Guía para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención del eccema de manos

(1)

DOCUMENTO

DE

CONSENSO

Guía

para

el

diagnóstico,

el

tratamiento

y

la

prevención

del

eccema

de

manos

J.F.

Silvestre

Salvador

a,∗

,

F. Heras

Mendaza

b

,

M. Hervella

Garcés

c

,

D. Palacios-Martínez

d

_,

_R.

_Sánchez

_Camacho

e

_,

_R.

_Senan

_Sanz

f

_,

_A.

_Apellaniz

_González

g

y

A.M.

Giménez-Arnau

h

a_Servicio_de_{Dermatología,}_Hospital_General_{Universitario}_de_Alicante,_Alicante,_Espa˜_na b_Servicio_de_{Dermatología,}_Hospital_{Universitario}_Fundación_Jiménez_Díaz,_Madrid,_Espa˜_na c_Servicio_de_{Dermatología,}_Complejo_Hospitalario_de_Navarra,_Pamplona,_Espa˜_na

d_Medicina_de_Atención_Primaria,_Centro_de_Salud_Isabel_II,_Parla,_Madrid,_Espa˜_na e_Medicina_General,_Centro_de_Salud_Ávila_Rural,_Ávila,_Espa˜_na

f_Equipo_de_Atención_Primaria_el_Clot,_Instituto_Catalán_de_la_Salud,_Barcelona,_Espa˜_na

g_Departamento_de_{Estomatología,}_Facultad_de_Medicina_y_Enfermería,_Euskal_Herriko_{Unibertsitatea-Universidad}_del_País_Vasco,

Leioa,Bizkaia,Espa˜na

h_Departamento_de_{Dermatología,}_Hospital_del_Mar,_Universitat_Autónoma_de_Barcelona,_Barcelona,_Espa˜_na

Recibidoel7demarzode2019;aceptadoel21deabrilde2019

PALABRASCLAVE

Eccemacrónico; Dermatitis; Emolientes; Corticoidestópicos; Médicodeatención primaria;

Manos; Diagnóstico; Criteriosde derivación

Resumen Eleccemademanosesunapatologíafrecuenteconunfuerteimpactoenlacalidad devidadelospacientesyunaltocostesocialylaboral.Sumanejoporlosmédicosdeatención primariaydemedicinadeltrabajoescomplejodebidoalavariedaddeetiologías,laevolución difícilmentepredecibledelaenfermedadylarespuestaaltratamiento.Eldiagnósticoprecoz ylasmedidasprotectorasadecuadassonesencialesparaevitarlacronificación,queesmucho más difícildetratar. Unacorrecta derivaciónaun especialistay lavaloración deunabaja laboralenelmomentoadecuadoresultancrucialesparaunbuenmanejodeestospacientes.

Enestaguíasobreeleccemacrónicodemanosanalizamoselprocesodiagnóstico,lasmedidas preventivasylostratamientos,conespecialénfasisenelpapeldelmédicodeatenciónprimaria ydemedicinadeltrabajoenlosestadosinicialesdesumanejo.

KEYWORDS

Chroniceczema; Dermatitis; Emollients; Topical

GuidelinesfortheDiagnosis,Treatment,andPreventionofHandEczema

Abstract Handeczemaisacommonconditionassociatedwithsignificantlyimpairedquality oflifeandhighsocialandoccupationalcosts.Managinghandeczemaisparticularlychallenging forprimarycareandoccupationalhealth physiciansastheconditionhasvaryingcausesand

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.F.SilvestreSalvador).

https://doi.org/10.1016/j.ad.2019.04.005

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corticosteroids; General

practitioners; Hands; Diagnosis; Referralcriteria

bothdiseaseprogressionandresponsetotreatmentaredifficulttopredict.Earlydiagnosisand appropriateprotectivemeasuresareessentialtopreventprogressiontochroniceczema,which ismuchmoredifficulttotreat.Appropriatereferraltoaspecialistandopportuneevaluation oftheneedforsickleavearecrucialtothegoodmanagementofthesepatients.

Theseguidelinescoverthediagnosis,prevention,andtreatmentofchronichandeczemaand highlighttherolethatprimarycareandoccupationalhealthphysicianscanplayintheearly managementofthisdisease.

Introducción

Eleccemademanos(EM)esunapatologíaconunaalta pre-valencia,estimadaentornoal10%delapoblacióngeneral1_.

El80% delasdermatosisprofesionalessonEM,y constitu-yenunacausafrecuentedebajaenelentornolaboral2_._No

obstante,enEspa˜nanoexisteunaguíanacionalparael diag-nóstico,laprevenciónyeltratamientodeestapatología.En 2015sepublicaronlas Guíaseuropeas paraeldiagnóstico, prevención, protección y tratamiento deleccema crónico demanos(ECM)3_,_pero_dichas_guías_no_cubren_la

compleji-dadexistenteentrelosdistintosnivelesdelsistemasanitario espa˜nol.EnEspa˜naelprimercontactodelpacienteconEM dentrodelsistemasanitariopúblicosueleserelmédicode atención primaria (AP), pero al nohaber una guía nacio-nal, loscriterios deactuaciónyderivaciónal especialista noestánestandarizados.Lacomplejidaddeesteesquema seveagravadaporladiversidaddelosmodelossanitarios regionales.

ElmanejodelEMrequiereunaactuaciónprecozde diag-nósticoytratamiento paraevitar suposiblecronificación, algoquerequierelacoordinaciónentrelosdistintosniveles asistenciales.Porellosejustificalanecesidaddetener sis-tematizadosloscriteriosrespectoa cómoel pacientecon EM debe ser tratado en AP, cuándo debe ser derivado al especialista,cómodebeserel seguimientodelpaciente y cuándoes necesariala interlocucióncon las mutuas labo-ralesy losmédicosdeltrabajo. La AcademiaEspa˜nolade Dermatología y Venereología (AEDV), a través del Grupo Espa˜noldeInvestigaciónenDermatitisdeContactoy Aler-giaCutánea(GEIDAC), decidiódesarrollareste documento derevisiónactualizadoquesirvieracomobaseparala eva-luación diagnóstica, el tratamiento y el seguimiento, así como para establecer criterios unificados y consensuados dederivacióndepacientesconEMcuandolaevoluciónde la enfermedadrequiere ser valorada enun segundo nivel asistencial.

ConelliderazgodelaAcademia,lapreparacióndeeste documento ha contado con la participación de la Socie-dadEspañoladeMédicosdeAtenciónPrimaria(SEMERGEN), la Sociedad Española de Médicos de Familia y Comunita-ria (semFYC),la Sociedad Españolade MédicosGenerales ydeFamilia(SEMG) yla SociedadEspañoladeMedicinay SeguridadenelTrabajo(SEMST).

