NOMBRE DE LA CORPORACIÓN O PROFESIONAL INDEPENDIENTE:
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CARCINOMA BASOCELULAR
NOMBRE DEL PACIENTE: Nº HISTORIA: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
EDAD: TELÉFONO:
NOMBRE DEL ACUDIENTE O FAMILIAR (EN CASO DE PACIENTE INCAPAZ): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
TELÉFONO:
DECLARO
Que el/la DOCTOR/A
___________________________________________________________________________________________________ (Nombre y dos apellidos del profesional que facilita la información)
Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA CARCINOMA BASOCELULAR.
1.- El objetivo de la técnica es eliminar el tumor que, aunque solo excepcionalmente produce metástasis, tiene tendencia a crecer y destruir piel y tejidos localmente, razón por la cual se considera necesario eliminarlo cuanto antes.
2.- El médico me explicó que el procedimiento se realiza normalmente con anestesia. En este sentido, informé al médico
que presento los siguientes antecedentes de alergia a un
anestésico:__________________________________________________________________________________________ 3.- El tratamiento consiste en la extirpación del tumor y reconstrucción del defecto resultante mediante granulación, aproximación de bordes, colgajo cutáneo aprovechando la piel de vecindad o un injerto de piel.
4.- Comprendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Sobre este particular, autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo.
5.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, como la persistencia o la recidiva del tumor, que pueden hacer necesarias otras intervenciones o adoptar otras medidas terapéuticas para controlar no solo los resultados de la operación, sino también la posible aparición de otro tumor cutáneo.
También me ha advertido el médico que son posibles complicaciones poco frecuentes , que incluyen sangrado e infección de la herida y reacción a los anestésicos empleados, que pueden provocar una reacción alérgica ocasionalmente grave y que la calidad de la cicatriz depende, además de la técnica de sutura realizada y de los cuidados de la herida, de factores personales, por lo que puede quedar una cicatriz poco estética que requiera posteriores actuaciones.
También sé que tras la extirpación del tumor, la pieza operatoria será examinada por el Laboratorio de Anatomía Patológica para confirmar el diagnóstico clínico y comprobar que los bordes de la pieza operatoria están libres de lesión. Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud, edad, profesión, etc.), son:_______________________________________________________________________________ 6.- En consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que pueden derivarse del procedimiento.
7.- Comprendo y acepto que dentro de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento escogido se presenta como el más aconsejable. De igual manera, conozco las posibles consecuencias de no realizar este tratamiento. 8.- Certifico que, en relación con el tratamiento escogido, el profesional no ha sido advertido de ningún antecedente que haga desaconsejable su práctica.
9.- Autorizo, sin que se identifique mi nombre, la filmación y/o fotografía del procedimiento con fines científicos o pedagógicos, de acuerdo con el principio constitucional de utilidad de la ciencia médica.
10.- Comprendo las condiciones y objetivos de este tratamiento. De igual manera, conozco los especiales cuidados que debo observar antes y después del mismo. Todas estas explicaciones fueron presentadas por el profesional en un lenguaje claro y sencillo. También manifiesto que el profesional que me atendió me permitió realizar todas las observaciones y me aclaró todas las dudas.
11.- Comprendo que durante el desarrollo del procedimiento mencionado, frente a circunstancias imprevistas e imprevisibles, pueda requerirse la realización de extensiones del tratamiento inicial. En tal sentido, también acepto la realización de esos nuevos procedimientos.
12.- Comprendo que se me ofrecerán todos los medios y técnicas que el profesional tenga a su alcance. También comprendo que la ciencia médica no puede garantizar resultados concretos.
13.-Finalmente, comprendo que, en cualquier momento, sin necesidad de ofrecer explicación alguna, puedo revocar el consentimiento que ahora presento.
Por ello, de acuerdo con el principio constitucional de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo,
CONSIENTO, DE MANERA LIBRE, INFORMADA Y CUALIFICADA A
que se me realice TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CARCINOMA BASOCELULAR.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/la Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
Firma del testigo:______________________________
REVOCACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: EDAD:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO (si el paciente es incapaz): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO:
REVOCO el consentimiento prestado en fecha________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/a Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
Firma del testigo:______________________________
NOMBRE DE LA CORPORACIÓN O PROFESIONAL INDEPENDIENTE:
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO CON ISOTRETINOÍNA
NOMBRE DEL PACIENTE: Nº HISTORIA: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
EDAD: TELÉFONO:
NOMBRE DEL ACUDIENTE O FAMILIAR (EN CASO DE PACIENTE INCAPAZ): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
TELÉFONO:
DECLARO
Que el/la DOCTOR/A
________________________________________________________________________________________________ (Nombre y dos apellidos del profesional que facilita la información)
Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO CON ISOTRETINOÍNA.
1.- El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas de la enfermedad denominada acné noduloquístico, congoblata, con escasa respuesta a tratamientos convencionales, con riesgo de cicatriz o dismorfofóbico.
2.- El tratamiento consiste en la administración de un medicamento, la isotretinoína, derivado de la vitamina A e indicado en la enfermedad cutánea denominada acné noduloquístico, congoblata, con escasa respuesta a tratamientos convencionales y riesgo de cicatriz o dismorfofóbico.
3.- Sé que durante el tratamiento pueden aparecer una serie de efectos secundarios, en general bien conocidos y controlables siguiendo las indicaciones del médico, tales como sequedad de mucosas (labios, ojos y fosas nasales), sequedad y fragilidad de piel, exfoliación palmar y plantar, dolores musculares y articulares y caída de pelo transitoria y reversible.
