trastornos del sueño

REVISTA

ESPAÑOLA

DE

MEDICINA

LEGAL

www.elsevier.es/mlegal

REVISIÓN

Trastornos

del

sue˜

no

y

trabajo.

Aspectos

preventivos,

médico-legales

y

laborales

M

.

Teofila

Vicente-Herrero

_,

_José

_Ignacio

_Torres

_Alberich

_,

M

.

Victoria

Ramírez

I˜

niguez

de

la

Torre

,

M

.

Jesús

Terradillos

García

,

Ángel

Arturo

López-González

_y

_Grupo

_de

_{Investigación}

_en

_Medicina

_del

Trabajo

(GIMT)

a_{MedicinadelTrabajo,ServiciodePrevención.GrupoCorreosValencia-Castellón,Valencia,Espa˜na} b_{GrupoInvestigaciónMedicinadeltrabajo(GIMT),Valencia,Espa˜na}

c_{IlustreColégiodeAbogados(ICAV),Valencia,Espa˜na}

d_{MedicinadelTrabajo,ServiciodePrevención.GrupoCorreosAlbacete-Cuenca,Espa˜na} e_{MedicinadelTrabajo,MédicoInspectorJefe.INSS.Madrid,Espa˜na}

f_{MedicinadelTrabajo,ServiciodePrevencióndeRiesgosLaborales,ServeideSalut,}

IslasBaleares,Espa˜na

Recibidoel22demarzode2013;aceptadoel3dejuniode2013 DisponibleenInternetel17dejuliode2013

PALABRASCLAVE

Trastornosdelsue˜no; Síndromede

apneas-hipopneas duranteelsue˜no; Riesgodeaccidentes laboralesdetráfico; Prevenciónderiesgos laborales;

Saludlaboral; MedicinadelTrabajo

Resumen Lostrastornosdelsue˜noseasocianconunincrementodelriesgodesiniestralidad laboral,tantoporaccidenteslaboralesdetráficocomoenmisiónoporotrascausas.Influyen enestaprevalenciaincrementadatantolascondicionesespecíficasdeltrabajadorafectado, comolosriesgosinherentesalaactividadlaboraldesempe˜nadaylosaspectosorganizacionales delasempresas.

La conflictividad médico-legal derivada de este tipo de patologías requiere un profundo conocimientode lasactividades preventivasrealizadas ensaludlaboral, de loscriterios en valoracionesdediscapacidadeincapacidadlaboralydelacomplejidadenlavaloracióndela aptituddeltrabajador.

Lamejoraycoordinacióndeltrabajodetécnicosenprevención,médicosyenfermerosdel trabajo,responsablesdelasempresasyelrestodeespecialidadesmédicasimplicadas, favo-receráladisminucióndeconflictosmédico-legalesyapoyarálaactuacióndelosprofesionales delderechocuandosegeneranconflictosquederivenalámbitojudicial.

©2013AsociaciÓnNacionaldeMédicosForenses.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslos derechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected],[email protected](Ma.T.Vicente-Herrero).

KEYWORDS

Sleepdisorders; Sleep

apnea-hypopnea syndrome;

Occupationaltraffic accidentsrisk; Occupationalrisk prevention;

OccupationalHealth; Occupational medicine

Sleepdisordersandwork.Preventive,medico-legalandoccupationalaspects

Abstract Sleepdisordersareassociatedwithanincreasedriskofaccidentsintheworkplace, whetherduetotrafficaccidents,whileonmissionorrelatedtoothercauses.Thisincreased prevalenceisinfluencebyspecificconditionsoftheworker concerned,risks inherentinthe workactivityperformedandcorporateorganizationalaspects.

Themedico-legalconflictsarisingfromsuchdiseasesrequireadeepknowledgeofpreventive activitiesundertakeninoccupationalhealth,theoccupationaldisabilityeligibilitycriteriaand thecomplexityinassessingthesuitabilityoftheworker.

Theimprovementandcoordinatingworkofpreventioncarriedoutby theworkof techni-cians,doctorsandnurses,responsiblebusinessesandothermedicalspecialtiesinvolved,will promotethereductionofconflictsandwillsupporttheperformanceoflegalprofessionalswhen generatingconflictsarisingfromjudicialmatters.

©2013AsociaciÓnNacionaldeMédicosForenses.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrights reserved.

Introducción

Lostrastornosdelsue˜noconstituyenunaentidadrelevante dentro de los riesgos implícitos en el ámbito laboral con repercusiónmédico-legal1_{.Hanadquiridoimportancia} cre-ciente,asociadosalincrementodelriesgodeaccidentesde trabajo,tantodetráfico,comosinrelaciónconla conduc-cióndevehículos,favorecidosporlaevolucióntecnológica generada en las últimas décadas, que demanda servicios durantelas 24hdeldía,conllevandounincrementoenlos requerimientos laborales de trabajo nocturnoy a turnos, o con prolongación de jornada de trabajo, con las subsi-guientesconsecuenciasderivadasdelaalteracióndelciclo vigilia-sue˜no2_.

Determinadaspatologías,como elsíndrome de apneas-hipopneasduranteelsue˜no(SAHS),elsíndromedepiernas inquietaso la hipersomnia idiopática, condicionan altera-ciones enlos ritmos circadianos que pueden ser también factorescausalesdeaccidentalidadlaboral.Unidoaesto,la deprivacióndesue˜nooriginacansanciofísicoy,sobretodo, disminucióndelniveldeatención,deconcentración, lenti-tudenlaideación,coordinacióncomplejaydificultadpara larealizacióndetareasdeprecisión.Porello,ensalud labo-ral,todaslas circunstancias yprocesosque conllevan una alteracióndelacalidado/ydelacantidaddelsue˜nocobran especialrelevancia parael médico deltrabajo ypara los técnicosenprevenciónderiesgos3,4_.

Estudiosrealizadosporexpertosmuestranmayor predis-posiciónaaccidentes laborales,especialmentedetráfico, porla disminucióndelnivel deatención producida porla faltadeunsue˜noreparadorsuficiente,atribuidosa micro-sue˜nos por descanso inadecuado, a cansancio psíquico o físicoyconalteracióndeeficacialaboralporsensaciónde fatiga5,6_.

