El
reflux gastro-esofágic
JM. Casasa, J. Boix-Ochoa, M. Gil-Vernet, C. Marhuenda, J. Broto, A. Presedo
Departament de Cirurgia Infantil. Secció de Cirurgia Digestiva de /Hospital Materno-infantil de la
Vall d'Hebron. Barcelona
Correspondencia: JM. Casasa Hospital Materno-Infantil de la Vall d'Hebron. Pg. de la Vall d'Hebron, s/n 08035 Barcelona. Treball rebut: 9.3.93. Treball acceptat: 24.5.93.
Resum
El RGE pot ser fisiològic les 6 primeres setmanes de la vida. Es presenta quan es trenca l'equilibri entre les forces que s'hi oposen i aquelles que l'afa-voreixen. Encara que els
vòmits
del lactant són el símptoma principal no es pot descartar que algunes vegades les seves manifestacions siguin respi-rabries en forma de quadres bronquialscrònics
de tipus espästic. Eldiagnòstic
s'obté per la radiologia, complementada per la pH-metria de 24 hores sempre que sigui possible realitzar-la. El tractament inicial, en el lac-tant, será sempre postural. Si als 12-14 mesos persisteix el refluxradiològic
convé investigar la seva agressivitat mitjançant dues proves: la pH-metria de 24 hores i l'estudi del quimismegàstric.
Si es demostra un aclariment esofá-gic dificultós i una acidesa gástrica (MAO.) augmentada será indicada la in-tervenció quirúrgica, encara que l'infant estigui lliure de símptomes. En nens grandets la clínica és la que inclinará cap a la cirurgia. Altres proves diagnós-tiques poden ser útils en situacions especials: la gammagrafia esofágica dóna informació sobre la motilitat esofágica i sobre el pas a l'arbre bronquial de producterefluït;
l'esofagoscópia permet veure l'estat de la mucosa esob-gica i és utilitzable en nens grans. El millor tractament quirúrgic és el que res-titueix la disposicióanatòmica
normal de la unió esófago-gástrica i aconse-gueix especialment un bon segment d'esòfag abdominal, tal i com fem amb la nostra técnica.Paraules clau: Reflux gastro-esotägic.
Resumen
El reflujo gastroesofágico (RGE) puede ser fisiólogo las primeras 6 sema-nas de vida. Se presenta cuando se rompe el equilibrio entre las fuerzas que lo favorecen y las que se oponen. Aunque los vómitos del lactante son el sin-toma principal no puede descartarse que algunas veces sus manifestaciones sean respiratorias en forma de cuadros bronquiales crónicos de tipo espástico. Su diagnóstico se obtiene por radiología, complementada con la pH-metría de 24 horas, siempre que sea posible realizarla. Si a los 12-14 meses persiste el reflujo radiológico es preciso investigar su agresividad mediante dos pruebas: la pH-metría de 24 horas y el estudio del quimismo gástrico. Si se demuestra un aclarimiento esfofágico dificultoso y una acidez gástrica (MAO.) aumen-tada está indicada la intervención quirúrgica aunque el niño se halle libre de síntomas. En niños mayorcitos la clínica es la que inclinará hacia la cirugía. Otras pruebas diagnósticas pueden ser útiles en situaciones especiales: la gammagrafía esofágica de información sobre la motilidad esofágica y sobre el paso al árbol bronquial de producto de reflujo; la esofagoscopia permite ver el estado de la mucosa esofágica y es utilizable en niños mayores. El mejor tra-tamiento quirúrgico es el que restituye la disposición anatómica normal de la unión esofagogástrica y consigue especialmente un buen segmento de esó-fago abdominal, tal como hacemos con nuestra técnica.
