Asociación entre Índice de hacinamiento y prevalencia de Tuberculosis auto-reportada en establecimientos
penitenciarios: Estudio Ecológico basado en el Censo Nacional Penitenciario, Perú, 2016
Item Type info:eu-repo/semantics/bachelorThesis
Authors Munive Falconi, Rosa Amanda
Publisher Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC) Rights info:eu-repo/semantics/openAccess; Attribution-
NonCommercial-ShareAlike 4.0 International
Download date 19/03/2022 04:59:01
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UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA ACADÉMICO DE MEDICINA
Asociación entre Índice de hacinamiento y prevalencia de Tuberculosis auto-reportada en establecimientos penitenciarios: Estudio Ecológico
basado en el Censo Nacional Penitenciario, Perú, 2016
TESIS
Para optar el título profesional de Médico Cirujano
AUTOR
Munive Falconi, Rosa Amanda (0000-0003-1935-1372)
ASESOR
Araujo Castillo, Roger (0000-0002-3740-1962)
Lima, 28 Febrero del 2021
II DEDICATORIA
Dedico este trabajo y el tiempo invertido a mi madre que sin su apoyo durante toda la carrera esta investigación no hubiera sido posible.
III RESUMEN
Introducción: En el año 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que 10 millones de personas desarrollaron Tuberculosis (TB) alrededor del mundo; además, estima que la incidencia de TB en establecimientos penitenciarios (EP) es 100 veces mayor a la población general. El riesgo de transmisión de TB se ve influenciado por distintos determinantes, siendo hacinamiento, uno de los más importantes.
Métodos: Se realizó un estudio ecológico usando EPs como unidades de análisis basado en los resultados del Censo Nacional Penitenciario 2016 en Perú. La variable dependiente fue Prevalencia de TB autoreportada (TBa) en cada EP y la variable de exposición fue Índice de Hacinamiento (número de internos / capacidad teórica del EP). Se obtuvieron coeficientes rho usando correlación de Spearman. Para el análisis multivariado, se calcularon coeficientes beta en forma cruda y ajustada, usando regresión lineal con varianzas robustas.
Resultados: 66 EPs participaron en el Censo. La mediana del índice de hacinamiento en los EP fue 2.26 (RIC: 1.28-2.94). La prevalencia de TBa varió desde 0 hasta 8977/100 mil personas, siendo la mediana 496.1/100 mil personas (RIC: 0-2027). El coeficiente de correlación rho entre hacinamiento y prevalencia de TBa fue 0,24. En el modelo multivariado, los factores asociados a una mayor prevalencia de TBa por EP fueron mayor índice de hacinamiento (Beta 327; IC95%
37:617) y mayor porcentaje de reingresos a EP (Beta 152.6; IC95% 55:250). Región selva (Beta - 1372.8; -2202.1:-543.5) y uso de servicios de trabajo (Beta -33; IC95% -6:-60) se asociaron a menos prevalencia.
Conclusiones: Nuestro estudio encontró que a mayor índice de hacinamiento aumenta la prevalencia de tuberculosis en los EPs. Otros factores asociados fueron mayor porcentaje de reingresos a EP; mientras que estar ubicado en la región selva y mayor uso de servicios de trabajo se asocio a menos prevalencia.
Palabras claves: Tuberculosis; aglomeración; prisiones; estudios ecológicos; Perú.
IV
Association between Overcrowding Index and Prevalence of self-reported Tuberculosis in prisons: Ecological Study based on the National Penitentiary
Census, Peru, 2016
ABSTRACT
Introduction: In 2019, the World Health Organization (WHO) estimated that 10 million people would develop Tuberculosis (TB) around the world; it also estimates that TB incidence in prisons is 100 times higher than in the general population. TB transmission is influenced by different determinants, one of the most important is overcrowding.
Methods: An ecological study was conducted using Correctional Facilities (CF) as analysis unit based on the results of the 2016 Peruvian National Penitentiary Census. The outcome was Prevalence of self-reported TB (srTB) in each CF. Exposure was Overcrowding Index (inmates number / CF design capacity). Rho coefficients were obtained using Spearman correlation. For multivariate analysis, crude and adjusted beta coefficients were obtained using linear regression with robust variances.
Results: 66 CFs participated in the Census. The median overcrowding rate per CF was 2.26 (RIC:
1.28-2.94). The prevalence of srTB in each CF ranged from 0 to 8977/100 thousand people, with the median being 496.1/100 thousand people (RIC: 0-2027). Rho coefficient between overcrowding and srTB was 0.24. In the multivariate model, factors associated with higher prevalence of srTB were higher overcrowding index (Beta 327; 95% CI 37: 617) and higher percentage of readmissions (Beta 153, IC95% 55: 250). Rainforest location (Beta -1372.8; - 2202.1: -543.5) and lower percentage of work services use (Beta -33, IC95% -6: -60) were associated to lower prevalence.
Conclusions: Our study found that a higher rate of overcrowding is associated with higher prevalence of self-reported TB. Other associated factors were higher percentage of readmissions, while rainforest location and lower percentage of work services use were associated to less prevalence.
Key words: Tuberculosis; crowding; prisons; ecological studies; Peru.