Comprendo que en un pequeño número de casos pueden volver a presentarse los síntomas una vez suspendido el tratamiento que, si fuese necesario, se puede volver a administrar transcurrido el plazo de ocho semanas.
En los tratamientos prolongados pueden también presentarse alteraciones benignas de los huesos tales como hiperostosis esquelética y calcificación extraósea. En los análisis puede evidenciarse alteración de la función hepática, elevación de los lípidos sanguíneos y modificación de la tolerancia a la glucosa en diabéticos, por lo que es aconsejable realizar controles analíticos al inicio del tratamiento, y posteriormente a intervalos bimensuales.
El médico me ha informado que este medicamento produce importantes alteraciones con el feto humano, por lo que está contraindicado en el embarazo y en mujeres en edad fértil que no tengan un método anticonceptivo absolutamente seguro un mes antes de comenzar el tratamiento, durante éste y un mes después de suspenderlo.
También está contraindicado durante la lactancia, durante el tratamiento simultáneo con tetraciclinas y en pacientes con hipertensión intracraneal, insuficiencia renal, enfermedad hepática, hiperlipemia, hipervitaminosis A e hipersensibilidad al producto, por lo que deberé informar al médico si creo padecer alguna de estas enfermedades.
También me ha advertido el médico que este medicamento puede influir en los efectos de otros medicamentos, como tetraciclinas, suplementos de vitamina A, por lo que no debo tomarlos simultáneamente sin conocimiento y control del médico, siendo recomendable que en caso de tomar cualquier medicamento le consulte previamente.
Otros riesgos o complicaciones previsibles que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud, edad, profesión, creencias, etc.), son:______________________________________________ 4.- Comprendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Por ello, autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo.
6.- Comprendo y acepto que dentro de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento escogido se presenta como el más aconsejable. De igual manera, conozco las posibles consecuencias de no realizar este tratamiento. 7.- Certifico que, en relación con el tratamiento escogido, el profesional no ha sido advertido de ningún antecedente que haga desaconsejable su práctica.
8.- Autorizo, sin que se identifique mi nombre, la filmación y/o fotografía del procedimiento con fines científicos o pedagógicos, de acuerdo con el principio constitucional de utilidad de la ciencia médica.
9.- Comprendo las condiciones y objetivos de este tratamiento. De igual manera, conozco los especiales cuidados que debo observar antes y después del mismo. Todas estas explicaciones fueron presentadas por el profesional en un lenguaje claro y sencillo. También manifiesto que el profesional que me atendió me permitió realizar todas las observaciones y me aclaró todas las dudas.
10.- Comprendo que durante el desarrollo del procedimiento mencionado, frente a circunstancias imprevistas e imprevisibles, pueda requerirse la realización de extensiones del tratamiento inicial. En tal sentido, también acepto la realización de esos nuevos procedimientos.
11.- Comprendo que se me ofrecerán todos los medios y técnicas que el profesional tenga a su alcance. También comprendo que la ciencia médica no puede garantizar resultados concretos.
12.-Finalmente, comprendo que, en cualquier momento, sin necesidad de ofrecer explicación alguna, puedo revocar el consentimiento que ahora presento.
Por ello, de acuerdo con el principio constitucional de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo,
CONSIENTO, DE MANERA LIBRE, INFORMADA Y CUALIFICADA A
que se me realice TRATAMIENTO CON ISOTRETINOÍNA.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/la Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
Firma del testigo:______________________________
REVOCACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: EDAD:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO (si el paciente es incapaz): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO:
REVOCO el consentimiento prestado en fecha________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/a Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
Firma del testigo:______________________________
NOMBRE DE LA CORPORACIÓN O PROFESIONAL INDEPENDIENTE:
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO MEDIANTE AFEITADO DE NEVUS
NOMBRE DEL PACIENTE: Nº HISTORIA: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
EDAD: TELÉFONO:
NOMBRE DEL ACUDIENTE O FAMILIAR (EN CASO DE PACIENTE INCAPAZ): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
TELÉFONO:
DECLARO
Que el/la DOCTOR/A
___________________________________________________________________________________________________ (Nombre y dos apellidos del profesional que facilita la información)
Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO MEDIANTE AFEITADO DE NEVUS.
1.- El objetivo de la técnica es la extirpación de un nevus pigmentario de tipo cupuliforme o exofítico.
2.- El médico me explicó que el procedimiento se realiza normalmente con anestesia local. En este sentido, informé al médico que presento los siguientes antecedentes de alergia a un anestésico local:________________________________________________
3.- El tratamiento consiste en la extirpación tangencial de la lesión mediante bisturí. Esta indicado en lesiones pigmentadas benignas prominentes, pediculadas o muy cupuliformes.
4.- Comprendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Sobre este particular, autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo.
5.- Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, como dolor, mareos, hematoma, sangrado, infecciones, hiper o hipopigmentación en la zona tratada, así como pueden quedar cicatrices dependiendo de la tendencia personal o familiar, y por tanto impredecible, a producir cicatrices alteradas (queloides) e incluso un mínimo riesgo de reproducción de la lesión.
El médico me ha advertido, prohibiéndome expresamente, que no puedo exponerme al sol antes y después de cada sesión y que debo usar diariamente protección solar durante al menos ____dias, después de la intervención.
El profesional también me advirtió que es importante conocer mis antecedentes personales de posible alergia a medicamentos, fotosensibilidad, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos o medicaciones actuales, antecedentes de herpes simple facial, antecedentes personales o familiares de queloides o cualquier otra circunstancia.
Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de
salud, edad, profesión, creencias, etc.),
6.- En consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que pueden derivarse del procedimiento.
7.- Comprendo y acepto que dentro de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento escogido se presenta como el más aconsejable. De igual manera, conozco las posibles consecuencias de no realizar este tratamiento. 8.- Certifico que, en relación con el tratamiento escogido, el profesional no ha sido advertido de ningún antecedente que haga desaconsejable su práctica.
9.- Autorizo, sin que se identifique mi nombre, la filmación y/o fotografía del procedimiento con fines científicos o pedagógicos, de acuerdo con el principio constitucional de utilidad de la ciencia médica.
10.- Comprendo las condiciones y objetivos de este tratamiento. De igual manera, conozco los especiales cuidados que debo observar antes y después del mismo. Todas estas explicaciones fueron presentadas por el profesional en un lenguaje claro y sencillo. También manifiesto que el profesional que me atendió me permitió realizar todas las observaciones y me aclaró todas las dudas.
11.- Comprendo que durante el desarrollo del procedimiento mencionado, frente a circunstancias imprevistas e imprevisibles, pueda requerirse la realización de extensiones del tratamiento inicial. En tal sentido, también acepto la realización de esos nuevos procedimientos.
12.- Comprendo que se me ofrecerán todos los medios y técnicas que el profesional tenga a su alcance. También comprendo que la ciencia médica no puede garantizar resultados concretos.
13.-Finalmente, comprendo que, en cualquier momento, sin necesidad de ofrecer explicación alguna, puedo revocar el consentimiento que ahora presento.
Por ello, de acuerdo con el principio constitucional de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo, CONSIENTO, DE MANERA LIBRE, INFORMADA Y CUALIFICADA A
que se me realice TRATAMIENTO MEDIANTE AFEITADO DE NEVUS.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/la Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegad (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
REVOCACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: EDAD:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO (si el paciente es incapaz): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO:
REVOCO el consentimiento prestado en fecha________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/a Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
Firma del testigo:______________________________
NOMBRE DE LA CORPORACIÓN O PROFESIONAL INDEPENDIENTE:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA BIOPSIA DE PIEL
NOMBRE DEL PACIENTE: Nº HISTORIA: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
EDAD: TELÉFONO:
NOMBRE DEL ACUDIENTE O FAMILIAR (EN CASO DE PACIENTE INCAPAZ): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
TELÉFONO:
DECLARO
Que el/la DOCTOR/A
___________________________________________________________________________________________________ (Nombre y dos apellidos del profesional que facilita la información)
Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a practicar una BIOPSIA DE PIEL.
1.- El objetivo de la técnica es establecer y confirmar el diagnóstico clínico de mi condición mediante el estudio de una muestra de mi piel para ser analizada por un patólogo o dermatopatólogo.
2.- El médico me ha explicado que durante este tratamiento me será administrada anestesia local (Lidocaina, Bupivacaina, o Mepivacaina). En este sentido, informé al médico que presento los siguientes antecedentes de alergia a un anestésico local: ______________________________________________________________________________________________ 3.- Comprendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Por ello, autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo.
4.- También entiendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos desfavorables y secuelas previsibles, tales como la reacción alérgica a los anestésicos empleados. Otros riesgos o complicaciones previsibles que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales
(estado previo de salud, edad, profesión, creencias, etc.), son:
___________________________________________________________________________________________________ 5.- En consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que pueden derivarse del procedimiento.
6.- Comprendo y acepto que dentro de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento escogido se presenta como el más aconsejable. De igual manera, conozco las posibles consecuencias de no realizar este tratamiento. 7.- Certifico que, en relación con el tratamiento escogido, el profesional no ha sido advertido de ningún antecedente que haga desaconsejable su práctica.
8.- Autorizo, sin que se identifique mi nombre, la filmación y/o fotografía del procedimiento con fines científicos o pedagógicos, de acuerdo con el principio constitucional de utilidad de la ciencia médica.
9.- Comprendo las condiciones y objetivos de este tratamiento. De igual manera, conozco los especiales cuidados que debo observar antes y después del mismo. Todas estas explicaciones fueron presentadas por el profesional en un lenguaje claro y sencillo. También manifiesto que el profesional que me atendió me permitió realizar todas las observaciones y me aclaró todas las dudas.
10.- Comprendo que durante el desarrollo del procedimiento mencionado, frente a circunstancias imprevistas e imprevisibles, pueda requerirse la realización de extensiones del tratamiento inicial. En tal sentido, también acepto la realización de esos nuevos procedimientos.
11.- Comprendo que se me ofrecerán todos los medios y técnicas que el profesional tenga a su alcance. También comprendo que la ciencia médica no puede garantizar resultados concretos.
12.-Finalmente, comprendo que, en cualquier momento, sin necesidad de ofrecer explicación alguna, puedo revocar el consentimiento que ahora presento.
Por ello, de acuerdo con el principio constitucional de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo,
CONSIENTO, DE MANERA LIBRE, INFORMADA Y CUALIFICADA A
que se me realice TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE BIOPSIA DE PIEL.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/la Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
REVOCACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: EDAD:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO (si el paciente es incapaz): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO:
REVOCO el consentimiento prestado en fecha________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/a Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
Firma del testigo:______________________________
NOMBRE DE LA CORPORACIÓN O PROFESIONAL INDEPENDIENTE:
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA DE MOHS
NOMBRE DEL PACIENTE: Nº HISTORIA: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
EDAD: TELÉFONO:
NOMBRE DEL ACUDIENTE O FAMILIAR (EN CASO DE PACIENTE INCAPAZ): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
TELÉFONO:
DECLARO
Que el/la DOCTOR/A
___________________________________________________________________________________________________ (Nombre y dos apellidos del profesional que facilita la información)
Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, la CIRUGÍA DE MOHS.