Summary
The gastro-esophageal reflux (GER) may be physiologic during the first 6 weeks of life. lt appears when the equilibrium between opposed and favoring forces is broken. Vomiting is the first symptome in infants, however respira-tory manifestations in form of chronic obstructive bronchitis may be seen some times. Diagnosis is made through X-ray studies complemented, when possible, with 24 hours pH-metry. The initial treatment for infants is always postural. If radiologic reflux persists at 12 to 14 months its agressivity has to be assessed through the following two tests: 24 hours pH-metry and study of gastric chemistry. If an impaired esophageal clearance and increased gastric acidity (MAO) are demonstrated, surgical intervention will be indicated, even if the infant is asymptomatic. In toddlers, however, surgery will be suggested by the clinical condition. Other diagnostic tools may be useful in specific si-tuations: gammagraphic studies give information on esophageal motility and bronchial aspiration of refluxed material; asophagoscopy allows the inspec-tion of the esophageal mucose, mainly in older children. The best surgical tre-atment is that which restores the normal anatomy of the gastro-esophageal junction while obtaining a good abdominal esophageal segment, as we do with our technique.
Key words: Gastro-esophageal reflux.
El reflux gastro-esofágic
El reflux gastro-esofegic (RGE) és ja una entitat prou coneguda com per haver de descriure-la en detall. Els pediatres al Ilarg de la seva vida professional tard o d'hora se'n trobaran amb algun cas. La majoria deis RGE es diagnostiquen en els centres hospitalaris, pero també n'hi ha que es descobreixen en la pediatria am-bulatória. El que sí que és ben cert és que el seguiment dels tractaments
mèdics
d'aquests malalts ha de comp-tar amb la col . laboració dels pediatres generalistes, els quals és molt convenient que coneguin l'estat actual dels coneixements dels RGE, quines són les proves més útils per al seudiagnòstic,
quin és el seupronòstic
i quin és el millor tractament en cada cas.L'experiència
del nostre Hospital Materno-infantil de la Vall d'Hebron en aquest tema és molt important 1. Cada any es veuen de 50 a 60 casos nous. En els 25 anysd'existència
hem enregistrat 2.640 observacions (en els primers temps, amb una població infantil supe-rior a la d'ara, es veien més de 100 casos nous per any). Tenim la sort de disposar d'una Unitat de Fisiolo-gia Digestiva molt ben utillada, la qual ens permet poder fer les exploracions més complexes. Totaixò
ens ha proporcionat unes idees molt clares sobre aquesta pato-logia, que contrasten amb les exposades en alguns tre-balls foranis 2 , els quals amb la seva divulgació poden portar a confusió i a errors.Per aquests motius, per aclarir idees i per informar d'una manera raonada, explicant el perquè i el com s'han de fer les coses, hem escrit aquest article, que ba-sarem en les respostes a una serie de preguntes que
són les que normalment es plantegen els metges que han de portar aquests malalts.
El RGE és sempre patològic? Quan es presenta el RGE?
— Els símptomes són sempre digestius?
Quines són les millors exploracions per fer el
diag-nòstic
i conformar unpronòstic
evolutiu del RGE? — Quin és el tractament médico-postural correcte?Són útils els medicaments?
— Quan s'ha d'indicar la intervenció quirúrgica? Quina és la tècnica quirúrgica més aconsellable?
El RGE es sempre
patològic?
Durant les primeres 6 setmanes de la vida pot aparèixer un RGE en una exploració
radiològica
i ser completament normal. Es tracta d'un RGE fisiològic, de-gut a la manca de maduració de les estructures de l'esòfag inferior en aquests primers dies de l'existència. Aquesta realitat fou demostrada en un treball d'investi-gació realitzat en el nostre Hospital l'any 1976 3 , mit-jançant prop de 4.000 manometries de l'esòfag inferior efectuades a nadons. Ara bé, això no vol dir que ha-guem d'ignorar un RGE diagnosticat en aquests primers temps de la vida. No hi ha cap prova que ens pugui ob-jectivar si la seva presencia és benigna o no. A més, si s'ha cregut convenient efectuar un examenradiològic
és perquè devia existir una clínica en forma devòmits
que la demanava. El tractament postural estarà perfec-tament indicat, si bé fent controls ben aviat, per tal de saber de cert si es tractava d'un RGE fisiològic el qual 202lògicament ha de desaparèixer a la radiologia per poc que passin les 6 setmanes d'edat.
Quan es presenta el RGE?
