Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Período de cobertura: 01/01/2020 – 12/31/2020 BridgeSpan Health Company: BridgeSpan Standard Bronze Plan EPO OHSU Plus Cobertura para: Personas y familias elegibles | Tipo de plan: EPO
1 de 7 OOB0120SSBRZEPOPLE El Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC) le ayudará a elegir un plan de salud. El SBC muestra cómo usted y el plan compartirían los costos para los servicios de atención médica cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (denominado la prima) se proporcionará por separado.
Este es solo un resumen. Para obtener más información sobre su cobertura, o para obtener una copia de los términos completos de su cobertura, ingrese a
bridgespanhealth.com/go/2020/policy/OR/StandardBronzePlanEPOExEs o llame al 1 (855) 857-9943. Para obtener las definiciones generales de los términos comunes, como monto permitido, facturación de saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor u otro término subrayado, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en la página web healthcare.gov/sbc-glossary o puede llamar al 1 (855) 857-9943 para solicitar una copia.
Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante:
¿Cuál es el deducible
general? $7.900 por persona/$15.800 por familia, por año calendario.
Generalmente, usted paga todos los costos de proveedores hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar. Si tiene a otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia debe alcanzar su propio deducible individual hasta que el monto total de los gastos del deducible de todos los miembros de la familia alcance el deducible total de la familia.
¿Hay servicios cubiertos antes de que alcance su deducible?
Sí. Determinada atención preventiva y los servicios que se enumeran a continuación como "no aplica el deducible" o como "sin cargo".
Este plan cubre algunos artículos y servicios aunque usted no haya alcanzado el monto de deducible. Pero se puede aplicar un copago o
coseguro. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios preventivos sin costo compartido y antes de que usted alcance su deducible. Consulte una lista de servicios preventivos en healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/. ¿Hay otros deducibles para
servicios específicos? No. No tiene que alcanzar deducibles para servicios específicos.
¿Cuál es el límite de desembolso directo para este plan?
$7.900 por persona/$15.800 por familia, por año calendario.
El límite de desembolso directo es lo máximo que usted podría pagar en un año por los servicios cubiertos. Si usted tiene a otro miembro de la familia en este plan, ellos tienen que alcanzar sus propios límites de desembolso directo hasta que se haya alcanzado el límite de desembolso directo de toda la familia.
¿Qué no está incluido en el límite de desembolso directo?
Las primas, los cargos de facturación de saldo y
la atención médica que este plan no cubre. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de desembolso directo. ¿Pagará menos si usa un
proveedor de la red?
Sí. Consulte
bridgespanhealth.com/go/OHSUPlus o llame al 1 (855) 857-9943 para ver una lista de
proveedores de la red.
Este plan usa una red de proveedores. Usted pagará menos si usa un proveedor en la red del plan. Usted pagará el máximo su usa un proveedor fuera de la red, y podría recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre el cargo del proveedor y lo que su plan paga (facturación de saldo). Tenga en cuenta que su proveedor de la red podría usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como análisis de laboratorio). Consulte con su proveedor antes de obtener servicios.
¿Necesita una derivación
Evento médico común necesitar Proveedor dentro de la red importante (Usted pagará lo mínimo) (Usted pagará lo máximo) Proveedor fuera de la red
Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de atención médica
Consulta con el médico de atención primaria por una lesión o enfermedad
$45 de copago/visita al consultorio
El deducible no se aplica para estas visitas
0 % de coseguro para todos los otros servicios
Sin cobertura
El copago se aplica solo para cada visita al consultorio dentro de la red. Todos los otros servicios que no se facturan como una visita al consultorio están cubiertos al coseguro especificado después del deducible. Visita al especialista
$90 de copago/visita al consultorio
El deducible no se aplica para estas visitas
0 % de coseguro para todos los otros servicios
Sin cobertura
Atención preventiva/ pruebas de detección/
vacunas Sin cargo Sin cobertura
Usted debe pagar por los servicios que no son
preventivos. Pregúntele a su proveedor si los servicios necesarios son preventivos. Luego consulte lo que su plan pagará.
