Estudio de costo utilidad Tiroidectomía total vs Tiroidectomía subtotal en pacientes con nódulo tiroideo clasificado como lesión folicular e hipotiroideos

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(1)1. TESIS DE GRADO PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL. TIROIDECTOMÍA TOTAL VS. TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL EN PACIENTES CON NÓDULO TIROIDEO CLASIFICADO COMO LESIÓN FOLICULAR E HIPOTIROIDEOS. AUTORES Claudia Corso, Ximena Gómez, Alvaro Sanabria, Luis Carlos Domínguez, Valentín Vega, Camilo Osorio. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE LA SABANA 2012.

(2) 2. 1. INTRODUCCIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. El bocio multinodular es el desorden morfológico mas común de la tiroides y su tratamiento quirúrgico es frecuente, con la posibilidad de la elección entre dos procedimientos. La tiroidectomía subtotal se ha considerado durante mucho tiempo como el procedimiento de elección en el manejo de estos pacientes, dadas las ventajas de disminución de la incidencia de hipotiroidismo postoperatorio y la disminución de la frecuencia de complicaciones intraoperatorias, pero con el riesgo aumentado de recurrencia del bocio en el lóbulo contralateral que puede llegar a 50%, y sin garantía de funcionalidad de la tiroides remanente en el postoperatorio. El hipotiroidismo se refiere a una disminución de la función tiroidea, de múltiples etiologías, que se traduce en una síntesis insuficiente de hormona tiroidea. Dentro de las causas más frecuentes se destaca la tiroiditis autoinmune o de Hashimoto. De otro lado, el nódulo tiroideo es una entidad común en la población general. Se estima que entre 3 a 7 % de la población mundial presenta nódulos palpables y este porcentaje puede aumentar por hallazgos ecográficos hasta un 76%. 1 La importancia clínica de los nódulos tiroideos radica en la identificación de carcinoma, que ocurre en un 5% a 7 % de los nódulos. 2 Sin embargo, existe un rango significativo en el cual, la determinación de benignidad o malignidad no se puede definir con el material obtenido por aspiración y solo se alcanza con el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. El manejo de los nódulos tiroideos, cuyo aspirado reporta lesión folicular, es motivo de controversia en pacientes con patologías de base como el bocio y el hipotiroidismo y existen en la actualidad diferentes alternativas de manejo. En la actualidad, el manejo de los pacientes que presentan nódulo tiroideo solitario con resultado anatomopatológico de lesión folicular, puede ser hemitiroidectomía y seguimiento ecográfico del lóbulo residual, lo que puede implicar una posible re intervención por aparición.

(3) 3. de un nuevo nódulo hasta en el 50% de los casos en 10 años 3, pero puede evitar la administración de hormona tiroidea por algún tiempo o de manera definitiva y disminuye los riesgos de lesiones del nervio laríngeo recurrente a la mitad y el riesgo de hipoparatiroidismo definitivo a cero. La otra opción es realizar tiroidectomía total, pues elimina el riesgo de recurrencia de nódulos tiroideos en el lóbulo contralateral, pero posee un riesgo intrínseco mayor de lesiones del nervio laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo, que en manos de cirujanos expertos tiene un rango de complicaciones de 2%, y además, implica el inicio de terapia de remplazo hormonal de manera temprana. A su vez en este grupo se eliminan los gastos de seguimiento ecográfico y de posible re intervención. Estas condiciones pueden ocurrir en un paciente que previamente presenta bocio y tiene hipotiroidismo. No existen a la fecha estudios que comparen directamente estas estrategias desde el punto de vista de costo-efectividad, y que consideren todos los desenlaces posibles simultáneamente, de ahí la importancia de realizar un estudio involucrando un modelo de análisis de decisiones.. PREGUNTA: ¿Cual es la decisión quirúrgica más costo-útil que existe en pacientes con bocio o hipotiroidismo que presentan nódulo de tiroides con resultado de lesión folicular en la biopsia aspirativa?.

(4) 4. 2. MARCO TEÓRICO. Durante el siglo XIX se describieron la mayoría de las patologías de la glándula tiroides que hoy en día se conocen. Desde entonces ha sido un reto para los médicos y particularmente para el cirujano, determinar la malignidad de los nódulos y por lo tanto el tratamiento a seguir. El bocio multinodular se entiende como una condición clínica en la cual existe un aumento irregular del tamaño de la glándula tiroides, acompañado de múltiples nódulos, la mayoría de ellos palpables. Su incidencia varía dependiendo de la ubicación geográfica, siendo endémico en algunos países. El bocio afecta 5 a 7 % de la población mundial y es la segunda endocrinopatía más frecuente 4. Su tratamiento quirúrgico es motivo de controversia para la mayoría de los cirujanos. El hipotiroidismo es una patología caracterizada por la deficiencia en la producción de hormona tiroidea, con una amplia gama de etiologías, siendo así la más común la deficiencia de yodo y la enfermedad de Hashimoto. El nódulo tiroideo es una entidad muy común. Se estima, basado en el estudio de Framingham, Massachusetts, que del 4 al 8 % de la población tiene nódulos tiroideos palpables 2, y su incidencia puede incrementarse debido a la utilización de ayudas diagnosticas como la ecografía, hasta 76% 1. Teniendo en cuenta la importancia de ambas patologías y su frecuencia no despreciable en nuestro medio, es importante lograr definir el tratamiento óptimo de del nódulo tiroideo en presencia de estas patologías, escenario que hoy en día genera controversia cuando se plantea el tratamiento quirúrgico. Se han aceptado diversas modalidades de manejo de los nódulos tiroideos, con el fin de identificar cuáles de estos son malignos. La ecografía, la gammagrafía, la resonancia nuclear, la tomografía y la biopsia aspirativa, son algunos de las ayudas que durante décadas se han utilizado. Este último ha demostrado tener una correlación clínico-morfológica con una sensibilidad del 85,71% y una especificidad del 100%.. 5. Sin embargo, existe aún un rango no. despreciable de lesiones denominadas foliculares, en las cuales la determinación de.

