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INFERENCIA

CA USAL

EN EPIDEMIOLOGIA

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En Los añoso má,'1!;icos, Selma Fraiberg ( 1959) caracteriza a todo bebé que está empezando a andar como científico, atareadamente empeñado en la diligente misión de desarrollar una estructura lógica en relación con los extraños objetos y acontecimientos constituyentes del mundo que él o ella habitan. Ninguno de nosotros nace con concepto alguno de conexio-nes causales. De chiquillo, cada persona va haciéndose un inventario de explicaciones causales que den sentido a los acontecimientos que percibe y que conduzcan en última instancia a incrementar el poder de controlar dichos acontecimientos. Los padres pueden atestiguar con delicia cómo los críos se afanan en poner en pie hipótesis causales y luego meticulosa-mente comprobarlas, muchas veces a base de exasperantes repeticiones, motivadas más que nada por la alegría de la confirmación científica. Alcanzada cierta edad,.el niño, cuando entre en una habitación, buscará en la pared el interruptor que encienda la luz eléctrica y, una vez que dé con uno que lo haga, encenderá y apagará una y otra vez, simplemente para confirmar su descubrimiento más allá de ninguna duda razonable. Experimentos del tipo de los diseñados para probar el efecto de la gravedad en líquidos de caída libre, son conducidos habitualmente con cuidadosa atención, modificando de manera sutil las condiciones inicia-les y reduciendo las influencias extrañas, siempre que fuera posible. a base de llevarlos a cabo de forma segura, lejos de las interferencias paternas. El fruto de tan científico quehacer es el esencíal sistema de creencias causales, que capacita a cada uno de nosotros para navegar por este complejo mundo.

Aunque el método de proponer y comprobar hipótesis sobre causali-dad lo va sacando adelante cada chiquillo con la intuición, el proceso inferencial que implica ha sido objeto de debate filosófico a lo largo de la historia de la filosofia científica. Vale la pena considerar brevemente la historia de las ideas que describen el proceso inductivo característico de la inferencia causal, para entender mejor el punto de vista moderno sobre la cuestión y sus impJicaciones para la epidemiología.

LA APARICION DE LA EPIDEMIOLOGIA

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FILOSOFIA DE LA INFERENCIA CIENTIFICA

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La lilosofia de la ciencia que dominó desdc cJ nacimient() dc la in\'cstit!a-ción científica histórica. hast.1 el comienz() de la re\101ución científica. fue la doctrina del racionalismo. Según ella. el conocimicnlo cientilico se acumulab.1 .1 tr.\vés de 1.\ r.\zón y 1.1 intuici¿)n. y n() dc la observ.lcii)n empírica. En la .\ntigua Grecia. la única ciencia cmpírica quc gozó dc preeminenci.\ fue la astronomi.\. Sin emb.\rgo. incluso la observ.lción dc los cielos era minimizad.\ por Platón. que considcrab.1 las observaciones celestiales fuente no fiable de conocimiento. comp.¡r.ld.1 con la r.\zón (Reichenbach. 1951 ). La forma más elevad.1 de conocimiento se conside-raba que eran las matemáticas. un sistema construido sobre un marco de .\xiomas por medio de l.I lógica deductiv.\. La gcomctría de Euclides cjemplific.¡ el ide.ll racionalista.

Los escépticos del racion.\lismo. que creyeron que 1.\ fucnte )' el .juez illtimo de! conocimiento son las percepciones de fenómenos naturales. desarrollaron una doctrina competidora. conocid.l como empirismo. Los grandes pioneros del empirismo mOderno fueron Francis Bacon. John

Locke y David Hume. Bacon se dio cuenta de que 105 primeros empiris-tas. a pesar de ensalzar la ciencia empirica. sobreenfatizaban 1.\ observa-ción hasta el punto de que la lógica .jug.lb.l un papel escaso en 1.\ acumulación del conocimiento. Comparó .1 los racionalistas con l.ls arañas. te.jiendo todo el tiempo telar.lñas de su propia sustancia, ya los viejos empiristas con las hormigas. que recogen y recogen materi.tl sin ser capaces de encontrar un orden en ello. El visionó al nuevo empirist.\. al que comparaba con una abeja. recogiendo m.\teri.ll. digiricndolo y añ.ldiéndole cosas de sus propias sustancias. crc.\ndo así un producto de superior calidad. Según Bacon. la razón introduce relaciones .Ibstractas de orden en el conocimiento observacional. Es famosa su frase «conoci-miento es poder», con lo que queria decir que las relaciones .\bstr.lctas implican predicción. Así. «el fuego es caliente» no e~ sól() descriptiva dcl fuego, sino también predictiva acerca de la n.\turalez.1 de fuegos r,úl1 no observados. Puede obtenerse 1.\ predicción por medio de un proceso conocido como i/l{('r('f1cia Í11(IIICliv(l o /,ír¿ica i,I(/¡/Clil'(I. A diferencia de 1.I

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deductiv.l. la lógica inductiva no es au\ocontenida y estil abiert.\. por tanto. a errores. Por su parte. la lógica deductiva. por ser autocontenida. no puede est.lblecer por si sola una teoria de la predicción, puesto que carece de conexión con e] mundo natural.

