Resultados del tratamiento de la hernia discal lumbar usando laniinectomía

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o hemilaminectomía.

Estudio prospectivo con un año de seguimiento.

J. M. González-DarderyJ.Torres-Recio.

Departamento de Cirugía (Neurocirugía). Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz.

Resumen

Se presenta un estudio prospectivo en el que estu- diamos los resultados del tratamiento quirúrgico de 100 pacientes con hernia discal lumbar intervenidos con laminectomía (66%) o hemilaminectomía (44%).

Los resultados fueron valorados a los 3, 6 Y 12 meses de la intervención. No existen diferencias estadística- mente significativas entre ambas técnicas en lo que se refiere al resultado global, lumbalgia o ciatalgia bilateral y complicaciones, aunque en todos los casos los resultados de la hemilaminectomía son mejores.

PALABRAS CLAVE: Hernia discal lumbar. Laminecto- mía. Hemilaminectomía.

Summary

The results of a prospective study evaluating the results of the surgical treatment of 100 patients with herniated lumbar disc are presented. Laminectomy was carried out in 66% of patients and hemilaminectomy in the 44%. Results were evaluated 3, 6 and 12 months postoperatively and compared with the preo- perative status. There were no significant statistical differences between both surgical approaches when global clinical status, bilateral lumbalgia or sciatic pain or complications were considered. However, in each item results were poorer in the group of p.atient which underwent a laminectomy.

KEY WüRDS: Lumbar herniated disco Laminectomy.

Hemilaminectomy.

Introducción

La cirugía de la hernia discallumbar es probablemente la técnica que mayor porcentaje de intervenciones supone en una Unidad Neuroquirúrgica standard. Ello hace que se considere muchas veces rutinaria yno se estudien los resultados. De forma ideal se deberían plantear estudios

prospectivos con lo que la validez de los mismos se incre- menta, aún con un número reducido de pacientes.

El objetivo del tratamiento quirúrgico de la hernia discal es generalmente el alivio del dolor radicular de tipo ciático. El tratamiento quirúrgico a cielo abierto de la hernia discal se inicia en 1934 por Mixter y Barr empleando la laminectomía⁷•Poco después se introduce la hemilami- nectomía y en 1939 Lave presenta la fenestración del liga- mento amarillo en un intento de minimizar el abordaje al canal raquídeos. Más tarde se populariza el uso de micros- copio quirúrgico y se desarrolla la instrumentación que permite la discectomía microquirúrgica7.8. Hay de esta forma una tendencia creciente a reducir la agresión quirúrgi- ca, que da paso a las técnicas endoscópicas. Sin embargo, la laminectomía continúa siendo la técnica rutinaria de muchos neurocirujanos debido a los resultados satisfacto- rios que obtienen.

En el presente trabajo comparamos la laminectomía y el abordaje unilateral. Para ello presentamos los resultados de un estudio prospectivo sobre un centenar de pacientes intervenidos de hernia discal lumbar; seletcionados y valorados por «un tercero» ajeno al proceso asistencial y en el que pretendemos estudiar la influencia de la técnica quirúrgica en los resultados clínicos valorados un año des- pués.

Material y métodos

Se han estudiado un total de 100 pacientes intervenidos con cirugía abierta por patología discal lumbar entre 1991-1992 en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz. Los pacientes fueron seleccionados al azar por un «tercero» (ITR) ajeno al Servicio.

Los pacientes fueron intervenidos por los diferentes Especialistas de la Unidad. Debido a las preferencias de la técnica quirúrgica por parte de los facultativos, se han uti- lizado dos técnicas diferentes. En unos casos, la lesión fue abordada a través de una laminectomía bilateral utilizando la posición en decúbito lateral, mientras que en el resto se empleó un abordaje unilateral con flavectornía o hemila- minotomía superior y/o inferior o completa, estando colo-

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Resultados del tratamiento de la hernia discal.lumbar usando laminectomía o hemilaminectomía.

cado el paciente en posición de decúbito prono. En ambas circunstancias, una vez abordado el disco se realizaba la extirpación del material herniado seguido de una discecto- mía radical con legra o cucharilla. No se empleó en nin- gún caso técnica microquirúrgica. Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia general y no se admi- nistró antibioterapia profiláctica. La analgesia postopera- toria era la misma para todos los pacientes y consistía en 2 g de metamizol y 5 mg de diazepam por vía intramuscular administrados cada 8 horas. Los enfermos eran animados a comenzar la deambulación a las 24 horas de la cirugía, siendo dados de alta del hospital a los 7 días.