(5) 5. benignidad o malignidad solo es posible con el resultado histopatológico de toda la pieza quirúrgica. El termino lesión folicular es utilizado por los patólogos para describir la arquitectura y patrón de crecimiento de los nódulos de la tiroides, donde se incluyen los nódulos adenomatosos/ hiperplásicos, el adenoma folicular y el carcinoma folicular. La biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) no logra distinguir la benignidad o malignidad de estas lesiones, y solo en el 20% de las piezas quirúrgicas, se logra identificar histológicamente la malignidad6. Otra alternativa usualmente sugerida para definir el diagnostico como la biopsia por congelación, es ineficaz para diagnosticar malignidad en más de 95% de los pacientes con lesión folicular debido a que el diagnostico de estas lesiones depende de la demostración de invasión capsular y vascular, y por lo tanto de un exhaustivo estudio de la capsula. (Zubair, 2002).. Diferentes posibilidades quirúrgicas se han planteado durante varios años para los pacientes que padecen hipotiroidismo o bocio asociado a nódulos tiroideos que reportan lesión folicular en su citología. Theodore Kocher, desde el siglo XIX, propuso la tiroidectomía subtotal como un procedimiento seguro, Sin embargo, es importante tener en cuenta varios puntos a comparar entre este procedimiento, y la tiroidectomía total, procedimiento preferido por otros. La tasa de recurrencia de bocio en pacientes que son llevados a tiroidectomía subtotal es aproximadamente del 50% a 180 meses en un estudio retrospectivo 7, llevando al paciente a una segunda intervención, con los riesgos inherentes al procedimiento, agregado a la complejidad técnica de una re intervención. Este abordaje implica el seguimiento ecográfico del lóbulo remanente, lo que se ve reflejado en un aumento de costos a largo plazo, pero con una disminución del uso de remplazo de hormona tiroidea, ya que se evita la administración de este durante algún tiempo o de manera definitiva. En un estudio realizado en Cracovia, Polonia, se evaluó la prevalencia de bocio nodular en la tiroides contralateral posterior a una tiroidectomía subtotal por bocio, se incluyeron 75 pacientes sometidos a hemitiroidectomía,.

(6) 6. los cuales fueron aleatorizados en dos grupos, unos que recibieron suplencia hormonal y otros que no la recibieron. Los resultados del estudio mostraron que los pacientes que no recibieron hormona tiroidea tuvieron mayor recurrencia de bocio, así como mayor necesidad de cirugía contralateral del lóbulo remanente. 8. Por otra parte, la tiroidectomía subtotal se ha relacionado con una incidencia de hasta 7,4 % de carcinoma incidental, en su mayoría del tipo papilar y hasta en un tercio del tipo folicular, lo que obliga a una re intervención. 9. Según Giles, hasta el 3,5% de los pacientes que inicialmente fueron llevados a tiroidectomía subtotal requirieron re intervención. 10. En relación con las complicaciones reportadas en los pacientes que son llevados a tiroidectomía subtotal, se encontró en la literatura que la lesión del nervio laríngeo recurrente se presenta hasta en el 0,8% de los pacientes, y se ha reportado hipoparatiroidismo permanente en 1,5%, 11. , ya que durante la cirugía solo se exponen las estructuras anatómicas ipsilaterales a la lesión,. respetando y disminuyendo el riesgo de lesión del otro lado y por ende la frecuencia de complicaciones- En estos pacientes, el promedio de hospitalización es de 3 días, con un tiempo quirúrgico aproximado de 134,10 min +/- 32.4, según un estudio en Turquía, donde se estudiaron 100 pacientes con bocio multinodular toxico y fueron divididos en 3 grupos de manejo, tiroidectomía total, subtotal y casi total. 12. En un estudio retrospectivo cuyo objetivo primordial fue la identificación de la incidencia en el desarrollo de hipotiroidismo posterior a una hemitiroidectomía, se involucraron 294 pacientes, 32 (10,9%) desarrollaron hipotiroidismo posterior al procedimiento , dentro de los 15 meses de seguimiento que se les realizo a estos pacientes, los otros 262 pacientes permanecieron eutiroideos. 13. De otro lado varios cirujanos han optado por la realización de la tiroidectomía total, que no solo evita la recurrencia de la enfermedad en el lóbulo remanente y el seguimiento.

(7) 7. imagenológico y paraclínico, sino que también evita las complicaciones quirúrgicas que implica una re intervención, pero que requiere del uso de terapia de remplazo hormonal de manera temprana, con una frecuencia de complicaciones, de hasta el 2% en mano expertas. 11 Esta opción puede convertirse en una alternativa más costo-efectiva, sin embargo se debe tener en cuenta que el riesgo es el doble que al realizar una tiroidectomía subtotal al tener el mayor riesgo de lesión de órganos, no solo del lado comprometido sino también de los órganos contralaterales. El promedio de hospitalización de este procedimiento encontrado en literatura es de 4 días, con un tiempo aproximado de 14,52 +/- 51.10 minutos y un requerimiento hormonal en 63,3% de los pacientes. 11.

(8) 8. 3 3.1. OBJETIVOS GENERAL. Identificar la opción de tratamiento quirúrgico más costo-útil en pacientes con bocio e hipotiroidismo que presentan nódulo tiroideo cuya citología reporta lesión folicular, teniendo en cuenta las complicaciones implicadas en la tiroidectomía total y la tiroidectomía subtotal, la recurrencia de la enfermedad y la necesidad de soporte hormonal a largo plazo.. 3.2. ESPECÍFICOS 1. Realizar una revisión sistemática para determinar la frecuencia de complicaciones en cada estrategia quirúrgica, la frecuencia de recurrencia de la enfermedad en el lóbulo remanente y el uso de recursos asociado a cada una de las estrategias 2. Medir los costos de cada una de las estrategias incluyendo complicaciones y tratamiento hormonal. 3. Ensamblar un árbol de decisiones donde se comparen la tiroidectomía total y la tiroidectomía subtotal respecto a utilidad en relación a las complicaciones postoperatorias y costos. 4. Determinar la razón de costo-utilidad de cada una de las estrategias. 5. Realizar un análisis de sensibilidad para valorar la dominancia de la estrategia de acuerdo al porcentaje de complicaciones, re-operación y costos..

(9) 9. 4. METODOLOGÍA. 4.1. TIPO DE ESTUDIO. Análisis de decisiones y estudio de costo-utilidad.. 4.2. POBLACIÓN BLANCO. Pacientes con hipotiroidismo y bocio que presenten lesión folicular en la citología.. 4.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO. Pacientes con hipotiroidismo y bocio que presenten lesión folicular en la citología y que cumplan los siguientes criterios:. 4.3.1. 4.3.2. Criterios de inclusión: -. Pacientes adultos mayores de 20 años. -. Ambos sexos. -. Seguimiento mayor a 5 años. Criterios de exclusión: - Pacientes con comorbilidades: Diabetes Mellitus, HTA, enfermedades endocrinológicas, enfermedades cardiovasculares, enfermedades inmunológicas, patología oncológica, enfermedades psiquiátricas. - Pacientes con patologías de cuello asociada. - Pacientes que tengan intervención quirúrgica previa de la tiroides. - Resultados de BACAF que reportan carcinoma o cuyos resultados sean indiferenciado o muestra insuficiente. - Pacientes hipotiroideos por yodo terapia. - Pacientes en embarazo o lactancia - Pacientes con hipertiroidismo.

