Atención Primaria.

Atención Primaria

www.elsevier.es/ap

0212-6567 © 2013 Elsevier España, S.L.

Incluida en MEDLINE, EMBASE, SCOPUS y SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED

Anticoagulación

Editor invitado: J.M. Lobos Bejarano

Prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. ¿Qué hay de nuevo? pág. 1

J.M. Lobos Bejarano et al

El cambio de paradigma en la prevención de ictus en la fibrilación auricular. Retos y oportunidades emergentes para el médico de familia pág. 5

J.C. del Castillo Rodríguez et al

Fibrilación auricular: de la detección al tratamiento. Papel del médico de familia, del cardiólogo y de otros especialistas. Nuevos modelos de gestión clínica pág. 18

S. Díaz Sánchez et al

Abril 2013

Vol. 45. Extraordinario 1

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria www.semfyc.es

ISSN: 0212-6567

www.elsevier.es/ap

ANTICOAGULACIÓN

Fibrilación auricular: de la detección al tratamiento.

Papel del médico de familia, del cardiólogo y de otros especialistas.

Nuevos modelos de gestión clínica

Santiago Díaz Sánchez

a,

_{*, José M. Lobos Bejarano}

b

_{y José Ramón González-Juanatey}

c

a_{Medicina Familiar, Centro de Salud Pintores, Área Sur de Atención Primaria, Madrid, España} b_{Medicina Familiar, Centro de Salud Jazmín, Área Este de Atención Primaria, Madrid, España}

c_{Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Coruña, España}

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (S. Díaz Sánchez).

PALABRAS CLAVE Fibrilación auricular; Prevención de ictus; Atención primaria Resumen 6HHVWLPDTXHODSUHYDOHQFLDHQDGXOWRVGHÀEULODFLyQDXULFXODU)$HQ(VSDxDHVGHO 4,4% de la población >DxRVORTXHFRUUHVSRQGHUtDDXQDPHGLDGHDSDFLHQWHVSRUFDGD

médico de familia. La importancia de esta frecuente arritmia radica, sobre todo, en su estrecha relación con el ictus u otras embolias sistémicas por delante de otras posibles complicaciones.

(OGLDJQyVWLFRGH)$HVVXUHJLVWURHOHFWURFDUGLRJUiÀFRSRUORTXHHVWiDODOFDQFHGHOPpGLFR GHIDPLOLDTXHGHEHHYDOXDUDOSDFLHQWHGHIRUPDJOREDOLQFOX\HQGRORVIDFWRUHVGHULHVJROD FRPRUELOLGDGHOWLSRGH)$\ODYDORUDFLyQGHORVULHVJRVHPEyOLFR\KHPRUUiJLFR/DGHFLVLyQGH DQWLFRDJXODURQRVHGHEHWRPDUSURQWRHQIXQFLyQGHOULHVJRHPEyOLFRGHOSDFLHQWH\QRGHO WLSRGHDUULWPLD3RURWUDSDUWHVHGHEHGHFLGLUMXQWRFRQHOFDUGLyORJRGHUHIHUHQFLDODPHMRU HVWUDWHJLDWHUDSpXWLFDSDUDFDGDSDFLHQWHLQGLYLGXDOFRQWUROGHULWPRLQWHQWDUUHFXSHUDU\

mantener el ritmo sinusal) o control de frecuencia (mantener la frecuencia cardíaca en límites

DFHSWDEOHV(QDPEDVHVWUDWHJLDVGHEHHVWDUSUHVHQWHHOWUDWDPLHQWRDQWLWURPEyWLFRGHEDVH \DTXHODFRPSOLFDFLyQPiVJUDYHIUHFXHQWH\GHPD\RUUHSHUFXVLyQHQPRUELOLGDG\PRUWDOLGDG

es el ictus. Además, los ictus cardioembólicos (hasta 1 de cada 4 ictus) son especialmente

de-YDVWDGRUHVFRQPD\RUOHWDOLGDGFRQVXPRGHUHFXUVRVKRVSLWDODULRV\VRFLDOHV\GLVFDSDFLGDG DVRFLDGD(OFRQWUROGHOD)$\HQSDUWLFXODUODSUHYHQFLyQFRQWLQXDGDGHOLFWXVDWUDYpVGHXQD DGHFXDGDDQWLFRDJXODFLyQGHEHQUHDOL]DUVHSULPRUGLDOPHQWHHQDWHQFLyQSULPDULD1RREVWDQWH HOPDQHMRPXOWLGLVFLSOLQDUVHLPSRQHHQXQDPD\RUtDGHSDFLHQWHVGRQGHGHEHHVWDEOHFHUVH XQDEXHQDFRRUGLQDFLyQHQWUH$3\HVSHFLDOL]DGDHQHVSHFLDOFDUGLRORJtDKHPDWRORJtD\QHXUR -ORJtDHQSDFLHQWHVTXH\DSUHVHQWDURQXQLFWXV

‹(OVHYLHU(VSDxD6/Open access under CC BY-NC-ND license.

Fibrilación auricular: de la detección al tratamiento 19

Introducción

/DÀEULODFLyQDXULFXODU)$HVODDUULWPLDFUyQLFDPiVIUH

-cuente. Un estudio reciente, el primero de amplia base

po-EODFLRQDO UHDOL]DGR HQ (VSDxD KD HQFRQWUDGR XQD

prevalencia de un 4,4% en población adulta (>DxRV1_{, lo}

TXHVXSRQHTXHPiVGHPLOOyQGHSHUVRQDVHQ(VSDxDSUH

-sentan esta arritmia. Por tanto, correspondería una media de 30 a 40 pacientes con FA por médico de familia, variando en función, sobre todo, de la edad de la población atendida.

/DWUDVFHQGHQFLDGHHVWDDUULWPLDUDGLFDQR\DHQVXHOHYDGD

frecuencia, sino en sus implicaciones pronósticas (su sencia duplica la mortalidad independientemente de la

pre-VHQFLDGHRWURVSUHGLFWRUHV\PXOWLSOLFDSRUHOULHVJRGH

ictus2_{HQODPRUELOLGDGTXHJHQHUDHVUHVSRQVDEOHGHO}

GHORVLFWXV\HQHOHOHYDGRJDVWRVDQLWDULRTXHFRQOOHYDHO

PDQHMRGHODSURSLDDUULWPLD\VXVFRPSOLFDFLRQHV3_.