Al realizar una valoración de la capacidad laboral del trabajador con trastorno del sue˜no se pueden plantear situaciones conflictivas subsidiarias ocasionalmente de periodos de incapacidad temporal (IT), especialmente en trabajadores con importante somnolencia diurna probada y con puestos de trabajo con peligro potencial de acci-dentes laborales (conducción de vehículos, utilización de maquinariaspeligrosas, etc.), hasta que se establezca un

diagnóstico y tratamiento efectivo. La duración de estos periodos de IT viene condicionada por la demora en la realización de pruebas complementarias, necesarias para elcorrectodiagnósticoytratamientodeestosprocesos.En situacionesextremasseplantealaopcióndeunavaloración deincapacidadpermanente(IP).

Elobjetivoprimordialenámbitolaboraleslaprevención delriesgo,tantoparalapersonaafectadacomopor poten-ciales riesgos para terceros, lo que implica opciones de gestión preventiva enlas empresasde adaptaciónlaboral deltrabajador,conlafinalidadprioritariadeactuarfrentea riesgosdesiniestralidadlaboralyevitandoqueeltrabajador seaapartadodeldesempe˜nodeactividadlaboraldeforma temporal o definitiva, planteando conflictos laborales y legalesquepuedenserevitados,ylamarginaciónpersonal ysocialdelafectado.

Lametodologíautilizadaporlosautoresparaestetrabajo sebasaenunarevisióndelalegislaciónespa˜nolavigenteen discapacidadeincapacidadyunarevisiónjurisprudencialen labasededatoswestlawinsignis,utilizandocomotérmino debúsquedaelconceptotrastornosdelsue˜no,asociadoalos aspectoslaboralesdeinterésenestetrabajo:discapacidad, incapacidadyaptitudlaboral.

El interés de estas patologías y su impacto socio-laboralhapropiciadotrabajoscoordinadosentrediferentes expertos en las especialidades afectadas con documentos orientativosdeconsenso, comoel llevadoacabo en2005 porelGrupoEspa˜noldeSue˜no7_.

Causas

laborales

de

trastornos

del

sue˜

no

Tabla1 Trabajoaturnosynocturno.Factoresrelacionados Factorespredisponentes Factoresagravantes Edadmayorde50a˜nos Másde5nochesseguidas

sindescanso

Pluriempleo Primerturnocomenzando antesdelas07.00am Fuertecargadoméstica Turnosrotativossemanales Matutinidadfrentea

vespertinidad

Menosde48hdedescanso despuésdeunaseriede noches

Historiapreviade problemasdesue˜no

Horasextras

Problemaspsiquiátricos Rotaciónhaciaatrás (1.a_->.3a_->.2a₎

Alcoholydrogas Turnosde12hentrabajos críticosopesados Problemas

gastrointestinales

Trabajoexcesivoenfinde semana

Epilepsia,diabetesy problemascardiacos

Largorecorridoinitinere

Periodosdereposo inapropiados

Turnosquehacendifícil planificaramedioplazolas actividadespersonales

Fuente:Fernández-Montalvo,Pinol6_.

La asociación de la nocturnidad o turnicidad, junto a otrosfactores, predisponeasufrirestasalteracionesolas agravadeformaimportante(tabla1).

Apesardelaimportanciadelas alteracionesdelsue˜no ensaludlaboral,existeescasanormativaalrespecto.Cabe destacarladirectiva 93/104/CE8_{,las recomendacionesde} la Organización Internacional del Trabajo (OIT), el Real Decreto 1/1995 de 24 de marzo (texto refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores)9_{, el Real Decreto} 1561/1995, de 21 de septiembre sobre jornadas especia-lesdetrabajo10 _{ylaley31/1995deprevenciónderiesgos} laborales11_.

Elefectoquesobrelostrabajadorespuedetenerel tra-bajo a turnos o nocturno es un controvertido aspecto en medicinadeltrabajopues,sibienensuiniciolamayorparte delostrabajadorestieneproblemasparaconciliarelsue˜no, enmuchosdeellosesposiblelograrunaadaptación compa-tibleconundesarrollo detrabajosinaumentodelriesgo. Los estudios realizados en losúltimos a˜nos muestran una relaciónnolinealentrelafatigasecundariaaltrabajo noc-turno ylosaccidentes laborales,aunqueseadmitequeel sue˜nodiurno esmenosreparadorqueelnocturnoyquela hipersomnnolenciaasociadageneradescensoenla produc-tividadyenlaseguridadduranteel trabajonocturno12---14_, asícomorepercusiónentareascognitivasymotoras, dismi-nucióndelaconcentración, descensoenel rendimientoo cansancio,yfavorecelaaparicióndetrastornosansiososy depresivos que,a suvez,pueden agravarla problemática inicialporlapatologíaolafarmacoterapiaasociadaconlos efectossedantes15,16_.

Un mayor riesgo de accidentes de trabajo parece aso-ciarse al incremento en el número de turnos nocturnos

consecutivos(habitualmente másde4)o aturnos prolon-gados(demásde12h),turnosrotatorioslargos(semanales) oretrógrados(tarde/ma˜nana)17_.

Lacargade trabajoes otrodelosfactores laboralesa tenerencuentacomoriesgoasociadoalasalteracionesdel sue˜noeincluyetantocargafísica(esfuerzofísico,posturade trabajoymanipulaciónmanualdecargas),comocarga men-tal(cantidaddeinformaciónrecibida,complejidadytiempo pararealizareltrabajo).