(10) 10. 4.4. MUESTREO. No requiere muestro. 4.5. 4.5.1. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS. Diseño del estudio:. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en la base de datos PUBMED donde se introdujeron términos MESH como Hypothyroidism, Thyroid Nodule, Therapeutics, Treatment Outcome AND Thyroidectomy. De los artículos encontrados se extrajo información relacionada con la incidencia de complicaciones importantes a tener en cuenta tanto para la tiroidectomía total, como para la subtotal, teniendo en cuenta las siguientes variables así: - Lesión del nervio laríngeo recurrente - Hipoparatiroidismo definitivo - Re intervención por carcinoma de tiroides Se excluyeron otras patologías en cuello, así como los resultados del BACAF que reportaron carcinoma o cuyo resultado fue indiferenciado o muestra insuficiente. De igual forma no se tuvieron en cuenta porcentajes de complicaciones en pacientes con cirugías de cuello previas que pudieran alterar el resultado de las complicaciones de interés en el estudio. Una vez obtenida la información se realizó un árbol de decisiones utilizando el programa TREEAGE Inc DATA 4.0 donde se introdujeron los porcentajes de complicaciones encontrados en la literatura mundial para cada variable. Se realizó el estudio de costos, teniendo en cuenta para cada uno de los procedimientos, tiroidectomía total y subtotal, los costos que implica el procedimiento quirúrgico, la estancia hospitalaria, así como costos de complicaciones y seguimiento, donde se involucraron exámenes, controles o terapia de suplencia requeridos. Para esto se realizó una aproximación económica teniendo en cuenta los insumos requeridos para cada una de las situaciones.

(11) 11. anteriormente descritas, estos datos se obtuvieron de historias clínicas de pacientes a quienes se les realizó cualquiera de los dos procedimientos. Por último se asignó un valor de utilidad, entendido este como el valor que otorgaría el paciente respecto al grado de satisfacción ante la cirugía (se asignó inicialmente el valor de 1 al procedimiento poco satisfactorio o que presentó alguna complicación y 10 al procedimiento libre de complicaciones). Además se realizó un análisis de sensibilidad de una y varias vías utilizando un enfoque determinístico, en donde todas las variables anteriormente mencionadas se modificaron simultáneamente para así obtener un acercamiento más real de cual era la mejor estrategia quirúrgica frente a diversos escenarios.. 4.5.2. Alternativas de decisión:. Este estudio de análisis de decisiones se realizó teniendo en cuenta las posibilidades de tratamiento quirúrgico que se pueden ofrecer a los pacientes que presentaron hipotiroidismo y bocio asociado a nódulo tiroideo cuyo patrón histológico fue reportado en la citología como folicular. Por un lado se cuenta con la tiroidectomía subtotal cuyos beneficios pueden estar relacionados con la manipulación de un solo nervio y de solo dos paratiroides, disminuyendo así a la mitad la lesión del nervio recurrente y a cero el de hipoparatiroidismo definitivo. En cierta medida puede considerarse que la tiroides restante puede llegar a suplir en alguna forma la función. Respecto al tiempo quirúrgico, como es de esperarse, la hemitiroidectomía tiene un menor tiempo, pero requiere seguimiento a largo plazo por riesgo de reaparición de nuevos nódulos. Por el contrario se puede considerar que la tiroidectomía total tiene como aspectos a su favor el de no re intervención, entendida esta como el segundo tiempo operatorio debido a carcinoma incidental, sumado a que se realiza un solo tiempo quirúrgico, evitándose re intervenciones y costos en seguimiento..

(12) 12. 4.5.3. Secuencias y vías de resultados. A partir del análisis inicial, se realizó una modificación de cada una de las variables de forma independiente incluyendo la utilidad, luego se realizó un análisis de sensibilidad de una y varias vías donde se modificaron todas las variables y de esta forma se pudo simular bajo diferentes condiciones cual era la mejor estrategia de tratamiento en la población de estudio.. 4.5.4. Costos. Los costos fueron obtenidos de la revisión de las historias clínicas de los pacientes operados por uno de los autores del protocolo en la clínica Shaio, se revisaron 50 historias clínicas que cumplieron con los criterios previamente esbozados, y se obtuvieron los recursos e insumos requeridos para cada uno de los procedimientos. Se utilizó la perspectiva del pagador.. 4.5.4.1. Costos directos:. 1. Procedimiento 2. Tiempo quirúrgico 3. Estancia hospitalaria 4. Terapia hormonal 5. Re intervención 6. Tratamiento adyuvante 7. Seguimiento clínico 8. Seguimiento ecográfico 9. Terapia de remplazo para hipoparatiroidismo. 4.5.5. Tiempo. Debido a que las complicaciones de la tiroides se deben seguir por largo plazo, sobre todo para la evaluación de hipoparatiroidismo, lesión del nervio laríngeo recurrente y la frecuencia de.

(13) 13. recurrencia de la enfermedad en el nódulo contralateral, se considero 5 años un tiempo suficiente para permitir la identificación de consecuencias, riesgos, repercusiones y beneficios. En razón de lo anterior es necesario hacer descuentos. De acuerdo a la recomendación de la literatura se aplicó un descuento de 3% a los costos y a los descenlaces de utilidad y se calculo el valor presente de los desenlaces a un periodo de 5 años. 4.6. Variables (Anexo 1). 4.6.1. Variable independiente.. Tipo de tiroidectomía Complicaciones Frecuencia de re intervención. 4.6.2. Variable dependiente. Razón de costo-utilidad. 4.7. ASPECTOS ÉTICOS. Este es un estudio de costo-utilidad considerado según la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, como sin riesgo. Se respetaron los principios para investigación en humanos enunciados en la Declaración de Helsinki revisada en el 2008 por la Asamblea Médica Mundial y los de la resolución del Ministerio de Salud 008430 de 1993. La confidencialidad de los datos obtenidos fue garantizada utilizando a manera de identificación el número de la historia clínica. Se limitó el acceso de los instrumentos de investigación únicamente a los investigadores principales. (Resolución Ministerio de Salud 008430 de 1993, Articulo 8) En vista de lo anterior no se requirió consentimiento informado escrito..

(14) 14. 4.8. ANÁLISIS DE LOS DATOS. Las variables numéricas se recolectaron de la bibliografía encontrada y para cada variable a estudiar se calculó el promedio, la desviación estándar y las categóricas en porcentajes, obteniendo rangos que permitieron realizar un análisis de sensibilidad para complicaciones, costos y utilidad. Esta última se realizó teniendo en cuenta el valor que los pacientes pudieran darle a los procedimientos, según su posible desenlace, escogiendo una escala de 1 a 10.. 4.9. DIFUSIÓN -. Presentación en congreso nacional de cirugía. -. Publicación en revista indexada. 4.10 RESULTADOS ESPERADOS 1. Generación de una estrategia para modificar la atención en pacientes con hipotiroidismo y bocio que presenten nódulo tiroideo cuyo resultado sea lesión folicular. 2. Recomendación de la intervención mas costo-útil. 3. Obtención de titulo de especialista en Cirugía General 4. Fortalecimiento grupo de investigación de la Universidad de la Sabana.. 4.11 IMPACTO Disminución de costos de atención en los pacientes con este tipo de patología..

(15) 15. 5. ADMINISTRACIÓN. 5.1. Cronograma. El cronograma se encuentra en el anexo 1.. 5.2. Recursos Humanos •. Claudia Corso B. MD, Residente Cirugía General, Universidad de La Sabana.. •. Ximena Gómez MD. Medica Rural. Fundación Abood Shaio. •. Álvaro Sanabria. MD, MSc, PhD, Universidad de La Sabana.. •. Luis Carlos Domínguez. MD, MSc, Universidad de La Sabana.. •. Valentín Vega. MD, MSc, Universidad de La Sabana.. •. Camilo Osorio MD, Cirujano de Tórax, Clínica Teletón, Decano Universidad de La Sabana..