V TABLA DE CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN 1
2. METODOLOGÍA 3
2.1. Diseño, Población y Potencia del Estudio 3
2.2. Variables de Estudio 3
2.3. Recolección de Datos 4
2.4. Análisis de Datos 4
2.5. Aspectos Éticos 5
3. RESULTADOS 6
3.1. Características de los Establecimientos Penitenciarios 6
3.2. Prevalencia de TB y Características de los EP 6
3.3. Modelos de Regresión Lineal para TB autoreportada 7
4. DISCUSIÓN 9
5. CONCLUSIONES 13
6. REFERENCIAS 14
7. ANEXOS 19
VI ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Características de los establecimientos penitenciarios (EPs) participantes en el Censo Nacional Penitenciario, Perú, 2016. ... 23 Tabla 2. Correlación entre la prevalencia de TB autoreportada (TBa) por establecimiento penitenciario (casos por cien mil personas) y las Características de los EPs participantes del Censo Nacional Penitenciario 2016. ... 24 Tabla 3. Regresión Cruda y Ajustada prevalencia de TB autoreportada (TBa) por establecimiento penitenciario (casos por cien mil personas) según las diferentes características de los EPs participantes en el Censo Nacional Penitenciario 2016. ... 26
VII ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Flujograma de Establecimientos Penitenciarios (EPs) incluidos en el estudio. ... 19 Figura 2. Gráfico de Dispersión mostrando Prevalencia de TB autoreportada (TBa) de cada establecimiento penitenciario (casos por cien mil personas) versus Índice de Hacinamiento (Número de Internos sobre Capacidad oficial). ... 20 Figura 3. Gráfico de dispersión mostrando Prevalencia de TB autoreportada (TBa) de cada establecimiento penitenciario (casos por cien mil personas) versus Área Total del establecimiento (en m2) por interno. ... 21 Figura 4. Gráfico de dispersión mostrando Prevalencia de TB autoreportada (TBa) de cada establecimiento penitenciario (casos por cien mil personas) versus Área Construida del establecimiento (en m2) por interno. ... 22
1 1. INTRODUCCIÓN
La Tuberculosis (TB) representa una de las 10 causas de muerte en el mundo y la primera causa de mortalidad en relación a enfermedades infecciosas excluyendo el Virus de inmunodeficiencia humana (VIH).1 En el año 2019, la Organización Mundial de Salud (OMS) estimó que 10 millones de personas desarrollaron TB alrededor mundo; además, 1,2 millones de muertes atribuidas y 208 000 asociadas a VIH positivo.1 En las Américas en el año 2018 se estimó una incidencia de 28,7 casos por 100 000 habitantes, llegando a representar alrededor de 22 900 muertes atribuidas a esta patología.2 En el Perú para el año 2019, se estimó un total de 119/100 000 habitantes (39,000 nuevos casos al año) y una mortalidad de 7.3/100 000 habitantes.3 Se ha encontrado que existe una mayor prevalencia de TB en los establecimientos penitenciarios (EP) que en la población general;
la OMS estima que la incidencia aumenta 100 veces.4 En 2014, la incidencia de TB en personas privadas de su libertad (PPL) en el Perú fue de 2213/100 000 PPL siendo un 25% más que en el año 2013. Estos casos aportaron un 5% en la morbilidad por TB en el Perú.5
En general, el riesgo de la transmisión de TB se ve influenciado por determinantes ambientales, sociales, económicos y estructurales.6 El hacinamiento es uno de los factores mayormente asociado.7,8 Un estudio realizado en Brasil encontró que en los EPs superpoblados, la prevalencia de sintomáticos respiratorios y de TB pulmonar es hasta 39 veces más frecuente que en la población en general.9 En otro estudio realizado en EP superpoblados de Etiopía, se halló que alrededor del 40% de las PPL refirió presentar sintomatología respiratoria mayor a dos semanas.10 Además de aumentar el riesgo de TB, el hacinamiento en EP contribuye con una importante carga de morbimortalidad en las PPL. Entre los problemas más frecuentes asociados al hacinamiento se encuentran las autolesiones, suicidios, desnutrición, consumo de alcohol y drogas y transmisión de enfermedades infectocontagiosas como VIH, hepatitis viral y TB.11,12 El hacinamiento en las PPL puede afectar otros factores como limitar el acceso a medicinas, retraso en el diagnóstico, que aumentarían el riesgo de transmisión de TB, así como el riesgo a desarrollar TB activa.13
2 La dinámica social dentro de cada EP es también influyente, ya que el ser recluso de algún pabellón o área específica, compartir actividades, o el haber permanecido por mayor tiempo recluido aumenta el riesgo de padecer TB.14,15 Otros factores asociados a la prevalencia de TB en los EPs se relacionan a la ubicación geográfica de estas, condiciones estructurales como la falta de ventilación, falta de higiene o la distribución de la población encarcelada.16 Dentro de las condiciones de vida en los EPs, se puede destacar la deficiente alimentación, el pobre control y prevención de infecciones. Otras características asociadas a las PPL como nivel educativo, ocupación previa al encarcelamiento, adiciones, visitas de familiares o el compartir celda con un tosedor crónico juegan un rol importante.17,18
Consideramos de gran importancia establecer estrategias para disminuir la TB en EPs, debido a que constituyen focos donde tanto PPL, familiares y trabajadores pueden contraer la infección, incluyendo formas MDR, y luego transmitirlas a la comunidad.15,19 Asimismo, las PPL constituyen un grupo vulnerable expuesto a mayor riesgo de contagio, que tiene los mismos derechos de acceso a la salud que la población general y merecen ser tratados como tal.20 Por esta razón, es sumamente importante identificar los factores de riesgo modificables asociados la presencia de TB, no solo a nivel individual, sino también asociados a las características del EP. Entre ellos, probablemente el factor más importante a estudiar sea el hacinamiento.21 Existe poca literatura en la realidad peruana o latinoamericana sobre este tema; la gran mayoría de estudios evalúan factores de riesgo individuales asociados a la prevalencia de TB en población africana y europea. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es evaluar si existe asociación entre el índice de hacinamiento y la prevalencia de tuberculosis auto-reportada a nivel de cada EP en el Perú durante el año 2016 ajustado por las diferentes características de cada EP.
