ACCIDENTESCORTO-PUNZANTES

(1)

CONDUCTA FRENTE A ACCIDENTES

CORTO- PUNZANTES

Cecilia Cánepa

(2)

•

La exposición ocupacional a sangre o a fluidos corporales coloca a los trabajadores de la salud en riesgo de adquirir infecciones por VIH, virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC).

•

El riesgo de transmisión depende de la

prevalencia de infección en la población y la naturaleza y frecuencia del contacto con

sangre u otros fluidos de un paciente infectado.

•

La exposición ocupacional a sangre o a fluidos corporales coloca a los trabajadores de la salud en riesgo de adquirir infecciones por VIH, virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC).

•

El riesgo de transmisión depende de la

prevalencia de infección en la población y la naturaleza y frecuencia del contacto con

sangre u otros fluidos de un paciente infectado.

Accidentes cortopunzantes

(3)

• _{Riesgo global de transmisión del VIH}



_{Exposición percutánea}



0,3 % en EE.UU



0,2- 0,4% en Argentina



_{Exposición de mucosas: 0,1%}



_{Exposición cutánea: < 0,1%}

MMWR 2001;50:RR-11.

Accidentes cortopunzantes

(4)



Riesgo de infección 6-30%:

 Relacionado al grado de contacto con sangre y a la presencia de antígeno e (HBeAg) en la fuente



Riesgo de desarrollar hepatitis clínica con sangre:

HBsAg y HBeAg positivos: 22 al 30%

HBsAg positivo y HBeAg negativo: 1 al 6%



Riesgo de desarrollar evidencia

serológica con sangre: HBsAg y HBeAg positivos: 37 al 62%



Riesgo de infección 6-30%:

 Relacionado al grado de contacto con sangre y a la presencia de antígeno e (HBeAg) en la fuente



Riesgo de desarrollar hepatitis clínica con sangre:

HBsAg y HBeAg positivos: 22 al 30%



Riesgo de desarrollar evidencia

serológica con sangre: HBsAg y HBeAg positivos: 37 al 62%

Werner BG et al.Ann Intern Med 1982;97::367-9 MMWR 2001;50:1-41

Accidentes cortopunzantes

(5)

 El virus es relativamente estable en el ambiente, sobrevive una semana en la sangre seca a temperatura de 25°C y humedad relativa del 42%1

 El virus es más transmisible que el VIH y el virus de la

hepatitis C 2-4

 El riesgo de transmisión de la infección por contacto mucoso o contacto con piel no intacta no ha sido cuantificado pero parece ser mucho menor que la exposición percutánea

 La transmisión por contacto con instrumentos médicos o ambientes contaminados se han asociado a brotes

nosocomiales (entre pacientes y médicos de unidades de diálisis, etc) 5

 Personal no inmunizado

 El virus es relativamente estable en el ambiente, sobrevive una semana en la sangre seca a temperatura de 25°C y humedad relativa del 42%1

 El virus es más transmisible que el VIH y el virus de la

hepatitis C 2-4

 El riesgo de transmisión de la infección por contacto mucoso o contacto con piel no intacta no ha sido cuantificado pero parece ser mucho menor que la exposición percutánea

 La transmisión por contacto con instrumentos médicos o ambientes contaminados se han asociado a brotes

nosocomiales (entre pacientes y médicos de unidades de diálisis, etc) 5

 Personal no inmunizado

1-Bond WW et al. Lancet 1981;1:550-1 2-Grady Gf et al. J Infect Dis 1978;138:625-38 3-Seef LM et al. Ann Intern Med 1978;88:285-93 4-Werner BG et al..Ann Intern Med 1982;97:367-9 5-MMWR 1996;45:285-9

Accidentes cortopunzantes

(6)



Riesgo de infección

después de una

exposición percutánea:

 1,8% (0-7%)



Es rara la transmisión secundaria a

exposición mucosa



No se ha documentado la transmisión

secundaria al contacto cutáneo

Accidentes cortopunzantes

Riesgo ocupacional de transmisión-

VHC

(7)

_{Lavar la zona afectada con abundante}

agua y jabón (no cepillarse)

_{Irrigar las mucosas con agua}

 No colocar lavandina ni agentes abrasivos en el sitio del accidente

_{Lavar la zona afectada con abundante}

agua y jabón (no cepillarse)

_{Irrigar las mucosas con agua}

 No colocar lavandina ni agentes abrasivos en el sitio del accidente

Accidentes cortopunzantes

¿Cómo proceder con el sitio expuesto?

