Evidencia de Cobertura:

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(HMO POS)

Este manual le proporciona los detalles acerca de su plan de salud y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1º. de Enero hasta el 31 de Diciembre del 2014. Le explica cómo obtener la cobertura de los servicios médicos y los medicamentos recetados que necesita.Este es un

documento legal importante. Por favor, manténgalo en un lugar seguro.

Este plan, Medica HealthCare Plans MedicareMax,es ofrecido por Medica HealthCare Plans, Inc. (Cuando estaEvidencia de Coberturadice “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” significa Medica HealthCare Plans, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, Medica HealthCare Plans

MedicareMax.)

Medica HealthCare está asegurada bajo UnitedHealthcare Insurance Company y sus compañías afiliadas, y es una organización de Medicare Advantage bajo contrato con Medicare. La

inscripción en los planes de UnitedHealthcare depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Si desea información adicional, comuníquese con Servicios al Cliente en el número 1-800-407-9069. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-517-6923). El horario de atención es de Lunes a Domingo entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. El Departamento de Servicios al Cliente] también tiene servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.

Esta información viene disponible en otro formato, incluyendo en español, gratis. Por favor llamar al Departamento de Servicios al Cliente al número que aparece arriba si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma.

Esta información también es disponible en formatos alternativos. Para mayor información, sírvase contactar a nuestro Departamento de Servicios al Cliente.

Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los deducibles y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1º. de Enero del 2015.

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tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-800-407-9069. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin:我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电1-800-407-9069。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。 Chinese Cantonese:您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電1-800-407-9069。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga

katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-407-9069. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-407-9069. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi1-800-407-9069sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-407-9069. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean:당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를

제공하고 있습니다.통역 서비스를 이용하려면 전화1-800-407-9069번으로 문의해 주십시오.

한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다.이 서비스는 무료로 운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться

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Arabic:ﻢﺟﺮﺘﻣﻰﻠﻋلﻮﺼﺤﻠﻟ .ﺎﻨﯾﺪﻟﺔﯾودﻷالوﺪﺟوأﺔﺤﺼﻟﺎﺑﻖﻠﻌﺘﺗﺔﻠﺌﺳأيأﻦﻋﺔﺑﺎﺟﻺﻟﺔﯿﻧﺎﺠﻤﻟايرﻮﻔﻟاﻢﺟﺮﺘﻤﻟاتﺎﻣﺪﺧمﺪﻘﻧﺎﻨﻧإ ،يرﻮﻓ ﺲﯿﻟ ﻚﯿﻠﻋ ىﻮﺳ لﺎﺼﺗﻻا ﺎﻨﺑ ﻰﻠﻋ >] rebmuNenohPvSerCust>:4 Node [ . مﻮﻘﯿﺳ ﺺﺨﺷ ﺎﻣ ثﺪﺤﺘﯾ ﺔﯿﺑﺮﻌﻟا هﺬھ .ﻚﺗﺪﻋﺎﺴﻤﺑ ﺔﻣﺪﺧ ﺔﯿﻧﺎﺠﻣ .

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-407-9069. Un nostro

incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-800-407-9069. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800-407-9069. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-800-407-9069. Ta usługa jest bezpłatna.

Hindi:¡ ȡȯèȡèØ ȡȡ ȧ Ȫ ȡȯȡȯ Ʌ] ȯǑ Ȣ ȢĤư ȯ ȡȯ ȯȯǓ f¡ ȡȯ ȡ ǕÝ Ǖ ȡǒ ȡ ȯȡfȱ` Þ ¡ɇf Ǖ ȡǒ ȡĤȡƯ ȯȯǓ f, ¡ Ʌ1-800-407-9069पर Ȫ Ʌ Ȫ_å ǒƠ ȪǑ¡ÛȣȪ ȡ¡Ȱ] ȧ ȡ¡Ȱ ¡f ǕÝ ȯȡ¡Ȱ Japanese:当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-800-407-9069 にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。

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Esta lista de capítulos y números de página es un punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página del capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.

Capítulo 1. Participante nuevo ... 1

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este manual. Explica los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la tarjeta de participante del plan y cómo mantener actualizado su registro de participante.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ... 15

Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (Medica HealthCare Plans

MedicareMax) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de Calidad, Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario.

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos... 27

Explica información importante que usted debe saber acerca de cómo obtener atención médica como participante de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia.

Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)... 39

Le proporciona detalles acerca de los tipos de atención médica que están cubiertos y los quenoestán cubiertos para usted como miembro del plan. Le explica cuánto pagará de la parte que le corresponde del costo de la atención médica cubierta.

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la

Parte D... 70

Explica las normas que debe seguir cuando obtiene medicamentos de la Parte D. Le indica cómo utilizar laLista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Le indica tipos de medicamentos queno

están cubiertos. Explica distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Le explica dónde surtir sus recetas médicas. Le informa acerca

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de los programas del plan para la seguridad de medicamentos y la administración de medicamentos.)