B.\con formalizó el proceso de 1.\ infcrcnci.\ inductiva. demostrando cómo la citada lógica deductiva no podrí.\ ser nunca predictiva sin los fr\ltos de 1.\ inferencia inductiva. John Locke popularizó los métodos inductivos que Bacon había formaliz.\do y ayudó a establecer el cmpiris-mo cocmpiris-mo doctrina dominante en la filosofi.\ científica. Hume fue el crítico: puntualizaba que la inferencia inducti\'a no acarrea una «necesi-dad lógica», con lo que quería decir que la inducción no tiene la fuerza lógica de un .lrgumento deductivo. Demostró igualmcnte cómo el decir

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que la lógica inductiva es un proceso válido. incluso pese a carecer de necesidad lógica. simplemente porque parece que funciona. es un argu-mento circular: ninguna cantidad de experiencia con la lógica in.ductiva podria ser usada para justificar lógicamente su validez. Hume dejaba asi claro que la lógica inductiva 110 puede establecer una conexión funda-mental entre causa y efecto. Ningún número de repeticiones de una particular secuencia de acontecimientos. como el encender una luz apre-tando un interrumptor, permite establecer una conexión causal entre la acción de pulsar el interruptor y el encendido de la luz. No importa cuántas veces la luz aparezca después de que se le dé al interruptor. la posibilidad de una ocurrencia coincidente no puede ser descartada. Este carácter de incompleta de la lógica inductiva llegó a ser conocido como «el problema de Hume».

Varios filósoros han intentado darle respuesta. LLl escuela del positi-vismo 1ógico, que surgió del Círculo de Filósofos de Viena. incorporó la lógica simbólica de los Principia l\1alhemalica de Russell y Whitehead a su análisis de la verificLlción de las proposiciones científicLls. El punto clave de esta filosofia era que el sentido de una proposición pivotaba sobre la veríficabilídad empírica de ILl proposición según principios lÓgi-cos. Tal punto de vista, no obstante, se mostró inadecuado como filoso-fia de la ciencia. porque. como Hume había indicado, no hay cantidad de evidencia empírica que pueda verificar concluyentemente el tipo de pro-posición universal que es una ley científica (Popper, 1965). El problema de I-Iume seguía sin ser resuelto con este abordaje.

Dada la desesperanza que genera la imposibilidad de una verifica-ción concluyente, algunos lilósofos de la ciencia adoptaron un sistema graduado de verificabilidad, incardinado en la lógica de las probabilida-des propuestas por Rudolph Carnap. Bajo esta filosofia, las proposicio-nes científicas son evaluadas según una escala de probabilidades. Sobre la base de la comprobación empírica, las hipótesis se convierten en más o menos probables según el resultado de la comprobación. La descrip-ción por Heisenberg.del «principio de incertidumbre» y la aceptación de los mecanismos cuánticos por los lisicos a principios del siglo xx., esti-mularon esta visión probabilística de la confirmación cientifica. Los filó-sofos. fuertemente innuenciados por los fisicos contemporáneos, abando. naron la bllsqueda de la causLllidad:

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El cuadro del método cicntifico que la filo~olia moderna dibuja es muy diferente de las concepciones tradicionales. p~\SÓ el ideal del cientifico que conocc la vcrdad ~\b~olllt~l. Los conocimientos de la naturaleza ~on más como dados quc ruedan que como estrcllas giratorias: están con-trolados por I~\s leyes de la probabilidad. no por la causalidad: y el cientifico se parece mi\s a un jugador de ~Ipuestas que a un profeta {Reichenbach. 1951 ).

La noción de verificabilidad median~ la lógica probabilística no echó raíces. Lo inadecuado de esta filosofia fue revelado por Karl

Pop-r I f t j ¡ ,. ! ~ ¡;

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per. que demostró que las afirmaciones de confirmación probabilistica. al no ser ni axiomas ni observaciones. son en si mismas afirmaciones científicas que requieren juicios de probabilidad (Popper. 1965). El «re-greso infinito» resultante no solucionaba la crítica de Hume al proceso inductivo.

Popper propuso una solución más persuasiva. Aceptaba el criterio de H ume de que la inducción basada en la confirmación de una relación causa-efecto. o confirmación de una hipótesis. nunca ocurre. Todavía más, planteó que el conocimiento sólo se acumula mediante la falsifica-ción. Según este punto de vista. las hipótesis acerca del mundo empirico nunca son probadas con la lógica inductiva (de hecho. las hipótesis empíricas en absoluto pueden ser «probadas» nunca. en el sentido en que se utiliza esa palabra en lógica deductiva o en matemáticas). pero pueden ser desaprobadas, es decir, falsificadas. La estrategia consiste en formularlas mediante la intuición )' la con.ietura. usar la lógica deductiva para inferir predicciones sobre ellas y comparar las observaciones con esas predicciQnes deducidas. Las hipótesis que han sido puestas a prueba y no falsificadas son confirmadas sólo en el sentido de que siguen siendo expJicaciones razonablemente buenas de Jos fenómenos naturales, hasta que un día son faJsificadas y sustituidas por otras que explican mejor lt\s observaciones. El contenido empírico de una hipótesis, según Popper, pues, se mide de acuerdo a cuán faJsificable es ésta. La hipótesis «Dios es uno» no tiene contenido empírico, porque no puede ser falsíficada por ninguna observacíón. Las hipótesis que. hacen muchas prohibiciones acerca de lo que puede suceder son más falsificables y, por tanto, tienen más contenido empírico, en tanto las que hacen pocas, tienen menos de éste. La falta de contenido empíríco, sín embargo. no es equivalente a falta de validez: una afirmación sin contenido empírico pertenece a un dominio que está fuera de la ciencia empírica.