3 2. METODOLOGÍA
2.1. Diseño, Población y Potencia del Estudio
Se realizó un estudio ecológico usando EPs como unidades de análisis basado en los resultados del Censo Nacional Penitenciario 2016 realizado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) en conjunto con el Instituto Nacional Penitenciario (INPE) y el Ministerio de Justicia (MINJUS). La población de estudio se basó en 66 EPs censados de los 67 EPs existentes en el Perú en el año 2016. Para asegurar que la prevalencia de TB y otras variables de interés tengan intervalos de confianza adecuados se excluyeron a los EPs con menos de 30 reclusos. Todos los otros EPs fueron incluidos. Para el cálculo de Potencia, se consideró un coeficiente de correlación de +0.216 (p = 0.017) entre hacinamiento y tuberculosis hallado por Antunes et al.22 Considerando un mínimo de 62 EPs, y un nivel de confianza del 95%, este estudio tuvo una potencia de 66.2% para encontrar correlaciones similares o mayores.
2.2. Variables de Estudio
La variable dependiente fue Prevalencia de TB autoreportada en cada EP. Definida como el porcentaje del número total de respuestas afirmativas que dieron las PPL por EP en las preguntas 107(“¿Padece usted de Tuberculosis”), 107 A (“¿Fue diagnosticado por un profesional de la salud?”) y respuesta negativa a 107 B (“¿Fue diagnosticado antes de ingresar al centro penitenciario?”) del censo entre el número total de PPL del EP.23 La principal variable de exposición fue Índice de Hacinamiento, medida como número de internos dividido entre la capacidad teórica del EP en número de personas.24 Se consideró hacinamiento como densidad penitenciaria ≥120%.25 Además, se consideraron como variables intervinientes región (Capital, Costa, Sierra, Selva), tipo de EP según sexo (Hombres, Mujeres, Mixto), zona (Rural, Urbana), número de internos, capacidad oficial del EP, área del EP en m2 en total y por interno, área construida del EP en m2 en total y por interno, edad promedio por EP, porcentaje de hombres por EP, porcentaje de internos con educación superior por EP, porcentaje de reingreso a EP, prevalencia de DM por EP, prevalencia de ITS por EP, prevalencia de VIH por EP, prevalencia de Hepatitis viral por EP, porcentaje de percepción
4 inadecuada sobre alimentación, y porcentaje de uso de los servicios de psicología, servicio social, servicios de salud, y servicios de trabajo.
2.3. Recolección de Datos
Para la realización de este estudio se descargó la base de datos pública del Censo Penitenciario 2016 que se encuentra en la página web del INEI (http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/) en formato dbase. Esta base conteniendo los datos de 77 086 internos fue transferida a Stata 14.0 (Stata Corp.
College Station, Tx, USA) para obtener las medidas de resumen de las variables de interés correspondientes a cada EP. Se obtuvieron medianas de las variables numéricas, y porcentajes para las variables categóricas. Con estos datos se elaboró una nueva base de datos en Microsoft Excel 2010 usando cada EP como unidad de análisis. Los datos respecto a capacidad oficial, área total y construida, zona, región, y tipo de EP según sexo fueron recolectados directamente de la página web del INPE (https://www.inpe.gob.pe/) y agregados a la base de datos. Esta base fue finalmente transferida a formato Stata para su posterior análisis.
2.4. Análisis de Datos
Las variables categóricas fueron descritas usando frecuencias absolutas y relativas, mientras que medianas con intervalos intercuartílicos fueron usadas para las variables numéricas. Dado que la variable dependiente es numérica y no tuvo distribución normal, cuando se comparó con variables categóricas se usó U de Mann/Whitney (para dos categorías) y Kruskal/Wallis (para más de dos categorías). Cuando se comparó con otras variables numéricas se obtuvieron coeficientes de correlación rho usando correlación de Spearman. Para el análisis de regresión, se calcularon coeficientes beta (beta) en forma cruda usando regresión lineal para las variables que tuvieran valores p ≤0.10 en el análisis bivariado. Anticipando que las regresiones no cumplirían supuestos de linealidad, se usó varianza robusta. Se hizo un primer modelo multivariado incluyendo todas las variables que tuvieran valores p ≤0.05 en los modelos crudos, y que no tuvieran alta colinealidad entre ellas (correlación <0.3). Luego se hizo un modelo multivariado final retirando del modelo inicial las variables con menor significancia una por una, excepto hacinamiento, hasta que todas fueran significativas (Backward Stepwise Regression). Todos los intervalos de confianza
5 fueron obtenidos al 95%, y los valores p menores o iguales a 0.05 fueron considerados significativos.