En los últimos a˜nos ha cobrado importancia creciente el riesgo asociado a los factores psicosociales del puesto de trabajo. La OIT definió en 1986 los factores psico-sociales como interacciones entre el trabajo, su medio

Tabla2 Factoresderiesgopsicosocialyaspectoslaborales relacionados

Característicasdelpuestodetrabajo Iniciativa/autonomía

Eslaposibilidaddequeeltrabajadorpuedaorganizar sutrabajo

Lafaltadeautonomíapuedeprovocarinsatisfacción

Monotonía

Lamonotoníapuedeproducirunempobrecimientodel trabajo

Ritmodetrabajo

Unritmodetrabajorepetitivopuedeproducirfatiga, depresióneinsatisfacción

Niveldecualificación

Esunelementoquecontribuyealasatisfaccióno insatisfacciónlaboral,segúnsecorrespondaonoconla cualificacióndeltrabajador

Nivelderesponsabilidad

Laresponsabilidadesunfactordesatisfaccióncuando secorrespondeconelniveldeformacióndeltrabajador

Organizacióndeltrabajo Estructuradelaorganización

Comunicación

Unclimadetrabajoadecuadodependedequehaya canalesdecomunicaciónapropiados

Estilodemando

Unestilodemandodemocráticoaportamayor satisfacciónaltrabajador

Organizacióndeltiempodetrabajo

Jornada

Ladistribucióndeltiempodelajornadaydelos descansosdebefavorecerlarecuperacióndeltrabajador

Horario

Elhorarionocturnoyaturnosprovocatrastornos tantofisiológicoscomopsicológicosysociales

Característicasindividualesdeltrabajador Personalidad,edad,motivación,formación,vida familiar,relacionessociales

Aunquesonlosfactoresdelaorganizaciónlosque produceninsatisfacción,estrés,etc.,lascaracterísticas delapersonasonlasquedeterminanlaformadeactuar Enlasatisfacciónoinsatisfaccióneneltrabajotambién influyenotrosfactoresquesonextralaborales

ambiente, la satisfacción en eltrabajo ylas condiciones de su organización por una parte y, por otra, las capa-cidades del trabajador, sus necesidades, su cultura y su situación personal fuera del trabajo18_{; todo lo cual, a} través de percepciones y experiencias, puede influir en la salud, el rendimiento y la satisfacción en el trabajo (tabla2).

El estudio realizado por el Instituto Carlos III en 2005 sobreconductoresprofesionales(«Elestadodesaluddelos conductoresprofesionales»),reflejaque el 8%delos con-ductoresreferíahabertenidodiversosproblemasdelsue˜no yel6%habíatenidoalgunabajaporproblemaspsicológicos. Loanteriormentemencionadoconllevalanecesidadde actuarenprevenciónprimariaenestostrastornosdelsue˜no motivados por causas laborales, siendo la evaluación de riesgoslaherramientapreventivaprioritaria,basadaenla identificación,valoraciónycontroldelosfactoresderiesgo enlosdistintospuestosdetrabajo,lo quepermitela pla-nificacióndelasmedidaspreventivasnecesariasyconduce auna mejoradecuación de la tareaa la persona, quese traduceenla disminucióndelosda˜nosdebidos altrabajo (accidentes, enfermedades profesionales, etc.) y en una organizaciónempresarialmáseficaz.

Enrelaciónconlostrastornosdelsue˜no,revisteespecial importancia la evaluación de riesgos psicosociales inclu-yendo los trastornos derivados del trabajo nocturno y a turnos.Deigualforma,esnecesarioqueexistanvías ade-cuadasparaque,pormotivosdesalud,puedaeximirsede losturnosodelanocturnidadalostrabajadoresqueasílo precisenporsuscondicionesindividuales.

LaLeydePrevencióndeRiesgosLaborales,laDirectiva Europea93/104yelEstatutodelosTrabajadores9_obligana evaluarlos puestosde trabajo realizados a turnos o noc-turnos y a revisar periódicamente a las personas que los realizan.

Lanotatécnicadeprevención502delInstitutode Segu-ridad e Higiene en el Trabajo del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales19_{, Trabajo a turnos: criterios para su}

análisis,presentalasvariables quesuelenincluirse enlos estudios de factores de riesgo asociados a trabajo a tur-nosynocturno,asícomo losindicadoresqueseutilizan y lametodología de análisisaplicada encada caso (escala, cuestionario,etc.)

Sirvade referenciauno delosmétodosmáscitados en labibliografía especializada,el Standard Shiftwork Index, bateríadecuestionariosautoadministradosquecontemplan lasvariablesmássignificativasenlainvestigacióndela tur-nicidadysirvedeejemplodelacomplejidadquecomporta elestudiodelasconsecuenciasdeltrabajoaturnosdebido alacantidaddevariablesaconsiderar20_.

Consecuencias

laborales

de

los

trastornos

del

sue˜

no

Lasomnolencia puedeser causade accidente laboral, en ausenciadeotrosfactores, ylahipersomniadiurna secun-dariaa muchos trastornos de sue˜noestá relacionada con unaumentodeaccidenteslaborales,especialmentede trá-fico. El insomnio crónico tambiénse asocia a una mayor morbimortalidad21,22 _{ya elevadoscostes socio-económicos} por accidentabilidad y absentismo laboral debido a sus

repercusionesdiurnas,comopérdidadememoria, disminu-cióndelrendimientoydelaconcentración,fatigabilidady somnolenciadiurna.

Losapneicospresentanunriesgodesufrirestos acciden-tes6vecessuperioralapoblacióngeneral23_{.Lamitaddelos} pacientesconapnea desue˜nodemostrada polisomnográfi-camentereconocehabersedormidoalvolanteydeellosla mitadhasufridoaccidentesdetráficoporestemotivo.

Entrelasdiversascausaspatológicasdealteracionesdel ciclodelsue˜no,lasmásdestacablesporsuinfluenciaenel ámbito laboralson:el SAHS(síndromedeapnea-hipopnea obstructivadelsue˜no), lahipersomnia idiopáticadelSNC, elsíndromedepiernasinquietas,laspatologíascrónicascon usodefármacosconefectosedanteyelconsumode sustan-ciassedantesoconefectoestimulanteduranteeldía(café, nicotina,colas,alcohol,drogas,etc.)

Elriesgolaboralmayorenestostrastornosviene condi-cionadoporlasomnolenciadiurnaexcesiva,ladisminución de la velocidad de procesamiento de la información, aumentodelosperiodosdelatenciaparaobtener respues-tascon base enlacapacidadde atención,descenso enla memoriaylacapacidaddeconcentracióneincrementoen eltiemponecesariopararealizartareas.