Popper rechazaba también eJ abandono de la causalidad. Argumen-taba vigorosamente que una filosofia de la ciencia que fuera indetermi-nista únicamente podría tener consecuencias negativas sobre el desarro-llo del conocimiento, y que el «principio de incertídumbre» de Heisen-berg no ponia limites estrictos al descubrimiento científico. Para Popper, el creer en la causalidad era compatible con la incertidumbre, puesto que las proposiciones científicas no están probadas: son sólo explicaciones tentatívas, que serán sustítuidas al final por otras mejores, cuando las observaciones las falsifiquen. Vale la p~na señalar que al menos un lisico prominente, igual que él, no tuvo reparos en creer en la causalidad:

...No quisiera verme forzado a abandonar la causalidad estricta sin defenderla con más fuerza de lo que he hecho hasta ahora. Me parece bastante intolerable la idea de que un electrón, expuesto a radiación, pueda escoger «por su propia voluntad» no sólo el momento de saltar , sino también su dirección. En ese caso, me metería a zapatero remen-dón. o a empleado de una casa de apuestas en lugar de a lisico (Einstein, 1924).

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Recientes avances en la fisica teórica parecen prometer dar la razón a la creencia de Einstein en la causalidad ( Walddrop, 1985).

La filosofia de la ciencia de Popper tiene muchos adictos. pero los filósofos científicos recientes atemperan el falsificacionismo estritto que él proponía. Brown ( 1977) cita tres objeciones fundamentales al punto de vista popperiano: I) la refutación no es un proceso cierto puesto que depende de las observaciones, que pueden ser erróneas; 2) la deducción puede permitir predicciones a partir de las hipótesis, pero no existe estruc-tura lógica mediante la que comparar las predicciones con las observa-ciones, y 3) la infraestructura de las leyes científicas en que las nuevas hipótesis están insertadas es, en sí misma, falsificable, de forma que el proceso de refutación se reduce sólo a una elección entre refutar la hipótesis o refutar la infraestructura de la que surgen las predicciones. Este último punto es el esencial de los filósofos postpopperianos, que argumentan que. en ciencia. la aceptación 0 rechazo de una hipótesis se produce a través del consenso de la comunidad científica (Brown, 1977) y que los puntos de vista prevalentes en el seno de ésta, a los que Kuhn ( 1962) se ha referido como «ciencia normal», sufren ocasionalmente cambios de gran envergadura que llegan a ser revoluciones científicas. Lo que éstas sancionan es la decisión de dicha comunidad científica de descartar una infraestructura. en lugar de falsificar una nueva hipótesis que no podría ser incardínada con facilidad en el marco de la anterior.

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UN MODELO GENERAL DE CAUSA

Los filósofos de la ciencia han clarificado la comprensión del proceso de inferencia causal, pero sigue existiendo la necesidad, al menos en epide-miología, de formular un modelo general y coherente de causa que facilite la conceptualízación de los problemas epidemíológícos. Sin un modelo así, conceptos como interacción causal, tiempo de induccíón y proporción de la enfermedad atribuible a causas especificas no tendrían fundamento ontológico.

Podemos definír como causa de una enfermedad a todo aconteci-miento, condíción o característica que juega un papel esencial en produ-cir su ocurrencia. La causalidad es un concepto relativo que sólo puede ser entendido en relación con alternativas concebibles. Se puede pensar en que fumar un paquete de cigarrillos al día durante diez años es una causa de cáncer de pulmón, dado que esa cantidad de tabaco fumado puede jugar un papel esencial en la ocurrencia de algunos casos de cáncer de pulmón. Pero esta construcción postula un grado menor de fumar, como sería el no fumar, a modo de alternativa. Fumar sólo un paquete de cigarrillos al día durante díez años es algo preventivo del cáncer de pulmón sí la alternativa es fumar dos paquetes diarios durante el mismo período, porque algunos casos de esa enfermedad, que hubie-ran ocurrido de fumarse dos paquetes al día, no ocurrirán. Análoga-mente, no podemos considerar que tomar anticonceptivos orales sea una

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causa de muerte (por causar enfermedad cardiovascular fatal) hasta quc no sepamos cuál es la alternativa: si la alternativa es tener un niño, un acontecimiento que pone en peligro la vida, el tomar anticonceptivos orales quizá prevenga la muerte. Así pues, causa y prevención son términos relativos, que deberian ser vistos como dos caras de la misma moneda.

Concepto de causa sL{flciente ). cau.\'as componente.'i

Los conceptos de causa y efecto se establecen pronto en la \'ida. El niño que suelta una y otra vez un juguete y lo ve caer, o tumba un vaso y observa cómo se derrama la leche, está aplicando su propio método de razonamiento a las proposiciones causales y. al hacerlo. está elaborando su propio concepto de causa. Una caracteristica de tan temprana con-ceptualización es la asunción de una correspondencia «de uno a unm> entre la causa y el efecto observados, en el sentido de que cada una de dichas causas es vista como necesaria )' suficiente en sí misma para producir el efecto. Así, el chasquido del interruptor hace que las luces se enciendan. No son apreciables las causas invisibles que también operan para producir el efecto: la necesidad de que haya una bombilla no fundida puesta en el casquillo, con un cable que va del interruptor a ella, )' el voltaje para que se produzca una corriente cuando se cierre el circuito. Para lograr el efecto del encendido de la luz, cada una de ellas es tan importante como darle a la llave, porque la ausencia de cualquiera de estos componentes de la constelación causal impediria el erecto. Para mucha gente, las raíces del primer pensamiento sobre causalidad persis-ten )' se ponen de manifiesto en los intentos de encontrar causas únicas como explicación de los fenómenos que observa. Pero la experiencia y la renexión deberian persuadirnos fácilmente de que la causa de cualquier efecto consiste por fuerza en una constelación de componentes que actuán en concierto (Mili. 186.?). Una «causa suficiente» podria ser definida como un grupo de condiciones y acontecimientos minimos qlle. inevitablemente, producen la enrermedad: «minimos» implica que ningll-na de las condiciones o acontecimientos es supernuo. En etiología de una enrermedad. el que se complete una causa suficiente puede ser considerado equivalente al desencadenamiento de esa enrermedad. Para erectos biológicos, la mayoría. ya veces todos, los componentes de una causa suficiente son desconocidos (Rothman. 1976).