(16) 16. 5.3. Presupuesto. Fuentes Fondo Rubros. Financiamiento Unidad. Total. Patrimonial Externo. Académica. Especial 1.. Personal. -. -. 500.000. 500.000. 2.. Equipos. -. -. 100.000. 100.000. 3.. Materiales. -. -. 400.000. 400.000. 4.. Salidas de Campo. -. -. 100.000. 100.000. 5.. Viajes. -. -. -. -. 6.. Bibliografía. -. -. 100.000. 100.000. 7.. Software. -. -. -. -. 8.. Publicaciones. -. -. 200.000. 200.000. 9.. Honorarios y Servicios Técnicos. -. -. 500.000. 500.000. 10. Construcciones. -. -. -. -. 11. Mantenimiento. -. -. -. -. 12. Administración. -. -. -. -. 13. Otros. -. -. 100.000. 100.000. Total. -. -. 2.000.000. 2.000.000. * Recursos existentes en la Universidad que no implican erogaciones adicionales..

(17) 17. 6. Anexo 1. Variables.. NUMERO. VARIABLE. NIVEL DE. CATEGORÍA. MEDICIÓN 1. 2. Sexo. Edad. Categórica. Masculino. Nominal. Femenino. Continua. Años cumplidos. Razón 3. 4. Tipo de tiroidectomía. Complicaciones. Categórica. Tiroidectomía Total. Nominal. Tiroidectomía Subtotal. Categórica. Lesión Nervio Laríngeo. Nominal. Recurrente Hipoparatiroidismo Re operación. 5. Utilidad. Categórica. 1 a 10. 5. Costos. Continua. Pesos. Razón.

(18) 18. 7. Anexo 2. Cronograma.. ACTIVIDAD. MES 2011 FEB. REALIZACIÓN Y CORRECCIÓN APROBACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN DE COSTOS TABULACIÓN ANÁLISIS DE DATOS INFORME Y PUBLICACIÓN. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL. AGO.

(19) 19. 8. RESULTADOS. La búsqueda sistemática de la literatura en la base de datos de PUBMED, utilizando términos MESH como “Hipothyroidism”,” Thyroid Nodule”,” Treatment Outcome” , y “Thyroidectomy”, identifico la incidencia de las complicaciones tanto para la tiroidectomía total como para la subtotal, donde las más importantes fueron: lesión del nervio laríngeo recurrente, hipoparatiroidismo definitivo y re intervención por carcinoma de tiroides. De igual forma se realizó una búsqueda de la reoperación por recurrencia en pacientes con bocio multinodular, en este aspecto se selecciono un estudio en el cual se realizó seguimiento a largo plazo, por 145 meses16. Durante la búsqueda se excluyeron otras patologías en cuello y resultados de BACAF que tuvieran otro resultado diferente a lesión folicular. En la tabla 1 se resumen los rangos de valores encontrados en la literatura. 9,11. 8.1. Utilidad. Así mismo se asigno un valor de utilidad a cada uno de estos desenlaces de 1 o 10, entendido este como el valor de satisfacción que tiene el paciente frente a estas variables; de tal forma se escogió el valor de 10 al mejor desenlace entendido este como la ausencia de complicaciones y por lo tanto de mayor utilidad, el valor de 1 a aquellos con complicaciones que produjeran insatisfacción y por lo tanto que se pudieran interpretar como de menor utilidad. El valor de 5 a aquellos intermedios en donde la utilidad no era esperada pero que tampoco representaban las más bajas utilidades en lo referido a costos. Tabla 2. En razón del seguimiento a 5 años, los valores de utilidad se ajustaron a valor presente neto usando una tasa de descuento del 3%.. 8.2. Costos. Los resultados de costos directos se muestran en la tabla 3. Estos fueron obtenidos de una muestra de 50 pacientes operados en una institución de tercer nivel de la ciudad de Bogotá, y.

(20) 20. todos fueron operados y tratados por el mismo cirujano (AS). Los costos totales se calcularon según el método de micro costeo, contando los recursos utilizados y luego multiplicando el número de veces que este fue utilizado por un valor estándar. Para el seguimiento se realizó una revisión de la historia clínica individual y el uso de recursos ambulatorios durante el seguimiento, y el valor anual se ajusto por prorrateo del valor total de la atención y el número de meses de seguimiento. El valor estándar fue obtenido del manual SOAT 2011 cuando se trató de honorarios médicos, exámenes de laboratorio y recursos asociados al cuidado intrahospitalario. Los valores de los demás insumos de la atención en salud, fueron obtenidos a partir de información pública de licitaciones realizadas en Colombia, de acuerdo con lo reportado previamente en otro estudio. 14 El costo total fue obtenido de dos formas: para el valor inicial del procedimiento quirúrgico (tiroidectomía total o subtotal) se utilizo una simulación probabilística de Montecarlo con 500 iteraciones a partir de los datos iniciales de los pacientes con el fin de tener una representatividad adecuada de la variabilidad que puede ocurrir entre hospitales y cirujanos. Este cálculo estaba ajustado por recursos y tiempo del procedimiento quirúrgico. Para el valor del seguimiento se utilizaron datos reales obtenidos por micro costeo como ya fue descrito. El costo total equivalió a la sumatoria de los dos costos referidos. Para los costos totales se tomaron los límites inferiores y superiores con el fin de establecer los límites reales que se pudieran utilizar en los análisis de sensibilidad. Tabla 3. En razón del seguimiento a 5 años, los valores de costos se ajustaron a valor presente neto usando una tasa de descuento del 3%. El árbol de decisiones puede observarse en la figura 1. (Figura 1.).

(21) 21. 8.3. Análisis exclusivo de la utilidad. Al realizar el análisis inicial, con los datos mostrados anteriormente, se evidenció que la tiroidectomía total es el mejor procedimiento por que tiene un valor de utilidad más cercano a 45.8, que corresponde al valor acumulado de la utilidad para 5 años (44.56 vs 42.08). (Figura 2) El análisis de sensibilidad para cada una de las variables de forma independiente, simulando su rango de ocurrencia mostro que para la lesión del nervio laríngeo recurrente (Figura 3), y del hipoparatiroidismo (Figura 4), la tiroidectomía parcial solo sería mejor en condiciones en las cuales se tuviera una lesión del nervio laríngeo recurrente o hipoparatiroidismo mayor al 7,4 y 8% respectivamente, rangos que sobrepasan lo aceptado en la literatura como se mencionó con anterioridad. En cuanto a las variables de re intervención y de recurrencia, se demostró que la tiroidectomía total es la mejor elección y solo en casos hipotéticos, en donde se tuvieran valores por encima de 11% y 7.9% respectivamente sería mejor la tiroidectomía parcial. (Figura 5-6). Finalmente se realizó un análisis de sensibilidad de varias vías, en donde se incluyen todas las variables simultáneamente y así se logra obtener cuál de estas es la que afecta la toma de decisión a la hora de elegir un procedimiento , siendo las variables de mayor importancia la recurrencia y el hipoparatiroidismo definitivo (Figura 7), en los cuales los resultados arrojaron que la tiroidectomía total era la mejor opción, por este motivo, se puede considerar que en términos de utilidad la tiroidectomía total es la mejor estrategia bajo condiciones clínicas aceptadas en la literatura.. 8.4. Análisis exclusivo de costos. Al realizar el análisis inicial, con los datos mostrados anteriormente, se evidenció que la tiroidectomía total es el mejor procedimiento por que tiene menor costo (12.981.801 vs 14.309.889). (Figura 8).

