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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES

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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO

TEMA:

CAUSAS DE LA DEMORA EN EL TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS DE 6 A 14 AÑOS, EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA EN EMERGENCIA, EN EL

HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA-TENA, EN EL PERIODO MARZO – JULIO 2017

AUTOR: YANZAPANTA MANOBANDA EDWIN LEONARDO

ASESORA: DRA. OLIVO TORRES ROSITA ELIZABETH DEL CARMEN

AMBATO – ECUADOR

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DEDICATORIA

A Dios, por guiarme día a día y ayudarme en los momentos difíciles de mi vida, por darme una grandiosa familia, que ha sido la base fundamental en el desarrollo de mi vida.

A mi padre y madre, por ser pilar fundamental en mi formación profesional, por brindarme apoyo, demostrarme cariño y no abandonarme en ningún momento, por ofrecerme su mano cada día.

A mis hermanas y hermano, por guiarme y ayudarme a no desistir en mi carrera.

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AGRADECIMIENTO

A Dios, por permitirme el haber llegado hasta este momento de mi formación profesional.

A mis padres y hermanos por haberme dado fuerza y apoyo incondicional para culminar esta etapa de mi carrera.

A mi familia en general, por colaborar con la confianza en que puedo lograrlo.

A mis profesores, gracias por su sabiduría, tiempo y apoyo que transmitieron en mi caminar profesional.

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RESUMEN

Este estudio tiene como objetivo identificar las causas que demoran el tratamiento de la apendicitis aguda en niños de 6 a 14 años, en el servicio de Cirugía en Emergencia en el Hospital José María Velasco Ibarra. Este trabajo tiene como finalidad reducir las complicaciones que esta patología produce. Se realizó un estudio exploratorio, descriptivo, transversal y correlacional. La muestra estuvo conformada por 66 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda del hospital ya mencionado, en el periodo Marzo-Julio 2017. Para la identificación de los casos se utilizaron los registros informáticos (Plataforma de registros y atención de Salud del hospital), así como las historias clínicas. Los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes: el género predominante fue el femenino, y el rango de edad de 12 a 14 años. Las complicaciones encontradas debido al retraso en el tratamiento fue del 37,88% (25 casos), de los cuáles las causas fueron: ingesta de medicación previo al diagnóstico con 56%, el error diagnóstico inicial con 36% y el lugar de residencia con 8%. La reducción de complicaciones asociadas a la demora en el tratamiento de apendicitis aguda en niños es un tema de salud pública muy importante, puesto que se ha evidenciado que varias son las causas que la demoran. Para lo cual se propone una “Guía para el Diagnóstico y Tratamiento oportuno de Apendicitis Aguda en Niños”, en la cual se establezcan los lineamientos para su manejo. No solo limitándose al servicio de Emergencia del hospital, sino también a la atención en el primer nivel.

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ABSTRACT

This study aims to identify the causes that delay the treatment of acute appendicitis in children aged 6 to 14 in the Emergency Surgery Service in the Hospital José María Velasco Ibarra. This work aims to reduce the complications that this pathology produces. An exploratory, descriptive, cross-sectional and correlational study was conducted. The research sample was made up of 66 patients with a diagnosis of acute appendicitis at the fore mentioned hospital during March-July 2017. For the identification of cases, some computer records were used (platform of records of the hospital's health care) as well as the medical records. The results were: the most predominant gender was females, aged between 12 to 14. The complications found due to the delay in treatment was 37.88% (25 cases). The main causes were: intake of medication prior to diagnosis 56%. The initial diagnostic error was 36% and the place of residence 8%. The reduction of complications associated with the delay in the treatment of acute appendicitis in children is a very important public health issue because it has been shown that there are several causes for the delay. A "Guide for the diagnosis and treatment of acute appendicitis in children" is proposed. It will contain the guidelines for its proper management, not just limited to the emergency service of the hospital, but also to the attention at the first level.

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ÍNDICE GENERAL PORTADA

APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD DERECHOS DE AUTOR DEDICATORIA AGRADECIMIENTO RESUMEN ABSTRACT ÍNDICE GENERAL ÍNDICE DE TABLAS ÍNDICE DE GRÁFICOS INTRODUCCIÓN ... 1 Situación Problemática ... 4 Problema Científico ... 5

Delimitación del Problema ... 5

Objeto de Investigación y Campo de Acción ... 6

Objeto de investigación ... 6

Campo de acción ... 6

Identificación de la Línea de Investigación ... 6

Línea de investigación ... 6

Sub línea de investigación ... 6

Objetivos: ... 6 Objetivo General ... 6 Objetivos específicos ... 6 Idea a Defender ... 6 Variables de la investigación ... 7 Variable independiente: ... 7 Variable dependiente ... 7

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Justificación del Tema ... 7

Resumen de la Estructura de la Tesis ... 8

Aporte Teórico, Significación Práctica y Novedad Científica ... 9

Aporte Teórico ... 9

Significación Práctica ... 9

Novedad Científica ... 9

CAPITULO I: MARCO TEÓRICO... 10

1.1. Apéndice Cecal (vermiforme) ... 10

1.1.1. Anatomía ... 10 1.1.2. Embriología ... 11 1.1.3 Histología ... 12 1.1.4 Fisiología ... 13 1.2 Apendicitis Aguda ... 13 1.2.1 Definición ... 13 1.2.2 Historia ... 13 1.2.3 Epidemiologia ... 14 1.2.4 Etiopatogenia... 16 1.2.5 Cuadro clínico ... 17 1.2.6 Clasificación ... 18 1.2.7 Diagnóstico ... 19 1.2.8 Diagnóstico Diferencial ... 22 1.2.9 Tratamiento ... 22

1.2.10 Apendicitis en Paciente Pediátricos ... 23

1.2.11 Factores que retardan el tratamiento quirúrgico ... 23

1.2.12 Complicaciones por el retardo en el tratamiento ... 24

1.3 Conclusiones Parciales del Capítulo I ... 25

CAPITULO II: MARCO METODOLÓGICO ... 26

2.1. Caracterización del Sector de la Investigación ... 26

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2.1.2. Reseña Histórica ... 26

2.1.3. Misión ... 26

2.1.4. Visión ... 26

2.2. Descripción del Procedimiento Metodológico para el Desarrollo de la Investigación ... 27

2.2.1. Modalidad de la investigación ... 27

2.2.2. Tipos de investigación por su diseño y por su alcance ... 27

2.2.3. Métodos ... 28

2.2.4. Población y Muestra: ... 28

2.2.5. Criterios de inclusión y exclusión ... 28

2.2.6. Operacionalización de las Variables ... 29

2.2.7. Técnicas de investigación ... 32

2.2.8. Instrumentos de la investigación ... 32

2.3. Análisis e Interpretación de los Resultados de la Investigación ... 33

2.4. Conclusiones Parciales Del Capítulo II ... 54

CAPITULO III: MARCO PROPÓSITO ... 55

3.1. La propuesta ... 55 3.2. Institución Ejecutora ... 55 3.3. Tipo de Pacientes ... 55 3.4. Beneficiarios ... 55 3.5. Antecedentes ... 55 3.6. Justificación ... 56 3.7. Objetivos ... 56 3.7.1. Objetivo General ... 56 3.7.2. Objetivos específicos ... 56 3.8. Factibilidad.- ... 57 3.9. Impacto de la propuesta ... 57

3.10. Desarrollo de la Propuesta, Plan de Acción ... 58

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RECOMENDACIONES GENERALES ... 67 BIBLIOGRAFÍA

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ÍNDICE DE TABLAS

Tabla N° 1 Escala de Alvarado ... 21

Tabla N° 2 Puntaje de Apendicitis Pediátrica (PAS) ... 22

Tabla N° 3 Operacionalización de las variables ... 29

Tabla N° 4 Grupos etarios que presentaron apendicitis aguda. ... 33

Tabla N° 5 Porcentaje de pacientes con apendicitis aguda por género. ... 34

Tabla N° 6 Complicaciones por grupos etarios y género. ... 35

Tabla N° 7 Error en el diagnóstico inicial de apendicitis aguda. ... 37

Tabla N° 8 . Error diagnóstico inicial en el Servicio de Emergencia del hospital José María Velasco Ibarra con relación a la Atención Primaria ... 38