Por ejemplo, fumar es una causa de cáncer de pulmón. pero en sí mismo no es una causa suficiente. En primer lugar, el término .fitJ1/(/r es demasiado impreciso como para ser usado en una descripción causal. Hay que especificar el tipo de tabaco, si con filtro o sin filtro, la manera )' la frecuencia de inhalación y la duración del hábito. Más importante al In. el fumar, aunque se defina explícitamente, no causará cáncer en todo el mundo. Así que, ¿quiénes son los «susceptibles» a los efectos del tabaco?, o, para decirlo de otra rorma. i,cuáles son los otros

componen-~

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les de la constelación causal que actúan junto con el rumar para produ-cir cáncer de pulmón'! Cuando los componentes causales permanecen desconocidos. existe la inclinación de asignar un riesgo igual a todos los individuos cuyo estatus causal, para algu~os compon~nte-s, es cónocido e idéntico. De esa manera, se dice que los grandes rumadores tienen aproximadamente un riesgo a lo largo de su vida del lO por 100 de desarrollar un cáncer de pulmón. Hay una tendencia a pensar que todos nosotros estariamos sometidos a un I0 por 100 de probabilidad de cáncer de pulmón si nos hiciéramos grandes rumadores, como si e! resultado, aparte del tabaco, ruera puramente una cuestión de suerte. Es más constructivo, sin embargo, valorar la asignación de riesgos iguales como el renejo únicamente de nuestra ignorancia acerca de los determi-nantes de esa enrermedad que interaccionan con el rumar cigarrillos. Es probable que ;llguno de nosotros pudiera pasarse empalmando los cigarrillos durante décadas, sin la menor posibilidad de «hacer» un cáncer de pulmón. Otros están. o se convertirán. en «ravorecidos» por circunstancias en este momento desconocidas y sólo necesitan que se les añada el fumar a su casi suficiente constelación de causas para iniciarlo. En nuestra ignorancia acerca de estos componentes causales ocultos, lo mejor que podemos hacer a la hora de valorar el riesgo es asignar el valor medio a todos los expuestos a un patrón dado de indicadores de riesgo causal conocido. Conforme progrese el conocimiento, las estima-ciones del riesgo asignado a la gente se acercarán a uno de los valores extremos, el cero o la unidad.

Cada constelación de causas componentes representadas en la figura 2.1 es mínimamente suficiente, (es decir, no hay causas componentes ni de sobra ni ajenas) para producir la enfermedad. Tales causas componentes pueden jugar un papel en uno, dos o tres mecanismos causales.

Fuer;:a de la.\" causa.\"

La figura 2.1 no recoge aspectos dcl proceso causal del tipo de la secuencia de acción o la dosis, ni otras complejidades. Tales aspectos de dicho proceso puedcn ser acomodados por el modelo mediante una definición apropiad¡l de cada componente causal. Este modelo de dia-grama usado facilita una comprensión de algunos conceptos epidemioló-gicos importantes. Imaginemos, por ejemplo, que en la causa suficiente I, A. B, C y D son todos ellos factores comúl1mente prescntes o experimen-lados por la gente. Supongamos que E fuera raro. Aunque todos los factores son C¡lUSa, podria parecer que E es un determinante m{ls fuerte de la enfermedad. porque los que tienen el E difieren grandemente en riesgo de los que no lo tienen. Los demás, causas componentes más comunes, dan como resultado diferencias menores en el riesgo entre aquellos que las pOSeen y aquellos que no. porque la rareza de E mantiene bajos loS riesgos derivados de todos los otros factores. Por tanto, la fuerza aparente de una causa está determinada por la

prevalen-EPIDEMIOLOGIA MODERNA 18 CAUSA SUFICIENTE III CAUSA SUFICIENTE II CAUSA SUFICIENTE I

Fig. 2.1. E.\"qllemati::ación conceptual dc trc.\, cal(.\,a.~ .\,l~riciellt('.\, d(' Ima .cl!(ernle. dad ( Rothman, 1976) .

cia relativa de las causas componentes. Un factor raro se convierte en una causa fuerte si sus complementarios son comunes. Deberia quedar claro que, aunque tuviera tremendo significado en términos de salud pública, la fuerza de una causa tiene escaso significado biológico, en la medida en que el mismo mecanismo causal es compatible con cualquiera de las causas componentes, sea fuerte o débil. La identidad de los componentes constituyentes de la causa es un fenómeno relativo que depende de la distribución específica en-un-tiempo-y-lugar de las causas componentes en una población dada.

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Il1teracción entr(' causas

Dos causas componentes de una causa suficiente única se considera que tienen una interacción biológica mutua. El grado de interacción observa-ble depende de los mecanismos reales que sean responsaobserva-bles de la enfer-medad. Por ejemplo, en la figura 2.1. si G fuese una sustancia hipotética que no hubiese sido creada, ninguna enfermedad podria ocurrir a partir de la causa suficiente II; como consecuencia. los factores B ~. F serian biológica mente independientes. Ahora supongamos que se reduce la prevalencia de C porque es sustituida por G o por algo que produce a G . En tal caso, la enfermedad que ocurre proviene de la causa suficiente II en lugar de la I o la III y, como consecuencia, B y F interaccionan biológicamente. Por tanto, el grado de interacción biológica entre dos factores es, en principio, dependiente de la prevalencia relativa de otros factores.

