UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
INTOXICACIÓN POR TRAMADOL EN UN PACIENTE DE 4 MESES DE EDAD, A PROPÓSITO DE CASO CLÍNICO. HOSPITAL ALFREDO NOBOA
MONTENEGRO, GUARANDA, ECUADOR.
AUTOR: PROAÑO SANDOVAL WLADIMIR HOMERO
TUTORES: DRA. AVENDAÑO CASTRO LAURA PAOLA, MSc DR. BERMUDEZ DEL SOL ABDEL, PhD.
AMBATO – ECUADOR 2019
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de titulación realizado por el señor PROAÑO SANDOVAL WLADIMIR HOMERO estudiante de la carrera de Medicina Facultad de Ciencias Médicas, con el tema
“INTOXICACIÓN POR TRAMADOL EN UN PACIENTE DE 4 MESES DE EDAD A PROPÓSITO DE CASO CLÍNICO HOSPITAL ALFREDO NOBOA
MONTENEGRO, GUARANDA ECUADOR.” ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes – UNIANDES, por lo que aprobamos su presentación.
Ambato, noviembre del 2019
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, PROAÑO SANDOVAL WLADIMIR HOMERO, estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales:
a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, noviembre de 2019
Proaño Sandoval Wladimir Homero C.I. 1720999158
Autor
DERECHOS DE AUTOR
Yo, PROAÑO SANDOVAL WLADIMIR HOMERO, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art.85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice:
El patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: la propiedad intelectual sobre las investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultoría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.
Ambato, noviembre de 2019
Proaño Sandoval Wladimir Homero C.I. 1720999158
Autor
DEDICATORIA
El presente estudio de caso clínico lo dedico principalmente a mi amada madre, por su amor, trabajo y sacrificio en todos estos años y principalmente por su ayuda en los momentos más decisivos de mi vida, gracias a ti he logrado llegar hasta aquí y convertirme en lo que soy. Es un privilegio y orgullo ser tu hijo, eres la mejor madre mía.
A mis hermanos por estar siempre presentes, acompañándome y por el apoyo moral, que me brindaron a lo largo de esta etapa de mi vida.
A mi gran amigo Paulo quien ha estado conmigo en todos los momentos felices y tristes de mi vida gracias amigo mío lo logré.
A todas las personas que me han apoyado y han hecho que este trabajo se realice con éxito en especial a aquellos que me abrieron las puertas y compartieron sus conocimientos.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por bendecirme la vida, por guiarme a lo largo de mi existencia, ser el apoyo y fortaleza en aquellos momentos de dificultad y de debilidad.
Gracias a mis padres y hermanos: Ruth y Fabián; Flor, Ivanova, Alexis, Ruthy por ser los principales promotores de mis sueños, por confiar y creer en mis expectativas, por los consejos, valores y principios que me han inculcado.
Agradezco a mis docentes de la Universidad Regional Autónoma de los Andes en especial al Dr. Abdel Bermúdez por su guía, su paciencia y rectitud como docente.
RESUMEN
Introducción: en los servicios de urgencia la sobredosis por opioides es una de las intoxicaciones agudas que se atienden con más frecuencia. La parada respiratoria, cardiaca y la muerte son las complicaciones más temidas en este tipo de intoxicación por lo cual es imprescindible un diagnóstico oportuno.
Objetivo: Analizar la intoxicación por tramadol presentada en un paciente de 4 meses de edad, para establecer medidas diagnósticas y terapéuticas oportunas.
Métodos: Se realizó un estudio de caso con carácter observacional, descriptivo y prospectivo con enfoque cualitativo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda. Resultados: a partir del cuadro clínico, anamnesis y resultados de exámenes complementarios que presentó la paciente se pudo llegar al diagnóstico de la intoxicación por tramadol. La paciente se mantuvo hospitalizada para su tratamiento, en el cual no tuvo complicaciones, evolucionando así de manera favorable. Conclusiones: El diagnóstico se basa fundamentalmente en las manifestaciones clínicas que presentó la paciente que incluyen: miosis, depresión del sistema nervioso central y depresión respiratoria siendo esta última la mas sensible para su diagnóstico.
Palabras Claves: intoxicación aguda, opioides, tramadol, paciente pediátrico .
ABSTRACT
Introduction: in emergency services, opiate overdose is one of the most frequently treated acute poisonings. Respiratory arrest, cardiac arrest and death are the most feared complications in this type of poisoning and therefore a timely diagnosis is essential. Objective: To analyze tramadol poisoning presented in a 4-month-old patient in order to establish appropriate diagnostic and therapeutic measures. Methods: An observational, descriptive and prospective case study with a qualitative focus was conducted at the Alfredo Noboa Montenegro Hospital in Guaranda city. Results: from the clinical picture, anamnesis and the result of the complementary examinations presented by the patient, the diagnosis of tramadol poisoning could be reached. The patient remained hospitalized for treatment, in which he had no complications, thus evolving favorably.
Conclusions: The diagnosis is mainly based on the clinical manifestations presented by the patient, including miosis, central nervous system depression and respiratory depression, the latter being the most sensitive for diagnosis.