Tabla N° 9 Cuadro clínico específico de apendicitis aguda ... 40

Tabla N° 10 Cuadro clínico inespecífico de apendicitis aguda. ... 42

Tabla N° 11 Ingesta de medicamentos previos al diagnóstico de apendicitis aguda. .. 44

Tabla N° 12 Lugar de residencia de los pacientes con apendicitis aguda. ... 46

Tabla N° 13 Tiempo de evolución entre el inicio del cuadro clínico y el tratamiento recibido. ... 47

Tabla N° 14 Complicaciones encontradas en la apendicetomía. ... 49

Tabla N° 15 Clasificación de la apendicitis aguda en complicada y no complicada según el estudio histopatológico. ... 51

Tabla N° 16 Porcentaje de pacientes que presentaron complicación por retraso en el tratamiento, en las diferentes causas encontradas. ... 52

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ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico N° 1 Anatomía del apéndice ... 10

Gráfico N° 2 Irrigación del apéndice ... 11

Gráfico N° 3 Embriología del apéndice ... 11

Gráfico N° 4 Histología del apéndice ... 12

Gráfico N° 5 Clasificación ... 19

Gráfico N° 6 Grupos etarios que presentaron apendicitis aguda ... 33

Gráfico N° 7 Porcentaje de pacientes con apendicitis aguda por género. ... 34

Gráfico N° 8 Complicaciones por grupos etarios y género. ... 35

Gráfico N° 9 Error en el diagnóstico inicial de apendicitis aguda. ... 37

Gráfico N° 10 Error diagnóstico inicial en el Servicio de Emergencia del hospital José María Velasco Ibarra con relación a la Atención Primaria. ... 38

Gráfico N° 11 Cuadro clínico específico de apendicitis aguda ... 40

Gráfico N° 12 Cuadro clínico inespecífico de apendicitis aguda. ... 42

Gráfico N° 13 Ingesta de medicamentos previos al diagnóstico de apendicitis aguda. 44 Gráfico N° 14 Lugar de residencia de los pacientes con apendicitis aguda. ... 46

Gráfico N° 15 Tiempo de evolución entre el inicio del cuadro clínico y el tratamiento recibido. ... 47

Gráfico N° 16 Complicaciones encontradas en la apendicetomía. ... 49

Gráfico N° 17 Clasificación de la apendicitis aguda en complicada y no complicada según el estudio histopatológico. ... 51

Gráfico N° 18 Porcentaje de pacientes que presentaron complicación por retraso en el tratamiento, en las diferentes causas encontradas. ... 52

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INTRODUCCIÓN Antecedentes de la Investigación

El apéndice cecal es un pequeño fragmento de intestino que se localiza entre la unión del intestino delgado con el intestino grueso a nivel de fosa iliaca derecha del abdomen (Ramirez, 2015). Son múltiples las acciones que se le atribuyen a este órgano; sirve como reservorio natural de bacterias capaces de repoblar el tracto gastrointestinal y además es un órgano inmunológico con distintas funciones aún no comprendidas en su totalidad. (Luis Manuel Souza-Gallardo, 2017)

La apendicitis aguda es la condición quirúrgica más común en la que se ven enfrentados el médico de urgencias y el cirujano. (Álvaro Sanabria, 2013)

De acuerdo con la evolución del cuadro clínico la apendicitis aguda se clasifica en: fase congestiva o edematosa, fase supurativa, fase gangrenosa y fase perforada: esta a su vez puede evolucionar a uno de los siguientes cuadros: peritonitis localizada, peritonitis generalizada, plastrón apendicular. (Ángela Rocío Villazón, 2013)

La apendicitis aguda fue caracterizada por primera vez como entidad quirúrgica en 1886 por el patólogo Reginald Fitz, es ahora la emergencia abdominal más común y la apendicetomía es la cirugía no electiva más frecuentemente realizada por cirujanos generales. Anualmente se diagnostican e intervienen más de 250 000 casos en Estados Unidos. Se presenta con escasa mayor frecuencia en hombres que en mujeres, con un riesgo durante la vida de presentarla de 8,6% y 6,7% respectivamente. (González, 2012)

Hoy en día, el cuadro de apendicitis aguda es una condición bastante frecuente y un diagnóstico diferencial muy común en pacientes que presentan dolor abdominal agudo. El diagnóstico es a menudo elusivo y el manejo de pacientes con diagnósticos equivocados es controversial. En Estados Unidos ocurren 250 000 casos por año, estimándose en 1 000 000 los días de hospitalización y 1,5 billones de dólares anuales gastados en el diagnóstico y tratamiento. La incidencia es de 11 casos por 10 000 personas/año y se incrementa entre los 10 y 20 años de edad a 23 por 10 000 personas/año. Por otro lado, estudios realizados en Chile, arrojan una prevalencia de apendicitis aguda del 8 al 12 % de la población. En el Perú, la enfermedad apendicular ocupa el segundo lugar entre las cuarenta primeras causas de morbilidad que requieren hospitalización; por ello, la apendicitis aguda es un problema de salud pública importante, llegando alcanzar 30 000 casos al año. Así mismo, la tasa de apendicitis no complicada en el 2009, fue de 33,25 por 100 000 habitantes, en el 2010,

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35,32 por 100 000 habitantes y en el 2011, 34,87 por 100 000 habitantes. (Joel Amar-Perales, 2014)

Un estudio realizado en el servicio de Cirugía General del Hospital General de México, en 78 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda: 60 (77%) consultaron a un médico antes de llegar al hospital, 24 (40%) de estos acertaron el diagnóstico de apendicitis, 32 (53%) fallaron en el diagnóstico, tres tuvieron duda pero no lo remitieron a cirugía, uno mantuvo al paciente en observación, ocho enfermos (10%) no consultaron a ningún facultativo y en diez no se pudo determinar el dato; 77 (98%) personas recibieron uno o varios fármacos, recetados o automedicados, por lo común analgésicos, aun cuando algunos ya tenían el diagnóstico correcto. Setenta y cuatro por ciento de los pacientes asistieron al hospital pasadas 24 horas luego de haber empezado el dolor abdominal y 34 (44%) lo hicieron después de transcurridos dos días, en casi la mitad de los enfermos (46%) se puede atribuir esta demora, a la falla en el diagnóstico después de buscar ayuda médica. Tres cuartas partes de los casos aquí presentados tuvieron apendicitis calificada como avanzada, tal vez atribuible al retraso en el tratamiento correcto, sin pasar por alto que existen otros factores que pueden influir, por ejemplo, la perforación ocurre con mayor frecuencia en apéndices largos y estrechos, es más común en varones, en algunos casos ocurre pocas horas después del inicio de los síntomas, por eso se considera que hay otros elementos etiológicos o la presencia de una enfermedad diferente. De este estudio obtuvieron como conclusión: el error en el diagnóstico y la automedicación fueron factores para el retraso en el tratamiento y la presentación de apendicitis avanzada. (Dr. Armando Vargas Domínguez, 2001)

En otro estudio realizado en el Hospital General de México, de 12 000 casos de apendicitis agudas, el 57% de estos casos (6874 casos) se presentaron sin perforación y el 43% (5126 casos) presentaron perforación. Aquí hacen referencia numerosos estudios que señalan que el factor determinante para la perforación del apéndice son los factores atribuibles al paciente, como la automedicación y la espera antes de acudir a recibir atención hospitalaria. De Barrenechea realizó un estudio con 150 pacientes con el diagnóstico de apendicitis aguda, de los cuales, 95% de los pacientes tuvo un tiempo de evolución mayor a 24 h. Von Titte encontró que las causas por las que los pacientes retrasaban su atención era el restarle atención a sus síntomas y la automedicación, las causas atribuibles al hospital fue el diagnóstico inicial erróneo. Pieracci y Cols estudiaron la relación que existía entre la perforación apendicular y el seguro de gastos médicos y encontraron que existen diferencias significativas entre los pacientes con seguro privado y los pacientes sin seguro o

