UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA
TEMA:
PROTOCOLO PARA EL USO ADECUADO DE ALBÚMINA AL 20 % EN PACIENTES NEFRÓPATAS CON EDEMA CORPORAL EN EL HOSPITAL DEL
NIÑO “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE”.
AUTORA: Q.F. ALARCÓN MITE ANA IVONNE
TUTORES: LIC. ROMERO VIAMONTE KATHERINE MSC.
LIC. RAMOS SERPA GERARDO PHD.
AMBATO - ECUADOR
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscriben, legalmente CERTIFICAN QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por la Química Farmacéutica Alarcón Mite Ana Ivonne, maestrante del Programa de Farmacia Clínica y Hospitalaria, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “PROTOCOLO PARA EL USO ADECUADO DE ALBÚMINA AL 20 % EN PACIENTES NEFRÓPATAS CON EDEMA CORPORAL EN EL HOSPITAL DEL NIÑO “Dr. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE”, ha sido prolijamente revisado, y cumple
con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación
Ambato, junio de 2018
___________________________ ___________________________ Lic. Romero Viamonte Katherine MSc. Lic. Ramos Serpa Gerardo PhD.
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Ana Ivonne Alarcón Mite, maestrante del Programa de Farmacia Clínica y Hospitalaria, Facultad de Ciencias Médica, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del grado academico de MAGÍSTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, junio de 2018
___________________________ Q.F. Ana Ivonne Alarcón Mite C.I. 0925198798
DERECHOS DE LA AUTORA
Yo, Ana Ivonne Alarcón Mite, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de Ia UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, junio de 2018
___________________________ Q.F. Ana Ivonne Alarcón Mite C.I. 0925198798
DEDICATORIA
Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la vida y permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación profesional.
A mi hija Abigail Valentina, en quien descubrí mi fuente de motivación e inspiración para poder superarme cada día más, y así poder luchar para que la vida nos depare un futuro mejor.
A mis amados padres Gary y Lidia por su amor incondicional, sus palabras de aliento, confianza, consejos y fuerzas para cumplir todas mis metas.
A mi hermana Verónica por brindarme su cariño, amistad, apoyo y tiempo cuando me encontré ausente en mi hogar.
A mis amigos y compañeros por compartir esta etapa, quienes impartieron su conocimiento, alegrías, tristezas, sonrisas en las que se crearon lazos de aprecio y consideración.
AGRADECIMIENTO
A Dios por haberme dado la vida, la fe, por acompañarme y guiarme a lo largo de mi carrera, por ser mi fortaleza en momentos difíciles.
A la Universidad UNIANDES por haberme abierto las puertas de su seno científico para poder seguir creciendo como profesional, a los diferentes docentes que brindaron de sus conocimientos.
Agradezco a mis asesores por la paciencia en el desarrollo del trabajo investigativo, por haberme brindado la oportunidad de recurrir a su capacidad y sus diversas instrucciones para la culminación de esta meta.
A mi hija Abigail Valentina por ser el motor que impulsa a seguir adelante, que al mirar sus bellos ojos saber que soy el ejemplo que perseguirá en esta vida.
A mis padres por la mejor educación y lecciones de vida, por haberme enseñado que con esfuerzo, trabajo y constancia, todo se consigue.
A mis compañeros de clase por haber compartido grandes momentos
RESUMEN
ABSTRACT
One of the problems worldwide is the inadequate use of medications and to the cost. The insertion in the market of the plasma which is a substitute and protein fractions for the treatment of nephrotic syndrome has caused a boom in the use of human albumin. In Ecuador, there have been no economic studies in this regard, so the objective of the present investigation was to develop a protocol for the adequate use of 20% albumin in nephrotic patients with body edema at the Hospital del Niño "Dr. Francisco de Icaza Bustamante. To evaluate the quality of prescription, a retrospective, descriptive, field and bibliographic investigation was carried out by reviewing the clinical histories of 20 patients hospitalized in the nephrology service during the year 2016. The 35% of the children affected by the syndrome of Nephrotic patients were between 2 and 4 years old and 55% were male, in 60% of the patients the albumin was selected in an appropriate way based on the established requirements. The 40% did not fulfill with the established treatment time; PRM 4 (47%) predominated, followed by PRM (32%) and PRM 2 (21%), 95% presented an inadequate prescription, the global cost generated by the consumption of albumin at 20%. % was 5 535 USD, if it had been used properly, a saving of 1,476 USD would have been obtained. The 20% human albumin protocol was designed and validated to guarantee the adequate use of this medication.
ÍNDICE GENERAL
PORTADA
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE LA AUTORA DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO RESUMEN
ABSTRACT
ÍNDICE GENERAL
Introducción ... 1
Formulación del problema... 3
Delimitación del problema ... 3
Objeto de investigación ... 4
Campo de acción ... 4
Identificación de la línea de investigación ... 4
Objetivo general ... 4
Objetivos específicos ... 4
Idea a defender ... 5
Justificación del tema ... 5
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO ... 7
1.1 Síndrome nefrótico ... 7
1.1.1 Definición ... 7
1.1.2 Epidemiología ... 8
1.1.3 Etiología ... 8
1.1.4 Clasificación ... 9
1.2 Edema corporal ... 28
1.2.1 Definición ... 28
1.2.2 Fisiopatología ... 28
1.2.3 Características ... 29
1.2.4 Tratamiento ... 32
1.3 Albúmina humana al 20 % ... 34
1.3.1 Definición ... 34
1.3.2 Características ... 34
1.3.4 Farmacodinamia ... 36
1.3.5 Indicaciones terapéuticas ... 36
1.3.6 Modo de administración ... 37
1.3.7 Posología ... 38
1.3.8 Contraindicaciones ... 39
1.3.9 Precauciones ... 39
1.3.10 Interacciones ... 40
1.3.11 Reacciones adversas ... 40
1.4 Protocolo terapéutico ... 42
1.4.1 Definición ... 42
1.4.2 Protocolo terapéutico basado en evidencia... 42
1.4.3 Características de un protocolo terapéutico ... 43
1.4.4 Elaboración de un protocolo terapéutico ... 44
1.5 Farmacoeconomía ... 47
1.5.1 Definición ... 47
1.5.2 Aspectos generales ... 48
1.5.3 Evaluación económica de medicamentos ... 48
1.5.4 Tipos de evaluaciones económicas ... 49
1.5.5 El criterio farmacoeconómico para evaluar la eficiencia del tratamiento 53 1.5.6 Importancia de la evaluación económica – social de los medicamentos 53 1.5.7 Incorporación del análisis económico al campo de los fármacos ... 54
1.5.8 Aplicación en farmacia hospitalaria ... 55
1.6 Conclusiones parciales del capítulo ... 57
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ... 58
2.1 Caracterización del sector ... 58
2.2 Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la investigación ... 61
2.2.1 Métodos ... 61
2.2.2 Técnicas e instrumentos ... 63
2.2.3 Universo y muestra ... 63
2.2.4 Definición de las variables ... 63
2.3 Plan de recolección de datos ... 66
2.4 Conclusiones parciales del capítulo ... 89
3.1 Propuesta del investigador ... 90
Objetivos ... 91
Ámbito de aplicación ... 91
Población diana ... 91
Personal que interviene ... 92
Material ... 92
Términos y definiciones3,4 ... 92
Procedimiento ... 93
Evaluación ... 95
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE LA PROPUESTA ... 96
3.2 Validación de la propuesta ... 98
3.3 Curriculum Vitae ... 99
3.4 Conclusiones parciales del capítulo ... 102
CONCLUSIONES GENERALES... 103
1 Introducción
Los medicamentos son una de las intervenciones de salud más rentables, miles de millones de personas las toman cada año, sin embargo, sólo son eficaces si se usan correctamente y hay evidencia que sugiere que más de la mitad de los mismos no se utilizan de manera adecuada; tal uso inapropiado pone en peligro vidas y derrocha dinero. Desafortunadamente, más del 50 % son prescritos, dispensados o vendidos de forma inapropiada a nivel mundial.