Proporciá11 de el?fermedad debida a CGU.\"GS e.\"pecfflcGs

En la figura 2.1, asumiendo que las tres causas suficientes son las únicas que operan, ¿qué proporción de enfermedad es causada por A? La

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respuesta es toda: sin ,4 no se daría ese proceso patológico, Se la consi-dera «causa necesaria», ¿Qué proporción es debida a B? B es una causa de enfermedad a través de dos mecanismos, I y II, y toda enfermedad que surja a través de cualquiera de estos dos mecanismos es decida a B. Eso no quiere decir, por supuesto, que toda enfermedad sea debida sólo a A, o que una proporción de esa misma enfermedad sea debida sólo a B; ninguna causa componente actúa sola. Se entiende que estos factores interaccionan con otros para producir la enfermedad.

Se ha postulado recientemente que un porcentaje tan alto como el 40 por 100 del cáncer está causado por exposiciones ocupacionales. Mu-chos científicos han entrado en polémica contra esta pretensión (Higgin-son, 1980; Ephron, 1984). Uno de los argumentos usados para rebatirla era como sigue: el."( por 100 del cáncer está causado por el fumar; el.].' por 100, por la dieta; el z por 100, por el alcohol, y así sucesivamente; cuando se suman todos estos porcentajes, sólo queda uno peq'-Ieño para las causas ocupacionales. Esta argumentación está basada en una con-cepción ingenua de la causa y el efecto, que no tiene en cuenta las interacciones. No hay, de hecho, límite superior a la suma que se estaba haciendo; el total de la proporción de enfermedad atribuible a varias causas no es el 100 por 100, sino el infinito. Simi1armente, el pronuncia-miento de que el 90 por 100 del cáncer está causado por el entorno alcanzó mucha publicidad (Higginson, 1960); por extensión del argu-mento previo, sin embargo, es fácil demostrar que el 100 por 100 de cualquier enfermedad está causada por el entorno y el 100 por 100' es también heredado. Cualquier otro punto de vista está basado en una comprensión ingenua de la causación.

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Período de inducción

El diagrama de causas nos aporta igualmente un modelo para concep-tualizar el período de inducción, que puede ser definido como el período de tiempo que hay desde la acción causal hasta la iniciación de la enfermedad. Si en la causa suficiente l la secuencia de acción de las causas es A, E, C, D y E y estamos estudiando el efecto de E, que asumimos que actúa en un punto dado en el tiempo, no observaremos la ocurrencia de enfermedad inmediatamente después de que actúe E. La enfermedad aparecerá sólo una vez que la secuencia sea completa, por lo que habrá un retraso en tanto C, D y finalmente E, actúan. Cuando E actúa, ocurre la enfermedad. El intervalo entre la actuación de E y esa ocurrencia es el tiempo de inducción para el erecto de E. Un ejemplo claro de tiempo de inducción prolongado está en la relación causa-efecto entre la exposición de un feto femenino al dietilestilbestrol (DES) y el desarrollo subsiguiente de un carcinoma de células claras en la vagina. El cáncer ocurre generalmente entre los quince y los treinta. años de edad. Puesto que la exposición ocurre antes del nacimiento, existe un tiempo de inducción de entre quince y treinta años. Durante ese período,

20 EPIDEMIOLOGIA MODERNA

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otras causas están presumiblemente operando: algunas evidencias

sugie-ren que la acción hormonal durante la adolescencia podria formar parte del mecanismo (Rothman, 1981).

Es incorrecto caracterizar una enfermedad como de periodo de in-ducción prolongado o corto. El tiempo de inducción sólo puede ser conceptualizado en relación con una causa componente específica. Para cada una de éstas es diferente, )' para la que actúa en último lugar e~ igual a cero. Si se identifica entre mujeres jóvenes que habian sido expuestas al DES una causa componente durante su adolescencia que condujera al carcinoma de células claras en vagina. tal causa tendría un tiempo de inducción para su acción carcinogénica mucho más corto que el del dietilestilbestrol. Por tanto, el citado tiempo de inducción caracte-riza un par causa-efecto )' no sólo el efecto.

En carcinogénesis, los términos illiciador y pr0111otor han sido utiliza-dos para referirse a causas componentes de acción temprana )' de acción tardía. El cáncer ha sido frecuentemente caracterizado como proceso patológico de período de inducción largo, pero esa es una concepción errónea, porque cualquier componente de acción tardía en el proceso causal, como puede ser un promotor, tendrá un periodo de inducción corto, que será siempre de cero para, al menos, una causa componente, la última en actuar. [La enfermedad, una vez iniciada, no ne~esaria-mente será visible. El intervalo cronológico entre su ocurrencia y su detección ha sido llamado período lalente (Rothman, 1981), aunque otros han usado este término como intercambiable con el de período de inducción. Tal período latente puede ser reducido mediante la me.iora de los métodos de detección de la enfermedad.)