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seguro empresarial. Del cual obtuvieron como conclusión que los factores asociados a la perforación apendicular con mayor impacto son el tratamiento prehospitalario, el tiempo transcurrido del inicio de la sintomatología hasta la resolución quirúrgica y el tipo de seguro del paciente. (Jorge Alfredo Gerardo García Taya, 2013)

El dolor abdominal agudo es un motivo de consulta frecuente en pediatría de atención primaria, con un diagnóstico diferencial amplio que abarca desde patología banal a situaciones de riesgo vital. La apendicitis aguda en niños comparte características típicas de presentación con el adulto, a pesar de las diferencias anatómicas o dietéticas que modifican su fisiopatología. Sin embargo, a medida que disminuye su edad se observan más frecuentemente complicaciones propias de un diagnóstico tardío, como la peritonitis secundaria a la perforación apendicular. (E. García Camiño, 2014)

Las tasas de complicaciones son mucho más altas en niños, y las principales complicaciones de la apendicitis aguda incluyen la infección de la pared abdominal, perforación, abscesos apendicular e intraabdominal, peritonitis generalizada, adherencias o bridas, obstrucciones intestinales posquirúrgicas, íleo paralítico, fístulas cecales, pileflebitis, sepsis e incluso muertes que son evitables. Sin embargo, el diagnóstico en la etapa infantil puede ser difícil y es más frecuente que evolucione a la perforación, con un pico máximo en los niños de 1 a 4 años de edad (74%), algo menor entre 5 a 8 (66%) y mínimo en la adolescencia (30% - 40%). (Gabriela Vásquez Rodríguez, 2008)

Un estudio realizado sobre complicaciones de la apendicitis aguda en niños (95 pacientes) en el Hospital “León Becerra”, período 2001-2002, cuya edad osciló entre los 2 y 12 años, los resultados reportados en los tres grupos divididos fueron: 1 (2-5 años), 6 niños y 2 niñas; grupo 2 (6-9 años), 35 niños y 16 niñas; grupo 3 (10-13 años), 26 niños y 10 niñas; un total de pacientes: medicados 63, género masculino 67 y promedio horas 59,7. El reporte fue un predominio del grupo 2 y el género masculino. Entre las complicaciones pre y posquirúrgicas según grupos de edad, predominó en el grupo 2: peritonitis con 9 pacientes (9,47%); grupo3: plastrón apendicular 6(6,32%). Entre los factores que predisponen a que la apendicitis aguda se complique fueron: edad, género, tratamiento previo antes de su ingreso y tiempo que transcurre desde las manifestaciones clínicas hasta su tratamiento. Al analizar de qué manera estaba relacionado el tiempo de evolución con las complicaciones, encontraron que había una repercusión directa de aquel en la incidencia de apendicitis complicadas; es decir, a mayor tiempo de evolución mayor incidencia de apendicitis complicadas. (Gabriela Vásquez Rodríguez, 2008)

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Un estudio realizado en el Hospital Castanier Crespo, Azogues-Ecuador (2013) sobre los factores que retrasan el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda, obtuvo como conclusión que la prevalencia elevada de complicación de la apendicitis aguda se encuentra influenciada por la automedicación, y en menos importancia fue el error diagnóstico en la consulta primaria. (Ana Belén García Cayamcela, 2013)

La literatura especializada, refiere que el diagnóstico de apendicitis es fundamentalmente clínico, apoyado principalmente en un interrogatorio exhaustivo y exploración física de abdomen, complementados con estudios de laboratorio y gabinete. También refiere, que la apendicitis aguda puede presentarse con un cuadro violento y perforación apendicular a las pocas horas de inicio; en forma difusa y de lenta progresión, o bien, mediante cuadro atípico o modificado por tratamiento médico. Sin embargo, la constante sobre todo en jóvenes, es que la perforación del apéndice se presenta entre las 24 y 36 h de iniciado el dolor. (Flores, 2014)

La clínica de la apendicitis aguda se basa en un dolor abdominal que comienza en la región centroabdominal y migra al cuadrante inferior derecho, dolor por palpación de esa zona en el examen físico, acompañado de náuseas o vómitos, leucocitosis y fiebre de bajo grado, pero estos factores están presentes en forma inconsistente y menos de 50% de los pacientes pueden reunir todos ellos. (García, 2016)

El diagnóstico definitivo de apendicitis aguda en niños continua siendo un reto para la medicina actual, diagnosticándose solo en un 50 a 70% de las veces en sus fases tempranas. La presentación inicial suele ser atípica y en la mayoría de los casos simula otras patologías que dificultan el diagnóstico temprano y el retraso del tratamiento. (Guancha & López, 2014)

Se considera primordial identificar las causas que con llevan a un mal tratamiento de esta patología, ya que si no es tratada adecuadamente son varias las complicaciones que se pueden presentar. (Sakellaris P. G., 2015)

Situación Problemática

El diagnóstico de la apendicitis aguda se basa en una historia clínica completa, un examen físico bien orientado, y en una adecuada interpretación de los exámenes de laboratorio. A pesar de ser una entidad de resolución quirúrgica, su diagnóstico y tratamiento engloba diferentes aspectos médicos. Se debe mencionar que su diagnóstico es más difícil en la infancia que en la edad adulta, debido a que tiene gran variación en su forma de presentación en relación a la clínica, produciendo un mayor riesgo de complicaciones como la perforación, pudiendo llegar este riesgo hasta el 75% para dicho grupo etario, según hace referencia la mayoría de las bibliografías.

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Un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Universitario La Paz-Madrid-España, de un total de 82 pacientes pediátricos, el diagnóstico se realizó de mediana a los dos días de evolución, y se demoró hasta el tercer día en el caso de los mayores. El 57.7% de los pacientes fue diagnosticado en su primera visita al hospital, el 30,7% en una segunda visita y hasta un 11,5% de los pacientes necesitó tres o más visitas para llegar al diagnóstico. (E. García Camiño, 2014)

Según un estudio realizado en la ciudad de Quito – Ecuador, la edad de la población pediátrica que presentó esta patología fue de 8 a 14 años, el sexo más vulnerable fue el femenino con un 54.1% y el sexo masculino con un 45.9%, con respecto al motivo de consulta por el que la población fue atendida correspondió al dolor abdominal agudo con un 95.9%. (Guancha & López, 2014)

En relación a los datos mencionados anteriormente, se puede evidenciar que la apendicitis aguda, es una patología frecuente en la infancia, por tal razón se considera oportuno realizar una investigación más profunda, para de esta manera identificar las causas que demora el tratamiento de esta patología, se consideró al Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena, ya que es un hospital general con mayor capacidad resolutiva que acoge las referencias de unidades de salud de menor nivel, y que consta con gran afluencia de pacientes pediátricos. Además de que en esta casa de salud no se ha realizado un estudio para la determinación de las causas más frecuentes.

Los profesionales de la salud debemos tomar la posta, para lograr cambios significativos en nuestra sociedad, en este caso, dando a conocer la problemática que rodea a esta patología y dando soluciones prácticas con el estudio propuesto.

Problema Científico

Existen varias causas que demoran el tratamiento de apendicitis aguda en niños de 6 a 14 años, aumentando el riesgo de complicaciones, en el servicio de Cirugía en Emergencia, del Hospital José María Velasco Ibarra período Marzo-Julio del 2017. Delimitación del Problema

Niños de 6 a 14 años de edad con diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad de Tena, en el periodo Marzo – Julio 2017.

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6 Objeto de Investigación y Campo de Acción Objeto de investigación

Niños de 6 a 14 años con diagnóstico de apendicitis aguda, del Hospital José María Velasco Ibarra-Tena periodo Marzo - Julio del 2017.

Campo de acción

(Cirugía) Apendicitis aguda

Identificación de la Línea de Investigación Línea de investigación

 Salud Pública

Sub línea de investigación  Emergencias médicas Objetivos:

Objetivo General

Identificar las causas de las demoras en el tratamiento de apendicitis aguda en niños de 6 a 14 años, en el servicio de Cirugía en Emergencia, en el Hospital José María Velasco Ibarra, para reducir las complicaciones de esta patología.