(22) 22. El análisis de sensibilidad para cada una de las variables de forma independiente, simulando su rango de ocurrencia mostro que para la lesión del nervio laríngeo recurrente (Figura 9), y del hipoparatiroidismo (Figura 10), la tiroidectomía subtotal no es superior a la total en ninguno de los escenarios probables (dominante). En cuanto la variable de re intervención, se demostró que la tiroidectomía parcial nunca es mejor elección. (Figura 11). En cuanto al análisis de la variable de recurrencia, se evidencio que la Tiroidectomía Total es la mejor opción siempre y cuando la tasa de recurrencia de tiroidectomía subtotal no sea menor al 3.6%(Figura 12). Finalmente se realizó un análisis de sensibilidad de varias vías, en donde se incluyen todas las variables simultáneamente y así se logra obtener cuál de estas es la que afecta la toma de decisión a la hora de elegir un procedimiento (Figura 13), siendo las variables de mayor importancia el hipoparatiroidismo definitivo en tiroidectomía total y la recurrencia en su orden; se evidenció que la tiroidectomía total es el procedimiento de elección. Por lo anterior, se considera que en términos de costos la tiroidectomía total es la mejor estrategia bajo condiciones económicas del país.. 8.5. Análisis de costo-utilidad. El análisis de costo-utilidad se muestra en la tabla 4. El análisis muestra que por cada unidad de incremento en utilidad del procedimiento de tiroidectomía total, es necesario pagar $291.310 y para tiroidectomía subtotal $340.044. Esto indica que en términos de costoutilidad la estrategia de tiroidectomía total resulta ser más costo-útil para el sistema..

(23) 23. 9. DISCUSIÓN. A través de la historia, se han propuesto diferentes opciones quirúrgicas para los pacientes que presentan nódulo tiroideo clasificado como lesión folicular con antecedente de patología benigna de la tiroides. La controversia radica fundamentalmente en tomar la decisión de realizar una tiroidectomía total o por el contrario seguir con la hemitiroidectomía utilizada por décadas para este tipo de pacientes. Por un lado, la tiroidectomía total reduce los estudios de seguimiento necesarios en la hemitiroidectomía, así como la necesidad de re intervención por malignidad, con el aumento subsecuente de riesgo que implica una segunda intervención. Sin embargo algunos grupos quirúrgicos prefieren la realización de hemitiroidectomía con el fin de disminuir el riesgo que implica una cirugía bilateral, teniendo una menor exposición a lesión del nervio Laríngeo recurrente y de las paratiroides. Actualmente se acepta la tiroidectomía total como manejo inicial de patologías benignas de tiroides, ya que estas no solo producen alivio pronto de la sintomatología sino que generan un diagnostico histológico definitivo y reducen el riesgo de recurrencia o de re intervención por malignidad. 15 En la literatura se encuentra un riesgo de recurrencia de bocio en la glándula restante de 23% al 45% 15 con posibilidad de aparición de un nuevo nódulo hasta el 50% de los casos a 10 años 3. , independientemente de la supresión hormonal a la glándula restante. Este comportamiento. impredecible de la misma junto con los porcentajes mencionados, apoya la sustentación de elección de tiroidectomía total como de tratamiento definitivo de la patología de base. Sin embargo, en algunos estudios, como el realizado por Barcczynski8, en donde se tomaron 150 pacientes entre el año 2000 y 2003 que fueron llevados a hemitiroidectomia por bocio multinodular, se comparó la utilización de suplencia hormonal con levotiroxina y bocio recurrente en la glándula restante; el estudio mostró que a cinco años teniendo una TSH < 1.0mU/L y con niveles de yodo normales, existió una disminución en la recurrencia de bocio.

(24) 24. multinodular en la glándula restante, considerando la tiroidectomía subtotal como un procedimiento seguro a la tiroidectomía total en paciente con bocio multinodular unilateral.18 de ahí la importancia de valorar otras variables, incluyendo costos, que ayuden a toma de decisiones de procedimiento en estos pacientes. Por otro lado se encuentra en la literatura una incidencia de cáncer incidental hasta del 16% de los casos de bocio, con una incidencia de reintervención de 3,5% de los casos de tiroidectomía subtotal 11, lo que hace suponer una disminución de significativa de reintervención en pacientes que son llevados a tiroidectomía total, ya que la mayoría de los canceres incidentales son micropapilares o carcinomas foliculares microinvasivos en donde la tiroidectomía total seria un tratamiento quirúrgico adecuado y definitivo. En cuanto a las complicaciones para la tiroidectomía total se ha encontrado una incidencia en la literatura de lesión del nervio laríngeo recurrente en rangos desde 0.7% como en el reportado por Efremidou15, hasta 2,3% en otros estudios.11, y para hipoparatiroidismo definitivo una incidencia entre 1% a 10,5% 11. Varios estudios han reportado que no existe diferencia significativa de las complicaciones entre la tiroidectomía total y la tiroidectomía subtotal15; sin embargo se ha encontrado un aumento de la incidencia tanto en la lesión de nervio laríngeo recurrente como en hipoparatiroidismo definitivo en aquellos pacientes que son llevados a una segundo tiempo quirúrgico para completar la tiroidectomía inicial alcanzando una incidencia de 3 a 5% para lesión del nervio laríngeo recurrente y hasta un 9% para hipoparatiroidismo definitivo.9 En este estudio, al realizar un análisis de sensibilidad basado en datos encontrados en la literatura, se evidencio que la tiroidectomía total es el mejor procedimiento. Al realizar un análisis de las complicaciones se mostró que para la lesión del nervio laríngeo recurrente, el hipoparatiroidismo y la re intervención, la tiroidectomía parcial solo es mejor en casos hipotéticos, siendo la tiroidectomía total la mejor estrategia bajo condiciones clínicas aceptadas en la literatura..

