Parto por cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 al 30 de abril del 2016

(1)

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACIÒN PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO

TEMA:

“PARTO POR CESÁREA PRIMITIVA EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO DESDE EL 1 DE MAYO DEL 2015 AL 30 DE ABRIL DEL 2016”

AUTOR: VALDEZ CAMPOVERDE CARLOS ANTONIO ASESOR: DR. PIMIENTA CONCEPCIÓN IVÁN

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APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICADO

Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por el señor Carlos Antonio Valdez Campoverde, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “PARTO POR CESÁREA PRIMITIVA EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO DESDE EL 1 DE MAYO DEL 2015 AL 30 DE ABRIL DEL 2016” ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebe su presentación.

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DECLARACIÓN DE AUTORÍA

Yo, Carlos Antonio Valdez Campoverde, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Autónoma de los Andes “Uniandes”, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.

Ambato, Abril de 2017.

Carlos Antonio Valdez Campoverde CI. 1802793396

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DERECHOS DE AUTOR

Yo, Carlos Antonio Valdez Campoverde, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: “El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: la propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultoría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella”.

Ambato, Abril de 2017.

Carlos Antonio Valdez Campoverde CI. 1802793396

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DEDICATORIA

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AGRADECIMIENTOS

Agradezco a los docentes que en el transcurso de mi formación supieron transmitirme su conocimiento sin reserva.

Al Dr. Iván Pimienta y a la Ing. María de los Ángeles por la dedicación y el constante apoyo mostrado en el desarrollo de éste proyecto.

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ÍNDICE GENERAL

PORTADA

APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

DECLARACIÓN DE AUTORÍA

DERECHOS DE AUTOR

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTOS

ÍNDICE GENERAL

ÍNDICE DE TABLAS

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

RESUMEN EJECUTIVO

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN ... 1

Antecedentes de la investigación ... 1

Situación problémica. ... 3

Problema científico ... 4

OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ... 4

IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ... 5

OBJETIVO GENERAL ... 5

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 5

IDEA A DEFENDER ... 5

JUSTIFICACIÓN ... 6

RESUMEN DE ESTRUCTURA DE LA TESIS ... 6

APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA ... 7

CAPÍTULO I. ... 9

MARCO TEÓRICO ... 9

1.1. Generalidades ... 9

1.2. Concepto ... 10

(8)

1.4. Cesárea segura para la reducción del riesgo materno (44) ... 11

1.5. Clasificación de la operación cesárea según la urgencia de indicación (44, 45) .... 12

1.6. Complicaciones de la cesárea ... 15

1.7. Sumak kawsay, parto humanizado como política de estado ... 18

CAPÍTULO II ... 20

Marco metodológico ... 20

2.1. Caracterización del sector de la investigación ... 20

2.2. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN ... 21

2.2.1. Modalidad de la Investigación: ... 21

2.2.2. Tipo de Estudio: ... 22

2.2.3. Diseño de Investigación: ... 22

2.2.4. Metodología a emplear ... 22

2.2.4.1. Métodos teóricos ... 22

2.2.5. POBLACIÓN Y MUESTRA ... 23

2.2.6. VARIABLES ... 23

2.2.7. Operacionalización de las variables ... 25

2.2.8. Técnica de investigación ... 26

2.2.9. Instrumento de investigación ... 26

2.2.10. PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... 26

2.3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ... 27

CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO II ... 45

CAPÍTULO III ... 47

MARCO PROPOSITIVO ... 47

3.1. Introducción ... 47

3.2. Antecedentes ... 48

3.3. Justificación ... 48

3.4. Objetivos ... 48

3.4.1. Objetivo general ... 48

3.4.2. Objetivos específicos ... 49

3.5. Factibilidad ... 49

3.6. Impacto de la propuesta ... 49

(9)

CONCLUSIONES GENERALES... 52

RECOMENDACIONES ... 53

BIBLIOGRAFÍA

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ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Operacionalización de variables ... 25

Tabla 2. Edad materna relacionada a cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa

Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016. ... 27

Tabla 3. Paridad relacionada a cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa

Tabla 4. Distribución de la cesárea primitiva según edad gestacional en el Hospital

Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016. . 30

Tabla 5. Procedencia de las gestantes sometidas a cesárea primitiva en el Hospital

Tabla 6. Indicaciones que determinan el parto por cesárea primitiva en el Hospital Alfredo

Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016. ... 33

Tabla 7. Enfermedades asociadas al embarazo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro

desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016. ... 37

Tabla 8. Complicaciones obstétricas durante el embarazo en el Hospital Alfredo Noboa

Tabla 9. Morbilidad materna asociada a la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa

Tabla 10. Causas de Mortalidad materna asociada a la cesárea primitiva en el Hospital

Tabla 11. Morbilidad fetal asociada a la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa

Tabla 12. Mortalidad fetal asociada a la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa

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ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Grupo etario ... 27

Ilustración 2. edad ... 29

Ilustración 3. procedencia... 32

Ilustración 4. Mortalidad materna ... 41

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RESUMEN EJECUTIVO

Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo y transversal, en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo de 2015 hasta el 30 de abril de 2016, con la finalidad de determinar el comportamiento de la cesárea primitiva y sus consecuencias tanto para la madre como para el feto. La muestra quedó conformada por 439 embarazadas, en las cuales al revisar su expediente clínico, con independencia del tiempo de gestación fueron sometidas a una operación cesárea por primera vez antes de comenzar el trabajo de parto. La mayoría de intervenciones correspondió a las gestantes multíparas mayores de 20 años con un embarazos a término, donde predominaron en la indicación de la operación cesárea, la desproporción céfalo pélvica y el compromiso del bienestar fetal, mientras que, las complicaciones maternas y perinatales fueron la anemia por hemorragia post-parto, el íleo paralítico reflejo y la fiebre puerperal por endometritis, la sepsis neonatal y la asfixia perinatal se presentaron en los neonatos con elevada incidencia. Se propone capacitar al personal sobre los factores de riesgo obstétricos, que puedan conducir a complicaciones materno perinatales, susceptibles de prevenir por indicación cesárea primitiva indiscriminadamente, así como discutir en colectivo la decisión de cesárea primitiva antes de cumplir con la indicación. Exigir el cumplimiento de la Guía Parto por Cesárea del Ministerio de Salud Pública del Ecuador 2016, al personal de salud del servicio de Gineco-Obstetricia. Y Justificar la indicación cesárea diariamente en la entrega del turno previo.