Keywords: acute intoxication, opioids, tramadol, pediatric patient
ÍNDICE GENERAL PORTADA
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO RESUMEN
1. INTRODUCCIÓN ...1
Objetivo General ...3
Objetivos Específicos ...3
2. DESARROLLO ...4
2.1. Fundamentación Conceptual ...4
2.1.1 Definición de Opioides ...4
2.1.2 Clasificación de los Opioides ...4
2.1.3 Receptores opioides ...5
2.1.4 Farmacología del tramadol ...5
2.1.5 Farmacología de la Naloxona ...7
2.1.6 Generalidades sobre las intoxicaciones Agudas ...8
2.1.7 Antagonistas y Antídotos: ...8
2.1.8 Intoxicación aguda por opioides ...8
2.2. METODOLOGÍA ...12
2.3. RESULTADOS ...13
2.3.1 Descripción del caso clínico ...13
2.3.2 Análisis y Discusión del caso ...22
2.3.4 PROPUESTAS ...26
3. CONCLUSIONES ...27 4. RECOMENDACIONES ...28
BIBLIOGRAFÍA
Índice de tablas
Tabla 1 Formas de presentación del tramadol ... 6
Tabla 2 Exámenes complementarios ... 10
Tabla 3: signos vitales (Área de emergencia) ... 14
Tabla 4: Biometría hemática (Área de emergencia) ... 15
Tabla 5: Química sanguínea (Área de emergencia) ... 16
Tabla 6: Gasometría venosa (Área de emergencia) ... 16
Tabla 7: Signos Vitales (Área de emergencia) ... 17
Tabla 8: Biometría hemática (Área de emergencia) ... 18
Tabla 9: Química sanguínea (Área de emergencia) ... 19
Tabla 10: Gasometría venosa (Área de emergencia) ... 19
Tabla 11: Signos vitales (Área de Pediatría) ... 20
Tabla 12: Gasometría venosa (Área de Pediatría) ... 21
Tabla 13: Síndromes toxicológicos ocasionados por Tramadol ... 23
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INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO 1. INTRODUCCIÓN
Los opioides son sustancias que pueden tener un origen natural (opio, morfina), semisintético (heroína), sintéticas (tramadol, metadona, petidina, etc.) todos estos compuestos químicos presentan una característica en común, su afinidad por acoplarse a los receptores opioides del SNC (sistema nervioso central). (Gaviño, Piñeiro, & Chillón, 2016).
Durante el siglo IX e inicios del siglo XX, la morfina un opiáceo de origen natural fue destacado por su amplio uso en tratamientos para controlar: dolor, diarrea, tos, ansiedad y alteraciones en el sueño como el insomnio.
(Samaniego, 2014).
Los opioides son compuestos químicos que presentan características farmacológicas de un alto interés clínico terapéutico. Pero su principal uso radica en sus propiedades analgésicas, sin embargo, el uso indiscriminado de estas substancias puede desencadenar una serie de cambios en el organismo llegando incluso a generar la aparición de cuadros de dependencia. (M. Salud Pública, 2015)
Desde el punto de vista farmacocinético, tienen una absorción rápida, por todas las vías de administración, su metabolización es a través de la vía hepática y su vía de excreción en un 90% es a través de la vía renal.
(Samaniego, 2014)
En el pasado a los derivados del opio se los conocía como narcóticos, pero en la actualidad esta terminología no se la debe aplicar debido a que dicho término denota criminalidad y no contiene una especificidad descriptiva farmacológica. Durante el uso histórico en lactantes y niños su dosificación ha sido baja, debido al temor de efectos adversos respiratorios de importancia. (Nelson, 2016).
Los niños son vulnerables a numerosos peligros ambientales donde se encuentra incluido los procesos de intoxicación, siendo esta una de las causas más comunes y peligrosas dentro de las emergencias pediátricas, un factor asociado es el aumento de la producción de químicos farmacéuticos e
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industriales. La intoxicación causa mortalidad y es más frecuente en grupos etarios de niños menores a cinco años, la tasa de intoxicación en los países en vías de desarrollo supera en 4 a 1 en relación con los países desarrollados. La mayor incidencia de intoxicación se presenta en familias de un estrato socioeconómico medio a bajo.(Rodieux et al., 2018) (Ournal et al., 2019).
En los servicios de urgencia la sobredosis por opioides es una de las intoxicaciones agudas que se atienden con más frecuencia. (Jiménez, Montero 2018)
La intoxicación por opioides tiene una afección multisistémica y su tratamiento está basado fundamentalmente al uso de su antagonista (Naloxona), la permeabilidad de la vía aérea y un buen soporte vital. La naloxona es un antagonista de los opioides y su acción es corta. (Mac, 2019) Además del uso del antídoto, se debe tener en cuenta el tratamiento sintomático de las complicaciones que pueden presentarse, en el caso de broncoaspiraciones se deberá emplear antibióticos, para el edema agudo pulmonar no cardiogénico, se debe restringir los líquidos y emplear fármacos vasoactivos. Las crisis convulsivas, en el caso de intoxicaciones por tramadol, no responden al uso de naloxona por lo que se debe administrar benzodiacepinas. (Jiménez, Montero, 2018).
La sobredosificación de opioides no ocurre únicamente en personas drogodependientes, esto se debe a que el uso de estos fármacos en la actualidad se ha vuelto muy frecuentes para el tratamiento de dolor de tipo agudo y crónico, teniendo como referencia el aumento del uso de fármacos como: dihidrocodeína y tramadol. (Jiménez, Montero, 2018)
Cabe recalcar que a diferencia de otro tipo de opioides existen muy pocas publicaciones sobre la intoxicación pediátrica por tramadol.
Fundamentalmente porque su uso está contraindicado en pacientes menores de 12 años. (Chung et al., 2018)
La importancia del estudio del presente caso clínico radica en que la intoxicación por opioides en un paciente de 4 meses de edad es muy rara y
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el antagonista para su tratamiento (Naloxona) en el medio local es de difícil acceso. Lo que dificulta su tratamiento por lo que el profesional de salud debe tener un conocimiento amplio sobre este tipo de intoxicaciones, con un enfoque de diagnóstico clínico, además de conocimientos sobre la administración de su antídoto y el soporte vital que amerita.
OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS.
Objetivo General
Analizar la intoxicación por tramadol presentada en un paciente de 4 meses de edad, en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro, para establecer medidas diagnósticas y terapéuticas oportunas.
Objetivos Específicos
Describir las manifestaciones clínicas y las alteraciones en los resultados de exámenes complementarios del paciente pediátrico intoxicado por tramadol para facilitar su diagnóstico.
Analizar el manejo terapéutico del paciente con intoxicación por tramadol.
Proponer medidas para el diagnóstico y tratamiento efectivo de la intoxicación aguda por tramadol en pacientes pediátricos.