Una vegada el contingut alimentari ha passat a l'estómac comença la seva digestió, per la qual cosa les cèl . lules gàstriques de l'antre pilóric, les cèl . lules oxínti-ques, augmenten el volum de la seva secreció, que a més es fa molt més àcida. D'aquesta manera el pepsi-nogen, que és un coferment sempre present a la secre-ció de l'estómac, es converteix en pepsina (es necessita un pH inferior a tres). L'acció clorhidropéptica és corro-siva per als aliments digerits, que d'aquesta manera co-mencen a desintegrar-se en components més senzills. La mucosa gàstrica és forta i resisteix perfectament els canvis en el contingut gàstric. L'esòfag, que ha actuat només com a òrgan de pas d'aquells aliments, no pot permetre que una part del contingut gàstric, en plena di-gestió, li sigui retornat banyant la seva delicada mucosa laminar. És una mucosa no preparada i l'àcid i la pep-sina la poden arribar a lesionar molt seriosament. És lò-gic pensar que com més àcid sigui el contingut de l'estó
-mac pitjor per a la mucosa esofágica.
Per evitar el ROE, la naturalesa ha ideat uns meca-nismes de defensa, que són:
— L'esfínter esofágic inferior.
— La integritat anatómica i funcional de les estructu-res que envolten l'esòfag inferior.
— Un bon angle d'His.
L'esfínter esofágic inferior. S'ha arribat a dubtar de
la seva existència 4 . És un segment de l'esòfag inferior on es poden descobrir augments de pressió; és difícil que es reconegui anatòmicament, però és evident que
fa la seva funció. En un altre treball d'investigació fet amb gats en el nostre Hospital es demostrà que aquest esfínter actua protegint del ROE fins i tot quan l'esòfag s e separa de les estructures que l'envolten 5.
La integritat anatòmica i funcional de les estruc-tures que envolten l'esòfag inferior a nivell del
hia-tus. Aquestes estructures compleixen una doble missió:
—fixar l'esòfag inferior al hiatus, fent que quedi un s egment d'esòfag intraabdominal. Aquesta circumstän-q ia és importantíssima percircumstän-què l'actuació de la pressió Positiva que existeix dintre de l'abdomen tanca funcio-n almefuncio-nt aquest esòfag ifuncio-nferior. A més Ilargada de l'es6-fag intraabdominal més resistència al RGE;
— actuar com un vertader esfínter de musculatura es-t riada. Recordem que el diafragma és un múscul eses-triaes-t; el hiatus i els seus pilars posteriors actuen com una cor-bata envoltant l'esòfag. Amb el seu to muscular ajuden el treball de l'esfínter esofágic inferior.
L'angle d'His. És un angle que forma l'esòfag abdo-minal amb l'estómac. És un angle molt agut. Quan l'es-tómac s'omple, la distensió que es produeix col-labora a tancar més aquest angle. Actua fent una oposició mecà-nica al ROE.
Quan fallen aquests mecanismes, és a dir, quan les fixacions de l'esòfag al diafragma són febles, el hiatus és massa ample, l'esòfag abdominal desapareix i no es forma l'angle d'His, la unió esofagogästrica es conver-teix en un embut invertit, la zona del cárdies puja per sobre del diafragma i només queda un element per opo-sar-se al RGE, que és l'esfínter esofágic inferior, per-e), per la seva pròpia debilitat, ben poca cosa podrà fer.
Hi ha una sèrie de circumstàncies que posen a
prova aquests mecanismes defensius del RGE. Són: — L'augment de la pressió intraabdominal.
— La distensió de l'estómac.
— La incoordinació en el peritaltisme gastro-duodenal.
L'augment de la pressió intraabdominal. Es pot presentar com a conseqüència d'accessos de tos o da-vant d'un restrenyiment crònic pels esforços que s'han de fer per evacuar. Si la zona de fixació de l'esòfag infe-rior té una tendència a una certa debilitat, no tardarà a aparèixer el ROE. Comprendre aquest punt és impor-tant per entendre la relació bronquitis crónica-asma i ROE. Quin pot ser el primer? És la tos la que a la !larga facilita el ROE o és aquest el que per via d'aspiracions del contingut refluït o bé per reflexos nerviosos esofago-bronquials origina els quadres respiratoris?
La distensió de l'estómac. Pot ser funcional en nens que degluteixen massa aire (aerofágia), o bé orgá-nica, com passa en els que presenten una estenosi hi-pertròfica de Olor (Síndrome frenopilórica de Roviralta).