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D ... 89

Informa sobre las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Período sin Cobertura y Etapa de Cobertura Catastrófica)y de qué manera estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cuatro niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa sobre la penalidad por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una

factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos... 110

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 117

Explica los derechos y responsabilidades que tiene como participante de nuestro plan. Le informa lo que puede hacer si piensa que sus derechos no están siendo respetados.

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ... 138

Informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como participante de nuestro plan.

 Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y realizar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica o los medicamentos recetados que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye la solicitud de

excepciones a las normas o restricciones adicionales a su cobertura de

medicamentos recetados, y la solicitud de continuar la cobertura de cuidado de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si considera que la cobertura está terminando antes de tiempo.

 Explica cómo presentar quejas acerca de la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio de atención al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Baja del plan ... 191

Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan requiere terminar su membresía.

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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes... 201

(8)

Capítulo 1. Participante nuevo

SECCIÓN 1 Introducción ... 3

Sección 1.1 Usted está inscrito en Medica HealthCare Plans MedicareMax, que es un plan Medicare HMO Plan de Punto de Servicio... 3

Sección 1.2 ¿De qué trata el manual sobreEvidencia de Cobertura?... 3

Sección 1.3 ¿Qué le informa este Capítulo?... 3

Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo(a) en Medica HealthCare Plans MedicareMax? ... 4

Sección 1.5 Información legal acerca de laEvidencia de Cobertura... 4

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser participante del plan? ... 4

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad ... 4

Sección 2.2 ¿Qué son las Partes A y B de Medicare? ... 5

Sección 2.3 La siguiente es el área de servicio del plan de Medica HealthCare Plans MedicareMax ... 5

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? ... 5

Sección 3.1 La tarjeta de participante del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos por el plan... 5

Sección 3.2 Directorio de Proveedores y de Farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan... 6

Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan ... 7

Sección 3.4 Explicación de Beneficios(“EOB”): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D ... 8

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Medica HealthCare Plans MedicareMax ... 8

Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por la prima de su plan? ... 8

Sección 4.2 Si paga la penalidad por subscripción tardía de la Parte D, existen distintas maneras en las que puede pagar la penalidad ... 9

(9)

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud ... 13

Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida ... 13

SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan ... 13

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SECCIÓN 1

Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Medica HealthCare Plans MedicareMax, que es un plan Medicare HMO

Usted está cubierto por Medicare, y eligió recibir los servicios médicos y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Medica HealthCare Plans MedicareMax.

Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Medica HealthCare Plans MedicareMax es un Plan Medicare Advantage HMO (HMO, por sus siglas en Inglés, significa Organización para el

Mantenimiento de la Salud) con la opción de Punto de Servicio (POS). “Punto de Servicio” significa que usted puede ir a proveedores fuera de la red del plan por un costo adicional. (Vea el Capítulo 3, Sección 2.4 para mayor información sobre cómo utilizar la opción de Punto de Servicio.) Como todos los planes de salud de Medicare, este plan Medicare HMO POS está aprobado por Medicare y lo administra una compañía privada.

Sección 1.2 ¿De qué trata el manualEvidencia de Cobertura?

Este manualEvidencia de Coberturale informa cómo recibir la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos a través de nuestro plan. Este manual le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como participante del plan.

Este plan, Medica HealthCare Plans MedicareMax,es ofrecido por Medica HealthCare Plans, Inc. (Cuando estaEvidencia de Coberturadice “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” significa Medica HealthCare Plans, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Medica HealthCare Plans MedicareMax.)

Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y servicios médicos y los medicamentos recetados que tendrá disponibles como participante Medica HealthCare Plans MedicareMax.

Sección 1.3 ¿Qué le informa este Capítulo?

Revise el Capítulo 1 de laEvidencia de Coberturapara conocer:

 ¿Qué lo hace elegible para ser participante del plan?

 ¿Cuál es el área de servicio de su plan?

 ¿Qué materiales recibirá de nuestra parte?

 ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?

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Le aconsejamos que dedique parte de su tiempo para revisar el manualEvidencia de Cobertura.

Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, por favor, llame al Departamento de Servicios al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran impresos en la parte de atrás de este manual).

Sección 1.5 Información legal acerca de laEvidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

EstaEvidencia de Coberturaes parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Medica HealthCare Plans MedicareMax cubre sus servicios médicos. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, laLista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de los cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. En ocasiones, a estos avisos se les llaman “anexos” o “correcciones”.

El contrato es válido durante los meses que esté inscrito(a) en Medica HealthCare Plans MedicareMax entre el 1º. de Enero del 2014 y el 31 de Diciembre del 2014.

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto quiere decir que podemos cambiar los costos y los beneficios de Medica HealthCare Plans MedicareMax después del 31 de Diciembre del 2014. También podemos dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, a partir del 31 de Diciembre del 2014.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Medica HealthCare Plans MedicareMax cada año. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como participante de nuestro plan siempre y cuando nosotros decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2

¿Qué lo hace elegible para ser participante de un plan?

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad

Es elegible para ser participante de nuestro plan si:

 Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio)

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 -- y --no padece de Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en Inglés), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya esparticipantede un plan que

ofrecemos, o fueparticipantede un plan diferente que fue anulado.

