomial. Las infecciones nosocomiales pueden ocurrir también asociadas a condiciones biológicas normales, como por ejemplo un parto vaginal.
Además, constituyen factores de riesgo la realización de procedimientos necesarios para el estudio o tratamiento del enfermo, como intervenciones quirúrgicas, ventilación mecánica, endoscopías y cateterismos. Asimismo, la concentración de enfermos en unidades especializadas de manejo intermedio e intensivo favorece la adquisición de IIH, aunque debe tenerse en cuenta que en dichas unidades están los pacientes más gravemente enfermos y más intensamente invadidos.
El tipo de germen más frecuentemente involucrado en las infecciones intrahospitalarias son las bacterias, debido a que forman parte de la flora cutánea normal, de la placa bacteriana, del tracto gastrointestinal, del tracto genital femenino, y del tracto respiratorio superior de las personas. Estos gérmenes pueden ser inoculados al paciente desde estos reservorios por colonización de la piel o mucosas, por insuficiente preparación antes de los procedimientos u operaciones, por transgresiones a las normas técnicas, y por diseminación hematógena o linfática. También algunos gérmenes, como Pseudomonas, Serratia, Citrobacter y Cándida, entre otros, pueden crecer en ambientes húmedos, en soluciones salinas y glucosadas, en emulsiones de lípidos, en sangre o en soluciones desinfectantes iodoformadas. Los virus tienen importancia en la infección de vía respiratoria de pacientes pediátricos y en algunos procedimientos terapéuticos específicos, como hemodiálisis y transfusiones sanguíneas.
Además se pueden producir infecciones por hongos, siendo el más frecuente Cándida spp, en especial en enfermos inmunosuprimidos, en aquellos en tratamiento con drogas oncológicas, y en pacientes con SIDA. El riesgo de adquirir virus de hepatitis o VIH por transfusiones sanguíneas es, en la actualidad, muy bajo, adquiriendo cada vez más importancia otras formas de contagio intrahospitalario. También se describen, en forma más bien anecdótica, infecciones micóticas por condiciones ambientales.
Elementos importantes a considerar en cuanto a los agentes patógenos son, además de la resistencia antimicrobiana, las características biológicas de los mismos, ya sea en cuanto a sus propiedades aeróbicas o anaeróbicas, su virulencia (que aumenta al pasar de un individuo a otro), y su concentración en los distintos tractos.
Las infecciones intrahospitalarias pueden tener consecuencias muy importantes para los individuos. En primer término, la infección representa una morbilidad adicional, que se suma a la patología por la cual se accedió al hospital; requiere exámenes adicionales, procedimientos y tratamientos antibióticos, que no habrían sido necesarios de no mediar el contagio. Muchas veces se prolonga la estadía hospitalaria, lo que implica mantener al enfermo en condición potencial de adquirir una nueva infección. El retraso en la recuperación como consecuencia de la infección retarda también la reincorporación del individuo a su actividad laboral, con los consiguientes efectos en la economía familiar. Las IIH ocasionan también efectos psicológicos en las personas, generan desconfianza hacia el equipo de salud, y dificultan la reinserción en la vida familiar.
Las infecciones adquiridas en el hospital pueden dejar secuelas en las personas, de orden cosmético o funcional graves y, más importante aún, en un 0,18% pueden constituir la causa atribuible de la muerte del enfermo. En Chile, en cifras, se calcula que en un total de 1,1 millón de egresos hospitalarios de la red pública de hospitales en todo el país, ocurren aproximadamente 44 mil infecciones intrahospitalarias al año, con 2 mil fallecidos por esta causa.
Finalmente, las IIH tienen repercusión social. El aumento de la estadía hospitalaria y el retraso de la recuperación en los plazos previstos, genera un exceso de incapacidad que demanda subsidios laborales extras. La menor disponibilidad de camas y el consumo de mayores recursos hospitalarios, por lo general escasos, genera retardo en la atención de otros enfermos y disminución de la capacidad de respuesta del hospital a las necesidades de las personas.
Vigilancia Epidemiológica
El progreso de la Medicina en los últimos años ha permitido hacerse cargo de pacientes cada vez más complejos y con numerosos factores de riesgo. Esto hace que muchas veces la IIH se vea como algo inevitable, en circunstancias que lo indicado es la identificación de aquellos factores y prácticas que favorecen la aparición de las infecciones, tarea de suyo compleja por la multicausalidad de las mismas. Si no es posible eliminar los factores involucrados en la génesis de la infección, entonces habrá que prevenir su aparición y desarrollar una estrecha vigilancia cuando estén presentes, con el objeto de asegurar una atención de la mejor calidad.
La reducción de la parte evitable en la génesis de las IIH es fundamental, y comprende medidas tan simples como el lavado de manos en todas las atenciones y el uso de guantes para realizar procedimientos invasivos. La calidad de la atención al paciente implica también la prevención de otros riesgos presentes durante las hospitalizaciones, tales como caídas, efectos adversos de medicamentos y transfusiones, resistencia a los antimicrobianos, etc. Es, por tanto, importante tener en cuenta que todo lo que se hace en materia de prevención y control de las infecciones nosocomiales debe formar parte de un concepto integral de aseguramiento de la calidad de la atención brindada.
La búsqueda de IIH se realiza en pacientes con factores de riesgo específicos, lo que limita el número de pacientes que deben ser vigilados y permite comparaciones más fidedignas entre hospitales similares. La información es también más adecuada para el análisis al estar mejor definidos los indicadores. La selección de indicadores se ha realizado en el nivel central, en el Programa de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud, considerando que representan prácticas de alta
frecuencia en la atención, porque son prácticas de alto riesgo de IIH, por existir factores de riesgo propios del paciente, o debido a que las IIH pueden tener consecuencias severas sobre la salud de los enfermos. La mayoría de los hospitales chilenos se agrupa en tasas bajas o moderadamente bajas; sobre la base de esto, se ha definido el cuartil 75% como tasa aceptable para cada indicador vigilado.
Un hospital ubicado en el 25% con tasas más altas no es definitivo que tenga un problema real de infecciones; pero, es posible que así sea, en especial si esto se repite en el tiempo, ya que se utiliza un sistema de vigilancia común, que ha demostrado en la práctica tener una aplicación y una sensibilidad similar entre los distintos hospitales, y que otros indicadores, como por ejemplo la estadía hospitalaria promedio de los enfermos, son también análogos. Las epidemias de IIH generan alrededor del 0,5% de todas las IIH, con tendencia a la disminución de los brotes a través de los años, especialmente en los servicios pediátricos. Su importancia radica en que se trata de IIH que comparten mecanismos de transmisión común, por lo que su estudio aporta valiosa información para el establecimiento de medidas de prevención y control. Tres cuartos de los brotes epidémicos se atribuyen a fallas en el cumplimiento de las normas, porque se identificó transgresión de las técnicas de atención - especialmente mano portada -, lo que puede detectarse oportunamente con programas de supervisión.