La FA es un ritmo auricular rápido (400-600 lpm),

desorde-QDGR\GHVLQFURQL]DGRVXVWHQWDGRHQODSUHVHQFLDGHP~OWL

-SOHVFLUFXLWRVDXULFXODUHVTXHDFWLYDQGHIRUPDLUUHJXODUHO

nodo auriculoventricular (AV), pero que son incapaces de producir contracciones auriculares efectivas4_{. La FA puede}

DSDUHFHUHQPXOWLWXGGHHVFHQDULRVFOtQLFRVTXHLQFOX\HQ

pacientes con o sin cardiopatía; de hecho, no se la puede

FRQVLGHUDUXQD~QLFDHQWLGDGFOtQLFDVLQRHOUHVXOWDGRDO TXHVHSXHGHOOHJDUGHVGHGLVWLQWDVFRQGLFLRQHVSDWROyJLFDV 6LQHPEDUJRXQDYH]HVWDEOHFLGDSUHVHQWDXQDHYROXFLyQ\

unos objetivos terapéuticos comunes. La FA resulta ser una

FDXVDPD\RUGHPRUELPRUWDOLGDGFDUGLRYDVFXODU\DTXH DXPHQWDHOULHVJRGHPXHUWHLQVXÀFLHQFLDFDUGtDFD,&\

episodios embólicos3,4_.

3RUVXHOHYDGDSUHYDOHQFLDFDUiFWHUFUyQLFRHWLRORJtD P~OWLSOHSUHVHQWDFLyQFOtQLFDPX\GLYHUVDFRPRUELOLGDG

asociada, pronóstico desfavorable, enfoque terapéutico

FRPSOHMR\QHFHVLGDGGHXQVHJXLPLHQWRFOtQLFRHVWUHFKROD )$HVXQDDUULWPLDTXHWUDQVFLHQGHDXQD~QLFDHVSHFLDOLGDG PpGLFD\DTXHLQWHUHVDDGLVWLQWRVHVSHFLDOLVWDVGHVGHHO FDUGLyORJRDOQHXUyORJRSDVDQGRSRUHOPpGLFRGHIDPLOLDHO LQWHUQLVWD\RWURVTXHGHEHQDIURQWDUFRQIUHFXHQFLDORV UHWRVGLDJQyVWLFRVTXHSODQWHD\DVXPLUODUHVSRQVDELOLGDG GHVXWUDWDPLHQWR\VHJXLPLHQWR

Etiología

/DHWLRORJtD\ORVIDFWRUHVGHULHVJRGHOD)$SXHGHQVHUP~O -WLSOHVWDEOD\DTXHHQVXJpQHVLVSXHGHQHVWDULPSOLFD -GRVHOHPHQWRVÀVLRSDWROyJLFRVGHPX\GLVWLQWDQDWXUDOH]D_.

Suele ser necesaria, al principio, la presencia de un sustrato que facilite el desarrollo de distintos circuitos eléctricos

DXULFXODUHV(QHVWHVHQWLGRODSURSLDHVWUXFWXUDDQDWyPLFD GHODVDXUtFXODVFRQSRFRWHMLGRPXVFXODU\PXFKRWHMLGR

conectivo, favorece el desarrollo de la FA, sobre todo cuan-do las cámaras se dilatan_{7DPELpQFRQVWLWX\HXQVXVWUDWR}

IDYRUHFHGRUODSUHVHQFLDGHDOWHUDFLRQHVJHQpWLFDPHQWHGH

-WHUPLQDGDVGHODVSURWHtQDVTXHUHJXODQODVFRQH[LRQHV

eléctricas entre miocitos. Otro elemento fundamental en la

JpQHVLVGHOD)$HVODPRGXODFLyQTXHHOVLVWHPDQHUYLRVR

autónomo (SNA) ejerce sobre la actividad eléctrica

auricu-ODUDOPRGLÀFDUODGXUDFLyQGHORVSRWHQFLDOHVGHDFFLyQ\GH ORVSHUtRGRVUHIUDFWDULRVGHORVPLRFLWRV(QHVWDVFLUFXQV -KEYWORDS $WULDOÀEULOODWLRQ Stroke prevention; 3ULPDU\FDUH $WULDOÀEULOODWLRQIURPGHWHFWLRQWRWUHDWPHQW5ROHRIWKHIDPLO\SK\VLFLDQ

cardiologist and other specialists. New models of clinical management

Abstract 7KHSUHYDOHQFHRIDWULDOÀEULOODWLRQ$)LQDGXOWVLQ6SDLQLVHVWLPDWHGWREHRI WKHSRSXODWLRQDJHG\HDUVRUPRUHFRUUHVSRQGLQJWRDPHDQRIWRSDWLHQWVSHUIDPLO\ SK\VLFLDQ7KHLPSRUWDQFHRIWKLVFRPPRQDUUK\WKPLDOLHVDERYHDOOLQLWVFORVHDVVRFLDWLRQ ZLWKVWURNHDQGRWKHUV\VWHPLFHPEROLVPVDPRQJRWKHUSRVVLEOHFRPSOLFDWLRQV 'LDJQRVLVRI$)LVEDVHGRQHOHFWURFDUGLRJUDSKLFUHFRUGLQJDQGFDQFRQVHTXHQWO\EHPDGHE\ WKHIDPLO\SK\VLFLDQZKRVKRXOGPDNHDQRYHUDOODVVHVVPHQWRIWKHSDWLHQW·VKHDOWKLQFOXGLQJ ULVNIDFWRUVFRPRUELGLW\DQGW\SHRI$)DQGHYDOXDWHHPEROLFDQGKHPRUUKDJLFULVN7KH GHFLVLRQWRSUHVFULEHDQWLFRDJXODWLRQWKHUDS\RUQRWVKRXOGEHWDNHQSURPSWO\DQGVKRXOGEH EDVHGRQWKHSDWLHQW·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

WDQFLDVGHSUHGLVSRVLFLyQDQDWyPLFD\RHOpFWULFDFDPELRV

en la frecuencia auricular, presencia de focos auriculares ectópicos o aparición de otras arritmias, pueden actuar como disparadores de FA.