2.5. Aspectos Éticos
Este estudio es de muy bajo riesgo para los participantes ya que se trabajó con una base de datos pública donde la identidad de los participantes está anonimizada. De esta manera, se respetó su privacidad. El censo original que obtuvo la data si conto con un consentimiento informado. El protocolo del presente estudio fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (Código de registro PI119-18).
6 3. RESULTADOS
3.1. Características de los Establecimientos Penitenciarios
Hubo un total de 67 EPs en el Perú en el año 2016. De estos, 66 participaron en el Censo Nacional Penitenciario 2016. Cuatro EPs tenían menos de 30 internos y por lo tanto fueron excluidos del estudio, quedando un total de 62 (Figura 1). Las características de los 62 EP se muestran en la Tabla 1. En general, 12.9% se encuentran en la capital, 37.1% en la costa, 32.3% en la sierra, y 17.7% en la selva; estando el 85.5% en zonas urbanas. Según el tipo de establecimiento se tuvo que 51.6% de los EPs son mixtos, 29.3% solo albergan varones, y 19.4% solo mujeres. La mediana del número de internos fue de 584.5 (RIC: 164-1972) y la mediana de su capacidad oficial fue 368 (RIC: 80-788). La mediana del índice de hacinamiento en los EP fue de 2.26 (RIC: 1.28-2.94) y la mediana de área construida en m2 por interno fue 18.5 (RIC: 10.17-31.8). Además, la mediana del porcentaje de reingreso a cada EP fue 9.8% (RIC: 7.2-16.7). En los EP estudiados, la mediana de la prevalencia de DM fue 2.3% (RIC: 1.8-3.2), ITS 0.6% (RIC: 0.3-1.1), VIH 0.3% (RIC: 0-0.7%) y Hepatitis viral 0.7% (RIC: 0.3-0.9). La mediana del porcentaje de percepción sobre mala calidad de la alimentación fue 56.3% (RIC: 40.3-77.6). En cuanto a los servicios que brindan los EP, el porcentaje de uso del servicio de psicología tuvo una mediana de 83.1% (RIC: 73.8-89.5), seguido de servicios de salud 63.5% (RIC: 51.7%-79.9%) y servicios de trabajo con 61.3% (RIC: 52.4- 75.2). La prevalencia de TB entre EPs varió desde 0 hasta 8977 por 100 mil personas, siendo la mediana 496.1 por 100 mil personas (RIC: 0-2027).
3.2. Prevalencia de TB y Características de los EP
Hubo diferencias significativas entre la prevalencia de TB autoreportada (TBa) según región (p=0.025, Kruskal-Wallis) siendo la mediana de prevalencia de TBa mayor en la Capital (2268.4);
y según tipo de EP (p<0.001, Kruskal-Wallis), siendo mayor en establecimientos de solo hombres (1645.8). Se encontró una correlación positiva muy alta entre prevalencia de TB autoreportada con número de internos (rho 0.76, p<0.001) y capacidad oficial (rho 0.70, p<0.001); una correlación moderada positiva con área total de EP (rho 0.58, p<0.001) y área construida del EP (rho 0.62, p<0.001); baja correlación positiva con el porcentaje de reingresos a EP (rho 0.36, p=0.005),
7 porcentaje de mala calidad de la alimentación (rho 0.32, p=0.011) e índice de hacinamiento (rho 0.24, p=0.062). Se tuvo una correlación negativa moderada con porcentaje de uso del servicio de salud (rho -0.53, p<0.001) y porcentaje de uso del servicio de trabajo (rho -0.45, p<0.001);
correlación negativa baja entre prevalencia de TB y área total por Interno (rho -0.28, p=0.029) y área construida en m2 por Interno (rho -0.35, p=0.006). El resto de las variables tuvieron correlaciones muy bajas (ver Tabla 2).
3.3. Modelos de Regresión Lineal para TB autoreportada
En el análisis crudo (Tabla 3), la prevalencia de TB autoreportada fue 1794.5 casos por cien mil personas menos en la región sierra que en la capital (IC95% -2858:-731, p<0.001) y 1599.2 por cien mil personas menos en la selva que en la capital (IC95% -2753:-445, p=0.007). Según el tipo de EP, la prevalencia de TBa fue 822.9 por cien mil personas más en EP mixtos que en EP de mujeres (IC95% 232:1414, p=0.006) y 2 241.2 por cien mil personas más en EP solo de hombres (IC95% 1049:3433, p<0.001). Se tuvo asociaciones significativas entre prevalencia de TB autoreportada con índice de hacinamiento (Beta 413, IC95% 16:810), área total por interno (Beta -7.4, IC95 -2:-13), y área construida por interno (Beta -25.9, IC95% -6:-46). Estas tres correlaciones se grafican en las Figuras 1, 2 y 3. Asimismo hubo asociación con edad promedio de cada EP (Beta -227, IC95% -37:-417), porcentaje de hombres por EP (Beta 15, IC95% 8:22), porcentaje de reingreso (Beta 159, IC95% 40:278), porcentaje de mala percepción sobre Alimentación (Beta 25, IC95% 3:46), porcentaje de uso de los Servicios de Salud (Beta -34, IC95%
-3:-64) y porcentaje de uso del Servicio de Trabajo (Beta -41, IC95% -11:-71).