En el periodo 1997-1998 se notificaron 41 brotes epidémicos en el país, 26 de los cuales ocurrieron en servicios pediátricos (63,4%). La letalidad de los mismos, sin embargo, fue mayor en los servicios de adultos (21,5% v/s 8,5%). En el 42,1% de estos brotes, la mano portada fue la causa identificada, por incumplimiento de la norma de lavado de manos en la atención de los enfermos. En el 10,8% la causa fue el quiebre de normas básicas de atención, como técnica aséptica y manejo de reservorios; el hacinamiento fue identificado en el 6,3% de los brotes virales en servicios pediátricos, y en el 7,9% de los brotes por Pseudomonas aeruginosa la causa fue la contaminación de las soluciones. En el 26,3% de los brotes notificados no se identificó una causa específica.
El actual sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias está vigente desde el segundo semestre de 1995. Este se basa en un sistema de recolección de datos activo selectivo. Es selectivo porque se vigilan pacientes seleccionados por factores de riesgo definidos, los que son registrados en un formulario especial por profesionales capacitados en cada servicio o unidad, formularios que se retiran dos veces al mes para su asiento en el Epi-Info 6, software aplicado al sistema de vigilancia. Es activo porque la Enfermera encargada de IIH pesquisa las infecciones nosocomiales mediante una visita semanal rutinaria a los servicios clínicos y unidades, y por revisión de los cultivos positivos en el Laboratorio de Microbiología. La notificación espontánea por el equipo de salud no es aceptable como un método adecuado en la actualidad. Incluso se ha demostrado que la visita bisemanal tiene mayor sensibilidad (82,3% de sensibilidad en la detección de IIH) que una visita semanal única (74,5% de sensibilidad).
Un mérito importante del programa de control de las IIH en los hospitales, es que se ha demostrado que las IIH se asocian a la calidad de muchas prácticas de atención, de manera que su control - a través de protocolos y normas de atención estandarizados y conocidos -, contribuye a mejorar la calidad de la atención prestada al enfermo. El sistema de vigilancia hace visibles las IIH, de manera que se pueden controlar con los conocimientos y medios existentes, en muchas ocasiones ahorrando recursos, y buscando en el largo plazo reducirlas al mínimo posible, ya que - en materia de infecciones nosocomiales -, el riesgo cero no existe.
La información epidemiológica es útil para:
- conocer la morbimortalidad por IIH y su evolución en el tiempo - identificar los factores de riesgo de las IIH
- identificar aspectos de la atención que puedan ser mejorados - identificar infecciones que requieran mayor investigación - detectar brotes epidémicos precozmente
- identificar la necesidad de nuevos y mejores indicadores
- identificar las medidas preventivas más efectivas - evaluar el impacto local de las intervenciones
- disponer de información referencial que permita comparaciones entre hospitales.
En el Hospital San Juan de Dios, como se aprecia en la Tabla N 0 1, en el periodo 1996- 1999,
se mantiene una tendencia estacionaria en el conjunto de las principales infecciones vigiladas en el establecimiento, oscilando alrededor de 300 infecciones anuales.
Tabla N 0 1 Número de Infecciones Intrahospitalarias por factor de riesgo.
Sistema de Vigilancia. Hospital San Juan de Dios. Años 1996 – 1999
Año 1996 1997 1998 1999
Factor de riesgo total % total % total % total %
Endometritis puerperal 87 28.5 82 28.2 72 23.3 71 24.5 NN asociada a VM 50 16.4 46 15.8 58 18.8 65 22.4 ITS asociada a CVC 68 22.3 62 21.3 64 20.7 59 20.3 ITU asociada a CVP 48 15.7 48 16.5 59 19.1 54 18.6 Infección herida operatoria limpia 52 17.1 53 18.2 56 18.1 41 14.1 Total 305 100 291 100 309 100 290 100
Infección de Herida Operatoria
El avance tecnológico ha contribuido al progreso de la cirugía en forma notable en las últimas décadas, tal como en su tiempo lo hiciera la anestesia. Sin embargo, el riesgo de contraer una infección postoperatoria sigue vigente, aún en cirugías mínimamente invasivas, lo que sumado al incremento de cepas bacterianas multiresistentes a los antibióticos, hace de esta complicación uno de los problemas fundamentales de la cirugía.
Dos tercios de las infecciones ocurren en la contigüidad de la incisión cutánea, y un tercio corresponde a infección de órganos profundos o cavidades, en general más serias que las superficiales. De los pacientes que fallecen, en tres cuartas partes de los casos la causa de muerte está relacionada con el evento séptico.
La infección de herida operatoria se define como aquella que ocurre dentro de los 30 días siguientes a la intervención, y que involucra a la piel en el sitio de la incisión, a los tejidos subcutáneos, o a espacios subaponeuróticos directamente relacionados con la cirugía (como un absceso intra-abdominal después de una cirugía intra-abdominal o una meningitis después de una craneotomía). Si hay implantes permanentes de material protésico no humano (como válvulas cardíacas protésicas, injertos vasculares de bovino, prótesis de cadera, etc.), el periodo de aparición de la infección se extiende a 1 año.
Debe además acompañarse de al menos uno de los siguientes eventos: a) drenaje de secreción purulenta de la herida o tejidos subfaciales; b) dehiscencia espontánea de la herida operatoria; c) aislamiento de microorganismos en el cultivo de secreción de herida cerrada en forma primaria; d) el cirujano deliberadamente abrió la herida porque el paciente tuvo fiebre mayor de 38,5º C y/o tenía dolor o sensibilidad localizados, a menos que el cultivo sea negativo; e) un absceso u otra evidencia de infección es vista en la reintervención o en la histopatología; f) el cirujano diagnosticó infección.
Otros elementos de juicio en el diagnóstico de infección de herida operatoria lo constituyen la presencia de signos inflamatorios o fiebre. La tinción de Gram puede también ayudar al diagnóstico, si se encuentran polimorfonucleares o bacterias intracelulares. Asimismo, cultivos monobacterianos y el tipo de germen aislado, contribuyen a definir con precisión el diagnóstico de concordancia.
La búsqueda de IIH se realiza en pacientes con factores de riesgo específicos; en el caso de las IHO en enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas determinadas, por su alta frecuencia, alto riesgo o consecuencias importantes, limitándose así el número de pacientes que deben ser vigilados, lo que permite comparaciones más fidedignas entre servicios quirúrgicos de hospitales similares.