El uso racional de los medicamentos requiere que los pacientes reciban una terapéutica adecuada a sus necesidades clínicas, en dosis que satisfagan sus carencias, durante un período de tiempo adecuado, al menor costo para ellos 1.
Por otro lado, el uso irracional de medicamentos en los diferentes servicios de atención hospitalaria, tiene como consecuencia un desperdicio de recursos, principalmente los de costo elevado, como por ejemplo los pertenecientes al grupo farmacológico de los sustitutos y fracciones proteicas del plasma, quienes constituyen una medida terapéutica fundamental para la prevención, soporte y tratamiento de múltiples patologías como el síndrome nefrótico (SN), el cual es tratado con albúmina 2.
Según la Guía de Atención Pediátrica del Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. Juan Garrahan en la ciudad de Argentina, existen numerosas investigaciones sobre la eficacia, seguridad y costos que justifican recomendar las infusiones de albúmina humana, pero se considera un insumo de elevado costo, que suele representar hasta el 30 % del presupuesto total de farmacias hospitalarias; a igual volumen las soluciones de albúmina tienen un costo 30 veces mayor que los cristaloides. Por este motivo, para los usos en que ambas soluciones son equivalentes, es conveniente preferir los cristaloides, y evitar el uso de albúmina en casos sin evidencia de eficacia 3.
2
En otra investigación realizada por José Moral, en 62 pacientes del Hospital General Universitario de Elche en el año 2 012, se concluyó que un 25 % de las prescripciones de albúmina humana fueron incorrectas. Este medicamento generó controversias por el manejo en las diferentes indicaciones terapéuticas y el impacto de su uso irracional en los costos hospitalarios, lo cual provocó el desabastecimiento en el establecimiento farmacéutico, e influyó en la poca disponibilidad para las diversas terapias 4, 5.
Según Bunyong Phakdeekitcharoen y Kochawan Boonyawat en un estudio controlado aleatorio en el año 2 012, donde incluyeron 24 pacientes con hipoalbuminemia, se evidenció la utilización inadecuada de albúmina con un diurético para potenciar su efecto, como resultado de la combinación de furosemida y albúmina se generó una eficacia superior a corto plazo, al aumentar la diuresis del agua y del sodio en pacientes con enfermedad crónica renal hipoalbuminémicos, a diferencia del uso de furosemida sola, sin embargo, la prioridad de su utilización no fue como soporte de los sustitutos y fracciones proteicas del plasma 6.
En España en el Hospital General Universitario de Elche en el año 2012 el consumo de albúmina humana fue de 1 033 viales en 62 pacientes, con un costo de 19,81 euros por vial y 329,89 euros por paciente, con un consumo total de 20 453 euros durante el periodo de estudio, de los cuales el 31 % de los viales administrados fueron por prescripción incorrecta que fomento un gasto de 6 340 euros 5.
Por otro lado, en la ciudad de Lima –Perú se realizó un estudio comparativo en el año 2014, en los que se dispensaron 1 193 viales de albúmina humana en 62 sujetos (entre ellos 23 con hipoalbuminemia, 10 edema, 1 edema generalizado) con un costo de 94,89 soles por vial y un consumo total de 113 203,77 soles, el que generó un elevado costo a la unidad de salud 4.
La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) llaman a prevenir la enfermedad renal crónica y a mejorar el acceso a su tratamiento. Ambas instituciones se aliaron para promover estrategias que reduzcan la brecha que separa a los pacientes del tratamiento que puede prolongar y salvarles la vida.
3
El SN idiopático constituye el 90 % de los SN en niños entre 2 y 12 años de edad. La incidencia en población pediátrica menor de 16 años es 2-7 nuevos casos por 100 000 niños por año, siendo la prevalencia 15 casos por 100 000 niños. Se presenta preferentemente entre 2-8 años con máxima incidencia 3-5 años 2.
Adoptar un estilo de vida saludable y mejorar el acceso al tratamiento de medicamentos sustitutos del plasma son formas más eficaces de fortalecer la enfermedad, sin embargo, desde que la Administración de Medicamentos y Alimentos aprobó el uso de albúmina en el año 1 942, su uso se ha incrementado en la práctica clínica y ha sido objeto de debate debido a que su utilización se ha basado en razones fisiopatológicas y no en los resultados de los ensayos clínicos, a diferencia de la existencia de alternativas terapéuticas menos costosas (coloides no proteicos y cristaloides) y a la continua controversia sobre sus indicaciones 8.
En América los estudios respecto de esta temática son escasos, sin embargo, en Canadá, por ejemplo, el uso general de albúmina sigue en aumento, la cantidad de consumo en hospitales canadienses creció un 51.8 % entre los años 2 003 y 2 009, sin embargo, dos años después de la introducción de directrices basadas en la evidencia para el uso de albúmina, la cantidad total utilizada en indicaciones adecuadas se incrementó del 22 % al 56 % 9.
En el Ecuador no existe evidencia de estudios sobre la eficacia del uso adecuado de albúmina humana, actualmente en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” de la Ciudad de Guayaquil en el servicio de nefrología, los pacientes nefrópatas conllevan múltiples complicaciones, la más relevante es la manifestación de edema corporal, sin embargo, para su tratamiento se considera el uso inapropiado de manejo por infusión con albúmina al 20 % para obtener un efecto sinérgico con diuréticos, el cual genera un alto costo en la estancia del paciente hospitalizado. Formulación del problema
El uso inadecuado de la albúmina 20 % en pacientes nefrópatas con edema corporal genera costos innecesarios en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”.
Delimitación del problema
4
medicamento; los resultados se obtendrán a mediano plazo, debido a que primeramente se debe realizar la actualización a los prescriptores acerca del nuevo documento generado, para lo que será necesario efectuar capacitaciones continuas, supervisiones y auditorías de las historias clínicas por parte del personal farmacéutico para garantizar el manejo oportuno del mismo.
También se generará un resultado a largo plazo ya que cabe destacar que el cambio de mentalidad es un trabajo arduo por lo que podría significar un limitante o causar un retraso en el proceso de implementación del proyecto.
Objeto de investigación
Uso de la albúmina al 20 % Campo de acción
Costos en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante durante asociados al uso de albúmina en pacientes nefrópatas con edema corporal.
Identificación de la línea de investigación
Estudios Bioquímico – Clínicos
Objetivo general
Diseñar un protocolo para el uso adecuado de albúmina al 20 % en pacientes nefrópatas en casos de edema corporal para disminuir los costos innecesarios en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante de Guayaquil.
Objetivos específicos
1. Fundamentar científicamente síndrome nefrótico, edema corporal, albúmina, protocolos terapéuticos, farmacoeconomía.
2. Establecer las condiciones reales de los gastos de consumo de albumina al 20 % en pacientes nefrópatas.
5 Idea a defender
Mediante el diseño de un protocolo para el uso de albumina al 20 % en pacientes nefrópatas se disminuirá los costos innecesarios en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante.
Justificación del tema
No existe en el Ecuador estudios de evidencias científicas sobre el uso inadecuado de albúmina, por tal motivo, el presente trabajo de investigación es novedoso porque busca transformar el mal hábito de prescripción existente en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante, y de esta manera se fortalecerán las herramientas necesarias para crear un modo adecuado de prescripción de dicho medicamento en el servicio de nefrología, en el que se aplicará medidas necesarias para delimitar, racionalizar y restringir su utilización enmarcada en un diagnóstico acertado.