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ABSTRACT

This research aims to develop a study about primitive Caesarean section a descriptive, observational, retrospective and cross-disciplinary study was carried out. in the Hospital Alfredo Noboa Montenegro in order to determine the incidence of the primitive caesarean and its consequences. The sample was made up of 439 pregnant women, whose clinical records were revised. Without taking into account the time of gestation they are performed a caesarean section for the first time. Most of the caesarean sections corresponded to multiparous women older than 20 years with a term pregnancy, where it was predominant the performance of a caesarean section, because of Cephalo-pelvic disproportion and the compromise of the fetal wellbeing. While, maternal and neonatal complications were anaemia post-partum, ileus, and the puerperal fever, neonatal sepsis and perinatal asphyxia respectively. Training the staff about the obstetric risk factors that can lead to maternal perinatal complications that can be prevented by primitive caesarean section is proposed. Moreover, it is necessary to discuss collectively the decision about performing a primitive caesarean section before fulfilling it. It is necessary to call for compliance of the Caesarean section guide of the Ministry of Health of Ecuador 2016, to the health staff of the gynaecological and obstetric service and justify the performance of caesarean section when a turn is given in a daily basis.

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1

INTRODUCCIÓN

Antecedentes de la investigación

La cesárea es la más antigua de las operaciones quirúrgicas, y ha llegado a un grado de perfeccionamiento que ha motivado una confiabilidad excesiva y una práctica desmedida e innecesaria.

El aumento del indicador de cesáreas constituye un problema a escala mundial, con elevado incremento de la morbilidad y mortalidad maternas. Aun cuando algunos países desarrollados continúan con indicadores bajos en cesáreas, tanto en EUA como en una parte de Europa estos indicadores se elevan, sobre todo en la práctica médica privada.

En la década del 60 del pasado siglo, la tasa de cesáreas en los EUA era de 4,5 %, y entre los años 1988-1995 las cifras se elevaron de 23 a 25 %. Por esta fecha, en el Reino Unido la cifra de cesáreas alcanzó un 20 %, y en una buena parte de Europa los indicadores oscilaron entre 15 y 20 % (1).

En Cuba, desde principios de este siglo los datos institucionales, así como las encuestas demográficas y de salud señalan un porcentaje de ejecución de cesáreas superior a 20%, tendencia que se acentúa en los últimos años (2).

El incremento en la realización de las cesáreas es multifactorial, pero sin lugar a dudas, dos son los factores más importantes a considerar: 1) el uso de técnicas quirúrgicas y anestésicas, que reducen las complicaciones a corto y largo plazo, lo que deviene en una mayor seguridad del procedimiento quirúrgico, tanto para los prestadores como para los pacientes; y, 2) la consideración por obstetras y neonatólogos, de que la cesárea es un procedimiento quirúrgico seguro, que reduce la morbimortalidad perinatal (3,4,5).

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2

países no industrializados, se acompaña, no pocas veces, de complicaciones a corto y mediano plazo, que repercuten negativamente en la puérpera y el neonato (6).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que en una institución hospitalaria el porcentaje máximo de cesáreas debe ser del 15%. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) lo fija en 15,5% y concluye estadísticamente que no existen beneficios adicionales para la salud por encima de este porcentaje, pero este índice aumenta a nivel global en los últimos años. Además de los dos factores ya señalados, influyen en esta tendencia, variables como la reducción de parturientas, postergación de la maternidad (aumento de primigestas añosas), el uso de pruebas de vigilancia del bienestar fetal y el alto riesgo médico-legal y factores socioeconómicos, culturales y éticos. (7-12). En algunas latitudes el criterio de autonomía del médico se ha impuesto en la decisión de las cesáreas, aun cuando no exista una justificación médica para realizarlas (3).

Así mismo, en algunas sociedades la cesárea es considerada un procedimiento que da status social, además, es practicada por los médicos según conveniencias familiares, vacaciones, viajes y otros intereses de médicos y pacientes que hacen de éste un “procedimiento quirúrgico pedido a la carta" (1).

Algunos estudios realizados en países de Latinoamérica muestran cifras alarmantes. Tal es el caso de una investigación en Argentina que reportó un 44.6% de cesáreas en el año 2010 (13).

Otro estudio en la región, ha dedicado su esfuerzo a profundizar en el tema. Vélez llevó a cabo un análisis en México en 2013 y reportó como indicaciones más frecuentes la nuliparidad, la cesárea previa y la macrosomía (14). Carpio, por su parte, en el año 2012, en Perú, encontró una incidencia de cesárea en el Hospital Naylamp de 27.7%, siendo la cesárea previa y la presentación podálica, las causas más frecuentes de su indicación (15).

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3

Jáuregui Calle María Paz en el año 2011, en su estudio “Principales Causas de Cesárea en la Fundación Humanitaria Pablo Jaramillo en Cuenca- Ecuador”, encontraron que las principales indicaciones de cesárea fueron por causas maternas con un 68.1%. En orden de frecuencia las indicaciones fueron: la cesárea anterior con un 47.5%, el sufrimiento fetal agudo con un 8%, la desproporción céfalo - pélvica con un 7.8%, la dilatación estacionaria con un 7,3%, los trastornos hipertensivos del embarazo con 7.3%, las distocias de presentación con un 6.4%, la ruptura prematura de membranas con un 4.1%, la cesárea iterativa 1 con un 3.4%, y las distocias óseas y macrosomía fetal con un 3.1% y un 2% respectivamente (17).

Dávila G, en el año 2014 en su investigación titulada “Prevalencia y Causas de Cesárea en Pacientes del Servicio de Ginecología y Obstetricia” del Hospital Carlos Andrade Marín en el primer semestre del 2013, analizó 793 historias clínicas de pacientes cuyo embarazo culminó mediante cesárea, independientemente de la edad gestacional. La prevalencia de cesárea fue de 50,32%. La principal causa de parto por cesárea fue la cesárea previa con un 40,2%, seguida de la desproporción céfalo-pélvica con 13,5% y en tercer lugar la mala presentación fetal con 11% (18).

En el año 2014, Espinosa Moya realizó un estudio relacionado con la “Estrategia Educativa para Disminuir la Incidencia de Cesáreas”, en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato, institución en la que encontró una tasa de cesárea del 61.91 % (70).

Situación problémica.

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4

En la medida que la morbimortalidad asociada a cesárea ha disminuido, sus indicaciones han aumentado, tanto en el manejo de patología materna como fetal. En la actualidad incluso es aceptada su realización a petición de la paciente; factor que ha sido relevante en el aumento de su incidencia. Sin embargo, a pesar del progreso en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, en el reemplazo de sangre y en los cuidados post-operatorios, el riesgo de complicaciones maternas y fetales en la cesárea es más alto que el encontrado en el parto vaginal. Además conllevan un costo económico, alteración de la integridad corporal y trastorno psicológico en la paciente y mayores recursos para los servicios de salud (21). Se impone, por lo tanto, la necesidad de aplicar correctamente el método clínico, para interpretar adecuadamente las causas maternas y fetales que conllevan a la realización de una cesárea, de forma que su uso no sea elevado y se le conceda una confiabilidad excesiva como actualmente ocurre.

Las condiciones que llevan a la realización de una cesárea primitiva son múltiples. Resulta un proceso complejo en el que interactúan factores obstétricos y fetales, médico-legales, socioeconómicos, culturales y sobre todo éticos. La consideración tanto por obstetras y neonatólogos, de que la cesárea es un procedimiento seguro, que reduce la morbimortalidad perinatal, podría ser el factor más determinante, pero no el único. Realmente el problema no está contextualizado en todas sus aristas en nuestra institución.

