Dr. Robinson Nuñez Tobar
La enfermedad ácido péptica del tubo digestivo se caracteriza por provocar lesiones erosivas y/o soluciones de continuidad de las mucosas del esófago, estomago, duodeno y divertículo de Meckel por la acción del ácido clorhídrico y la pepsina principalmente y en algunos ocasiones a otros factores, como H. Pylori, sales biliares y deben existir otros factores aun no identificados.
Las lesiones pépticas se localizan preferentemente a nivel del tubo digestivo alto y tienen como causal un desequilibrio entre los factores defensivos y agresivos de la mucosa.
La medicina ha intentado influir en estos factores con dietas alimentarias; limitación en la ingesta de sustancias tóxicas o irritantes; neutralizando la acidez; aumentando el Ph con sustancias alcalinas para frenar la acción del Hcl, cuya producción también se ha intentado disminuir con anticolinérgicos.
El rendimiento del tratamiento médico aumentó considerablemente con los bloqueadores de los receptores de H2 de la histamina y posteriormente con la terapia en base a inhibidores de la acción de la bomba de intercambio H + /K.
Importante ha sido la inclusión de antibióticos en el tratamiento para erradicar al Helicobacter Pylori en los pacientes portadores y que presentan lesiones pépticas; el rol del bacilo en el desarrollo y evolución de las afecciones gástricas y duodenales ha sido aceptado y su tratamiento beneficia el curso natural de la enfermedad ulcerosa. Estos avances terapéuticos han tenido un excelente rendimiento y motivaron una reducción notable de la indicación quirúrgica en el tratamiento de la úlcera gástrica y duodenal.
La cirugía sólo puede actuar a nivel de los factores agresivos, bloqueando o disminuyendo la producción de ácido clorhídrico. El primer procedimiento quirúrgico utilizado fue la derivación gastroyeyunal como técnica única; pretendía acelerar el vaciamiento gástrico para defender la mucosa, pero fue abandonado rápidamente por el gran número de úlceras de la boca anastomótica como secuela.
La secreción de ácido clorhídrico se puede disminuir actuando a nivel de: - Estímulo receptor: vagotomías
resección del antro (gastrina)
- Efectores: resecciones gástricas para disminuir la masa de células parietales. Objetivos de la Cirugía
- Aliviar sintomatología y evitar complicaciones de la enfermedad basal. - Realizar intervenciones con un mínimo de morbi-mortalidad
- Obtener una baja recurrencia. Desarrollo de las Técnicas
La primera gastrectomía parcial distal exitosa, la realizó Billroth en 1881, en un paciente portador de un cáncer gástrico. En la misma época, Pean y Van Rydigier la utilizaron en pacientes ulcerosos pero ambos fallecieron. Kelling en 1918 y Medlener en 1923 demuestran que úlceras benignas dejadas in situ cicatrizan después de la resección de la parte distal del estomago.
En 1943, Dragstedt reactualiza la vagotomía, empleada años antes por Latarjet, seccionando los troncos vagales a nivel del esófago terminal. Durante la década de los años 50, tiene amplia difusión y uso, acompañada con técnicas de drenaje complementarias.
Posteriormente, en 1948, con el fin de obviar la morbilidad de la vagotomía troncular, léase estasia, dumping y diarreas, se utiliza la vagotomía selectiva que respeta los ramos hepáticos y celíacos pero que requiere igualmente complementarse con técnicas de drenaje (Jackson y Franksson).
En 1969 Burge y luego Holle, manteniendo la inquietud por las vagotomías y sus complicaciones, preconizan la vagotomía proximal o de células parietales o supraselectiva que mantiene los beneficios de la vagotomía troncular pero con una morbimortalidad muy inferior gracias a que respeta la inervación distal del estomago, ramos del nervio de Latarjet que inervan y mantienen el sinergismo antropilórico duodenal.