Sección 2.2 ¿Qué son las Partes A y B de Medicare?

Cuando primero se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de cuáles son los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare. Recuerde:

 La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios ofrecidos por proveedores

institucionales como hospitales (para servicios de internación,) centros de enfermería especializada, o agencias de cuidado de la salud en el hogar.

 La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos médicos duraderos y suministros).

Sección 2.3 La siguiente es el área de servicio del plan de Medica HealthCare Plans MedicareMax

Aunque Medicare es un programa Federal, Medica HealthCare Plans MedicareMax está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer comoparticipantede nuestro plan debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a

continuación.

Condado de Miami-Dade, Florida.

Si planea mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual.) Cuando se mude, usted tendrá un Período Especial de Inscripción que le permitirá cambiar al Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar. Es importante que usted llame a la oficina del Seguro Social si se muda o cambia de dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información sobre contactos en el Capítulo 2, Sección 5.

SECCIÓN 3

¿Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?

Sección 3.1 Su tarjeta de participante del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea participante de nuestro plan, debe usar la tarjeta de participante de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para los medicamentos recetados que obtiene en las

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Mientras sea participante de nuestro planno debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicarepara recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los

servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.

Es muy importante por lo siguiente:si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de participante de Medica HealthCare Plans MedicareMax mientras sea participante del plan, es posible que deba pagar el costo completo.

Si su tarjeta de participante del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora al Departamento de Servicios al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del Departamento de Servicios al Cliente están impresos en la parte de atrás de este manual.)

Sección 3.2 Directorio de Proveedores y de Farmacias: su guía de todos los proveedores y farmacias de la red del plan

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Losproveedores de la redson los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de servicios médicos que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado que esos proveedores brinden los servicios cubiertos a los participantes de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea participante de nuestro plan es posible que se le pida que use a los proveedores de la red para recibir la atención y los servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que Medica HealthCare Plans MedicareMax autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área.

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También tiene una opción de Punto de Servicio (POS) que le permite visitar a proveedores que no están bajo contrato para los servicios cubiertos. El beneficio POS sólo es disponible para ser usado dentro del Área de Servicio del plan y el mismo nivel de costo compartido se aplica a los servicios de la red y de POS. Al igual que los servicios de la red, algunos requerirán de una referencia por parte de su Médico de

Cuidado Primario y todos los servicios requerirán autorización previa del plan. No todos los tipos de servicios son elegibles para cobertura bajo el beneficio de POS y es posible que exista un límite anual en la cantidad que el plan pagará por los servicios cubiertos de POS. Los detalles del beneficio POS se

encuentran en el Capítulo 3. Para mayor información sobre cómo tener acceso a su beneficio de POS, sírvase contactar al Departamento de Servicios al Cliente.

Si no tiene su copia delDirectorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitarla al Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono del Departamento de Servicios al Cliente están impresos en la parte de atrás de este manual.) Puede solicitar en el Departamento de Servicios al Cliente más información sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos. Además, puede consultar elDirectorio de

Proveedores y Farmaciasen www.medicaplans.com, o descargarlo de este sitio web. Tanto el Departamento de Servicios al Cliente como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada acerca de los cambios en los proveedores de la red.

¿Qué son las “farmacias de la red”?

ElDirectorio de Proveedores y Farmaciasle proporciona una lista completa de las farmacias de la red, esto significa todas las farmacias que acordaron suministrar las recetas de medicamentos cubiertos de los participantes de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red?

Puede usar elDirectorio de Proveedores y Farmaciaspara encontrar la farmacia de la red que quiere usar. Es importante debido a que, con algunas excepciones, usted debe presentar sus recetas médicas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).

Si no tiene elDirectorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una copia del Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual). En cualquier momento, puede llamar al Departamento de Servicios al Cliente para solicitar información actualizada acerca de los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar la información en nuestro sitio web www.medicaplans.com.

Sección 3.3 Lista deMedicamentos Cubiertos (Formulario)del plan

El plan tiene unaLista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para abreviar la llamamos “Lista de Medicamentos”. La lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Medica HealthCare Plans MedicareMax. Los medicamentos en la lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un grupo de médicos y farmaceutas. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos Medica HealthCare Plans MedicareMax.

Además, la Lista de Medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de algunos medicamentos.

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Sección 3.4 Explicación de Beneficios(“EOB”): informes con un resumen de los pagos realizados de los medicamentos recetados de la Parte D

Cuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe con un resumen para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se conoce comoExplicación de Beneficios(o “EOB” por sus siglas en Inglés).

Explicación de Beneficiosle indica la cantidad total que ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre laExplicación de Beneficiosy cómo puede ayudarle a dar seguimiento de la cobertura de sus medicamentos.

También está disponible un resumen de laExplicación de Beneficiosa solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual.

SECCIÓN 4

Su prima mensual Medica HealthCare Plans MedicareMax

Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por la prima de su plan?