La incoordinació gastro-duodenal, que es mani-festa amb un retard en el buidament gàstric. Pot ser pro-vocada per l'administració de medicaments inadequats.
Els símptomes són sempre digestius?
Històricament el RGE es va descobrir investigant les causes de vòmits dels lactants. Abans deis anys 40 en-cara es parlava dels vòmits “habituals» en aquests pri-mers mesos de la vida; molts vomitadors morien de desnutrició i d'infeccions. A Catalunya, fou Emili Rovi-ralta el primer que va cridar l'atenció sobre les anoma-lies de posició del sector cárdio-hiatal com a afavorido-res del RGE i demostrà que corlocant els infants afectats en posició semiasseguda deixaven de vomitar. El seu Ilibre «El lactante vomitador» es difongué arreu del món 6.
Fou també Roviralta el primer a denunciar una altra patologia, en un principi estranya al ROE, però que coincidia en molts d'aquests malalts i dificultava la seva
recuperació, que era la infecció etica, l'otitis 7 . Pensem que en aquells temps els lactants els posaven en el seu llitet en decúbit supí. En aquesta posició la trompa d'Eustaqui té una situació que permet passar amb facili-tat el contingut de la boca al conducte auditiu. Els vomi-tadors eren precisament els més afectats. Actualment des que s'ha adoptat la posició en el bressol en decúbit pro, les otitis han pràcticament desaparegut, però ha sorgit una nova patologia: la de les infeccions bronco-pulmonars cròniques.
La possible relació entre la infecció respiratòria i el RGE no queda gens clara, malgrat que alguns autors especialment nord-americans opinin el contrari 8 i acon-sellin intervenir quirúrgicament tots els RGE que es de-tectin en infants afectats de quadres bronquials crònics
rebels als tractaments habituals.
Nosaltres, coincidint amb la majoria de centres euro-peus, ens mostrem molt reservats en aquest punt sense voler rebutjar totalment una relació entre les dues patologies, considerem que s'han d'aprofitar al màxim els recursos de que disposem per situar cada una en el seu lloc i tractar-les segons correspongui. Sobre tot això
convé considerar els següents aspectes:
— L'escassa proporció de malalts respiratoris que tro-bem en la nostra Ilarga serie de RGE vistos amb patologia digestiva que arriba als 2.640 casos. — La tos crònica, persistent, en augmentar la
pres-sió abdominal pot ser causa de RGE, com hem explicat més amunt.
— Els medicaments que s'utilitzen per tractar l'asma bronquial, especialment l'eufilina i els seus deri-vats, provoquen una relaxació de l'esfínter esofá.-gic inferior i un augment de la secreció gástrica. Hem d'acceptar, però, que en alguns casos es crea un cercle viciós en el qual l'afecció respiratòria afavoreix el RGE i aquest pot influir en la persistencia de la pri-mera. Només una bona utilització de les proves comple-mentarles de que disposem per estudiar el RGE ens podrà indicar aquells que per la seva agressivitat s'han de solucionar quirúrgicament. Ens informara, per altra part, de possibles alteracions de la deglució, que molt bé podrien ser els responsables d'aquests quadres res-piratoris i fins i tot de les apnees que poden ser causa de morts sobtades en els lactants i que també s'han re-lacionat amb el RGE 9.
Quines són
lesexploracions
perfer
eldiagnòstic
i
conformar unpronòstic
evolutiu
delRGE?
Entrant en aquest punt convé tenir un sentit pràctic i saber que el RGE es pot diagnosticar fàcilment amb un senzill estudi radiològic i que les altres proves
comple-mental-les, molt més sofisticades, complexes i cares, són necessàries per catalogar la perillositat d'un RGE que no ha curat radiológicament amb els tractaments habituals médico-posturals. Vegem cada una d'aques-tes proves:
— La radiologia
— La pH-metria de 24 hores.
— L'estudi de l'acidesa màxima del suc gàstric (M.A.O.).
— La gammagrafia amb isòtops radioactius. — L'esofagoscópia.
— La manometria esofagica.