Problema científico

Existe un alto índice de cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde mayo 1 del 2015 a abril 30 del 2016, provocando una elevada tasa de este indicador así como elevada morbimortalidad materno fetal.

OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN

Objeto de investigación

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5 Campo de acción

Indicaciones y complicaciones de la cesárea primitiva

IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN

Línea Atención integral a la mujer y a la infancia Sublínea Maternidad y afecciones ginecológicas

OBJETIVO GENERAL

 Determinar el comportamiento de la cesárea en el Hospital Alfredo Noboa

Montenegro y sus consecuencias, en el período de mayo 1 del 2015 a abril 30 del 2016.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Fundamentar teóricamente la operación cesárea.

 Caracterizar las pacientes estudiadas, atendiendo a las variables: edad

materna, tiempo de gestación y paridad.

 Evaluar la situación actual respecto a las indicaciones que determinan un

parto por cesárea, enfermedades asociadas y que complican el embarazo y la morbimortalidad materna asociada en las pacientes estudiadas.

 Establecer las principales acciones para lograr mejorar este indicador en

nuestra institución.

IDEA A DEFENDER

(20)

6

científico sino más bien ético y moral, para el talento humano que labora en la misma, a través de; 1) capacitación en particular, referente a sus indicaciones médicas y la morbimortalidad materna y perinatal, 2) concientización en la toma de decisiones antes de realizar éste procedimiento invasivo, podría contribuir a la reducción del índice de esta intervención quirúrgica en nuestra institución.

JUSTIFICACIÓN

La presente investigación se lleva a cabo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro, tomando en cuenta la política de estado (Sumak kawsay) (Parto Humanizado), para erradicar la violencia obstétrica a la mujer.

RESUMEN DE ESTRUCTURA DE LA TESIS

Capítulo I. Marco Teórico 1. Generalidades

1.1 Concepto

1.2 Premisas para una cesárea segura

1.3 Cesárea segura para la reducción del riesgo materno

2. Clasificación de la operación cesárea según la urgencia de indicación 2.1 Según antecedente obstétrico de la paciente

2.2 Según indicación médica 2.3 Según técnica quirúrgica 3. Principales indicaciones 3.1 Causas maternas 3.2 Causas ovulares 3.3 Causas fetales

3.4 Causas materno-fetales 4. Complicaciones

4.1 Propias de todo acto operatorio 4.2 Propias del puerperio

(21)

7 4.4 Complicaciones fetales

5. Sumak kawsay, parto humanizado como política de estado.

El Capítulo II MARCO METODOLÓGICO 2.1- Diseño metodológico

2.2- Universo y muestra 2.3- Criterios de inclusión 2.4- Criterios de exclusión

2.5- Variables. Operacionalización 2.6- Métodos teóricos

2.7- Técnica de investigación 2.8- Instrumentos de investigación 2.9- Plan de recolección de datos

El Capítulo III. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA

Se mostrarán los resultados de la investigación, que representan el fundamento para la validación de la propuesta.

APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA

Aporte Teórico

A través de la revisión bibliográfica que se llevará a cabo, se incluirán en el informe los referentes teóricos más actuales sobre la cesárea primitiva, tanto a nivel nacional, como internacional. De igual forma, los resultados que se obtendrán, servirán de referencia para la realización de futuros estudios sobre esta importante temática en otras comunidades de la provincia y el país.

Novedad científica

(22)

8

Montenegro, toda vez que los estudios sobre esta temática en el Ecuador son escasos.

Significación práctica

(23)

9

CAPÍTULO I.

MARCO TEÓRICO

1.1. Generalidades

Un alarmante y galopante aumento de la frecuencia de la operación cesárea se ha observado en Latinoamérica y en gran parte del planeta en los últimos años. Actualmente, la operación cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente del mundo y constituye una de las operaciones más antiguas de la humanidad y una de las más practicadas en la actualidad (21-27). Antes de 1960, la frecuencia de cesárea era inferior al 5%; en la actualidad, la frecuencia oscila entre un 20 a 25% en los servicios públicos de salud y mayor al 50%, en el sistema privado (1). En Estados Unidos la tasa de cesáreas creció rápidamente en los años 70 a 80 y se estabilizó en alrededor del 21% para 1998. España en los hospitales públicos expone el 18%, mientras que en las clínicas privadas el 28%. China reporta una tasa tan alta como el 40% en el 2007 (3). En Cuba, México, Uruguay y Argentina, el promedio fue de más de 23% en el año 2007 (23).

La actitud médica hacia la cesárea ha mostrado ser quizás el factor más importante que explica las diferencias en la incidencia de cesárea entre los distintos médicos que asisten poblaciones similares. Diversas son las razones para explicar este aumento. Dentro de las causas que podrían explicar la mayor frecuencia de la indicación de cesárea podríamos encontrar: desarrollo de mejor técnica operatoria y anestésica, mayor cantidad de profesionales con buena formación y destreza en la técnica quirúrgica, mayor conocimiento de patologías que condicionan un embarazo de alto riesgo, mejor vigilancia y monitorización del trabajo de parto, práctica de una medicina defensiva desde el punto de vista médico-legal, mayor número de cesáreas electivas solicitadas por las pacientes (26).

(24)

10

recuperación y un costo mayor que el parto vaginal. El incremento injustificado de la cesárea eleva los costos hospitalarios y puede comprometer el futuro obstétrico de la mujer por la existencia de una cicatriz en el útero (25, 26).

Esta se asocia con una incidencia de infecciones entre el 8% y el 27%, mientras que en el parto vaginal es del 2% al 3%. Los índices de transfusión debido a hemorragias en mujeres con cesárea alcanzan del 1% al 6%. La morbilidad materna es 5 a 10 veces mayor en la operación cesárea y la mortalidad es 2 a 4 veces mayor con relación al parto vaginal (28-30).

Respecto a mortalidad perinatal, debe analizarse con cuidado la posible relación inversa entre número de cesáreas y mortalidad perinatal. Sin duda que la operación cesárea ha contribuido a la disminución de la misma, no obstante, otras acciones obstétricas, neonatales y de salud pública también lo han hecho (31-34). Ecuador no ha estado ajeno a la situación mundial con respecto a la operación cesárea, y ésta fue la razón que me motivó a realizar la presente investigación.

1.2. Concepto

El parto por cesárea se define como el nacimiento del feto a través de una incisión de la pared abdominal (laparotomía) y en la pared uterina (histerotomía), excluyendo la extracción de un feto de la cavidad abdominal en el caso de una ruptura uterina o de un embarazo abdominal (35, 36).

(25)

11

En la actualidad, gracias al progreso alcanzado en la obstetricia por la introducción de antibióticos, al empleo de la hemotransfusión y a la mejoría en los métodos anestésicos, ha disminuido la morbimortalidad materno-fetal y ello se asocia a las escasas muertes reportadas por procedimientos de urgencia complicados. Con estos resultados la realización de esta operación en las dos últimas décadas se ha cuadriplicado. No debemos olvidar que al someter a la embarazada a esta operación se incrementa el riesgo de parto siete veces lo normal, es por eso que la cesárea se considera actualmente la gran solución obstétrica para los problemas, pero no debemos abusar de su práctica (40-43).