4 2. DESARROLLO
2.1. Fundamentación Conceptual 2.1.1 Definición de Opioides
Son una serie de sustancias de origen natural extraídos de la adormidera (morfina, codeína), semisintéticos (heroína), derivadas del opio y sintéticas (meperidina, metadona, tramadol), con la particularidad de actuar a nivel de los receptores opioides del SNC, usadas para el tratamiento de tos, diarrea, ansiedad y principalmente para el tratamiento del dolor. (Jiménez, Montero, 2018)
2.1.2 Clasificación de los Opioides
Según su potencia analgésica los opioides se han clasificado en:
Opioides débiles: codeína, tramadol.
Opioides fuertes: morfina, buprenorfina, fentanilo.
Esta clasificación es útil desde el punto de vista pedagógico y se popularizó por las recomendaciones del uso escalonado de analgésicos propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). (Durán, Marchand, Jaramillo, Herteleer, 2015)
Según la acción sobre los receptores en los cuales actuarán los opioides se clasifican en:
Agonistas puros: su acción es selectiva a nivel de los receptores mu, dentro de este grupo de fármacos están (fentanilo, oxicodona, tramadol).
Opioides de acción mixta:
Agonistas antagonistas mixtos: “su acción es a nivel de varios receptores uno de ellos puede ser (agonista kappa) de tal forma que inactivara otro (antagonista mu). Dentro de este grupo tenemos a nalorfina, pentazocina, butorfanol, ketociclazocina”. (Samaniego, 2014, p.
749).
Agonistas parciales: “se unen selectivamente a los receptores mu, pero presentan una actividad intrínseca menos a los agonistas puros. En este
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grupo se encuentran: buprenorfina, propiran, profadol, etc”. (Samaniego, 2014, p. 749).
Antagonistas puros: “presentan afinidad por los receptores opioides, pero no poseen actividad intrínseca compitiendo así con los agonistas puros y parciales son: naloxona, naltrexona, naloxonazina.” (Samaniego, 2014, p.
750).
2.1.3 Receptores opioides
Los receptores opioides se encuentran distribuidos a nivel de todo el SNC, sustancia gris periacueductal, tálamo, corteza cerebral, los receptores también se encuentran a nivel de neuronas periféricas, en el tracto gastrointestinal, tejido neuroendocrino, vesícula biliar entre otros tejidos, lo que nos orienta a que su sobre dosificación tenga una acción multisistémica. (Barash, 2015)
En esta revisión, estudiaremos los receptores más abundantes de los cuales dependen los efectos adversos, toxicológicos y de los que existe mayor información.
Receptores Mu: (Samaniego, 2014)
Mu1: estos se destacan por su acción analgésica supra espinal
Mu2: actúan a nivel del peristaltismo intestinal y principal causante de la depresión respiratoria.
Receptor Kapa: (Samaniego, 2014)
Son responsables de los efectos desagradables del uso de analgésicos opioides, disforia, alucinaciones, además actúan controlando el dolor de tipo inflamatorio y crónico.
Recetores Delta:
Actúan a nivel espinal, produciendo analgesia y perdida de la sensación térmica.
(Samaniego, 2014)
2.1.4 Farmacología del tramadol
Es un analgésico opioide débil, agonista puro con mayor afinidad a los receptores mu, también actúa inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina. Su
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metabolismo es hepático a través de la acción del CYP2D6 que transforma al tramadol en O – desmetiltramadol, metabolito con una mayor semi vida que el tramadol. Su eliminación en un 90% es renal y un 10% por las heces. (Flores, 2014)
Uso de tramadol en pediatría.
El tramadol está indicado como segundo escalón en el tratamiento del dolor moderado.
En un estudio realizado en el año 2017, la Administración de Alimentos y Medicamentos (F.D.A) de EE.UU. actualizó los efectos del tramadol en la población pediátrica, restringiendo su uso en pacientes menores de doce años, ya que se han documentado casos clínicos de pacientes pediátricos con enzimas hiperactivas, de tal forma que aumenta la producción de metabolitos activos de tramadol lo que puede desencadenar un aumento de la depresión respiratoria, sedación y muerte. (Fortenberry, Crowder, & So, 2019).
El tramadol se puede encontrar en el mercado mundial en diferentes formas de presentación, en Ecuador se cuenta con tres formas de presentación como se muestra en la tabla1.
Tabla 1. Formas de presentación del tramadol
Forma de presentación Concentración
Cápsulas 50 mg
Gotero 100 mg en 1ml
Solución inyectable 50mg en 1ml; 100 mg en 2ml Fuente: Vademecum Farmacoterapéutico del Ecuador
Elaborado por: Proaño Wladimir Posología pediátrica
1 – 2mg por kilogramo de peso en intervalos de 4 a 6 horas (máximo 100mg/dosis). (Fortenberry et al., 2019)
7 Efectos adversos del tramadol
Dentro de los efectos adversos producidos por tramadol destacamos los siguientes: vómito, náuseas, hipotensión ortostática, alteraciones en el peristaltismo intestinal, disminución del vaciado gástrico, retención urinaria.
reacciones anafilácticas, convulsiones, estos dos últimos efectos están relacionados en pacientes con predisposición. La dosificación habitual y adecuado no alteran las funciones respiratorias y cardíacas. Pero puede desencadenar hipoxia, hipoventilación, depresión del SNC cuando se administran dosis elevadas. (Rodieux et al., 2018)
2.1.5 Farmacología de la Naloxona
Es un antagonista puro, derivado de la morfina que presenta una mayor afinidad hacia los receptores μ, tiene una menor afinidad por el resto de los receptores, pero si pueden revertir a los agonistas kapa y delta. (Samaniego, 2014)
El efecto de la naloxona es de 1 a 2 horas, este antagonista normaliza de forma eficiente los efectos tóxicos de la sobredosificación tales como: la depresión respiratoria, el estado de conciencia, el reflejo pupilar, la actividad intestinal y la percepción del dolor. (Samaniego, 2014)
Se debe poner énfasis sobre todo en la duración de su acción que es corta, un paciente con una depresión severa puede recuperarse con la administración de una primera dosis, aparentando así la resolución del cuadro clínico, para que posterior a eso pueda deprimirse y caer en un estado de coma en 1 a 2 horas posteriores. (Mac, 2019) (Mintegi, n.d.)