(8)

- _{Día, hora y lugar de la exposición} - _{Descripción del accidente}

- _{Confirmar la enfermedad en la fuente}

- Determinar el riesgo potencial de transmisión

- Determinar si el personal expuesto estaba protegido por barreras - Determinar si el trabajador es susceptible a la infección

- Determinar si existe y está recomendada profilaxis específica - Determinar si no existen contraindicaciones para la profilaxis - _{En el caso que existan contraindicaciones, determinar si hay}

alternativas útiles y seguras

- _{Informar al empleado el riesgo de transmisión de la infección, signos} y síntomas de la misma y riesgos y beneficios de la profilaxis

- Obtener consentimiento informado para la profilaxis - Solicitar el laboratorio de base que estuviere indicado - Planificar su seguimiento

Accidentes cortopunzantes

Evaluación del personal expuesto

(9)

Tipo de exposición Tipo de exposición

Fluido contaminante Fluido contaminante

Fuente Fuente

Susceptibilidad del accidentado Susceptibilidad del accidentado

• _Percutánea • _Mucosa • _{Piel sana} • _Percutánea • _Mucosa • _{Piel sana}

• _Sangre

• _{Otros fluidos} • _Sangre

• _{Otros fluidos}

•

HBsAg-VHC-VIH

•

HBsAg-VHC-VIH

• _{Vacuna VHB} • _{Ac anti HBs} • _{VHC y VIH} • _{Vacuna VHB} • _{Ac anti HBs} • _{VHC y VIH}

Accidentes cortopunzantes

(10)

Accidentes cortopunzantes

Profilaxis Post-exposición (PPE):

• _{Tipo de exposición}



_{Riesgo potencial de transmisión}

•

_{Percutánea (aguja, bisturí u otro}

elemento cortante)

• _Mucosas

• _{Piel sólo cuando la superficie expuesta}

no está indemne

• _{Tipo de exposición}



_{Riesgo potencial de transmisión}

•

_{Percutánea (aguja, bisturí u otro}

elemento cortante)

• _Mucosas

• _{Piel sólo cuando la superficie expuesta}

no está indemne

(11)

 _{Fluido contaminante}



sangre, semen, secreciones vaginales y cualquier otro fluido con sangre visible

 _{Fluido potencialmente contaminante}



LCR, sinovial, pleural, pericárdico, ascítico y amniótico

 _{Fluidos no contaminantes}

 orina, lágrimas, saliva, sudor, vómitos y materia fecal (a menos que sean visiblemente

hemorrágicos)

 _{Fluido contaminante}



sangre, semen, secreciones vaginales y cualquier otro fluido con sangre visible

 _{Fluido potencialmente contaminante}



LCR, sinovial, pleural, pericárdico, ascítico y amniótico

 _{Fluidos no contaminantes}

 orina, lágrimas, saliva, sudor, vómitos y materia fecal (a menos que sean visiblemente

hemorrágicos)

Accidentes cortopunzantes

Profilaxis Post-exposición:

(12)

 _{Riesgo según tipo de exposición y fluido}  _{Exposición de riesgo mayor}

- Percutánea profunda, con sangre visible, con aguja

hueca utilizada para procedimiento en el interior de una vena o arteria del paciente. Fuente con SIDA

 Exposición de riesgo menor

- _{Toda la que no cumple con los requisitos para ser}

considerada de riesgo mayor o nulo

 _{Exposición de riesgo nulo}

- _{Fuente negativa, fluido no contaminante y/o la zona}

expuesta piel sana

 _{Riesgo según tipo de exposición y fluido}  _{Exposición de riesgo mayor}

- Percutánea profunda, con sangre visible, con aguja

hueca utilizada para procedimiento en el interior de una vena o arteria del paciente. Fuente con SIDA

 Exposición de riesgo menor

- _{Toda la que no cumple con los requisitos para ser}

considerada de riesgo mayor o nulo

 _{Exposición de riesgo nulo}

- _{Fuente negativa, fluido no contaminante y/o la zona}

expuesta piel sana

Accidentes cortopunzantes

(13)

 _{Estado serológico de la fuente (HIV, HBV, HCV)}

 _{Fuente positiva}

 _{Fuente negativa}

 _{Fuente desconocida en el momento del}

accidente (pero disponible para el estudio)