La infección de herida operatoria (IHO), es la tercera causa de infecciones intrahospitalarias en Chile; pero, solo la quinta en nuestro hospital, con 41 casos notificados en el año 1999. En ese año, uno solo de los 219 enfermos operados de colecistectomía por vía laparotómica sufrió infección de su herida, mientras que en ninguno de los 284 colecistectomizados por vía laparoscópica fue notificada una infección. En el caso de los enfermos adultos operados de hernia inguinal, se notificaron 3 IHO en 287 pacientes, y ninguna entre 67 hernioplastías efectuadas a pacientes pediátricos. En operaciones cesáreas se notificaron 37 infecciones entre 1.534 mujeres intervenidas en 1999, con una tasa de 2,41%, cifra por bajo el cuartil 75.
Los agentes causales fueron S aureus en un tercio de los casos y S coagulasa (-) en un 8,9%, representando entre ambos el 61% de las infecciones con agente etiológico identificado.
Tabla N 0 2 Agentes de las Infecciones de herida operatoria vigiladas.
Hospital San Juan de Dios. Año 1999
Agente\ Año 1996 1997 1998 1999 S. aureus 13 14 4 15 S. coagulasa (-) 5 13 6 4 E. Coli 5 0 1 3 Enterococcus spp 1 1 1 2 G. vaginalis 2 1 1 1 S. viridans 0 2 0 1 Sin agente 1 2 0 5 Otros 25 20 12 14 Total 52 53 25 45
Etiopatogenia de la Infección de Herida Operatoria
La infección de una herida limpia es, para algunos, la vergüenza del cirujano, pues denota las imperfecciones de su técnica quirúrgica, los defectos en los procedimientos de preparación del enfermo y la insuficiencia de la higiene de las salas y pabellones de su hospital. En una visión más amplia, podemos proponer que los elementos constituyentes de la etiopatogenia de la infección de herida operatoria son tres: huésped, agentes y vectores.
En la siguiente fórmula se resumen los elementos favorecedores y los factores protectores en la génesis de una infección de herida operatoria:
Concentración y virulencia bacteriana + Lesión e isquemia de tejidos + Material extraño + Resistencia a los AB perioperatorios Inmunidad local y
general del huésped +
Antibióticos profilácticos o perioperatorios
=
IHO
Huésped
El mayor riesgo de infección postoperatoria proviene del mismo huésped. Las características del huésped que tienen significación en el tema de las infecciones postoperatorias son la inmunidad, la presencia de infecciones y la colonización del individuo.
La piel es el órgano más vasto del cuerpo humano. Cubre toda su superficie, representando un 15% de la masa corporal. La piel guarda continuidad con las mucosas respiratoria, digestivas y urinarias, constituyendo todas la primera línea de defensa del organismo frente a agentes nocivos, como
por ejemplo bacterias. En la piel, el estrato granuloso forma una barrera queratínica que protege a los tejidos profundos de la invasión bacteriana, y en la superficie, el estrato córneo constituido por células planas que solo contienen queratina, forma una barrera eficaz a las ondas luminosas, calóricas, a bacterias y a sustancias químicas.
La inmunidad general estará disminuida - y por tanto favoreciendo las infecciones postoperatorias -, en casos de alteración del estado nutricional (desnutrición u obesidad), en especial en pacientes con alteración de dos o más sistemas, y en condiciones de hipoproteinemia por cualquier causa; también por la administración de tratamientos antibióticos previos a la cirugía, y por presencia de enfermedades concomitantes, entre las que destaca la diabetes mellitus. La inmunidad local será deficiente especialmente en casos de intervenciones reiterativas y traumatismos; también en pacientes con paniculo adiposo grueso, en los que la tasa de infecciones aumenta de 6 a 20% cuando el grosor del celular subcutáneo es mayor de 3,5 cm.
La presencia de infecciones en otros sitios es una fuente posible, aunque menos probable, de infección de la herida operatoria. Más relevante es, como veremos más adelante, la colonización de la piel y tejidos del paciente, especialmente cuando es por Gérmenes intrahospitalarios, microorganismos cuya resistencia a los antibióticos es altamente selectiva.
También importa el tipo de procedimiento realizado en la predicción de infección postoperatoria. Así que las heridas limpias que no comprometen tractos, como una safenectomía, tienen un riesgo relativo menor de infección que aquellas que comprometen conductos potencialmente contaminados, como en una colecistectomía, y significativamente menor si hay infección o supuración, como en una peritonitis.
Agentes
Las bacterias son los agentes productores de infección más importantes, aunque también se describen infecciones por hongos y por mycobacterias atípicas. La inmensa mayoría de las veces estos gérmenes provienen del mismo huésped. Los reservorios de gérmenes en el huésped son la flora cutánea normal, la placa bacteriana, la flora del tracto gastrointestinal, el tracto genital femenino, y el tracto respiratorio superior. Estos gérmenes son inoculados desde estos reservorios en las heridas por distintos mecanismos: colonización de la piel o mucosas, insuficiente preparación preoperatoria, traumatismos penetrantes, transgresiones a la técnica quirúrgica o, más raramente, diseminación hematógena o linfática.
En USA, los gérmenes causantes de infección postoperatoria más frecuentes son S aureus, Enterococcus y S coagulasa (-). Entre los hongos destacan las infecciones por Candida albicans, lo que se observa también en nuestro país y en nuestro hospital.
Además del tipo de germen posible de encontrar en una infección de herida operatoria, interesa conocer la sensibilidad del mismo a los antibióticos disponibles, dado que algunos en particular (S aureus, Pseudomonas, A baumannii), tienen una fuerte tendencia a generar resistencia a los antimicrobianos. Esta particularidad es especialmente importante en el caso de las cepas intrahospitalarias, siendo la más significativa la disminución de la sensibilidad de S aureus a la cloxacilina.
Otros factores importantes a considerar son las características biológicas de los agentes patógenos, ya sea en cuanto a sus propiedades aeróbicas o anaeróbicas, su virulencia, y su concentración en distintos niveles (típicamente el caso del aumento de concentración bacteriana en el tubo digestivo a medida que se aleja del estómago y se acerca al colon, aumentando considerablemente la relación anaerobio: aerobio, de 1:1 a 1000:1).
Vectores
Anteriormente mencionamos que los gérmenes podían ser inoculados desde los reservorios del paciente en las heridas por colonización de la piel o mucosas, por insuficiente preparación
preoperatoria, por traumatismos penetrantes, por transgresiones a la técnica quirúrgica, por esterilización inapropiada de ropa y materiales o, más raramente, por diseminación hematógena o linfática.