Usted no paga una prima mensual separada del plan para Medica HealthCare Plans MedicareMax. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted).]

En algunas situaciones, la prima de su plan puede ser mayor.

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor que la cantidad que se dio antes en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.

 Algunos participantes deben pagar unapenalidad por inscripción tardíadebido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o debido a que tuvieron un período continuo de 63 días o más sin una cobertura “válida” de

medicamentos recetados. (“Válida” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos, la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos participantes, la penalidad por subscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su penalidad por subscripción tardía.

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o Si tiene que pagar una penalidad por inscripción tardía, la cantidad de la penalidad

dependerá de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la penalidad por subscripción tardía.

o Si tiene una penalidad por subscripción tardía y no la paga, podría ser dado de baja del plan.

Muchos participantes tienen que pagar otras primas de Medicare

Muchos participantes tienen que pagar otras primas de Medicare. Según se explica anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos para nuestro plan, debe ser elegible para la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos participantes del plan (aquellos que no son elegibles a la prima gratis por la Parte A) pagarán una prima por la Parte A de Medicare. La mayoría de los participantes del plan pagarán una prima por la Parte B de Medicare.Debe continuar pagando su primas de Medicare para continuar siendo participante del plan.

Debido a sus ingresos anuales, algunas personas pagan una cantidad mayor por la Parte D. Si sus ingresos son de $85,000 o más altos por una persona (o personas casadas que presentan los impuestos por separado) o de $170,000 o más altos por parejas casadas, usted le deberá de pagar una cantidad adicional

directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.

 Si se le requiere que pague la cantidad adicional y no lo hace, su inscripción en el plan será cancelada y perderá su cobertura de medicamentos por receta.

 Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social,y no su plan de Medicare,le enviará una carta indicándole cual es la cantidad adicional.

 Para mayor información sobre las primas de la Parte D en base a sus ingresos, vaya al Capítulo 4, Sección 4 de este manual. También puede visitar http://www.medicare.gov en la web o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY sírvanse llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY sírvanse llamar al 1-800-325-0778.

 Su copia deMedicare y Usted 2014le informa acerca de las primas de Medicare en la sección denominada “Costos de Medicare 2014”. La copia explica cómo es que las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare difieren entre las personas con distintos ingresos.

 Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia deMedicare y Ustedcada año durante el otoño. Los nuevos participantes de Medicare la reciben dentro del mes de la inscripción. También puede descargar una copia deMedicare y Usted 2014del sitio web de Medicare

(http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por subscripción tardía de la Parte D, existen varias maneras en las que puede pagar la penalidad

Si usted paga una penalidad por subscripción tardía de la Parte D, existen tres maneras de hacerlo.

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meses para que entre en vigencia su nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que la prima de su plan se pague oportunamente.

Opción 1: Puede pagar con cheque

Le enviaremos una factura trimestralmente por la penalidad por subscripción tardía de la Parte D. Usted deberá de enviar su pago a nombre deMedica HealthCare Plansdentro de los 30 días a partir de la fecha de la factura. NO haga el cheque pagadero a CMS o HHS ya que el cheque le sería devuelto. Si desea, tiene la opción de que se le facture mensualmente. Si ese fuera el caso, sírvase contactar al Departamento de Servicios al Cliente. Los pagos pueden efectuarse personalmente en: 4000 Ponce de Leon Blvd., Suite 650, Coral Gables, FL 33146.

Opción 2: Pagos Automáticos

Los pagos trimestrales pueden efectuarse automáticamente usando su tarjeta de crédito o débito, o haciendo un retiro de su cuenta de cheques o de ahorros. Si prefiere que los pagos automáticos se efectúen

mensualmente en vez de trimestralmente, sírvase contactar al Departamento de Servicios al Cliente al número de teléfono indicado en la parte de atrás de este manual.

Opción 3: Se puede deducir la penalidad por inscripción tardía de su cheque mensual de Seguro Social

Se puede deducir la penalidad por subscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente para obtener más información sobre cómo pagar la penalidad de esta manera. Será un placer ayudarle a establecerlo.

Qué hacer en caso de tener problemas para pagar su penalidad por inscripción tardía

La penalidad por inscripción tardía vence y debe estar en nuestra oficina a más tardar el último día del mes. Si no recibimos el pago de la penalidad antes del último día del mes, le enviaremos un aviso informándole que se le dará de baja del plan si no recibimos la penalidad por inscripción tardía dentro de un período de 30 días.

Si tiene problemas para pagar su penalidad por inscripción tardía a tiempo, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente para ver si podemos referirlo a programas que lo ayuden con la penalidad. (Los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual.)

Si le damos de baja del plan debido a la falta de pago de la penalidad por inscripción tardía, entonces en posible que no reciba la cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual podrá inscribirse en un plan independiente de medicamentos recetados o en un plan de salud que también tenga cobertura de medicamentos recetados. (Si permanece sin cobertura de medicamentos “válida” por más de 63 días, es

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posible que tenga que pagar una penalidad por subscripción tardía mientras que tenga la cobertura de la Parte D.)