Posología (Nelson, 2016) (M. Salud Publica, 2015)
En pacientes pediátrico con intoxicación aguda por opioides se administrará una dosis de:
0.1mg por kilogramo de peso (máximo 2 mg por dosis) En pacientes pediátricos dependientes del uso de opiáceos se administrará una dosis de:
0.01mg por kilogramo de peso
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Se puede repetir la dosis necesaria hasta obtener una mejoría o la respuesta clínica esperada. (Nelson, 2016)
2.1.6 Generalidades sobre las intoxicaciones Agudas
Concepto: la intoxicación aguda está definida como un síndrome ocasionado por la introducción súbita de un tóxico en el organismo tanto de forma accidental como intencionada. (Jiménez, Montero, 2018)
Evaluación general: en cuanto a la evaluación del paciente se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos 1) nombre y cantidad del toxico 2) el tiempo transcurrido desde el contacto con el tóxico 3) vía por la cual se administró el tóxico 4) antecedentes de intoxicaciones previas 5) causas que han desencadenado la intoxicación. (Jiménez, Montero, 2018)
2.1.7 Antagonistas y Antídotos
Antagonista: según la forma de acción tenemos dos tipos de antagonistas
Antagonista específico: es el fármaco que actúa a nivel del mismo receptor en el que interviene el tóxico.
Antagonista inespecífico: “es aquel fármaco que no actúa sobre el receptor en el que actúa el agonista, si no en otro muy diferente, pero que desencadena una respuesta que se opone a la establecida por el tóxico”.
(Jiménez, Montero, 2014, p. 736).
Antídoto: “es aquella sustancia que se opone a la acción del toxico, inactivándolo o impidiendo su unión a los receptores biológicos”. (Jiménez, Montero, 2014, p. 736).
2.1.8 Intoxicación aguda por opioides Toxicocinética
Los opioides son compuestos que tienen la característica de atravesar fácilmente las membranas celulares, esto debido a que son lipofílicos. Su absorción a través
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de todas las vías de administración es muy buena, cuando se ha administrado por vía oral este se absorberá a nivel intestinal y se completará su absorción en aproximadamente 1 a 2 horas. La biotransformación de los opioides es hepática, generando así metabolitos con una vida media más prolongada en relación con el compuesto de origen, la vida media del tramadol es de 6 horas. (Peña, Arroyave, Aristizábal, Gómez, 2010)
Toxicodinamia
Los efectos toxicológicos están mediados por receptores acoplados a proteína G inhibidoras lo cual se manifiesta en la disminución de la producción de AMPc, lo que da como resultado el cierre de la liberación de canales de calcio, lo cual disminuye la señal para la liberación de neurotransmisores y abre canales de potasio para producir así hiperpolarización reduciendo la actividad celular. Este tipo de mecanismos se encuentran ensamblados a cada tipo de receptor dependiendo de su ubicación en el sistema nervioso. (Peña, Arroyave, Aristizábal, Gómez, 2010)
Clínica
La sobredosificación de opioides y derivados se caracteriza clínicamente por:
alteración en el estado de conciencia, miosis de características puntiforme (en punta de alfiler), depresión respiratoria, hipotermia, rubor, prurito, disminución del tránsito intestinal. (Jiménez, Montero, 2018)
La disminución en el aporte de oxígeno y el coma, hacen de esta intoxicación una emergencia médica ya que posterior a esto puede ocurrir una parada respiratoria seguida de una parada cardíaca hasta llegar a la muerte. (Jiménez, Montero, 2018)
La miosis es un signo constante de la intoxicación por opiáceos exceptuando en el caso de intoxicaciones por: meperidina, pentazocina, propoxifeno. (Nelson, 2016)
El tramadol además de los efectos adversos que puede causar como opiáceo también se han descrito casos de hipertensión arterial, crisis convulsivas, taquicardia y agitación. (Jiménez, Montero, 2018) (Jiménez, Montero 2018)
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Tabla 2 Exámenes complementarios recomendados en la intoxicación por opioides.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS VALORACIÓN
Oximetría de pulso Valoración de la severidad de la depresión respiratoria.
Bioquímica sanguínea Debe contener glucosa, urea, creatinina, electrolitos, creatinincinasa.
Radiografía de tórax Necesaria para descartar broncoaspiración o la presencia de edema agudo pulmonar de origen no cardiogénico.
Radiografía simple de abdomen En caso de sospecha de que paciente transporte drogas en paquetes dentro de su tubo digestivo.
Cuantificación de opiáceos en orina o sangre
No presenta una gran ayuda diagnóstica ya que con las manifestaciones clínicas y la respuesta a su antídoto (naloxona) son medidas diagnósticas.
Fuente: Medicina de Urgencias y Emergencias Guía diagnóstica y protocolos de acción 6ª Edición
Elaborado por: Proaño Wladimir Criterios de ingreso
Todo paciente con clínica de intoxicación aguda por opioides y sus derivados requieren ingreso hospitalario. (Jiménez, Montero 2018)
Tratamiento
Medidas generales
Permeabilización de la vía área, administra oxígeno por mascarilla.
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Canalización de una vía venosa periférica e infusión de cloruro de sodio al 0,9% a dosis correspondiente. 0 – 10kg (100cc/kg/día); 11 – 20kg (1000cc + 50cc/kg/>10kg); 21 – 40kg (1500cc + 20cc/kg/ > 20kg)
Descontaminación digestiva
Lavado orogástrico está indicado si el opioide ha sido ingerido, incluso si se ingirió en un lapso mayor a 6 horas, esto debido a que los opioides retrasan el vaciamiento gástrico. (Jiménez, Montero 2018)
Uso de carbón activado: (M. Salud Pública, 2015)
- Niños menores de 1 año: 0.5 - 1g por kilogramo de peso cada 4 horas durante 24 horas
- Niños mayores de 1 año: 0.5 - 1g por Kilogramo de peso cada 4 horas durante 24 horas.
Eliminación potenciada del tóxico.