Si se somete a una prueba
Prueba de diagnóstico (radiografías, análisis de
sangre) 0 % de coseguro Sin cobertura Ninguna
Imágenes (TC/TEP,
Evento médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro de la red Lo que usted pagará Limitaciones, excepciones y otra información importante (Usted pagará lo mínimo) (Usted pagará lo máximo) Proveedor fuera de la red
Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Hay más información disponible sobre su cobertura de medicamentos recetados en bridgespanhealth.com/ go/druglist/2020/OR/6tier. Medicamentos genéricos preferidos y medicamentos genéricos
$15 de copago*/receta en farmacia minorista preferida $30 de copago/receta en farmacia de pedidos por correo
preferida
0 % de coseguro/receta en farmacia minorista 0 % de coseguro/receta en farmacia de pedidos por correo
Sin cobertura para medicamentos recetados que no estén incluidos en la Lista de medicamentos. Sin cobertura para medicamentos recetados de una farmacia fuera de la red.
El deducible no aplica a medicamentos genéricos preferidos.
Limitado a un suministro para 90 días en farmacia minorista (1 copago por surtido para 30 días), suministro para 90 días en farmacia de pedidos por correo o suministro para 30 días para medicamentos autoadministrables de quimioterapia y medicamentos de especialidad (incluidos medicamentos preferidos). Sin costo para anticonceptivos para mujeres, aprobados por la FDA y ciertos medicamentos preventivos y vacunas en una farmacia participante.
El primer surtido para medicamentos de especialidad designados (incluidos medicamentos preferidos), puede ser proporcionado en una farmacia minorista, los surtidos adicionales y cualquier surtido de otro
medicamento de especialidad no designado (incluidos medicamentos preferidos) deben ser proporcionados en una farmacia de especialidad.
La cobertura para medicamentos autoadministrables de quimioterapia para el tratamiento de cáncer es del 0 % de coseguro.
*Descuento de $5 de copago cuando se surte en una farmacia minorista preferida.
Medicamentos de marca
preferidos 0 % de coseguro/receta en farmacia de pedidos por correo 0 % de coseguro/receta en farmacia minorista Medicamentos de marca 0 % de coseguro/receta en farmacia de pedidos por correo 0 % de coseguro/receta en farmacia minorista
Medicamentos de especialidad preferidos y medicamentos de especialidad
0 % de coseguro/receta en farmacia minorista preferida 0 % de coseguro/receta en farmacia minorista
Si se somete a cirugía ambulatoria
Honorarios del centro (por ej., un centro de
cirugía ambulatoria) 0 % de coseguro Sin cobertura Ninguna Honorarios del
médico/cirujano 0 % de coseguro Sin cobertura Ninguna
Si necesita atención médica de inmediato
Atención de la sala de
emergencias 0 % de coseguro 0 % de coseguro Ninguna
Transporte médico de
emergencia 0 % de coseguro 0 % de coseguro Ninguna
Atención de urgencia 0 % de coseguro Sin cobertura Ninguna Si lo hospitalizan Honorario del centro (por ej., la habitación del hospital) 0 % de coseguro Sin cobertura Ninguna
médico/cirujano Si necesita servicios
de salud mental, salud conductual o por abuso de sustancias
Servicios para pacientes ambulatorios
$45 de copago/visita al consultorio
El deducible no se aplica para estas visitas
0 % de coseguro para todos los otros servicios
Sin cobertura
El copago se aplica únicamente a cada visita de psicoterapia/al consultorio para paciente ambulatorio dentro de la red. Todos los otros servicios para pacientes hospitalizados están cubiertos al coseguro especificado, después del deducible.
Servicios para pacientes
hospitalizados 0 % de coseguro Sin cobertura Ninguna
Si usted está embarazada
Visitas al consultorio 0 % de coseguro Sin cobertura El costo compartido no se aplica a determinados servicios preventivos. Dependiendo del tipo de servicio, puede aplicar un coseguro o un deducible. La atención por maternidad puede incluir pruebas y servicios que se describen en otro lugar en el SBC (por ej., ecografía). La cobertura incluye la terminación del embarazo. La ley prohíbe el financiamiento público de ciertas terminaciones del embarazo que están cubiertas. Los pagos de la prima están separados para garantizar el cumplimiento.