Objetivos específicos

 Demostrar teóricamente mediante un estudio científico la clínica, diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda en niños de 6 a 14 años.

 Determinar el porcentaje de pacientes, que presentó retraso en el tratamiento de apendicitis aguda, mediante el análisis de documentos (historias clínicas).  Desarrollar los componentes que permitan elaborar una guía para el

diagnóstico y tratamiento temprano de apendicitis aguda en niños de 6 a 14 años de edad.

Idea a Defender

Al identificar las causas más frecuentes de la demora en el tratamiento de la apendicitis aguda en niños(as) de 6 a 14 años, en el servicio de Cirugía en Emergencia, atendidos en el Hospital José María Velasco Ibarra, ayudará a reducir las complicaciones que esta conlleva.

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7 Variables de la investigación

Variable independiente:

Causas que producen la demora Variable dependiente

Tratamiento de la apendicitis aguda Justificación del Tema

La apendicitis aguda descrita desde 1886 es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en emergencia, generalmente se presenta en pacientes de la segunda y tercera décadas de la vida siendo menos frecuente en los extremos, con un riesgo estimado de presentarlo entre el 7 y 8 %, sin embargo esta patología se presenta en pacientes pediátricos y cuando se presenta puede llegar a producir graves complicaciones cuando el tratamiento no es oportuno.

Existen diversas causas capaces de provocar la apendicitis y el mecanismo fisiopatológico puede ser diferente, así como también el tiempo de evolución en cada paciente, dependiendo esté último de varios factores. Haciendo una revisión de la literatura se puede describir como la edad, el género, la ingesta de medicación previo al diagnóstico y el error diagnóstico inicial; entre las causas más frecuentes involucradas con el diagnóstico, tiempo de evolución y tratamiento oportuno de la apendicitis aguda por el servicio de Cirugía en Emergencia.

Como se describió anteriormente el diagnóstico de esta enfermedad se basa principalmente en un interrogatorio cuidadoso junto con una exploración física minuciosa, y el análisis de algunos estudios de laboratorio, a pesar de parecer una patología de fácil diagnóstico, varías son las causas que obstruyen esté; principalmente en los niños entre menor sea la edad mayor será la variación en la forma de presentación de la clínica, añadiendo también las causas ya mencionadas, retardando así el tratamiento oportuno que esta patología amerita por el Servicio de Cirugía en Emergencia, y al final produciendo varias complicaciones e incluso la muerte. Aumentando su estadía en una casa de salud, además se debe mencionar el costo que representa para el estado cada día de hospitalización de un paciente en una casa de Salud Pública.

El tratamiento tradicional de la apendicitis tanto complicada como no complicada es la apendicectomía y con este procedimiento se evitan las complicaciones que esta puede producir, siempre y cuando sea oportuna, sin embargo esté se ve obstaculizado por varias causas ya mencionadas anteriormente.

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Con este estudio se desea determinar si la ingesta de medicación previa al diagnóstico, el error diagnóstico inicial, el lugar de residencia (dificultad geográfica) y la edad son causas que llevan a la demora en el tratamiento de apendicitis aguda en niños de 6 a 14 años, en el servicio de Cirugía en Emergencia, en el Hospital José María Velasco Ibarra-Tena, y a partir de los resultados plantear estrategias para el diagnóstico oportuno de la apendicitis aguda y con esto disminuir el tiempo de evolución y las complicaciones que está patología produce, con la aplicación de un tratamiento temprano y adecuado.

Resumen de la Estructura de la Tesis Capítulo I: Marco Teórico

1.1apéndice Cecal 1.1.1 Anatomía 1.1.2 Embriología 1.1.3 Histología 1.1.4 Fisiología 1.2 Apendicitis Aguda 1.2.1 Definición 1.2.2 Historia 1.2.3 Epidemiologia 1.2.4 Etiopatogenia 1.2.5 Cuadro clínico 1.2.6 Clasificación

1.2.7 Apendicitis en pacientes pediátricos 1.2.8 Diagnóstico

1.2.9 Tratamiento

1.2.10 Factores que retardan el tratamiento

1.2.11 Complicaciones por el retardo en el tratamiento 1.3 Conclusiones Del Capitulo

Capítulo II: Marco Metodológico

Contendrá el análisis metodológico de las variables que son objeto de estudio en el proyecto de investigación. Muestra los cuadros estadísticos y a partir del cual se hará

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el análisis respectivo, para posteriormente desarrollar la propuesta descrita en los objetivos de este trabajo. Finalmente se presentara las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales.

Capítulo III: Desarrollo de la Propuesta Abarca la propuesta a implementarse.

Finalmente se presentaron las conclusiones y recomendaciones finales del trabajo realizado, mediante ideas del autor con respecto a los resultados obtenidos.

Se detalla la bibliografía empleada y los anexos necesarios para sustentar el proyecto de investigación.

Aporte Teórico, Significación Práctica y Novedad Científica Aporte Teórico

El presente trabajo pretende crear una fuente de datos de la cual las personas en un futuro puedan acceder a los mismos y de esta manera establecer en que porcentaje las causas indicadas demoran el tratamiento de la apendicitis aguda. Además con este estudio se identificará las principales causas que influyen en la demora del tratamiento de esta patología, con el fin de reducir las complicaciones que está genera.

Significación Práctica

La presente investigación permitirá de forma teórica como de forma medible, identificar cuáles son las causas principales que puede demorar el tratamiento de la apendicitis aguda, además de que todas las casas de salud podrán considerar como referencia los datos obtenidos para realizar un diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno de la apendicitis aguda.

Novedad Científica

La investigación aporta un nuevo conocimiento basado en la síntesis teórica y práctica, sobre las causas principales en la demora del tratamiento de la apendicitis aguda, favoreciendo a un mejor rendimiento del modelo de salud, al tener precaución con el diagnóstico y tratamiento oportuno de esta patología, y a la vez, el presente estudio no se ha realizado en el servicio indicado y en la institución realizada.

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CAPITULO I: MARCO TEÓRICO 1.1. Apéndice Cecal (vermiforme)

1.1.1. Anatomía

Se ubica en el cuadrante abdominal inferior derecho (Sakellaris P. G., 2015),es una prolongación del ciego que nace de su pared medial 2 o 3 cm inferiormente al orificio ileal, mide de 7 a 8 cm de longitud y de 4 a 8 mm de diámetro, su punto de implantación está situado al principio en el extremo del ciego; así se encuentra todavía en el recién nacido, a continuación, el origen del apéndice vermiforme se desplaza gradualmente a la pared medial, debido a la preponderancia del desarrollo de la pared lateral. (Rouviere, 2005).

Su posición varía, y así se presentan las siguientes localizaciones: retrocecal, retrocólica, subcólica, pélvico, preileal, postileal (Gutiérrez, 2007).