1.- El objetivo de la técnica es extirpar el tumor por capas, con examen microscópico de cada capa.
2.- El médico me explicó que el procedimiento se realiza normalmente con anestesia. En este sentido, informé al médico que presento los siguientes antecedentes de alergia a un anestésico:____________________________________________ 3.- El tratamiento consiste en extirpar quirúrgicamente el tumor por capas, con examen microscópico de cada una de ellas. Tras la escisión de la primera capa, se realizan cortes en fracciones, según un mapa prefijado, y cada una se corta inmediatamente al criostato y tiñe. La extirpación sólo se dirige hacia donde se observa que queda tumor. Está indicada en tumores en los que han fracasado otros procedimientos o que presentan alto riesgo de recidiva por su localización.
4.- Comprendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Por ello, autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo.
5.- Sé que la técnica suele realizarse en forma ambulatoria. Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, como mareos, hematomas, sangrado, infecciones, dehiscencia de suturas y cicatrización defectuosa, y que el procedimiento presenta un riesgo mínimo de mortalidad.
El médico me ha advertido que a pesar de que el procedimiento tiene un alto índice de curaciones pueden resultar recidivas, en cuyo caso sería necesario repetir la intervención.
También me ha advertido el médico que es importante conocer mis antecedentes personales de posible alergia a medicamentos, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos o medicaciones actuales, antecedentes de herpes simple facial, antecedentes personales o familiares de queloides o cualquier otra circunstancia.
Otros riesgos o complicaciones previsibles que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud, edad, profesión, creencias, etc.), son:_________________________________________________
6.- En consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que pueden derivarse del procedimiento.
7.- Comprendo y acepto que dentro de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento escogido se presenta como el más aconsejable. De igual manera, conozco las posibles consecuencias de no realizar este tratamiento. 8.- Certifico que, en relación con el tratamiento escogido, el profesional no ha sido advertido de ningún antecedente que haga desaconsejable su práctica.
9.- Autorizo, sin que se identifique mi nombre, la filmación del procedimiento con fines científicos o pedagógicos, de acuerdo con el principio constitucional de utilidad de la ciencia médica.
10.- Comprendo las condiciones y objetivos de este tratamiento. De igual manera, conozco los especiales cuidados que debo observar antes y después del mismo. Todas estas explicaciones fueron presentadas por el profesional en un lenguaje claro y sencillo. También manifiesto que el profesional que me atendió me permitió realizar todas las observaciones y me aclaró todas las dudas.
11.- Comprendo que durante el desarrollo del procedimiento mencionado, frente a circunstancias imprevistas e imprevisibles, pueda requerirse la realización de extensiones del tratamiento inicial. En tal sentido, también acepto la realización de esos nuevos procedimientos.
12.- Comprendo que se me ofrecerán todos los medios y técnicas que el profesional tenga a su alcance. También comprendo que la ciencia médica no puede garantizar resultados concretos.
13.-Finalmente, comprendo que, en cualquier momento, sin necesidad de ofrecer explicación alguna, puedo revocar el consentimiento que ahora presento.
Por ello, de acuerdo con el principio constitucional de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo,
CONSIENTO, DE MANERA LIBRE, INFORMADA Y CUALIFICADA A
que se me realice TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE MOHS.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/la Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
REVOCACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: EDAD:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO (si el paciente es incapaz): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO:
REVOCO el consentimiento prestado en fecha________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/a Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
Firma del testigo:______________________________
NOMBRE DE LA CORPORACIÓN O PROFESIONAL INDEPENDIENTE:
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CRIOTERAPIA DE TUMORES BENIGNOS O MALIGNOS
NOMBRE DEL PACIENTE: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: EDAD:
TELÉFONO:
NOMBRE DEL ACUDIENTE O FAMILIAR (EN CASO DE PACIENTE INCAPAZ): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
TELÉFONO:
DECLARO
Que el/la DOCTOR/A
___________________________________________________________________________________________________ (Nombre y dos apellidos del profesional que facilita la información)
Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir CRIOTERAPIA.
1.- El objetivo de la técnica es eliminar una lesión cutánea o erradicar un tumor benigno o maligno con Nitrógeno líquido, un agente congelante. y un equipo que permita su aplicación, pues en mi caso está contraindicada la cirugía convencional, aunque el tratamiento también es eficaz como paliativo del cáncer cutáneo inoperable.
2.- El médico me explicó que el procedimiento se realiza normalmente con anestesia local. En este sentido, informé al médico que presento los siguientes antecedentes de alergia a un anestésico local:____________________________________________________________________________________________ 3.- El tratamiento consiste, tras la desinfección del área a tratar, en aplicar el nitrógeno líquido o el agente congelante elegido con spray, torunda de algodón o por medio de diversos tipos de sondas.
El médico me ha explicado que al cabo de unas horas notaré hinchazón de la zona, y que es posible que aparezcan ampollas, con o sin sangre e incluso necrosis sobre la zona tratada, en cuyo caso deberé curarlas tal y como me ha indicado.
4.- Comprendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Sobre este particular, autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo.