1.3. Premisas para una cesárea segura (44, 45,46)

1. Realizar solo las necesarias. 2. Material quirúrgico completo.

3. Recursos humanos acreditados y completos.

4. Técnica quirúrgica adecuada según cada caso y habilidad comprobada del operador.

5. Garantizar una técnica anestésica segura.

6. Valorar convenientemente las pérdidas sanguíneas garantizando su reposición en cantidad y calidad adecuadas.

7. Empleo adecuado de antimicrobianos. 8. Seguimiento apropiado del post-operatorio.

9. Servicios acreditados y completos en estructura y equipamiento.

1.4. Cesárea segura para la reducción del riesgo materno (44)

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12

1.5. Clasificación de la operación cesárea según la urgencia de indicación (44, 45)

Según antecedente obstétrico de la paciente

 Primitiva: es la que se realiza por primera vez.

 Iterada: es la que se practica en una gestante con el antecedente de una

cesárea previa.

 Reiterada: la que se realiza en una paciente, con más de una cesárea

anterior.

Según indicación médica

 Urgente: es la que se practica para resolver o prevenir una complicación

materna o fetal en etapa crítica.

 Electiva o programada: es la que se programa y se ejecuta antes de que

inicie el trabajo de parto.

 En curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del

parto por distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen, desproporción pélvica fetal, inducción fallida del parto, distocia de dilatación o descenso y parto estacionado.

Según técnica quirúrgica  Corporal o clásica.

 Segmento corporal (Tipo Beck).  Segmento arciforme (Tipo Kerr).

 Extra peritoneal (Latzko): utilizada en ocasiones excepcionales actualmente.

(27)

13

 Presentación podálica: las pacientes con embarazo a término y feto único en presentación podálica, se les debe proponer operación cesárea, debido a que reduce la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal.

 Embarazo múltiple: en pacientes con embarazo gemelar, en los cuales el primer feto no está en presentación cefálica, se recomienda proponer operación cesárea programada. La operación cesárea en embarazos dobles no complicados, no debería realizarse antes de las 38 semanas de gestación debido al mayor riesgo de problemas respiratorios en los recién nacidos.

 Placenta previa: las embarazadas con placenta previa, ya sea que cubra parcial o completamente el orificio cervical interno, deben realizarse operación cesárea programada.

 Transmisión de infecciones maternas (madre-hijo): a) las mujeres portadoras de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que están embarazadas, se les debe proponer operación cesárea programada a las 38 semanas de gestación, debido a que ella reduce el riesgo de transmisión de VIH e madre a hijo. En mujeres con terapia antirretroviral en el embarazo y carga viral menor de 1.000 copias por ml a la semana 34, se debe decidir la vía del parto en base a condición obstétrica. b) Las embarazadas que están infectadas con virus de hepatitis C (VHC) y VIH, se les debe recomendar operación cesárea programada, debido a que ella reduce la transmisión madre-hijo tanto de VHC y VIH. c) Las mujeres con infección primaria de virus herpes simple genital (VHS), durante el tercer trimestre de gestación, se les debe proponer operación cesárea programada, ya que reduce el riesgo de infección neonatal por VHS.

 Presentación transversa: considerada como presentación distócica en la cual el parto vaginal no es posible.

 Paciente con antecedente de dos o más cesáreas: se recomienda realizar operación cesárea programada, para evitar el riesgo de rotura uterina.

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14

alteraciones de la coagulación sanguínea. La operación cesárea tan pronto se realice el diagnóstico, disminuye la probabilidad de ocurrencia de estas complicaciones.

 Procidencia de cordón: evento obstétrico que ocasiona hipoxia fetal, debiendo realizar operación cesárea con el fin de evitar o disminuir las complicaciones fetales.

 Antecedente de cirugía vaginal previa*: la paciente con antecedente de plastia vaginal, debe recomendársele operación cesárea con el fin de evitar daño anatómico de los tejidos previamente reparados quirúrgicamente (*Fuerte racionalidad teórica).

Existen otras indicaciones de operación cesárea que deben realizarse de acuerdo al contexto obstétrico-perinatal, de cada una en particular.

 Pre - eclampsia - eclampsia.  Malformaciones fetales.

 Sufrimiento fetal agudo, con condiciones obstétricas desfavorables para

parto vaginal.

 “Falta de progreso” en el trabajo de parto durante su fase activa (dilatación estacionaria).

 Embarazo gemelar, mono amniótico.  Oligohidramnios marcado.

 Meconio espeso ante parto.  Macrosomía fetal.

 Antecedente de una operación cesárea.

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15

- Causas maternas: Cicatriz uterina por cirugía ginecológica, dos o más cicatrices de cesárea segmentarias, cicatriz de cesárea corporal, falta de dilatación cervical, plastia vaginal previa, estrechez pélvica, tumor previo (canal del parto), carcinoma cervical, patologías sistémicas graves, herpes genital simple activo, condilomatosis, cesárea anterior que no ha iniciado trabajo de parto en forma espontánea.

- Causas ovulares: placenta previa oclusiva total, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, prolapso del cordón umbilical, infección ovular.

- Causas fetales: distocias de presentación, macrosomía fetal, fetos de muy bajo peso, embarazo múltiple con uno de los fetos en podálica, crecimiento intrauterino retardado, sufrimiento fetal agudo, anomalías fetales.

- Causas materno-fetales: desproporción céfalo-pélvica, hemorragias graves del embarazo y/o parto.

1.6. Complicaciones de la cesárea

Relacionadas con el parto vaginal, la morbimortalidad materna es mayor. Alrededor de un tercio de la totalidad de las muertes maternas, están relacionadas con esta intervención.

La mortalidad perinatal global (no corregida) es mayor en los nacimientos por cesárea, cuando se compara con los partos vaginales. Pero cuando se comparan los nacimientos por cesáreas de gestaciones a término y sin patologías graves presentes o asociadas, tanto las tasas de morbimortalidad perinatales como el pronóstico es similar al de los recién nacidos por vía vaginal.

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16

resultados maternos y perinatales exitosos el comportamiento ético y profesional de los obstetras y el apego a la aplicación de los Protocolos médicos.

A continuación se presentan las complicaciones relacionadas con esta cirugía, en principio asociadas al riesgo operatorio propio de la misma, y seguidamente precisando el momento de ocurrencia de las mismas (49-52).

Propias de todo acto operatorio:

Accidentes anestésicos, sangrado, Íleo reflejo, recuperación anestésica prolongada, encamamiento, limitación a la deambulación, ayuno, stress, infecciones, lesiones de otras vísceras (vejiga, uréter, intestino grueso).