Servicios profesionales
para nacimientos/partos 0 % de coseguro Sin cobertura Servicios del centro para
nacimientos/partos 0 % de coseguro Sin cobertura
Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud
Atención médica en el
hogar 0 % de coseguro Sin cobertura Ninguna
Servicios de rehabilitación
$45 de copago/visita de paciente ambulatorio El deducible no se aplica para estas visitas
0 % de coseguro para todos los otros servicios para paciente ambulatorio y paciente hospitalizado
Sin cobertura
Limitado a 30 días como paciente hospitalizado (hasta 60 días por lesión de la cabeza o médula espinal) y 30 visitas como paciente ambulatorio para servicios de habilitación y rehabilitación/año. Incluye fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional.
El copago se aplica únicamente para cada visita para paciente ambulatorio dentro de la red.
Servicios de habilitación
$45 de copago/visita de paciente ambulatorio El deducible no se aplica para estas visitas
0 % de coseguro para todos los otros servicios para paciente ambulatorio y paciente hospitalizado
Sin cobertura
Evento médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro de la red Lo que usted pagará Limitaciones, excepciones y otra información importante (Usted pagará lo mínimo) (Usted pagará lo máximo) Proveedor fuera de la red
especializada
Equipo médico duradero 0 % de coseguro Sin cobertura
Limitado a 1 peluca sintética/año y 1 par de anteojos o lentes de contacto/año debido a problemas médicos o quirúrgicos graves que no sean procedimientos de refracción.
Servicios de un centro
de cuidados paliativos 0 % de coseguro Sin cobertura
Limitado a 30 días como paciente hospitalizado o días de relevo como paciente ambulatorio/de por vida (limitado a un máximo de 5 días consecutivos para atención de relevo cada vez).
Si su hijo necesita atención dental o de la vista
Examen de la vista para
niños Sin cargo Sin cobertura Limitado a 1 examen de rutina/año para personas menores de 19 años de edad. Anteojos para niños Sin cargo Sin cobertura
Limitado a par de lentes (2 lentes) y 1 armazón/año para personas menores de 19 años de edad. Los armazones de un médico de VSP están limitados a Otis & Piper Eyewear Collection.
Chequeo dental para
niños Sin cobertura Sin cobertura La atención dental pediátrica está excluida. Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o documento del plan para obtener más información y una lista de cualquier otro servicio excluido).
• Acupuntura • Cirugía bariátrica • Atención quiropráctica
• Cirugía cosmética, excepto en ciertas situaciones
• Atención dental (Adulto y pediátrica) • Tratamientos para la infertilidad • Atención a largo plazo
• Servicios que no sean de emergencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos o del área de servicio de BridgeSpan
• Servicio de enfermería privada
• Atención de la vista de rutina, incluye accesorios para la vista (adulto)
• Atención de rutina de los pies, excepto para pacientes diabéticos
• Programas para bajar de peso, a menos que lo exija la ley
Otros servicios cubiertos (Pueden aplicarse limitaciones a estos servicios. Esta no es una lista completa. Consulte su documento del plan).
Trabajo de los Estados Unidos (U.S. Department of Labor), llamando al 1 (866) 444-3272 o en dol.gov/ebsa/healthreform, o los Centros de Información para el Consumidor y Supervisión de Seguros (Center for Consumer Information and Insurance Oversight) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services), llamando al 1 (877) 267-2323 extensión 61565 o en cciio.cms.gov o el departamento de seguros de su estado. También puede comunicarse con el plan al 1 (855) 857-9943. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles para usted, incluido comprar una cobertura de seguro individual, a través del Mercado de Seguros de Salud. Para obtener más información sobre el Mercado, visite HealthCare.gov o llame al 1 (800) 318-2596.