(QSULPHUOXJDUOD)$SXHGHDSDUHFHUFRPRFRQVHFXHQFLD

de una cardiopatía más o menos evolucionada, sobre todo de

ODVTXHFXUVDQFRQVREUHFDUJDGHSUHVLyQRYROXPHQDXULFX

-lar (valvulopatías, miocardiopatías, cardiopatía

hipertensi-YDFDUGLRSDWtDLVTXpPLFDHWF\DVHDGHIRUPDDJXGDR

crónica; en estos casos, la FA se convierte en un marcador que empeora el pronóstico de la cardiopatía de base, por lo

JHQHUDODFRPSDxDGDGHGLODWDFLyQDXULFXODU_.

'LYHUVDVHQIHUPHGDGHVH[WUDFDUGtDFDVWDPELpQHVWiQDVR

-FLDGDVDOD)$\DVHDDWUDYpVGHPHFDQLVPRVKHPRGLQiPL

-cos (embolia pulmonar, enfermedad pulmonar crónica,

VtQGURPHGHDSQHDGHOVXHxRSRUODPRGXODFLyQGHO61$

KLSHUWLURLGLVPRRSRUTXHPRGLÀFDQORVSRWHQFLDOHVGHDF

-FLyQ\ORVSHUtRGRVUHIUDFWDULRVGHORVPLRFLWRVDXULFXODUHV

(etilismo, fármacos, alteraciones iónicas).

3RU~OWLPRHQRFDVLRQHVOD)$DSDUHFHHQSDFLHQWHVVLQ

FDUGLRSDWtDHVWUXFWXUDO(QHVWRVFDVRVVHSRVWXODODSUHVHQ

-FLDGHDOWHUDFLRQHVJHQpWLFDPHQWHGHWHUPLQDGDVGHODVSUR

-WHtQDVTXHUHJXODQODVFRQH[LRQHVHOpFWULFDVLQWHUPLRFLWDULDV

TXHGDQOXJDUDHSLVRGLRVSDUR[tVWLFRVGH)$DQWHODSUHVHQ

-cia de determinados estímulos que actuarían como dispara-dores6_.

Posibilidades de prevención y detección

GHODÀEULODFLyQDXULFXODU

&DGDYH]HVPD\RUODHYLGHQFLDGHTXHODSUHYHQFLyQGHOD )$HVODSLHGUDDQJXODUSDUDUHGXFLUVXSUHRFXSDQWH

aumento7_{0iVD~QHOWUDWDPLHQWRGHODFRQGLFLyQFOtQLFD}

GHEDVHKDSDVDGRDVHU\DSDUWHGHOWUDWDPLHQWRGHODÀEUL

-lación auricular (upstream therapy)_{(OWUDWDPLHQWRDGH}

-FXDGR\HOFRQWUROGHVXVSULQFLSDOHVIDFWRUHVGHULHVJRHQ

especial hipertensión arterial [HTA], isquemia miocárdica,

LQVXÀFLHQFLDFDUGtDFDREHVLGDGGLDEHWHVHWFWLHQHQJUDQ

peso a la hora de prevenir la aparición de la FA o reducir su

FDUJD7_{&RPRVXFHGHFRQODLQVXÀFLHQFLDFDUGtDFDHOPHMRU}

control de la HTA en la comunidad favorecería una disminu-ción en la incidencia de FA en la pobladisminu-ción_.

(QHOFDVRGHOD+7$\RLQVXÀFLHQFLDFDUGtDFDVHKDGRFX -PHQWDGRHQDQiOLVLVSRVWKRFGHHQVD\RVFOtQLFRV\HQPH -taanálisis8,9_{TXHFLHUWRVWUDWDPLHQWRVIDUPDFROyJLFRV} EORTXHDGRUHVGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD FRPRLQKLELGRUHVGHODHQ]LPDGHFRQYHUVLyQGHODDQJLRWHQ -VLQDRDQWDJRQLVWDVGHORVUHFHSWRUHVGHODDQJLRWHQVLQD,, UHGXFHQVLJQLÀFDWLYDPHQWHODLQFLGHQFLDGH)$FRPSDUDGR

con otros tratamientos. También el uso de bloqueadores beta

HQSDFLHQWHVFRQFDUGLRSDWtDLVTXpPLFD\RLQVXÀFLHQFLDFDU

-díaca se ha asociado a una menor aparición de nueva FA10_.

8QDVSHFWRGHJUDQUHOHYDQFLDHQSUiFWLFDFOtQLFDHVOD

GHWHFFLyQGHOD)$HQVXMHWRVDVLQWRPiWLFRV\DTXHDPHQX

-do la FA permanece asintomática durante meses, incluso

DxRVKDVWDTXHHVUHFRQRFLGD7_{. Hasta 1 de cada 3 pacientes}

FRQ)$HQDWHQFLyQSULPDULD$3VHGLDJQRVWLFDSRUSULPHUD YH]GHIRUPDFDVXDORSRUVtQWRPDVLQHVSHFtÀFRV11 _{al tomar} HOSXOVRODSUHVLyQDUWHULDORUHDOL]DUXQHOHFWURFDUGLRJUDPD (&*6HKDGRFXPHQWDGRTXHODWRPDGHSXOVR\UHDOL]DU XQ(&*VLHVWHQRHVUHJXODUHQ$3DSURYHFKDQGRFXDOTXLHU RWURPRWLYRGHFRQVXOWDHVHÀFD]SDUDGLDJQRVWLFDU)$HQ VXMHWRVDVLQWRPiWLFRVGHDxRVRPiVGRQGHODSUHYDOHQ

-FLDHVPD\RU12_{. La toma de pulso aumentó en más de un 60%}

la detección precoz de la arritmia frente a la conducta

habi-WXDOHQODFRQVXOWD\QRUHVXOWyLQIHULRUDODUHDOL]DFLyQDG KRFGHXQ(&*DWRGRV3RUWDQWRODWRPDGHSXOVRHQSR -EODFLyQGHULHVJRKLSHUWHQVRVGLDEpWLFRVHGDG>DxRV GHEHVHUXQDDFWLYLGDGDLQFOXLUHQORVSURJUDPDVSUHYHQWL -YRVHQHVWRVJUXSRVGHPD\RUULHVJRVLHQGRXQDRSRUWXQLGDG SDUDHOFULEDGR\SDUDODSUHYHQFLyQGDGDODHVWUHFKDUHOD -FLyQHQWUH)$HLFWXV\ODSRVLELOLGDGGHWUDWDPLHQWRSUH -YHQWLYRDQWLFRDJXODFLyQ4_.