Este trabajo de investigación contribuirá con su estructura y contenido a la integración de los aportes científicos del uso racional de medicamentos en pacientes pediátricos diagnosticados con síndrome nefrótico caracterizados por edema corporal, los cuales necesitan una terapéutica que a través del grupo farmacológico de los sustitutos y fracciones proteicas del plasma sirvan para la prevención, soporte, monitoreo y tratamiento, por lo que el diseño de un protocolo para el uso adecuado de albúmina al 20 % en pacientes nefrópatas con edema corporal, el cual regularizará las directrices de prescripción a los profesionales de salud, y nos permitirá el ahorro significativo al limitar su empleo.
Esto se convierte en el impacto que promocionará el uso adecuado de la albúmina y que a su vez beneficiará a la institución de salud a través de la optimización de los recursos financieros que disminuirán los gastos innecesarios generados por su uso inoportuno, también contribuirá como herramienta a los profesionales médicos para la correcta prescripción en los tratamientos terapéuticos de estos pacientes que son sujetos de estudio, el cual entregarán la mejor alternativa para satisfacer las necesidades del paciente.
6
7 CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO
1.1 Síndrome nefrótico
La salud y la enfermedad son parte integral de la vida, por lo que cualquier alteración del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo provocado por diversos factores en el organismo se denomina enfermedad, las cuales pueden ser agudas o llegar a ser crónicas.
Las enfermedades crónicas son enfermedades de larga duración, y para el año 2008 la Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó que 36 millones de personas murieron por culpa de una enfermedad crónica 10.
Una de las enfermedades crónicas que afectan a gran parte de la población infantil es el síndrome nefrótico, caracterizado principalmente por pérdidas altas de proteínas en la orina, edema corporal, diferenciado en predominio en el sexo masculino 11.
El síndrome nefrótico infantil se desarrolla lentamente, el motivo es una lesión del glomérulo renal, ya sea esta primaria o secundaria, que altera su capacidad para filtrar las sustancias que transporta la sangre.
Los daños causados en el paciente serán más o menos graves, y pueden llegar a surgir complicaciones en otros órganos y sistemas, las enfermedades asociadas con el síndrome nefrótico, en general, causan disfunción renal crónica, sin embargo, en función de la afección y del tipo de lesión, estos sujetos presentan un buen pronóstico bajo un tratamiento adecuado.
1.1.1 Definición
El Síndrome Nefrótico (SN) es la manifestación clínica de las alteraciones bioquímicas producidas por una lesión glomerular que tiene como punto fundamental la alteración de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, dando origen a una condición clínica con proteinuria masiva, hipoproteinemia, hiperlipidemia y edema 11,12.
8 1.1.2 Epidemiología
En el síndrome nefrótico ocurre una pérdida de proteínas a través del filtrado glomerular, cuya incidencia anual es de 1 a 3 por 100 000 niños menores de 16 años de edad, sin embargo, la repercusión mundial en pediatría es de 2 a 7 por 100,000 habitantes en la población general, y el predominio en menores de 16 años de edad es de 15 por 100 000 habitantes, con una prevalencia acumulativa de 15,7 por 100 000 niños, esto resulta que 1niño de cada 6 000 desarrolla esta patología, el cual aparece principalmente en niños de 2 a 8 años con una máxima incidencia de los 3 a los 5 años de edad y un 80 % son menores de 6 años al momento de la presentación con una media de 2,5 años para el Síndrome Nefrótico a Cambios Mínimos (SNCM) y de 6 años para la Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GEFS) 11, 12.
La Asociación Internacional para el Estudio de las Enfermedades Renales (AIER), reportó 471 niños en los cuales el 78,1 % con SN primario respondió a la corticoterapia y de estos el 91,8 % tuvieron histología de cambios mínimos 11, 12.
Los varones son afectados más frecuentemente que las niñas, en una proporción de 1.8: 1 aunque en adultos la proporción es igual. La frecuencia familiar es del orden del 3,35 % y existe una predisposición genética y factores ambientales determinantes en la distribución racial de esta enfermedad 11
Las estadísticas de Ecuador son similares a las de Latinoamérica, según el anuario de estadísticas hospitalarias: egresos camas 2013 del Instituto Nacional Estadísticas y Censos (INEC) en el cuadro N° 11 egresos hospitalarios por condición al egreso y sexo, tasa de letalidad según grupos de causa de morbilidad se describe en la causa número 212 otras enfermedades glomerulares con un total de egresos hospitalarios de 1 524 en donde 861 corresponden al sexo masculino y 663 al sexo femenino lo que corresponde a una proporción de 1.5: 1, además en el Hospital de Niños Roberto Gilbert de la Ciudad de Guayaquil se atienden, por el síndrome nefrítico, síndrome nefrótico y otras patologías, entre 15 y 20 pacientes diarios en Consulta Externa, destacó la Dra. Mónica Bohórquez, Nefróloga Infantil 13, 14.
1.1.3 Etiología
9
son otros trastornos en diferentes partes del cuerpo (infecciones víricas, lupus, diabetes mellitus) 15.
1.1.4 Clasificación
La mayor parte de los niños desarrollan una afectación renal la cual no se puede atribuir a una enfermedad sistémica, neoplásica o por la administración de un fármaco o tóxico. El Síndrome Nefrótico se puede clasificar de diferentes maneras 15:
Por su origen
• Síndrome nefrótico primario
✓ Síndrome nefrótico primario de cambios mínimos
✓ Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
✓ Glomerulonefrítis mesangial
✓ Glomerulonefrítis membranosa
✓ Glomerulonefrítis membrano-proliferativa
• Síndrome nefrótico secundario
✓ Ocasionado por infecciones (sífilis congénita, Hepatitis B, Virus de la
Inmunodeficiencia Humana)
✓ Por enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, Síndrome de Scholein – Henoch)
✓ Neoplasias (Linfoma de Hogking, Leucemias)
✓ Fármacos
• Síndrome nefrótico de origen genético
✓ Síndrome nefrótico congénito (SN finlandés, Esclerosis mesangial difusa)
✓ Enfermedad multiorgánica (Síndrome de Denys – Rash, Síndrome de
10 Por sus complicaciones
En las que se va a encontrar desde la afección • Estructural
• Funcional
• Consecuencia de otra alteración sea leve, grave o hereditaria
Entre las principales nefropatías que afectan a la población infantil y que serán motivo de estudio se pueden nombrar 15:
• Síndrome nefrótico primario de cambios mínimos
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
• Síndrome nefrótico genético
Los cuales serán abordados en el presente proyecto de investigación.
1.1.4.1 Síndrome nefrótico primario de cambios mínimos
El síndrome nefrótico primario de cambios mínimos (SNCM) es el más frecuente en la infancia, al representar aproximadamente las tres cuartas partes de la totalidad de los grupos de estudios, en los cuales se describe que la nefropatía en niños comprendidos entre 1 a 12 años ocupa el 76 %, y el 43 % en los jóvenes entre 13 a 19 años, además, tiene un pico de aparición entre los 2 a 3 años de edad, cada uno de los grupos caracterizados por una serie de hallazgos clínicos y bioquímicos 15,16.
Etiología
Por varias décadas se ha discutido el origen del SNCM en donde existe una gran relación entre procesos inmunológicos y alergias, en los que se puede mencionar el hallazgo del valor de la inmunoglobulina E elevada en la fase nefrótica, sin embargo, no se puede indicar que sería un agente causal directo o predisponente en el SNCM, aunque sí sugerir un trasfondo inmunológico que refleja la síntesis anormal de la Inmunoglobulina E en el inicio de la enfermedad16.
11
Dentro de las alergias, se postuló una hipótesis de higiene, la cual plantea que a un mayor tiempo de contacto con agentes patógenos hace que el sistema inmune aumente la expresión de Th1, mientras que al tomar medidas higiénicas provoca que disminuya la expresión de Th1, la cual favorecería a la expresión del tipo Th2 a incrementar, de esta manera se crea un desbalance entre ambos tipos de células T, por lo que al intentar relacionar esta hipótesis de higiene con el SNCM se ha observado que este tipo de padecimiento es común en países industrializados con medidas preventivas ante el contacto de patógenos debido a que las células Th1 no se verán estimuladas y las células Th2 podrán expresarse y ocasionar un desbalance de la células T, sin embargo, esta conjetura requiere de más estudios para su validación 16.