Salvo el último, en todos los demás se reconocen vectores que favorecen la ocurrencia de una infección postoperatoria. La colonización de piel y mucosas se favorece con estadías preoperatorias prolongadas y con transgresiones a las normas de procedimientos establecidas, tanto para el lavado de manos como en el uso de ropa, guantes y mascarillas.
Igualmente, se aumenta el riesgo de colonización con la invasión de sistemas por medios cruentos y con la concentración de los pacientes en unidades de cuidados especiales. Menos relevantes en la colonización son aspectos ambientales, como el aseo de las unidades y los sistemas de ventilación, como se grafica en el siguiente cuadro:
Cuadro N 0 1 Impacto de las fuentes de contaminación en IHO
Tipo de Contaminación Intra-operatoria Post-operatoria
Directa Frecuente Infrecuente
Hematógeno-linfática Escasa Escasa
Aérea Escasa Rara
Los traumatismos penetrantes, por el doble mecanismo de romper las barreras naturales a la entrada de gérmenes y de inocular los mismos en los tejidos más profundos, representan un riesgo mayor de infección. Esto es particularmente cierto en las heridas contaminadas además con cuerpos extraños, como heridas por arma de fuego, en particular escopetas. Las quemaduras de la piel, en especial las extensas, representan otro ejemplo de infección asociado a trauma.
Algunas técnicas quirúrgicas, en heridas limpias, se asocian a un mayor riesgo de infecciones postoperatorias, como por ejemplo cuando se insertan prótesis no biológicas. (marcapasos, válvulas cardíacas sintéticas, mallas de polipropileno, prótesis vasculares, etc.). También juega un rol importante el tipo de sutura usado en las intervenciones, factor que ha mejorado notablemente con los nuevos materiales desarrollados por la industria (los materiales sintéticos, absorbibles y no absorbibles, con aguja incorporada, han desplazado a los antiguos hilos de sutura usados hasta los años 80).
Más importantes son, en la génesis de infecciones de herida operatoria, las transgresiones a la técnica quirúrgica, en especial aquellas que generan lesiones desvitalizantes de los tejidos y acúmulo de sangre en las heridas, puesto que esto favorece el crecimiento de concentraciones de gérmenes que en circunstancias ideales no serían infectantes. Por supuesto que la sección de áreas no estériles es un factor significativo que ya comentamos al analizar las condiciones del huésped.
Para evitar o disminuir la incidencia de infecciones postoperatorias, el equipo de salud puede desarrollar diversas estrategias, que incluyen fortalecer la inmunidad del huésped, disminuir la población bacteriana por diversos medios y, lo más esencial, aplicar concienzudamente las normas y procedimientos establecidos como más eficientes para prevenir este problema.
La profilaxis antibiótica tiene como objetivo reducir la incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias. El uso de antimicrobianos se justifica sólo cuando existe un riesgo significativo de infección, para evitar efectos adversos tales como toxicidad, superinfección y selección de bacterias multirresistentes.
En los criterios de selección del antibiótico es necesario considerar el tipo de cirugía que se va a realizar y los microorganismos más probablemente involucrados en la infección, los que están relacionados principalmente con la flora endógena del paciente y las condiciones del huésped, por ej, diabéticos con operaciones que podrían durar más de dos horas, o pacientes a los que se les colocará una prótesis de cualquier tipo. Además, debe considerarse la sensibilidad local de los microorganismos a los antibióticos.
La ruta preferida es la intravenosa, ya que permite obtener altos niveles plasmáticos y tisulares. Se recomienda la administración preoperatoria, ya sea intramuscular (1/2-1 hora antes de la cirugía), o intravenosa en el momento de la inducción anestésica, a fin de asegurar una adecuada concentración tisular del antimicrobiano en el momento de la incisión quirúrgica. El período crítico para el desarrollo de la infección es muy corto; rápidamente se instalan las bacterias en los tejidos, por lo que el uso de antimicrobianos después de este período tendría poca o nula eficacia clínica. Los antimicrobianos no deben ser utilizados por más de 24 horas como profilaxis. Se disminuye así la posibilidad de toxicidad, sobreinfección, selección de cepas resistentes y, además, se minimizan los costos de la intervención.
Las infecciones de herida operatoria tienen consecuencias no solo sobre el enfermo, sino también consecuencias económicas y sociales. El siguiente cuadro describe las complicaciones más destacables en el paciente, y el subsiguiente señala el impacto económico y social de las infecciones de herida operatoria:
Cuadro N 0 2 Complicaciones de la infección de herida operatoria
→ Locales: Abscesos Celulitis → Regionales: Peritonitis Empiemas → Generales: Sepsis Mortalidad
→ Otras: Dehiscencia de sutura Retardo cicatrización Evisceración
Eventración
Cuadro N 0 3 Impacto de las infecciones de herida operatoria
Económico Social
Prolongación de las hospitalizaciones Ausentismo laboral
Aumenta la demanda de antibióticos
Requiere curaciones Pérdida de la productividad
Aislamiento ocasional
Reintervenciones quirúrgicas frecuentes Generación de subsidios
Mayor número de exámenes diagnósticos
Infección del Tracto Urinario asociado a Cateterismo Vesical Permanente
Se considera que hay infección del tracto urinario (ITU) cuando se cultivan en orina aséptica más de 100.000 colonias de un germen por dl, usualmente acompañado de alteraciones en el sedimento urinario (bacteiuria, piuria). El 87% de las ITU intrahospitalarias se observan en pacientes a los que se le ha indicado sonda vesical por un periodo prolongado.
Se ha establecido que hasta un 25% de los pacientes hospitalizados en servicios médico-quirúrgicos pueden tener un catéter vesical durante su estadía hospitalaria. La incidencia de ITU asociada a cateterismo vesical permanente (CVP) se incrementa entre un 3% y un 10% diariamente según los distintos reportes, de manera que es esperable que al cabo de un mes de cateterización casi todos los enfermos habrán tenido bacteriuria, no necesariamente sintomática.
La ITU es la complicación infecciosa más frecuente del CVP; pero, también se ha reportado que hasta en un 4% el cateterismo puede asociarse a bacteremia. La ITU prolonga la estadía hospitalaria de los enfermos en 3 días en promedio, y les aumenta en 3 veces el riesgo de morir respecto de aquellos que no tienen infección. Alrededor de un 15% de las infecciones tienen carácter de brote epidémico, y la principal causa de ello es el lavado de manos inapropiado del personal de salud.
El factor de riesgo más importante de ITU asociada a CVP es el tiempo de duración del cateterismo (Riesgo Relativo = 2.3 a 22.4 dependiendo de la duración del cateterismo). Otros factores de riesgo para ITU son sexo femenino (RR = 2.0), edad avanzada (RR = 2.0 sobre 50 años), uremia, diabetes mellitus, y manejo no aséptico de la sonda y del recolector. En cambio, los factores de riesgo para bacteremia asociada a CVP son la infección por Serratia marcescens (RR = 3.5), sexo masculino (RR = 2.0), y edad mayor de 60 años.