Metodología

Eldesarrollo de este documento serealizó en varias eta-pas,enlas quela evidenciadisponible serevisóenciclos deanálisisydiscusión.Elprocesotuvolugardelasiguiente manera:

1. Cuatro miembros de la AEDV desarrollaron un pri-mer borrador del documento que incluía información actualizada sobre la definición, la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento del EM. La búsqueda bibliográficaserealizóutilizandolabasededatos Med-line (US National Library of Medicine®₎ _centrándose en la literatura de los últimos 10a˜nos (2008-2018), y los resultados se filtraron según la relevancia y el interés relacionado con los objetivos de esta guía, aunque no se usaron los criterios PRISMA de revisio-nes sistemáticas.Seusaroncombinacionesdepalabras clave que sistemáticamente tomabanen cuenta todos los posibles usos relacionados(«dermatitis demanos»,

«eccema de manos», «dermatitis palmar») y califi-cadores («epidemiología», «prevención», «etiología»,

«clasificación», «fisiopatología», «tratamiento»). Tam-biénsellevaronacabobúsquedascompletasde denomi-nacionesdefármacosespecíficos(p.ej.,_«inhibidoresde lacalcineurina»,«alitretinoína»).Eldesarrollodel borra-dor tambiénconsideró, entreotros aspectos, las guías previas de la SociedadEuropea de Dermatitis de Con-tacto(ESCD)parael manejodeleccema demanos3_,_el

documentodeposicionamientodelaacciónde Coopera-ción EuropeaenCienciayTecnología(COST)StanDerm (TD 1206) sobre enfermedades de la pielrelacionadas coneltrabajoyprofesionales2_,_las_guías_canadienses_de

manejo delEM4 _o _las_directrices _danesas _del_Grupo_de

DermatitisdeContactoparaeldiagnósticoytratamiento delEM5_.

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3. Finalmente,sedesarrollóunborradorfinalqueluegose usóparacrearunresumendelaspautasqueutilizarán losmédicosdeAPydemedicinadeltrabajoenla prác-tica clínica diaria. Uno delos objetivos principalesde estedocumentofueestandarizarloscriteriosde deriva-cióndelospacientesconEMaespecialistas.Noobstante, estaguíanoestáformalmenteavaladaporlassociedades demédicosdeAP(SEMERGEN,semFYC,SEMG,ySEMST) implicadasensudesarrollo.

Definición

El EM, o dermatitis de manos, es una enfermedad multi-factorialquecomprendediversascondicionesetiológicasy morfológicas.Setrataprincipalmentedeuntrastorno infla-matorio de la piel de las manos que es muy molesto y puedeproduciruna gran afectación dela calidaddevida delpaciente.

Las características clínicas del EM pueden incluir eritema, edema, vesículas, costras, descamación, lique-nificación, hiperqueratosis y fisuración. El EM puede considerarseagudosipredominanlasvesículasycostras,o crónicosipredominalahiperqueratosis.ElEMrequiereuna intervencióntempranaporquetienetendenciaaconvertirse encrónico6_._Si_el_proceso_eccematoso_se_prolonga_de_forma

continua3mesesomás,osirecaedosveces omásenun a˜no,apesardelasmedidasterapéuticasadecuadasybuena adherenciaterapéutica,setratadeunECM3_.

Epidemiología

Existennumerososestudiosepidemiológicosquedescriben laprevalenciadelEMenlapoblacióngeneralyen profesio-nesespecíficas1,7_._Una_gran_revisión_de_estudios_de₁₉₆₄_a

2007revelóquelaprevalenciapuntualdelEMenla pobla-cióngeneraleradealrededordel4%,laprevalenciade1a˜no cerca del 10% y la prevalencia de vida del 15%1_. _Se _han

encontradovaloresbastantesimilaresenestudiosrecientes que han incluidoun gran númerode pacientes, especial-menteenpaísesescandinavos.Porejemplo,ungranestudio epidemiológicoenNoruega(>50.000personas)revelóquela prevalenciadelEMenlapoblacióngeneraleradel11,3%,y queen el 4,8%de la población estabarelacionado con el trabajo8_._Un_estudio_de_prevalencia_en_adolescentes_suecos

mostróquelaprevalenciadelEMa1a˜noeradel5,2%yla prevalenciaalolargodelavidaeradel9,7%,yqueesta inci-denciaeradelamismamagnitudenadultos9_._Otro_estudio

deadultossuecosmostróquelaprevalenciade1a˜nofuedel 15,8%(eldobleenmujeresqueenhombres)10_._Un_estudio

danésmostróquelaprevalenciadelEMa1a˜noenadultos de28-30a˜nosfuedel14,3%11_.

Encuantoalagravedaddelaenfermedad,unestudiode lapoblación italiana conEMreveló queel EMeracrónico enel83,5%delospacientes;el21,3%teníaneccemagrave, yel62,0%eranrefractariosaltratamientoestándar12_._Del

registroCARPEdepacientesalemanesconECM,elECMfue muygraveenel23,4%,graveenel47,0%,moderadoenel 20,1%yleveo muyleveenel 9,6%delospacientes13_._De

unestudiodeadolescentessuecosconEM,el27,0%tenían EMdemoderadoagrave9_._Sin_embargo,_el_EM_suele_ser_una

enfermedadcon cursoremitente yrecurrente, y elgrado

degravedadpuedecambiarrápidamenteencadapaciente individual.

Factoresderiesgo

Los factores de riesgo asociados al EM son muy variados, especialmente cuando están asociados a la alergia. Sin embargo,algunosfactores generaleshansido consistente-menteidentificadoscomoriesgosparaeldesarrollodeEM:

• Dermatitisatópica1,10,11,14-20. Una historia de dermatitis

atópicaeselpredictormásfuertedeECMenni˜nosy adul-tos.Ladermatitisatópicaesla causamásfrecuentede EMenni˜nos20_._Un _estudio _de _EM_en_la _población

gene-raldanesamostróquelasmutacionesdefilagrinaestán asociadasconECMenpacientescondermatitisatópica16_.

• Otrasenfermedadesatópicas, como el asmayla rinitis

alérgica14_.

• Hábitotabáquico21-25.Un metaanálisisreciente no

mos-tróqueeltabaquismoseaunfactorderiesgoparaelEM, comosehabíasugerido,peronosepuedeexcluiruna aso-ciaciónque indiquequefumarpuedeinfluirenel curso delEM26_._Un_estudio_reciente_de_pacientes_de_EM

relacio-nadoscon eltrabajo deDinamarcaencontróunafuerte asociaciónentreeltabaquismoylagravedaddelEM21_._Es

evidenteque senecesitanmásestudios, peroes impor-tanteconsiderarelabandonodelhábitodefumarcomo partedeltratamientodelEM23_.

• Pielseca14.

• Trabajos con humedad, lavado excesivo de las

manos1,11,14,18,27-29_. _Como _el _EM _puede _tener

implica-ciones a nivel profesional y puede ser considerado como una enfermedad profesional, su impacto social y económico es significativo. Los trabajadores con mayor riesgo eran los que realizaban el procesamiento de alimentos y trabajos que implicaban el constante contacto con agua, como los profesionales de la salud o la peluquería, entre otros12_. _Los _trabajadores _de _la

saludhansidodetectadoscomo ungrupo dealtoriesgo en estudios realizados en Canadá30_, _Corea18_, _Países

Bajos31_, _Dinamarca19,28,32_, _Noruega8 _y _Alemania15_, _con

prevalencias en este grupo que oscilan entre el 21,0 yel 47,0%. Los trabajadores de la salud en Dinamarca conEMpresentaronpruebas epicutáneaspositivas enel 53% de los casos, principalmente al níquel, tiomersal, fragancias, productos químicos de goma y colofonia32_.