Fisiopatología
Para poder mencionar las características clínicas y bioquímicas del síndrome nefrótico más destacadas se debe recordar que la pared glomerular consta de tres elementos estructurales que constituyen la barrera con permeabilidad selectiva del glomérulo, esta barrera se compone de células endoteliales con fenestraciones, una membrana basal y células epiteliales especializadas llamadas podocitos.
Actualmente, la función de los podocitos recibe mucha atención, ya que se ha encontrado que en el SNCM aparecen glomérulos cuyos podocitos se encuentran fusionados por la desaparición de los procesos podales, además, se cree que uno de los hallazgos característicos del SNCM es el aplanamiento o desaparición de los procesos podales ya que se incrementa la permeabilidad de la pared capilar glomerular 16.
Una de las razones de la alteración de los podocitos y la barrera glomerular se atribuye a la respuesta cambiante de los linfocitos T quienes pueden producir un factor de permeabilidad que interfiera con la expresión de las proteínas y causar proteinuria, por lo que un paciente puede perder en la orina más de 3.5 g de proteínas al día, y alcanzar, en algunos casos, más de 10 g al día 16,17.
Signos y síntomas
12
• Proteinuria: donde se pierden proteínas con peso molecular menor de 70 000 entre ellas la albúmina, en donde se refleja la presencia de proteínas en la orina con la formación exagerada de espuma
• Hipoalbuminemia (< 2.5-3 g/dL) • Hipoproteinemia (< 6 g/dL)
• Otros
✓ Hiperlipemia
✓ Edema corporal
✓ Hipercoagulabilidad
La proteinuria del SNCM es habitualmente selectiva con un cociente entre los aclaramientos de Inmunoglobulina G (IgG) y transferrina inferior a 0,1. La no desaparición de la proteinuria al tratamiento esteroideo es el dato de peor pronóstico en cuanto a la evolución de la enfermedad 18.
Existen otras características que también deben mencionarse como 18: • Edad del brote inicial entre 1 – 9 años
• No enfermedad renal familiar • No enfermedad sistémica
• No insuficiencia renal crónica • No hipertensión arterial mantenida
• No microhematuria persistente en los brotes
• No hematuria macroscópica • No hipocomplementemia
• Proteinuria selectiva
13
Cuando una de las características principales no se cumple existe indicación para realizar una biopsia renal y averiguar el sustrato histológico con el fin de dar un pronóstico y establecer el tratamiento a seguir 18.
Esta manifestación clínico-analítica provocada por los síntomas predominantes causa una situación secundaria como 19:
• Hipo-normo-hipervolemia: dependientes de equilibrio entre factores de compensación, como activación del sistema renina-angiotensina, alteración del manejo intrarrenal del sodio, incremento de vasopresina y alteraciones del péptido natriurético artrial.
• Pérdida de globulina fijadora de tiroxina.
Diagnóstico
El diagnóstico del SNCM se basa principalmente en los hallazgos de laboratorio con el fin de establecer y diferenciar la causa primaria o secundaria, entre ellas se mencionan15, 20, 21, 22:
• Proteínas en orina: existe pérdida excesiva de proteínas, cerca de 3,5 g hasta 10 g al día en la orina por la lesión y diversos trastornos en los riñones, especialmente daño en los podocitos, por lo que se realiza la recolección de orina de 24 horas que permita analizar cuantitativamente el nivel de proteinuria lo cual constituye el estándar de oro de este procedimiento.
• Creatinina: esta prueba consiste en conocer si los riñones están comprometidos y si existen problemas al ser excretada la orina. Los valores normales de filtración renal son 180 L/día de sangre, los valores por debajo de 60 mL/min indican insuficiencia renal.
• Sodio: los valores normales oscilan entre 137 a 145 mmol/L, por lo que es necesario realizar un análisis de sodio en plasma para verificar si existen pérdidas grandes en la orina debido al daño glomerular, según esto puede o no estar alterado su valor, en la que la hiponatremia con densidad urinaria elevada muestra la incapacidad del riñón en excretar agua libre.
14
• Lípidos: los pacientes nefróticos presentan aumento en las fracciones lipídicas, de forma muy característica pueden existir cilindros grasos en el sedimento de la orina por muchos factores, además, debido al efecto de la baja presión oncótica del plasma, la síntesis de lipoproteínas de baja densidad se encuentra incrementada, por lo que existe una progresión en la enfermedad renal. Como consecuencia del aumento de lípidos se debe valorar la presencia de hipertrigliceridemia y de hipercolesterolemia en estos pacientes, el trastorno es secundario al incremento de la síntesis de proteínas transportadoras de lipoproteínas al producirse un incremento en la síntesis de albúmina a nivel hepático, ya que comparten el mismo sitio de transcripción en el retículo endoplásmico, la hipertrigliceridemia es frecuente cuando los niveles de albúmina se acercan a 1,5 g/dL.
Existen otras pruebas que se realizan también para la respectiva valoración 22:
• Ecografía renal: idealmente a todos los pacientes con diagnóstico de síndrome nefrótico se les debe realizar ecografía Doopler abdominal para descartar la posibilidad de trombosis de vena o arteria renales, porta y cava; al igual que valorar tamaño del riñón, relación corticomedular y presencia o no de ectasias pielocaliciales.
• Radiografía de tórax: útil para descartar la presencia de derrame pleural o pericárdico y posibles consolidaciones neumónicas.
• Conteo sanguíneo completo: útil para valorar el nivel de hemoglobina del paciente al ingreso; en el diferencial del leucograma observar signos sugestivos de infección. La velocidad de sedimentación puede estar alterada por la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia. Se debe valorar también el recuento plaquetario.
• Pruebas serológicas: se debe investigar Elisa para HIV, antígeno de superficie para hepatitis B, Anticuerpos IgM para hepatitis C y crioglobulinas para descartar formas secundarias.
15 Tratamiento
El tratamiento general del SNCM es fundamental para mejorar la sintomatología y prevenir complicaciones, los corticosteroides siguen siendo el tratamiento de elección; los niños se caracterizan por su buena respuesta a este tratamiento y un buen pronóstico final con remisión definitiva sin deterioro alguno de la función renal, la respuesta desfavorable a estos medicamentos y alta recidivas se asocian con otra lesión histológica 2,19.
El esquema inicial del síndrome nefrótico de cambios mínimos será 19: Metilprednisolona:
• 2.5 mg/kg/día durante 2 semanas (máximo 80 mg dosis total diaria)
• 2 mg/kg/día durante 2 semanas
• 2 mg/kg/día cada 48 horas durante 8 semanas
• 1.5 mg/kg/día cada 48 horas durante 2 semanas • 1 mg/kg/día cada 48 horas durante 2 semanas
• 0.5 mg/kg/día cada 48 horas durante 2 semanas y suspender
Sin embargo, si tras 3 – 4 semanas con tratamiento de metilprednisolona diaria no se obtiene la remisión, se efectúa el test de corticorresistencia 19:
• En los días 1, 3 y 5 del esquema de tratamiento se administra un pulso de metilprednisolona intravenoso en dosis de 30 mg/kg/día (máximo de dosis 1g y divididos en 3 pulsos)
• Verificar si la proteinuria desaparece, entonces, continuar con el tratamiento corticoideo
• Si no remite, se clasifica como síndrome nefrótico corticorresistente con alta sospecha de histología distinta de los cambios mínimos
16
Tratamiento del paciente con recaídas frecuentes
El tratamiento en los pacientes con recaídas frecuentes se efectúa al presentar un nuevo brote en el cual se induce remisión con corticoides y al producirse la misma se inicia con el alquilante que puede ser clorambucilo o ciclofosfamida, con la supresión rápida del corticoide en pocos días, y se completa el tratamiento con el alquilante.