Ulcera Gástrica: Tratamiento Quirúrgico
En la mucosa gástrica pueden desarrollarse úlceras de diferentes localizaciones; Jonson las clasificó: 1965 (n=5023)
Tipo I : úlceras angulares y del 1/3 medio del cuerpo gástrico (57%) Tipo II : úlcera gástrica asociada o 2 aria a úlcera duodenal (22.9%)
Tipo III : úlcera pre pilórica que se comporta fisiopatológicamente como una úlcera duodenal (20.1%) Csendes y cols en 1981, en base a un estudio cooperativo interhospitalario propone una modificación a esta clasificación: (n=809)
Tipo I : úlcera angular (54,3%)
Tipo II : úlcera gástrica + úlcera duodenal (5,2%)
Tipo III : úlcera pre pilórica o pilórica (13,2%) Tipo IV : cardial o subcardial (27,4%)
Las úlceras gástricas se ubican en la zona limítrofe proximal del antro vecinas a la zona de células parietales, variando su altura a medida que avanza la zona de metaplasia intestinal que asciende por la curvatura menor.
Nuestra población tiene un avance muy precoz del antro, llegando a cifras de lesiones subcardiales y cardiales del 28% (Csendes) al 35% (Llorens).
Revisaremos el tratamiento quirúrgico de las úlceras gástricas que evolucionan con normo o hipoclorhidria, ubicadas en la zona límite entre antro y tejido secretor y son dependientes de la enfermedad ulcerosa duodenal en su manifestación y evolución, las clasificadas como tipo I y tipo IV Procedimientos Quirúrgicos en Uso
1. Resectivos
- incluyendo úlcera - dejando ulcera in situ
2. Vagotomías troncular o selectiva + procedimientos de drenaje - con tratamiento de la úlcera (sutura-hemostasia-resección) - sin tratamiento de la úlcera
Objetivos de los procedimientos resectivos:
- Resección de la úlcera y del territorio en el cual se implanta gastritis - Evitar lesiones proliferativas del área ulcerosa (zona de metaplasia) - Disminuir la secreción gástrica
- Mejorar el vaciamiento gástrico
- Reconstituir fisiológicamente para evitar morbilidad postoperatoria - Evitar la recurrencia (2 al 8%)
Objetivos de procedimientos resectivos dejando la úlcera in situ: - Mejorar el vaciamiento gástrico
- Disminuir la secreción gástrica
Objetivos de la vagotomía troncular + piloroplastía: - Disminuir la secreción gástrica
- Mejorar el vaciamiento
- Minimizar los riesgos operatorios
- Posibilidad de resección en 2ª oportunidad (recurrencia 10-38%)
La vagotomía proximal o supraselectiva no tiene una indicación en el tratamiento electivo o de urgencia de la úlcera gástrica; es una técnica muy conservadora y laboriosa y si se complementa con la resección local de la úlcera para obtener menos recurrencia (18%) se transforma en una intervención de igual o mayor riesgo que la resección clásica.
La cirugía de elección en el tratamiento de la úlcera gástrica es la resección parcial distal por cumplir con todos los objetivos exigidos por su patogenia.
La extensión de esta resección va a depender de la ubicación de la úlcera, de los riesgos para el paciente (edad, patología concomitante, cirugía de emergencia o electiva), capacidad y experiencia del equipo quirúrgico, y apoyo tecnológico operatorio y post operatorio, en especial estudio histopatológico.
Las úlceras tipo I tienen indicación precisa de resección y las úlceras de tipo IV requieren mayor expedición quirúrgica para realizar resecciones altas tipo Panchet o Shoemaker o esofagoyeyunogastrostomía.
Ante limitaciones técnicas o en pacientes de riesgo puede utilizarse resecciones tipo Kelling- Madlener, con indicación de biopsia en controles post operatorios.
Consideramos que el uso de técnicas con vagotomía más drenaje debe limitarse solo para las complicaciones y en situaciones de alto riesgo.
Morbilidad post-operatoria de las resecciones: Inmediatas: Hemorragia Dehiscencia Infección Ileo Retención gástrica Tardías: Dumping Diarrea Reflujo alcalino Pancreatitis Anemia BezoarRecurrencia ulcerosa Ulcera de la boca anastomótica
La úlcera refractaria al tratamiento médico ha disminuido a cifras cercanas al 50% gracias al avance farmacológico y rendimiento del tratamiento médico, pero mantiene aun su indicación de cirugía.
Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico de la Ulcera Gástrica - Fracaso del tratamiento médico
- Hemorragias a repetición - Complicaciones:
Hemorragia masiva o rebelde Perforación
Ulceras Duodenal y Gástrica tipo II y III: Tratamiento Quirúrgico
La operación ideal para el tratamiento de la UD no complicada, fue aparentemente descubierta en 1967 cuando Burge y Hoble y en 1969 Johnston y Andrup utilizan la vagotomía supraselectiva abierta y definitivamente como tratamiento quirúrgico de la ulcera duodenal.