5.- Comprendo que, a pesar de la adecuada elección del tratamiento y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, como dolor local, alteraciones en la coloración de la piel, cicatrices e infecciones, aunque tales complicaciones son escasas y generalmente poco frecuentes. Menos frecuentes aún son alteraciones de la sensibilidad y retracciones de los tejidos.
El médico me ha advertido que esta técnica está contraindicada en pacientes con urticaria por frío, crioglobuilinemia y criofibrinogenemia.
Sé igualmente que debo avisar de posibles alergias medicamentosas, cicatrizaciones anómalas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, prótesis, marcapasos, medicaciones actuales y cualquier otra circunstancia. Otros riesgos o complicaciones previsibles que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud, edad, profesión, creencias, etc.), son:_________________________________________________
6.- En consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que pueden derivarse del procedimiento.
7.- Comprendo y acepto que dentro de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento escogido se presenta como el más aconsejable. De igual manera, conozco las posibles consecuencias de no realizar este tratamiento. 8.- Certifico que, en relación con el tratamiento escogido, el profesional no ha sido advertido de ningún antecedente que haga desaconsejable su práctica.
9.- Autorizo, sin que se identifique mi nombre, la filmación y/o fotografía del procedimiento con fines científicos o pedagógicos, de acuerdo con el principio constitucional de utilidad de la ciencia médica.
10.- Comprendo las condiciones y objetivos de este tratamiento. De igual manera, conozco los especiales cuidados que debo observar antes y después del mismo. Todas estas explicaciones fueron presentadas por el profesional en un lenguaje claro y sencillo. También manifiesto que el profesional que me atendió me permitió realizar todas las observaciones y me aclaró todas las dudas.
11.- Comprendo que durante el desarrollo del procedimiento mencionado, frente a circunstancias imprevistas e imprevisibles, pueda requerirse la realización de extensiones del tratamiento inicial. En tal sentido, también acepto la realización de esos nuevos procedimientos.
12.- Comprendo que se me ofrecerán todos los medios y técnicas que el profesional tenga a su alcance. También comprendo que la ciencia médica no puede garantizar resultados concretos.
13.-Finalmente, comprendo que, en cualquier momento, sin necesidad de ofrecer explicación alguna, puedo revocar el consentimiento que ahora presento.
Por ello, de acuerdo con el principio constitucional de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo, CONSIENTO, DE MANERA LIBRE, INFORMADA Y CUALIFICADA A
que se me realice TRATAMIENTO CON CRIOTERAPIA.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/la Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
REVOCACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: EDAD:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO (si el paciente es incapaz): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO:
REVOCO el consentimiento prestado en fecha________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/a Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
Firma del testigo:______________________________
NOMBRE DE LA CORPORACIÓN O PROFESIONAL INDEPENDIENTE:
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DERMOABRASIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE: Nº HISTORIA: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
EDAD: TELÉFONO:
NOMBRE DEL ACUDIENTE O FAMILIAR (EN CASO DE PACIENTE INCAPAZ): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
TELÉFONO:
DECLARO
Que el/la DOCTOR/A
___________________________________________________________________________________________________ (Nombre y dos apellidos del profesional que facilita la información)
Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir DERMOABRASIÓN.
1.- El objetivo de la técnica es eliminar las capas superficiales de la piel y está indicado en el tratamiento de cicatrices, aunque también es posible tratar distintos tipos de lesiones cutáneas benignas.
2.- El médico me ha explicado que a lo largo del tratamiento puede ser necesaria la administración de anestesia local con o sin sedación. En este sentido, informé al médico que presento los siguientes antecedentes de alergia a un anestésico local:___________________________________________________________________________________________ 3.- El tratamiento consiste primero en marcar y refrigerar con un agente congelante la zona a tratar para después realizar la abrasión de las capas superficiales de la piel mediante una pieza mecánica rotatoria con punta de diamante o en otro caso, con un papel abrasivo.
El médico me ha explicado que tras el tratamiento quedará una superficie cruenta que deberé curar siguiendo sus instrucciones y que cicatrizará al cabo de siete a diez días.
4.- Comprendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Sobre este particular, autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo.
5.- Comprendo que, a pesar de la adecuada elección del tratamiento y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, como cambio de coloración de la piel tratada y que también es posible la aparición de pequeños quistes, infecciones y cicatrices.
Sé igualmente que debo avisar posibles alergias medicamentosas, cicatrizaciones anómalas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, prótesis, marcapasos, medicaciones actuales y cualquier otra circunstancia.
Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud, edad, profesión, creencias, etc.); son:_______________________________________________________________ 6.- En consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que pueden derivarse del procedimiento.
7.- Comprendo y acepto que dentro de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento escogido se presenta como el más aconsejable. De igual manera, conozco las posibles consecuencias de no realizar este tratamiento. 8.- Certifico que, en relación con el tratamiento escogido, el profesional no ha sido advertido de ningún antecedente que haga desaconsejable su práctica.
9.- Autorizo, sin que se identifique mi nombre, la filmación y/o fotografía del procedimiento con fines científicos o pedagógicos, de acuerdo con el principio constitucional de utilidad de la ciencia médica.
10.- Comprendo las condiciones y objetivos de este tratamiento. De igual manera, conozco los especiales cuidados que debo observar antes y después del mismo. Todas estas explicaciones fueron presentadas por el profesional en un lenguaje claro y sencillo. También manifiesto que el profesional que me atendió me permitió realizar todas las observaciones y me aclaró todas las dudas.
11.- Comprendo que durante el desarrollo del procedimiento mencionado, frente a circunstancias imprevistas e imprevisibles, pueda requerirse la realización de extensiones del tratamiento inicial. En tal sentido, también acepto la realización de esos nuevos procedimientos.