Un estudio epidemiológico en enfermeras alemanas con enfermedades de la piel de origen laboral mostró que el 90,3%sufrían de EM,y el 13,5% deestas tenían colonización concomitante por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), principalmente en la nariz (81,4%). De estos, aproximadamente el 55,8% tambiéntuvieronlasmanosafectadas15_._Los_odontólogos

enJapóntambiéntienenunaaltaprevalencia(46,4%)de ECM14_._En_un_estudio_reciente,_los_peluqueros_informaron

altas tasas de incidencia de EM en comparación con la población general, lo que a menudo condujo a la interrupción del trabajo33_. _Los _peluqueros _presentaron

altastasasdeEMenestudiosenDinamarca34,35_,_Turquía36

y Croacia37_. _En _otras _regiones _del _mundo _la _situación

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estudio en la India mostró que los agricultores, los trabajadoresdelaconstrucciónylasamasdecasasufren la mayor parte de la dermatitis de contacto profesio-nal, de loscuales el 81,2% es EM38_. _Los _alérgenos _más

frecuentes fueron el Parthenium hysterophorus en los agricultores,eldicromatodepotasioenlostrabajadores delaconstrucciónylasverdurasenlasamasdecasa.

• Varios estudios han revelado que el EM suele ser más

común enmujeres queen hombres, perose desconoce larazónprecisadeesteefecto1,8,10,11,39,40_.

• Presenciadeciertasmutacionesenelgendelafilagrina

(verlasecciónsiguiente).

Fisiopatología

ElEM esungrupodecondiciones muyheterogéneoy, por lotanto,noexistenmecanismospatológicosdefinidosque puedanaplicarsedemanerageneral.Sinembargo,seacepta que factoresgenéticos, como porejemplo las mutaciones delgendelafilagrina(FLG),yfactoresexternos,comoel contactoconirritantescutáneos,alteranlaestructurayla composicióndelestratocórneoprovocandoquelafunción barreracutáneasea defectuosayfavoreciendo elEM.Las mutacionesdeFLGsehanasociadoconlapresenciadeEM, especialmenteenlasvariantesendógenas41_.

Labarreracutáneadefectuosadesempe˜naunpapelenla patogénesisdelECMypuedeconducirtantoaunEMdetipo irritativocomoalérgico42_._En_un_estudio_reciente_se

encon-tróquealgunasproteínasimportantesdebarreracutánea, comolafilagrina,lahornerina,laspeptidasasKLK5yKLK7 ylacistatinaE/M,seregulannegativamenteenelEM42_._La

barreracutáneasepuedeveralteradabienporfactoresde origen genéticoo bienpor causas exógenas. Los trabajos conhumedadsonunadelasprincipalescausasdeirritación cutánea,yellofacilitalasensibilizaciónaantígenosenel EM43_.

El papel que el microbioma tiene en el desarrollo del ECMhaadquiridointerésrecientemente.Latasade coloni-zaciónporS.aureusessuperiorenlasmanosdepacientes conEMencomparaciónconindividuossanos,mostrandolos pacientesconEMgraveunadensidaddeS.aureus significa-tivamentemayorrespectoalospacientesconeccemamás leve44_.

SehapropuestoqueinterleucinasdeltipoIL-1(IL-36␣) podrían estar implicadas en la inflamación cutánea en el ECM45_._Por_esta_razón,_la_IL-36_␣_podría_ser_un_candidato _a

biomarcadorquepodríaayudarenelcomplejoprocesode diagnósticodeECM45_.

Clasificación

LaidentificaciónadecuadadeltipodeEMeselprimerpaso para implementar tratamientos efectivos y eficientes12_.

Además, en estudios epidemiológicos y clínicos la clasifi-cación del EM se hace imperativa para estratificar a los pacientes.Sehanpropuestovarias clasificacionesparalos tiposEMbasadosenlamorfologíaclínicaylaetiología.Sin embargo,noexisteunarelaciónsimpleentreellas,yaque losdiferentestipos deEMpuedenpresentarseyprogresar concaracterísticasdistintasencadaindividuo.Actualmente nohayunaclasificaciónuniversalmenteaceptadadelEM.

Tabla1 Tiposdeeccemademanos(EM)

EMdecontactoirritativo

Variado,perofrecuentementeconfisurasopulpitis Normalmenteafectaespaciosinterdigitales Causadoporexposiciónprolongadaorepetidaa irritantes,lavadofrecuentedemanos,usodeguantes oclusivos,sustanciasalcalinasoaceites

EMdecontactoalérgico

Afectaalsitiodecontacto(palmasolaspuntasdelos dedos),aunqueconpreferenciaeldorsodelasmanos odedos,dondelapielesmásvulnerable

Causadoporexposiciónaalérgenos

Suelenidentificarsebienlasfasesdeeritema/vesícula yposteriorescoriación,rascadoyliquenificación

EMdecontactoporproteínas

Inicialmenteconunafasedelesioneshabonosaso eccematosas

Causadoporalérgenosalimentarios,látexo materialesdeorigenbiológico

Dermatitisatópica

Confrecuenciaafectacióndemu˜necas,conpicor Dermatitisatópicaprevia,asmaorinitis

EMvesicular

Recurrenteconerupciónvesicularenpalmasdelas manos

Puedeafectarladosdelosdedos

Causadoporestrés,dermatitisdecontactosistémica, alérgenosalpolvooinfeccionesfúngicas

EMhiperqueratósico

Zonashiperqueratósicasclaramentedemarcadasen palmasdelamano,sinvesículasopústulas Algunosautoressoloconsideraneccema hiperqueratósicoaquelquepreviamentehasido vesicular

Segúnel Grupo DanésdeDermatitisdeContacto, exis-ten seis tipos clínicos (morfológicos) de EM: EM vesicular recurrente,EMfisuradocrónico,eccemapalmar hiperque-ratósico,pulpitis,eccemainterdigitalyEMnumular5,6,46,47_.

Enlatabla1semuestranlostiposcomunesdeEM3,6,48,49_.

Segúnun estudioreciente, hasta un 89% delospacientes podríanclasificarsesegúnestossubgruposdediagnóstico,y otro7% cuandoutilizan dosdiagnósticosprincipales50_. _Sin

embargo,algunosautoresestimanquealmenosel20-26% deloscasosdeECMnoencajanenningunodeestosgrupos etiológicosy podríanconsiderarse idiopáticos5,49_. _Las

for-masmixtasdeECMpueden ocurrircon frecuencia6,50_. _Por

ejemplo,unestudioretrospectivodepacientesdanesesde dermatitisdecontactolaboralmostróqueel6,4%teníanun diagnósticocombinado dedermatitis decontactoalérgica eirritativa51_._También_la_dermatitis_de_contacto_puede_ser

concurrenteconladermatitisatópica52-54_.