Gráfico N° 1 Anatomía del apéndice

Puede situarse en el hemiabdomen superior o en el lado izquierdo en niños con anomalías congénitas de la posición intestinal o después de una reparación quirúrgica que ha involucrado el intestino. En el primer año de vida, el apéndice tiene una morfología en embudo, con baja predisposición a la obstrucción. Los folículos linfoides que pueden obstruir el apéndice alcanzan un tamaño máximo durante la adolescencia. El mesenterio no alcanza su desarrollo completo en los niños más pequeños; cuando se produce una perforación, es frecuente la evolución a la peritonitis. (Sakellaris P. G., 2015)

El apéndice vermiforme esta irrigado por la arteria apendicular, que suele originarse de la arteria cecal posterior, y a veces de la arteria ileocólica. Los vasos linfáticos del apéndice vermiforme se dirigen también a los nódulos linfáticos ileocólicos,

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directamente o después de haber atravesado algunos nódulos que contienen a veces el mesoapéndice. (Rouviere, 2005)

Gráfico N° 2 Irrigación del apéndice 1.1.2. Embriología

El apéndice es derivado del intestino medio junto con el intestino delgado, el ciego, el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso; todas estas estructuras a su vez irrigadas por la arteria mesentérica superior. Es visible en la octava semana de gestación y los primeros acúmulos de tejido linfático se desarrollan durante las semanas catorce y quince de gestación. (González, 2012)

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12 1.1.3 Histología

Su pared tiene 4 capas: mucosa, submucosa, muscular externa y serosa. (Dimas Denis Contreras Villa, 2011)

Gráfico N° 4 Histología del apéndice

 En la mucosa encontramos: epitelio, corion y muscular de la mucosa (muscularis mucosae). El epitelio es cilíndrico (también llamado columnar o prismático) simple con abundantes células caliciformes (productoras de moco), células neuro-endocrinas, células madres regenerativas y células M que captan péptidos desde la luz y los presentan a los linfocitos. Debajo del epitelio se encuentra la lámina propia o corion con abundante MALT (tejido linfoideo asociado a las mucosas) diseminado y formando folículos linfoides, en cuyos centros germinales se encuentran macrófagos, algunos de ellos con cuerpos apoptósicos (fragmentos de linfocitos). En la profundidad del corion está la muscular de la mucosa. (Dimas Denis Contreras Villa, 2011)

 La submucosa está formada por tejido conjuntivo laxo muy vascularizado con pequeños ganglios de neuronas motrices parasimpáticas y delgados nervios mielínicos y amielínicos. (Dimas Denis Contreras Villa, 2011)

 La muscular externa está formada por músculo liso unitario o visceral ricamente inervado; entre las capas musculares se encuentran pequeños ganglios parasimpáticos. (Dimas Denis Contreras Villa, 2011)

 La adventicia está formada por una membrana serosa compuesta por epitelio escamoso simple que descansa sobre una delgada capa de tejido conectivo laxo. (Dimas Denis Contreras Villa, 2011)

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13 1.1.4 Fisiología

Las acciones del apéndice son múltiples las que se le atribuyen a este órgano; sirve como reservorio natural de bacterias capaces de repoblar el tracto gastrointestinal y además es un órgano inmunológico con distintas funciones aún no comprendidas en su totalidad. Estas funciones se han corroborado en pacientes sometidos a apendicectomía, observando hallazgos interesantes relacionados con un aumento en el riesgo de infección severa por Clostridium difficile o a una disminución en el riesgo de colitis ulcerativa, demostrando que la resección del órgano no es del todo inocua. (Luis Manuel Souza-Gallardo, 2017)

1.2 Apendicitis Aguda 1.2.1 Definición

Es la inflamación del apéndice vermiforme, y puede ser aguda, crónica o reactiva. (Jorge Alfredo Gerardo García Taya, 2013). Es un padecimiento grave, con complicaciones que pueden llevar a la muerte, en particular cuando se retrasa el diagnóstico y la terapéutica. (Ana Belén García Cayamcela, 2013)

La apendicitis constituye una versión de una diverticulitis, en la cual el apéndice representa un largo divertículo con una luz estrecha (Cuervo, 2014).

1.2.2 Historia

El primero que llamó a este órgano con su nombre actual fue Vidus Vidus en 1561. (Gutiérrez, 2007). En 1886, Reginald Fitz identificó correctamente el apéndice como principal causa de inflamación del cuadrante inferior derecho del abdomen, acuñó el término apendicitis y recomendó su tratamiento quirúrgico precoz. Richard Hall, citado por John Maa y Kimberly S. Kirkwood, publicó el primer caso de un paciente que sobrevivió a la extracción de un apéndice perforado. En 1889, Charles McBurney citado por Bernard M. Jaffe y David H. Berger, describió el dolor migratorio característico y la localización del mismo sobre una línea oblicua que iba desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo. Cita Armas Pérez, que McArthur y McBurney describieron en 1894, una incisión separadora de músculos en el cuadrante inferior derecho para extirpar el apéndice. Los índices de mortalidad por apendicitis aguda disminuyeron con el uso de antibióticos de amplio espectro. Entre los avances más recientes cabe destacar los estudios diagnósticos preoperatorios, las técnicas radiológicas de intervención para drenar abscesos periapendiculares y el uso de la laparoscopia para confirmar el diagnóstico y descartar otras causas de dolor abdominal. (Dr. Pedro Rafael Casado Méndez & Jiménez, 2016)

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14 1.2.3 Epidemiologia

El dolor abdominal es la causa más frecuente de consulta médica en los servicios de emergencias y de sus posibles etiologías la apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en adultos y en niños (Mauricio J. Ávila1, 2015), en general afecta a un niño por lo demás sano (Cuervo, 2014). La proporción de apendicitis con perforación varia de 3.7 a 28.6%. (Ana Belén García Cayamcela, 2013)

El riesgo calculado de presentar apendicitis a lo largo de la vida es de 8.6% para hombres y de 6.7% para mujeres. Presenta una incidencia de 1.5 a 1.9 casos por cada 1000 habitantes (Asociación Méxicana de Cirugía General A.C., 2014), siendo más frecuente entre los 10 y 30 años de edad (Ana Belén García Cayamcela, 2013).

La apendicitis aguda es la enfermedad asociada con mayor cantidad de casos de cirugía de emergencia en pediatría e involucra del 1% al 2% de los niños que consultan al servicio de emergencias y del 1% al 8% de los pacientes pediátricos con dolor abdominal (Sakellaris P. G., 2015).

La incidencia va creciendo progresivamente de acuerdo a la edad, desde el período neonatal hasta la adolescencia, y alcanza el pico máximo entre los 12 y 18 años de edad (Cuervo, 2014), siendo menos frecuente en niños menores de 5 años (Karen J. Marcdante, 2015).

En cuba en el 2014, se produjeron 1 310 103 ingresos hospitalarios y un total de 1 025 120 de cirugías de las cuales 536 975 fueron mayores y de ellas 128 268 fueron urgentes. En Granma el índice de ingresos en los servicios de cirugía general fue de 2,1 por 100 habitantes para un total de 72 081 intervenciones quirúrgicas y de ellas 37 223 fueron mayores de edad y 11 377 urgentes. En el Hospital Provincial Celia Sánchez se produjeron en 2014, 742 intervenciones quirúrgicas con un diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda, de los cuales 603 tuvieron un diagnóstico operatorio comprobado para un 81, 27 % de correspondencia. (Dr. Pedro Rafael Casado Méndez & Jiménez, 2016)

Un estudio en 78 pacientes operados con diagnóstico pre o postoperatorio de apendicitis, en el General del Hospital General de México- 2001, muestran datos relacionados sobre factores de riesgo que influyen en el retraso del tratamiento de apendicitis. La conclusión fue: que el error en el diagnóstico y la automedicación fueron factores para el retraso en el tratamiento y la presentación de apendicitis avanzada. (Dr. Armando Vargas Domínguez, 2001)

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Estudios realizados en el Hospital de Apoyo de Chachapoyas entre julio de 1995 y agosto 2000, muestran datos relacionados a las complicaciones, y los factores asociados a los tiempos de demora en el diagnóstico y tratamiento. De acuerdo a este estudio el tiempo promedio que transcurrió entre el inicio de los síntomas y la intervención quirúrgica fue de 3.32 días, 56 pacientes de los 108 (51%) tuvieron apendicitis aguda complicada, en 34 de ellos (61%) existió una demora de 72 o más horas para la intervención quirúrgica desde el inicio de los síntomas. Se encontró que 33/41 pacientes intervenidos tardíamente (80%) provenían de la periferie de la ciudad. Por razones de dificultad geográfica demoran varias horas en llegar hasta el hospital; mientras que 4 de los 41 pacientes intervenidos tardíamente (10%) esperaron 12 o más horas para ser operados una vez que llegaron. En 34/41 pacientes intervenidos tardíamente se encontró apendicitis aguda complicada (83%); mientras que 22 de los 67 pacientes intervenidos antes de las 72 horas del inicio de los síntomas sufrieron la misma condición (33%). (Ana Belén García Cayamcela, 2013)