(25) 25. En el presente trabajo se realizó el estudio de costos para la tiroidectomía total y tiroidectomía subtotal, de cada uno se obtuvo el valor inicial del procedimiento así como el valor de seguimiento para obtener el costo total de cada uno, como se menciono en párrafos anteriores. Inicialmente se realizo la comparación de la tiroidectomía total Vs tiroidectomía subtotal evaluando el desenlace de costos, encontrándose una disminución de costos en la tiroidectomía total de $1.328.088 respecto a la subtotal. ($12.981.801 Vs $14.309.889). Al realizar el análisis de sensibilidad para cada una de las variables de forma independiente, simulando su rango de ocurrencia se observo que tanto para la lesión del nervio laríngeo recurrente como para el hipoparatiroidismo, la tiroidectomía parcial no es superior a la total en ninguno de los escenarios probables. En un estudio de costo-efectividad de la tiroidectomía subtotal para la enfermedad de graves se evidenció que la tiroidectomía subtotal dejo de ser costo-efectiva cuando la probabilidad de daño del nervio laríngeo recurrente se encontraba por encima de 2,4% 17, rangos limites aceptados en la literatura y similares a los encontrados en el presente estudio, donde solamente la hemitiroidectomia sería superior en situaciones clínicas no aceptadas. Al realizar en análisis de reintervención, y de recurrencia, se evidenció que nunca es mejor opción la tiroidectomía subtotal. Al realizar un análisis de sensibilidad de varias vías, en donde se analizan todas las variables simultáneamente para determinar cual afecta la toma de decisión entre los dos procedimientos, se encontró que las variables de mayor importancia fueron el hipoparatiroidismo definitivo y la recurrencia, en donde para ambos análisis, la tiroidectomía total fue el procedimiento de elección. En el presente estudio se realizo un estudio de costo utilidad, en donde el desenlace se mide en preferencias de los pacientes; en este caso se realizaron medidas de preferencias, en donde se asigno una escala análoga por los investigadores otorgando valores de 10, 5 y 1.

(26) 26. como se explico anteriormente, con el fin de determinar cuál de los procedimientos era el más costo-útil. De esta forma en nuestro estudio se encontró que por cada unidad de incremento en la utilidad a 5 años era necesario un valor de $291.310 para la Tiroidectomía total y de $340.044 para la tiroidectomía subtotal, lo que indico nuevamente que la tiroidectomía total a 5 años es más costo-útil. Por lo tanto, para el estudio de costos, la tiroidectomía total bajo todas las circunstancias mencionadas es la mejor estrategia, tanto en la práctica clínica, como también en el contexto económico del país; no solo por tener menor costo a largo plazo comparado con la hemitiroidectomia, sino también al demostrar una mayor costo utilidad para el sistema, teniendo en cuenta la alta incidencia de patología de tiroides en nuestro medio. En el país no existen estudios de costo-utilidad referentes al tema, por lo que se deja abierta la ventana e incentivo a realizar otros estudios donde se analice la utilidad medida directamente en los pacientes para ajustar el presente modelo a este tipo de medidas, que sería lo ideal a la hora de medir costo-utilidad, y que fue una debilidad en el presente estudio, así como sería ideal obtener los datos de complicaciones directamente de los pacientes..

(27) 27. Tabla 1. Incidencia de complicaciones en la Literatura. 9-11-16. Tiroidectomía. Tiroidectomía. total (%). Subtotal (%). Lesión nervio laríngeo recurrente. 0,5 – 2.33. 0,8 – 2,4. Hipoparatiroidismo definitivo. 1 – 10,5. 0. Hallazgo incidental de cáncer. -------. 10-25. Lesión nervio laríngeo recurrente en re intervención. -------. 3,0 – 5,0. Hipoparatiroidismo definitivo en re intervención. -------. 9,0. Reoperación por cáncer. -------. 3,5. -------. 11. Complicaciones. Reoperación por recurrencia de Bocio multinodular.

(28) 28. Tabla 2. Utilidades de las intervenciones en unidades naturales Valor inicial VPN a 5 años Utilidad mayor 10 ( 45,80) Utilidad moderada 5 ( 22,90) Utilidad menor 1 ( 4,58). ..

(29) 29. Tabla 3. Costos de las intervenciones en pesos.. total costo tiroidectomía total sin complicación costo tiroidectomía subtotal sin complicación costo tiroidectomía total con lesión nervio costo tiroidectomía total con hipocalcemia costo tiroidectomía subtotal con lesión nervio costo tiroidectomía subtotal con hipocalcemia costo tiroidectomía subtotal reop sin complicación costo tiroidectomía subtotal reop lesión nervio costo tiroidectomía subtotal reop. VPN a 5 años. mínimo. máximo. $. $. $. $. 2.823.511. (12.930.856). (9.308.176). (30.822.842). $. $. $. $. 1.671.847. (7.656.568). (5.408.596). (11.180.809). $. $. $. $. 2.839.363. (13.003.453). (7.823.307). (26.567.286). $. $. $. $. 3.371.791. (15.441.818). (12.415.855). (26.567.286). $. $. $. $. 2.157.331. (9.879.943). (4.739.061). (16.168.385). $. $. $. $. 2.689.759. (12.318.307). (9.331.610). (16.168.385). $. $. $. $. 3.813.325. (17.463.913). (11.632.526). (31.604.750). $. $. $. $. 3.829.177. (17.536.511). (10.147.657). (27.349.195). $. $. $. $.

(30) 30. hipocalcemia costo tiroidectomía subtotal sin complicación con recurrencia. 4.361.605. (19.974.875). (14.740.206). (27.349.195). $. $. $. $. 3.343.693. (15.313.136). (10.817.192). (22.361.619).

(31) 31. Tabla 4. Análisis de costo-utilidad incremental. Tiroidectomía total Tiroidectomía subtotal. Costo $12.981.801 $14.309.889. Estrategia. Costo. Tiroidectomía total Tiroidectomía subtotal. $12.981.801 $14.309.889. Utilidad 44,5 42,0. Costo incremental. Utilidad. $1.328.088. 44.5 42.0. Utilidad incremental -2.48. C/U $291.310 $340.044. Índice de costoutilidad incremental (Dominado).

(32) 32. Figura 1. Árbol de decisiones utilizando los datos encontrados en la literatura..

(33) 33. Figura 2. Comparación Tiroidectomía Total Vs Subtotal en relación a la utilidad acumulada para 5 años.

(34) 34. Figura 3. Análisis de sensibilidad para lesión Nervio Laríngeo Recurrente..

(35) 35. Figura 4. Análisis de sensibilidad para Hipoparatiroidismo..

(36) 36. Figura 5. Análisis de sensibilidad para Re intervención..

(37) 37. Figura 6. Análisis de sensibilidad para recurrrencia..

(38) 38. Figura 7. Análisis de sensibilidad de varias vias.

(39) 39. Figura 8. Comparación tiroidectomía total vs tiroidectomía subtotal para el desenlace costos..

(40) 40. Figura 9. Análisis de sensibilidad para lesión Nervio Laríngeo Recurrente para el desenlace costos..

(41) 41. Figura 10. Análisis de sensibilidad para hipoparatiroidismo para el desenlace costos..

(42) 42. Figura 11. Análisis de sensibilidad para re intervención para el desenlace costos..

(43) 43. Figura 12. Análisis de sensibilidad para recurrencia para el desenlace costos..

(44) 44. Figura 13. Análisis de tornado para el desenlace costos..