Se construyó un modelo multivariado inicial con las variables que fueron significativas en los modelos crudos: Región, Índice de Hacinamiento, Edad promedio de internos, Porcentaje de Hombres, Porcentaje de Reingresantes, Mala percepción de alimentación, Uso de Servicios de Salud, y Uso de Servicios de Trabajo. No se incluyó las variables que eran colineales con índice de hacinamiento como Área total por interno y Área construida por interno; ni tampoco Tipo de EP por ser colineal con porcentaje de hombres (Ver Tabla 3). Finalmente, se obtuvo un modelo ajustado final luego de retirar las variables que perdieran significancia en el modelo multivariado
8 inicial. Este modelo final incluyó cuatro factores: mayor índice de hacinamiento (Beta 327, IC95%
37:617) y mayor porcentaje de reingresos a EP (Beta 152, IC95% 55:250); mientras que localización en la región selva (Beta -1372.8; -2202.1:-543.5) y porcentaje de uso de servicios de trabajo (Beta -33, IC95% -6:-60) se asociaron a menos prevalencia de TB autoreportada.
9 4. DISCUSIÓN
La prevalencia de TB en los EPs tuvo una amplia variación, habiendo muchos establecimientos que no reportaron casos. En el otro extremo, algunos EPs llegaron a tener prevalencias 90 veces los valores en la población peruana (119/100 000 habitantes)3, siendo la mediana 496 casos por 100 mil personas, alrededor de cuatro veces la prevalencia en población general. Esto coincide con lo reportado en la literatura; por ejemplo, en prisiones de Etiopia la prevalencia es 3 veces más que en la población general, y en las prisiones de Turquía es 4 veces más.26,27 En países de Sudamérica, se reportan distintos resultados como los obtenidos por Abrahão en las prisiones de Sao Paulo, donde la prevalencia fue 70 veces más que en la población general de Brasil, y en prisiones de Colombia donde la prevalencia fue 20 veces más que en la población general.28,29 Debido a que las prisiones pueden actuar como reservorios del bacilo de M. tuberculosis, se debe tener especial consideración con los factores prevenibles que permiten su diseminación a nivel de cada establecimiento.4 En nuestro estudio, encontramos asociación con mayor índice de hacinamiento, y tener mayor porcentaje de internos re-ingresantes. Por otro lado, los EP de la región selva, y aquellos donde más se usan los servicios de trabajo, tuvieron prevalencias menores.
Se encontró que por cada punto adicional en el índice de hacinamiento (número de internos entre capacidad del EP), la prevalencia de TB aumenta en 413 casos por cada 100 mil personas. En una investigación realizada por Taha en una cárcel de Etiopía se encontró que no existía una asociación significativa entre el aumento del índice de hacinamiento y la prevalencia de TB.30 Stuckler et al encontraron que por cada punto adicional en las tasas de encarcelamiento se asocia a un incremento de 0.35% en la incidencia de TB.31 Un estudio recientemente publicado que analizo factores individuales para TB usando la misma base de datos que nosotros, encontró que hacinamiento era responsable de un gran porcentaje de la varianza en su modelo multivariado; sin embargo, no llegaron a correlacionar hacinamiento con el hecho de tener TB.32 Nuestro trabajo al tener una cantidad considerable de EPs como unidades de análisis pudo determinar en forma numérica esta asociación, confirmando lo descrito a nivel individual por diversos autores; por ejemplo, Hussain en Pakistán o Kalonji en República del Congo, encuentran una asociación individual entre la sobrepoblación en cárceles y mayor prevalencia de Tuberculosis.33,34 Johnstone-Robertson anteriormente había reportado que niveles superiores de 230% de hacinamiento en conjunto a una
10 pobre detección de los casos de TB resultan en un riesgo de transmisión de 90% por año.35 Otras medidas de aglomeración usadas en nuestro estudio fueron el área total del EP por interno, y el área construida del EP por interno. Ambos índices mostraron que a mayor área por persona disminuye la prevalencia de tuberculosis en forma significativa. Aunque estos índices no pudieron ser incluidos en el modelo final por ser colineales con índice de hacinamiento, consideramos que tienen un comportamiento inverso a dicho índice. Tampoco hemos encontrado literatura que asocie área del EP con tuberculosis; sin embargo encontramos que en trabajadores de salud de un hospital, un área libre ≤ 2m2 por persona incrementa la probabilidad de enfermar por TB.36
Nuestro estudio también encontró que los EPs con mayores prevalencias tenían ciertas características geográficas. De esta manera, los EPs localizados en la capital tenían mayor prevalencia que los EPs ubicados en otras áreas (costa, sierra y selva). Esto podría explicarse a que la capital es la zona con mayor prevalencia de TB a nivel nacional. Asimismo, podría deberse, a que las cárceles más grandes del país, se encuentran localizadas en la Capital. En contraste, en el modelo ajustado final, los EPs localizados en la Región Selva tuvieron menos prevalencia de TB, esto podría deberse a estar en áreas con menos densidad poblacional. Gonzales et al en un estudio realizado en municipios de Cuba encontraron que áreas con menor densidad poblacional registraban menor incidencia de TB.37
Cuando el EP tiene un mayor porcentaje de re-ingresantes al sistema penal, la prevalencia de TB aumenta significativamente. En diversos estudios se ha evidenciado que la encarcelación previa está relacionada a tener o haber padecido de Tuberculosis. Esto confirma lo hallado por Salazar a nivel individual, respecto a reingresos.32 En tanto en una investigación realizada por Guerra en Colombia y Valença en Brasil concuerda que existe asociación entre el haber tenido una encarcelación previa y la prevalencia de TB en cárceles.38,39 No se encontró asociación con otras características de los internos descritas en otros estudios como tener HIV o DM, aunque esto puede deberse a la naturaleza de nuestro estudio que correlaciona valores poblacionales de cada EP con la prevalencia de TB, en vez de evaluarlas a nivel del individuo.