Diagnóstico

(5)

Tabla2 Anamnesisdeunpacienteconposibleeccemade manos(EM)

---- Historialpersonalyfamiliardealergiasy enfermedadescutáneas

----Historiallaboral

----PatróndeEM(agudo,crónico,recurrente),con descripcióndeexacerbacionesyremisionescon respectoatrabajo(vacaciones,finesde semana),estacionesohábitosdevida ----Exposicionesairritantesoalérgenos(tipo,

tiempodeexposición,frecuencia)eneltrabajo oencasadelpaciente

---- Hábitosenlavadodemanos,cuidadodelapiel ousodeguantes

----Efectosencalidaddevida(relacionessociales, trabajo,vidafamiliar)

Tabla3 Diagnósticodiferencial

Psoriasis

Historiafamiliardepsoriasis

Hiperqueratosisdelimitada,enplacasdiscoideas, palmar

Afectacióndelcuerocabelludo,codos,rodillas,nalgas Enfermedaddelargatrayectoriayrefractariaa tratamiento

Ti˜namanum

Típicamenteunilateral

Afectaalosplieguespalmarespredominantemente Onicomicosisoti˜napedisasociadas

biopsiascutáneas,sonútilesparadescartarotraspatologías oparaintentarestablecerundiagnósticoetiológico3,49_.

El primer pasoen el diagnósticodel EMesla anamne-sis.Unalistadelosprincipalesaspectosatratardurantela entrevistasemuestraenlatabla 2,dondetanto el histo-rialpersonalcomoellaboralsonelementosesencialesque debenconsiderarse.Los hallazgos mássignificativos debe-rían quedar siempre reflejados en el historial clínico del paciente.

Lainspecciónfísicadeberíaincluirtodalapiel,y espe-cialmentepies,asícomolabúsqueda desíntomasclínicos de dermatofitosis. La diferenciación clínica entre ECM y otrasenfermedades dela pieldela manopuede ser difí-cil,especialmenteconpsoriasisymicosis6,54_._En_la_tabla₃

semuestranalgunasclavesdeldiagnósticodiferencialcon otraspatologíasdermatológicas.Lapsoriasissecaracteriza por una hiperqueratosis claramente delimitada en placas discoideasy ausenciade picazón o vesículas,así como la presenciade lesionesen cuerocabelludo, u˜nas,zonas de extensióndecodosyrodillas,ynalgas.Además,los pacien-testípicamentetienenunahistoriapersonal ofamiliarde psoriasisodermatitisseborreicapersistente. Las infeccio-nesmicóticasdelapiel,apartedelainspeccióndesignos clínicos,sediagnosticanconunensayodehidróxidode pota-sio(KOH) yel cultivodirectodehongos. Otrasafecciones quepuedenconfundirseconECMincluyenelliquenplano,la sarna,elgranulomaanular,elherpessimple,eleritema mul-tiforme,lapitiriasisrubrapilarisyladermatomiositis6,54_.

Tabla 4 Pruebas clínicas usadas en el diagnóstico del eccemacrónicodemanos(ECM)

Pruebasepicutáneas(hipersensibilidad retardada)

SiempreencasosdeECM

Realizadoapartirdeunaseriebasal(enEspa˜na elGEIDAC)

Interpretaciónfundamentadaenhistorial clínico

Pricktest(hipersensibilidadinmediata)

Usaralérgenosespecíficosdelámbitode trabajoodoméstico

Usaralimentosfrescosendiagnósticode dermatitisdecontactoporproteínas

Biopsia

Útileneldiagnósticodiferencial,aunquede difícilinterpretación;norentablepara diferenciarEMypsoriasispalmar Áreaslateralesodorsalesdelamano

Enlatabla4seresumenlasherramientasdisponiblesen elámbitoclínico,dondelapruebadiagnósticapor excelen-cia es la prueba del parche o epicutánea. La realización de pruebas epicutáneas ha de considerarse en cualquier ECM,independientede lamorfologíadeeste odela pre-sunción diagnóstica.Además,las pruebas epicutáneashan de ser consideradas siempre en pacientes con EM resis-tente a la terapia, EM recurrente, EM con distribución atípica/cambiante o patrones sugestivos de EM alérgico de contacto55_. _Tanto _las _pruebas _epicutáneas _como _los

pricktestsirvenparadescartarprocesosalérgicoscomola causadelEM. Típicamentela biopsiacutánea yel cultivo micológico son herramientas útiles solo en el diagnóstico diferencialconotraspatologías cutáneas.ElEMpuedeser inducidoporunaampliagamadefactoresexternose inter-nosqueactúansolosoencombinación,yestehechodebe tenerseencuentaalhacerundiagnóstico.

Lafigura1muestraunalgoritmoparaeldiagnóstico etio-lógico del ECM. El ECM de contacto alérgico tiene como herramientadiagnósticaesenciallaspruebasepicutáneas56_.

ElECMdecontactoirritativocarecedepruebas diagnósti-casdeprovocaciónaplicablesenlaprácticaclínicahabitual útilesparaevaluarlasreaccionesalosirritantes.Porelloel diagnósticoamenudosebasaenelpatrónclínico,el análi-sisdelosproductosmanipuladosylaausenciadereacciones depruebasepicutáneaspositivas(loqueindicaríauna aler-giadecontacto).Sinembargo,enmuchasocasioneselEM decontactoirritativoyelalérgicocon frecuenciaocurren juntos51,56_.

(6)

El paciente con posible ECM, ¿tiene historial de atopía y/o contacto con agentes irritantes?

¿Mejoría?

¿Mejoría al evitar el alérgeno?

EM de contacto alérgico

Continuar evitando los alérgenos de por vida

Evitar irritantes y trabajos húmedos

Usar CTs en periodos cortos

Usar emolientes con restauración de barrera epidérmica

Continuar evitando irritantes Continuar uso de emolientes Usar CTs sólo si necesario

Considerar inhibidores de la calcineurina (mantenimiento)

Intensificar el tratamiento si necesario

Considerar otras fuentes de alérgenos, o falta de cumplimiento terapéutico Considerar alérgenos no encontrados, o falsos negativos en pruebas epicutáneas Considerar biopsia, cultivos micológicos, o diagnósticos raros

Considerar intensificación del tratamiento (tópicos, fototerapia, inmunosupresores, retinoides orales)

Intensificar tratamiento durante fases agudas

Prueba epicutáneas: ¿positivas para alérgenos relevantes?

Sí No

Sí

No

No Posible EM de contacto irritativo

o dermatitis atópica

Figura1 Diagnósticoetiológicodeleccemademanos(EM).

molecular peque˜no, en el que el EM de contacto está inducido por proteínas, las pruebas epicutáneas clásicas suelen ser negativas. Este tipo de EM a menudo ocurre enpacientes con unabarreradérmica-epidérmica da˜nada debido a la atopia o a la alteración previa por irritan-tes.

Prevención

Las medidasparamitigar odisminuirla incidencia delEM sepueden clasificarcomoprimarias, secundariasy tercia-rias,segúnlaetapadedesarrollodelaenfermedad.Así,la prevenciónprimariatienecomo objetivodisminuirla inci-denciadelEMenlapoblaciónsana,laprevenciónsecundaria abordalasmedidasatomarcuandoseestádesarrollandoel EM yevitar que se convierta encrónico, y la prevención terciariaguíalospasosaseguirenpacientesconECM.Un

resumendelasmedidasdeprevenciónenlostresnivelesse puedeencontrarenlatabla5.