(45) 45. 10 REFERENCIAS. References. 1. Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36:707-35, vi.. 2. Coltrera MD. Evaluation and imaging of a thyroid nodule. Surg Oncol Clin N Am 2008; 17:37-viii.. 3. Rios A, Rodriguez JM, Balsalobre MD et al. Results of surgery for toxic multinodular goiter. Surg Today 2005; 35:901-906.. 4. Moalem J, Suh I, Duh QY. Treatment and prevention of recurrence of multinodular goiter: an evidence-based review of the literature. World J Surg 2008; 32:1301-1312.. 5. de Carvalho GA, Paz-Filho G, Cavalcanti TC et al. Adequacy and diagnostic accuracy of aspiration vs. capillary fine needle thyroid biopsies. Endocr Pathol 2009; 20:204-208.. 6. Baloch ZW, LiVolsi VA. Follicular-patterned lesions of the thyroid: the bane of the pathologist. Am J Clin Pathol 2002; 117:143-150.. 7. Ozbas S, Kocak S, Aydintug S et al. Comparison of the complications of subtotal, near total and total thyroidectomy in the surgical management of multinodular goitre. Endocr J 2005; 52:199-205.. 8. Barczynski M, Konturek A, Hubalewska-Dydejczyk A et al. Five-year follow-up of a randomized clinical trial of total thyroidectomy versus Dunhill operation versus bilateral subtotal thyroidectomy for multinodular nontoxic goiter. World J Surg 2010; 34:12031213..

(46) 46. 9. Colak T, Akca T, Kanik A et al. Total versus subtotal thyroidectomy for the management of benign multinodular goiter in an endemic region. ANZ J Surg 2004; 74:974-978.. 10. Giles Y, Boztepe H, Terzioglu T et al. The advantage of total thyroidectomy to avoid reoperation for incidental thyroid cancer in multinodular goiter. Arch Surg 2004; 139:179-182.. 11. Agarwal G, Aggarwal V. Is total thyroidectomy the surgical procedure of choice for benign multinodular goiter? An evidence-based review. World J Surg 2008; 32:13131324.. 12. Alimoglu O, Akdag M, Sahin M et al. Comparison of surgical techniques for treatment of benign toxic multinodular goiter. World J Surg 2005; 29:921-924.. 13. Su SY, Grodski S, Serpell JW. Hypothyroidism following hemithyroidectomy: a retrospective review. Ann Surg 2009; 250:991-994.. 14. Sanabria A, Gomez X, Dominguez L et al. Tiroidectomía total basada en la evidencia, análisis de impacto presupuestario. Rev Colomb Cirugia 2012; 27:30-39.. 15. Efremidou EI, Papageorgiou MS, Liratzopoulos N et al. The efficacy and safety of total thyroidectomy in the management of benign thyroid disease: a review of 932 cases. Can J Surg 2009; 52:39-44. 16. Olson SE, Starling J, Chen H . syntomatic benign multinodular goiter: unilateral or bilateral throidectomy?. 2007. surgery. 142:458-461. 17. Zanocco K, Heller M ,Elaraj D, Sturgeon C. Is subtotal thyroidectomy a cost-effective treatment for Graves disease? A cost-effectivenes analysis of medical and surgical treatement options. Surgery . 2012 Aug;152(2):164-72.

(47) 47. 18. Barczynski M, Konturek A, Golkowski F, Hubalewska A, Cichon S, Nowak W. Five-year follow-up of a randomized clinical trial of unilateral thyroid lobectomy with or without postoperative levothyroxine treatment. World J Surg, 2010. February..

(48) UNIVERSIDAD DE LA SABANA. No. 1. DESCRIPCIÓN DE LA VARIABLE. VARIABLES NOMBRE DEL POSTGRADO. Cirugia General Estudio de costo-utilidad. Tiroidectomía Total Vs Tiroidectomia subtotal en pacientes con nódulo tiroideo clasificado como lesión folicular e hipotiroideos.. TÍTULO DEL PROYECTO 2 3. AUTOR(es). Corso Bernal Claudia, Gómez ximena,Sanabria Alvaro, Dominguez Luis Carlos, Vega Valentín, Osorio Camilo. 4 5. AÑO Y MES NOMBRE DEL ASESOR(a). 6. DESCRIPCIÓN O ABSTRACT. 7. PALABRAS CLAVES. Nodulo tiroideo, Lesión folicuar, Tiroidectomia total , Tiroidectomia subtotal , Costo- utilidad. 8. SECTOR ECONÓMICO AL QUE PERTENECE EL PROYECTO. Educación. 9. TIPO DE ESTUDIO. Analisis de desiciones y costo- utilidad. 10 OBJETIVO GENERAL. 2012, noviembre Sanabria Alvaro enrique. El manejo de los nódulos tiroideos con lesión folicular asociado a patología benigna es controvertido. Actualmente no existe evidencia acerca de cuál es el mejor procedimiento en este tipo de patología, ni existen estudios que comparen estrategias desde el punto de vista de costo- utilidad y que consideren desenlaces posibles simultáneamente. A partir de los datos obtenidos en la búsqueda sistemática en la literatura referentes a complicaciones del Nervio Laríngeo recurrente, Hipoparatiroidismo y reintervención por cáncer, se desarrollo un árbol de decisiones para realizar el análisis de sensibilidad de una y varias vías tanto en utilidad como costos. La Tiroidectomía total es la mejor elección en términos de costo utilidad comparada con la tiroidectomía parcial. The current management of thyroid nodules with associated follicular lesion and benign disease is controversial. Currently there is no evidence about which is the best procedure in this type of pathololgy, nor cost-utility studies that compare strategies from the point of view of and consider possible outcomes simultaneously. From the data obtained in a systematic search of the literature, regarding related complications such as recurrent laryngeal nerve injury, hypoparathyroidism and reoperation for cancer. A decision tree to perform a sensitivity analysis and various routes in both utility and cost was developed. Total thyroidectomy was the best choice in terms of cost utility compared with partial thyroidectomy in all the scenarios.. Identificar la opción de tratamiento quirúrgico más costo-útil en pacientes con bocio e hipotiroidismo que presentan nódulo tiroideo cuya citología reporta lesión folicular, teniendo en cuenta las complicaciones implicadas en la tiroidectomía total y la tiroidectomía subtotal, la recurrencia de la enfermedad y la necesidad de soporte hormonal a largo plazo..