Otro estudio realizado sobre los factores asociados a la perforación apendicular en pacientes con apendicitis aguda, en el Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango-México, entre enero del 2008 y octubre del 2012. De un total de 189 expedientes, las conclusiones fueron: los factores asociados a la perforación apendicular son el retraso en la atención médica, la medicación previa y el tipo de seguro del paciente. (Jorge Alfredo Gerardo García Taya, 2013)

En el Ecuador, en el 2009 hubo alrededor de 24 000 egresos hospitalarios por patología apendicular, siendo identificada como la tercera causa de morbilidad, con una mortalidad de 2,4 por mil apendicectomizados. Esta cifra varía de acuerdo a la edad y el sexo, existiendo mayor dificultad en el diagnóstico en el grupo de mujeres en edad fértil por la localización anatómica de los ovarios y trompas uterinas, y en los ancianos debido a la atipia de la sintomatología, con reducción en la sensibilidad al dolor y por sus dificultades para la comunicación. (Ana Belén García Cayamcela, 2013)

En el hospital León Becerra”, período 2001-2002, se realizó un estudio sobre las complicaciones de la apendicitis aguda en 95 niños. Sus conclusiones: en el estudio predominó el género masculino con el 70,53% y la edad más frecuente fue entre los 6 a 9 años. El total de las complicaciones ascendió al 34,74%; disminuyeron significativamente las complicaciones en aquellos pacientes que se les realizó apendicectomía más drenaje y lavado de cavidad abdominal. La morbilidad fue del 29,47% y la mortalidad fue del 0%. Los factores de riesgo que conllevan a que una apendicitis se complique fueron: tiempo de evolución (el promedio fue de 59,7 horas),

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y la medicación previa a su ingreso (la recibieron 63 pacientes). (Gabriela Vásquez Rodríguez, 2008)

En el Hospital Homero Castanier-Azogues en los meses de febrero a julio de 2013, se realizó un estudio en 117 pacientes intervenidos por un diagnóstico de apendicitis aguda: muestra datos sobre factores que retrasan el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda. Encontrando que el 61.54% corresponde al sexo femenino, y que el 63.2% proceden del área urbana. Se automedicaron previo al tratamiento definitivo en el 76.1% y el 23.9% no. El reporte histopatológico: el 42.7% se encontraron en fase gangrenosa, el 9.4% en fase perforativa; es decir el 52.1% fueron apéndices complicadas, en cambio la fase supurativa 22.2% y fase insipiente 20.5%, correspondieron al 42.7% de la apéndices no complicadas. El tiempo de evolución de la apendicitis aguda es en promedio de 29.39 horas +/-19.1 horas, siendo el mínimo tiempo de evolución de 6 horas y el máximo de 108 horas. Un tiempo de evolución mayor a 37 horas con el que llegan los pacientes con cuadro clínico de apendicitis aguda, es un factor de riesgo, pero sin significancia estadística en este estudio. Si bien el error diagnóstico en la consulta primaria de pacientes con cuadro clínico de apendicitis aguda constituye un factor de riesgo, en el estudio no resulto tener significancia estadística. La referencia y contrareferencia de pacientes con un cuadro clínico de apendicitis constituyó un factor protector para presentar complicaciones en comparación con los pacientes sin referencia y contrareferencia, pero no tenía significancia estadística. Las conclusiones fueron: la prevalencia elevada de complicaciones de la apendicitis aguda se encuentra influenciada por la automedicación, aunque en menos importancia en el error diagnóstico en la consulta primaria. (Ana Belén García Cayamcela, 2013)

1.2.4 Etiopatogenia

Se produce por la obstrucción de la luz apendicular seguida de infección, la obstrucción puede estar ocasionada por hiperplasia de folículos linfáticos, fecalito, cuerpo extraño, estenosis, parásitos o tumor (Flores, 2014) y factores intrínsecos o de origen desconocido (Mauricio J. Ávila1, 2015). Debido a la obstrucción, el moco se acumula en la luz apendicular y se convierte en pus por acción bacteriana (Flores, 2014), lo que aumenta la presión intraluminal (la capacidad luminal del apéndice es de solo 0.1ml, con solo una pequeña secreción cercana a los 0.5ml es capaz de aumentar la presión intraluminal alrededor de 60cmH2O (Hernández, 2012)) con obstrucción del flujo linfático y desarrollo de edema, multiplicación bacteriana y úlceras en la mucosa apendicular; en esta fase, la enfermedad se localiza en el apéndice y clínicamente se manifiesta con dolor en epigastrio o región umbilical, acompañado de anorexia y

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náusea. Al continuar la secreción, la presión intraluminal causa obstrucción venosa, aumento del edema, isquemia y diseminación bacteriana a través de la pared apendicular, con lo que sobreviene la apendicitis aguda supurativa que involucra al peritoneo parietal y desplaza el dolor hacia el cuadrante inferior derecho, si el proceso continúa, se desarrolla trombosis venosa y arterial, gangrena apendicular, infartos locales y perforación con dispersión de pus. (Flores, 2014)

Existen estudios donde se han encontrado factores genéticos, ambientales, neurogénicos y étnicos capaces de producir esta enfermedad. Los microorganismos encontrados comúnmente son: Escherichia coli y bacteroides. En últimos estudios, se han encontrado bacterias como Fusobacterium en pacientes con perforación. (Luis Manuel Souza-Gallardo, 2017)

1.2.5 Cuadro clínico

La primera y principal manifestación clínica de apendicitis aguda es el dolor abdominal, el que inicialmente es difuso, tipo cólico, localizado a nivel periumbilical y posteriormente irradiado al cuadrante inferior derecho, acompañado de anorexia, náusea, vómito y fiebre. El dolor aumenta al caminar y al toser. Las manifestaciones cardinales son: el dolor característico (migra en 12 a 24 horas al cuadrante inferior derecho), los datos de irritación peritoneal y de respuesta inflamatoria (leucocitosis con predominio de neutrófilos), sin embargo, en ausencia de otros signos, el dolor persistente en la fosa ilíaca derecha es altamente sugestivo de apendicitis aguda. En la exploración física es frecuente encontrar fiebre mayor de 38° C, deshidratación y taquicardia, a nivel abdominal hiperestesia, hiperalgesia, dolor intenso en el punto de Mc Burney entre otros. Los llamados signos apendiculares positivos además del descrito, incluyen: (Flores, 2014)

 Dolor a la descompresión brusca del área apendicular (signo de rebote o Von Blumberg).

 Sensibilidad dolorosa a dos tercios de una línea imaginaria entre la cicatriz umbilical y la cresta ilíaca antero superior (signo de Mc Burney).

 Dolor en cuadrante inferior derecho generado al palpar el cuadrante contralateral (signo de Rovsing).

 Dolor en la fosa ilíaca derecha al elevar la extremidad inferior derecha (signo de Psoas).