3UHVHQWDFLyQFOtQLFDGHODÀEULODFLyQDXULFXODU

y evolución

/D)$VHSXHGHH[SUHVDUFOtQLFDPHQWHGHPX\GLVWLQWDVIRU

-mas, siendo los principales determinantes la presencia de

FDUGLRSDWtDSUHYLD\ODIUHFXHQFLDGHODUHVSXHVWDYHQWULFX

-ODU/DFODVLÀFDFLyQ(+5$ _{(tabla 2) proporciona una}

herra-PLHQWDFOtQLFDVLPSOHSDUDHYDOXDUORVVtQWRPDV(VWD Tabla 1 )DFWRUHVGHULHVJRUHODFLRQDGRVFRQODÀEULODFLyQ auricular Hipertensión arterial Cardiopatía isquémica ,QVXÀFLHQFLDFDUGtDFD Otras cardiopatías (OHYDFLyQGHODSUHVLyQDXULFXODU Valvulopatía mitral 0LRFDUGLRSDWtDVR

Valvulopatía aórtica con HVI

$IHFWDFLyQLQÁDPDWRULDDXULFXODUSHULFDUGLWLVPLRFDUGLWLV 'URJDVDOFRKROFDIHtQD

Arritmias por mecanismos de reentrada

(QGRFULQRSDWtDVKLSHUWLURLGLVPRIHRFURPRFLWRPD &LUXJtDWRUiFLFD

&DUGLRSDWtDVFRQJpQLWDV

Fibrilación auricular familiar

+HPRUUDJLDVXEDUDFQRLGHD +9,KLSHUWURÀDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR Tabla 2 &OtQLFDGHODÀEULODFLyQDXULFXODU3XQWXDFLyQ (+5$GHORVVtQWRPDVUHODFLRQDGRV Grado ([SOLFDFLyQ (+5$, Sin síntomas

(+5$,,OHYH Sin afectación de la actividad

diaria

(+5$,,,JUDYH Con afectación de la actividad

diaria

(+5$,9LQFDSDFLWDQWH Interrupción de la actividad diaria

Fibrilación auricular: de la detección al tratamiento 21

FODVLÀFDFLyQVRORFRQVLGHUDORVVtQWRPDVTXHVRQDWULEXLEOHV

DOD)$\SXHGHQUHYHUWLUVHRUHGXFLUVHGHVSXpVGHODUHV

-WDXUDFLyQGHOULWPRVLQXVDO56RFRQXQFRQWUROHÀFD]GHOD

respuesta ventricular.

La entrada en FA suele ser percibida por el paciente como palpitaciones, molestias o dolor torácico, o sensación

dis-QHLFDDXQTXHKDVWDXQWHUFLRGHORVSDFLHQWHVVHGLDJQRVWL

-can de forma casual, en particular en AP, sin o con escasos

VtQWRPDVHLQHVSHFtÀFRV(QRWUDVRFDVLRQHVOD)$VHGLDJ

-QRVWLFDHQHOFRQWH[WRGHXQDXUJHQFLDPpGLFDELHQFRPR

una complicación de la enfermedad de base (durante un

sín-GURPHFRURQDULRDJXGRRXQDHPEROLDSXOPRQDURFRPR

IDFWRUFDXVDODOSUHFLSLWDUXQD,&DJXGDRGDUOXJDUDXQLF

-tus o a un cuadro sincopal13_.

(QSDFLHQWHVVLQFDUGLRSDWtDODDSDULFLyQGHXQD)$VXHOH

VHUELHQWROHUDGD\HVWiUHODFLRQDGDHQHVWRVFDVRVODSUH

-sencia de síntomas con la frecuencia de la respuesta ven-tricular. Por el contrario, si está alterada basalmente la

función ventricular, la entrada en FA puede desencadenar un

HSLVRGLRGH,&DJXGD\DTXHODIDOWDGHFRQWUDFFLyQDXULFX

-ODUSXHGHFRPSURPHWHUHOOOHQDGRYHQWULFXODU\HQFRQVH

-FXHQFLDHOJDVWRFDUGtDFR_{. También la entrada en FA con}

respuesta ventricular elevada puede precipitar un síndrome

FRURQDULRDJXGRDODXPHQWDUODGHPDQGDGHR[tJHQR\GLV

-PLQXLUHOJDVWRFDUGtDFR

Tras el debut, la FA a menudo tiene un curso clínico

incier-WR\DTXHODHYROXFLyQYHQGUiFRQGLFLRQDGDSRUORVIDFWRUHV

HWLROyJLFRV\HOPDQHMRGHODSURSLDDUULWPLD7_(QDXVHQFLD

de cardiopatía estructural se suele resolver el episodio con o sin tratamiento médico (FA esporádica). No obstante, la

PD\RUtDGHODV)$VXHOHQUHFXUULUHQHOWLHPSRFRQXQSD

-trón variable. La FA paroxística remite de forma espontánea

HQPHQRVGHGtDVHQJHQHUDOPHQRVGHKHQ

contraposición, las FA persistentes son las que requieren

DOJ~QWUDWDPLHQWRGHFDUGLRYHUVLyQ&9HOpFWULFDRIDUPD

-FROyJLFDSDUDUHFXSHUDUHO56\VXHOHQDVHQWDUVREUHFDU

-GLRSDWtDVHVWUXFWXUDOHVFRQVREUHFDUJDVFUyQLFDVGH

volumen o presión. Las FA crónicas o permanentes son las

GHODUJDHYROXFLyQ>DxRHQODVTXHOD&9QRVHKDLQGLFD

-do o ha si-do inefectiva_{ILJ6XHOHQDVRFLDUVHDFDU}

GLRSDWtDHVWDEOHFLGDRVHUODFRQVHFXHQFLDGHP~OWLSOHV HSLVRGLRVUHFXUUHQWHV\SURORQJDGRVGH)$\DTXHODSURSLD

FA tiene tendencia a autoperpetuarse7_.