(49) 11 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 12 RESUMEN GENERAL. 13 CONCLUSIONES.. 1. Realizar una revisión sistemática para determinar la frecuencia de complicaciones en cada estrategia quirúrgica, la frecuencia de recurrencia de la enfermedad en el lóbulo remanente y el uso de recursos asociado a cada una de las estrategias 2. Medir los costos de cada una de las estrategias incluyendo complicaciones y tratamiento hormonal. 3. Ensamblar un árbol de decisiones donde se comparen la tiroidectomía total y la tiroidectomía subtotal respecto a utilidad en relación a las complicaciones postoperatorias y costos. 4. Determinar la razón de costo-utilidad de cada una de las estrategias. 5. Realizar un análisis de sensibilidad para valorar la dominancia de la estrategia de acuerdo al porcentaje de complicaciones, re-operación y costos. A través de la historia, se han propuesto diferentes opciones quirúrgicas para los pacientes que presentan nódulo tiroideo clasificado como lesión folicular con antecedente de patología benigna de la tiroides. La controversia radica fundamentalmente en tomar la decisión de realizar una tiroidectomía total o por el contrario seguir con la hemitiroidectomia utilizada por décadas para este tipo de pacientes. Por un lado, la tiroidectomía total reduce los estudios de seguimiento necesarios en la hemitiroidectomia, así como la necesidad de re intervención por malignidad, con el aumento subsecuente de riesgo que implica una segunda intervención. Sin embargo algunos grupos quirúrgicos prefieren la realización de hemitiroidectomia con el fin de disminuir el riesgo que implica una cirugía bilateral, teniendo una menor exposición a lesión del nervio Laríngeo recurrente y de las paratiroides. Actualmente no existe evidencia acerca de cuál es el mejor procedimiento en este tipo de patología, ni existen estudios que comparen estrategias desde el punto de vista de costo- utilidad y que consideren desenlaces posibles simultáneamente. Es por esto que surge la pregunta de investigación del presente trabajo donde se pretender responder cual es la mejor opción quirúrgica para pacientes que presenten nódulo tiroideo con lesión folicular y que presenten hipotiroidismo o bocio. Para este estudio, se realizó una búsqueda sistemática en la literatura de las complicaciones para cada uno de los procedimientos tanto para lesión del nervio laríngeo recurrente, hipoparatiroidismo definitivo y reintervención por cáncer. A partir de estos, se realizo un árbol de decisiones para cada una de las estrategias y se asigno un valor de utilidad utilizando una escala análoga virtual dado por el investigador de 1 al procedimiento con complicaciones y 10 al procedimiento sin complicaciones o utilidad mayor. Posteriormente se calculo el costo total para cada uno de los procedimientos donde se involucro tanto el costo del procedimiento como de seguimiento para cada estrategia. Al realizar un análisis de sensibilidad de una y varias vías de las complicaciones, se mostró que para la lesión del nervio laríngeo recurrente, el hipoparatiroidismo y la re intervención, la tiroidectomía parcial solo es mejor en casos hipotéticos, siendo la tiroidectomía total la mejor estrategia bajo condiciones clínicas aceptadas en la literatura. Inicialmente se realizo la comparación de la tiroidectomía total Vs tiroidectomía subtotal evaluando el desenlace de costos, encontrándose una disminución de costos en la tiroidectomía total de $1.328.088 respecto a la subtotal. ($12.981.801 Vs $14.309.889). En el presente estudio se realizo un estudio de costo utilidad donde se encontró que por cada unidad de incremento en la utilidad a 5 años era necesario un valor de $291.310 para la Tiroidectomía total y de $340.044 para la tiroidectomía subtotal, lo que indico nuevamente que la tiroidectomía total a 5 años es más costo-útil. Por lo tanto, para el estudio de costos, la tiroidectomía total bajo todas las circunstancias mencionadas es la mejor estrategia, tanto en la práctica clínica, como también en el contexto económico del país; no solo por tener menor costo a largo plazo comparado con la hemitiroidectomia, sino también al demostrar una mayor costo utilidad para el sistema, teniendo en cuenta la alta incidencia de patología de tiroides en nuestro medio.. En términos de utilidad la tiroidectomía total mostró ser la mejor elección respecto ala tiroidectomía parcial. Al evaluarse el desenlace de costos entre la tiroidectomía total y la tiroidectomía parcial se encontró una disminución de la tiroidectomía total de $1.328.028 pesos respecto a la tiroidectomía parcial. en términos de costo-utilidad la tiroidectomía total resultó ser mas costo-útil para el sistema. La tiroidectomía parcial solo es mejor en casos donde se tenga un alto porcentaje de complicaciones en la tiroidectomía total..

(50) 14 FUENTES BIBLIOGRÁFICAS. 1. Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36:707-35, vi. 2. Coltrera MD. Evaluation and imaging of a thyroid nodule. Surg Oncol Clin N Am 2008; 17:37-viii. 3. Rios A, Rodriguez JM, Balsalobre MD et al. Results of surgery for toxic multinodular goiter. Surg Today 2005; 35:901-906. 4. Moalem J, Suh I, Duh QY. Treatment and prevention of recurrence of multinodular goiter: an evidence-based review of the literature. World J Surg 2008; 32:1301-1312. 5. de Carvalho GA, Paz-Filho G, Cavalcanti TC et al. Adequacy and diagnostic accuracy of aspiration vs. capillary fine needle thyroid biopsies. Endocr Pathol 2009; 20:204-208. 6. Baloch ZW, LiVolsi VA. Follicular-patterned lesions of the thyroid: the bane of the pathologist. Am J Clin Pathol 2002; 117:143-150. 7. Ozbas S, Kocak S, Aydintug S et al. Comparison of the complications of subtotal, near total and total thyroidectomy in the surgical management of multinodular goitre. Endocr J 2005; 52:199-205. 8. Barczynski M, Konturek A, Hubalewska-Dydejczyk A et al. Five-year follow-up of a randomized clinical trial of total thyroidectomy versus Dunhill operation versus bilateral subtotal thyroidectomy for multinodular nontoxic goiter. World J Surg 2010; 34:1203-1213. 9. Colak T, Akca T, Kanik A et al. Total versus subtotal thyroidectomy for the management of benign multinodular goiter in an endemic region. ANZ J Surg 2004; 74:974-978. 10. Giles Y, Boztepe H, Terzioglu T et al. The advantage of total thyroidectomy to avoid reoperation for incidental thyroid cancer in multinodular goiter. Arch Surg 2004; 139:179-182. 11. Agarwal G, Aggarwal V. Is total thyroidectomy the surgical procedure of choice for benign multinodular goiter? An evidence-based review. World J Surg 2008; 32:1313-1324. 12. Alimoglu O, Akdag M, Sahin M et al. Comparison of surgical techniques for treatment of benign toxic multinodular goiter. World J Surg 2005; 29:921-924. 13. Su SY, Grodski S, Serpell JW. Hypothyroidism following hemithyroidectomy: a retrospective review. Ann Surg 2009; 250:991-994. 14. Sanabria A, Gomez X, Dominguez L et al. Tiroidectomía total basada en la evidencia, análisis de impacto presupuestario. Rev Colomb Cirugia 2012; 27:3039. 15. Efremidou EI, Papageorgiou MS, Liratzopoulos N et al. The efficacy and safety of total thyroidectomy in the management of benign thyroid disease: a review of 932 cases. Can J Surg 2009; 52:39-44. 16. Olson SE, Starling J, Chen H . syntomatic benign multinodular goiter: unilateral or bilateral throidectomy?. 2007. surgery. 142:458-461. 17. Zanocco K, Heller M ,Elaraj D, Sturgeon C. Is subtotal thyroidectomy a cost-effective treatment for Graves disease? A cost-effectivenes analysis of medical and surgical treatement options. Surgery . 2012 Aug;152(2):164-72 18. Barczynski M, Konturek A, Golkowski F, Hubalewska A, Cichon S, Nowak W. Five-year follow-up of a randomized clinical trial of unilateral thyroid lobectomy with or without postoperative levothyroxine treatment.. Vo Bo Asesor y Coordinador de Investigación:.

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