La evaluación se ha realizado mediante la entrevista y exploración clínica en el preoperatorio inmediato, estudian- do los resultados de los estudios neurorradiológicos. La intensidad del dolor lumbar o ciático fue gradado en cinco niveles de intensidad de acuerdo con una Escala Visual Ana- lógica (sin dolor: EVA=O; dolor suave: EVA 0-25; dolor intenso: EVA 25-50; dolor muy intenso: EVA 50-75; dolor insoportable: EVA 75-100). Para ello el paciente señalaba su valoración de dolor en una línea de 10 cm en cuyo extremo izquierdo representaba la ausencia de dolor (EVA=O;

sin dolor) y su extremo derecho representaba el máximo dolor posible (EVA=lOO; dolor insoportable). El seguimiento se hizo preferentemente por cuestionarios enviados por correo a los pacientes a los 3, 6 Y 12 meses de la inter- vención y completado eventualmente por entrevistas. El resto de los datos clínicos se obtuvieron por la consulta de las Historias Clínicas de los enfermos. Los datos operato- rios han sido recogidos de las descripciones quirúrgicas.

Toda la recogida de datos fue realizada por un «tercero»

(JTR)ajeno a la actividad asistencial de la Unidad.

Los datos fueron cuantificados como variables discre- tas y almacenados para su manejo en una base de datos con 99 variables usando el programa dBASE-III+. Se rea- lizaron estudios estadísticos utilizando el test de Chi-2 y test exacto de Fisher con el programa Microstat, considerando los resultados estadísticamente significativos cuando p es menor de 0.05.

Resultados

Características de la población.- De los 100 pacientes incluídos inicialmente se han obtenido datos completos de 56 pacientes a los tres meses, 59 pacientes a los seis meses y 41 pacientes al año de la intervención.

La edad media de la población era de 43 años (rango 17-74 años), con 41 mujeres y 59 hombres. La edad media de las mujeres era de 44 años (rango 17-74 años) yla de los hombres 43 años (rango 21-65 años). Dos pacientes eran menores de 20 años de edad y 3 mayores de 65 años.

Un total de 18 pacientes habían sido intervenidos previamente sobre su raquis lumbar, cada uno de ellos una sola

Neurocirugía

vez, siendo el tiempo medio desde la intervención de 6 meses (rango de 6 a 156 meses).

.Un total de 38 pacientes trabajaban, mientras que ha- bía"7 jubilados, 1 parado y 54 estaban en situación de baja laboral. Los pacientes de baja lo estaban una media de 8 meses antes de ser intervenidos. El tipo de trabajo fue cla- sificado en tres grupos según las características y frecuencia de la carga soportada por el raquis lumbar (trabajo duro: sobrecarga intensa y reiterada; trabajo sedentario: sin carga o con cargas suaves o en movimiento; trabajo intelectual: sin carga sobre el raquis lumbar). El 81,5% de los hombres y el 92,5% de las mujeres realizaban un trabajo duro (construcción, campo, pesca o industria naval prefe- ren\emente en los hombres y campo, limpieza o trabajo en el pagar en las mujeres), mientras que el 15% de los hombres y el 5% de las mujeres realizaban un trabajo sedentario. El 3,5% de los hombres y el 2,5% de las mujeres realizaban un trabajo de tipo intelectual.