Diuresis forzada y depuración extra renal no está indicado para este tipo de intoxicaciones. (Jiménez, Montero, 2018)
Tratamiento específico (Nelson, 2016).
Se basa fundamentalmente en la administración intravenosa de su antagonista puro (naloxona).
< 5 años o < 20 Kg de peso: 0.1 mg por kilogramo de peso
> 5 años o >20 Kg de peso: 0.1 – 2 mg por kilogramo de peso
La dosis se podrá repetir cada 3 - 5 minutos según la respuesta. Debido al corto tiempo de acción de la naloxona en ocasiones es necesario administrar en infusión continua a razón de las dos terceras partes de la dosificación de reversión por hora. Posterior a esto se podrá realizar ajustes que permitan mantener una adecuada frecuencia respiratoria y estado de conciencia.
(Nelson, 2016).
12 2.2. METODOLOGÍA
Se realizó el análisis del estudio de caso con carácter observacional, descriptivo y prospectivo con enfoque cualitativo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda Ecuador en los meses de agosto a octubre de 2019.
La forma de diseño metodológico del presente trabajo se plantea como un estudio de caso. Específicamente, del caso clínico indicado. La razón primordial para seleccionar esta metodología de investigación radica en la muy baja frecuencia de este tipo de intoxicaciones y además de desarrollar un estudio profundo y minucioso de una intoxicación determinada en un solo paciente. Esto permitió obtener una investigación científica minuciosa e integradora. Además, el cúmulo científico y académico sobre el tema ha demostrado ser limitado, por lo que este estudio plantea una contribución al mismo.
El marco teórico y conceptual engloba el caso clínico seleccionado a partir de la descripción de la intoxicación aguda por tramadol, los principales parámetros que la componen y se da insistencia en poner en perspectiva a esta intoxicación en pacientes pediátricos como un evento muy raro para la edad.
La metodología utilizada fue la cualitativa para analizar la historia clínica y la aplicación de los protocolos de atención. Se realizó un estudio observacional puesto que no hay intervención del investigador ni manipulación experimental en su lugar se reúnen y analizan datos de la historia clínica, además es un estudio prospectivo ya que la recopilación de la información fue obtenida en el transcurso de la atención médica a la paciente en el servicio de urgencias y su hospitalización en el área de pediatría.
En cuanto a las técnicas de recolección de información se usaron: 1) el análisis de contenido, y 2) la entrevista. Sobre la primera, se utilizaron dos tipos de fuentes, el análisis de los datos de la historia clínica del paciente, disponible en los registros de la casa de salud donde fue atendida. Cabe decir, que la historia es la descripción del diagnóstico y evolución del paciente intoxicado por tramadol que abarca detalles de anamnesis, examen físico y terapéutica empleada. Las fuentes secundarias, por su parte, provienen de libros, revistas, guías de manejo clínico ya producidas por diversos profesionales de la salud especializados en este tema.
13 Línea de Investigación: Salud Pública Sublínea: Emergencias médicas
Emergencias Médicas 2.3. RESULTADOS
2.3.1 Descripción del caso clínico Historia clínica
Anamnesis
Datos de filiación
Paciente femenina de 4 meses de edad, mestiza, nacida en Guaranda, residente en Guaranda.
Antecedentes patológicos prenatales:
Controles obstétricos 6, ecografías 3, cesárea por madre con preclamsia a las 32 semanas de gestación, llanto inmediato al nacimiento.
Antecedentes patológicos postnatales:
Paciente ingresada por 15 días en el servicio de neonatología por prematurez, esquema de vacunación completo para la edad.
Antecedentes patológicos personales:
Prematura de 32 semanas de gestación.
Antecedentes quirúrgicos: ninguno Alergias: madre no refiere
Antecedentes patológicos familiares: madre con preeclamsia.
Hábitos y estilo de vida:
Alimentario: 5 veces al día.
Miccional 3 – 4 veces al día.
Deposición: 2 veces al día.
Motivo de consulta: Dificultad respiratoria
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Enfermedad Actual
Se trata de un paciente pediátrico que acude con su madre con un cuadro clínico de más o menos 4 horas de evolución caracterizado por somnolencia, acompañado por aparente dificultad respiratoria, Además madre refiere que hace aproximadamente 24 horas acude facultativo por cuadro gripal donde el mismo prescribe paracetamol 12 gotas por vía oral cada 6 horas. Como causa aparente ingesta accidental de medicamento (tramal) 12 gotas por vía oral en dos ocasiones. Dicho medicamento es despachado accidentalmente a cambio del paracetamol prescrito. Esto aparentemente por personal de farmacia quien no se percata del medicamento que entrega.
Examen físico
Paciente hipoactiva, no reactiva al manejo, hipotónica.
Tabla 3. Signos vitales tomados en el área de emergencia.
Presión arterial: 96/46 mm Hg Frecuencia cardiaca:
175 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria:
70 respiraciones por minuto
Temperatura axilar:
37.4 °C
Peso: 5.8 kg Talla: 50 cm
Saturación de oxígeno:
62% Llenado capilar: 3 segundos
Fuente: Historia Clínica. Elaborado por: Proaño Wladimir
Interpretación: en la tabla 3 podemos identificar una clara depresión e insuficiencia respiratoria expresada en la desaturación de la paciente, taquipnea, además se evidencia taquicardia y una leve febrícula.
Examen físico regional:
Piel: turgencia y elasticidad conservada, presencia de tinte cianótico Uñas: llenado capilar mayor a 3 segundos
Cabeza: normocefálica, fontanelas normotensas.
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Ojos: simétricos, miosis pupilar bilateral, de características puntiformes.
Oídos: conducto auditivo externo permeable Nariz: presencia de rinorrea hialina
Boca: mucosas orales semi húmedas Cuello: simétrico, sin adenopatías.
Tórax: expansibilidad disminuida, presencia de uso de musculatura accesoria de la respiración.
Pulmones: a la auscultación presencia de sibilancias en ambos campos pulmonares.
Corazón: ruidos cardíacos rítmicos, taquicárdicos.
Abdomen: suave depresible, no signos de peritonismo, a la auscultación ruidos hidroaéreos abolidos.