Las complicaciones intraoperatorias son las menos frecuentes, pero las de mayor morbilidad. Se presentan en el 1-2% de las cesáreas. Son más frecuentes en las cesáreas de urgencias o en las que existe cirugía previa.

Ellas incluyen:

 Lesiones viscerales.

 Hemorragia (por atonía uterina, lesión vascular, anomalías placentarias y extensiones de la incisión uterina).

 Embolismo de líquido amniótico.

Las complicaciones post-operatorias mediatas son las que se presentan con mayor frecuencia, en el siguiente orden:

 Endometritis: 40% en frecuencia. Riesgo aumentado en bolsas rotas, trabajo de parto prolongado, mala técnica quirúrgica y manipulaciones intrauterinas. La profilaxis antibiótica disminuye su incidencia y las complicaciones (abscesos, tromboflebitis pélvica y shock pélvico).

 Infección urinaria: 2 al 15%. Se relaciona al sondaje vesical.

(31)

17

 Tromboflebitis: se evita favoreciendo la movilización precoz. En pacientes con várices es conveniente utilizar vendajes compresivos las primeras horas. En todas las pacientes con factores de riesgo utilizar heparina profiláctica.

 Obstrucción intestinal por bridas.

 Dehiscencia de la sutura: se evita realizando una correcta hemostasia y no dejando espacios muertos.

 Íleo: se disminuye manipulando lo menos posible las vísceras intestinales y realizando una correcta limpieza de la cavidad abdominal antes de cerrar.

Las complicaciones post-operatorias tardías incluyen: adherencias abdominales, obstrucción intestinal secundaria, endometriosis de la incisión uterina, placenta previa o accreta en gestaciones posteriores y rotura uterina en partos posteriores.

 Propias del puerperio: Hemorragia post parto, trombo embolismo, hipotensión, infección puerperal, fatiga y debilidad, redistribución del líquido extracelular, constipación.

 Propias de la maternidad: Dificultad para desempeñar el rol de madre, dificultad para el manejo del recién nacido, dependencia de terceros.

 Complicaciones fetales: Síndrome de distrés respiratorio transitorio, depresión, generalmente relacionada con la anestesia y con el tiempo que se tarda en la extracción; traumatismos por lesión directa con el bisturí o por las maniobras de extracción.

(32)

18

1.7. Sumak kawsay, parto humanizado como política de estado

Sumak kawsay: viene del quechua; sumak hace referencia a la realización ideal del planeta y kawsay "vida" digna, se refiere a la cosmovisión ancestral de la vida.

Desde finales del siglo XX es también una propuesta política desarrollada

principalmente en Ecuador y Bolivia. Aquí es traducido como la vida en plenitud

o "Buen vivir". (72).

Desde la última década de 1990 el Sumak Kawsay se desarrolla como una

propuesta política que busca el "bien vivir" y la responsabilidad social a partir de

su relación con la Madre Naturaleza, incorporada a la constitución del Ecuador

desde el 2008.

“De acuerdo con el Plan Nacional del Buen Vivir para la República del Ecuador (2009-2013)” (72), los elementos que lo constituyen son:

1. la satisfacción de las necesidades.

2. calidad de vida.

3. muerte digna.

4. amar y ser amado.

5. florecimiento saludable de todos en armonía con la naturaleza.

6. prolongación indefinida de las culturas.

7. tiempo libre para la contemplación.

8. la emancipación y ampliación de las libertades, capacidades y

potencialidades.

(33)

19

determinen como quieren su parto con información precisa y de primera mano” (72).

La propuesta de parto humanizado se basa en tres ideas fundamentales (73): 1. “El embarazo y el parto son procesos fisiológicos para los que el cuerpo femenino se encuentra preparado y capacitado, en ambos las mujeres deben tener un papel protagónico.

2. Las herramientas médicas de atención al embarazo y parto son útiles para salvar vidas, siempre y cuando se apliquen al evaluar los casos particulares y sólo en situación de emergencia obstétrica que lo requiera.

(34)

20

CAPÍTULO II

Marco metodológico

2.1. Caracterización del sector de la investigación

Hospital Alfredo Noboa Montenegro (“HANM”). Ubicación Geográfica:

El “HANM” es una unidad del Sistema Nacional de Servicios de Salud del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, se encuentra en la Red Nacional de Salud del Ecuador por su complejidad en el segundo nivel o tipo B. Ubicado actualmente y de forma estratégica en el centro de la ciudad de Guaranda provincia de Bolívar, en la calle Selva Alegre y José María Cisneros, en la parroquia Veintimilla, donde ofrece a la población local y su área de influencia atención ambulatoria y de hospitalización.

Reseña histórica:

Su inicio data con el nombre de Sagrado Corazón de Jesús en 1860, como hospital de emergencia a cargo de la sociedad de mujeres con la finalidad de atender a los heridos de los combates de Tumbaco y Yauqui. Ubicado junto a la infraestructura actual.

El 3 de Mayo de 1884 el presidente José María Caamaño sanciona el decreto legislativo, mediante el cual, se establece un hospital en Guaranda bajo la dirección de las hermanas de la caridad.

(35)

21

general, con las cuatros especialidades básicas: Cirugía, Clínica, Pediatría y Gineco-Obstetricia.

Cumple acciones coordinadas multisectoriales de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de la salud con la participación de la comunidad organizada.

Colabora con la formación y capacitación permanente de personal y desarrolla actividades de investigación científica y operativa.

En la actualidad cuenta con las áreas de: Neonatología, Traumatología, Cardiología Emergencia, Consulta externa, con servicios de Laboratorio, Rayos X, Ecosonografía, Electrocardiograma, Estomatología y Rehabilitación. Se incluye a estos los servicios de: Mantenimiento generales y varios.

Servicio de Gineco-Obstetricia:

El servicio de Gineco-Obstetricia en la actualidad se encuentra en el segundo piso y cuenta con dos alas designadas para hospitalización; con 5 habitaciones compartidas de 5 camas cada una, 2 cuartos de aislamiento, 1 habitación con 3 camas para observación de las mujeres gestantes en fase activa y 1 habitación de 2 camas para control de ecografía doppler. El servicio está conformado por 5 médicos tratantes, 1 obstetra y 4 residentes quienes brindan atención médica, hospitalaria y quirúrgica.

2.2. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN

2.2.1. Modalidad de la Investigación:

(36)

22 2.2.2. Tipo de Estudio:

Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo y transversal con el objetivo de determinar la incidencia de la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro durante el período comprendido desde mayo de 2015 hasta abril de 2016.

Para ello se revisaron los expedientes clínicos y el libro de registro de partos y sala de operaciones de las embrazadas que fueron objeto de una operación cesárea por primera ocasión. Los datos se recogieron en un formulario (Anexo 1) confeccionado al efecto.

2.2.3. Diseño de Investigación:

Tipo de diseño: Cuali-cuantitativo no experimental.

Cualitativa porque ayudará a entender el fenómeno social y sus características. Cuantitativa porque para la investigación de campo se utilizará la estadística descriptiva.