La radiologia. Davant un lactant que vomita,
des-prés de descartar les possibles causes alimentarles o infeccioses, no es dubta gens a demanar una exploració radiològica baritada del tracte digestiu superior. La ra-diologia és l'única prova que ens permet veure d'una manera directa el que passa en la unió esofagogästrica quan l'estómac s'omple, en aquest cas amb la farineta del bari. Ens deixa veure si hi ha reflux, la posició de
l'esòfag inferior i la possible existencia d'un desplaça-ment de l'estómac per sobre del diafragma. Per altra banda és una exploració assequible per molts hospitals comarcals i per la pediatria ambulatária. Se li critica que en durar pocs minuts no és prou fiable i que pot donar falsos negatius.
La pH-metria de 24 hores. Actualment pot no
re-querir l'ingrés del lactant en el centre hospitalari durant 24 hores; necessita l'utillatge corresponent, sonda amb un electrode a la punta connectada a un ordinador que després interpretare totes les dades. Les notes que ens ofereix fan referencia al nombre de RGE que es presen-ten en 24 hores i al temps que aquests refluxos roma-nen a l'interior de l'esòfag (aclariment esofagic) junta-ment amb d'altres dades de menor interès. Ens informa sobre la perillositat del RGE. Especialment un aclari-ment esofagic deficient és signe de mal pronòstic 19.
L'estudi de l'acidesa màxima del suc gàstric. És
una prova del màxim interès per indicar o no la interven-ció quirúrgica. Amb ella mesurem la quantitat d'hidroge-nions lliures i combinats que presenta una mostra de suc gàstric d'un volum determinat, després d'estimular la secreció de l'estómac amb pentagastrina. Representa l'acidesa màxima que pot segregar aquell estómac (M.A.0.). Nosaltres vam demostrar com els casos de RGE que presenten una mala evolució, en forma d'he-morràgies o estenosis per esofagitis, són aquells que registren unes xifres altes de M.A.O., és a dir, són els que tenen una hiperacidesa gástrica 11.
La gammagrafia amb isòtops radioactius. Pot
te-nir una doble finalitat: estudiar la motilitat esofagica, que compren la deglució i el buidament esofagic 12 , o bé
ob-servar el possible pas a bronquis del contingut gàstric coincidint amb el RGE. Aquesta última determinad() re-quereix un mínim d'estada del malalt en una gamma-cambra, de 4 hores, la qual cosa fa l'exploració molt costosa. S'ha de reservar per als casos amb afeccions respiratòries. La primera possibilitat és la més utilitzada per nosaltres; es realitza en pocs minuts. És útil per descartar problemes deglutoris o del funcionalisme esofégic.
L'esofagoscópia. Ens permet visualitzar
directa-ment l'estat de la mucosa esofégica. Aquesta informa-ció és d'escàs interés en els primers mesos de la vida ja que la possible trobada de lesions esofagítiques no ens farà canviar l'orientació terapéutica. És per sobre dels 2 anys d'edat que ens és important, en aquells casos en qué, malgrat un bon tractament postural, es presenten signes d'esofagitis, en especial anèmies ferropéniques d'origen incert.
La manometria. És una prova de difícil execució en la infància per la manca de col•laboració del nen. El nos-tre estudi, basat en el comportament de l'esfínter esofé-gic inferior en el RGE, demostré que en un 25% dels pa-cients que presentaven refluxos en l'examen radiològic tenen signes manomètrics d'aquests RGE, consistents en gradients de pressió O, doble punta d'inversió respi-ratòria o planella.
Moment oportú per indicar cada una d'aquestes
proves. La radiologia és la prova primera, la que
do-naré el diagnòstic. Si, com és habitual, aquest s'efectua en l'època de lactant, s'instaura al tractament médico-postural durant uns mesos. Cap els 12-14 mesos es re-petiré l'examen radiològic. La meitat aproximadament dels casos estaran ja guarits. En els que persisteix el RGE radiològic interessa saber si pot ser agressiu o no, malgrat que en aquells moments no tinguin cap clínica. És Ilavors quan són imprescindibles dues proves: la pH-metria de 24 hores i l'estudi del M.A.O. Si els resultats mostren un aclariment esofégic dolent i una hiperaci-desa de la secreció gàstrica, seré indicada la interven-ció quirúrgica 13 . Si, al contrari, són normals, es podré permetre abandonar el tractament postural sense por de complicacions. Pensem que una part de la població té RGE més o menys importants sense que mai hagin tingut cap molèstia. El que no s'ha de fer mai és deixar un RGE agressiu sense tractar.