Esdedestacarelriesgoincrementadodeaccidentesen determinadospuestosdetrabajoy,engeneral,cuandolas tareassuponganriesgospersonalesoparaterceros implica-dos.Sevaloraentodosloscadosladiscapacidadasociada a su interferencia en las actividades de la vida diaria (tabla3).

Desdeelpuntodevistadelaprevención deaccidentes relacionados con la somnolencia diurna, es necesario

Tabla3 Magnituddelasomnolencia Leve Presentesoloen

reposooen situaciones monótonasque requierenpoca atención(p.ej., mirarTV,yendocomo pasajeroenun vehículo,etc.)

Escasarepercusión laboral,académicao social

Moderada Apareceen situacionesque requierenmayor atenciónyesde presentacióndiaria

Repercusión

moderadatambiénen lasactividadesdela vidadiaria(p.ej., duranteuna

conversación,enuna reuniónimportante, etc.)

Severa Ademásde

presentarseadiario, apareceinclusoen situacionesque requierenniveles altosdeatencióny concentración(p.ej., conducir,comer,etc.)

Acentuada

interferenciaenlas actividadesdelavida diariaymarcado compromisodel rendimientolaboral

implementarunalegislaciónuniforme enlaUniónEuropea en relación con el riesgo laboral que supone el sue˜no diurno excesivo,y elincremento deaccidentes laborales, lo que hace necesario establecer legalmente los criterios de estos trastornos del sue˜no como limitadores de las capacidades laborales del trabajador, y especialmente, a la hora de obtener los permisos y licencias para con-ducir o en tareas que requieran manejo de maquinaria peligrosa.

Eslabordelmédicodeltrabajovalorarlaaptitudlaboral deltrabajador con trastornos delsue˜no,labor que puede resultarcompleja,puestoquelapérdidadecapacidadpara realizartareasquerequieranmantenimientodeunnivelde atenciónelevadocomolasanteriormenterese˜nadaspuede conllevar problemas laborales de importancia e, incluso, implicar la pérdidadel puestode trabajo por noaptitud, trasagotarlasopcionesdegestiónadaptativaorestrictiva porpartedelasempresas.

Para diagnosticar un trastorno, lo primero es tenerlo presente. Al realizar la vigilancia de la salud de los tra-bajadores,comofunciónbásicadelmédicodeltrabajoen relación con la determinación de la aptitud laboral del trabajador, es necesario incluir rutinariamente preguntas relativasalaidentificacióndepatologíadesue˜no(hábitos desue˜no,medicación,horarios detrabajo, etc.)y la uti-lizaciónsistemáticadecuestionariosparalaevaluaciónde somnolenciadiurna.

El médico del trabajo valorará el índice de apnea/hipopneao númerodeapneasehipopneasdividido porhorasdesue˜no,ylasmedidasobjetivasdesomnolencia, comoeltestdemantenimientodelavigiliayeldelatencias múltiples de sue˜no. La excesiva somnolencia diurna en el test demantenimientodela vigiliaserelaciona conel empeoramientoenlaconduccióndevehículos.

LaEscaladeSomnolenciadeEpworth24 _{proporcionauna} estimaciónsubjetivadelniveldesomnolenciayha demos-tradoseruninstrumentoeficazparamedirlaintensidadde lasomnolenciaantesydespuésdeltratamientoconpresión positivacontinuaenlavíaaérea(CPAP).

Los pacientes que refieren cansancio e hipersomnia, tantomáscuandocuentanconunahistoriadeaccidentesde tráficorelacionadosconsomnolenciadiurna,serán conside-radoscomo noaptostemporalmentey,porello,nodeben conducirnirealizaractividadespeligrosasyselesdebe deri-varaunaunidadespecializadaparaprocurarundiagnóstico ytratamientocuantoantes,siendonecesariomientrastanto quepermanezcanensituacióndebajalaboralorealizando otrastareasquenocomportenriesgosparasímismosopara tercerosimplicados.

Cuandolaenfermedadestáconfirmadayexisten sínto-mas de somnolencia diurna, el médico del trabajo debe exigir un informe del especialista asistencial y el tra-tamiento, frecuentemente con CPAP, debe demostrar la corrección delossíntomas ydelas alteracionesobjetivas vistasenelestudiodesue˜no.

El tratamiento conCPAP reduce el riego deaccidentes a losnivelesobservadosen lapoblación general, siempre ycuando se garanticeunbuennivel de cumplimiento.Es importantetambiénestablecerunplandeseguimientopara determinarsieltratamientohadisminuidola sintomatolo-gíadesomnolenciay,porlotanto, conllevaríaasociadola reducciónenelriesgodeaccidentes.

Aspectos

médico-legales

en

los

trastornos

del

sue˜

no.

Aspectos

jurisprudenciales

a

destacar

Destacancomosituacionesdeespecialcomplejidad médico-legal 3 apartados específicos: los trastornos del sue˜no y elriesgodeaccidenteslaboralesdetráfico; lostrastornos delsue˜noyvaloracióndediscapacidad;ylostrastornosdel sue˜noenlavaloracióndeincapacidadlaboraldeltrabajador.

Lostrastornosdelsue˜noylosaccidenteslaborales detráfico

Siguiendo a Baker y Lynn25_{, y López-Mu˜niz Go˜ni}26_{, entre} otros,elaccidentedetráficoes«unsucesoeventual, pro-ducidoconocasióndeltráfico,enelqueintervienealguna unidad de circulación y como resultado del cual se pro-duce muerte o lesiones en las personas o da˜nos en las cosas».Tambiénconcaráctergeneral,elaccidentede cir-culaciónsedefine como«elproducidoenlas víaspúblicas delas poblacionesyenlascarreterasporlossemovientes olosvehículos(carros,bicicletasmotocicletasy automóvi-les)queporellastransitan»27_{.Comosepuedeapreciar,los} intentosdeaquilatarladefinicióndelaccidentedetráfico ensentido genéricoson numerosos,pero sinembargo, es verdaderamentecomplicadoencontrarunaúnicadefinición capazdecerrarherméticamentelosfactoresqueconvergen enunaccidentedetráfico.