2.2.4. Metodología a emplear

2.2.4.1. Métodos teóricos

1. Método inductivo – deductivo

En base a este método, se cumplirán los objetivos propuestos, lo que nos permitirá conocer el comportamiento de las variables que aborda la investigación relacionadas con la cesárea primitiva.

2. Método histórico

Con este método, podremos medir el objeto investigado por etapas y la cronología de la cesárea primitiva, lo que nos permitirá conocer su evolución y pronóstico. 3. Método analítico

(37)

23 4. Método sistémico

Está enfocado en modelar al objeto de estudio mediante la determinación de sus componentes y la relación entre ellos.

5. Método bibliográfico documental

Hace énfasis en el análisis conceptual y teórico, basándose en los datos bibliográficos hasta la elaboración de una propuesta sobre la información recolectada.

2.2.5. POBLACIÓN Y MUESTRA

Universo: Estuvo constituido por 523 embarazadas que fueron sometidas a la operación cesárea por primera vez (83.1%) del total de las cesáreas realizadas en la institución), en el período que se enmarca la investigación.

Muestra: Quedó conformada por 439 embarazadas, en las cuales al revisar su expediente clínico, tuvieron consignada toda la información para la realización del estudio.

Criterios de inclusión

Embarazadas, que con independencia del tiempo de gestación son sometidas a una operación cesárea por primera vez antes de comenzar su labor de parto. Criterios de exclusión

Serán excluidas las pacientes, cuyos expedientes clínicos no aportan toda la información que exige la investigación.

2.2.6. VARIABLES

 Edad materna  Paridad

 Edad gestacional  Procedencia

(38)

24

 Enfermedades asociadas al embarazo

 Complicaciones obstétricas durante el embarazo  Morbilidad materna asociada a la cesárea

 Mortalidad materna

(39)

25 2.2.7. Operacionalización de las variables

Tabla 1. Operacionalización

Elaborado por: Valdez Carlos.

Escala Descripción 15 a 19 años

20 a 24 años 25 a 29 años 30 a 34 años Mas 35 años

De 28 a 32 sem Edad gestacional Cuantitativa Continua De 33 a 36 sem De 37 a 41 sem 42 semanas o más Rural Urbana

Desproporción céfalo pélvica. Pre eclampsia grave. Dilatación estacionaria. Oligohidramnios. Gestorragia.

Enfermedades asociadas al embarazo. Estado fetal intranquilizante. Distocia de presentación. Gemelares.

Macrosomía.

Crecimiento intrauterino retardado. Asma bronquial.

Infección urinaria. Anemia.

Otras enfermedades infecciosas. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus. Cardiopatías Poli hidramnios. Oligohidramnios. Pre eclampsia. Eclampsia.

Rotura prematura de membrana. Crecimiento intrauterino retardado. Gestorragia.

Diabetes gestacional. Placenta previa. Incompatibilidad Rh.

Enfermedades de transmisión sexual. Hematoma de la pared.

Anemia post parto. Sepsis puerperal. Endometritis. Absceso de la pared. Íleo paralítico reflejo. Infección del sitio quirúrgico. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Atonía uterina. Histerectomía obstétrica. Hemorragias puerperales. Sepsis.

Enfermedad de membrana hialina. Neumonía.

Síndrome de estrés respiratorio. Taquipnea transitoria. Asfixia perinatal. Prematuridad. Bajo peso al nacer. Sepsis neonatal Asfixia perinatal

Número y porcentaje según grupo de edad.

Mortalidad fetal

asociada a la cesárea Cualitativa nominal dicotómica

Según datos consignados en el expediente clínico

Número y porcentaje según grupo de edad. Número y porcentaje según grupo de edad.

Morbilidad materna

asociada a la cesárea Cualitativa nominal politómica

Causas de mortalidad materna asociada a la cesárea

Cualitativa nominal politómica Según datos consignados en el expediente clínico

Número y porcentaje según grupo de edad. Indicaciones de la

operación cesárea Cualitativa nominal politómica

Enfermedades asociadas al embarazo

Cualitativa nominal politómica Según datos consignados en el expediente clínico

Número y porcentaje según grupo de edad. Se correlacionará con la edad

materna en menores y mayores de 20 años.

Número y porcentaje según grupo de edad. Paridad Cualitativa continua Nulíparas y multíparas

Operacionalización

Indicador

Edad materna Cuantitativa Según datos consignados en el expediente clínico

Morbilidad fetal

asociada a la cesárea Cualitativa nominal politómica

Según datos consignados en el expediente clínico Complicaciones

obstétricas durante el embarazo

Cualitativa nominal politómica Según datos consignados en el expediente clínico Procedencia Cualitativa Nominal Dicotómica

Según meses cumplidos al momento de indicar la operación cesárea.

(40)

26 2.2.8. Técnica de investigación

Confirmación explícita en el expediente clínico del comportamiento de algunas variables clínicas y sociodemográficas, en relación a la cesárea primitiva.

2.2.9. Instrumento de investigación

El instrumento utilizado es la historia clínica y el libro de registro de partos y sala de operaciones de las embrazadas que fueron objeto de una operación cesárea por primera ocasión. La información aportada será consignada en una planilla, que recogerá datos sociodemográficos, tiempo de gestación, causas de indicación de la cesárea, enfermedades y complicaciones asociadas al embarazo y morbilidad materna asociada a la cesárea primitiva (Anexo 1).

2.2.10. PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS

(41)

27

2.3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

Tabla 2. Edad materna relacionada a cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Grupo etario No. %

15 a 19 83 18.9

20 a 24 173 39.4

25 a 29 117 26.6

30 a 34 46 10.6

Mas 35 20 4.5

439 100

Fuente: Planilla de recolección de datos n= 439

Elaborado por: Valdez Carlos

Ilustración 1. Grupo etario

Elaborado por: Valdez Carlos

(42)

28

atención la gran cantidad de cesáreas en el grupo etario comprendido entre los 15 y 19 años.

(43)

29

Tabla 3. Paridad relacionada a cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Menos de 20 años 20 años o más

Paridad No. % No. %

Nulíparas 75 17.2 254 57.8

Multíparas 8 1.8 102 23.2

Total 83 19.0 356 81.0

Ilustración 2. Paridad

Análisis e interpretación: La relación entre la paridad y la edad materna, se muestra en la Tabla No. 3; en la cual se aprecia que el grupo de gestantes nulíparas menores de 20 años representa el 17.2 % del total de cesáreas primitivas.

(44)

30

de forma espectacular hacia ese sector de la sociedad, pues la edad es un factor importante a tener en cuenta tanto para la evolución del embarazo como para la decisión de realizar una cesárea en un determinado momento.

El embarazo, en un periodo de la vida caracterizado por inmadurez biológica y sicológica, acarrea un sinnúmero de complicaciones médicas y de situaciones sociales que traen aparejada a la cesárea como solución para la terminación de la gestación.

Discusión de los resultados: Un estudio de La Fontaine, Kerne y Villar que encuentran un incremento del parto por cesárea en adolescentes (29, 53, 54). También Vázquez Márquez en un estudio realizado en el 2001 encontró un índice de cesáreas primitivas de 17,7 % en las adolescentes (55) que coincide con éste estudio.