En un Centre Hospitalari com el nostre, amb molts mitjans a l'abast, fem un control evolutiu més rigorós del l actant amb RGE, practicant la pH-metria de 24 hores en el moment d'inici del diagnòstic. La repetim, a l'edat dels 12-14 mesos, per tal de poder comparar els pro-gressos obtinguts amb el tractament postural.
La utilitat de les altres proves ja l'hem comentada. La gammagrafia la reservem per estudiar la deglució i el
buidament esofégic. L'esofagoscópia, per a nens més grandets per tal de poder visualitzar directament l'estat de la mucosa esofégica i eventualment poder efectuar biòpsies. La manometria no ens és d'utilitat pràctica.
Quin
és
el
tractament médico-postural
correcte?
El RGE té una tendència natural a guarir-se espontà-niament amb el pas del temps. És una malaltia en molts casos involutiva. Per aquest motiu, no convé adoptar actituds agressives si és que un no esté carregat de raó. Des d'un bon principi es va veure que col . locant els lac-tants afectats en posició asseguda deixaven de vomitar. La mateixa força de la gravetat ajudava a mantenir din-tre de l'estómac el seu contingut. Aquest tractament postural és el que encara avui s'utilitza amb molt bons resultats. Per a la seva aplicació convé tenir en compte unes guantes consideracions.
La posició asseguda ha de mantenir-se en una cadi-reta de bressol que es pugui articular i deixar en una an-gulació d'uns 40-50 graus. El lactant ha d'estar en aquest posició les 24 hores del dia. Especialment des-prés de les menjades no se l'ha de tocar. El tractament duraré fins als 12-14 mesos d'edat, que és el moment en qué repetirem l'examen radiològic. A partir dels 6 mesos d'edat, els infants ja s'aguanten sols asseguts i aviat comencen a gatejar i a voler-se alçar. Per això els podem permetre tenir durant el dia llibertat de movi-ments. Només quan hagin de dormir, tant de dia com de nit han de retornar a la seva cadireta inclinada. No hi ha cap excusa per no complir estrictament aquestes senzi-lles mesures posturals. Encara que el lactant faci temps que no vomita, encara que tingui un molt bon estat ge-neral, no s'ha de permetre que pugui dormir estirat. Abans hem d'haver fet el control als 12-14 mesos. Hi ha pediatres ambulatoris que, amb tota la bona fe i pensant que l'infant esté guarit, trenquen les normes i pel seu compte decideixen deixar el tractament postural. Han de saber que el RGE pot continuar present sense que doni símptomes, i en posició estirada pot anar lesionant ocultament la mucosa esofégica, destruint-la, donant lloc a pèrdues sanguínies i a la temuda estenosi.
Alguns autors han proposat darrerament que el trac-tament postural es faci en posició de bocaterrosa amb inclinació del llitet en anti-Trendelenburg. Aquesta pos-tura no ofereix cap avantatge sobre la clàssica que hem presentat. Diverses raons ens fan opinar d'aquesta manera:
— Estudis pH-mètrics de 24 hores efectuats en sè-ries de malalts col . locats en una i altra postura han demostrat que els que estan de bocaterrosa tenen un aclariment esofégic pitjor, és a dir, els seus RGE estan més temps a dintre de l'esòfag 14.
La posició de bocaterrosa és fàcil de mantenir du-rant les primeres setmanes de vida, quan la cria-tura no es mou, però és incómoda i irracional quan, a partir del segon mes, el lactant comença a relacionar-se amb el món que l'envolta.
— La nostra amplia experiència amb la posició se-miasseguda, perfectament tolerada, molt efectiva quant a la resolució dels quadres ernatics i sense complicacions.
Són útils els medicaments?
En molts dels treballs publicats 15 es donen recoma-nacions sobre l'ús de substancies nnedicamentoses per tal que puguin ajudar els bons resultats del tractament postural. Segons la seva acció es poden dividir en qua-tre grups:
Medicaments antiperistáltics, derivats de la bella-dona. S'administren amb la intenció de millorar els vòmits. S'ha de pensar, per-e) que ocasionen una disminució evident del buidat gàstric cap a duodè, amb la qual cosa es produeix una retenció del contingut gàstric i en conseqüència una dis-tensió de l'estómac que augmenta l'acidesa de la secreció i afavoreix el reflux. Són, doncs, formal-ment contraindicats.