Se incluye en esta definición el accidente ocurrido durantelajornadalaboralyel«initinere»y,enambos,los ocurridostantoporvíaterrestre(devíafijaynofija),aérea omarítima.

Losaccidentesdetráficorelacionadosconlostrastornos delsue˜nodebenservaloradoscomocontingencia profesio-nal,tantolosocurridosenconductoresprofesionales,que seránconsiderados accidentelaboral propiamentedichos, sisecumplenlaspremisasrecogidasenelartículo115dela LGSS28_{,comolosdenominadosaccidentesin itinere,} reco-gidosenelart.115.2dedichaley,quereconocecomotales

losque sufra eltrabajador al iro al volver dellugar de trabajo.En este tipo de accidentes, objeto de gran con-troversiajurídico-laboral, lajurisprudenciaha establecido unaspremisas necesarias: queel accidente haya ocurrido enel camino de ida o vuelta entre el domicilio habitual deltrabajador yel puestode trabajo; que nose produz-caninterrupcionesenelcaminopararealizaractosajenos al trabajo; y que se emplee el itinerario habitual. Aque-llosaccidentes que tenganlugar en lavía públicaporque eltrabajadordebatrasladarsedeunlugaraotropor moti-voslaboralestambiénestánreconocidoscomoaccidentesde trabajoenEspa˜nayselesdenominaaccidenteenmisión.

deincapacidad enalgunode susgrados, el hecho deque elSAHSseencuentredebidamentetratadoycontrolado...

conCPAPconbuenatolerancia,estandoasintomáticoysin agravaciónalguna33_.

Trastornosdelsue˜noydiscapacidad

Los trastornos del sue˜no se recogen en el capítulo 3 del RealDecreto1971/1999, de23 dediciembre, de procedi-miento parael reconocimiento, declaración ycalificación delgradodeminusvalía34_{,dentrodelcapítuloquehace} alu-siónexpresaa lostrastornosneurológicos,encuanto ala valoraciónde la discapacidadyenél se aportancriterios parala valoración dela discapacidad debidaa disfunción delsistemanervioso.

Los criterios utilizados paravalorar la discapacidadse definencon relaciónalasrestricciones olimitacionesque lasdeficienciasproducenenlacapacidaddelindividuopara larealizacióndelas actividadesdelavidadiariaynocon relaciónaundiagnosticoconcreto.

Sinembargo,a pesardequela deficiencianeurológica está íntimamente ligada a los procesos mentales y emo-cionales,ladiscapacidadoriginadaporanomalíasenestas funciones deberá valorarse tomando como base los crite-riosexpuestos enel capítulo 16, relativoa lostrastornos mentales.

Concarácter general,la valoración de la discapacidad originadaporenfermedadesneurológicassedebeajustara lossiguientescriterios:

1. Debeevaluarseladiscapacidadcuandoelcuadroclínico pueda considerarseestable.Solo podránserobjetode valoración las alteraciones crónicas que no respondan al tratamiento de la afección neurológica ni al de la enfermedadcausantedela misma.Seconsideraráque elpacienteseencuentraenestacondicióncuandohayan transcurrido6mesesdesdelainstauracióndela terapéu-ticaadecuada.

2. Sielpacientepresentadeficienciasqueafectanavarias partes del sistema nervioso, deben realizarse evalua-cionesindependientesdecadaunadeellasycombinar losporcentajesdediscapacidadresultantesmediantela tabladevalorescombinados.

3. En enfermedadesque evolucionan de modo episódico, encrisistransitorias,seránecesariotenerencuentael númerodeepisodiosyladuracióndelosmismosparala asignacióndelgradodediscapacidad.

Dentrodelasdeficienciasquederivanconmayor frecuen-ciadeanomalíasencefálicasseencuentranlostrastornosdel sue˜noydeldespertar(odelaalertayelsue˜no).

Las alteraciones de la alerta y el sue˜no incluyen los trastornos relacionados tanto con los excesos de sue˜no (hipersomnias)comolosdefectosdelmismo(hiposomnias) ysus alteracionescualitativas(parasomnias yalteraciones delritmovigilia-sue˜no).

Entre las alteraciones de la alerta y el sue˜no, solo serán objetode valoración de discapacidadlas hipersom-nias.Otrasalteracionesdelsue˜no,comolashiposomniasy parasomnias, deberán valorarsejunto con el trastorno de origen.

El trastorno del sue˜no deberá haber sido comprobado mediante pruebas objetivas (polisomnograma). La poli-somnografía es la prueba diagnóstica de elección que permite objetivar la presencia de apneas, hipopneas y eventos cardiovasculares,alteraciones de saturación noc-turna, etc. y tipificar la gravedad del cuadro (índice de apnea/hipopnea >30 se considera grave). El tratamiento debesermultidisciplinar,incluyendomedidasdietéticasdel marco otorrinolaringológicoy CPAP o ventilacióncon pre-sióncontroladacombinadaconrespiraciónespontánealibre durante todo el ciclo derespiración ypresión de soporte ajustableenelniveldeCPAP(BiPAP:BiphasicPositiveAirway Pressure,AssistedSpontaneousBreathing).

Todaslasalteracionesneurológicascontempladaspueden serdebidasauntrastornoneuronalfuncionaly,portanto, reversible, porlo que deberán reevaluarsecada 3 a˜nos y la evaluación dela discapacidadoriginada porestos tras-tornosserealizaráaplicandolosbaremoscorrespondientes (tabla4).

Laincorporaciónprofesionalaactividadesconaltoriesgo parasíoparatercerosimplicados(conduccióndevehículos, maquinariapeligrosa,precipitación,etc.)exigirála consta-tación delaeficacia deltratamiento,con resolucióndela sintomatología.

Lajurisprudenciaespa˜nolarecogesentenciasenlasque lostrastornosdel sue˜no,acompa˜nando aotros procesos o patologías, son objetode valoración de discapacidad con distintos objetivos: para reclamaciones de pensiones no contributivas35,36_{, en reclamaciones por delitos de} lesio-nesenlosque seacompa˜na valoracióndediscapacidad37_, enreclamacionespordespidoimprocedentecon valoracio-nesdediscapacidadreconocida38_{.Enocasiones,se} presen-tanlasvaloracionesdediscapacidadcomoapoyoen recla-macionesdeITeIP,especialmenteenalgunodesusgrados39_.