12.- Comprendo que se me ofrecerán todos los medios y técnicas que el profesional tenga a su alcance. También comprendo que la ciencia médica no puede garantizar resultados concretos.
13.-Finalmente, comprendo que, en cualquier momento, sin necesidad de ofrecer explicación alguna, puedo revocar el consentimiento que ahora presento.
Por ello, de acuerdo con el principio constitucional de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo,
CONSIENTO, DE MANERA LIBRE, INFORMADA Y CUALIFICADA A que se me realice TRATAMIENTO CON DERMOABRASIÓN.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/la Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
REVOCACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: EDAD:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO (si el paciente es incapaz): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO:
REVOCO el consentimiento prestado en fecha________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/a Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
Firma del testigo:______________________________
NOMBRE DE LA CORPORACIÓN O PROFESIONAL INDEPENDIENTE:
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO CON ELECTROCOAGULACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE: Nº HISTORIA: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
EDAD: TELÉFONO:
NOMBRE DEL ACUDIENTE O FAMILIAR (EN CASO DE PACIENTE INCAPAZ): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
TELÉFONO:
DECLARO
Que el/la DOCTOR/A
___________________________________________________________________________________________________ (Nombre y dos apellidos del profesional que facilita la información)
Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO CON ELECTROCOAGULACIÓN. 1.- El objetivo de la técnica es destruir los tejidos enfermos, que se considera necesario eliminar.
2.- El médico me ha explicado que a lo largo del tratamiento puede ser necesaria la administración de anestesia local. En este sentido, informé al médico que presento los siguientes antecedentes de alergia a un anestésico local:___________________________________________________________________________________________ 3.- La técnica de la electrocoagulación consiste en destruir los tejidos enfermos a través de la energía eléctrica, mediante un tratamiento quirúrgico.
4.- Comprendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Sobre este particular, autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo.
5.- Comprendo que, a pesar de la adecuada elección del tratamiento y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, aunque poco frecuentes, como sangrado e infección de la herida y reacción alérgica al anestésico empleado. La cicatriz resultante depende de los cuidados de la herida y de factores personales incontrolables, por lo que a veces puede quedar una cicatriz poco estética.
También me ha advertido el médico que es importante conocer mis antecedentes personales de posible alergia a medicamentos, especialmente los anestésicos, el padecimiento de enfermedades autoinmunes y el uso de medicamentos que puedan interferir o modificar la coagulación sanguínea. También es preciso saber si soy portador de marcapasos, ya que la energía eléctrica puede influir en su correcto funcionamiento, por lo que debo comunicar cualquiera de estos hechos, u otros que me parezcan de interés al dermatólogo que vaya a realizarme la electrocoagulación.
Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales
(estado previo de salud, edad, profesión, creencias, etc.), son: _________________________________
6.- En consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que pueden derivarse del procedimiento.
7.- Comprendo y acepto que dentro de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento escogido se presenta como el más aconsejable. De igual manera, conozco las posibles consecuencias de no realizar este tratamiento. 8.- Certifico que, en relación con el tratamiento escogido, el profesional no ha sido advertido de ningún antecedente que haga desaconsejable su práctica.
9.- Autorizo, sin que se identifique mi nombre, la filmación y/o fotografía del procedimiento con fines científicos o pedagógicos, de acuerdo con el principio constitucional de utilidad de la ciencia médica.
10.- Comprendo las condiciones y objetivos de este tratamiento. De igual manera, conozco los especiales cuidados que debo observar antes y después del mismo. Todas estas explicaciones fueron presentadas por el profesional en un lenguaje claro y sencillo. También manifiesto que el profesional que me atendió me permitió realizar todas las observaciones y me aclaró todas las dudas.
11.- Comprendo que durante el desarrollo del procedimiento mencionado, frente a circunstancias imprevistas e imprevisibles, pueda requerirse la realización de extensiones del tratamiento inicial. En tal sentido, también acepto la realización de esos nuevos procedimientos.
12.- Comprendo que se me ofrecerán todos los medios y técnicas que el profesional tenga a su alcance. También comprendo que la ciencia médica no puede garantizar resultados concretos.
13.-Finalmente, comprendo que, en cualquier momento, sin necesidad de ofrecer explicación alguna, puedo revocar el consentimiento que ahora presento.
Por ello, de acuerdo con el principio constitucional de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo, CONSIENTO, DE MANERA LIBRE, INFORMADA Y CUALIFICADA A
que se me realice TRATAMIENTO CON ELECTROCOAGULACIÓN.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/la Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
REVOCACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: EDAD:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO (si el paciente es incapaz): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO:
REVOCO el consentimiento prestado en fecha________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/a Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
Firma del testigo:______________________________
NOMBRE DE LA CORPORACIÓN O PROFESIONAL INDEPENDIENTE:
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CARCINOMA ESPINOCELULAR
NOMBRE DEL PACIENTE: Nº HISTORIA: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
EDAD: TELÉFONO:
NOMBRE DEL ACUDIENTE O FAMILIAR (EN CASO DE PACIENTE INCAPAZ): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
TELÉFONO:
DECLARO
Que el/la DOCTOR/A
___________________________________________________________________________________________________ (Nombre y dos apellidos del profesional que facilita la información)
Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CARCINOMA ESPINOCELULAR.
1.- El objetivo de la técnica es eliminar el tumor, que puede producir metástasis tanto por vía sanguínea como linfática y que tiene tendencia a crecer y destruir localmente, por lo que se considera necesario eliminarlo cuanto antes.