Medicaments que milloren el buidament esofagic i acceleren el buidament de l'estómac. S'han em-prat el betanecol, que és poc aconsellable pels seus efectes productors de broncoespasme, la metoclopramida, que pot tenir efectes colaterals sobre el sistema nerviós central, i la domperi-dona. La cisaprida sembla el medicament més idoni per a aquestes funcions i el més inofensiu 16.
Seria indicat quan un estudi del fisiologisme gàs-tric demostrés un retard en el seu buidament. Si no hi ha possibilitats de fer aquesta exploració es podrà donar d'una manera empírica durant tres mesos. La cisaprida actua accelerant el pas per l'esòfag, activant el buidament gàstric i augmen-tant el trànsit duodeno-jejunal. Sempre pot ser una ajuda, però no oblidem que el vertader tracta-ment mèdic del RGE és la posició a la cadireta. Mai un medicament no s'ha de pretendre que ac-tuï substituint el tractament postural.
— Medicaments
antiàcids.
Només s'han d'utilitzar quan un estudi del quimisme gàstric mostri un M.A.O. elevat. No convé donar aquestes substan-cies d'una manera indiscriminada per la senzilla raó que el 85% dels infants tenen uns valors nor-mals de la seva acidesa gàstrica. Neutralitzar-la amb medicaments conduiria a unes digestions més lentes, més distensió gàstrica i més reflux.— Medicaments protectors de la mucosa esofagica. Són els sucralfats. Es poden utilitzar en els casos que presenten clars signes d'esofagitis. No tenen cap indicació en la resta, que és la majoria, en qua l'únic que seis manifesta són vòmits, que són rà-pidament resolts amb el tractament postural.
En conclusió: es pot prescriure la cisaprida a tots
els afectats, encara que no d'una manera absolutament necessària i els bloquejadors dels receptors H2 (antià-cids) a aquells als quals s'ha pogut demostrar una evi-dent hiperacidesa. En aquests casos sí que és necessà-ria la medicació.
Quan s'ha
d'indicar la
intervenció
quirúrgica?
La cirurgia no ha de ser mai una urgència davant d'un malalt de ROE. Ja hem indicat com la meitat dels lactants tractats només amb tractament postural mos-tren una guarició tant clínica com radiológica al cap d'uns mesos. Els que encara manifesten un ROE ra-diològic, encara que no vomitin i encara que tinguin un bon pes, poden tenir el seu RGE agressiu i per tant ca-paç d'ocasionar esofagitis amb les seves complica-cions, quan deixem el tractament postura!. És impres-cindible en aquests moments efectuar una pH-metria de 24 hores i un quimisme gàstric (prova del MAO.). Si els resultats són clarament patològics sera indicada la intervenció. Si són normals, es podrà abandonar el trac-tament postural sense perill.
Tenim unes circumstancies especials que fan acon-sellable la cirurgia:
Quan no s'accepta el tractament postural.
— En nens grandets (més de dos anys) que presen-ten vòmits freqüents o signes d'esofagitis que no milloren amb el tractament postural.
— En nens encefalópates.
Davant de la síndrome de Sandifer (posicions la-teralitzades del coll simulant una torticoliti). — En nens amb problemes respiratoris crònics en
els quals es descobreix un ROE agressiu.
Seguint aquestes pautes s'arriben a intervenir menys del 10% dels casos. Concretament en la nostra sèrie de 2.640 malalts se n'han operat 203.
Quina
és
la técnica quirúrgica
més
aconsellable?
Una bona técnica ha de reforçar els mecanismes que s'oposen al RGE. Això es pot aconseguir d'una manera mecànica amb la tècnica de Nissen o d'una manera fi-siológica amb el procediment que proposem nosaltres. 206
Amb el Nissen els mecanismes de tancament de l'esòfag inferior s'asseguren passant el fundus gàstric al seu envoltant com si fos una corbata. És un procedi-ment massa dràstic que no permet ni tan sols vomitar. Pot ser un bon sistema per als adults, especialment per a la gent de més edat, quan la musculatura del hiatus és massa débil, però per als infants el creiem despropor-cionat.