Tabla 4. Distribución de la cesárea primitiva según edad gestacional en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Edad gestacional No %

28-32 semanas 21 4.8

33-36 semanas 46 10.5

37-41 semanas 293 66.8

42 semanas y más 79 17.9

Total 439 100

(45)

31

(46)

32

Tabla 5. Procedencia de las gestantes sometidas a cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Procedencia No. %

Guaranda 304 69.2

Chillanes 19 4.3

Chimbo 11 2.5

Echeandía 9 2.0

San miguel 42 9.8

Caluma 23 5.2

Las Naves 31 7.0

TOTAL 439 100

Ilustración 3. Procedencia

(47)

33

Miguel, Las Naves, Caluma, Chillanes, Chimbo y Echeandía, como refleja la tabla No. 5.

Tabla 6. Indicaciones que determinan el parto por cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Indicaciones Diagnóstico No %

Maternas Desproporción céfalo pélvica 203 46.2

Pre eclampsia 7 1.5

Dilatación estacionaria 11 2.5

Oligohidramnios 4 0.9

Gestorragia 2 0.4

Enfermedades asociadas al embarazo 11 2.5 Fetales

Estado fetal intranquilizante 111 25.2

Distocia de presentación 51 11.6

Gemelares 29 6.6

Macrosomía 7 1.5

Crecimiento intrauterino retardado 3 0.6 Fuente: Planilla de recolección de datos n= 439

(48)

34

En cuanto a las causas maternas se refiere, igualando en porcentaje tenemos las enfermedades asociadas al embarazo y dilatación estacionaria con 2.5 %, seguidas de pre eclampsia (1.5 %), oligohidramnios (0.9 %) y gestorragia (0.4 %). Con relación a las causas fetales, en segundo lugar tenemos distocia de presentación (11.6 %), gemelares (6.6 %), macrosomía (1.5 %) y crecimiento intrauterino retardado (0.6 %).

Discusión de los resultados: Estos resultados son similares a los reportados por Suárez Fernández y col, quienes obtuvieron un 55.7% y un 44.2% respectivamente (58, 59).

Tradicionalmente las indicaciones de cesáreas se las ha clasificado en maternas, fetales y ovulares, aunque en la práctica no siempre es fácil hacer dicha separación, lo que prevalece es el criterio del obstetra de modo que la indicación es individualizada, de acuerdo a cada caso en particular teniendo en cuenta factores importantes como el estado del feto y de la madre, la urgencia del procedimiento, las condiciones del cérvix para permitir un parto vaginal, la edad gestacional, entre otras (60).

(49)

35

cuando el peso fetal calculado es grande, planteando que la macrosomía está asociada a labor prolongada, problemas mecánicos y alta morbilidad (62-64).

Vega M (61) y Pascual López y col. (64), concluyeron que los factores estudiados tales como las patologías asociadas al embarazo están asociados estadísticamente con la cesárea primitiva y son capaces de incrementar su índice. Esto se acerca a lo reportado por Essien y col, que encuentra un predominio de HTA (10.5%) y asma bronquial (8.1%) como enfermedades asociadas al embarazo en pacientes intervenidas por cesárea primitiva. Al mismo tiempo reporta una mayor frecuencia de la presentación pelviana sobre la desproporción cefalopélvica (65).

En el estudio de Casagrandi Casanova etc. se aprecia una mayor frecuencia de oligohidramnios y restricción del crecimiento intrauterino como enfermedades que complicaron el embarazo y motivaron la realización de cesárea, lo cual no coincide con los resultados de este trabajo (66). En estudio con iguales características realizado por La Fontaine y col., predominaron la rotura prematura de membranas (32%), la pre eclampsia (9.1%) y placenta previa (3.2%), por ese orden (32, 66).

Con respecto al estado fetal intranquilizante, el resultado obtenido en esta investigación coincide con lo reportado por Suárez Fernández (59) y con un estudio realizado en New England Tertiary Hospital en los Estados Unidos donde se describe que el 28,4% de los nacimientos por cesárea se realizó bajo ese diagnóstico (58).

(50)

36

similares a lo reportado en este estudio, tal vez se debe en el mismo el universo de trabajo estuvo representado por todas las gestantes que se sometieron a la operación cesárea y no a una primera intervención, como es el caso que nos ocupa.

(51)

37

Tabla 7. Enfermedades asociadas al embarazo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Enfermedad No %

Asma bronquial 23 5.2

Infección urinaria 49 11.2

Anemia 109 24.8

Otras Enfermedades infecciosas 43 9.7

Hipertensión arterial 39 8.8

Diabetes mellitus 11 2.5

Cardiopatía 9 2.0

Ninguna 156 35.5

Análisis e interpretación: En la tabla No. 7 se presentan las enfermedades asociadas al embarazo. La anemia en el curso del embarazo y la infección urinaria, resultaron las más frecuentes con un 24.8% y 11.2% respectivamente.

(52)

38

Tabla 8. Complicaciones obstétricas durante el embarazo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Enfermedades No %

Poli hidramnios 3 0.6

Oligohidramnios 31 7.0

Pre eclampsia 23 5.2

Eclampsia 5 1.1

Rotura prematura de membrana 39 8.8

Restricción del crecimiento uterino 13 2.9

Gestorragia 9 2.0

Diabetes gestacional 13 2.9

Placenta previa 9 2.0

Incompatibilidad Rh 2 0.4

Enfermedades de transmisión sexual 11 2.5

Ninguna 281 64.0

(53)

39

(54)

40

Tabla 9. Morbilidad materna asociada a la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Morbilidad No %

Hematoma de la pared 16 3.6

Anemia post-parto 27 6.1

Sepsis puerperal 18 4.1

Endometritis 9 2.0

Absceso de la pared 7 1.5

Íleo paralítico reflejo 19 4.3

Infección de la herida quirúrgica 15 3.4

Síndrome de respuesta inflamatoria Sistémica

2 0.4

Atonía uterina 7 1.5

Histerectomía obstétrica 4 0.9

Ninguna 309 70.3

(55)

41

Tabla 10. Causas de Mortalidad materna asociada a la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Enfermedad No. %

Hemorragia puerperal 2 67

Sepsis 1 33

Ilustración 4. Mortalidad materna

Fuente: Planilla de recolección de datos n= 439 Elaborado por: Valdez Carlos.

Análisis e interpretación: En la Tabla 10 se refleja que las causas indirectas de muerte fueron las hemorragias puerperales que ocupan el primer lugar con 0.4

Partos No. Vivos No. Muertos % Vivos % Muertos

Cesáreas 526 3 36 18

Otros 941 14 64 82

(56)

42

%, que directamente provocaron una coagulación intravascular diseminada, seguida por la sepsis puerperal con 0.2 %. Siendo el principal organismo invasor el estafilococo.

Debiendo aclarar que en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro existieron 14 muertes adicionales por otras causas obstétricas que no eran cesárea primitiva como se aprecia en el gráfico.