Ahora bien, estos signos clínicos no se encuentran en todos los casos, ya que el cuadro clínico puede manifestarse de forma variable o atípica, dependiendo de

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diversos factores, entre ellos la posición anatómica del apéndice, el uso de analgésico o antibióticos, o bien, la presencia de diarrea. (Flores, 2014)

La presencia de diarrea puede sugerir perforación apendicular o apendicitis pelviana con irritación de recto, y en general desvía el diagnóstico hacia gastroenteritis. (Cuervo, 2014)

Sin embargo, en el niño no se puede aceptar el mismo temperamento, porque el orden indicado arriba, varía con cierta frecuencia. En algunos casos el vómito falta en absoluto. Sólo por excepción comienza la apendicitis con temperaturas elevadas. En el niño es frecuente que el dolor se haga en forma continua. Mientras en el adulto se describen una serie de puntos dolorosos, que serían propios de la apendicitis, en el niño es bastante difícil precisar un punto doloroso, por la razón que el dolor se nota en forma más o menos igual en toda una zona. Cuanto más joven es el paciente, más difícil es encontrar un punto doloroso. En el niño, por encima de los 8 años, el dolor tiende a presentar la mayoría de los caracteres del dolor de las apendicitis del adulto. (Kohan, 2012)

En el 60% de los casos, el estado general permanece bueno y el hecho que el niño se encuentre aparentemente en buenas condiciones, tranquilo, llegando al Hospital muchas veces por sus pies, debe considerarse con mucha cautela, porque puede inducir a los mayores errores de diagnóstico. En un momento dado, sin causa aparente alguna, el estado general decae intensamente. La mirada empañada de los ojos, la nariz afilada y las mejillas frías, nos demuestran que el niño está en un estado de intoxicación grave y que la vida del paciente está en inminente peligro. (Kohan, 2012)

Excepcionalmente, la apendicitis puede presentarse como un cuadro de escroto agudo, en un niño con conducto peritoneo vaginal persistente, o como descarga de material purulento por vagina, en una niña con una apendicitis retrovesical no diagnosticada. (Cuervo, 2014)

1.2.6 Clasificación

La gravedad de la apendicitis se puede determinar por el aspecto macroscópico y por el examen histopatológico, se puede clasificar de la siguiente manera: (Cuervo, 2014)

 Grado I, apendicitis edematosa (catarral)  Grado II, apendicitis supurativa (flegmonosa)  Grado III, necrosis gangrenosa de la pared  Grado IV, apendicitis perforada.

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19

Otra forma de clasificar los cuadros de apendicitis, es agrupando pacientes con apendicitis simple, y pacientes con apendicitis complicada con absceso y/o perforación, y/o masa inflamatoria (plastrón apendicular). Otros incluyen a la apendicitis gangrenosa como variante de apendicitis complicada. (Cuervo, 2014) Aunque hasta la fecha, no existe un modelo único en cuanto a la clasificación clínica, en el Hospital San Rafael se utiliza la clasificación de Pera, también válida para la clasificación histopatológica. (Mauricio J. Ávila1, 2015)

Gráfico N° 5 Clasificación

La definición actual clasifica la Apendicitis Aguda en no perforada y perforada. Contemplando los perforados como aquellos con un orificio visible en el apéndice o la presencia de un fecalito libre en la cavidad. Esto ha cambiado el manejo postoperatorio. (Fierro-Ávila, 2015)

1.2.7 Diagnóstico

A pesar de los múltiples métodos diagnósticos con los que se cuenta en la actualidad, la historia clínica enfocada en la evolución del dolor y los síntomas asociados así como los hallazgos obtenidos durante el examen físico son aún las piedras angulares del diagnóstico de la apendicitis. (González, 2012)

De todas maneras estos factores están presentes en forma inconsistente y menos de 50% de los pacientes pueden reunir todos ellos (García, 2016)

Las pruebas clásicas de laboratorio clínico como el recuento de leucocitos y su fórmula, todavía no están bien entendidas, ya que estas se presentan aumentadas en un alto porcentaje de casos de apendicitis aguda confirmada (Joel Amar-Perales, 2014)

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En un estudio de pacientes con dolor abdominal en quienes se sospechaba apendicitis, los predictores diagnósticos más fuertes fueron migración del dolor al cuadrante inferior derecho y vómitos (con un intervalo de confianza 95%). El uso de imágenes diagnósticas, más a menudo tomografía computarizada (TC) o ecografía, podría minimizar el error diagnóstico y reducir el riesgo de apendicectomías innecesarias. La sensibilidad y especificidad informadas varían ampliamente en los diferentes estudios y ambas son altas (> 90%) según la TC con contraste o sin él, y superiores a la ecografía para la cual la sensibilidad varía de 44 a 100% y la especificidad de 47 a 99%. Las reglas de predicción clínica (RPC) contribuyen a cuantificar la probabilidad del diagnóstico de determinado cuadro basándose en hallazgos de síntomas clave, signos y pruebas diagnósticas, que tienen un valor pronóstico o diagnóstico independiente. Cuando estas estimaciones probabilísticas se vinculan a recomendaciones de manejo, derivan en herramientas de decisión clínica. (García, 2016)

El diagnóstico temprano de apendicitis es importante debido al aumento de la morbilidad, mortalidad y costos asociados a la apendicitis perforada. Debido a que no existe un gold estándar diagnóstico para apendicitis, se han desarrollado 2 puntajes de calificación: el puntaje de Alvarado y el Puntaje de Apendicitis Pediátrica (Pediatric Appendicitis Score, PAS) de Samuel, para ayudar al diagnóstico preciso de apendicitis aguda en adultos y niños. (Chiolo, 2014)

 Escala de Alvarado

En el año 1986, A. Alvarado elaboró un sistema de cuantificación de predicción clínica también conocido por el acrónimo MANTRELS (ver tabla 1), para el diagnóstico de la apendicitis aguda: (García, 2016)

 M se refiere a migración del dolor;  A, anorexia;

 N, náuseas;

 T (Tenderness), sensibilidad en el cuadrante inferior derecho;  R, dolor de rebote;

 E, elevación de la temperatura;  L, leucocitosis; y

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21 Tabla N° 1 Escala de Alvarado

Variables Puntuación

Migración del dolor a CID 1

Anorexia 1

Náuseas y/o Vómitos 1

Dolor en el CID 2 Blumberg + 1 Elevación de la temperatura (>38oc) 1 Leucocitosis (> 10.000) 2 Neutrofilia > 75% 1 Total 10

Puntaje (score), con 1a 4 puntos se recomienda el alta, siendo la probabilidad de apendicitis del 30%; con 5 a 6 puntos se recomienda la admisión y observación, siendo la probabilidad de apendicitis del 66%, y con 7 a 10 puntos se recomienda la operación, con una probabilidad de apendicitis del 93%. (García, 2016)

 Puntaje de Apendicitis Pediátrica (PAS)

Es un puntaje que fue reportado en el Journal of Pediatric Surgery en el 2002 por primera vez por Samuel, los términos puntaje y PAS de Samuel se utilizan de manera intercambiable (ver Tabla 2). En su estudio de derivación, Samuel no definió con precisión el porcentaje de neutrofilia o el grado de elevación de la temperatura como un componente del PAS. Los autores de un estudio sobre la Sospecha de apendicitis: la vía clínica; han elegido utilizar un recuento diferencial de 75% de neutrófilos o superior y una temperatura de ≥ 38° C como punto de corte objetivo. Esto es similar a otros estudios que validaron el PAS. (Chiolo, 2014)

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Tabla N° 2 Puntaje de Apendicitis Pediátrica (PAS)

VARIABLES PUNTUACIÓN

Tos/ percusión/ hipersensibilidad al golpeteo en CID

2

Anorexia 1

Fiebre baja ≥ 38oC 1

Náuseas/Vómitos 1

Dolor a la palpación superficial en CID 2

Leucocitosis (> 10.000/mm3) 1

Neutrofilia > 75% 1

Migración del dolor a CID 1

Total 10

Una puntuación de 1 a 3 se considera negativa para apendicitis, mientras que las puntuaciones de 8 a 10 se consideran positivas.

El PAS es una herramienta diagnóstica de uso fácil y confiable para decidir la cirugía de apendicitis sospechada en niños, y hasta una evidencia concluyente el uso de ambas puntuaciones debe ser considerada como buena práctica clínica. (Barros, 2016)

1.2.8 Diagnóstico Diferencial

Gastroenteritis aguda, Adenitis mesentérica, Diverticulitis de Meckel, Infección de vías urinarias, Neumonía, Parasitosis intestinal, Dolor abdominal secundario a fiebre por dengue, Eclosión de óvulo, Quiste de ovario de pedicuro torcido, Perforación tífica, Torsión del epiplón, Litiasis renal o ureteral, Invaginación intestinal, Cólico infantil, Estreñimiento (Ávalos, Ventura, Paz, López, & Torres, 2016)

1.2.9 Tratamiento

El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico, y su pronóstico es más favorable cuando se interviene precozmente (Dr. Pedro Rafael Casado Méndez & Jiménez, 2016). La apendicectomía simple es curativa si se realiza antes de la perforación, en caso de perforación, se requiere un ciclo postoperatorio de antibióticos de amplio espectro para cubrir la flora intestinal mixta (Karen J. Marcdante, 2015).