En el análisis crudo, los EP donde los internos percibían la alimentación como mala, había mayor prevalencia de TB. Esta asociación se perdió en el análisis ajustado, probablemente porque su
11 efecto es explicado por otros factores concurrentes como el hacinamiento. Sin embargo, la literatura científica si reporta que la malnutrición conlleva a una manifestación de la enfermedad y está asociado a recaídas de la misma.40,41 Finalmente, un mayor porcentaje de uso de los servicios de trabajo estuvo asociado a una menor prevalencia de TB. Esto podría explicarse debido a que las PPL que no realizan algún tipo de trabajo estarían más expuestas a la enfermedad al encontrarse más horas confinadas a un ambiente con pobre ventilación. Este factor es importante, ya que incentivar el trabajo en los EPs podría ser una medida efectiva para disminuir la transmisión de TB. No hemos encontrado otros estudios que evalúen esta asociación.
Dentro de las limitaciones que afectan la validez interna de este estudio es que podría tener sesgo de información ya que pudo haber errores en la recolección original de la data, la cual ya no se puede modificar dado que trabajamos con una base ya recolectada, procesada y anonimizada.
Además, las variables de prevalencia TB, VIH y DM se obtuvieron a partir del autoreporte de los internos lo cual pudo subestimar o sobreestimar los resultados. Sin embargo, un estudio en Nueva York acerca del autoreporte de TB y test de Tuberculina encontró que todos los que habían reportado haber padecido de tuberculosis realmente la habían padecido.42 Otra limitación es que al tratarse de un estudio ecológico los resultados pueden mostrar asociación entre las variable mas no determinar causalidad. Además, se debe tener especial cuidado con la falacia ecológica, por lo que no se debe asumir que todos los individuos de un mismo conglomerado (EP) se comportan igual, ya que los riesgos del conglomerado no se pueden atribuir a los individuos.Debido al tamaño muestral, el poder del estudio es menor al 80%, por lo que se deberá tener especial cuidado en haber error tipo 2 para las variables que resultaron no significativas. Este estudio se basa en un censo por lo tanto no sufre sesgo de selección y es aplicable a la población peruana de EPs y los resultados podrán ser utilizados en realidades similares de países de Latinoamérica. Se sugiere especial cuidado en la extrapolación a las realidades de otros países.
La tuberculosis en los EPs sigue representando un gran problema en la morbilidad de las PPL y las características de los EP podrían contribuir a la transmisión de la enfermedad como muestra este estudio. En el Perú no existe un consenso planteado por el INPE o MINJUS acerca del área que debería de ocupar cada recluso, sin embargo se han planteado construir cárceles modelo a las que se les brinda a cada interno 23.84 metros cuadrados en áreas techadas y 23.13 metros
12 cuadrados en áreas no construidas. Resumiendo, para un EP con población en Régimen Ordinario se requiere un área construida por interno de 25.86 (techadas y no techadas) y área total por interno de 72.83 metros cuadrados.43 Nuestros resultados podrían entonces servir para establecer estrategias y políticas sanitarias a nivel nacional para disminuir la prevalencia de TB entre PPL, trabajadores penitenciarios, familiares de los internos, y en consecuencia en la población en general. Estas estrategias podrían centrarse en disminuir los índices de hacinamiento. Esto podría lograrse aumentando la capacidad real de los EPs, aumentar el área construida de los EP, realizar proyectos de ampliación en los EPs con áreas de terreno disponible, construir nuevos EPs basados en diseños modernos y apropiados, e incluso disminuir el tiempo de internamiento de las PPL. Por ejemplo, el proyecto “Mejorar la respuesta nacional contra la tuberculosis en grupos prioritarios (Personas Privadas de su Libertad, TB-DR, TB-VIH) y fortalecer el sistema comunitario”
presentado por la Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA) el año 2016.
Donde se dan estrategias sanitarias en 12 penales del Perú como mejoramiento del diagnóstico radiológico con acondicionamiento de rayos x, campañas de búsqueda activa de TB, fortalecimiento del programa de promotores de salud en las prisiones, ayuda psicoemocional para los pacientes, habilitación de zonas de atención y de aislamiento con medidas de bioseguridad.44 Además de disminuir la sobrepoblación y hacinamiento en los EPs, se sugiere prestar atención al porcentaje de reingresos en cada establecimiento, e incentivar los programas laborales en prisiones. Finalmente, se recomienda realizar más estudios evaluando cual es el efecto del hacinamiento no solo en penales sino en otras áreas críticas como hospitales.
13 5. CONCLUSIONES
Nuestro estudio encontró que el índice de hacinamiento está fuertemente asociado con mayor prevalencia de tuberculosis; en cambio se observó una relación opuesta a mayor área de los EP.