Las infecciones del tracto urinario asociadas a CVP representan la segunda frecuencia de infección intrahospitalaria en el país, con un total de 1.115 casos notificados en 1998. En el hospital San Juan de Dios, en el año 1999 fue la 4 a frecuencia, con 54 pacientes notificados en los servicios
vigilados - Medicina, Cirugía y UCI -. No obstante esto, las tasas se encuentran por sobre el cuartil 75, esto es representan problema, en los Servicios de Medicina (17,90 por 1.000 días de CVP) y en la Unidad de Cuidados Intensivos (10,78%). La tasa de ITU asociadas a CVP en Cirugía fue de 7,16% (cuartil 75 = 12,5%).
E. coli es el agente causal del 74,5% de las infecciones urinarias intrahospitalarias, asociadas o no a CVP. Sin embargo, de acuerdo a los datos del sistema de vigilancia a nivel nacional, en aquellas ITU asociadas a CVP la incidencia de E coli es de un 25%, seguida por Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas spp, A baumannii y Candida spp.
En nuestro hospital, en las infecciones del tracto urinario asociadas a cateterismo vesical permanente, E. coli ha ido disminuyendo su incidencia en el periodo 1996-1999, y la mayoría de las infecciones se produce por otros gérmenes Gram (-), destacando entre ellos Klebsiella pneumoniae, que representa el 22% de los casos del año 1999. Candida spp es también un germen de creciente importancia en nuestra realidad, causante del 28% de las ITU asociadas a CVP en el último año. Si bien K pneumoniae es el agente causal más importante en el Servicio de Medicina (32% de los casos), en la Unidad de Cuidados Intensivos lo es Candida spp (53% de los casos; el riesgo relativo de candidiasis urinaria en UCI es 2,3 mayor que en Medicina, lo que se explica por el tipo de enfermo más comprometido). En el Servicio de Cirugía, el germen más frecuentemente aislado fue P aeruginosa; pero, el bajo número de infecciones no permite extraer conclusiones significativas.
Tabla N 0 3 Agentes de las Infecciones del tracto urinario asociadas a CVP
Hospital San Juan de Dios. Año 1999
Agente\ Año 1996 1997 1998 1999 K Pneumomiae 11 12 8 12 E.Coli 12 17 16 5 A. baumannii 4 4 5 5 P. spp 3 0 0 5 P.aeruginosa 5 6 10 4 S.aureus 5 2 7 1 S.coagulasa (-) 1 1 1 1 Candidas 3 5 9 15 Otros 4 1 2 6 Total 48 48 59 54
El cateterismo urinario puede necesario para monitorización tratamiento; pero, si bien es cierto que las indicaciones son más bien precisas, muchas veces se utiliza sonda vesical en forma inapropiada. Está indicada la monitorización del gasto urinario en pacientes críticos y en intervenciones quirúrgicas prolongadas con anestesia general o espinal. La cateterización transitoria está indicada en pacientes con obstrucción funcional de la ya urinaria; por el contrario, está indicada la cateterización prolongada en pacientes con obstrucción no susceptible de corrección quirúrgica y en las incontinencias urinarias de pacientes con lesiones sacras o perineales. Algunas series antiguas de pacientes con ITU asociada a
CVP han mostrado que hasta 4 de cada 5 enfermos infectados no tenían una indicación precisa de estar con sonda vesical al momento de adquirir la infección; series más recientes dan una cifra más conservadora, pero en ningún caso óptima ya que a alrededor del 50% de los enfermos se les coloca indebidamente el catéter vesical. Esto hace que las mejores medidas de prevención de la ITU asociada a CVP sean, primero, evitar la cateterización innecesaria mediante una adecuada indicación y, segundo, retirar la sonda correctamente indicada lo más pronto posible de acuerdo a la evolución del enfermo.
Una alternativa a la sonda permanente es la cateterización intermitente; pero, requiere mayor tiempo de enfermería. Otra opción válida es el uso de un recolector tipo preservativo en el hombre, aunque no está consistentemente demostrado que efectivamente disminuya el riesgo de infección urinaria.
Las otras medidas básicas para prevenir la ITU asociada a CVP son: técnica de inserción aséptica; manejo aséptico de la sonda y del recolector de orina, esto es, se requiere lavado de manos antes y después de la manipulación, y uso de guantes de procedimiento; fijación apropiada de la sonda para evitar desplazamientos; el recolector de orina debe ser un sistema cerrado y debe permanecer bajo el nivel de la vejiga para evitar el flujo retrógrado.
No se recomienda la irrigación de antisépticos ni antibióticos a la vejiga a través de la sonda, ya que estas sustancias pueden ser irritantes y porque, además, el sistema de drenaje vesical debe ser unidireccional. Tampoco es útil el aseo rutinario del meato. La antibioprofilaxis aumenta el riesgo de selección de cepas bacterianas resistentes, por lo que no está generalmente recomendada, y debe considerarse solo en aquellos enfermos con cateterismo transitorio (3 a 14 días), con alto riesgo vital en presencia de una infección urinaria.
Infección del Torrente Sanguíneo asociada a Catéter Venoso Central
Los catéteres venosos centrales (CVC), son de uso común en la atención de los pacientes hospitalizados con patologías complejas, ya que proporcionan una vía útil para el aporte de fluidos intravenosos, medicamentos, nutrición parenteral, y para la monitonzación de parámetros vitales (presión arterial y venosa). Desafortunadamente, su utilización va acompañada de diversas complicaciones, entre las que destaca la infección del torrente sanguíneo, porque puede ser una complicación grave que aumenta la estadía y la sobrevida del enfermo, y porque aumenta los costos de la hospitalización.
Se considera que clínicamente un enfermo con CVC tiene una infección del torrente sanguíneo (ITS), cuando presenta cuadro séptico caracterizado por fiebre mayor de 38º C, calofríos, hipotensión u otros signos de infección, sin otro foco infeccioso aparente. Además, puede tener confirmación microbiológica, la que puede ser con y sin retiro del catéter. Sí no se retira el catéter se usa la técnica de hemocultivos cuantitativos, los que se consideran positivos cuando en el hemocultivo periférico cuantitativo se aisla el mismo germen que en el hemocultivo obtenido por arrastre del CVC. Si se retira el catéter, se consideran positivos cuando en uno o más hemocultivos periféricos se aisla el mismo germen que se aisla en la punta del catéter (más de 15 unidades formadoras de colonias, según técnica de Maki).