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Debido a que existen diversos factores etiológicos y que el mecanismo fisiopatológico es diferente, se han producido dudas en cuanto a la evolución clínica del cuadro y esto, aunado a que la cirugía conlleva algunos riesgos tanto en la morbilidad como en la mortalidad en los pacientes, ha llevado a pensar en diversas estrategias terapéuticas, como el uso de antibióticos o la apendicectomía de intervalo con el fin de mejorar la evolución de los pacientes sin aumentar los riesgos (Luis Manuel Souza-Gallardo, 2017).

Tanto el valor de la apendicectomía temprana como su papel para evitar la perforación fueron cuestionados y dos estudios observacionales demostraron que el tiempo entre el diagnóstico y la cirugía no era un predictor de perforación, aunque sí se asociaba con mayor riesgo de infección en el sitio de la incisión. (García, 2016)

1.2.10 Apendicitis en Paciente Pediátricos

La apendicitis aguda es la enfermedad asociada con mayor cantidad de casos de cirugía de emergencia en pediatría e involucra del 1% al 2% de los niños que consultan al servicio de emergencias y del 1% al 8% delos pacientes pediátricos con dolor abdominal. La apendicitis es más frecuente en los niños de mayor edad y en los adolescentes que en los niños más pequeños, en especial en los pacientes en edad preescolar (hasta 5 años) (Sakellaris P. G., 2015). En EEUU, 4 de cada 1000 niños ≤14años son operados cada año de apendicitis. La incidencia va creciendo progresivamente de acuerdo a la edad, desde el período neonatal hasta la adolescencia, y alcanza el pico máximo entre los 12 y 18años. (Cuervo, 2014)

Se admite que en los niños pequeños el epiplón mayor es más corto y no protege adecuadamente la región cecoapendicular; además la pared apendicular es más fina y la respuesta a la infección es más intensa. (Gabriela Vásquez Rodríguez, 2008)

1.2.11 Factores que retardan el tratamiento quirúrgico

La apendicitis aguda es una entidad frecuentemente considerada como banal y de fácil tratamiento, sin embargo aunque excepcionalmente, continúa siendo causa de mortalidad y complicaciones graves. Puede ser una enfermedad grave, con una mortalidad del 37 %, y una mortalidad de 1%, más de la mitad de los pacientes se operan con una apendicitis complicada, y existe una relación directa entre el tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y el estado evolutivo de la morbimortalidad. (Covaro, Barredto, Leiro, & gómez, 2006).

Esta patología debido a la tipicidad del cuadro clínico se hace fácil su diagnóstico, pero en ocasiones debido a un mal interrogatorio, examen físico incompleto,

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complementarios inadecuados y pobre seguimiento evolutivo del paciente, se realizara in diagnóstico incorrecto, y con el tiempo aparecerán graves complicaciones e incluso la muerte. (Cabrejos, 2001)

Antes de los cinco años de edad, es frecuente que se diagnostiquen y traten en fases relativamente avanzadas, debido a las dificultades diagnósticas y la poca capacidad defensiva locorregional, dada la escasez de grasa peritoneal y epiploica (Arias, 2000). Los cambios anatómicos y fisiológicos que suceden durante el embrazo alteran profundamente los síntomas y signos de la apendicitis aguda, produciéndose en muchos casos demora en el diagnóstico y tratamiento. El crecimiento progresivo del útero causa desplazamiento hacia arriba del apéndice, con rotación de la misma, a medida que el apéndice modifica su posición puede perder el contacto con el peritoneo parietal, no apareciendo la irritación peritoneal típica del cuadro clásico (Luis Cabero Roura, 2007).

La evolución clínica clásica de la apendicitis aguda solo ocurre en un 50-60% de los casos. (González, 2012)

Con lo referido en varios estudios realizados y los antecedentes ya mencionados, podemos referir que las principales causas que demoran el diagnóstico y tratamiento precoz de esta patología son:

 Ingesta de medicación previo al diagnóstico  Error diagnóstico inicial

 Edad  Género

 Dificultad geográfica

1.2.12 Complicaciones por el retardo en el tratamiento

El diagnóstico incorrecto o tardío aumenta el riesgo de complicaciones como: (Asociación Méxicana de Cirugía General A.C., 2014) (Ana Belén García Cayamcela, 2013)  perforación,  abscesos,  plastrón apendicular,  peritonitis,  pileflebitis,  sepsis, y  muerte.

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25 1.3 Conclusiones Parciales del Capítulo I

 El apéndice es una prolongación del ciego, mide de 7 a 8 cm de longitud y 4 a 8 mm de diámetro; se ubica en el cuadrante inferior derecho del abdomen, está irrigada por la arteria apendicular, embriológicamente deriva del intestino medio, está formado histológicamente por 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa, es un órgano inmunológico con distintas funciones.

 La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice cecal; ocasionado por factores que producen obstrucción de su luz, seguida de infección y una evolución progresiva hasta producir complicaciones como la perforación.

 Su gravedad se puede determinar por el aspecto macroscópico y el examen histopatológico, y se la puede clasificar en apendicitis: catarral, flegmonosa, gangrenosa y perforativa.

 Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en adultos y en niños, su incidencia va creciendo con la edad, alcanzando un pico máximo entre los 12 y 18 años de edad; involucra del 1 al 2 % de los niños que consultan al servicio de emergencias.

 Clínicamente se caracteriza por presentar un cuadro específico de dolor abdominal localizado en el cuadrante inferior derecho, anorexia, náuseas y/o vómitos, fiebre, signo de Blumberg positivo entre otros signos, y leucocitosis.

 A pesar de los avances tecnológicos de los que se dispone actualmente, sigue siendo una patología de diagnóstico netamente clínico, sin embargo el cuadro típico se presenta de forma inconsistente y en menos del 50% los pacientes reúnen todos ellos, dependiendo de diversos factores, entre ellos la posición anatómica del apéndice, el uso de analgésico o antibióticos, etc.. Y al no disponer de un gold estándar diagnostico se han desarrollado 2 puntajes de calificación: la escala de Alvarado y el puntaje de apendicitis pediátrica (PAS).

 El tratamiento es quirúrgico y su pronóstico es más favorable entre más precoz se lo realice.

 Sin embargo en ocasiones se ve demorado por varias causas como son: ingesta de medicación previo al diagnóstico, error diagnóstico inicial, la edad, el género y la dificultad geográfica, entre las más referidas por la literatura.

 Cuando se presenta el retraso en el tratamiento se producen complicaciones como perforación, abscesos, plastrón apendicular, peritonitis, pileflebitis, sepsis, y muerte.

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CAPITULO II: MARCO METODOLÓGICO 2.1. Caracterización del Sector de la Investigación

La investigación se realizara en el Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena.

2.1.1. Ubicación Geográfica

El Hospital se encuentra ubicado en la parroquia Tena del cantón Tena perteneciente a la provincia Napo, Ecuador.

2.1.2. Reseña Histórica

El Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena fue fundada en el año de 1955 y entregado a la asistencia social bajo la administración de la Misión Josefina, representada por el Obispo Maximiliano Spiller, mediante el decreto supremo 232 del 14 de abril de 1972, se suprime las juntas de Asistencia social y se transforma en unidades de salud, dependencias del ministerio de Salud Pública.

El hospital inicio sus operaciones en 1986 y tiene una capacidad para 120 camas, pertenece al Segundo Nivel de Atención en el cual comprende todas las acciones y servicios de atención ambulatoria especializada y aquellas que requieren los servicios de hospitalización.

Actualmente se encuentra con un plan de contingencia, debido a que inicio ya su mejora en infraestructura para su respectiva repotenciación.

2.1.3. Misión

Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo con la responsabilidad de promoción, prevención, recuperación rehabilitación de la salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social.

2.1.4. Visión

Ser reconocido por la ciudadanía como hospitales accesibles, que prestan una atención de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo principios fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la tecnología y los recursos públicos de forma eficiente y transparente.

Referencias

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