Sintomatología clínica.- La sintomatología más fre- cuente en el preoperatorio era el dolor ciático, presente en el 94% de los pacientes. De los pacientes con ciática, esta afectaba una pierna en el 90% de los enfermos y tenía irradiación a ambos miembros en el 10% restante. La ciá- tica la definimos como el dolor irradiado por la cara pos- terior del miembro y que se extiende distalmente a la pan- torrilla y su intensidad cuantificada en cinco grados según la valoración en la EVA. De los pacientes con ciática pre- operatoria, el 42,5% referían sufrir un dolor suave, el 28,5% dolor intenso, el 13% dolor muy intenso y el 16%

restante dolor insoportable. A los tres meses de la inter- vención todavía referían sufrir dolor ciático el 71 % de los pacientes; aunque el 60% referían que su dolor era suave y sólo el 7,5% que el dolor era insoportable. A los seis meses de la intervención el 88% de los pacientes sufren dolor ciático, el 52% de ellos suave y el 2% insoportable. Final- mente, a los 12 meses de'la intervención, se áprecia que el 80% de los enfermos intervenidos siguen aquejando dolor de características ciáticas, siendo en el 54% de los pacientes suave y en el 13% insoportable. En lo que se refiere a la irradiación bilateral del dolor, se aprecia que del 10%

preoperatorio se pasa al 21 % a los tres meses, al 40% a los seis mesesyse mantiene en el 39% a los doce meses de la intervención.

El siguiente síntoma por orden de frecuencia era la lumbalgia, presente en el 75% de los pacientes en el preoperatorio. De los pacientes con dolor lumbar, este se loca- lizaba en un lado en el 51 % de los casos y era central o bilateral en el 49% restante. La lumbalgia la definimos como el dolor localizado en la región lumbar o lumbosacra o irradiado, eventualmente, hasta la región glútea, cara lateral del muslo o zona inguinal. La intensidad del dolor se cuantificó basándose en la EVAde forma idéntica a la descrita para el dolor ciático. De esta forma el 37% de los

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LUMBOCIATICA CIATICA BILAT LUMBALGIA BILAT

pacientes refería dolor lumbar suave, 22% intenso, 4%

muy intenso y 11 % insoportable. A los tres meses de la ci- rugía, el 68% refería todavía lumbalgia, siendo suave en el 72,5% de los casos e insoportable en el 14,5%.Alos seis meses de la intervención el 83% de los enfermos aqueja- ban lumbalgia, el 50% suave y el 8% insoportable. Final- mente, a los doce meses de ser intervenidos, el 81 % de los enfermos continuaban con lumbalgia, el 51 % suave y el 12% insoportable. Los pacientes con lumbalgia central o bilateral pasan de ser el 49% antes de operarse al 37% a los tres meses, 52% a los seis meses y el 56% a los doce meses de la cirugía.

El tiempo medio de evolución de la clínica por la que el enfermo fue intervenido era de 63 meses, siendo el nú- mero medio de crisis de ciatalgia de 4,1 %Yel de lumbal- gias de 6.

Nivel herniarioy tipo de hernia discal.- El nivel más frecuentemente intervenido fue el L4L5 (51,4%), seguido del L5Sr (40,5%). Más raras fueron las hernias en los niveles L3L4 (6,3%) y en el L2L3 (1,8%). En el 92% de los enfermos se intervino una sóla hernia, mientras que en el resto había más de un nivel, de forma que se intervinieron 111 hernias en los 100 pacientes.

El tipo de hernia se clasificó gracias a los estudios neurorrádiológicos y descripción operatoria en central (17,4%), posterolateral (77,2%), foraminal (4,3%) y extra- foraminal (1,1 %). Los estudios neurorradiológicos realiza- dos fueron la tomografía axial computarizada (TAC) en 66 pacientes, radiculografía lumbosacra con contrastes hi- drosolubles en 45 enfermos y la resonancia nuclear mag- nética (RNM) en 18 de los casos.

Tipo decirugía.~ Se, practicó una laminectomía bilateral en el 66% de los casos y un abordaje unilateral en el 44% restante. No existían diferencias enla composición de los grupos en lo que se refiere a las características clí- nicas o de niveles herniarios, por lo que para simplifica- ción no .se han desglosado los grupos. En la tabla r se ofre- cen los datos más significativos de ambos grupos.

Complicaciones.- En 17 casos se describen en los pro- tocolos quirúrgicos complicaciones peroperatorias, habi- tualmente sangrado epidural o desgarro dural. En6casos se describen complicaciones postoperatorias como hema- toma, seroma o infección de la herida quirúrgica o dolor severo.