Discusión de los resultados: Estos resultados son comparables con los de Essien y col, que reportan como las complicaciones maternas más frecuentes asociadas al proceder quirúrgico la sepsis puerperal, la anemia post-parto y la endometritis post-parto, esta última tuvo una incidencia menor en nuestra serie (65).

La endometritis y el hematoma de pared abdominal predominaron como morbilidad materna con menos de 12 h de trabajo de parto, en la serie publicada por La Fontaine y col. Sus resultados fueron diferentes a lo reportado por otros autores (67, 68) los cuales informan mayores complicaciones (sobre todo sépticas) con más de 12 h de trabajo de parto. Estos resultados no guardaron relación con el número de tactos vaginales practicados, por lo que se concluyó por estos autores que se debía a una mala técnica quirúrgica o no respetar las normas de asepsia y antisepsia.

(57)

43

Tabla 11. Morbilidad fetal asociada a la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Morbilidad No. %

Enfermedad de membrana hialina 141 32

Neumonía 66 15

Ninguna 232 53

Análisis e interpretación: En la tabla No. 11 podemos apreciar que la enfermedad de membrana hialina predomina considerablemente con 141 pacientes que corresponde al 32 % debiendo considerar que ésta enfermedad abarca la taquipnea transitoria, di estrés respiratorio, presentes en la planilla de recolección de datos. Luego tenemos la neumonía neonatal temprana y tardía; Los microorganismos se adquieren en el aparato genital materno o en la sala de recién nacidos. Estos microorganismos son cocos Gram positivos (p. ej., estreptococos grupos A y B, Staphylococcus aureus) y bacilos gramnegativos (p. ej., Escherichia coli, especies de Klebsiella y Proteus). El S. aureus resistente a la meticilina aparece en la neumonía asociada a los cuidados de la salud de inicio tardío. En recién nacidos que han recibido antibióticos de amplio espectro, pueden hallarse muchos otros patógenos, como Pseudomonas, Citrobacter,

(58)

44

Tabla 12. Mortalidad fetal asociada a la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Enfermedad No. %

Sepsis neonatal 8 61.5

Asfixia perinatal 5 38.4

Partos No. Vivos No. Muertos % Muertos

Peso <2500 g >2500 g <2500 g >2500 g <2500 g >2500 g

Cesáreas 242 284 9 4 26 27

Otros 282 659 25 11 74 73

TOTAL 524 943 34 15 100 100

Fuente: Planilla de recolección de datos N= 439

Ilustración 5. Mortalidad fetal

(59)

45

El estreptococo grupo B (EGB) y los microorganismos entéricos gramnegativos (predominantemente, Escherichia coli) son responsables de la mayoría de los casos de sepsis de inicio temprano.

Los estafilococos son responsables de alrededor del 30 al 60% de los casos de inicio tardío, El germen E. coli se está volviendo cada vez más una causa importante de sepsis de inicio tardío.

Discusión de los resultados: Estos resultados son comparables con los de Essien y col, que reportan como las complicaciones perinatales más frecuentes asociadas al proceder quirúrgico; la sepsis neonatal y asfixia perinatal, esta última tuvo una incidencia menor en nuestra serie (65). Además son comparables con los indicadores registrados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) Ecuador (69), ha cerca de la morbimortalidad perinatal en la provincia de Bolívar en los períodos 2014 y 2015 donde encontramos resultados similares a los nuestros.

CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO II

 En relación a la paridad y edad materna el mayor por ciento correspondió a

las gestantes multíparas mayores de 20 años.

 La gran mayoría de las gestantes fueron intervenidas con un embarazo a

término.

 La desproporción céfalo pélvica y el compromiso de bienestar fetal fueron

las causas que predominaron en la indicación de la operación cesárea.

 La anemia y la infección urinaria resultaron ser las dos enfermedades más

(60)

46

 La rotura prematura de membrana, oligohidramnios y la pre-eclampsia

resultaron las complicaciones más frecuentes, que complicaron el embarazo, en esta serie.

 Las principales complicaciones maternas fueron la anemia post-parto, el

íleo reflejo y la fiebre puerperal.

 Las causas de muerte materna fueron la hemorragia y la sepsis puerperal.

 Las principales causas de morbilidad fetal fueron el síndrome de

membrana hialina y la neumonía.

(61)

47 CAPÍTULO III

MARCO PROPOSITIVO

3.1. Introducción

El Programa de Evaluación y Mejoría de Prácticas Clínicas en Obstetricia y Ginecología del Ministerio de Salud Pública del Ecuador (71), que forma parte del proceso de acreditación en aspectos como calidad y seguridad de los servicios hospitalarios, exige realizar un programa de mejoría en la indicación de operación cesárea. La operación cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente en la especialidad y el resultado de numerosas y variadas indicaciones. Permite resolver una gran variedad de embarazos de alto riesgo, de tal manera que no es posible incluir todas las decisiones clínicas y condiciones de riesgo materno-fetal que pueden conducir a realizar una operación cesárea razón por la cual surge la necesidad del desarrollo de esta guía como documento orientador, cuyo objetivo es apoyar la toma de decisiones a nivel clínico y considerar la mejor evidencia científica disponible, basada en revisiones sistemáticas de la literatura y no reemplaza el necesario ejercicio del juicio clínico frente a cada paciente en particular. Realizar la propuesta constituye un gran desafío para los Servicios de Obstetricia y Ginecología, debido a que es la intervención quirúrgica más frecuente de la especialidad y el resultado de numerosas y variadas indicaciones. La evidencia científica puede ser de gran ayuda en algunos casos, en tanto en otros, especialmente aquellos de menor frecuencia, será el criterio clínico o el consenso de especialistas con conocimiento en el tema, quienes decidirán los riesgos y beneficios maternos-fetales de esta intervención.

Institución ejecutora

Hospital Alfredo Noboa Montenegro

Tipo de pacientes

(62)

48 Beneficiarios

Directamente los profesionales Gineco-Obstetras que laboran en la institución e indirectamente las Gestantes de la ciudad y la provincia que requieren atención en el servicio.

3.2. Antecedentes

Durante el período mayo 1 del 2015 a abril 30 del 2016 se procedió a revisar las historias clínicas y el libro de registro de partos y sala de operaciones de las embrazadas que fueron objeto de una operación cesárea por primera ocasión de 439 pacientes quienes cumplieron con los criterios de inclusión del estudio.

3.3. Justificación

La presente investigación se llevó a cabo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro, tomando en cuenta la propuesta de estado (Sumak kawsay), para erradicar la violencia obstétrica a la mujer. Con esta propuesta se busca; 1) disminuir la tasa de partos por cesárea primitiva, 2) evitar las complicaciones por las cesáreas, operaciones quirúrgicas con riesgos adicionales como la anestesia, suturas y procesos de recuperación dolorosos.

3.4. Objetivos

3.4.1. Objetivo general

 Contribuir a la calidad de la atención y seguridad de la embarazada,