Prevenciónprimaria

Laprevenciónprimariaesfundamentalydebecomenzaren lasescuelas,especialmentea losni˜noscon enfermedades atópicas,yaquetienenunmayor riesgodedesarrollarEM másadelanteensulavida.Enprevenciónprimariael obje-tivoesevitarlaexposiciónalagentenocivo,potencialmente responsablede enfermedade identificadocomo unriesgo paralapoblación.

(7)

Tabla5 Prevencióndeleccemademanos(EM)

Nivelde prevención

Posiblesmedidaspreventivas

Primaria Usodeguantesyhumectantespara manos(tablas6y7)

Evitacióndeexposiciónatravésde cambiosenlalegislaciónde materialespermitidos(p.ej., presenciadeciertosconservantesen cosméticosodecromoencementos) Sistemasdeventilaciónquereduzcan laexposiciónaalérgenoso

materialesirritantes

Vigilanciadelasaludespecíficade trabajadoresparaidentificar

individuossensibilizadosantesdeque losprimerossíntomasaparezcan Educacióngeneralsobreelusode guantes,productosparaelcuidado delapielyotrasmedidasde protección

Secundaria Exámenesregularesenellugarde trabajoparaidentificarytratar síntomastempranosdeEM

Usodehumectantesyotrasmedidas preventivastópicasdelcuidadodela piel,dirigidopordermatólogos Educaciónenellugardetrabajopor partededermatólogosbajo

programasespecíficossobreel cuidadodelapiel(seminarios, folletos,cursillosespecializados) Terciaria Lospacientesdeberíanconsiderarel

abandonotemporaldeltrabajopara evitarlasensibilizaciónyrecobrar plenamentelasfuncionesdela barreraepidérmica

Enfoqueconcertadoe

interdisciplinarioapacientescon ECMyqueimpliqueadermatólogos, especialistasenmedicinadeltrabajo yotrosprofesionales

primariasedividenencuatroáreasprincipales:medidas téc-nicas/organizativas,protecciónpersonal(higienedemanos, uso de guantes y humectantes), programas educativos y accesoaespecialistas2_.

Entre las medidas organizativas, una estrategia efec-tiva ha sido la introducción de legislación para reducir o eliminar ciertos alérgenos (p.ej., cromato en trabajado-resdelaconstrucción,monotioglicolato degliceriloentre peluqueros)57,58_._El_uso _de_guantes_médicos_sin

acelerado-respuedeserunaalternativaefectivaentrabajadoresdela saludquesonalérgicosalosaceleradoresdecaucho59_.

LaprincipalherramientadeprotecciónprimariaenelEM esel uso deguantes deprotección (tabla 6).Los pacien-tessiempre debenusar guantesenmanos secasylimpias paratrabajosconhumedadotrabajosconsustancias peli-grosas, tantas veces como sea necesario pero durante el

Tabla6 Medidasgenerales:usodeguantes

----Usarguantescuandoserealizantrabajoscon humedad

----Nosedebenusarguantesporlargosperiodos detiempo.Siseemplean>15min,usarguantes dealgodóndebajo

---- Siutilizaguantesdurantetodasujornada laboralesaconsejabletenertresparesde guantesdealgodónparaircambiándolos.Una vezelguantedealgodónestáhúmedopierdesu papelprotector

----Losguantesdebenestarintactos,limpiosy secospordentro

----Laeleccióndeltipodeguantedependerádel tipodematerialqueseestámanipulando: guantesdealgodónparacartónopapel; guantesdeserrajeocuerosisemanejan sólidos;guantesdeplásticodesechablessise manejanalimentos;guantesdevinilo,nitriloo gomasisemanejanlíquidos

menor tiempo posible2_._Los _guantes_de_un_solo_uso _deben

usarsesolounavezynuncadebenreciclarse,ylosguantes defectuososdebenretirarseinmediatamente.Conrespecto altipodeguantes,elalgodóndebeusarseparaeltrabajo doméstico generalsi es untrabajo en seco(como la lim-pieza delpolvo), yse debenusar guantesdealgodón por debajodeguantesdeotrosmaterialessiestosseusanpor másde15min2_._Los_guantes_de_látex_protegen_bien_contra

microorganismos omateriales acuosos, pero ofrecenpoca protección a aceites, solventesy productos químicos.Los guantesdenitrilosonprotectorescontraaceitesysolventes, ylosguantesdeviniloofrecenproteccióncontralamayoría delosproductosquímicos49_.

Un estudio en losPaíses Bajos abogó por una estrate-giadeimplementaciónmúltiplequeconsistíaeneducación enfocadaengruposdetrabajo,recordatoriosenellugarde trabajoyfolletos,conbuenosresultadosgeneralestrasuna evaluación de6meses60,61_._Sin_embargo,_esta_metodología

parecíanosercoste-efectiva62_.

Prevenciónsecundaria

Elobjetivodelaprevenciónsecundariadebeserla detec-ción temprana, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad por parte de especialistas. La educación del paciente debe inducir cambios de comportamiento en el trabajo o enel hogar,protección dela pielyeliminación dealérgenososustanciasirritantes.Sehasugeridoquela informacióndebedarseenformatoescrito49,63_._Además,_el

asesoramientolaboralesunenfoqueeficazparaalentarla prevención secundariaenadultosjóvenesenriesgo,como aquellos con dermatitis atópica, que inician ocupaciones de alto riesgo, según un estudio enAlemania64_. _Un

estu-dioalemánhademostradolaefectividadalargoplazodela prevención secundariainterdisciplinaria, se˜nalando que la deteccióntempranaylanotificacióndelasetapasiniciales delaenfermedadsondesumaimportancia65_.

(8)

Tabla7 Medidasgenerales:usodeemolientes

----Sepuedenemplearentodaslasfasesdel tratamientoyentodotipodeeccema,salvoen aquellosmuyagudosomuyfisurados,puessu absorciónpuedefavorecerlasensibilización frentealgunodesuscomponentes

---- Eneccemademanos(EM)

descamativo/hiperqueratósico,elemoliente debesergraso;enEMexudativoelemoliente debeseracuoso

----Duranteeldíaespreferibleelusodelocionesy cremas,yporlanoche,pomadas

para prevenir la progresión de la enfermedad (tabla 7). Las cremas barreraestándise˜nadas paracrear unescudo protector en la piel y solo deben usarse en pieles sanas (y noen inflamadas). Protegen contra irritantes comunes comoagua,detergentes,metales,resinas,materiales oleo-sosoluzultravioleta,ypuedenayudarenlahigienedela piel49_._Es_importante_se_se˜_nalar,_no_obstante,_que _las

cre-masbarrerapuedendarunafalsaimpresióndeprotección quehaga queel paciente seexpongademanera indebida aalérgenoseirritantes.Lascremasbarreraenningúncaso sustituyenalasmedidasfísicas,comoelusodeguantes.Por otrolado,existeunagranvariedaddeemolientesque pue-denrecomendarseyusarseclínicamente,yesampliamente aceptado que pueden mejorar la hidratación, prevenir el picoryayudararepararlabarreracutánea. Laaplicación dehumectantespodríaprolongarelintervalolibrede enfer-medadenpacientesconEMcontrolado66_._Sin_embargo, _la

evidenciaeslimitadaenloconcernientealaeficaciaclínica decualquierformulaciónespecíficay,engeneral,nose pue-denhacerrecomendacionesdefinitivas3_._No_se_recomienda

suusodurantelashorasdetrabajodebidoaunmayorriesgo desensibilizaciónconlosalérgenoscausantesdelEM,sino profilácticamentedespuésdelashorasdetrabajopara faci-litarlaregeneracióndelabarreracutánea.Actualmentese estándesarrollando«dispositivosemolientesrecetados»con mezclascomplejas quepretenden imitar loscomponentes delapielparatratarlesionesespecíficas67_.

