Dr. Marcos Rocha Guerrero
La Enfermedad Diverticular del Colon ha experimentado una evolución en su enfoque terapéutico a lo largo de las últimas décadas, dado principalmente al mayor conocimiento de su patogenia o el mecanismo fisiopatólogico que la produciría, así como también por el avance en el manejo perioperatorio y en la antibioterapia, que ha mejorado la morbimortalidad en aquellos pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico con esta patología.
Concepto
Toda hernia de la mucosa fuera del lumen intestinal debe ser considerada como un divertículo. Se entiende por Enfermedad Diverticular del Colon a una afección que compromete el Intestino Grueso, con una serie de alteraciones funcionales y anatómicas que conducen finalmente a la formación de divertículos.
Estos divertículos se producen por herniación de la mucosa y de la submucosa a través de su capa muscular, por tanto, al carecer de esta última capa se les denomina divertículos falsos.
Por otra parte, un divertículo verdadero está constituido por las tres túnicas de la pared intestinal. Esta variedad de divertículo es rara en el colon, observándose con escasa frecuencia en el colon derecho, principalmente en la región cecal.
El no contar con la capa muscular es un hecho importante en el divertículo falso, ya que implica pérdida de la capacidad de evacuación de su contenido hacia el lumen, favoreciendo su infección. Incidencia y Distribución
La frecuencia de divertículos aumenta con la edad, estimándose que sobre los 40 años un 5%- 20% de la población general los presentan y de éstos, entre un 10% a un 20% hacen en algún momento un cuadro diverticular sintomático.
Esta incidencia es variable de acuerdo a los diferentes grupos etarios considerados. Así, se han comunicado frecuencias de 33% sobre los 50 años de edad y de 40% - 50% sobre los 70 años.
En relación al sexo no hay diferencias significativas en la incidencia, aunque algunos autores señalan una mayor frecuencia en el sexo masculino con esta patología.
Con respecto a su distribución en el colon, los divertículos son más frecuentes en el sigmoides (60%). Aún en enfermedad difusa, habitualmente la mayor densidad de divertículos corresponde al segmento sigmoídeo, con disminución progresiva en variable cantidad, hacia proximal. Así, se estima que en general, el 85-90% de los divertículos se encuentran en colon izquierdo (sigmoides más descendente).
Por otra parte, en un número importante de casos en esta enfermedad, sólo hay divertículos en el sigmoides, aunque se debe decir que lo contrario, su existencia en algún otro segmento del colon, sin comprometer el sigmoides, también puede ocurrir, pero con una frecuencia escasa.
Patogenia
Las observaciones, tanto clínicas como experimentales, han demostrado que esta herniación de la mucosa a través de las fibras musculares puede estar relacionada con dos factores fundamentales: el aumento de la presión intracolónica y la debilidad de la pared en puntos determinados.
Aumento de la presión intracolónica:
Algunos autores han demostrado que el engrosamiento de las capas circular y longitudinal, con un acortamiento por contracción de las tenias en esta última, es la primera anormalidad que aparece en el intestino alterado. Esta hipertrofia muscular estrecha el lumen intestinal con el aumento de la presión
intraluminal por contracción exagerada de los anillos musculares circulares que segmentan dicho lumen, con salida y desarrollo así de los divertículos, que protruyen por los puntos más débiles de la pared.
Debilidad de la pared del colon:
Estudiando la distribución vascular del colon en su pared y su relación con los divertículos, se ha demostrado que éstos emergen por los tabiques conjuntivo vasculares que perforan la pared muscular, quedando finalmente estos vasos juntos al cuello diverticular.
Estas zonas de penetración de los vasos constituyen los puntos débiles de la pared colónica, siendo este hecho lo ampliamente demostrado como causa importante hasta ahora.
Se debería nombrar otras teorías postuladas, pero en forma secundaria, tendientes a explicar en parte este factor de debilidad parietal, como la teoría congénita, con existencia de puntos más débiles de la pared que permitirían con el tiempo ser fácilmente atravesadas por la mucosa que protruye, la existencia de un factor degenerativo, con debilidad consecuente de la pared en diversos puntos, y por último la causa inflamatoria como factor predisponente de debilidad de la pared y mayor producción de divertículos.
Con respecto a los factores que producirían la hipertonía e hipertrofia muscular, con el consiguiente aumento de la presión intraluminal, se debe decir que la observación de la clara menor frecuencia de divertículos colónicos en la población de países en desarrollo en relación a los de países desarrollados ha conducido a la teoría de que la dieta altamente refinada, pobre en residuos, consumida en estos últimos, lleva a una disminución del bolo fecal, a un estrechamiento del colon, y así a un aumento de las contracciones y de la presión intraluminal, para movilizar esta masa fecal más pequeña.
Otro factor postulado, que contribuiría a esta presión aumentada seria el estrés propio de la vida moderna, que llevaría, al igual que en la colopatía funcional, a una estimulación más frecuente y acentuada de las fibras musculares del intestino grueso.
Podemos así, con el siguiente gráfico, resumir la etiopatogenia descrita de la Enfermedad Diverticular de Colon:
Clasificación
Previo a una clasificación clínica, es importante aclarar los términos diverticulosis y diverticulitis como denominaciones o clasificación simple dada a diversos cuadros que presenta esta enfermedad.
Diverticulosis, desde el punto de vista anátomo-patológico, implica un cuadro diverticular sin componente inflamatorio, en contraste a diverticulitis que, por definición estricta, sí la posee.
Ahora, dado que la presencia de diverticulitis, de mayor o menor grado, implica habitualmente síntomas y signos de la enfermedad, existe la tendencia a denominar diverticulosis al cuadro díverticular asintomático, o bien emplear este término, para diagnosticar sólo la existencia de estas lesiones, lo cual seria aceptable desde un punto de vista simple y básico.
Sin embargo, esto no quiere decir que lo anterior, por lo mismo, deba considerarse como una clasificación valedera y completa, ya que quedarían sin denominación cuadros no inflamatorios y, sin embargo, sintomáticos, como el cuadro clínico hemorrágico puro. Por otra parte, existen dificultades obvias de orden clínico en algunos casos para clasificarlos como diverticulosis o diverticulitis basándose exclusivamente en los síntomas y signos, los cuales no siempre pueden ser claros.
Por esto que es mejor utilizar el término Enfermedad Diverticular, que incluye en su concepto a ambas condiciones.
Por último, es útil considerar y razonar que empleando los términos diverticulosis o diverticulitis siempre tendremos dificultades y confusión en clasificar ciertos cuadros debido a que éstas son en última instancia definiciones anátomopatológicas de una enfermedad, y lo que corresponde más bien para efectos prácticos en el tratamiento, es realizar una clasificación clínica de la misma (consideración de los síntomas y signos en su realización).
La clasificación clínica habitualmente empleada en nuestro medio es la propuesta en 1972 por el Dr. Santiago Jarpa O.
I. ENFERMEDAD DIVERTICULAR ASINTOMATICA