Diagnóstico

(OGLDJQyVWLFRGHOD)$HVHOHFWURFDUGLRJUiÀFRDUULWPLDGH 456HVWUHFKRHLQWHUYDOR55LUUHJXODUFRQDXVHQFLDGHRQGDV

P, sustituidas por una línea basal ondulante de trazo más o

PHQRVJUXHVR4_{ÀJ(QOD)$WDPELpQVRQIUHFXHQWHVORV}

FRPSOHMRV456DQFKRVWDQWRSRUFRQGXFFLyQDEHUUDQWH

(bloqueo de rama funcional en complejos ventriculares

pre-Persistente (> 7 días o necesidad de CV)

Permanente (aceptada) Primer diagnóstico de fibrilación auricular

Paroxística (≤ 48 h)

Persistente de larga duración (> 1 año)

Figura 1 &ODVLÀFDFLyQGHODÀEULODFLyQDXULFXODU&9FDUGLR

-versión.

FRFHVFRPRSRUODSUHVHQFLDGHH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV

(QOD)$ODUHVSXHVWDYHQWULFXODUHVPX\YDULDEOHHQIXQ

-ción del estado de conduc-ción del nodo AV.

(OGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOGHOD)$WHQGUiTXHUHDOL]DUVH

con el ÁXWWHUDXULFXODUFRQJUDGRYDULDEOHGHEORTXHRHQ

este caso las ondas P son sustituidas por las ondas F del ÁXW -ter que, de forma típica, se suceden de forma continua), con la taquicardia auricular multifocal (ondas P presentes

SHURGHGLVWLQWDPRUIRORJtD\FRQLQWHUYDORV35GHGLVWLQWD

GXUDFLyQ\FRQODSUHVHQFLDGHH[WUDVLVWROLDVXSUDYHQWULFX

-lar frecuente (entidad a menudo precursora de FA).

Fisiopatología y objetivos terapéuticos

Los objetivos terapéuticos en la FA vienen determinados por

HOFRQWH[WRFOtQLFRHQHOTXHVHSUHVHQWH\SRUODÀVLRSDWR

-ORJtDSURSLDGHODDUULWPLD

La FA es una arritmia que, “per se”, produce aumento de la presión parietal auricular, por lo que favorece la dilatación auricular7_{. De su importante tendencia a autoperpetuarse (la}

)$JHQHUD)$VHH[WUDHQFRQFOXVLRQHVWHUDSpXWLFDVFXDQGR VHGHFLGHOD&9D56HVWDQRKDGHGHPRUDUVHPXFKR\VLOD

)$OOHYDLQVWDXUDGDPXFKRWLHPSR\ODVDXUtFXODVHVWiQGLODWD

-GDVOD&9QRVXHOHVHUHÀFD]RVLVHFRQVLJXHODUHFXUUHQFLD

suele ser la norma13_.

La frecuencia de la respuesta ventricular depende del

HVWDGRGHFRQGXFFLyQGHOQRGR$9\HVWHDVXYH]HVWi PHGLDGRSRUHO61$(QVLWXDFLyQGHUHSRVRODUHVSXHVWD YHQWULFXODUSXHGHPDQWHQHUVHHQUDQJRVDFHSWDEOHVSHUR

el incremento de la actividad física u otro estímulo

adre-QpUJLFRSXHGHGDUOXJDUDUHVSXHVWDVYHQWULFXODUHVUiSLGDV TXHFRPSURPHWDQKHPRGLQiPLFDPHQWHDOSDFLHQWH\D TXHHODXPHQWRGHODIUHFXHQFLDVHFRQVLJXHDH[SHQVDVGH DFRUWDUHOWLHPSRGHGLiVWROH\SRUWDQWRGLVPLQXLUHO

tiempo de llenado ventricular_{. Además, los ventrículos}

que están sometidos a frecuencias elevadas de forma cró-nica ter minan con alteraciones estructurales que reducen

VXFDSDFLGDGFRQWUiFWLO(VWHIHQyPHQRGHQRPLQDGR taquimiocardiopatía14_{, puede ser irreversible si no se}

con-WURODODIUHFXHQFLDHQXQWLHPSRGHWHUPLQDGR(QFRQFOX

-VLyQFXDQGROD&9QRWLHQHp[LWRRKDVLGRGHVHVWLPDGDHO

objetivo terapéutico será el control de la respuesta ven-tricular.

3RU~OWLPR\DTXHODFRPSOLFDFLyQFRQXQPD\RULPSDFWR

sobre la morbimortalidad es la tromboembolia arterial, la

SUHYHQFLyQGHOLFWXVFRQVWLWX\HXQREMHWLYRWHUDSpXWLFRIXQ

-damental en la FA_{. Además, los ictus cardioembólicos son}

HVSHFLDOPHQWHOHWDOHVRDOWDPHQWHGLVFDSDFLWDQWHV\HVWiQ DVRFLDGRVDPD\RUHVWDQFLDKRVSLWDODULDPiVQHFHVLGDGGH

UHKDELOLWDFLyQ\HQFRQVHFXHQFLDDXQPD\RUJDVWRVDQLWD

-ULR\VRFLDO_.