Influencia del tipo de cirugía en el resultado (laminec- tomía vs. abordaje unilateral).- Se ha evaluado el efecto del tipo de cirugía en relación a la existenciay a la bilate- ralidad de la ciatalgiaylumbalgia a los doce meses de la intervención (figuras 1y2). El 45,5% de los pacientes re- ferían alguna clínica de lumbalgia o ciatalgia a los doce meses de la intervención con laminectomía, frente al 21,7% de los que habían sido intervenidos con un abordaje unilateral. El 20% de los operados con laminectomía re-

%pacientes

• preop QZj12meses

Fig. 1.- Resultados globales a los 12 meses de la interven- ción de los pacientes intervenidos con laminectomía.

ferian ciatalgia bilateral (12,5% antes de operar) yel 40%

sufrían lumbalgia bilateral (45,5% antes de operarse). Por el contrario, no había pacientes que aquejaran clínica de ciatalgia o lumbalgia bilateral en el grupo de operados con un abordaje unilateral (4,3% y 13% respectivamente antes de operar).

Alos doce meses de la intervención quirúrgica el 71 % de los pacientes habían mejorado, el 19,5% estaban igual y el 9,5% afirmaban estar peor que antes de la cirugía. En este momento, el 72% de los operados con laminectomía reconocían estar mejor frente al 80% de los operados a través de un abordaje unilateral. En el 25,5% de las lami- nectomías bilaterales se describen complicaciones peroperatorias yen el 10% se encuentran complicaciones postoperatorias, frente al 9% de complicaciones peroperatorias y0% de complicaciones postoperatorias de los abordajes unilaterales.

Sin embargo, ninguna de estas diferencias tiene signi- ficación cuando se estudia estadísticamente.

Otros resultados.- No se ha encontrado relación entre el tipo de hernia y cirugía realizada (hernia discal central +laminectomía vs. hernia discal lateral+abordaje unila-

%pacientes

100

75 50 .

25L!~~~~

O ^~ LUMBOCIATICA CIATICA BILAT LUMBALGIA BILAT

• preop CJ¹²^meses

Fig. 2.- Resultados globales a los 12 meses de la interven- ción de los pacientes intervenidos con hemilaminectomía.

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Resultados del tratamiento de la hernia discallumbar usando laminectomía o hemilaminectomía. Neurocirugía

teral), edad (edad::;55 años vs. edad2:55 años), sexo ni tipo de trabajo con la existencia o bilateralizadad de la ciática o lumbalgia o la mejoría subjetiva postoperatorios valorados a los doce meses de la intervención.

Discusión

La sintomatología clínica que lleva a la cirugía discal en la mayor parte de los casos es la lumbociatalgia rebelde al tratamiento conservador. En las series neuroquirúrgicas como la nuestra practicamente la totalidad de los pacientes aquejan ciática, siendo escaso el porcentaje de intervenidos con lumbalgia como único síntoma'-4. En nuestra se- rie el94% de los pacientes tenían dolor ciático y el 75%

lumbalgia en el preoperatorio.

Las circunstancias a considerar a la hora de indicar la cirugía del disco lumbar se establecieron conjuntamente por la American Association of Neurological Surgeons (AANS) y la American Association of Orthopedic Surge- ons (AAOS) y son los siguientes: 1) fracaso del tratamiento conservador apropiado durante 2-4 semanas; 2) dolor radicular que sigue un patrón dermatómico; 3) hipoestesia en el mismo dermatomo; 4) déficit motor correspondiente al mismo nivel; 5) hiporreflexia tendinosa correspondiente; 6) maniobras de elongación radicular positivas; 7) radiculo- grafía o TAC anormales que demuestren una hernia discal compatible con los déficits neurológicos encontrados en la exploración. Se encontraría justificada una cirugía discal cuando coexisten uno de los tres déficits neurológicos (3 y/o4y/o 5) con todos los demás criterios(l+2+6+7)4.

Considerando los diferentes criterios de selección, mé- todos de tratamiento y autores, entre el 85 y 95% de los pacientes operados tienen resultados excelentes o buenos '-

4.La mortalidad de la cirugía discal es prácticamente nula.

La morbilidad es difícil de establecer dada la variabilidad de los criterios a la hora de tabular las complicaciones.