Trastornosdelsue˜noeincapacidadlaboral

No existen criterios específicos para determinar la inca-pacidad laboral derivada de los trastornos del sue˜no. En medicinadeltrabajoeselsíndromedeapnea-hipopnea obs-tructiva delsue˜no(SAHS)el únicotrastorno deeste grupo depatologías que genera situacionesenlas que sepueda plantearunavaloracióndeIP.Engeneral,laincapacidadse planteará,desdeunpuntodevistalaboral,parapuestosque impliquenlaconduccióndevehículosomaquinariapeligrosa oparaactividadesquerequieranimportantesexigenciasde atenciónyconcentración, siendoel objetivoprimordialla prevencióndeda˜nolaboralparasímismosoparaterceros implicados(accidentelaboral)ylasupresiónoreducciónal mínimodelasiniestralidadlaboral.

Tabla4 Criteriosdeevaluacióndeladiscapacidadoriginadaportrastornosdelsue˜no

Clase Porcentaje Alteraciones Grado 1 0 Pacienteconalteraciónepisódicadelaconsciencia,vigilia,alertao

sue˜no,correctamentetratado

Nulo

2 1-24 Pacienteconalteraciónepisódicadelaconsciencia,lavigilia,laalerta oelsue˜no,correctamentetratado

y/o

Presentamenosdeunepisodiomensual

Leve

3 25-49 Pacienteconalteraciónepisódicadelaconsciencia,lavigilia,laalerta yelsue˜nocorrectamentetratado

y/o

Presentadeunoa3episodiosmensualesquedeberántenerlasiguiente característica:

Losepisodios,incluidalareacciónposconfusional,sepresentandemodo continuadoointermitenteconunaduraciónsuperiora4hdiurnas/día

Moderado

4 50-70 Pacienteconalteraciónepisódicadelaconsciencia,lavigilia,laalerta, elsue˜nocorrectamentetratado

y/oPresenta4omásepisodiosmensualesquedeberántenerla siguientecaracterística:

Losepisodios,incluidalareacciónposconfusional,sepresentandemodo continuadoointermitente,conunaduraciónsuperiora4hdiurnas/día

Grave

5 75% Pacienteconalteraciónepisódicadelaconsciencia,lavigilia,laalerta, elsue˜noapesardeestarcorrectamentetratado

Muygraveydepende deotrapersonapara lasactividadesde autocuidado

Fuente:RealDecreto1971/1999,de23dediciembre,deprocedimientoparaelreconocimiento,declaraciónycalificacióndelgradode minusvalía34_.

Loscriteriosglobalesdevaloraciónatenerencuentason: Para ITpuede ser necesario unperiodo de inactividad laboraltemporal:enlasagudizacionesdeprocesoscrónicos odurantelafasedediagnóstico,especialmentesiconcurre afectaciónfuncionalrespiratoria,conafectaciónfuncional. Existen diversos estudios para intentar determinar los tiemposestándar(tiempomínimoóptimoparalaresolución deunprocesoclínico),deduracióndelosdiversosprocesos, quepuedenservirdereferenciauorientación.

ParaIP:estabilidaddelcuadrooagotamientode posibi-lidadesterapéuticas.

El síntoma ligado a los trastornos del sue˜no que va a originarcon mayorfrecuenciaunaincapacidadlaboral,de caráctertemporalopermanente,eslahipersomniadiurna. Para lavaloracióndelacapacidadlaboralenpacientes contrastornosdelsue˜nosedeberátenerencuenta:

- Lapatologíadebaseylaconcomitante

- La intensidadde la sintomatología (fundamentalmente, hipersomnolencia)

- Lafrecuenciadelamisma

- La respuesta y adherencia al tratamiento pautado, así comoposiblesefectossecundariosdelmismo

- Lascaracterísticasyrequerimientosdelpuestodetrabajo

Elpronósticodelostrastornosdelsue˜novaairligadoa lasposibilidadesdecorreccióndelaenfermedaddebasey alaexistenciaonodeuntratamientodefinitivo.

Los estados crónicos ypermanentes de falta de sue˜no nocturno,conhipersomniadiurna,limitanparatrabajosde actividadfísicacontinuaday/oquerequierangranatención

yconcentración(conducción,alturas,vigilancia, intelectua-les,etc.)

Lospacientesquepadecennarcolepsiaestán incapacita-dosparaciertostrabajosquetenganriesgosparaelpropio trabajadoroparaotras personasdesuentornosi el afec-tadopierdelaconciencia.Noobstante, desdeelpuntode vistafarmacológico,existenciertasposibilidadesdecontrol quepodríanpermitircompatibilizarlapatologíacon estas actividadeslaborales.

Valoracióndelaincapacidadlaboralenpacientescon síndromedeapneas-hipopneasduranteelsue˜no

El SAHS tiene una importancia especial y deberá siem-prevalorarse laexistenciadesomnolenciadiurna, apesar deltratamiento médico,mecánico (CPAP) o quirúrgicoen pacientes que ejerzan profesiones con las características anteriormenteapuntadas.

Se tendrá en cuenta la patología asociada al SAHS (obesidad,hipertensiónarterial,enfermedadpulmonar obs-tructivacrónica,fibrosispulmonar,tumoresquecompriman vías aéreas, etc.). Se considera motivo de exclusión del carnédeconducir,ysolamente con uncertificadodeuna unidaddelsue˜noqueespecifiqueclaramentequeelcuadro estácontrolado,sepodríaprorrogarduranteuna˜noparalos permisosespecialesy2a˜nosparaelpermisonormal.

UnavezinstauradoeltratamientoconCPAP (ocasional-mente BiPAP) estos pacientes pueden causar alta médica cuandoexistamejoríaclínicaclaray,especialmente,sise ha efectuado polisomnografía de control (con CPAP) que demuestre resolución y control de las apneas/hipopneas, desaturaciones, trastornos del ritmo y regularización del sue˜no.