Colllenido empirico del modelo

Según Popper, e] contenido empírico de una hípótesis o teoria deriva de ]as prohibiciones que hacen sobre lo que puede ser observado. El modelo de causa que aquí se propone realiza numerosas prohíbiciones acerca de los procesos causales. Prohíbe que las cau:;~~ ocurran después que los erectos. Afirma que los erectos unicausales son imposibles, si la manera en que se produce el efecto de una causa componente especifica se interpreta que es parte de la constelación causal. Prohíbe un tiempo de índucción constante para una enfermedad en relación a sus diversas causas componentes. La utílidad fundamerital de un modelo como éste radica en su capacidad para aportar un marco conceptual a los proble-mas causales. El intento de determinar la proporción de enfermedad atribuible a varias causas componentes es un ejemplo de ralacia que el modelo desvela. Como veremos en el capítulo 15, también la evaluacíón de las íriteracciones se clarifica mucho con su ayuda.

¿Cómo acomoda el modelo la variación en dosis de una causa com-ponente? Puesto que el modelo parece abordar cualitativamente la ac-ción de las causas componentes, podría parecer que la variabilidad de

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dosis no puede tener cabida en él. Este punto de vista es pesimista en exceso. Para afrontar el concepto en cuestión, la único que se necesita es postular un conjunto de causas suficientes, conteniendo cada una de ellas como componente una dosis diferente del agente en cuestión. Dosis pequeñas requerirían un conjunto de causas complementarias, precisas para completar una causa suficiente. mayor que las dosis grandes (Roth-man, 1976}. No es necesario postular un grupo infinito de causas sufi-cientes que se acomode a un espectro de dosis, sino que basta con que se acomode a los distintos mecanismos por ]os que los diferentes niveles de dosis den nacimiento a la enfermedad. De esta forma, el modelo puede tomar en cuenta el fenómeno de un período de inducción más corto acompañando a dosis mayores de exposición, porque así se precisaría un número menor de componentes complementarios para completar la causa suficiente.

Los pensadores estocásticos pueden poner pegas a lo intrincado de este modelo determinista. Podría invocarse un modelo estocástico para describir una relación dosis-respuesta, por ejemplo, sin una multitud de mecanismos diferentes. Dicho modelo acomodaría también el papel del azar, que aparentemente se omite en el anteriormente descrito. No obs-tante, el modelo determinista que aquí se presenta da cabida al «azan>, aunque lo hace reinterpretándolo en términos de acción determinista, más allá de los límites ordinarios de conocimiento u observabilidad. Asi. el resultado de tirar una moneda es considerado habitualmente un acon-tecimiento al azar, pero teóricamente tal resultado puede ser completa-mente determinado mediante la aplicación de leyes fisicas y una descrip-ción suficiente de las condiciones de partida. Podría parecer, en princi-pio, que un modelo determinista es más limitador que otro estocástico, porque el primero excluiría los procesos aleatorios de entre los mecanis-mos causales. Es posible argumentar, sin embargo, que lo que es verdad es justo lo contrario: los modelos estocásticos aceptan el papel de esos procesos, pero al hacerlo limitan las explicaciones científicas susceptibles de ser aplicadas, porque se renuncia a intentar explicar el acontecimien-to aleaacontecimien-torio. Como se ha dicho antes. Popper (1965} polemizó con firmeza contra aceptar ninguna metafisica indeterminista por esta razón. argumentando que incluso el principio de incertidumbre de Heisenberg y la teoría cuántica no podría y, de hecho, no está haciéndolo, ofrecer barreras a las explicaciones deterministas. En realidad, ahora está que-dando claro que hasta la teoria cuántica puede tener una explicación determinista (Waldrop, 1985}. Popper aconseja que «... deberíamos abs-tenernos de enunciar prohibiciones que impongan límites a las posibili-dades de investigación». El aceptar los sucesos aleatorios como compo-nentes de los mecanismos causales hace precisamente eso, en tanto un modelo determinista puede dar cabida al azar en forma de ignorancia acerca de componentes no identificados -ignorancia que es susceptible de elucidación conforme se expanda el conocimiento.

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INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIOLOGIA

I f i t f, -1 Consideremos las hipótesis epidcmiológicas a la luz dcl contenido

empí-rico, o lo que es lo mismo, las prohibiciones puestas sobre qué pucdc ocurrir. Seglln este criterio. muchas proposiciones epidemiológicas pare-cen poseer poco contenido empirico. Por e.iemplo. consideremos la pro-posición de que el fumar cigarrillos causa enfermedad cardiovascular. i.Qué prohibiciones hace esta afirmación para darle contcnido? Est~1 claro que no todos los fumadores desarrollarán enfermedad cardiovas-cular. Por tanto, la proposición no puede prohibir ese proceso patológi-co entre los no-fumadores ni su ausencia entre los que sí lo son. Podria entenderse que la citada proposición quiere decir que la media de los fumadores desarrollará más enfermedad cardiovascular que la media de los no-fumadores. Suponiendo que no estuviesen operando sesgos como el de confusión y el de clasificación incorrecta. ¿prohíbe la afirmación encontrar la misma tasa de enfermedad cardiovascular entre ambos grupos? Desde luego que no, puesto que el efecto del humo de los ciga-rrillos podría depender de una causa componente que cabe estuviera ausente en los grupos comparados. Se supone, por tanto, que la propo-siciÓn implica al menos la prohibición de que se diese una tasa mils pequeña de enfermedad cardiovascular entre los que sí fuman. Si uno acepta, sin embargo, que un factor dado puede ser tanto causal como preventivo, seglln las circunstancias. ni siquiera esta prohibición puede ser adscrita a la afirmación.