Un mayor porcentaje de reingresos a EP también estuvo asociado a más prevalencia de TB. Por otro lado, ubicación de los EP en la región selva y un mayor porcentaje de uso de servicios de trabajo están asociados a una menor prevalencia de TB.
Por esta razón, se sugiere establecer estrategias políticas sanitarias a nivel nacional para disminuir el hacinamiento de los EPs, y de esta manera reducir la prevalencia de TB entre PPL, trabajadores, y en la población en general. Además de disminuir la sobrepoblación y hacinamiento en los EPs, se sugiere prestar atención a la ubicación geográfica de los EPs, e incentivar los programas laborales en prisiones.
14 6. REFERENCIAS
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19 7. ANEXOS
Figura 1. Flujograma de Establecimientos Penitenciarios (EPs) incluidos en el estudio.
Total EPs en el país (N = 67)
EPs incluidos en el Censo Nacional Penitenciario 2016
(N = 66)
EPs incluidos en el estudio (N= 62)
Criterios de exclusión:
EPs ≤ 30 internos (N = 4) No participo en la
encuesta (N = 1)
20 Figura 2. Gráfico de Dispersión mostrando Prevalencia de TB autoreportada (TBa) de cada establecimiento penitenciario (casos por cien mil personas) versus Índice de Hacinamiento (Número de Internos sobre Capacidad oficial).
21 Figura 3. Gráfico de dispersión mostrando Prevalencia de TB autoreportada (TBa) de cada establecimiento penitenciario (casos por cien mil personas) versus Área Total del
establecimiento (en m2) por interno.
22 Figura 4. Gráfico de dispersión mostrando Prevalencia de TB autoreportada (TBa) de cada establecimiento penitenciario (casos por cien mil personas) versus Área Construida del establecimiento (en m2) por interno.
23 Tabla 1. Características de los establecimientos penitenciarios (EPs) participantes en el Censo Nacional Penitenciario, Perú, 2016.
Característica N=62
n (%)
Región
Capital 8 (12.90%)
Costa 23 (37.10%)
Sierra 20 (32.26%)
Selva 11 (17.74%)
Tipo de EP
Hombres 18 (29.03%)
Mujeres 12 (19.35%)
Mixto 32 (51.61%)
Zona
Rural 9 (14.52%)
Urbano 53 (85.48%)
Número de internos por EP 584.5 (164-1972)*
Número de internos incluidos en el Censo Penitenciario 554.5 (154-1870)*
Capacidad Teórica de EP 368 (80-788)*
Índice de Hacinamiento 2.26 (1.28-2.94)*
Área total del EP (en m2) 15085 (5000-41478)*
Área Total por Interno (en m2) 26.39 (11.99-46.10)*
Área Construida del EP (en m2) 9622.5 (3600-28000)*
Área Construida por Interno (en m2) 18.49 (10.17-31.84)*
Edad promedio por EP 36.84 (35.29-37.9)*
Porcentaje de Hombres por EP 95.68 (87.85-100)*
Porcentaje de internos con educación superior 11.54 (9.59-14.95)*
Porcentaje de reingreso a EP 9.76 (7.24-16.66)*
Prevalencia de DM por EP (%) 2.28 (1.76-3.2)*
Prevalencia de ITS por EP (%) 0.64 (0.31-1.11)*
Prevalencia de VIH por EP (%) 0.34 (0-0.7)*
Prevalencia de Hepatitis por EP (%) 0.66 (0.33-0.86)*
Porcentaje de mala calidad de la Alimentación 56.26 (40.34-77.61)*
Porcentaje de uso del Servicio de Psicología 83.10 (73.75-89.54)*
Porcentaje de uso del Servicio Social 55.94 (42.51-69.05)*
Porcentaje de uso del Servicio de Salud 63.48 (51.73-79.94)*
Porcentaje de uso del Servicio de Trabajo 61.28 (52.36-75.22)*
Número de internos con TB autoreportada por EP 2.5 (0-18)*
Prevalencia de TB por establecimiento (x 100mil personas) 496.1 (0-2027)*
EP: Establecimiento Penitenciario. DM: Diabetes mellitus. ITS: Infecciones de Transmisión sexual. VIH:
Infección por Virus de la Inmunodeficiencia humana. TB: Tuberculosis
* Mediana (Rango Intercuartílico)
24 Tabla 2. Correlación entre la prevalencia de TB autoreportada (TBa) por establecimiento penitenciario (casos por cien mil personas) y las Características de los EPs participantes del Censo Nacional Penitenciario 2016.