Las ITS asociadas a CVC son la cuarta causa de infecciones nosocomiales en el país, con un total de 382 casos notificados en 1998. En nuestro hospital, durante 1999 se notificaron 59 casos de ITS en pacientes con CVC, ocupando el 3 er lugar como localización. La tasa fue de 8,02 ITS por 1.000
días de CVC en adultos, y de10,42%o en niños, ambas por encima del cuartil 75.
Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a CVC no son inocuas; por el contrario, pueden contribuir o ser causa de la muerte del enfermo. En el año 1999, fallecieron seis de ocho pacientes adultos con ITS asociada a CVC en la UCI de nuestro hospital; la letalidad atribuible fue 12,5% (un paciente falleció como consecuencia de la ITS adquirida), y la letalidad asociada fue 25% (en dos pacientes, incluido el anterior, la ITS contribuyó a la muerte).
En niños, fallecieron seis de los16 menores con ITS asociada a CVC; en tres la muerte fue causada por la IIH y en los otros tres contribuyó al fallecimiento (letalidad atribuible = 18,8% y letalidad asociada = 3 7,5%).
Tabla N 0 4 Agentes de las Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a CVC
Hospital San Juan de Dios. Año 1999
Agente \ Año 1996 1997 1998 1999 S aureus 28 29 7 28 S cogulasa (-) 3 3 5 23 K Pneumomiae 21 12 7 20 A baumannii 7 2 1 9 P aeruginosa 2 5 3 4 E Coli 2 5 1 1 Otros 5 6 1 15 Total 68 62 25 100
A nivel nacional, S aureus y Staphylococcus coagulasa (-) ocasionan, en conjunto, la mitad de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a CVC, siendo el primero tres veces más frecuente en adultos y 1,4 veces más frecuente en niños. En nuestro hospital, en 1999, ambos gérmenes causaron también el 51% de las ITS asociadas a CVC; pero S aureus fue solo 1,2 veces más frecuente que S coagulasa (-), registrando este último una variación incremental desde el 4,4% al 23% en la participación relativa como agente etiológico.
La prevención de las ITS asociadas a CVC está centrada básicamente en la inserción aséptica del catéter, y en los cuidados adecuados de la vía y las conexiones durante su permanencia. De preferencia el catéter debe ubicarse en venas subclavia o yugular, y debe ser fijado adecuadamente para impedir su movilización. Existen estudios recientes que sugieren que el uso de catéteres impregnados, ya sea con una fórmula antiséptica de clorhexidina y sulfadiazina de plata o con una mezcla de minociclina y rifampicina, reduciría en alrededor de un 40% el riesgo de ITS asociada a CVC de corta duración, los que podrían reservarse para los pacientes de mayor riesgo, en particular los enfermos en unidades de cuidados intensivos, que concentran un tercio de los casos de infección, aunque no está probado que sean útiles en pacientes inmunosuprimidos y en cateterismos prolongados.
Los catéteres deben ser cambiados sobre bases clínicas y microbiológicas, y no sobre esquemas temporales rígidos, ya que no hay evidencia que respalde esto último, mientras que si hay información que el riesgo de colonización alcanza su máximo alrededor del tercer día de inserción, lo que hace incierto que cambios cada 5 o 7 días puedan ser de utilidad en la prevención de infecciones.
Neumonía Nosocomial asociada a Ventilación Mecánica
Cerca del 40% de los pacientes que requieren ventilación mecánica (VM) en unidades de cuidados intensivos desarrollan infección del tracto respiratorio, y alrededor del 30% fallece en la unidad. La neumonía nosocomial (NN) asociada a VM aumenta la mortalidad de los pacientes en un 25% respecto de aquellos que no desarrollan esta complicación.
En Chile, el año 1998 se notificaron 811 NN asociadas a VM, siendo la cuarta causa de infecciones nosocomiales. En este hospital, el año 1999 hubo 65 NN en pacientes con VM, constituyéndose en la segunda causa de infección después de las endometritis, con una tasa cruda de 18,3% (65 NIN entre 356 pacientes ventilados). Esta cifra es muy superior a la tasa de 1,45% endometritis puerperal (71 infecciones en los 4.896 partos atendidos).
La tasa de NN en pacientes ventilados en UCI adultos fue de 22,67 NN por 1.000 días de ventilación mecánica, cifra que está por debajo del cuartil 75. En niños, la tasa fue de 19,71 %o en UCL pediátrica y de 20,63%o en UCI neonatológica, ambas cifras por encima del cuartil 75. El germen
más frecuentemente aislado en adultos fue A baumannii (3 7,5%), seguido de S aureus (31,3%) y P aeruginosa (2 1,9%). En niños, el germen más frecuente fue K pneumoniae, que representó el 3 6,4% de las infecciones en pediatría y el 50% en neonatología.
En adultos, la letalidad atribuible a la NN asociada a VM fue de 11,1% y la letalidad asociada 3 8,9%. En niños fue similar, con letalidad atribuible de 13,5% y letalidad asociada de 40,5%.
La prevención de NN asociada a VM no siempre es fácil, ya que los pacientes de intensivo son complejos y el diagnóstico de la neumonia no es simple. La NN asociada a VM en nuestro medio aparece precozmente. Al 2º día se diagnostica el 22,7% de los casos, al 4º día se acumula el 54,6%, y al 9º día han hecho su aparición el 72,7% de todas las neumonias. Esto exige extremar las medidas de manejo de la vía aérea en todos los pacientes ventilados, entre las que destacan intubación por el periodo mínimo indispensable, manejo aséptico del equipo, mínimo de aspiraciones - por personal capacitado con técnica aséptica, guantes en ambas manos y con asistencia de un ayudante -, kinesiterapia respiratoria y evitar el reflujo del condensado en los corrugados, para evitar el reflujo al reservorio. En pacientes severamente comprometidos debe considerarse la posibilidad de antibioprofilaxis, además de las otras medidas ya señaladas, para disminuir la letalidad por neumonía. Resistencia a los Antimicrobianos
La resistencia de los gérmenes a los antimicrobianos es un problema de salud pública. En parte esto se debe al uso masivo, aún en infecciones banales; en parte a la auto-prescripción incorrecta por las personas enfermas, por ejemplo en afecciones respiratorias generalmente virales; a la concentración de pacientes en unidades de atención que favorecen las infecciones cruzadas; también al hecho que muchos antibióticos usados en humanos lo son también en animales - e incluso en árboles frutales -, para favorecer su crecimiento o como profilaxis. El amplio uso de los antibióticos ha alterado el delicado equilibrio entre nosotros y las bacterias, que tienen una especial capacidad de modificar e intercambiar su código genético.