Región inguinal y genital: genitales femeninos sin patología, presencia de esfacelo en región inguinal.
Extremidades: simétricas, tono y fuerza muscular disminuidos.
Exámenes complementarios solicitados en el área de Emergencia Tabla 4. Biometría hemática solicitada en el área de emergencia
Valores obtenidos Referencial
Hematocrito 35.4 39 – 35%
Hemoglobina 11.2mg/dl 9.5 – 11.5 g/dl
Plaquetas 275000 200.000 – 400.000
Leucocitos 4.8 6.0 – 17.5
Neutrófilos 52% 15 – 45 %
Monocitos 5.5% 5 %
Eosinófilos 0.4% 3 %
Linfocitos 41.1% 44 – 74%
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Proaño Wladimir
16
Interpretación: en cuanto a los valores en la tabla 4 podemos observar una leucopenia con un aumento en el porcentaje de neutrófilos.
Tabla 5. Química sanguínea solicitada en el área de emergencia VALORES OBTENIDOS REFERENCIALES Glucosa en ayunas 92.2mg/dl 50 – 100 mg/dl
Urea 21.0 5 – 18 mg/dl
Creatinina 0.37 0.2 – 0.4
ALT 34.2 5 – 45 u/L
AST 57.0 10 – 50 u/L
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Proaño Wladimir
Interpretación: en la tabla 5 observamos elevación de la AST, propio de la intoxicación Aguda por tramadol.
Tabla 6. Gasometría venosa solicitada en el área de emergencia Valores Obtenidos Referencial
Sodio 137meq 135 – 145 mEq/L
Potasio 5.5meq 3.5 – 5.5 mEq/L
Cloro 110mmol 95 – 110 mEq/L
PH 7.29 7.35 – 7.45
PO2 56 83 – 108
PCO2 39.7 27 – 40 mm Hg
Lactato 3.12 mmol/l 3 – 7mg/dl
HCO3 19.0 mmol/l 19 – 25 mEq/L
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Proaño Wladimir
Interpretación: en cuanto a la tabla 6 podemos observar una acidemia, los valores de electrolitos se encuentran dentro de parámetros normales.
Plan de tratamiento
1. Ingreso a observación 2. Monitoreo cardiaco continuo
17 3. Nada por vía oral
4. Oxígeno por bigotera para saturación mayor a 95%
5. Cuidados maternos permanentes 6. Curva térmica
7. Hidratación
8. Antagonista opiáceo 9. Inhalo terapia
10. Exámenes complementarios Medicación
1. Naloxona 0.06 miligramos endovenoso en ese momento y por razones necesarias, si se presenta recurrencia de depresión respiratoria y disminución del estado de conciencia.
2. Dextrosa al 5% en cloruro de sodio al 0,9% 1000ml pasar endovenoso a 10ml por hora
3. Nebulizaciones con bromuro de ipratropio 10 gotas + 4mg de dexametasona cada 4 horas.
4. Paracetamol 60 miligramos endovenoso por razones necesarias.
Evolución 27/08/2019
Madre de la paciente no refiere ninguna molestia, paciente posee buena tolerancia al seno materno.
Tabla 7. Signos vitales tomados en el área de emergencia Frecuencia
cardíaca
Saturación de oxígeno
Temperatura Frecuencia respiratoria 139 latidos
por minuto
92%
FIO2: (21%)
36.5°C 40
respiraciones/minuto Fuente: Historia Clínica. Elaborado por: Proaño Wladimir
Interpretación: en la tabla 7 los signos vitales están dentro de parámetros normales.
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Paciente al momento hidratada, afebril, levemente hipoactiva, reactiva al manejo.
Cabeza: normocefálica, fontanelas normotensas.
Ojos: simétricos, pupilas reflejo pupilar lento.
Boca: mucosas orales húmedas
Cuello: simétrico, móvil, sin adenopatías.
Tórax: expansible, simétrico.
Pulmones: murmullo vesicular conservado, presencia de sibilancias en ambos campos pulmonares.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos.
Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos disminuidos.
Región inguinal y genital: genitales femeninos sin patología, presencia de esfacelo a nivel inguinal bilateral.
Extremidades: simétricas, tono y fuerza muscular conservados.
Tabla 8. Biometría hemática solicitada en el área de emergencia 27/08/2019 Valores obtenidos Referencial
Hematocrito 32 39 – 35%
Hemoglobina 10 9.5 – 11.5 g/dl
Plaquetas 303.000 200.000 – 400.000
Leucocitos 4.2 6.0 – 17.5
Neutrófilos 38% 15 – 45 %
Monocitos 3.6% 5 %
Eosinófilos 0.4% 3 %
Linfocitos 58% 44 – 74%
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Proaño Wladimir
Interpretación: en la tabla 8 se evidencia leucopenia. Resto de valores dentro de parámetros normales.
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Tabla 9. Química sanguínea solicitada en el área de emergencia
VALORES OBTENIDOS REFERENCIALES Glucosa en ayunas 107.5 50 – 100 mg/dl
Urea 18.8 5 – 18 mg/dl
Creatinina 0.4 0.2 – 0.4
ALT 34.1 5 – 45 u/L
AST 56.2 10 – 50 u/L
Bilirrubina Total 0.2 0.2 – 1mg/dl
Bilirrubina Directa 0.06 0 - 0.2
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Proaño Wladimir
Interpretación: en cuanto a la tabla 9 se observa una hiperglicemia, la toma de la muestra de sangre no fue en ayunas, elevación de la AST producto de la intoxicación aguda, se aprecia disminución de sus valores en comparación de la muestra anterior tabla 8, el resto de los parámetros dentro de la normalidad.