Esquema de tratamiento 19:
• Primera opción: clorambucilo 0.2 mg/kg/día durante 40 días (dosis total 8 mg/kg) • Segunda opción: ciclofosfamida 2 mg/kg/día durante 8 semanas (dosis total 112
mg/kg)
Tratamiento del paciente corticodependiente
El objetivo en estos pacientes es disminuir el número de recaídas, prolongar el periodo de remisión y minimizar la toxicidad de los fármacos 2.
• Se inicia con corticoterapia prologada en días diferentes (1, 2, 4), en la que se induce a la remisión y reducción hasta poder alcanzar la dosis de mantenimiento de 0.50 mg/kg/día de metilprednisolona durante 9 – 12 meses
• Si existe infección intercurrente pasar a una terapia diaria hasta 7 días después del periodo infeccioso 19.
Sin embargo, los efectos secundarios aparecen con frecuencia y resultan un problema para el niño, por lo que se recomienda un tratamiento alternativo en estos casos utilizar otros medicamentos que evitan que el sistema de defensa cause daño a los riñones 23. Tratamiento alternativo
La siguiente alternativa es para la administración de micofenolato 19:
• Dosis de 15 a 20 mg/kg/día en 2 dosis, si no existen efectos secundarios, el tratamiento recomendado será durante 12 meses, y se suspenderá con disminución progresiva de dosis en 3 a 6 meses
• Además, iniciar el tratamiento asociado a corticoides en días alternos y suspender en 1 a 2 meses.
17
• Ciclosporina: en monoterapia en dosis de 4 a 6 mg/kg/día repartida en 2 dosis para mantener los niveles plasmáticos entre 50 a 150 ng/mL
La limitación del uso de la ciclosporina viene determinada por la nefrotoxicidad, por lo que, se recomienda realizar control con biopsia renal si el tratamiento es por un periodo superior a 18 meses, debido a que los datos analíticos de nefrotoxicidad pueden estar ausentes, sin embargo, esto no descarta su existencia.
Si se observa que la creatinina se encuentra > 25 % de la cifra basal se disminuirá la dosis, si persiste el aumento de la cifra de creatinina se deberá suspender la ciclosporina.
Si existe alguna recaída durante el tratamiento con micofenolato o ciclosporina se administrará prednisona según la pauta de tratamiento de recaída 19:
• Si los números de recaídas supera 2 y los niveles de medicamentos son adecuados en un periodo de 6 meses, se deberá aumentar la dosis de prednisona en días alternos.
• Al inicio, después de 15 días, al mes y luego cada 3 meses durante la administración de micofenolato o ciclosporina se hará control de:
✓ Hemograma
✓ Bioquímica general
✓ Examen de orina y niveles de medicamentos
✓ Aclaramiento de creatinina
✓ Ionograma
Un tercer medicamento útil en el tratamiento es el tacrolimus con dosis de 0.08 a 0.15 mg/kg/día en 2 dosis, para obtener niveles entre 3 a 6 ng/mL, además si se mantiene la remisión deberá utilizarse durante un año 19.
1.1.4.2 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
18
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria es un término diagnóstico para un síndrome clínico-patológico donde se incluye la forma primaria o idiopática y las formas secundarias a infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana, uso de medicamentos intravenosos, glomerulomegalia (obesidad, cardiopatía congénita cianótica, enfermedad pulmonar hipóxica) y reducción del número de nefronas (agenesia renal unilateral, oligomeganefronia, nefropatía por reflujo y después de necrosis cortical focal y nefrectomía), por lo que, procesos patológicos de etiologías y patogenias diferentes se expresan con una lesión morfológica similar, la cual consiste en la consolidación y cicatrización de un segmento de algunos glomérulos 24.
Etiología
La GEFS primaria comienza en el riñón y su causa no está relacionada con ninguna otra enfermedad o medicamento. Proviene de los genes con los que se nace (al igual que los genes que determinan el color de los ojos, un individuo también puede haber nacido con genes que determinan si tendrá enfermedad renal).
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria puede tener una causa secundaria, lo que significa que es causada por otra enfermedad o por un medicamento, también puede ser secundaria a otro tipo de enfermedad glomerular que padecía antes, en otros casos la GEFS es idiopática, lo que significa que se desconoce su causa 25.
Como base en la confirmación histológica, dentro de la serie pediátrica existen variables a considerar por su relevancia como la edad, que es un factor determinante, ya que se manifiesta al menos el 10 % en menores de 6 años y un 20 – 50 % en adolescentes; otra de estas variables es la raza la cual tiene una mayor prevalencia en personas afro-americanas e hispanas, por lo que se debe señalar que en la GEFS no hay diferencia por sexo a diferencia como ocurre con el síndrome nefrótico en general 19.
Fisiopatología
La lesión característica por microscopia óptica de la GEFS es la esclerosis de un segmento de ovillo glomerular, que afecta focalmente a algunos glomérulos, iniciándose en la zona yuxtamedular que evoluciona centrífugamente hacia la corteza, por ello, biopsias excesivamente superficiales pueden llevar a la clasificación errónea de nefropatía por cambios mínimos. Un dato significativo que se puede mencionar es que el porcentaje de afectación glomerular varía entre un 4 y 20 % 19, 26.
19
aparecer en un lóbulo periférico, las luces capilares de la zona afecta están obliteradas por material relativamente acelular que contienen inclusiones lipídicas con zonas hialinosis, debido a la penetración de proteínas plasmáticas en las paredes de los capilares que han perdido su capacidad de barrera.
Finalmente, el depósito de proteínas de matriz extracelular y colágeno es lo que determina la esclerosis 19, 25.
A nivel vascular se puede observar en arteriolas y arterias interlobulillares, depósitos hialinos subintimales y proliferación intimal; la esclerosis vascular no se asocia por sí sola a una progresión a insuficiencia renal pero sí a una hiperplasia de la pared vascular. La evolución de la lesión a la insuficiencia renal crónica se asocia con un aumento en el número de glomérulos totalmente esclerosados, mayor de 50 %, mientras que muchos de los restantes aun muestran la típica lesión segmentaria 26.
Por criterios histológicos pueden diferenciarse cinco subtipos 19: • Forma clásica: la exclusión de los otros cuatros subtipos
• Forma perihiliar: la lesión esclerosante está próxima al hilio
• Forma celular: destaca un aumento de células endoteliales, extracapilares y polimorfonucleares.
• Forma tip lesión: la lesión está próxima al polo tubular
• Forma colapsante: con colapso generalizado de los capilares glomerulares que frecuentemente afecta a todo el glomérulo
Algunos estudios han descrito una correlación entre datos clínicos-evolutivos y los subtipos, en los cuales se menciona que la forma celular y el tip de lesión tienden a ser benigno con una mayor respuesta al tratamiento, mientras que las formas colapsante son más frecuentes en la raza negra y suelen cursar con un síndrome nefrótico grave con algún grado de insuficiencia renal 19.
Signos y síntomas
20
• Proteinuria: los pacientes que presentan este síntoma, en un 75 % conduce al desarrollo de síndrome nefrótico, en otros casos, la proteinuria es de nivel subnefrótico.