Prevenciónterciaria

La prevención terciaria se aplica a los pacientes con EM que no han podido prevenir el desarrollo de enfermeda-des crónicas. Los principales objetivos son, por tanto, la reducción delagravedad delEM,la reduccióndeluso de corticosteroides y la facilitación del retorno al trabajo y la mejora de la calidad de vida. En estos casoses acon-sejablelainterrupcióntemporaldeltrabajoparaevitar la sensibilizaciónsielEMesdeetiologíairritativa,yfavorecer la recuperacióncompleta de la barreracutánea. El enfo-querecomendadoessiempreinterdisciplinarioeinvolucra a dermatólogos y especialistas en medicina del trabajo3_.

El «modelo Osnabrück» se ha sugerido como una vía efi-caz a largo plazo para la rehabilitaciónde pacientes68,69_.

Enunaevaluaciónrecientedelosefectosalargoplazode unprogramadeprevenciónindividualizado,el96,9%delos pacientespudieronvolveratrabajarnuevamente,el82,7%

Paciente con posible EM

1. Entrevista guiada (Tabla 2)

2. Examen físico y diagnóstico diferencial (Tabla 3)

Aspecto clínico: eritema, edema, pápulas, vesículas,

prurito, ardor y dolor EM agudo

Aspecto clínico: hiperqueratosis, fisuración, liquenificación

e hiperpigmentación EM crónico

¿Mejoría?

Baja laboral

Derivar a mutua de trabajo

Derivar a especialista para estudio y pruebas complementarias (Tabla 4).

¿EM dura más de tres meses, o recae dos o más veces en un año, a pesar de medidas terapéuticas y

adherencia adecuadas? Valorar: Medidas generales

Evitar irritantes y trabajos húmedos Usar guantes (Tabla 6)

Usar emolientes (Tabla 7)

Considerar corticosteroides potentes (Tabla 8) por periodo corto (<6 semanas), acompañados o no de inhibidores de la calcinueurina tópicos

Sí

No

Figura2 Manejodeleccemademanos(EM)porelmédicode atenciónprimaria.

Tabla8 Usodecorticosteroides

Loscorticosteroidescomúnmenteutilizadosson dealtapotencia:furoatodemometasonaal0,1% encrema;valeratodebetametosonaal0,05oal 0,1%encrema

Loscorticosteroidestópicossedebenusarpor periodoscortos(<6semanas)

Considerarcorticoidesoralesencasode

exacerbacionessieleccemaesmuyinvalidantey nosecontrolaconotrasmedidas.Pauta

descendentedesde0,5-1mg/kg/día,1-2semanas

seguíantrabajandodespuésde3a˜nosyel75,0%nohabían cambiadodeprofesión68_.

Tratamiento

(9)

médicoeneldiagnósticodiferencialyeltratamientoinicial. Lasmedidasgeneralessebasanenlaevitación de irritan-tesytrabajosconhumedad,asícomoelusodeguantesyde emolientes(tablas6y7).Sifueranecesario,sepueden con-siderarloscorticosteroidestópicosdealtapotencia(tabla 8).LoscasosdeECMsiemprehandederivarseal dermató-logopararealizarlaspruebascomplementariasnecesariasy establecerundiagnósticoetiológicodefinitivo.Además,el médicodeAPdeberíavalorarlabajalaboralparaquepueda haberunarecuperaciónefectiva.

Enlatabla9sepresentaunresumendelostratamientos del EM yen la figura 3 se presenta un algoritmo de tra-tamientoporelespecialista.Elseguimientopersonalizado esesencialporquelaefectividaddeltratamientocon fre-cuenciaesdifícil deestimar alargo plazo.Ello esdebido alafalta de ensayoscontrolados aleatorizadosdefinitivos queevalúenycomparenlaefectividaddelostratamientos. Además, las comparaciones entre tratamientosa menudo sonimposibles porquelosdiversosestudios clínicos reclu-tanpoblacionesdepacientesdiferentesyfaltanmedidasde resultadosestandarizadas.

Esmuyrecomendablequeel EMagudoseaborde tera-péuticamentetan pronto como sea posible para prevenir el desarrollode formas crónicas, cuyotratamiento puede sermuchomásdifícil.Tambiénesfundamental,cuandose conoce, evitar la reexposición de la piel a cualquier irri-tanteoalérgeno, ypermitir laregeneracióndelabarrera cutánea.Poresta razón,unodelosprimerosobjetivosde terapiaparatodoslospacientesdeberíaseridentificarlos factoresexógenoscausales,elestablecimientodecambios enelestilodevidaymedidaspreventivas3_.

Tratamientostópicos

LamayoríadeloscasosdeEMagudosepuedenmanejar ade-cuadamenteconunacombinación demedidaspreventivas y tratamiento tópico. Los tratamientos tópicos inclu-yenesteroides,inhibidores delacalcineurina(tacrolimus, pimecrolimus) y otros tratamientos tópicos (iontoforesis, alquitránysolucionesastringentesyantisépticas,comoel permanganatopotásicoyelacetatodealuminio)3_.

Corticosteroidestópicos

Loscorticosteroidestópicos(CT)soneltratamientode pri-mera línea para el EM y pueden ser altamente efectivos a corto plazo (tabla 5)3,49,63_. _Sin _embargo, _se _considera

que inhiben la regeneración del estrato córneo y que a largo plazo pueden causar atrofiade la piel (tabla 8). El tratamiento durante más de 6semanas debe ser excep-cional y solo llevarse a cabo bajo supervisión médica3_.

Además, se deben considerar las reacciones de hipersen-sibilidad inmediatas y diferidas cuando se usan CT, que debenserestudiadasmediantepruebasepicutáneas70_._Por

lo general, para tratar el EM se eligen los CT de alta potencia(valeratodebetametasonaal0,05% oal0,1% en crema, furoato de mometasona al 0,1% en crema) y la administraciónunavez aldíaessuficiente. Unensayo clí-nico de 44 pacientes mostró que el tratamiento una vez al día con una crema de corticosteroides potentes (vale-rato de betametasona al 0,1%) fue superior a dos veces al día, especialmente en el grupo de pacientes con EM

moderado71_._Un_estudio_reciente_ha_demostrado_que

apro-ximadamenteel50%deloscasosdeECMsonrefractariosa esteroides39_.