Fuente definitivamente desconocida (no disponible para su estudio)

 _{Estado serológico de la fuente (HIV, HBV, HCV)}

 _{Fuente positiva}

 _{Fuente negativa}

 _{Fuente desconocida en el momento del}

accidente (pero disponible para el estudio)

Fuente definitivamente desconocida (no disponible para su estudio)

Accidentes cortopunzantes

(14)

 _{Susceptibilidad del accidentado:}

_VIH _VHC

 HBsAg, Anticore, AntiHBs

(dependiendo si está o no vacunado)

 _{Susceptibilidad del accidentado:}

_VIH _VHC

 HBsAg, Anticore, AntiHBs

(dependiendo si está o no vacunado)

Accidentes cortopunzantes

(15)

Accidentes cortopunzantes

Profilaxis Post-exposición: VIH

Tipo de exposición Serología de la fuente para VIH Conducta inicial

Riesgo mayor Positiva/Desconocida 3 drogas

Riesgo mayor Negativa No tto

Riesgo menor Positiva/Desconocida 2 drogas

Riesgo menor Negativa No tto

Riesgo nulo Independiente No tto

(16)

Accidentes cortopunzantes

Profilaxis post-exposición VIH

 Régimen Básico (2 drogas):

 AZT 600mg/día+3TC 300mg/día

 Ventajas: bien tolerado, escasos efectos adversos, seguro en embarazadas

 Alternativas:

Tenofovir (TDF) 300 mg/d + emtricitabina (FTC) 200 mg/ d. Presentación 300/200,se da 1 comp/d

 TDF 300 mg/d + 3TC 300 mg/d. Presentación por separado, ambas 1vez/d

(17)

Accidentes cortopunzantes

Profilaxis post-exposición VIH

 _{Régimen Expandido (3 drogas):}

 Régimen básico+IP (Lopinavir/ritonavir,

nelfinavir, atazanavir) o ITRNN (EFV) o ITRN (ABC)

Lopinavir/ritonavir 400/100 mg c/12 hs

Atazanavir: 400 mg/d

Nelfinavir: 1250 mg c/12 hs (5 comp de 250 mg)

Efavirenz: 600mg/al acostarse NO EN EMBARAZADAS

(18)

Personas expuestas Fuente HBsAg positiva

o desconcida Fuente HBsAg negativa

No vacunada

Previamente vacunada

Respondedor conocido

No respondedor

Respondedor desconocido

HBIGx1 e iniciar

vacuna HB Iniciar vacuna HB

Ningún tratamiento Ningún tratamiento

HIBGx2 o HIBx1 + revacunación Estudiar antiHBs

Con títulos10 UI/L ningún tratamiento

Con títulos inadecuados HBIGx1 + vacuna HB

Ningún tratamiento

Accidentes cortopunzantes

(19)

Vacunación en el personal de la salud



Toda política de salud institucional debe contemplar implementar planes de inmunización para el personal expuesto

 Introducir la vacuna antes de que el personal entre en riesgo de infectarse

 Considerar las características epidemiológicas del lugar

 Evaluar la inmunidad de cada persona por vacunaciones o exposiciones previas

 Instruir al personal para que conozca las vacunas que debe recibir, su eficacia, seguridad y efectos adversos esperados

 Llevar un registro del personal inmunizado y reevaluarlo

(20)

Vacunación antihepatitis B en el

personal de salud

¿Está usted vacunado? ¿Ha recibido el esquema

completo de vacunación?

¿Se estudió anticuerpos

(21)

Vacunación antihepatitis B en

el personal de salud

• Todo el personal del área de la salud debe estar vacunado contra hepatitis B (ley 24151)

• Los test serológicos pre-vacunación no están indicados a menos que el hospital o la institución los consideren costo-efectivo

• Se debe aplicar IM en deltoides (en glúteo es pobremente inmunogénica)

• Puede administrarse simultáneamente con otras vacunas

(22)

Vacuna contra Hepatitis B

Efectos Adversos/Contraindicaciones

•

_{Efectos adversos:}

- Dolor en el sitio de aplicación: 3-29% - Fiebre > 37.7°C: 1 a 6%

- Síndrome de Guillán Barré: 0.5/100.000 vacunados luego de la 1era dosis1

- Anafilaxia 1/600.000 dosis de vacunas distribuidas

•

_{Contraindicaciones:}

- Hipersensibilidad a algunos de los componentes de la vacuna

(23)