• Hematuria microscópica: ocurre en un 50 – 60 % de la población
• Hipertensión arterial: es relativamente común en los niños y esta habitualmente asocia a la reducción del filtrado glomerular
Un dato fundamental lo constituye el elevado porcentaje de los casos que se encuentran asociados con hematuria e hipertensión arterial.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de la glomeruloesclerosis focal y segmentada se realizan ciertos tipos de exámenes que son complementarios para su confirmación 26:
• Microscopia óptica: la lesión se caracteriza en la esclerosis del segmento del ovillo glomerular que se distribuyen de manera focal en la muestra de la biopsia • Pruebas de laboratorio
✓ Proteínas séricas: medición de albúmina
✓ Tasa de filtración glomerular: análisis de sangre para evaluar la filtración
de los riñones Tratamiento
El objetivo de este tratamiento es conseguir remisión completa o parcial de la proteinuria para revertir o enlentecer la evolución a insuficiencia renal 2.
El tipo de tratamiento depende de la causa, aunque el tratamiento de elección son los esteroides con inmunosupresores, también pueden recibir un tratamiento individualizado con prednisona a dosis bajas19.
21 Tratamiento escalonado a la corticodependencia19:
• Dosis estándar de prednisona: 0,25-0,5 mg/kg/48h (hasta un año). Si no existe respuesta o se presenta toxicidad, suspender
• Iniciar con ciclofosfamida 2,5 mg/kg/día 8 semanas, existe evidencia de su alta efectividad sin efectos indeseables, sin embargo, ante la persistencia de corticodependencia se debe cambiar el tratamiento
• Cambiar con micofenolato 600 mg/m2/12h asociado a esteroides a dosis bajas (prednisona 0,25-0,5 mg/kg/48h) y progresivamente disminuir la dosis hasta llegar a la suspensión
Tratamiento en casos de corticorresistencia 19:
• Si el estudio genético es positivo se administrará el tratamiento de mantenimiento sin inmunosupresores ni esteroides
• Si el estudio genético es negativo se administrará:
✓ ciclofosfamida 23 mg/kg/día + prednisona 0.25 mg/kg/48h durante 2
semanas o bien en bolos de metilprednisolona. La dosis inicial de ciclosporina puede aumentarse progresivamente vigilando los signos de toxicidad. Su eficacia se observa entre 3 – 4 meses por lo que si no hay respuesta hasta ese momento debe suspenderlo
✓ Finalmente, los casos de mayor control pueden valorase con la
administración conjunta de micofenolato o tacrolimus + prednisolona en dosis bajas
La experiencia del tratamiento del síndrome nefrótico corticorresistente con tacrolimus es menor, parece similar a la ciclosporina y con menos efectos secundarios cosméticos, por lo que puede sustituirla a dosis de 0,15 mg/Kg/día repartida cada 12 horas para mantener niveles de 5-10 µg/L 11.
22 1.1.4.3 Síndrome nefrótico genético
El síndrome nefrótico genético o congénito es una forma rara del síndrome nefrótico, este aparece en el curso del primer año de vida, por lo general, en los primeros 3-12 meses. En la mayoría de los casos el pronóstico es grave ya que esta enfermedad suele progresar a enfermedad renal terminal si no responden al tratamiento 28,29.
Etiología
El síndrome nefrótico congénito es un trastorno genético autosómico recesivo, que significa que cada padre debe transmitir una copia de su gen defectuoso al niño. La mayoría de los pacientes presentan una mutación en el gen de la nefrina, este gen fue mapeado en 1994 en el cromosoma 19q13 y se describieron mutaciones en una población de niños afectados en 1 998, contiene 26kb en el ADN genómico, 29 exones el que se denominó NPHS1 y su descripción constituyó uno de los grandes pasos en el campo del síndrome nefrótico (SN) hereditario 28.
El síndrome más frecuente y grave es el de tipo finlandés, ya que fue el país donde primero se describió y donde alcanza una alta incidencia se encontró que 1 de cada 8200 nacimientos presentaba esta patología. Las mutaciones de los genes NPHS1, NPHS2, WT1 y LAMB2 explican que aproximadamente el 90 % de los evolucionan en los tres primeros meses de vida y dos tercios de los SN entre los 4 y los 12 meses de edad; no obstante, existen casos que se pueden presentar a cualquier edad 2, 29. Manuel Cruz en su libro tratado de pediatría describe que en la mayoría de los niños que padecen de síndrome nefrótico genético pueden ser debido a lesiones histológicas, sin embargo, también pueden presentarse como parte de la enfermedad genética por afectación multiorgánica 29.
Entre las afecciones principales genéticas se pueden mencionar 30,31:
• Síndrome uña – rotula enfermedad hereditaria producida por mutaciones que originan una pérdida de función del factor de transcripción LMX1B, este factor se expresa en la vida posnatal en el podocito lo que sugiere un papel regulador de diversos genes en esta célula como NPHS2 y CD2AP
23 Enfermedades de tipo metabólicas como 32, 33:
• Enfermedad de Fabry, se produce por el déficit en la actividad de la enzima alfa-galactosidasa A que provoca acumulación progresiva de glicoesfingolípidos en el interior de los lisosomas, y como resultado del deterioro de la función la muerte celular, se transmite de forma genética con herencia ligada al cromosoma X • Deficiencia de alfa-1-antitripsina es una enfermedad congénita de herencia
autosómica codominante no ligada al sexo asociada a la ictericia neonatal, que condiciona un riesgo elevado de hepatopatía en niños
Enfermedades que conllevan a infecciones 29: • Sífilis congénita
• Toxoplasmosis
• Rubeola • Hepatitis B
• Hepatitis C
• Virus de Inmunodeficiencia Humana
• Malaria
Fisiopatología
En este acápite se referencia a el síndrome nefrótico congénito de tipo finlandés debido a su frecuencia y por ser la variedad más común en los que se afecta la nefrina y podocina, componentes principales para la filtración glomerular 29.
La nefrina es una proteína integral de membrana que pertenece a la superfamilia de las inmunoglobulinas, que presenta 28:
• un dominio transmembrana con 8 porciones tipo Ig hacia el extracelular
• una porción tipo fibronectina III
24
Además, tiene forma de cierre y se expresa exclusivamente en los podocitos a nivel del diafragma de filtración glomerular (DFG); homodímeros y heterodímeros de la nefrina, junto con la proteína glomerular NEPH1 constituyen la base estructural del DFG. El C-terminal extracelular une los espacios intercelulares entre los pedicelos, formando poros de aproximadamente de 40 nm. Además de su rol como proteína estructural, la nefrina también participa en las señales intracelulares, manteniendo la funcionalidad integral del podocito 28.
Se identifican mutaciones en los genes que codifican las proteínas podocitarias a distintos niveles 2, 34:
• proteínas podocitarias: nefrina (gen NPHS1), podocina (gen NPHS2), proteína que interactúa con el dominio citoplasmático de la molécula de adhesión CD2 (CD2AP), Receptor transitorio de potencial de canal de cationes subfamilia C, miembro 6 (gen TRPC6);
• proteínas de adhesión que conectan la base de los podocitos a la membrana basal:
✓ laminina b2 (gen LAMB2), su alteración se traduce en el síndrome de
Pierson, que asocia microcoria (pero hay casos sin afectación ocular) • proteínas del citoesqueleto: α-actinina-4 (gen ACTN4), y
• factores de transcripción:
✓ Gen del tumor de Wilms (WT1) su herencia es autosómica dominante,
pero existen formas familiares con herencia recesiva, es un gen supresor de tumores y codifica para un factor de regulación de la expresión de varios genes en el desarrollo de los riñones y resto de estructuras urológicas y genitales
✓ LAMX1B gen que codifica un factor de transcripción importante en el
desarrollo precoz del podocito, produce el síndrome nail-patella, trastorno autosómico dominante, con uñas displásicas y ausencia/displasia de patela, así como alteraciones glomerulares debidas a borramiento de los procesos podocitarios
25
describen dilataciones quísticas proximales y distales (conocidos como microquistes); inflamación y fibrosis intersticial están frecuentemente presentes y van aumentando con la edad 28.