Las altas cifras de recurrencia y la recuperación de la acidez en forma parcial con el transcurso del tiempo nos hace dudar y consideramos que la búsqueda continúa. La cirugía de la UD se ha basado y esta limitada a reducir la acidez, con dos objetivos: elevar el pH intragástrico para disminuir o suprimir la actividad de la pepsina y aminorar el débito ácido hacia el duodeno.
Revisamos les técnicas utilizadas a través de la historia para lograr la reducción de la acidez; bloqueando los mecanismos de estimulo o disminuyendo la masa de células secretoras.
El tratamiento médico actual cumple con los mismos objetivos de la cirugía y quizás logrando una mayor reducción de la acidez, lo cual nos obliga en el caso de úlceras rebeldes a tratamiento médico completo (en cuanto a arsenal terapéutico) y bien llevado, a una cirugía con óptimos resultados en cuanto a reducción de acidez, mínimos riesgos operatorios y baja recurrencia: Vagotomía selectiva + antrectomía o hemigastrectomía.
El empleo de otras técnicas queda como recurso para el tratamiento de las complicaciones y para pacientes sin acceso a tratamientos médicos óptimos, o alérgicos a ellos.
Bardham y cols del District General Hospital, Rotherham, Reino Unido, estudian las variaciones en los ingresos hospitalarios y de las intervenciones quirúrgicas por úlcera duodenal y en su revisión encuentran cifras muy variables de reducción o aumento en el tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal, en diferentes centros asistenciales de diversos países; tanto en el tratamiento de urgencia como electivo concluyen que el uso de nuevos fármacos ha influido notoriamente pero probablemente existe también un cambio en la historia natural de la enfermedad ya que el uso de estos medicamentos no es de uso regular en toda la población, ni tampoco la dosis, tiempo de uso y criterios de suspensión.
En su hospital las intervenciones quirúrgicas por ulcera duodenal no complicada disminuyen progresivamente del 25-50% al 91% pero aumentaron los ingresos por complicaciones: 28% por hemorragia y 33% por perforación. Se suponía que la disminución de las intervenciones quirúrgicas por el uso de nuevos fármacos sería temporal, estaban simplemente postergadas y no descartadas pero aun no se ha producido el efecto de rebote.
Complicaciones de la úlcera péptica gastroduodenal Factores desencadenantes:
1. Inicio de enfermedad ulcerosa con hemorragia o perforación. 2. Nueva crisis de úlcera se presenta como complicación aguda
3. Ulceras agudas en pacientes de edad avanzada con tratamiento esteroidal o AINES 4. Stress
5. Alcohol, tabaco 6. Cocaína (crack)
El 70 a 90% de las úlceras duodenales recidivan durante los 12 meses que siguen al término del tratamiento de la fase aguda; para reducir estas cifras se recomiendo, en algunos pacientes, un tratamiento de mantención que no siempre es bien llevado; este es otro factor de complicación.
La revisión de los pacientes ingresados a la unidad de emergencia del área occidente por complicaciones de las lesiones pépticas gástricas y/o duodenales en los últimos 5 años nos muestra un gran predominio de la población masculina sobre la femenina:
Mujeres 17% Hombres 83%
Tipo de lesión: Ulceras duodenales 76% Ulceras gástricas 24% Prepilóricas: 30% Duodenal: 46% Gástricas: 24% Presentación clínica:
Síndrome ulceroso rebelde: 17% Síndrome de retención gástrica: 11% Hemorragia digestiva: 25%
Perforación: 47%
Mortalidad operatoria con técnicas resectivas: 10-20%
Mortalidad operatoria con vagotomía + piloroplastía y sutura: 3-10% Hemorragia digestiva alta: Diagnóstico endoscópico
(American Society for Gastrointestinal Endoscopy) Diagnóstico % incidencia Ulcera gastroduodenal 44,7 Erosiones gástricas 2 9,6 Varices 15,4 Esofagitis 12,8 Duodenitis erosiva 9,1 Mallory Weiss 8,0 Neoplasias 3,7 Ulceras esofágicas 2,2
En nuestro hospital en el dpto de endoscopía terapéutica del servicio de gastroenterología, entre octubre de 1996 y mayo de 1997 se atendieron 155 pacientes (113 hombres) por hemorragia digestiva alta y el número de úlceras gastroduodenales fue de 69, es decir el 45%, cifra similar a la de la American Society.