2.- El médico me explicó que el procedimiento se realiza normalmente con anestesia local. En este sentido, informé al médico que presento los siguientes antecedentes de alergia a un anestésico local:___________________________________________________________________________________________ 3.- El tratamiento consiste en la extirpación del tumor y reconstrucción del defecto resultante mediante granulación, aproximación de bordes, colgajo cutáneo aprovechando la piel de vecindad o injerto de piel.
4.- Comprendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Sobre este particular, autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo.
5.- Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tales como los siguientes: los márgenes de la extirpación pueden ser in suficientes, la persistencia o la recidiva del tumor, etc. Todos estos problemas pueden demandar otras intervenciones o la adopción de otras medidas terapéuticas para controlar no sólo los resultados de la operación, sino también la posible aparición de otro tumor cutáneo.
El médico me ha advertido que cabe la posibilidad de que existan o aparezcan metástasis en ganglios linfáticos o en otros órganos, por lo que es necesario realizar revisiones periódicas y que, en caso de que notase cualquier bulto en la piel o en el cuello, axilas e ingles, debo consultarle inmediatamente.
También me ha advertido el médico que son posibles complicaciones poco frecuentes , que incluyen sangrado e infección de la herida y reacción a los anestésicos empleados, que pueden provocar una reacción alérgica ocasionalmente grave y que la calidad de la cicatriz depende, además de la técnica de sutura realizada y de los cuidados de la herida, de factores personales, por lo que puede quedar una cicatriz poco estética que requiera posteriores actuaciones.
También sé que tras la extirpación del tumor, la pieza operatoria será examinada por el Laboratorio de Anatomía Patológica para confirmar el diagnóstico clínico y comprobar que los bordes de la pieza operatoria están libres de lesión.
Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud, edad, profesión, creencias, etc.), son:_______________________________________________________________
6.- En consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que pueden derivarse del procedimiento.
7.- Comprendo y acepto que dentro de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento escogido se presenta como el más aconsejable. De igual manera, conozco las posibles consecuencias de no realizar este tratamiento. 8.- Certifico que, en relación con el tratamiento escogido, el profesional no ha sido advertido de ningún antecedente que haga desaconsejable su práctica.
9.- Autorizo, sin que se identifique mi nombre, la filmación y/o fotografía del procedimiento con fines científicos o pedagógicos, de acuerdo con el principio constitucional de utilidad de la ciencia médica.
10.- Comprendo las condiciones y objetivos de este tratamiento. De igual manera, conozco los especiales cuidados que debo observar antes y después del mismo. Todas estas explicaciones fueron presentadas por el profesional en un lenguaje claro y sencillo. También manifiesto que el profesional que me atendió me permitió realizar todas las observaciones y me aclaró todas las dudas.
11.- Comprendo que durante el desarrollo del procedimiento mencionado, frente a circunstancias imprevistas e imprevisibles, pueda requerirse la realización de extensiones del tratamiento inicial. En tal sentido, también acepto la realización de esos nuevos procedimientos.
12.- Comprendo que se me ofrecerán todos los medios y técnicas que el profesional tenga a su alcance. También comprendo que la ciencia médica no puede garantizar resultados concretos.
13.-Finalmente, comprendo que, en cualquier momento, sin necesidad de ofrecer explicación alguna, puedo revocar el consentimiento que ahora presento.
Por ello, de acuerdo con el principio constitucional de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo, CONSIENTO, DE MANERA LIBRE, INFORMADA Y CUALIFICADA A
que se me realice TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CARCINOMA ESPINOCELULAR.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/la Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
REVOCACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: EDAD:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO (si el paciente es incapaz): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO:
REVOCO el consentimiento prestado en fecha________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/a Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
Firma del testigo:______________________________
NOMBRE DE LA CORPORACIÓN O PROFESIONAL INDEPENDIENTE:
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL MELANOMA
NOMBRE DEL PACIENTE: Nº HISTORIA: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
EDAD: TELÉFONO:
NOMBRE DEL ACUDIENTE O FAMILIAR (EN CASO DE PACIENTE INCAPAZ): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
TELÉFONO:
DECLARO
Que el/la DOCTOR/A
___________________________________________________________________________________________________ (Nombre y dos apellidos del profesional que facilita la información)
Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL MELANOMA. 1.- El objetivo de la técnica es eliminar el tumor, que puede producir metástasis tanto por vía sanguínea como linfática y que tiene tendencia a crecer y destruir, por lo que se considera necesario eliminarlo cuanto antes, ya que de lo contrario corro el riesgo de que la enfermedad se generalice produciendo metástasis.
2.- El médico me explicó que el procedimiento se realiza normalmente con anestesia. En este sentido, informé al médico
que presento los siguientes antecedentes de alergia a un
anestésico:__________________________________________________________________________________________ 3.- El tratamiento consiste en la extirpación del tumor y reconstrucción del defecto resultante mediante granulación, aproximación de bordes, colgajo cutáneo aprovechando la piel de vecindad o injerto de piel.
4.- Comprendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Sobre este particular, autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo.
5.- Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, como que los márgenes de la extirpación no fuera suficientes, la persistencia o la recidiva del tumor, que pueden hacer necesarias otras intervenciones o adoptar otras medidas terapéuticas para controlar no solo los resultados de la operación, sino también la posible aparición de otro tumor cutáneo.