Encasosgraves, refractariosa tratamiento,con reper-cusión gasométrica o cardiaca, intolerancia a CPAP, una vez agotadas las posibilidades de ajuste y tratamiento se podría sustentar una IP, principalmente para acti-vidades de riesgo o para aquellas que exijan alta o mantenidaatención/concentración, elevados requerimien-tos psicointelectuales, tareas automatizadas y percepto-reaccionales.

Hay que tenertambiénencuenta que, independiente-mentedelapropiapatología,eltratamientoconCPAP/BiPAP puede ser incompatible con actividades que impidan su correctautilización:embarque enaltura, transporte, tur-nicidad,nocturnidad...

Lajurisprudenciaespa˜nolarecogeunabundantenúmero desentencias en las que lostrastornos del sue˜noforman partedeunconjuntodepatologíasque seesgrimencomo motivantes de reclamación de IT o IP en cualquiera de sus grados, tanto encasos de contingencia común, como profesional39,40_{. Enocasiones, la reclamación vaasociada} enlaconcesióndeincapacidadalareclamaciónconrecargo deprestacionesporomisiónporpartedelempresariodelas medidasdeseguridadrequeridasporlaLeydePrevención deRiesgosLaborales,conlasconsecuenciascivilesypenales aelloasociadas41_.

Son especialmente cuantiosas las sentencias que con-templanel SAHScomo unadelas causas deconcesiónde IPtantoengradodetotalcomoabsoluta,sibiennosuelen serdecausaúnica,sino queel trastornodel sue˜noforma partedeunconjuntodepatologíasocuadrosmásomenos complejosenlosqueestetrastornosevalorajuntoconlas otraspatologíasacompa˜nantesencuantoalaslimitaciones queimplicaparaeltrabajadoro losriesgos quecomporta ensutrabajo42---45_.

Comopuede verse reflejado enesta revisión, los tras-tornos del sue˜no en al ámbito del trabajo generan un complejoentramadodeactuacionespreventivascon poten-ciales de adaptación laboral no siempre disponibles y aspectoscomplejos cuyacontroversiajurídica seve refle-jada en las sentencias recogidas en la jurisprudencia y doctrinaespa˜nolayobjetodedebatetanto entrelos pro-fesionalesmédicoscomodelmundodelderecho46_.

Lostrastornosdelsue˜nosonpatologíasconelevada pre-valencia en la población general. Están presentes, como agente causal o como agravantes, en muchos accidentes laborales,especialmenteenaquellosqueimplican vehícu-los,maquinariapeligrosaoactividadesderiesgo.

Esnecesario unificar criterios devaloración deaptitud laboral en los trabajadores que sufren estas patologías, para evitar tanto discriminaciones interindividuales, si la valoraciónesmuyrestrictiva,comoaumentodelriesgode accidentalidad laboral si no se tiene en cuenta el riesgo a˜nadidoquesuponenlaspatologíasdelsue˜no.

Lainclusiónhabitualenvigilanciadelasaluddesencillos testdedetecciónyladerivacióntempranaalespecialista de los trabajadores con hipersomnolencia permitirá el

desarrollodeunaprevencióneficazdelosda˜nosasociados alostrastornosdelsue˜no.

Lajurisprudenciaydoctrinaespa˜nolasrecogen abundan-tessentencias concriteriosdiversosenaspectoslaborales ligadosaestaspatologíasentemasrelevantescomo inepti-tudes sobrevenidas del trabajador, causantes de despidos objetivos, valoraciones de discapacidad, de incapacidad laboral temporal o permanente y determinaciones de contingencialaboral,loquehacenecesariounmayor cono-cimientodelosaspectoslaboralesydelosprocedimientos preventivosyadministrativospreviosquefavorezcanla uni-ficacióndecriteriosenestaspatologías47_.

El trabajo coordinado entre especialistas en medicina del trabajo, técnicos en prevención de riesgos laborales, especialidadesmédicasimplicadasentrastornosdelsue˜no, representantes empresariales yjuristas, permitiría homo-geneizaractuaciones yoptimizarlosrecursospúblicos con reduccióndecostessocio-laboralesydecostepersonaldel trabajadorafectado.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.Garbarino S, Traversa F,Spigno F. Sleepiness, safety on the roadandmanagementofrisk. GItalMedLavErgon.2012;34 3Suppl:322---5.

2.RossoGL,ZanelliR,BrunoS,FeolaM,BobbioM.Professional drivingandsafety,atargetforoccupationalmedicine.MedLav. 2007;98:355---73.

3.SiedleckaJ,BortkiewiczA.Drivingsimulatorsinriskassessment oftrafficaccidentamongdriverswithobstructivesleepapnea. MedPr.2012;63:229---36.

4.Tippin J. Driving impairment in patients with obstructive sleepapneasyndrome.AmJElectroneurodiagnosticTechnol. 2007;47:114---26.

5.PhilipP,SagaspeP.Sleepandaccidents.Bull AcadNatlMed. 2011;195:1635---43,discussion1643.

6.Fernández-MontalvoJ, PinolE. Horariolaboral ysalud: con-secuencias psicológicasde los turnosde trabajo. Revista de PsicopatologíayPsicologíaClínica.2000;5:207---22.

7.GrupoEspa˜noldeSue˜no(GES).Consensonacionalsobreel sín-drome de apneas-hipopneas del sue˜no. Arch Bronconeumol. 2005;41Supl4:107---10.

8.Directiva 93/104/CE del Consejo, relativa a determinados aspectosdelaordenacióndeltiempodetrabajo.DiarioOficial de23denoviembrede1993,núm.L307,p.0018---0024. 9.RealDecretoLegislativo1/1995,de24demarzo,porelquese

apruebaeltextorefundidodelaLeydelEstatutodelos Tra-bajadores.BoletínOficialdelEstadode29demarzode1995, núm.75,p.9654---9688.

10.RealDecreto1561/1995,de 21de septiembre (Ministeriode Trabajoy Seguridad Social).Jornadas Especialesde Trabajo. BoletínOficialdelEstadode26deseptiembrede1.995,núm. 230,p.28606---28613.