/DDQWLFRDJXODFLyQFRQVWLWX\HXQWUDWDPLHQWRPX\HÀFD]

para prevenir la embolia sistémica, pero tiene potenciales

FRPSOLFDFLRQHVKHPRUUiJLFDVTXHGHEHQWHQHUVHHQFXHQWD 'DGRTXHHOULHVJRHPEyOLFRGHOD)$QRHVXQLIRUPHVLQR

que varía en función de distintos factores determinantes, la

GHFLVLyQGHDQWLFRDJXODURQRDORVSDFLHQWHVFRQ)$KD

-brá de realizarse de forma individualizada16_{, como se}

deta-OODHQRWURDUWtFXORGHHVWHQ~PHUR

Recuperación del ritmo sinusal: cardioversión

/DUHVWDXUDFLyQGHO56GLVPLQX\HODPRUELOLGDGPHMRUDOD VLQWRPDWRORJtDFOtQLFDLQFOXLGDODWROHUDQFLDDOHMHUFLFLR

por lo que podría ser apropiado considerarla de forma ruti-naria en el primer episodio de FA, aunque el índice de

recu-UUHQFLDHVPX\HOHYDGRVXSHULRUDODQXDO_{. La CV}

SXHGHVHUHOpFWULFDRIDUPDFROyJLFDRDPEDV/RVSULQFLSD

-les factores que predicen la recurrencia de la FA son el

ta-PDxRGHODDXUtFXODL]TXLHUGDHOWLHPSRGHHYROXFLyQGHOD )$\ODSUHVHQFLDGHFDUGLRSDWtDHVWUXFWXUDO(QJHQHUDOHV UDURTXHVHPDQWHQJDHO56WUDVOD&9VLODVDXUtFXODVVRQ

>FPROD)$OOHYDHVWDEOHFLGDPiVGHDxR_{. Si la FA es}

PX\VLQWRPiWLFDRSURGXFHDOWHUDFLRQHVKHPRGLQiPLFDVOD

CV eléctrica inmediata es de elección_(QFDVRGHUHFX

-rrencia o de alta probabilidad de recidiva se deben

mante-QHUORVIiUPDFRVDQWLDUUtWPLFRVGHIRUPDFUyQLFD(QOD&9

HOHFWLYDVHUHFRPLHQGDGHIRUPDJHQHUDOHOHPSOHRGHIiU

-PDFRVSUHYLRVDOD&9\DTXHGLVPLQX\HQODWDVDGHUHFLGL

-YDVSUHFRFHV\SHUPLWHQODDFWXDFLyQVREUHORVGLVWLQWRV

IDFWRUHVGHULHVJR_.

Control de respuesta ventricular

Si la CV no está indicada o ha fallado, el principal objetivo terapéutico será el control de la respuesta ventricular. Los

EORTXHDGRUHVEHWDVRQORVDJHQWHVGHSULPHUDOtQHDSDUDHO

control de frecuencia, tanto en reposo como en ejercicio_.

6LKD\GLVIXQFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR9,\R,&FOtQLFD

GHEHXWLOL]DUVHELVRSURORORFDUYHGLORO/DGLJR[LQDHVXQHV

-WLPXODQWHSDUDVLPSiWLFRSRWHQWH\XQGpELOLQRWURSR+),

SRUORTXHVHFRQVLGHUD~WLOSDUDHOFRQWUROGHODIUHFXHQFLD FDUGtDFD)&HQUHSRVRVREUHWRGRHQSUHVHQFLDGH,&\

asociada a los bloqueadores beta_{/DGLJR[LQDQRSUHYLHQH}

QLUHYLHUWHOD)$VXPDUJHQWHUDSpXWLFRHVPX\HVWUHFKR\ VXVFRQFHQWUDFLRQHVHOHYDGDVVRQFDXVDIUHFXHQWHGHWR[LFL -GDG\DUULWPLDVWDTXLDUULWPLDVDXULFXODUHVFRQEORTXHR$9 ELJHPLQLVPRYHQWULFXODUULWPRVLGLRYHQWULFXODUHVDFHOHUD -GRVSRUEORTXHR$9GHDOWRJUDGRHWF6HKDGRFXPHQWDGR XQDXPHQWRGHPRUWDOLGDGHQUHODFLyQFRQGRVLV\YDORUHV VpULFRVPiVHOHYDGRVLQFOXVRHQUDQJRGH´QRUPDOLGDGµ17_. 3RUWDQWRODGLJR[LQDVHGHEHXWLOL]DUDGRVLVEDMDVYDORUHV GHGLJR[LQHPLDHQWUH\QJPOVHUtDQySWLPRVFRQVL -GHUDQGRODHGDG\IXQFLyQUHQDOGHOSDFLHQWH/DDVRFLDFLyQ

con bloqueadores beta, ambos a dosis bajas o moderadas,

SHUPLWHHOFRQWUROGHOD)&HQODPD\RUtDGHORVSDFLHQWHV

FRQXQPHQRUULHVJRGHWR[LFLGDG_.

Si los bloqueadores beta están contraindicados pueden

XWLOL]DUVHDQWDJRQLVWDVGHOFDOFLRQRGLKLGURSLULGtQLFRVGLO

-WLD]HPRYHUDSDPLORVLHPSUHTXHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ GHO9,)(9,VHDQRUPDO6LKD\GLVIXQFLyQVLVWyOLFDGHO9,R

IC clínica queda como opción la amiodarona_.

Prevención del ictus y otras embolias sistémicas

/DDQWLFRDJXODFLyQRUDO$&2FRQIiUPDFRVDQWLYLWDPLQD.

$9.KDUHVXOWDGRPX\HÀFD]FODUDPHQWHVXSHULRUDOHP

-SOHRGHDQWLDJUHJDQWHVSULQFLSDOPHQWHHQORVSDFLHQWHVGH

PD\RUHGDG\ULHVJRHPEyOLFR2,4,16_.