Si le damos de baja como participante debido a la falta de pago de la penalidad por subscripción tardía, tendrá cobertura médica bajo Medicare Original.

Al momento en que damos de baja su inscripción, es posible que nos deba por la penalidad que no haya pagado. Tenemos derecho a demandar el pago de la cantidad de la penalidad que debe. En el futuro, si desea inscribirse de nuevo en nuestro plan (o en cualquier otro plan que ofrezcamos), deberá pagar la cantidad que debe antes de poder inscribirse.

Si considera que le dimos de baja por error, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión a través de una queja. El Capítulo 9, Sección 10 de este manual, le indicará cómo presentar una queja. Si tuvo una emergencia que estuvo fuera de su control y que le impidió pagar sus primas dentro del periodo de gracia, puede pedirle a Medicare que reconsidere esta decisión llamándolos al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No.No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en Septiembre y el cambio entrará en vigencia desde el 1º. de Enero.

Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba comenzar a pagar o pueda dejar de pagar una penalidad por subscripción tardía. (Se puede aplicar la penalidad por subscripción tardía si tuvo un período de 63 días consecutivos o más sin cobertura “válida” de medicamentos recetados). Esto podría suceder si es elegible para el programa de Ayuda Adicional o si pierde la elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional durante el año:

 Si actualmente paga la penalidad por subscripción tardía y es elegible para la Ayuda Adicional durante el año, podrá dejar de pagar la penalidad.

 Si el programa de Ayuda Adicional actualmente paga su penalidad por subscripción tardía y usted pierde su elegibilidad durante este año, usted debería comenzar a pagar la penalidad.

(19)

usted

Su registro de participante tiene la información del formulario de inscripción, incluso su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluyendo su Médico de Cuidado Primario. Los médicos, hospitales, farmaceutas y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta.Estos proveedores de la red usan su registro de participante para saber qué

servicios y medicamentos incluye su cobertura y la cantidad de sus costos compartidos. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Infórmenos los siguientes cambios:

 Cambio de nombre, dirección, o número de teléfono

 Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como por ejemplo de su empleador, el empleador de su esposo(a), compensación al trabajador o Medicaid)

 Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico

 Si fue admitido en un asilo de ancianos

 Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencias que se encuentre fuera del área de servicio o fuera de la red

 Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo, el cuidador)

 Si está participando de un estudio de investigación clínica

Si cambia alguna de esta información, llame al Departamento de Servicios al Cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual).

También es importante contactar a la oficina del Seguro Social si usted se muda o cambia la dirección donde recibe su correo. En el Capítulo 2, Sección 5, podrá encontrar los números de teléfono e información de contactos del Seguro Social.

Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguros que tenga

Medicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted pueda tener. Se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios dentro de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.)

Una vez por año, le enviaremos una carta donde figura cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Por favor lea toda información detenidamente. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está allí, comuníquese con el

(20)

Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual).

SECCIÓN 6

Protegemos la privacidad de la información personal sobre

su salud

Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen estas leyes.

Si desea más información acerca de cómo protegemos la información personal sobre su salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual.

SECCIÓN 7

Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud grupal de su empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. Al seguro que paga primero se le conoce como “pagador primario” y paga hasta el límite de su cobertura. El otro es el

“pagador secundario”, sólo paga si queda algún costo pendiente que el pagador primario no haya pagado. El pagador secundario podría no pagar por todos los costos que no estén cubiertos por su plan.

Se aplican las siguientes normas para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato:

 Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

 Si su cobertura proviene de su empleador actual o de un participante de su familia, el que paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad, por una incapacidad, o porque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD):

o Si tiene menos de 65 años y está incapacitado y usted o un participante de su familia está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 100 empleados.

o Si tiene más de 65 años y usted o su esposo(a) está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 20 empleados.

 Si tiene Medicare porque padece de Enfermedad Renal Terminal (ESRD), su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare.

(21)

 Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil)

 Seguro médico para mineros (“pulmón negro”)

 Seguro de accidente de trabajo (“compensación al trabajador”)

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después de que Medicare, su plan de salud grupal y/o Medigap hayan pagado.

Si tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y a su farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame al Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual.) Tal vez deba darle a su otro seguro su número de identificación de participante del plan (después de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo.

(22)

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de Medica HealthCare Plans MedicareMax (cómo

comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el

Departamento de Servicios al Cliente del plan)... 16 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del

programa Federal de Medicare) ... 18 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda e

información gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)... 20 SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare

para controlar la calidad de la atención de las personas con Medicare) .... 21 SECCIÓN 5 Seguro Social ... 21 SECCIÓN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que proporciona ayuda

con los costos médicos a algunas personas de bajos recursos e

ingresos limitados) ... 22 SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar

sus medicamentos recetados ... 23 SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ... 25 SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador?... 26

(23)

comunicarse con el Departamento de Servicios al Cliente del

plan)

Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios al Clientedel plan

Para recibir ayuda con las reclamaciones, facturación, o si tiene preguntas acerca de la tarjeta de participante, llame o escriba al Departamento de Servicios al Cliente de Medica HealthCare Plans MedicareMax.Será un placer ayudarle.