Sus derechos a presentar quejas y apelaciones: Hay agencias que pueden ayudar si usted tiene una queja contra su plan por una denegación o un reclamo. Este reclamo se llama queja o apelación. Para obtener más información sobre sus derechos, vea la Explicación de beneficios que recibirá para ese reclamo médico. Sus documentos del plan también proporcionan información completa para presentar un reclamo, apelación o una queja por cualquier motivo a su plan. Para obtener más información sobre sus derechos, este aviso, o para obtener ayuda, comuníquese con el plan al 1 (855) 857-9943 o visite bridgespanhealth.com o con la
Administración para la Seguridad de los Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, llamando al 1 (866) 444-3272 o en dol.gov/ebsa/healthreform. También puede comunicarse con la División de Regulación Financiera de Oregon llamando al (503) 947-7984 o a la línea gratuita de mensajes al 1 (888) 877-4894; o por escrito a: Oregon Division of Financial Regulation, Consumer Advocacy Unit, P.O. Box 14480, Salem, OR 97309-0405; a través de Internet en: dfr.oregon.gov/gethelp/Pages/file-a-complaint.aspx; o por correo electrónico a: DFR.InsuranceHelp@oregon.gov.
¿Proporciona este plan una Cobertura esencial mínima? Sí
Si usted no tiene Cobertura esencial mínima por un mes, tendrá que hacer un pago cuando presente su declaración de impuestos, a menos que cumpla con los requisitos para obtener una exención del requisito de tener cobertura de salud para ese mes.
¿Cumple este plan con los Estándares de valor mínimo? Sí
Si su plan no cumple con los Estándares de valor mínimo, usted puede ser elegible para un crédito fiscal para la prima para ayudarle a pagar un plan a través del Mercado.
Servicios de acceso a idiomas:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en español, llame al 1 (855) 857-9943.
7 de 7 El plan podría ser responsable de los demás costos de estos servicios cubiertos de EJEMPLO.
Peg tendrá un bebé
(9 meses de atención prenatal dentro de la red y un parto en el hospital)
Fractura simple de Mia
(visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento dentro de la red)
Manejo de la diabetes tipo 2 de Joe
(un año de atención de rutina dentro de la red de una afección bien controlada)
El deducible general del plan $7.900
Copago del especialista $90
Coseguro del hospital (centro) 0 %
Otro coseguro 0 %
Este evento de EJEMPLO incluye servicios como:
Visitas al consultorio del especialista (atención
prenatal)
Servicios profesionales para nacimientos/partos Servicios del centro para nacimientos/partos Pruebas de diagnóstico (ecografías y análisis de
sangre)
Visita al especialista (anestesia)
Costo total del ejemplo $12.800
En este ejemplo, Peg pagaría:
Costo compartido
Deducibles $7.900
Copagos $0
Coseguro $0
Lo que no está cubierto
Límites o exclusiones $60
El total que Peg pagaría es $7.960
El deducible general del plan $7.900
Copago del especialista $90
Coseguro del hospital (centro) 0 %
Otro coseguro 0 %
Este evento de EJEMPLO incluye servicios como:
Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluye educación sobre la
enfermedad)
Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos recetados
Equipo médico duradero (glucómetro)
Costo total del ejemplo $7.400
En este ejemplo, Joe pagaría:
Costo compartido
Deducibles $5.412
Copagos $749
Coseguro $0
Lo que no está cubierto
Límites o exclusiones $255
El total que Joe pagaría es $6.416
El deducible general del plan $7.900
Copago del especialista $90
Coseguro del hospital (centro) 0 %
Otro coseguro 0 %
Este evento de EJEMPLO incluye servicios como:
Atención en la sala de emergencias (incluye
suministros médicos)
Prueba de diagnóstico (radiografías) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia)
Costo total del ejemplo $1.925
En este ejemplo, Mia pagaría:
Costo compartido
Deducibles $1.636
Copagos $289
Coseguro $0
Lo que no está cubierto
Límites o exclusiones $0
El total que Mia pagaría es $1.925
Acerca de estos ejemplos de cobertura:
Esto no es para calcular costos. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos de cómo este plan podría cubrir la atención médica. Sus costos reales serán diferentes según la atención real que reciba, los precios que cobren sus proveedores y muchos otros factores. Enfóquese en los montos de costo compartido (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos según el plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que usted podría pagar según los diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan en la cobertura exclusiva del titular.