Inhibidoresdelacalcineurina

EncasodefracasodeltratamientoconCTodegeneración dereaccionesalérgicas,sepuedenutilizarinhibidores tópi-cos de la calcineurina (tacrolimus al 0,1% en pomada en personasmayoresde16añosyal0,03%enniñosmenoresde 16años;pimecrolimusal1%encrema)eneltratamientodel EM.Unestudiocomparativomostróqueeltratamientocon betametasonaytacrolimustuvounefectopositivosobrela relaciónceramida/colesterolydisminuyólarespuesta infla-matoriaencomparaciónconunemoliente72_._Se_ha_sugerido

quelosinhibidoresdelacalcineurinapuedenserútilesenel tratamientodelEMencombinaciónconCTentratamientos amáslargoplazo49_.

Fototerapia

Lafototerapiaesunaopciónterapéuticaestándarencasos deECMrefractarioaCT,aunquelaopinióngeneralesqueel tratamientoalargoplazopuedeaumentarelriesgode cán-cerdepiel3_._El_tratamiento_preferido _es_el _PUVA_(tópico),

aunquelosposiblesefectosadversossoneritemay quema-durasenlapiel.

Unestudioreciente mostrólosefectos potencialmente beneficiosos del láser excímero de 308nm para el trata-mientodelECM,yaqueel69%delospacientespresentaron unareducción significativadelas puntuacionesenel Phy-sician Global Assessment(PGA) yel 70%dela puntuación total de lesiones y síntomas73_. _En _comparación _con _otras

terapiasultravioletas,unaventajadelláserexcímeroesla menordosisacumuladaderadiaciónultravioletaaldirigirse aáreasespecíficas73_.

Tratamientossistémicos

Alitretinoína

Laalitretinoína(ácidoretinoico9-cis)esunfármaco inmu-nomoduladoryantiinflamatorioaprobadoparasuusoenel tratamientodelEMgraveycrónicoquenorespondeo res-ponde inadecuadamente a los CT3,49,74,75_. _Por _lo _tanto, _la

alitretinoínaserecomienda comotratamiento desegunda línea(enrelaciónconlosCT)enpacientesconECM3_.

Varios ensayos y análisis clínicos ahora apoyan firme-mente la eficacia y la seguridad de la alitretinoína en el tratamientodelECMseveroyrefractario76-78_._Un_gran_ensayo

clínicodefase3conpacientesconECMsevero refractario mostróqueselograronbuenasrespuestasaalitretinoínaoral en hasta el 48% de los pacientes, encomparación con el 17% paraplacebo en24semanas (p<0,001)79_._Un _segundo

estudio defase3 de 596 pacientescon ECM gravemostró resultadossimilares,yaque larespuestaalaalitretinoína se observó en el 40% de los pacientes, frente al 15% del placebo80_.

(10)

Tabla9 Tratamientosdeleccemademanos(EM).Recomendacionesrelevantes

Tópicos

Emolientes Elusodurantelashorasdetrabajopuedeincrementarlasensibilización Laadherenciaaltratamientoesimportanteparauntratamientoóptimo Puederequerirlasupervisióndeunmédicoopersonaldeenfermería Corticosteroides

tópicos

Lapotenciadeloscorticosteroidestópicos(CT)yeltiempodetratamientodebenser consideradosconcuidado

LamorfologíayelestadodelEMdebenserconsideradosalescogerlaformulación Lasinfeccionesfúngicasdebenserdescartadaspreviamente

LaalergiaalCTdebeserconsideradacomounacontecimientoadversopotencial Lostratamientosqueduranexcepcionalmente>6semanasrequierenseguimiento médico,yaquepuedellevaraatrofiadelapiel

Inhibidoresdela calcineurina

SepuedenutilizarencombinaciónconCTparaconseguirperiodosmáslargosde remisióndelEM

Sepuedenusardurantefasesagudasdelaenfermedad

Sistémicos

Corticosteroides sistémicos

SoloparafasesagudasdeEM,norecomendadosparaeccemacrónicodemanos(ECM) Eltratamientonodebeprolongarsemásalláde3semanasdebidoalospotenciales efectosadversos

Alitretinoína AprobadosuusoparaECMencasodefalloalarespuestadeCT

EltratamientopuedemejorarsustancialmenteelECMen12semanasdetratamiento Losefectosadversossonposibles(p.ej.,dolordecabeza,náuseas,hiperlipidemia) Teratogénico,debeserevitadopormujeresquequieranquedarembarazadas Acitretina Efectivo,peroconunmayoríndicedeeventosadversosquelaalitretinoína Ciclosporina Posibletratamientocuandootrasterapiasfallan

Efectivoendermatitisatópica

Azatioprina Posibletratamientocuandootrasterapiasfallan

Algunospacientesacumulanmetabolitosdelmedicamentoquedebensercontrolados paraevitarhepatotoxicidad

Usar cremas hidratantes (emolientes) o cremas barrera

Usar guantes en el ámbito laboral o doméstico, siguiendo indicaciones sobre tipos y periodos máximos de uso

Evitar contacto con irritantes Atención

primaria

Paciente con EM

Antibióticos Sí

Sí

Sí No

¿Hay síntomas de infección?

Corticosteroides de alta potencia (< 6 semanas)

¿Mejoría?

¿Mejoría? – Alitretinoína

– Alitretinoína – Ciclosporina – Metotrexata, azatioprina,

micofenolato (+ tratamientos tópicos) Tratamientos sistémicos – Fototerapia: PUVA (+ tratamientos tópicos) ¿El paciente sigue el tratamiento

tópico y ha hecho cambios en hábitos o en su estilo de vida?

Terapia de mantenimiento: inhibidores de la calcineurina y corticosteroides tópicos en

fases agudas No

No No

Atención especializada

Tercera línea Segunda

línea Primera

línea

Figura3 Algoritmoparaeltratamientodeleccemademanos(EM).Loscambiosenlaeducaciónyelestilodevida,talescomo elusodeemolientesyguantesdeprotección, evitacióndeirritantesyalérgenos,sonobligatoriosdurantetodaslasetapasdel tratamiento.Sepuedenvalorarloscorticoesteroidesoralesencasodeexacerbaciones.

(11)

680pacientesalemanesadultosconECMmostróquela ali-tretinoínafueeficaz enel 56,7%, independientementede lasformasmorfológicas(hiperqueratósicas-fisuradas, dela yemadeldedoovesiculares),ydemostrandolaeficaciayla tolerabilidaddelaalitretinoínaenlaprácticaclínica82_.

Si bien el tratamiento estándar es de 24semanas, la alitretinoínasiguesiendobien toleradapara tratamientos dehasta 48semanas83_._Un _peque˜_no _estudio _coreano

mos-tró que la alitretinoína durante solo 12semanas condujo a una mejoría importante en el 44,4% de los pacien-tes con ECM84_. _La _evidencia _reciente _de _la _práctica

clínica en Espa˜na también muestra que la alitreti-noína es un tratamiento eficaz, a menudo en un solo ciclo85_.

Aunqueeltratamientoconalitretinoínaesbientolerado, sehanobservadoefectosadversosdependientesdeladosis, comocefalea(20%delospacientescondosisde30mg/día), eventosmucocutáneos,hiperlipidemiayalteracionesdela funcióntiroidea79,80_._Además_de_estos_eventos_adversos,_se

hannotificadoenlos6a˜nosposterioresallanzamientodel productootrosefectosadversos,comonáuseas, hipertrigli-ceridemia,elevación decreatinina-quinasa ydepresión86_.