Signos y síntomas
La población infantil que presenta el síndrome nefrótico congénito de tipo finlandés posee características significativas cuando se encuentra en el vientre materno tales como 29:
• Proteinuria masiva (detectable en la vida intrauterina mediante la elevación de la alfa-fetoproteína)
• Hiperlipemia
• Hipoalbuminemia
• Placenta aumentada de tamaño (alrededor del 25 % del peso del niño al nacer).
Entre las características clínicas del niño al nacer se tiene 29, 35: • Prematurez
• Dificultad respiratoria
• Separación de las suturas craneales • Edema
Las manifestaciones clínicas son graves, comprometen la supervivencia y la mayoría precisan diálisis en el primer año de evolución 2.
Diagnóstico
Para el diagnóstico del SN congénito, se realizan diferentes exámenes que sustentan la clínica descrita en el párrafo anterior, estas son 36:
• Biopsia renal y prueba inmunohistoquímica para nefrina y podocito
• Pruebas de laboratorio
✓ Proteínas séricas medir el nivel de albúmina < 10g/L en el periodo
neonatal
26
✓ Alfa-fetoproteína en suero materno y líquido amniótico, si la
concentración es alta repetir la prueba en líquido amniótico antes de la semana 20 de embarazo, para sospechar del gen NPHS1
• Estudios genéticos
• Ecografía para visualizar los riñones, malformaciones no renales.
Tratamiento
El tratamiento inmunosupresor del síndrome nefrótico genético se debe decidir con cautela y de forma individualizada en función a la presentación, tipo, gravedad de la mutación, condición de homocigosis/heterocigosis, y respuesta clínica e histológica 2. En general son formas resistentes a esteroides e inmunosupresores, debido a ello, el tratamiento a elegir de sostén debe estar dirigido a conseguir un buen estado evolutivo 11.
El objetivo de la terapia durante los primeros meses persigue el control del edema y la uremia además de prevención y tratamiento de complicaciones (infecciones y trombosis) y soporte nutricional 34.
Tratamiento farmacológico
• El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina e indometacina se ha demostrado útil en algunos casos al minimizar la proteinuria en aquellos pacientes donde no existe ausencia total de expresión de nefrina o podocina. • Debido a la excreción de proteínas los niveles de globulina transportadora de
tiroides y tiroxina se encuentran bajos, por lo tanto, la sustitución de tiroxina se recomienda comenzar en dosis de 6.25 – 12.5 mcg/día y ajustarse de acuerdo a los niveles de TSH 36
• En caso de riesgo trombótico por pérdida de factores de coagulación administrar aspirina o warfarina
27
• Las reposiciones de albúmina no son curativas, se la utiliza para controlar los edemas y la malnutrición, se emplea a través de vía central en dosis de 3-4g/kg/día, seguido de bolo de furosemida 0.5mg/kg 34, 37.
Tratamiento de soporte
Los bebés con síndrome nefrótico genético severo han sido tradicionalmente tratados con una dieta hipercalórica (130 kcal /kg/día) y alta en proteínas (3-4 g /kg/día) 34. Para aumentar el consumo de energía se usa por primera vez la leche materna, fórmulas lácteas y los polímeros de glucosa, además, se emplea una mezcla de colza y aceite de girasol para equilibrar los niveles de lípidos.
Los niños también reciben vitamina D2 (400 UI/día), que se cambia a alfa-calcidiol cuando se nota un aumento del nivel de la hormona paratiroidea
Además de corregir el déficit de magnesio en dosis de 50 mg/día y calcio (500-1 000 mg/día para mantener los niveles séricos dentro del rango normal 34, 36.
La ingesta diaria de agua es de 100-130 ml/kg 36. Terapia sustitutiva
En el manejo de la terapia sustitutiva se encuentran los procedimientos esenciales para el mantenimiento de la vida de los pacientes que padecen el síndrome nefrótico genético entre ellos 34, 36:
• La nefrectomía es el procedimiento quirúrgico para extirpar el riñón, algunos centros realizan la nefrectomía unilateral para disminuir las pérdidas de proteínas, esto conlleva a la reducción de infusiones de albúmina además de posponer el trasplante a una edad más avanzada
• En otros centros se procede a hacer la nefrectomía bilateral temprana e iniciar diálisis peritoneal para evitar complicaciones.
• En pacientes con NPSH1 se realiza la nefrectomía cuando el niño pesa aproximadamente 7 kg y se comienza con la diálisis peritoneal, por lo que el trasplante renal será a partir de los 9 kg y posible colocación extraperitoneal del injerto.
28
La mayoría de los pacientes se trasplantan a los 1 a 2 años de vida, sin embargo, la supervivencia después de 5 años es del 90 % en el paciente y del 80 % del injerto, debido a que el trasplante en un paciente pediátrico con riñones de un adulto aumenta el riesgo de complicaciones trombóticas y ureterales 36.
1.2 Edema corporal
Una de las características principales y significativas del síndrome nefrótico es el edema corporal, comúnmente conocido como “hinchazón, que puede ocasionar por un desequilibrio en la distribución del líquido los tejidos del cuerpo en cantidades anormales, que puede permanecer un tiempo prolongado.
Habitualmente el edema está localizado en las extremidades inferiores, pulmón y cerebro, sin embargo, en el síndrome nefrótico se ve marcado en los párpados.
1.2.1 Definición
El edema se define como la acumulación de fluido en el espacio intersticial. Las complicaciones clínicas vienen determinadas por la hipoalbuminemia y la proteinuria, donde el edema es el signo clínico típico, que puede variar desde grados mínimos hasta anasarca 37.
En una persona de tamaño promedio el exceso de líquidos aproximado requerido para que el edema se haga aparente es de 2.3 a 4.5 kg o cuando el líquido intersticial representa más de 10 % del peso corporal 38.
1.2.2 Fisiopatología
El síndrome nefrótico suele debutar en los niños con la aparición de un edema moderado en la región periocular y en las extremidades inferiores que disminuye a lo largo del día, sin embargo, con el paso del tiempo, el edema se generaliza y se desarrolla ascitis, derrame pleural, y edema en los órganos genitales.
En la población infantil el edema se presenta si la albúmina sérica se reduce a menos de 2 g/dL, y que el hidrotórax y la ascitis se desarrollan cuando este nivel disminuye de 1.5 g/dL 15.
29
plasmática y mecanismos glomerulares y tubulares que favorecen la retención renal de sodio y agua 19.
Existen dos mecanismos diferentes relacionados con la patogénesis del edema nefrótico 12, 39.
• Teoría de alteración del equilibrio de Starling (“Teoría Underfill”): existe un aumento en las pérdidas urinarias de albúmina (en circunstancia normales el hígado es capaz de aumentar la síntesis de albúmina, pero no logra contrarrestarlo), lo que producirá hipoalbuminemia, y por lo tanto, una disminución de la presión oncótica plasmática, la cual favorece el paso del líquido al espacio intersticial lo que crea una situación de hipovolemia; por lo que aumentará la reabsorción renal de agua y sodio. Por lo tanto, la retención de cloruro de sodio en el SN podría ser una consecuencia de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
• Retención renal primaria de sodio (“Teoría Overflow”): en la mayoría de los pacientes el mecanismo fundamental es la alteración del balance tubular renal a través de la teoría del flujo aumentado, en las que no hay evidencia de contracción de volumen plasmático ni elevación de renina plasmática, debido a alteraciones intrarrenales. Existen diversos factores que condicionan la retención del sodio, inducida directamente por la proteinuria, que estimulará la resistencia de la neurona distal a la acción del péptido natriurético, así la retención primaria de sodio origina la expansión del volumen vascular.
Además, existe un incremento en la conductividad hidráulica de la pared capilar y del coeficiente de reflexión de las proteínas que influye en el flujo transcapilar.
Por tanto, el edema es consecuencia de una “asimetría” en la expansión del volumen extracelular y retención de agua y sodio en el intersticio con o sin alteración del volumen vascular 2.