Tipo de Lesión Nº
Ulcera duodenal 34
Ulcera duodenal + Ulcera gástrica 01 Ulcera duodenal + várices esofágicas 01
Ulcera gástrica 24
Ulcera gástrica + duodenal 02 Ulcera gástrica + várices esofágicas 06
Total 69
De ellos, 11 (15%) fueron sometidos a inyectoterapia.
La hemorragia por lesiones pépticas se detiene espontáneamente en un 80% y presenta una mortalidad de alrededor del 10%.
Complicaciones del tratamiento endoscópico - Recidiva precoz (hasta 35%)
- Perforación (hasta 1%)
Riesgo de recurrencia a endoscopia: - Ulcera con hemorragia activa - Vaso visible
- Ubicación (cara posterior del bulbo duodenal y cuerpo gástrico alto)
Con estos antecedentes el cirujano debe mantener al paciente en observación y ser muy cauto para otorgar el alta.
En caso de no contar con endoscopía diagnóstica ni terapéutica, o por fracaso con este procedimiento, debemos seguir las indicaciones clásicas de cirugía:
Hemorragia masiva
Persistencia de hemorragia Recurrencia de hemorragia
La técnica quirúrgica debe plantearse en base a: Estado del paciente
Enfermedades asociadas Unidades de transfusión Experiencia del cirujano Infraestructura
Localización de la úlcera
Independiente de la técnica a usar se aconseja complementar con vagotomía cualquier procedimiento
Perforación
La úlcera péptica perforada representa el 47 al 51% de las complicaciones. La mortalidad operatoria tiene un rango a nivel nacional de 5 a 25% dependiendo de la edad del paciente tiempo de la perforación, enfermedades asociadas, estado de shock y localización de la perforación. Influye también el tipo de operación realizada: sutura simple u operación definitiva.
Las perforaciones gástricas presentan en algunas series un porcentaje mayor de mortalidad ya que algunos pacientes requieren técnicas resectivas por la cronicidad y tamaño de la lesión ulcerosa perforada.
La sutura simple más epiploplastía en la ulcera duodenal perforada en mayores de 60 años, tiene una mortalidad de 5% y recurrencia a un año de 6%; a tres años asciende la recurrencia a 36%.
T. T Irvin del Exeter Hospital, Exeter, Reino Unido, presentó una revisión de 284 pacientes con úlcera péptica perforada, 229 píloroduodenales y 55 gástricas. La mortalidad operatoria global fue de un 26% y, separando a los pacientes en mayores o menores de 70 años, la mortalidad de los primeros fue de 34% y en los menores de un 14%.
Encontró variables clínicas significativas en el grupo mayor que lo motiva para sugerir la estratificación del riesgo en los pacientes de edad avanzada para poder predecir la mortalidad operatoria y decidir la técnica quirúrgica a utilizar.
Factores de riesgo: - Edad avanzada
- Enfermedad asociada: cardiorespiratoria, insuficiencia hepática, renal, diabetes. - Retraso en consultar
- Ingreso en estado de shock
Nos parece interesante su discusión en los grupos de trabajo y plantear un protocolo a utilizar en los servicios de urgencia del país.
Obstruccion Pilórica
Se presenta entre el 5 a 8% de los pacientes con úlcera péptica gastroduodenal y ocupa el tercer lugar entre las complicaciones con cifras del 9 al 11%.
Procesos ulcerosos duodenales o pilóricos crónicos pueden llevar a una fibrosis obstructiva del canal pilórico y también úlceras antrales gigantes o lesiones ulcerosas prepilóricas pueden llevar a un síndrome de retención gástrica. No tienen indicación quirúrgica de urgencia y pueden ser tratados médicamente y programar una operación definitiva que básicamente debe ser un procedimiento resectivo complementario o no con vagotomía selectiva, según sea la etiología.
Como se puede apreciar a través de lo expuesto, hay diferentes patologías y variedad de técnicas para su tratamiento lo que obliga a todo cirujano a conocer los pro y los contra de cada uno de ellos; tener el criterio para evaluar la indicada para cada paciente y estar capacitado para realizar cualquiera de ellos con el objeto de asegurarle el mínimo de mortalidad, morbilidad y recurrencia.