Sin ninguna prohibición, la proposición quedaría desprovista de sentido. De donde debe derivarse ese sentido es de asunciones u observa-ciones realizadas sobre las causas componentes complemcntarias, asi como de una más elaborada descripción del agente causal. el fumar y el resultado, la enfermedad cardiovascular. Esta elaboración es, en parte. el equivalente a una descripción más detallada de las caracteristicas de los individuos susceplibles a los efectos cardiovasculares del humo de los cigarrillos.

El conocimiento biológico que se posee de las hipótesis epidemioló-gicas es con frecuencia escaso, lo que convierte a veces a las hipótesis mismas en poco más que vagos pronunciamientos de asociación entre exposición y enfermedad. Poseen escasas consecuencias deducibles que puedan ser falsificadas, como no sea una simple reiteración de la obser-vación. ¿Cómo prueba uno la hipótesi.<; de que la exposición al DES de fetos femeninos en el útero causa adenocarcinoma de la vagina, o que el fumar produce enfermedad cardiovascular? No todas las hipótesis epide-miológicas, por supuesto, son simplistas. Por ejemplo, la de que los tampones causan síndrome del shock tóxico, al actuar como medio de cultivo de los estafilococos. conduce a deducciones comprobables sobre la frecuencia del cambio de tampones así como sobre su tamaño y absorbencia. Incluso formuladas de manera vaga, las afirmaciones de asociación pueden ser transformadas en hipótesis, con un contenido

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considerable. mediante su reformulación como hipótesis nula. Por ejem-plo. la frase «el fumar no es una causa de cáncer de pulmón» es una afirmación altamente específica y universalmente aplicable, que prohíbe la exístencia de causas suficientes que contuvieran el fumar én forma alguna como componente. Cualquíer prueba que indícase la existencia de causas suficientes así. falsificaria la hipótesis. El criterio de Popper sobre contenido empírico. pues. presta una base científica al concepto de hipótesis nula, que ha sido consíderada muchas veces símplemente como un artilugio estadístico.

A pesar de los problemas filosóficos existentes en relación con la inferencia inductiva, se han manejado comúnmente criterios para llevar-la a cabo. Las justificaciones que se han ofrecido para ello han sido las exigencias de los problemas de salud pública, que requerirían que .se actúe y el hecho de que, por encima del conocimiento imperfecto, hay que hacer ínferencias causales. Un grupo de estándares muy usado rue avanzado por Hill (1965). Su popularidad como criterios para la inreren-cia causal hace que valga la pena examinarlos en detalle:

Hill sugirió que se consideraran los siguientes aspectos de una aso-ciación encontrada para intentar distinguir su carácter o no de causal: 1)

ruerza; 2) consistencia; 3) especificidad; 4) temporalidad; 5) gradiente biológico; 6) plausibilidad; 7) coherencia; 8) evidencia experimental, y 9) analogía.

1. Fller;:a. Por «ruerza de una asociación». Híll entiende la magni-tud de la razón (o ratio) entre las tasas de incidencia. Su argumento consiste esencialmente en decir que las asociaciones ruertes es más pro-bable que sean causales que las débiles, porque si ruesen debidas a confusión o cualquier otro sesgo, la que está produciendo el sesgo tendría que ser más ruerte aún y, consecuentemente, es presumible que acabara haciéndose evidente. Las asociaciones débiles, por el contrario, es más probable que ruesen explicables por sesgos no detectados. Sin embargo, el hecho de que una asociación sea débil no descarta una cone-xión causal. Ya se ha dícho que la ruerza de una asociación no es un rasgo biológicamente consistente, sino más bien una característica que depende de la prevalencia relativa de otras causas.

2. COI1.\,i.\,lel1cia. La consistencia se refiere a la observación repetida de una asociación en poblaciones diferentes. bajo circunstancias diferen-tes. La ralta de consistencia. sin embargo, no descarta una conexión causal, porque cllgunos efectos son producidos por sus causas sólo bajo circunstancias inusuales. Dicho de rorma más precisa, el erecto de un agente causal no puede producirse a menos que actúen, o hayan actuado ya, las causas componentes complementarias hasta completar una causa suficiente. Tales condiciones no siempre se darán. Más aún, puede espe-rarse que haya estudios que difieran en sus resultados porque difieran en sus metodologías.

3. Especij¡cidad. El criterio de especificidad requiere que una causa conduzca a un erecto único, no a efectos múltiples. Este argumento ha

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sido planteado no pocas veces. especialmente por los que. buscan exone-rar al tabaco como causa del cáncer de pulmón. Las causas de un efecto dado, sin embargo, no puede esperarse en base a lógica alguna que carezcan de otros efectos. De hecho, la experiencia cotidiana nos enseña repetidamente que acontecimientos únicos pueden tener muchos efectos. La argumentación de Hill sobre este estándar de inferencia está liena de. reservas, pero, aún así, el criterio me parece inútil y engañoso.

4. Temporalidad. La temporalidad se refiere a la necesidad de que la causa preceda en el tiempo al efecto.

5. Gradienle biológico. Se refiere a la presencia de una curva de dosis-respuesta. Si se adopta la respuesta como expresión epidemiológica del efecto, medido como función de incidencias de enfermedad compara-tivas, entonces esta condición se cumplirá ordinariamente. Algunas aso-ciaciones causales, sin embargo, muestran no tener tendencias aparentes del efecto en relación con la dosis; un ejemplo es la asociación entre el DES y el adenocarcinoma de vagina. Una posible explicación es que las dosis de DES que se administraron fueron todas suficientemente grandes como para producir el máximo efecto, pero el desarrollo en la vida real de tal enfermedad depende de otras causas componentes. Tampoco las asociaciones que muestran una relación dosis-respuesta son, necesaria-mente, causales; el efecto de confusión puede dar como resultado una tendencia así en la relación entre un factor de riesgo no causal y la enfermedad, si el propio factor de confusión muestra un gradientc biolt)-gico en su relación con ia enfermedad.