Servicios para los Participantes

LLAME 1-800-407-9069

Las llamadas a este número son gratis. Los representantes del Departamento de Servicios al Cliente están disponibles de Lunes a Domingo entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m.

El Departamento de Servicios al Cliente también ofrece servicios de intérprete gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY 1-800-517-6923

Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz.

FAX 1-800-517-6924

ESCRIBA A 4000 Ponce de Leon Blvd. Suite 650, Coral Gables, FL 33146 membersvc@medicaplans.com

SITIO WEB www.medicaplans.com

Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para su atención médica, vea el Capítulo 9(Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

(24)

Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros.

Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con su atención médica

Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar una apelación relacionada con su atención médica, vea el Capítulo 9(Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de su atención médica

Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye conflictos de pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja acerca de su atención médica, vea el Capítulo 9(Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de los medicamentos recetados de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de los medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9(Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación acerca de los medicamentos recetados de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar una apelación

relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9(Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D

Puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye conflictos con pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar en la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja

relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9(Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

(25)

factura recibida de un proveedor, vea el Capítulo 7(Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta:Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9(Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Decisiones de Cobertura sobre Atención Médica, Apelaciones sobre Atención Médica, Quejas sobre su Atención Médica, Decisiones de Cobertura sobre los

Medicamentos Recetados de la Parte D, Apelaciones sobre Medicamentos Recetados de la Parte D, Quejas sobre Medicamentos Recetados de la Parte D, Solicitud de Pagos

LLAME 1-800-407-9069

Las llamadas a este número son gratis. Los representantes del Departamento de Servicios al Cliente están disponibles de Lunes a Domingo entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. Para situaciones de urgencia, este número está monitoreado las 24 horas al día.

TTY 1-800-517-6923

FAX 1-800-517-6924

ESCRIBA A 4000 Ponce de Leon Blvd. Suite 650, Coral Gables, FL 33146 membersvc@medicaplans.com

SITIO WEB www.medicaplans.com

SECCIÓN 2

Medicare

(cómo obtener ayuda e información directamente del

programa Federal de Medicare)

Medicare es el programa Federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con incapacidades y personas que padecen Enfermedad Renal Terminal

(26)

La agencia Federal que está a cargo del programa Medicare es Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamado “CMS”). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage que nos incluye a nosotros.

Medicare

LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratis.

Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048

Las llamadas a este número son gratis.

SITIO WEB http://www.medicare.gov

Éste es el sitio web oficial gubernamental de Medicare. Le ofrece información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. Además, tiene información sobre hospitales, asilos de ancianos, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir directamente desde su computadora. Además, puede buscar la información de contacto de Medicare en su estado.

Asimismo, el sitio web de Medicare tiene información detallada acerca de sus opciones de elegibilidad e inscripción en Medicare con las siguientes

herramientas:

 Herramienta de Elegibilidad de Medicare:Proporciona información del estado de elegibilidad de Medicare.

 Buscador de Planes de Medicare:Proporciona información personalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de Medicare, planes de salud de Medicare, y las pólizas Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas proporcionan unaestimaciónde lo que podrían ser los gastos personales en diferentes planes de Medicare.

También puede usar la página Web para notificarle a Medicare si tiene quejas sobre Medica HealthCare Plans:

• Notifíquele a Medicare su queja: Puede presentarle directamente a Medicare una queja sobre Medica HealthCare Plans. Para presentarle una queja a Medicare, vaya awww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

(27)

a Medicare e indicarles cual es la información que está buscando. Ellos encontrarán la información en la página web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800 633- 4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY sírvanse llamar al 1-877- 486-2048.)

SECCIÓN 3

Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud

(ayuda e información gratis y respuestas a sus preguntas

acerca de Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Florida, SHIP se conoce como Programa Estatal de Asistencia para el Seguro de Salud.

SHINE es independiente (no tiene conexión con ninguna compañía de seguro o plan médico). Es un programa del estado que recibe dinero del gobierno Federal para dar asesoría local gratis a las personas con Medicare.

Los asesores de SHINE pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con Medicare. Pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su atención médica o

tratamiento, y ayudarle a solucionar los problemas con las facturas de Medicare. Los asesores de SHINE además pueden ayudarle a comprender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas acerca del cambio de plan.

SHINE

LLAME 1-800-96-ELDER (1-800-963-5337)

TTY 1-800-955-8770

ESCRIBA A SHINE Program

Department of Elder Affairs 4040 Esplanade Way, Suite 270 Tallahassee, FL 32399-7000

(28)

SECCIÓN 4

Organización para el Mejoramiento de Calidad

(pagado por Medicare para controlar la calidad de la atención

de las personas con Medicare)

En cada estado existe una Organización para el Mejoramiento de Calidad. En Florida, la Organización para el Mejoramiento de Calidad se conoce comoFlorida Medical Quality Assurance, Inc., o FMQAI (por sus siglas en Inglés).