Los hospitales, y particularmente las unidades de cuidados intensivos, son terreno fértil para el desarrollo, crecimiento y diseminación de bacterias resistentes a los antibióticos, como consecuencia de la densidad poblacional y del estrecho contacto con el personal de salud - lo que favorece las infecciones cruzadas en especial mano portada -, y, además, por el amplio uso de antimicrobianos - que selecciona cepas bacterianas resistentes por mutación y transferencia de genes resistentes. La resistencia de las bacterias a los antibióticos aumenta la morbilidad y la mortalidad asociada con las infecciones nosocomiales.
El aumento en la resistencia microbiana está directamente relacionado con el uso intensivo de los antibióticos, por lo que un uso racional de los mismos es fundamental. En el Hospital San Juan de Dios existe un Comité de Antimicrobianos que visa las indicaciones de algunos tratamientos antibióticos de uso restringido, de acuerdo a la información clínica y bacteriológica aportada, con el fin de moderar la utilización de antibióticos caros o de cautelar el uso de antibióticos de última línea.
Esto porque, en la actualidad, se ha introducido la idea de normar las indicaciones precisas para la prescripción correcta de los antimicrobianos, es decir, más que dedicarse a buscar un único antibiótico útil para todo tipo de infecciones, concentrarse en cuál o cuales antibióticos es mejor usar para una infección determinada, así como definir claramente las dosis máximas requeridas para lograr inhibir el crecimiento bacteriano con el mínimo de efectos adversos, y determinar las vías de administración y la extensión de los tratamientos.
Ha habido pocos cambios en la sensibilidad de los microorganismos a los antimicrobianos en nuestro país. La más significativa es la disminución de la sensibilidad de S aureus a la cloxacilina. La multirresistencia a los antimicrobianos, incluidos penicilinas, cefalosporinas, aminoglicósídos y quinolonas, ha aumentado gradualmente en los países desarrollados entre los patógenos Gram negativos del ambiente hospitalario, especialmente Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanniiy Enterococcus.
Las infecciones causadas por Staphylococcus aureus son las más frecuentes dentro de las infecciones nosocomiales, lo que tiene mucha relevancia si se considera que aumentan la mortalidad intrahospitalaria en 2,4 veces. Los factores de riesgo identificados en algunos estudios son la presencia de catéter venoso central, anemia e hiponatremia. La portación nasal del germen tendría importancia sólo en pacientes quirúrgicos.
En Inglaterra, las infecciones por S aureus meticilino-resistente han aumentado 12 veces desde 1991, y son responsables del 37% del total de infecciones por Staphylococcus aureus. Las cepas de SAMR emergieron en la década del 70, y su frecuencia ha ido en aumento en forma creciente; en la actualidad ya se han reportado cepas de S aureus con sensibilidad disminuida a la vancomicina en Japón y USA, dejando muy pocas opciones terapéuticas.
El aumento de la incidencia de infecciones por Enterococcus, comensal de los tractos gastrointestinal y genital, se ha visto asociado al amplio uso de cefalosporinas de tercera generación en los hospitales; esta bacteria es resistente a muchos antibióticos, siendo la vancomicina el último recurso. Ya se han reportado cepas de Enterococcus resistentes a la vancomicina, las que han aumentado rápidamente, de 0,3% en 1989 a 10% en 1995 en los Estados Unidos, lo que amenaza con transformar estas infecciones en un problema de salud pública. Alrededor del 5% de la población europea es portadora de E faecium resistente a vancomicina, probablemente adquirida en la cadena alimenticia.
La Organización Mundial de la Salud ha recomendado que no se utilice antibióticos de aplicación en humanos para estimular el crecimiento de animales, por el riesgo que ello cree cepas bacterianas resistentes, ya sea porque son gérmenes que causan enfermedades tanto en hombre como animales (como Salmonella, Campylobacter y Escherichia coli), o porque son patógenos oportunistas causantes de infecciones nosocomiales graves en enfermos inmunosuprimidos o severamente comprometidos (como Enterococcusfaecium).
El problema mayor del uso de antibióticos sin regulación en la industria avícola y ganadera es la posibilidad de transferencia génica desde los animales a las bacterias intestinales humanas, lo que es crucial, porque se ha observado empíricamente que los pacientes con cepas microbianas intestinales resistentes a algunos antibióticos se convierten a cepas sensibles en el ámbito ambulatorio; pero, vuelven a reaparecer al reingresar el enfermo al hospital, probablemente por disminución de la inmunidad por su condición mórbida y por el uso recurrente de antimicrobianos.
Existen también cepas de gérmenes resistentes a los antibióticos que se adquieren en la comunidad. Su aumento está claramente ligado al consumo masivo y no siempre bien indicado de antibióticos. Esto puede tener importancia epidemiológica al momento de desarrollar infecciones intrahospitalarias endógenas por estos gérmenes, que potencialmente pueden ser punto de partida de un brote epidémico y modificar la flora hospitalaria.
Lavado de Manos
El cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia en torno al acto quirúrgico son fundamentales en la prevención de infecciones intrahospitalarias. Por asepsia se entiende el conjunto de procedimientos que se realizan con el fin de disminuir al mínimo las posibilidades de contaminación microbiana durante la atención de los enfermos. Por antisepsia entendemos el uso de sustancias químicas, con diferentes niveles de acción, que reducen el crecimiento de la flora residente y transitoria de la piel (#) o tejidos vivos. Relacionados con la prevención y control de infecciones intrahospitalarias
están los jabones antisépticos (contienen sustancias químicas que combinan acción limpiadora y removedora de la suciedad de la piel), y los desinfectantes (sustancias químicas destinadas a la desinfección de superficies y material inerte, con distintos niveles de acción) (&)
(#) Flora residente: son los microorganismos estables que aparecen en el nacimiento y se instalan en el organismo a lo largo de toda la vida del individuo. No son removibles por acción mecánica. Ej.: S coagulasa (-). Flora transitoria: Son
microorganismos que se encuentran en la piel sin multiplicarse, variables en tipo y cantidad, y son producto de la contaminación, con objetos animados o inanimados, fácilmente intercambiables, y que se eliminan por simple arrastre mecánico Ej.:A baumannii.
(&) Ejemplos de desinfectantes de bajo nivel son los amonios cuaternarios; de nivel intermedio, cloro y derivados; de alto nivel el glutaraldehído al 2%.
Las medidas relacionadas a la prevención y control de infecciones intrahospitalarias son: - lavado de manos
- uso de guantes, delantal mascarillas
- preparación y almacenamiento del material estéril - manejo del campo estéril
- manejo del material contaminado
La transmisión cruzada de microorganismos entre enfermos, por las manos del personal de la salud, es considerada la principal vía de diseminación de las infecciones nosocomiales. Esto ya había sido observado por Lister en el siglo XIX, cuando advirtió que la explicación de la mayor frecuencia de endometritis puerperal en los hospitales docentes de París se debía a un mayor número de examinaciones ginecológicas por los aprendices. Asimismo, Semmelwies insistía en que los médicos que hacían autopsias se lavaran las manos antes de atender a los lactantes.