Tabla 10. Gasometría venosa solicitada en el área de emergencia Valores Obtenidos Referencial
Sodio 148 135 – 145 mEq/L
Potasio 4.6 3.5 – 5.5 mEq/L
Cloro 113 95 – 110 mEq/L
PH 7.33 7.35 – 7.45
PO2 69 83 - 108
PCO2 32.3 27 – 40 mm Hg
Lactato 0.53 3 – 7mg/dl
HCO3 16.7 19 – 25 mEq/L
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Proaño Wladimir
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Interpretación: se observa acidosis metabólica asociado a una hipernatremia e hipercloremia. Tabla 10
Farmacoterapia e indicaciones 1. Seno materno a libre demanda 2. Monitoreo cardíaco
3. Curva térmica
4. Lavado nasal cada 4horas
5. Oxigeno por bigotera para mantener saturación mayor a 93%
6. Control de Glasgow más reflejo pupilar cada hora
7. Naloxona 1.2mg en 50ml de cloruro de sodio al 0.9% pasar/IV/ hasta terminar infusión programada.
8. Nebulizaciones con 10 gotas de bromuro de ipratropio más 4mg de dexametasona cada 4 horas.
9. Dextrosa al 5% en agua 1000ml más 10ml de cloruro de sodio al 20%
pasar endovenoso a 17ml por hora.
10. Paracetamol 60 mg endovenoso por razones necesarias.
Evolución 28/08/2019
Madre refiere que la paciente permanece tranquila durante su estadía en el área de pediatría y buena tolerancia al seno materno,
Tabla 11. Signos vitales tomados en el área de pediatría Frecuencia
cardíaca
Saturación de oxígeno
Temperatura Frecuencia respiratoria
Tensión arterial 129 latidos
por minuto
99%
FIO2:
(21%)
36.9°C 45
respiraciones/minuto
105/67 mm Hg
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Proaño Wladimir
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Interpretación: tabla 11 se aprecia taquipnea, resto de los signos vitales con valores dentro de la normalidad.
Paciente al momento hidratada, afebril, activa, reactiva al manejo.
Cabeza: normocefálica, fontanelas normotensas.
Ojos: simétricos, pupilas normo reactivas a la luz.
Nariz: presencia de rinorrea hialina.
Boca: mucosas orales húmedas
Cuello: simétrico, móvil, sin adenopatías.
Tórax: expansible, simétrico.
Pulmones: murmullo vesicular conservado, leves sibilancias en ambos campos pulmonares.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos.
Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes.
Región inguinal y genital: genitales femeninos sin patología, mejoría de las lesiones a nivel inguinal.
Extremidades: simétricas, tono y fuerza muscular conservados.
Tabla 12. Gasometría venosa solicitado en el área de pediatría Valores Obtenidos Referencial
Sodio 141 135 – 145 mEq/L
Potasio 5.6 3.5 – 5.5 mEq/L
Cloro 105 95 – 110 mEq/L
PH 7.31 7.35 – 7.45
PO2 69 83 – 108
PCO2 39.4 27 – 40 mmHg
Lactato 3.07 3 – 7mg/dl
HCO3 19.7 19 – 25 mEq/L
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Proaño Wladimir
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Interpretación: se observa una leve elevación del potasio, resto de valores dentro de parámetros normales. Tabla 12
Fármaco terapia e Indicaciones
1. Lactancia materna a libre demanda.
2. Control de signos vitales cada 6 horas.
3. Curva térmica cada 6 horas.
4. Control de reflejo pupilar y de Glasgow cada 4 horas.
5. Nebulizaciones con 10 gotas de bromuro de ipratropio alternado con 4mg de dexametasona más 2.5ml de cloruro de sodio 0.9% cada 4 horas.
6. Dispositivo intravenoso sin heparina más cuidados.
7. Cetirizina 3 gotas cada12 horas por vía oral.
Evolución día 29/08/2019
La paciente presenta una evolución favorable, buena tolerancia al seno materno, no presenta signos de dificultad respiratoria, no existe signos de depresión del SNC, pupilas normo reactivas a la luz, ya realiza la deposición, por lo que se decide alta a domicilio y control por consulta externa.
2.3.2 Análisis y Discusión del caso
Para analizar el presente caso clínico se han considerado dos aspectos clave: el diagnóstico y su abordaje terapéutico.
Diagnóstico
La sobredosificación por opioides es descrita como un tipo de intoxicación que se atienden con mayor frecuencia en los servicios de urgencia. (Jiménez;
Montero, 2018) Sin embargo, existen muy pocas publicaciones acerca de la intoxicación aguda por tramadol en pacientes pediátricos y las intoxicaciones sin un fin terapéutico han sido menos descritas en pediatría.(Chung et al., 2018)
23
Partiendo de los datos descritos con anterioridad se puede identificar que el tipo de intoxicación fue accidental, manifestándose con signos de depresión respiratoria y depresión del sistema nervioso central como los más significativos.
Se considera crucial para el análisis mencionar que el tramadol además de su acción como opioide, también tiene actividad inhibitoria sobre la recaptación de noradrenalina y serotonina por lo que a continuación se expone el siguiente cuadro agrupando las manifestaciones que podrían esperarse en un paciente intoxicado por tramadol.
Tabla 13: Síndromes toxicológicos ocasionados por Tramadol
Signos Síndrome
Opioide
Síndrome
serotoninérgico Vitales Depresión respiratoria,
bradicardia, hipotensión, hipotermia.
Hipertermia, taquicardia, hipertensión o hipotensión.
Estado mental Depresión, coma, euforia. Agitación, confusión, coma
Pupilas Puntiformes Dilatadas
Piel Normal Sudorosa
Ruidos intestinales
Normales, disminuidos, abolidos
Incrementados
Otros Hiperexcitabilidad
neuromuscular Fuente: Nelson tratado de pediatría 20ª Edición
Elaborado por: Proaño Wladimir
El síndrome serotoninérgico: se descartado debido a que las pupilas no estaban midriáticas, la piel no estuvo diaforética, los ruidos intestinales no estaban incrementados y no hubo hipertermia.
Se llegó al diagnóstico de síndrome opioide porque la paciente tuvo miosis de características puntiformes, depresión respiratoria, depresión del SNC, los ruidos intestinales estaban abolidos y hubo la exposición accidental a tramadol.