La FMQAI tiene un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno Federal. Medicare le paga a esta organización para controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas con Medicare. FMQAI es una organización independiente. No tiene conexión con nuestro plan. Debe comunicarse con la FMQAI en cualquiera de las siguientes situaciones:

 Tiene una queja acerca de la calidad de atención recibida.

 Piensa que la cobertura de su estadía en el hospital está terminando antes de tiempo.

 Piensa que la cobertura de los servicios de cuidado de la salud en el hogar, del centro de enfermería especializada o del centro ambulatorio de rehabilitación completa (CORF, por sus siglas en Inglés) están terminando antes de tiempo.

FMQAI

LLAME 1-800-844-0795

ESCRIBA A 5201 W. Kennedy Boulevard Suite 900 Tampa, Florida 33609-1822

SITIO WEB www.fmqai.com

SECCIÓN 5

Seguro Social

Seguro Social es responsable por determinar la elegibilidad y por manejar la inscripción a Medicare. Los ciudadanos de EE. UU. de 65 años o más, o con incapacidades, o que padezcan Enfermedad Renal Terminal y cumplan con ciertas condiciones, son elegibles para tener Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción a Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción a Medicare. Para solicitar Medicare, puede comunicarse con el Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.

La oficina del Seguro Social también es responsable por determinar quién necesita pagar una cantidad adicional por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tienen ingresos más altos. Si recibió una carta de la oficina del Seguro Social informándole que tiene que pagar la cantidad adicional

(29)

se lo participe.

Administración del Seguro Social

LLAME 1-800-772-1213

Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. de Lunes a Viernes.

Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para escuchar la información grabada y realizar algunos trámites las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6

Medicaid (programa conjunto Federal y Estatal que

proporciona ayuda con los costos médicos a algunas

personas de bajos recursos e ingresos limitados)

Medicaid es un programa conjunto Federal y Estatal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles para tener Medicaid.

Además, existen programas que se ofrecen a través de Medicaid y que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Dichos programas ayudan a las

personas de bajos recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero cada año:

 Beneficiario Calificado de Medicare (QMB):Ayuda a pagar las primas de las Partes A y B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguro y copagos)Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir todos los beneficios de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) (QMB+).)

(30)

 Beneficiario Calificado de Medicare Especificado de Bajos Ingresos (SLMB)Ayuda a pagar las primas de la Parte B.Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir todos los beneficios de El Florida Department de Children y Families (Medicaid) o terceros.) (SLMB+).)

 Persona Calificada (QI):Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

 Trabajadores Discapacitados Calificados (QDWI):Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Si desea más información acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con el Departamento de Niños y Familias de la Florida (Florida Department of Children and Families.)

Departamento de Niños y Familias de la Florida

LLAME 1-866-762-2237

ESCRIBA A http://www.myflorida.com/accessflorida o en persona a uno de los centros de servicios al cliente del Departamentos de Niños y Familias de la Florida. Una lista de los centros de servicios al cliente puede

encontrarse en:

http://www.dcf.state.fl.us/regions/

SITIO WEB http://www.dcf.state.fl.us/index.shtml

SECCIÓN 7

Información acerca de programas para ayudar a las personas

a pagar sus medicamentos recetados

Programa “Ayuda Adicional” de Medicare

Medicare les proporciona a las personas con ingresos y recursos limitados una “Ayuda Adicional” para pagar los costos de los medicamentos recetados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su vivienda o su automóvil. Si es elegible, obtendrá ayuda de Medicare para pagar la prima mensual de cualquier plan de medicamentos recetados, el deducible anual, y los copagos de medicamentos. Esta Ayuda Adicional también se tendrá en cuenta para sus gastos personales.

Las personas con ingresos y recursos limitados podrían ser elegibles para recibir Ayuda Adicional. Algunas personas son elegibles automáticamente para la Ayuda Adicional y no necesitan inscribirse. Medicare les envía una carta a las personas que son elegibles automáticamente para la Ayuda Adicional.

Puede recibir Ayuda Adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para saber si es elegible para obtener la Ayuda Adicional, llame al:

 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

(31)

información de contacto).

Si cree que es elegible para la Ayuda Adicional y cree que está pagando una cantidad de costo compartido incorrecto al surtir su receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite pedir ayuda para obtener una prueba sobre cuál es su nivel de copago adecuado o, si ya tiene la prueba, que nos la proporcione.

 Para mayor información, sírvase contactar al Departamento de Servicios al Cliente al número de teléfono que se encuentra en la parte de atrás de este manual. El representante lo ayudará con la información que debe de ser proporcionada, y la mejor forma de presentarnos la evidencia.

 Cuando recibamos la prueba que muestre el nivel de su copago, actualizaremos nuestro sistema de manera que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga la próxima receta médica en la

farmacia. Si pagó de más por su copago, le reembolsaremos la cantidad correspondiente. Le enviaremos un cheque con la cantidad del sobrepago, o bien deduciremos copagos futuros. Si la farmacia no ha recibido el copago y usted tiene esa deuda, le pagaremos directamente a la farmacia. Si el estado realizó el pago en su nombre, le pagaremos directamente al estado. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual.)