Característica Prevalencia TBa Valor p Mediana (RIC)
Región
Capital (n=8) 2 268.4 (1 082 – 3 534) 0.025*
Costa (n=23) 555.5 (0.0 - 2 546)
Sierra (n=20) 94.9 (0.0 - 673)
Selva (n=11) 191.6 (0.0 – 1 264)
Tipo de EP
Hombres 1 645.8 (474 – 3 858) <0.001*
Mujeres 0.0 (0.0 - 0.0)
Mixto 534.5 (0.0 – 1 778)
Zona
Rural 990.1 (336 – 4 545) 0.107**
Urbano 474.2 (0.0 – 2 011)
Número de internos 0.763*** <0.001
Capacidad de EP 0.700*** <0.001
Índice de Hacinamiento 0.239*** 0.062
Área total del EP (m2) 0.580*** <0.001
Área total del EP por Interno (m2)
-0.277*** 0.029
Área construida del EP (m2) 0.615*** <0.001 Área construida del EP por
Interno (m2)
-0.347*** 0.006
Edad promedio por EP -0.246*** 0.054
Porcentaje de Hombres por EP
0.487*** <0.001 Porcentaje de internos con
educación superior
-0.011*** 0.933
Porcentaje de reingreso previos a EPs
0.356*** 0.005
Prevalencia de DM por establecimientos
-0.090*** 0.487
Prevalencia de ITS por establecimientos
0.057*** 0.658
Prevalencia de VIH por establecimientos
0.193*** 0.132
25 Prevalencia de Hepatitis por
establecimientos
0.217*** 0.090
Porcentaje de mala calidad de la Alimentación
0.319*** 0.011
Porcentaje de uso del Servicio de Psicología
-0.186*** 0.148
Porcentaje de uso del Servicio Social
-0.067*** 0.605
Porcentaje de uso del Servicio de Salud
-0.532*** <0.001 Porcentaje de uso del Servicio
de trabajo
-0.454*** <0.001
TBa: Tuberculosis autoreportada. RIC: Rango Intercuartílico. EP: Establecimiento Penitenciario. DM:
Diabetes mellitus. ITS: Infecciones de Transmisión sexual. VIH: Infección por Virus de la Inmunodeficiencia humana.
* Prueba de Kruskal-Wallis
** Prueba U de Mann-Whitney
*** Coeficiente de correlación rho – Correlación Spearman
26 Tabla 3. Regresión Cruda y Ajustada prevalencia de TB autoreportada (TBa) por establecimiento penitenciario (casos por cien mil personas) según las diferentes características de los EPs participantes en el Censo Nacional Penitenciario 2016.
Característica Análisis Crudo* Modelo Ajustado Inicial** Modelo Ajustado Final***
Beta IC95% p Beta IC95% p Beta IC95% p
Región
Capital (n=8) REF --- --- REF --- --- REF --- ---
Costa (n=23) -346.7 (-1 801.8: 1 108.4) 0.641 -929.1 (-1 662.9: -195.4) 0.013 -610.2 (-1 482.5: 262.1) 0.170 Sierra (n=20) -1 794.5 (-2 858.3: -730.7) <0.001 -1042.6 (-2 164.0: 78.8) 0.068 -690.6 (-1 608.4: 227.2) 0.140 Selva (n=11) -1 599.2 (-2 753.4: -445.0) 0.007 -1590.1 (-2 437.3: -742.9) <0.001 -1372.8 (-2 202.1: -543.5) 0.001 Tipo de EP
Mujeres REF --- --- Colineal con porcentaje hombres NI
Mixto 822.9 (232.2: 1413.5) 0.006
Hombres 2 241.2 (1 049.2: 3433.2) <0.001
Índice Hacinamiento
Por cada punto 413.0 (15.6: 810.4) 0.042 230.3 (-72.2: 532.7) 0.136 327.2 (37.0: 617.4) 0.027
Área total por Interno
Por cada m2 -7.4 (-13.3: -1.5) 0.014 Colineal con hacinamiento NI
Área construida por Interno
Por cada m2 -25.9 (-45.6: -6.2) 0.010 Colineal con hacinamiento NI
Edad promedio por EP
Por cada año -226.7 (-416.5: -37.0) 0.019 -100.9 (-298.8: 96.9) 0.317 NI
Porcentaje Hombres por EP
Por cada punto % 15.0 (7.8: 22.1) <0.001 8.0 (-1.7: 17.7) 0.106 NI
Porcentaje de reingresantes
159.3 (40.3: 278.2) 0.009 141.8 (49.4: 234.2) 0.003 152.6 (55.1: 250.2) 0.002
Prevalencia Hepatitis por EP
Por cada punto % 258.5 (-195.3: 712.2) 0.264 No significativo en el Crudo NI
Mala percepción Alimentación
Por cada punto % 24.8 (3.4: 46.2) 0.023 7.3 (-5.3: 19.9) 0.254 NI
Uso de Servicios de Salud
Por cada punto % -33.8 (-64.2: -3.3) 0.030 -8.2 (-29.4: 13.1) 0.451 NI
Uso de Servicios de Trabajo
Por cada punto % -41.0 (-71.4: -10.6) 0.008 -22.6 (-47.8: 2.5) 0.078 -32.7 (-59.8: -5.5) 0.018
27 TBa: Tuberculosis autoreportada. EP: Establecimiento Penitenciario. IC95%: Intervalo de Confianza al 95%. REF: Categoría de Referencia. NI: No se incluyó en el modelo.
* Regresión Lineal con varianza robusta
** Regresión Lineal con varianza robusta ajustado por todas las variables que fueron significativas en los modelos crudos (Región, Índice de Hacinamiento, Edad promedio de internos, Porcentaje de Hombres, Porcentaje de Reingresantes, Mala percepción de alimentación, Uso de Servicios de Salud, Uso de Servicios de Trabajo)
*** Regresión Lineal con varianza robusta ajustado por las variables que mantuvieron significancia usando Backwards Stepwise Regression (Región, Índice de Hacinamiento, Porcentaje de Reingresantes, Uso de Servicios de Trabajo)