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El tramadol es un opioide agonista puro, cuyo uso en pediatría está restringido por la FDA en pacientes menores de 12 años, esto a que se ha descrito enzimas hiperactivas que pueden aumentar el riesgo de depresión respiratoria, parada cardíaca, coma y la muerte. (Fortenberry et al., 2019). El tramadol tiene una vida media aproximada de 6 h, su metabolismo es hepático y su eliminación es por vía renal, además de sus propiedades analgésicas también se describe acciones inhibitorias en la recaptación de noradrenalina y serotonina.
El diagnóstico de la intoxicación aguda por opioides sigue siendo clínico, esta intoxicación se caracteriza por presentar: miosis, depresión del sistema nervioso central, depresión respiratoria como las manifestaciones más frecuentes en esta entidad, además el paciente puede presentar alteraciones a nivel del tracto gastro intestinal como: ruidos hidroaéreos disminuidos, aumento en el tiempo del vaciado gástrico, a nivel hepatobiliar aumento de la cantidad de bilis por cierre del esfínter de Oddi, retención urinaria por aumento del tono del esfínter vesical.
(Samaniego, 2014)
En cuanto a la clínica que la paciente manifestó fueron: depresión respiratoria, miosis de características puntiformes, depresión del SNC, ruidos intestinales abolidos, a la auscultación pulmonar se pudo identificar broncoconstricción manifestada por sibilancias en ambos campos pulmonares, se esperó un aumento en cuanto a los valores de bilirrubina a expensas de la bilirrubina directa sin embargo en los exámenes complementarios no se observó ningún cambio en sus valores, por lo que el diagnóstico de intoxicación aguda por parte del médico Residente del Hospital Alfredo Noboa Montenegro fue acertado.
En cuanto a las manifestaciones toxicológicas raras mencionadas en la literatura la paciente presentó elevación leve de AST y taquicardia al momento del ingreso a el área de emergencia.
La retención urinaria, la hipertensión arterial y convulsiones no se manifestaron en la paciente.
Manejo terapéutico
El tratamiento de esta intoxicación está basado fundamentalmente en la administración de su antagonista puro (naloxona), el cual revierte de forma eficaz
25
los eventos adversos de una sobre dosificación de opioides, su efecto de acción es de 1 a 2 h, por lo que es recomendable administra infusión continua del medicamento para evitar así recaídas y complicaciones.
Además del uso del antagonista se debe permeabilizar la vía aérea mediante el uso de mascarilla de oxígeno con reservorio, infusión de líquidos intravenosos, se debe realizar lavado gástrico incluso si la ingesta es mayor a cuatro horas, se debe emplear además el uso de carbón activado cada 4 horas durante las primeras 24 horas esto se justifica ya que los opioides disminuyen el tiempo de vaciado gástrico, y el peristaltismo intestinal de tal manera que estas medidas impedirán la absorción del opioide.
En cuanto al uso de naloxona la principal dificultad fue que el hospital no contaba con la cantidad suficiente del medicamento para el tratamiento, por lo que familiares de la paciente decidieron gestionar por su cuenta la adquisición del antagonista por su cuenta, lo que supone un gran peligro para la vida de los pacientes.
Con respecto al manejo de la vía aérea el hospital no contaba con mascarilla con reservorio pediátrica, por lo que se empleó el uso de cánula nasal pediátrica.
En cuanto al manejo del paciente se obviaron: el lavado orogástrico y el uso de carbón activado en las primeras 24 horas ya que la ingestión de tramadol fue aproximadamente cuatro horas previo al ingreso al servicio de urgencia, en los protocolos de atención y la literatura especializada y actualizada en este tipo de intoxicaciones establecen que el lavado gástrico se puede emplear hasta las 6 horas posteriores a la ingesta (Jiménez, Montero, 2018) y el uso de carbón activado cada 4 horas durante las primeras 24 horas (M. Salud Pública, 2015) , con el fin de evitar mayor absorción del opioide.
26 2.3.4 PROPUESTAS
Medidas para un mejor diagnóstico:
Está reconocido que la depresión respiratoria es una manifestación clínica muy sensible y constante en la intoxicación por tramadol, por lo tanto, a la llegada del paciente con sospecha de este tipo de intoxicación es inminente la evaluación de la función respiratoria.
La realización de una radiografía de tórax es importante e imprescindible para descartar broncoaspiración y edema agudo de pulmón no cardiogénico.
Medidas para un mejor tratamiento
La adecuada permeabilización de la vía aérea es crucial ya que esta intoxicación conlleva al desarrollo de parada cardiorrespiratoria.
Es necesario establecer el periodo de tiempo en el que se ingirió el opioide para el uso de carbón activado y el lavado gástrico que son procedimientos clave en esta intoxicación.
Es indispensable disponer en el servicio de urgencia del antagonista específico para esta intoxicación que es la naloxona y que además se puede considerar como medida diagnóstica de esta intoxicación ya que la misma revierte de forma eficaz el cuadro clínico de esta intoxicación.
La naloxona debe ser administrada en infusión continua para evitar recaídas y complicaciones en los pacientes.
27 3. CONCLUSIONES
Las manifeestaciones clínicas presentadas por la paciente fueron: miosis, depresion del SNC, depresion respiratoria, abolicion de los ruidos intestinasles, todo lo anterior permitió llegar al diagnóstico definitivo de intoxicación aguda por tradol.
El manejo terapéutico de la paciente se basó principalmente en el uso de la Naloxona como antagonista puro de esta intoxicación, pero además se realizo tratamiento sintomatico de: la depresion respiratoria mediante la administración de oxigeno por canula nasal.
Como medidas para el diagnóstico y tratamiento espesífico se propone:
permeabilizacion de la vía aerea, uso de carbon activado, lavado gástrico, administración de naloxona como su antagonista puro.
28 4. RECOMENDACIONES
Que en la cátedra de pediatría en la malla curricular de la carrera de Medicina se profundice acerca de las intoxicaciones en pacientes pediátricos tratamiento y uso de su respectivo antídoto.
Gestionar la adquisición de naloxona para que esté disponible en los bancos de antídotos que deben existir en los servicios de urgencia de las instituciones de salud.
29 5. BIBLIOGRAFÍA
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