Programa de Medicare de Descuentos Durante el Período sin Cobertura

El Programa de Medicare de Descuentos durante el Período sin Cobertura está disponible a nivel nacional. Debido a que Medica HealthCare Plans MedicareMax ofrece un período adicional sin cobertura durante el Periodo sin Cobertura, es posible que sus gastos personales sean a veces más bajos que los costos descritos aquí. Para mayor información sobre su cobertura durante el Periodo sin Cobertura, sírvase revisar el Capítulo 6, Sección 6.

El Programa de Medicare de descuentos durante el período sin cobertura proporciona descuentos del fabricante en los medicamentos de marca a los participantes inscritos en la Parte D que han llegado al período sin cobertura y no reciben “Ayuda Adicional”. Está disponible un descuento del 50% sobre el precio negociado (sin incluir la tarifa de suministro y administración de vacuna, si existen) para los medicamentos de marca de fabricantes que hayan acordado pagar el descuento. El plan paga un 2.5% adicional y usted paga el 47.5% restante por sus medicamentos de marca.

Si usted llega al período sin cobertura, automáticamente aplicaremos el descuento cuando la farmacia le facture a usted su receta y la Explicación de Beneficios (EOB) mostrará los descuentos proporcionados. La cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el fabricante se tienen en cuenta para sus gastos personales como si usted hubiera pagado esa cantidad y lo ayuda a pasar el período sin cobertura.

Además, también recibe cobertura para medicamentos genéricos. Si llega al período sin cobertura, el plan paga el 28% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 72% restante del precio. La

cobertura de medicamentos genéricos funciona de manera diferente que la cobertura de medicamentos de marca. Para los medicamentos genéricos, la cantidad que paga el plan (28%) no se tiene en cuenta para los

(32)

gastos personales. Solamente cuenta la cantidad que usted paga y le ayuda a pasar el período sin cobertura. Además, la tarifa de suministro está incluida como parte del costo del medicamento.

Si tiene alguna pregunta acerca de la disponibilidad de los descuentos para medicamentos que esté tomando o acerca del Programa de Medicare de Descuentos durante el período sin cobertura en general, llame al Departamento de Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual).

¿Qué sucede si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de los medicamentos recetados? ¿Puede recibir los descuentos?

No. si usted recibe Ayuda Adicional, ya recibe cobertura para los costos de medicamentos recetados durante el período sin cobertura.

¿Qué sucede si no recibe un descuento que usted cree que debería tener?

Si cree que ha llegado al período sin cobertura y no recibió descuento al pagar por sus medicamentos de marca, debe revisar el próximo aviso de laExplicación de Beneficios(EOB). Si el descuento no aparece en laExplicación de Beneficios, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas médicas son correctos y están actualizados. Si no estamos de acuerdo que le corresponde un descuento, puede apelar. Puede obtener ayuda para presentar una apelación por parte del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono están en la Sección 3 de este Capítulo) o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 8

Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia Federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores de ferrocarriles de la nación y sus familias. Si tiene preguntas acerca de los beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia.

Si recibe su Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les informe si se muda o cambia su dirección de envío.

Junta de Retiro Ferroviario

LLAME 1-877-772-5772

Si tiene un teléfono de marcación por tonos, información grabada y servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluso los fines de semana y días festivos.

(33)

Las llamadas a este númeronoson gratis.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9

¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico de un

empleador?

Si usted (o su esposo(a)) recibe los beneficios de su empleador (o el de su esposo(a)) o grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios del empleador/sindicato o con el Departamento de

Servicios al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede solicitar información acerca de los beneficios de salud, primas o período de inscripción de su empleador (o el de su esposo(a)) o para jubilados (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este manual.)

Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador o plan grupal de jubilados (o el de su esposo(a)), comuníquese con eladministrador de beneficios del grupo. El administrador de beneficios le puede ayudar a determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.

(34)

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener cobertura de atención médica como

participante de nuestro plan ... 29

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red" y los “servicios cubiertos”? ... 29 Sección 1.2 Normas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan ... 29

SECCIÓN 2 Uso de los proveedores de la red del plan para recibir atención médica ... 30

Sección 2.1 Usted debe elegir un médico de cuidado primario o 'PCP' para proporcionar y supervisar su atención médica ... 30 Sección 2.2 Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red... 31 Sección 2.3 Cómo recibir atención de proveedores que no pertenecen a la red... 31

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de una emergencia o

necesidad urgente de atención médica... 32

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica ... 32 Sección 3.2 Obtención de atención médica en caso de urgencia... 33

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios

cubiertos? ... 34

Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios

cubiertos ... 34 Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, deberá pagar el costo total..34

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando se encuentra en un

“estudio de investigación clínica”?... 34

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ... 34 Sección 5.2 Cuándo usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga

qué?... ... 35

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa no

médica para servicios de la salud”... 36

(35)

Sección 7.1 ¿Usted será dueño del equipo médico duradero después de realizar una cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan? ... 37