Las complicaciones mayores son, en todo caso, excepcio- nales y probablemente el mayor problema sean las recu- rrencias, que a los 20 años es de entre el 8 y 11%. Nues- tros resultados son semejantes, con mejorías valoradas al año de la intervención del 71%Y ausencia de mortalidad y de complicaciones mayores. Sin embargo, cuando se pre- gunta a los pacientes acerca de la existencia de molestias lumbares o de tipo ciático el porcentaje de pacientes que refieren estar completamente libres de las mismas es bas- tante menor. Este hecho puede estar relacionado con el di- seño del cuestionario, situación sociolaboral del paciente y por la tendencia del paciente a contestar positivamente.

Ello explica que prácticamente el 50% de los pacientes que refieren sufrir ciática o lumbalgia al año de la inter- vención la califican como suave (EVA= 0-25).

Se discute cuándo debe realizarse la valoración de los resultados de la cirugía del disco. Los resultados iniciales

suelen ser mejores que los tardíos, pero en estos últimos deben considerarse factores satélites, especialmente la aparición o agravamiento de patología estructural o dege- nerativa del disco o raquis. En este sentido, Davis sugiere que el período de seguimiento para valoración de resultados sea de unos cuatro años²•En nuestro medio, dadas las dificultades para los estudios epidemiológicos y los cam- bios económicos y laborales tan acelerados que se produ- cen como consecuencia de la situación laboral del enfermo, parece que una valoración a más corto plazo tendría un mayor sentido clínico. En la mayor parte de los factores valorados no hay diferencias sustanciales a los seis y doce meses de la cirugía.

El objetivo de nuestro trabajo fue comparar dos técni- cas quirúrgicas diferentes realizadas por neurocirujanos entrenados en un mismo ambiente neuroquirúrgico y con una población que accede aleatoriamente a cada uno de ellos. Resulta interesante que, aún cuando la línea actual de la cirugía, incluida la discal, sea hacia las técnicas mí- nimamente invasivas existan todavía muchos neurocirujanos que emplean rutinariamente el abordaje bilateral ba- sándose en sus buenos resultados.

Para los defensores del abordaje bilateral dicho acceso permite una exploración más amplia del canal y el exhaus- tivo vaciado bilateral del disco, mientras que el abordaje unilateral permitiría resolver el problema con un menor daño estructural y con la manipulación de menor cantidad de estructuras, ya previamente evaluadas con las técnicas neurorradiológicas. En lo que se refiere a las complicaciones, el abordaje bilateral parece más proclive a las mismas. Hemos considerado la existencia de lumbalgia o ciatalgia, sobre todo si son bilaterales, como .situaciones clí- nicas postoperatorias indeseables tras la cirugía discal y hemos observado que el porcentaje de pacientes en estas situaciones clínicas es mucho menor tras un abordaje unilateral, aunque las diferencias no sean estadísticamente significativas. Las causas de esta mayor incidencia de sin- tomatología bilateral podrían buscarse en la retracción muscular bilateral, herida quirúrgica mayor y resección osteoligamentosa con mayor repercusión funcional. Un factor importante es que la manipulación bilateral del saco dural puede favorecer el desarrollo de una aracnoiditis.

Frente a ello, en el abordaje unilateral la herida y la retrac- ción son menores y la resección osteoligamentosa tiene una nula repercusión funcional. En este caso se desplaza la raíz afecta, lo que puede traducirse en parestesias postoperatorias transitorias.

En conclusión, aunque el porcentaje de pacientes que se consideran mejor a los doce meses de la cirugía es se- mejante con ambas técnicas, parece evidente la ventaja cualitativa del abordaje unilateral sobre el bilateral. Proba- blemente cualquiera de las dos técnicas en manos de neurocirujanos entrenados sea igualmente útil, pero lo cierto

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es que el abordaje unilateral presenta menor número de complicaciones yde pacientes con clínicaycon sintoma- tología bilateral.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer la colaboración de los Especialistas del Servicio de Neurocirugía del Hospital Puerta del Mar de Cádiz. El Dr. Juan Torres disfrutó de una Beca de la Junta de Andalucía para la realización de este trabajo (Beca de Introducción a la Investigaciónya la Docencia para Alumnos Universitarios, convocatoria

1991).

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