6. Plausibilidad. Este término se refiere a la plausibilidad biológica de la hipótesis, lo que es una preocupación importante, pero puede resultar dificil de juzgar. Sartwell (1960). enfatizando este punto, citaba las observaciones de Cheever, en 1861, quien comentaba sobre la etiolo-gia del tifus, antes de que se conociera su modo transmisión:

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«Dejaría de ser ridículo para el desconocido que pasó la noche en

un camarote de tercera de un barco emigrante adscribir el tifus que cogió allí a los bichos de que pueden estar infestados loS cuerpos de los enfermos. Una causa adecuada Que .<;ea razonable er. sí misma dcbe corregir las coincidcncias de 12 simple experiencia.»

7. Coherencia. Tomado del ihforme del Surgeon General sobre ta-baco y salud (1964) el término coherencia implica que una interpretación de causa y efecto para una asociación no debe entrar en confiicto con lo que se sabe de la historia natural )' la biología de la enfermedad. Los ejemplos que pone Hill de coherencia, como el efecto histopatológico del fumar sobre el epitelio bronquial (en referencia a la asociación entre el fumar y el cáncer de pulmón) o la diferencia de incidencia de este proceso según sexos, podrían ser razonablemente considerados ejemplos de plau-sibilidad así como de coherencia; la distinción parece ser buena. Hill enfatiza que la ausencia de información coherente, distinguiéndola de forma clara de la presencia de información confiictiva, no debe ser tomada como prueba en contra de que una asociación sea considerada causal.

INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIOLOGIA 25 8. Evide/1cia ('-,=perimcI1tal. Tal evidencia es raras veces obtenible con poblaciones humanas.

9. A/lalo.,,!:ía. Las posibilidades de la analogia en el plano de la comprensión están limitadas por la inventiva imaginación de I"s científi-cos, capaces de encontrar analogías en cualquier parte. A pesar de todo, el tipo de analogías sencillas que Hill ofrece -si una droga puede causar malformaciones congénitas, quizás pueda hacerlo otr~- concebible-mente refuerza la credibilidad de que una asociación sea causal.

Como se ve, estos nueve aspectos de evidencia epidemiológica que Hill ofrece para valorar si una asociación es causal, están plagados de reservas y excepciones: alguno puede que sea erróneo ( e.S'peciflcidad) u ocasionalmente irrelevante (evidencia e.yperimental y, quizás, analogía). Hill admitía que:

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«Ninguno de mis nueve puntos de vista puede aportar evidencia incon-testable a ravor de o contra la hipótesis de causa y erecto, y ninguno puede ser requerido como .\"ine qua non.»

Al describir la inadecuación de estos estándares, Hill va demasiado lejos. El cuarto, la temporalidad de una asociación, es sine qua non: si la «causa» no precede al efecto, esa es realmente una evidencia incontesta-ble de que la asociación no es causal. Aparte de esta condición, que es parte del concepto de causación, no hay criterios fiables para determinar si una asociación es causal.

En honor a la verdad debe decirse, para ser justos con Hill, que él claramente no pretendía que estos «puntos de vista» fueran utilizados como criterios de inferencia; afirmaba en verdad que no creía que en el tema de la inferencia causal pudiera utilizarse ninguna regla tajante. Si alguien utiliza sus puntos de vista considerándolos poco menos que una «guía para la inferencia», hay que recordar que no fueron propuestos como tales. Ciertamente, resulta dudoso que el proceso inferencial pudie-ra adquirir realce por la rutinaria consideración de criterios de ningún tipo de «guía» (Lanes y Poole, 1984). Sabemos por Hume, Popper y otros que la inferencia causal es, como mucho, tentativa y sigue siendo un proceso subjetivo.

El fallo de algunos investigadores en reconocer la imposibilidad teórica de «probar» la naturaleza causal de una asociación ha conducido a infructuosos debates, entre escépticos que esperaban tales pruebas y científicos persuadidos de estar haciendo una inferencia sobre la base de evidencias existentes. La responsabilidad que tienen los científicos de hacer juicios causales fue el punto que Hill recalcaba en su discusión sobre causalidad:

«Todo trabajo cientifico es incompleto -sea observacional o experi-mental. Todo trabajo cientifico es susceptible de ser invalidado o modificado por el avance del conocimiento. Ello no nos confiere la libertad de ignorar el conocimiento que ya tenemos o posponer la acción que éste parezca demandarnos en un momento dado.»

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Recientemente, Lanes (1985) ha propuesto que la inferencia causal en absoluto forma parte de la ciencia, sino que radica estrictamente en e] ámbito de la politica pública. Según este punto de vista, dado que todas las teorias científicas podrían estar equivocadas, los que deben tomar decisiones políticas deberian sopesar las consecuencias de las acciones bajo varios prismas teóricos. Los científicos tendrían que ínformarles de las teorías científicas y dejarles la elección de una teoría y una forma de actuación. No muchos científicos de la salud pllblica se sienten inclina-dos a una separación tan estricta entre la ciencia y ]a política. pero. como filosofia de trabajo, tiene la ventaja de no colocar a los científicos en la embarazosa posición de ser abogados de una teoría en particular (Rothman y Poole, 1985). La historia muestra, ciertamente. que en

cien-cia es preferible el escepticismo.

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