El médico me ha advertido que cabe la posibilidad de que existan o aparezcan metástasis en ganglios linfáticos o en otros órganos, por lo que es necesario realizar intervenciones periódicas y pruebas complementarias, y que, en caso de que notase cualquier bulto en la piel o en el cuello, axilas e ingles, debo consultarle inmediatamente.
También me ha advertido el médico que son posibles complicaciones poco frecuentes, que incluyen sangrado e infección de la herida y reacción a los anestésicos empleados, que pueden provocar una reacción alérgica ocasionalmente grave y que la calidad de la cicatriz depende, además de la técnica de sutura realizada y de los cuidados de la herida, de factores personales, por lo que puede quedar una cicatriz poco estética que requiera posteriores actuaciones.
También sé que tras la extirpación del tumor, la pieza operatoria será examinada por el Laboratorio de Anatomía Patológica para confirmar el diagnóstico clínico y comprobar que los bordes de la pieza operatoria están libres de lesión.
Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud, edad, profesión, creencias, etc.), son: _______________________________________________________________
6.- En consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que pueden derivarse del procedimiento.
7.- Comprendo y acepto que dentro de las posibles alternativas terapéuticas comunicadas, el tratamiento escogido se presenta como el más aconsejable. De igual manera, conozco las posibles consecuencias de no realizar este tratamiento. 8.- Certifico que, en relación con el tratamiento escogido, el profesional no ha sido advertido de ningún antecedente que haga desaconsejable su práctica.
9.- Autorizo, sin que se identifique mi nombre, la filmación y/o fotografía del procedimiento con fines científicos o pedagógicos, de acuerdo con el principio constitucional de utilidad de la ciencia médica.
10.- Comprendo las condiciones y objetivos de este tratamiento. De igual manera, conozco los especiales cuidados que debo observar antes y después del mismo. Todas estas explicaciones fueron presentadas por el profesional en un lenguaje claro y sencillo. También manifiesto que el profesional que me atendió me permitió realizar todas las observaciones y me aclaró todas las dudas.
11.- Comprendo que durante el desarrollo del procedimiento mencionado, frente a circunstancias imprevistas e imprevisibles, pueda requerirse la realización de extensiones del tratamiento inicial. En tal sentido, también acepto la realización de esos nuevos procedimientos.
12.- Comprendo que se me ofrecerán todos los medios y técnicas que el profesional tenga a su alcance. También comprendo que la ciencia médica no puede garantizar resultados concretos.
13.-Finalmente, comprendo que, en cualquier momento, sin necesidad de ofrecer explicación alguna, puedo revocar el consentimiento que ahora presento.
Por ello, de acuerdo con el principio constitucional de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo, CONSIENTO, DE MANERA LIBRE, INFORMADA Y CUALIFICADA A
que se me realice TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL MELANOMA.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/la Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
REVOCACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: EDAD:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO (si el paciente es incapaz): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE, FAMILIAR O ALLEGADO:
REVOCO el consentimiento prestado en fecha________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________ a _________________
(Lugar) (Fecha)
Fdo: el/a Médico Fdo: el/la Paciente Fdo: el Representante Legal, Familiar o Allegado (si el Paciente es incapaz)
--- --- ---
C.C. C.C. C.C.
El paciente no puede firmar por:
_______________________________________________________
Huella del paciente:
o
Firma del testigo:______________________________
*Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica. Derechos de autor reservados. Prohibida su reproducción parcial o total.
NOMBRE DE LA CORPORACIÓN O PROFESIONAL INDEPENDIENTE:
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TUMOR BENIGNO EN LA PIEL O ANEXOS CUTÁNEOS
NOMBRE DEL PACIENTE: Nº HISTORIA: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
EDAD: TELÉFONO:
NOMBRE DEL ACUDIENTE O FAMILIAR (EN CASO DE PACIENTE INCAPAZ): DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:
TELÉFONO:
DECLARO
Que el/la DOCTOR/A
___________________________________________________________________________________________________ (Nombre y dos apellidos del profesional que facilita la información)
Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TUMOR BENIGNO EN LA PIEL O ANEXOS CUTÁNEOS.
1.- El objetivo de la técnica es eliminar el tumor.
2.- El médico me explicó que el procedimiento se realiza normalmente con anestesia. En este sentido, informé al médico
que presento los siguientes antecedentes de alergia a un
anestésico:__________________________________________________________________________________________ 3.- El tratamiento consiste en la extirpación del tumor.
4.- Comprendo y acepto que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse riesgos, secuelas y resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de difícil previsión. Sobre este particular, autorizo al profesional a realizar todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervención se reduzcan al mínimo.
5.- Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, como que los márgenes de la extirpación no fueran suficientes, la persistencia o la recidiva del tumor u otras lesiones, que pueden hacer necesarias otras intervenciones o adoptar otras medidas terapéuticas.
El médico me ha advertido que son posibles complicaciones poco frecuentes, que incluyen sangrado e infección de la herida y reacción a los anestésicos empleados, que pueden provocar una reacción alérgica ocasionalmente grave y que la calidad de la cicatriz depende, además de la técnica de sutura realizada y de los cuidados de la herida, de factores personales, por lo que puede quedar una cicatriz poco estética que requiera posteriores actuaciones.
También sé que tras la extirpación del tumor, la pieza operatoria será examinada por el Laboratorio de Anatomía Patológica para confirmar el diagnóstico clínico y comprobar que los bordes de la pieza operatoria están libres de lesión.
Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud, edad, profesión, creencias, etc.), son:_______________________________________________________________ 6.- En consecuencia, conozco y asumo todos los riesgos y secuelas que pueden derivarse del procedimiento.