La ACO clásica tiene unas características peculiares que

KDFHQTXHHOWUDWDPLHQWRVHGHEDPRQLWRUL]DU\DTXHVX

-Fibrilación auricular: de la detección al tratamiento 23

UtDHQFDGDSDFLHQWH\DGHPiVHVWDQRSHUPDQHFHFRQVWDQ

-WHDORODUJRGHOWLHPSR(QFRQVHFXHQFLDH[LJHXQD

cuidadosa titulación inicial mediante la realización de

con-WUROHVDQDOtWLFRVIUHFXHQWHVFDGDGtDVORVFXDOHVVHKDQ GHPDQWHQHUGHIRUPDLQGHÀQLGDXQDYH]DOFDQ]DGDODGRVLV ySWLPD DXQTXH FRQ LQWHUYDORV PiV SURORQJDGRV GH

GtDV3RUP~OWLSOHVFLUFXQVWDQFLDVPDODFXPSOLPHQWD

-FLyQPRGLÀFDFLRQHVGLHWpWLFDVLQWHUIHUHQFLDFRQRWURVIiU

-macos, enfermedades concomitantes, etc.), los valores de

DQWLFRDJXODFLyQSXHGHQYDULDUSRUORTXHDQWHFXDOTXLHU

sospecha de interacción se debe solicitar un control analíti-co adicional18_.

De forma independiente a la presencia de factores de

ULHVJROD&9PXOWLSOLFDSRUHOULHVJRGHLFWXVVLOD)$OOHYD

LQVWDXUDGDPiVGHKORTXHH[LJHXQDDGHFXDGD$&2DQ

-WHVGXUDQWH\GHVSXpVGHOSURFHGLPLHQWR18_{. La situación de}

aturdimiento mecánico (stunning) de la aurícula izquierda

WUDVUHFXSHUDUODDFWLYLGDGHOpFWULFDHVPiVWURPERJpQLFD

que la propia FA. La actividad mecánica se recupera total-mente en 4 semanas, por lo que la ACO deberá mantenerse, al menos, durante ese período_{(QFXDOTXLHUFDVRVLKD\}

SRVLELOLGDGGHUHFLGLYD\HOULHVJRHPEyOLFRSHUVLVWHVHUH -FRPLHQGDPDQWHQHUOD$&2GXUDQWHXQWLHPSRSURORQJDGR TXL]iVLQGHÀQLGDPHQWH4,18_. 6LOD&9HVPiVXUJHQWHXQDHFRFDUGLRJUDItDWUDQVHVRIi -JLFD(7(WLHQHXQDVHQVLELOLGDGHOHYDGDSDUDGHVFDUWDU WURPERVLQWUDDXULFXODUHV(QSUHVHQFLDGHXQD)$GHPiVGH KGHHYROXFLyQXQD(7(QHJDWLYDSHUPLWHXQD&9LQPH -GLDWDSHURODSUHVHQFLDGHWURPERVREOLJDDDQWLFRDJXODU\

posponer la CV al menos 3-4 semanas19_.

Estrategias terapéuticas

Dado que la pérdida de la contracción auricular puede dar

OXJDUDXQDGLVPLQXFLyQGHOJDVWRFDUGtDFR\TXHOD)$HVXQD DUULWPLDTXHWLHQGHDDXWRSHUSHWXDUVHODUHYHUVLyQD56VH

ha considerado tradicionalmente como la primera opción terapéutica en estos pacientes; no obstante, la alta tasa de

UHFLGLYDV\HOSRWHQFLDOHIHFWRDUULWPRJpQLFRGHORVIiUPDFRV HPSOHDGRVHQUHVWDEOHFHU\PDQWHQHUHO56VRQFLUFXQVWDQFLDV

que han modificado este enfoque inicial, convirtiendo al control de la FC en el principal objetivo terapéutico en mu-chos pacientes_{(QHVWHVHQWLGRORVHVWXGLRVTXHKDQFRP}

-SDUDGRODHÀFDFLDGHDPEDVHVWUDWHJLDV20,21 _{han puesto de}

PDQLÀHVWRTXHODHVWUDWHJLDGHFRQWUROGHULWPRQRHVVXSH

-rior, en términos de morbimortalidad, a la del control de frecuencia, la cual ofreció ventajas adicionales, como una

PHQRULQFLGHQFLDGHWR[LFLGDGSRUHIHFWRVDGYHUVRV\XQPH

-MRUEDODQFHFRVWHHIHFWLYLGDG

La mejor opción debe ser individualizada en cada pacien-te, pues depende de la edad, la comorbilidad, la presencia

GHFDUGLRSDWtDHOJUDGRGHUHSHUFXVLyQGHOD)$VREUHOD IXQFLyQPLRFiUGLFDODVUHFXUUHQFLDVSUHYLDV\ODFDOLGDGGH

vida.

Control del ritmo

6HEDVDHQODUHVWDXUDFLyQGHO56TXHSXHGHFRQVHJXLUVH

PHGLDQWH&9HOpFWULFD\RFRQIiUPDFRVDQWLDUUtWPLFRVDG

-ministrados por vía oral o intravenosa. La CV eléctrica se

UHDOL]DGHIRUPDXUJHQWHFXDQGRKD\FRPSURPLVRKHPRGL

-QiPLFRRFXDQGROD)$HVPX\VLQWRPiWLFD\GHIRUPDHOHF

-WLYDFRPRSULPHUDRSFLyQRFXDQGRIDOODOD&9IDUPDFROyJLFD (QOD)$SHUVLVWHQWHDQWHVGHHOHJLUODRSFLyQGHÀQLWLYD

de tratamiento, se ha de considerar cómo puede afectar la

)$DOSDFLHQWHHQHOIXWXURTXpp[LWRVHHVSHUDGHODHVWUD

-WHJLDGHFRQWUROGHOULWPR\ODLQWHQVLGDGGHORVVtQWRPDV

relacionados con la FA; de hecho, la principal motivación para iniciar un tratamiento de control del ritmo es el alivio de los síntomas relacionados con la FA, de forma que los pacientes asintomáticos con un tratamiento adecuado del

FRQWUROGHOD)&QRGHEHQUHFLELUHQJHQHUDOIiUPDFRVDQ

-tiarrítmicos22_.

Los principales candidatos a un control del ritmo serán,

SRUWDQWRORVTXHSHUPDQHFHQVLQWRPiWLFRV(+5$> 2) a

pesar de un control adecuado de la FC; los que presentan IC relacionada con la FA, para mejorar los síntomas; los pa-cientes jóvenes sintomáticos en los que no se ha descartado

ODDEODFLyQFRQFDWpWHU\OD)$VHFXQGDULDDXQGHVHQFDGH

-QDQWHRVXVWUDWRTXHVHKDFRUUHJLGR_.