Vacuna contra Hepatitis B en

personal de salud

• _{Agente inmunizante:}

- Vacuna recombinante obtenida por ingeniería genética

• _{Esquemas de vacunación recomendados:}

-

Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis 4

Día 0 1er mes 6° mes

Día 0 1er mes 2do mes 12° mes

Si se interrumpe la vacunación después de la 1a. dosis administrar la 2da. lo antes posible

La 2da y la 3era dosis deben separarse por lo menos por 2 meses Si no se aplicó la 3era dosis indicarla cuando fuere conveniente

(24)

Vacuna contra Hepatitis B en el

personal de salud

• _{Eficacia/ Inmunogenicidad}1

- Eficacia del 90 al 95% para prevenir la infección en adultos susceptibles

- Se requieren 3 dosis para inducir una respuesta de anticuerpos adecuados (AntiHBs 10 UI/L)

• Factores que disminuyen seroconversión (50 a 70%)

* Edad > 40 años -Otros factores:

* Hemodializados * Vacuna freezada

* Inmunocomprometidos * Inyección SC o IM glútea * Tabaquistas * Obesidad y sexo masculino

(25)

Vacuna contra Hepatitis B en el

personal de salud

•

No respondedores:

– Si la persona no respondió con un esquema primario de

vacunación debe indicarse un segundo esquema de tres dosis – La posibilidad de responder con un segundo esquema es del

30 al 50%

– Si continúa sin respuesta con antiHBs negativo (10%) debe considerarse susceptible a la infección e indicarse la

gammaglobulina específica ante una exposición conocida o probable con sangre

(26)

Vacuna contra Hepatitis B en

personal de salud-

Otras consideraciones

•

Intercambiabilidad de las vacunas: pueden intercambiarse entre diferentes marcas

•

Dosis: los pacientes en hemodiálisis y los

inmunocomprometidos deben recibir doble dosis

(27)

Hepatitis B

Profilaxis postexposición

•

Gammaglobulina específica (HBIG):0.06ml/kg hasta 5 ml

– Es preparada de plasma de dadores que contienen altos títulos de anticuerpos antiHBs

– El proceso utilizado para preparar la HBIG inactiva y elimina el VIH del producto final

– Desde 1999 todos los productos disponibles en EE.UU. han sido preparados por métodos que inactivan el VHC y otros virus

– Los efectos adversos en relación a su administración son poco

frecuentes: dolor en el sitio de aplicación, urticaria y angioedema. Las reacciones anafilácticas son raras. Las personas con historia de

reacción anafiláctica a inmunoglobulinas no deben recibir HBIG

– No está contraindicada en el embarazo ni durante la lactancia

(28)



_{El uso de IG o drogas antivirales no}

está recomendado.



_{En la seroconversión (etapa temprana):}

Antivirales??



_{No requiere precauciones especiales}

durante el seguimiento, sólo no ser

donante

MMWR 2001;50:RR-11

Accidentes cortopunzantes

(29)

 Basal: Hemograma, hepatograma, función renal y serologías (HIV- HBV-HCV).

 Repetir a los 15 días laboratorio.

 Serologías para HIV a las 6 semanas, 12 semanas y 6 meses.

 Serología para HCV: 4-6 meses y 12 meses.

 Serología para HBV.

Accidentes cortopunzantes

(30)



_{Advertir del uso de precauciones para}

prevenir transmisión secundaria



_{Si se indicó medicación: asesorar}

sobre los efectos adversos



_{Si es una mujer en período de}

lactancia: advertir sobre riesgos de

transmisión

Accidentes cortopunzantes

(31)

La principal medida para prevenir la transmisión del VHB, VHC y VIH es evitar la exposición con sangre

- Lavado de manos

- Precauciones estándares

La vacunación antihepatitis B y el manejo post-exposición constituyen componentes esenciales de un Programa de Prevención de Infecciones Nosocomiales

MMWR 2001;50:1-41

Accidentes cortopunzantes

(32)

CONDUCTA FRENTE A ACCIDENTES

CORTO - PUNZANTES

-Debemos ofrecer un ámbito seguro para el personal de la salud:

No dejemos de insistir...

*Lavado de manos