La filosofia de la nostra técnica 17 es basa en el con-venciment que l'esòfag inferior, en els afectats de RGE, no és un segment malalt sinó que és un segment des-plaçat del seu lloc habitual, i és per aquest motiu que no es pot oposar al RGE. N'hi ha prou a situar l'esòfag en la seva posició normal parqué recuperi la seva fundó fisiològica.
La técnica quirúrgica comprèn els 5 temps següents: - Alliberar l'esòfag inferior.
- Fixar l'esòfag al hiatus deixant uns 7 cm. d'esòfag abdominal. Tancar els pilars per darrera de l'asó-fag.
- Reconstruir un bon angle d'His.
- Fixar la tuberositat gàstrica a la cara inferior del diafragma (gastropéxia superior).
Fixar la curvatura menor de l'estómac a la paret abdominal anterior. És un temps opcional espe-cialment útil en aquells malalts que poden pre-sentar una hipotonia muscular, com passa en els que presenten síndrome de DOWN o en els en-cefalópates profunds.
Bibliografia
1. Casasa JM. El reflux gastro-esofágic en la infància. An. de Med. 1979; 65: 970-979.
2. Orenstein, SR. Reflujo gastroesofágico. Pediatrics in re-view (ed. esp.). 1992; 13: 179-187.
3. Boix-Ochoa J, Canals J. Maturation of the ower esopha-geal sphincter. J. Pediatr Surg 1976; 11: 749-752.
4. Liebermann D, Allgower M, Schmid P, et al. Muscular equi-valent of the lower esophageal sphincter. Gastroentero-logy, 1979; 76: 31-38.
5. Bardají C, Boix-Ochoa J, Pavao JM. Segmental response of the lower esophageal sphincter to increased intragastric pressure. Un experimental study in cats. Pediatr Surg Int 1990; 5: 106-109.
6. Roviralta E. El lactante vomitador. Barcelona, Ed Jané, 1950.
7. Roviralta E. Hernies hiatals et ectopies partielles de l'esto-mac chez l'enfant. Masson ed, París 1967.
8. Christie DL. Respiratory disease associated with gastroe-sophageal reflux. Pediatrics, 1979; 63: 344-349.
9. Camarasa F, Mingot M, Toran N, Cortés P, Carnicer J, Vi-dal J. La síndrome de la mort sobtada del lactant. But Soc Cat Pediatr 1991; 51: 249-276.
10. Gil-Vernet JM, Boix Ochoa J. Valor clínico de la pH-metría intraesofágica en Pediatría. Experiencia con 235 casos. An Esp Pediatr 1984; 21: 125-131.
11. Casasa JM, Regás JS. Els vòmits del lactant. Monogr Méd Ed Acad Ciénc Méd 1980, 21.
12. Roca I, Aguadé S, Gil-Vernet JM, Boix-Ochoa J, Ortega D. Swallowing image and its correlation with pH-metry in chil-dren with gastroesophageal reflux. Nucl Med 1987; 26: 136-142.
13. Casasa JM, Broto J, Gil-Vernet JM, Lloret J, Boix-Ochoa J. Valoración del reflujo gastroesofágico. Re y Esp Pediat
1984; 40: 205-210.
14. Boix-Ochoa J, Casasa JM. Surgical treatment of gastroe-sophageal treatment in children. Surgery Annual, 1988, 97-118.
15. Goyal R, Rattan S. Neurohumoral hormonal and drug re-ceptors for the lower esophageal sphincter. Gastroentero-logy 1978, 74: 798-619.
16. Rode H, Studen RJ, Mollar AJW, Cywes S. Pharmacologic control of gastro-esophageal reflux in infants with cesa-pride. Pediatr Surg lnt 1987; 2: 22-26.
17. Boix-Ochoa J, Casasa JM, Gil-Vernet JM. Une chirurgie phisiologique pour les anomalies du secteur cardiohiatal. Chir Pediatr 1983; 24: 117-121.
Casasa JM, Boix-Ochoa J, Gil-Vemet JM, Marhuenda C, Broto J, Presedo A. El reflux gastro-esofágic. But Soc Cat Pediatr 53: 201-207.