También sedeben considerarlos efectos adversosa largo plazo de la alitretinoína, ya que este fármaco es terato-génico y su uso debe evitarse 1mes antes y durante el embarazoenmujeresenedadfértil.

Unestudiorecientemostróquelaalitretinoínanormaliza laexpresióndegenesyproteínasdebarreratalescomoTSLP, claudina1, loricrina, filagrina y citoqueratina1087_. _Estos

cambiossecorrelacionaronconlaeficaciaclínicageneral,lo quesugierequelaalitretinoínaexhibeunaactividad modi-ficadorade laenfermedad87_._Se_ha _formulado_la_hipótesis

dequelaalitretinoínapodríabeneficiaralospacientescon eccemadishidróticomediantelaregulacióndeacuaporina3 yacuaporina1088_.

Losestudiosobservacionalesdepacientesalemanescon ECM grave mostraron que la alitretinoína producía una mejoría rápida y significativa en la calidad de vida y la productividadlaboral, medida por el PGAydiversos índi-cesde calidaddevida89,90_._Los _efectos _de_la _{alitretinoína}

enungrupodepacientesitalianosconECMmostraronque elfármacocondujoaunamejoranotableenlacalidadde vida91_.

Acitretina

Un estudio retrospectivo mostró que la acitretina es un tratamiento efectivo para el ECM pero que la incidencia de eventos adversos es más alta que con la alitretinoína (43,1% versus 29,5%)92_. _Sin _embargo, _un _estudio _reciente

mostró que una dosis baja de acitretina puede inducir mejoría clínica en pacientes con varios tipos de EM93_.

Los pacientes con eccema hiperqueratósico de la mano tuvieron con mayor frecuencia un buen efecto del tra-tamiento con acitretina92_. _Un _estudio _piloto _canadiense

demostró que la acitretina era eficaz en el 33,3% de los pacientes con ECM grave94_. _La _acitretina, _como _la

alitretinoína, es un fármaco retinoide y, por lo tanto, potencialmenteteratogénico.Noserecomiendaamujeres con deseo genésicoen los siguientes 3a˜nos tras el trata-miento.

Corticoidessistémicos

Las guías de práctica clínica actuales sugieren que el usodecorticosteroidessistémicosdebelimitarse al trata-mientodelECMgraveduranteunmáximode3semanas.Sin embargo,noserecomiendaparaeltratamientoalargoplazo delECMdebidoalriesgodeefectosadversospotencialmente peligrosos3_.

Ciclosporina

Laciclosporinasehausadoparael tratamientodela pso-riasis,la dermatitisatópicaytambiénparapacientes con ECMquenorespondenaningúnotrotratamiento3_._Los

pri-meros estudios en EM demostraron que la eficacia de la ciclosporinaoralerasimilaraladeunCT (beta-metasona-17,21-dipropionato) y tenía un efecto equivalente en la mejoradelacalidaddevida95,96_._La_eficacia _a_largo_plazo

también fue buena, incluso cuando el período de trata-mientoescorto97_._Un_estudio_{retrospectivo}_reciente_mostró

quedespuésde3mesesseregistróunabuenarespuestaal tratamiento en el 62,9% de los pacientes, especialmente enaquelloscon EMvesicular recurrente. Lasupervivencia dela ciclosporinaenpacientesconECM mostróque tenía una mediana de 10,3meses. Las razones principales para lainterrupciónfueronloseventosadversos,especialmente al iniciodel tratamiento,y laineficacia98_. _El _tratamiento

con ciclosporina debecontrolarse cuidadosamente debido ala posibilidaddeeventosadversosgraves como nefroto-xicidad,riesgodecáncer,aumentodelapresiónarterialy mayorriesgodeinfección3_.

Azatioprina

La evidencia de la eficacia de la azatioprina para el tra-tamiento del EM es muy limitada, pero podría utilizarse en casos en que otros tratamientos hayan fallado o sean insuficientes3_._Para_optimizar_la_dosis_de_azatioprina,

mejo-rarsueficaciaclínicayprevenirlosefectossecundarios,en algunospacientesconEMsedebenmedirinicialmente siem-preymástardedeformaperiódicalosnivelessanguíneosde nucleótidode6-tioguanina y6-metilmercaptopurina meti-lada,yaqueestosmetabolitosdelfármacopuedenconducir ahepatotoxicidad99_._La_azatioprina_se_ha_probado_en_la_India

eneltratamientodeladermatitiscausadaporPharthenium, unalérgenomuycomúnenestepaís100_.

Otrostratamientos

El metotrexato y el micofenolato se pueden utilizar en tratamientos de segunda y tercera línea del EM sin indi-cación,pero elnivel deevidenciadeestosmedicamentos

es bajo49,101_. _En_un _estudio, _el _tratamiento _con

metotre-xato durante 8-12semanas enadultos fueexitoso, pero a menudo seguido depérdida deefectividady apariciónde efectosadversos,loquellevóalainterrupción102_._También

su efectividad parece reducida encomparación con otros tratamientossistémicos,comolaacitretina103_._El

metotre-xato se demostró eficaz en casos de eccema numular en ni˜nos104_._La_oxibutinina_es_un_tratamiento_alternativo_para

(12)

Conceptos

clave

del

eccema

de

manos

• ElEMesunaenfermedadmultifactorialconunaalta

prevalenciaenlapoblación.

• Esfundamentalelestablecimientoprecozdel

diag-nóstico y del tratamiento para evitar la posible cronificación.

• ElECMeselEMqueseprolonga deformacontinua

3mesesomásorecaedosveceso másenuna˜no, apesardelasmedidasterapéuticasadecuadasyla buenaadherenciaterapéutica.

• Noexisteunaclasificaciónuniversalmenteaceptada

delosdiversostiposdeEM,perosepuedenhacer gru-posdiagnósticosatendiendoacriteriosmorfológicos yetiológicos.

• EldiagnósticodeEMesclínicoysebasaenla

anam-nesisylaexploraciónfísica.Laspruebasepicutáneas (parches),pricktest,testmicrobiológicosybiopsias cutáneassonútilesparadescartarotraspatologíaso paraestablecerundiagnósticoetiológico.

• Ante un caso de EM, el médico de AP debe

reco-mendar la protección adecuada frente a irritantes yhumedad, e indicar eluso correctodeguantesy emolientes.

• CuandoelmédicodeAP identificaunpacientecon

EMcrónico serecomiendavalorar labajalaboraly derivaralespecialistaparalarealizacióndepruebas complementarias.

• DebidoaqueelEMesunaenfermedadquesederiva

confrecuenciadelámbitolaboral,laprevenciónde riesgosenciertasactividadesprofesionaleses esen-cial.

Financiación

La elaboración de este documento ha sido financiada por GlaxoSmithKlinemedianteunabecanocondicionada.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

LosautoresagradecenelapoyodeFranciscoLópezdeSaro enlaredacciónylaedicióndeestemanuscrito.

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