Aunque los médicos atienden a los enfermos menos tiempo que las enfermeras y personal paramédico - lo que pudiera hacer pensar que deberían descontaminar sus manos menos a menudo -, el lavado de manos en ellos es muy importante, ya que tienen numerosos contactos breves con enfermos y se mueven de una sala a otra, o incluso entre distintos servicios clínicos, con mucha mayor frecuencia que el resto del personal.
Las manos deben ser descontaminadas antes de cada contacto con el paciente, en particular si se va a realizar un procedimiento; el lavado de manos debe ser considerado como parte de las obligaciones del trabajo clínico. El lavado de manos con jabón antiséptico es más efectivo que el lavado con jabón simple para disminuir el crecimiento bacteriano en las manos del personal de salud. Para las personas alérgicas a los antisépticos en uso, puede ser igualmente útil la fricción de las manos con alcohol en gel.
Se ha señalado que otra fuente de transmisión de infecciones nosocomiales es la membrana del fonendoscopio, la que también puede ser limpiada con alcohol entre pacientes, especialmente después de auscultación abdominal en pacientes laparotomizados.
Precauciones Estándar (la prevención desde la mirada del enfermo)
PROCEDIMIENTO ACCION INDICACIONES DURAClON
Lavado de manos Antes y después de
atender al paciente
En todas las atenciones. Hasta el alta.
Uso de guantes Siempre que exista
contacto con sangre o fluidos corporales Cuando se atiende a un paciente con piel o mucosas no intactas
En manipulación de fluidos En procedimientos invasivos. En curaciones de pacientes quemados, con heridas expuestas etc.
Siempre que exista la acción.
Uso de delantal Cuando el operador está
expuesto a recibir salpicaduras o derrames de sangre o fluidos corporales Atención directa de pacientes y en procedimientos Mientras exista el riesgo Uso de mascarilla y/o lentes
Cuando el operador está expuesto a recibir
Atención directa de la vía aérea.
Mientras exista el riesgo
salpicaduras o derrames de sangre o fluidos corporales En algunos procedimientos. Permanencia a menos de 1 mt de distancia en pacientes con aislamiento individual Habitación individual
con puerta cerrada
Si se sospecha una infección que se transmite por vía aérea, o cuando las secreciones del paciente no pueden ser contenidas (grandes abscesos).
Infecciones
transmisibles por vía aérea.
Según tiempo de contagio.
Precauciones Universales (la prevención desde la mirada del equipo de salud)
Las Precauciones Universales son los cuidados que debemos tener al manipular sangre o fluidos corporales de alto riesgo de cualquier paciente, para prevenir el riesgo de transmisión de enfermedades entre el paciente y el personal.
Consisten básicamente en uso de barreras protectoras, manipulación y eliminación correcta de los elementos cortopunzantes, y eliminación de la materia orgánica. Las barreras protectoras son: los guantes - cada vez que se manipula sangre o algún fluido corporal -; las mascarillas y lentes - cuando existe el riesgo de salpicaduras a la cara -; y la pechera impermeable - cuando puede haber salpicaduras al cuerpo.
Los elementos cortopunzantes deben ser usados de acuerdo a las técnicas, y eliminados en un recipiente de paredes rígidas, sin manipular. El recipiente debe llenarse solo hasta 2/3 de su capacidad, sin forzar, y eliminarse debidamente cerrado en la basura corriente. Las agujas nunca deben ser recapsuladas, ya que ello entraña un elevado riesgo de accidente punzante de riesgo alto, puesto que el lumen de la aguja contiene gran cantidad de material biológico que se inocula profundamente.
Por último, la materia orgánica del material contaminado debe eliminarse con agua corriente, usando las barreras protectoras pertinentes. De esta manera, cumpliendo estas precauciones, se disminuyen al mínimo las posibilidades de la persona que atiende al enfermo de adquirir infecciones y, muy importante, se asegura que el resto del personal que participa en la estadía del enfermo (como personal de ropería y aseo), se exponga a un accidente cortopunzante.
Quimioprofilaxis Post-exposición a Sangre o fluÍdos corporales en atención a pacientes VIH Está demostrado, en animales, que la quimioprofilaxis post-exposición a la inoculación viral con drogas antiretrovirales previene la infección por VIH. Como la eficacia del tratamiento está relacionada con la carga viral, la precocidad en el inicio de la terapia es fundamental.
Cuando ocurre una exposición a sangre o fluidos corporales de pacientes, la persona afectada debe ser asistida tan pronto como la seguridad del enfermo atendido lo permita. Las heridas abiertas deben ser lavadas con agua corriente y solución antiséptica; si se afectan las mucosas, éstas deben ser también lavadas con agua corriente, incluso la mucosa conjuntival. El evento debe ser comunicado prontamente al médico o a la enfermera a cargo del equipo de trabajo, para iniciar el flujograma definido en estos casos por el establecimiento (en el Hospital San Juan de Dios esto está detalladamente establecido en el Programa de Prevención de Riesgos en Salud Ocupacional del Personal, disponible en todos los servicios clínicos). En síntesis, lo que importa es establecer si el accidente corto-punzante es de bajo riesgo o de riesgo aumentado de infección por VIH y virus de Hepatitis B, y si el paciente o la fuente de inóculo son conocidas o desconocidas, todo lo cual permite entregar asesoría apropiada y ofrecer quimioprofilaxis cuando está indicado.
Todas las personas que laboran en pabellones quirúrgicos deberían estar inmunizadas contra Hepatitis B. Para el virus de la hepatitis C no hay vacuna, por lo que el cumplimiento de las precauciones universales es primordial; en verdad, estas últimas deberían ser dominadas rápidamente por las personas que se incorporan, ya sea como trabajadores o como estudiantes, puesto que por su
inexperiencia están más expuestas a prácticas incorrectas. El riesgo acumulativo aumenta con accidentes repetidos. Todos los accidentes con sangre o fluidos biológicos deben ser notificados.
Como corolario final, es conveniente recordar que la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias y de los accidentes cortopunzantes con fluidos biológicos, es responsabilidad de todas y cada una de las personas que trabajan o estudian en el hospital, especialmente del equipo de salud que se relaciona directamente con los enfermos. También es preciso reconocer que las tasas de infección son un parámetro relevante para medir la calidad de la atención entregada al usuario. Y, por último, es necesario reiterar que el lavado de manos es la medida de asepsia más importante en la prevención de infecciones.