11.Ley31/1995de8denoviembredeprevenciónderiesgos labo-rales.BoletínOficialdelEstadode10denoviembre,núm.169, p.2590---2611.

13.Folkard S, Åkerstedt T. Trends in the risk of accidents and injuries and their implications for models of fatigue and performance. Aviat Space Environ Med. 2004;75(Supp 1): A161---7.

14.FolkardS,LombardiDA,TuckerPT.Shiftwork:Safety,sleepiness andsleep.IndustrialHealth.2005;43:20---3.

15.RothT.Appropriatetherapeuticselectionforpatientswithshift workdisorder.SleepMed.2012;13:335---41.Epub2012Feb20. 16.RoehrsT,Roth T.Insomniapharmacotherapy.

Neurotherapeu-tics.2012;9:728---38.

17.WagstaffAS,SigstadLieJA.Shiftandnightworkandlong wor-kinghours–asystematic reviewofsafety implications.Scand JWorkEnvironHealth.2011;37:173---85,10.5271/sjweh.3146. Epub2011Feb3.

18.OIT. Factores psicosociales en el trabajo: reconocimiento y control.Ginebra:OIT[documentoelectrónico]1986. [consul-tado17May2013]:Disponibleen:http://biblioteca.uces.edu. ar/MEDIA/EDOCS/FACTORESTexto.pdf

19.NTP 502: Trabajo a turnos: criterios parasu análisis. INSHT [documento electrónico] 1998. [consultado 17 May 2013]. Disponible en: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/ Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/401a500/ntp 455.pdf

20.BartonJ,FolkardS,SmithLR,SpeltenER,TotterdellPA. Stan-dardShiftworkindexmanual. JournalofApplied Psychology. 2007;60:159---70.

21.KripkeDF,SimmonsRN,GarfinkelL,HammondEC.Shortand longsleepandsleepingpills:Isincreasedmortalityassociated? ArchGenpsychiatry.1979;36:103---16.

22.KripkeDF,GarfinkelL,WingardDL,KlauberMR,MarlerMR. Mor-talityassociatedwithsleepdurationand Insomnia.ArchGen Psychiatry.2002;59:131---6.

23.Wu H, Yan-Go F. Self-reported automobile accidents invol-ving patients with obstructive sleep apnea. Neurology. 1996;46:1254---7.

24.JohnsMW.Anewmethodformeasuringdaytimesleepiness:The EpworthSleepinessScale.Sleep.1991;14:540---5.

25.StannardBakerJ,FrickeLB.Manualdeinvestigaciónde acci-dentesdetráfico.Gijón:SictraIberica;2002.

26.López-Mu˜niz Go˜ni M. Accidentes de tráfico: problemática e investigación.Madrid:Colex;2000.

27.JouvencelMR.Biomecánicadelaccidentedetráfico.Ed.Díaz deSantosS.A.:Madrid;2000.

28.RealDecretoLegislativo1/1994,de20dejunio,porelquese apruebaeltextorefundidodelaLeyGeneraldelaSeguridad Social.BoletínOficialdelEstado,29dejunio de1994,núm. 154,p.20658---708.

29.Sentencianúm. 1172/2011 de28febrero. JUR 2011\142957. Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Sala de lo Social, Sección1.a_.

30.Sentencianúm.247/2011de4abril.JUR2011\187473.Tribunal SuperiordeJusticiadeMurcia,SaladeloSocial,Sección1.a_.

31.Sentencianúm.1683/2012de8junio.JUR2012\229161. Tribu-nalSuperiordeJusticiadeAsturias,SaladeloSocial,Sección 1.a_.

32.Sentencianúm.1647/2004de7septiembre.JUR2005\21076. TribunalSuperiordeJusticiadePaísVasco,SaladeloSocial, Sección3.a.

33.Sentencianúm.1644/2012de1junio.JUR2012\229373. Tribu-nalSuperiordeJusticiadeAsturias,SaladeloSocial,Sección 1.a_.

34.RealDecreto1971/1999,de23dediciembre,deprocedimiento paraelreconocimiento,declaraciónycalificacióndelgradode minusvalía.BoletínOficialdelEstado,26deEnede2000,núm. 22,p.3317---3410.

35.Sentencia de 24 diciembre 2001. RJ 2002_\7886. Tribunal Supremo.SaladeloSocial.

36.Sentencianúm.1189/2000de18septiembre.JUR2000\274328. TribunalSuperiordeJusticiadeMurcia,SaladeloSocial. 37.Sentencianúm.863/2006de13septiembre.RJ2006\6424.

Tri-bunalSupremo.SaladeloPenal,Sección1.a_.

38.Sentencianúm.120/2009de29mayo.AS2009\2200.Tribunal SuperiordeJusticiadeNavarra,SaladeloSocial,Sección1.a_.

39.Sentencianúm.1126/2011 de16noviembre.JUR2012\8922. TribunalSuperiordeJusticiadeAsturias,Saladelo Contencioso-Administrativo,Sección1.a.

40.Sentenciade12abril2005.AS2005_\679.TribunalSuperiorde JusticiadePaísVasco,SaladeloSocial.

41.Sentencia núm. 103/2009 de 13 febrero. RJCA 2009_\393. TribunalSuperiordeJusticiadeMurcia,Saladelo Contencioso-Administrativo,Sección1.a_.

42.Sentencianúm.7682/2008de15octubre.AS2009_\8.Tribunal SuperiordeJusticiadeCatalu˜na,SaladeloSocial,Sección1.a_.

43.Sentencianúm.2749/2010de12noviembre.JUR2011_\49148. TribunalSuperiordeJusticiadeAsturias,SaladeloSocial, Sec-ción1.a_.

44.Sentencianúm.1767/2011de24junio.JUR2011\278032. Tri-bunalSuperiordeJusticiadeAsturias,SaladeloSocial,Sección 1.a_.

45.Sentencianúm. 1822/2010 de14julio.JUR2011\97482. Tri-bunalSuperiordeJusticiadeAndalucía,Granada,Saladelo Social,Sección1.a_.

46.Sentencianúm.1017/2010de13abril.JUR2010\398715. Tribu-nalSuperiordeJusticiadePaísVasco,SaladeloSocial,Sección 1.a_.