1.2.3 Características
Existen características predominantes del edema que son imprescindible para un diagnóstico correcto, el cual debe de realizarse mediante una exploración física, entre estos se encuentran 38:
30
• Localización: cara, palpebral, tobillos, piernas, genitales, aumento de líquido en cavidades, anasarca.
• Distribución: localizado, generalizado • Consistencia: blando, duro.
• Elasticidad: elástico (retorna inmediatamente), inelástico (demora en retornar)
• Temperatura: inflamatorio (se acompaña rubor y calor), no inflamatorio. • Sensibilidad: doloroso, indoloro.
• Intensidad: leve, moderado, intenso.
• Horario: matutino, vespertino, nocturno, sin relación con el horario.
• Color: blanco, rojo o pigmentado
Existen otras causas que permiten el desarrollo del edema descritos en el párrafo siguiente.
1.2.3.1 Características principales del edema de acuerdo a su causa
El edema puede aparecer de acuerdo a diferentes causas, en las que se puede destacar las principales características de acuerdo a su procedencia 38:
• Idiopático: el edema se presenta por el incremento de la actividad renina plasmática y en los niveles de aldosterona, se muestra por episodios, se localiza en la cara, las manos y las piernas, es de predominio diurno, duro, de color normal, ocasionalmente doloroso, aumenta con el clima caluroso, disminuye con dieta hiposódica, medias elásticas y ejercicio.
• Insuficiencia cardiaca: el edema es de inicio gradual, progresivo, localizado en los miembros pélvicos y de predominio vespertino, al principio es blando y a medida que se hace crónico se vuelve duro, pigmentado, doloroso, aumenta al estar de pie y disminuye al acostarse por redistribución del líquido, puede acompañarse de otros datos como disnea, plétora yugular, hepatomegalia y reflujo hepatoyugular.
31
extremidades pélvicas, su consistencia es blanda, de color blanco o normal indoloro, puede aumentarse al estar sentado o de pie por cualquier periodo o al ingerir agua y sodio, por el contrario, disminuye en posición de decúbito dorsal por redistribución del líquido, así como con la restricción de agua y sodio. Puede acompañarse de aumento de peso, fatiga, ascitis, derrame pleural, hipoalbuminemia y proteinuria.
• Insuficiencia hepática (cirrosis): comienza con un proceso hepático crónico, el edema es de inicio gradual, progresivo, localizado (ascitis) y después se afectan los miembros pélvicos, es de consistencia blanda lo cual después de un tiempo prolongado se vuelve duro, color blanco o normal e indoloro, disminuye en posición de decúbito lateral izquierdo, con elevación de los miembros pélvicos a 30°, puede haber ictericia, telangiectasias, ginecomastia, aumento de volumen abdominal, red venosa colateral, esplenomegalia, vello púbico ginecoide y hemorroides.
• Desnutrición: el edema es gradual, progresivo, periférico, que se encuentra localizado en los miembros pélvicos, sin relación con el horario, blando, blanco, sin dolor, aumenta con la posición de pie y disminuye en la posición decúbito dorsal por redistribución de líquido, el paciente se halla pálido, con cabello quebradizo, lengua lisa, la masa muscular está disminuida, hay aumento de volumen abdominal y la albúmina plasmática es < 2.0 g/dL.
• Síndrome de malabsorción: el edema es de inicio gradual, progresivo, localizado en los miembros pélvicos, sin relación con el horario, blando, blanco, indoloro, aumenta en posición de pie, generalmente hay anemia, calambres, parestesias, lientería y esteatorrea.
• Mixedema: el edema es de inicio gradual, progresivo, localizado en la cara, los párpados, el dorso de las manos (hipotiroidismo) y pretibial (hipertiroidismo), la consistencia es elástica, es blanco o pálido (hipotiroidismo), o amarillo marfil, el pretibial es pigmentado (hipertiroidismo), indoloro (hipotiroidismo) y puede ser pruriginoso o doloroso (hipertiroidismo), aumenta al faltar o excederse las hormonas tiroideas, disminuye en caso de tratamiento con corticoesteroide tópico, intralesional o con cirugía.
32
predominio vespertino, duro, de color normal, con piel hiperqueratósica, papilomatosa (piel de naranja), indoloro, produce sensación de pesantez, aumenta con el calor y con largos periodos de actividad, disminuye con la elevación de las piernas, pero no desaparece, el 70 % de los casos es unilateral y el 30 % bilateral. Afecta a mujeres en un 87 % y a hombres en un 13 % entre la segunda y tercera décadas de la vida
• Fármacos: el edema inicia gradualmente, es progresivo, localizado en las piernas, los tobillos, sin relación con el horario, de consistencia dura, color normal, indoloro, aumenta o se desencadena con amlodipino, nifedipina, antiinflamatorios no esteroides y esteroides, se observa en pacientes hipertensos o con enfermedades reumatológicas.
El conocer la causa u origen del edema orientará al adecuado tratamiento para cada paciente.
1.2.4 Tratamiento
Los edemas deben ser tratados según su causa principal 40, 41, 42:
• Idiopático: se debe prevenir la acumulación severa de líquidos. Debido a que no se conoce su causa se debe establecer el tratamiento apropiado para cada enfermedad asociada.
• Insuficiencia cardiaca: el manejo será básicamente con vasodilatadores (nitratos), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina a bajas dosis, diuréticos de asa (furosemida) a dosis bajas que además de su función diurética también tienen función vasodilatadora, sin embargo se deben tener ciertos cuidados como: restricción de sal, lograr un adecuado gasto cardiaco al controlar la presión sanguínea, reducir los niveles de colesterol, dejar de fumar y de beber alcohol ya que ayudan a disminuir el esfuerzo del corazón.
33
Por esta razón, el tratamiento del edema debe basarse en la gravedad de las manifestaciones clínicas.
✓ Edema leve: dado que el tratamiento con corticosteroides suele conducir
a diuresis dentro de los 4 a 8 días, se puede controlar un edema leve (aumento de peso < 7 a 10 %) con una restricción dietética de sodio (< 1-2 g/día o < 35 mg/kg/ día) y moderada restricción de líquidos.
✓ Edema moderado: en pacientes con edema persistente (aumento de
peso del 7-10 %), se recomienda un diurético como la furosemida oral (1-3 mg/kg/día), además, se debe administrar tratamiento adicional con diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, 1-3 mg/kg/día) a pacientes que requieran dosis más altas y prolongar el tratamiento con furosemida, y una restricción de sal y agua.
✓ Edema severo / refractario: en pacientes con un aumento de peso > 10
% y edema grave que no responden a dosis máximas de furosemida, puede estar indicada la coadministración de un diurético tiazídico (hidroclorotiazida); la furosemida podría administrarse mejor por vía intravenosa mediante inyecciones en bolo, bajo vigilancia cuidadosa. • Insuficiencia hepática: se requiere del uso de diuréticos del tipo ahorradores de
potasio por el hiperaldosteronismo que desarrollan los pacientes, se utiliza espironolactona, y como cuidado la restricción de sodio en la dieta (menos de 2 g de sodio al día)
• Desnutrición: cuando el problema se asocia a la desnutrición, el tratamiento es la reposición alimenticia gradual con alimentos de alto contenido proteico, se recomienda la ingesta de proteína animales o vegetales o el uso de suplementos alimenticios.
• Síndrome de malabsorción: este edema disminuye al colocarse en posición de decúbito dorsal por redistribución del líquido
• Mixedema: el tratamiento está dirigido a la causa subyacente del hipotiroidismo que causa el engrosamiento de la piel, la terapia de reemplazo de hormona tiroidea es la levotiroxina a dosis bajas hasta estabilizarse en el rango normal. • Linfedema primario: el objetivo primario del tratamiento es alcanzar un balance