/DHÀFDFLDGHORVIiUPDFRVDQWLDUUtWPLFRVSDUDPDQWHQHU HO56HVPRGHUDGD\DTXHVXHOHQUHGXFLU\QRHOLPLQDUOD

recurrencia de la FA. Si la respuesta a un antiarrítmico no es la adecuada, puede intentarse el tratamiento con otro fár-maco; pero dado que las proarritmiasLQGXFLGDV\ORVHIHF

-WRVVHFXQGDULRVH[WUDFDUGtDFRVVRQIUHFXHQWHVODHOHFFLyQ GHOIiUPDFRGHEHHVWDUJXLDGDSRUFULWHULRVGHVHJXULGDG

PiVTXHGHHÀFDFLD22_.

Los bloqueadores betaVRQHÀFDFHVSDUDSUHYHQLUODUHFX

-UUHQFLDVRORHQHOFRQWH[WRGHODWLURWR[LFRVLV\OD)$LQGXFL

-da por el ejercicio4_{. Los bloqueadores de los canales del}

VRGLRGLVRSLUDPLGDÁHFDLQLGDSURSDIHQRQDORVEORTXHD

-dores puros del canal de potasio (dofetilida), los que produ-cen bloqueo del canal de potasio más efecto bloqueador

betaVRWDORO\ORVGHHIHFWRPL[WREORTXHRGHOFDQDOLyQL -FRPiVHIHFWRVDQWLDGUHQpUJLFRVDPLRGDURQDVRQFDSDFHV GHUHGXFLUGHIRUPDVLJQLÀFDWLYDODWDVDGHUHFXUUHQFLDV FRQFLHUWDVXSHULRULGDGGHDPLRGDURQDIUHQWHDOUHVWR(O HPSOHRGHIiUPDFRVGXSOLFDHQJHQHUDOODSUREDELOLGDGGH PDQWHQHUHO56SHURFRQXQDHOHYDGDWDVDGHDEDQGRQRV GHELGRDODSUHVHQFLDGHHIHFWRVVHFXQGDULRVFDUGtDFRV\ H[WUDFDUGtDFRV20_. /DÁHFDLQLGD\ODSURSDIHQRQDVHSXHGHQDGPLQLVWUDUGH IRUPDVHJXUDDSDFLHQWHVVLQFDUGLRSDWtDHVWUXFWXUDOLQFOXL -GDVODHQIHUPHGDGFRURQDULD\ODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL] -TXLHUGD8QDXPHQWRGHODGXUDFLyQGHO456>VREUHHO EDVDOHQORVSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQÁHFDLQLGDFRQOOHYDXQ ULHVJRSRWHQFLDOGHSURDUULWPLDTXHREOLJDDLQWHUUXPSLUHO

tratamiento o reducir la dosis. La amiodarona no deprime la

FRQWUDFWLOLGDGFDUGtDFD\SUHYLHQHODUHFXUUHQFLDPiVTXH ORVSUHYLRVSRUORTXHFRQVWLWX\HXQDEXHQDHOHFFLyQHQ

pacientes con cardiopatía estructural, incluso con fracción

GHH\HFFLyQGHSULPLGDR,&FOtQLFD\HQSDFLHQWHVFRQUHFX

-UUHQFLDVIUHFXHQWHV\VLQWRPiWLFDVDSHVDUGHOWUDWDPLHQWR

con otros antiarrítmicos22_{(OVRWDOROSUHYLHQHOD)$GHIRUPD}

PHQRVHIHFWLYDTXHODDPLRGDURQD\SXHGHVHUPiVSURDUULW

-PRJpQLFR

La dronedarona es un bloqueador multicanal (sodio,

pota-VLR\FDOFLRFRQDFWLYLGDGDQWLDGUHQpUJLFDQRFRPSHWLWLYD PHQRVWy[LFDTXHODDPLRGDURQDQRFRQWLHQH\RGRSHUR

WDPELpQPHQRVHÀFD]23_{; por tanto podría presentar ventajas}

donde se observó una reducción de los episodios

cardio-YDVFXODUHV6LQHPEDUJRODGURQHGDURQDHVWiIRUPDOPHQWH

contraindicada en: a)SDFLHQWHVFRQ,&FOtQLFD\RGLVIXQFLyQ

YHQWULFXODUVLVWyOLFDVLJQLÀFDWLYD\b) pacientes con FA

per-PDQHQWH\DOWRULHVJRFDUGLRYDVFXODUHSLVRGLRVFDUGLR

-vasculares previos, disfunción ventricular izquierda),

FRQWH[WRVHQTXHVHQGRVHQVD\RVFOtQLFRVKDQSXHVWRGHUH

-OLHYHVXSHUÀOGHVIDYRUDEOHHQWpUPLQRVGHPRUELPRUWDOL

-dad_{. Por tanto, la indicación de dronedarona queda}

UHVHUYDGDDOD)$SDUR[tVWLFDRSHUVLVWHQWHHQDXVHQFLDGH,&

clínica, disfunción sistólica del VI o enfermedad

cardio-YDVFXODUHVWDEOHFLGDVHJ~QVHUHFRJHHQODDFWXDOL]DFLyQ

UHFLHQWHGHODVJXtDVHXURSHDV23_{.Adicionalmente, en 2011,}

OD$JHQFLD(XURSHDGHO0HGLFDPHQWR(0$FRPXQLFyYDULRV FDVRVGHKHSDWRSDWtDJUDYHGHHOORVFRQQHFHVLGDGGH

trasplante, en pacientes con dronedarona; por ello se reco-mienda la determinación mensual de enzimas hepáticos en pacientes bajo este tratamiento23_.

(QUHVXPHQHQSDFLHQWHVVLQHQIHUPHGDGFDUGLRYDVFXODU

VXE\DFHQWHVHSXHGHHPSOHDUFXDOTXLHUIiUPDFRDQWLDUUtW

-PLFRUHVHUYiQGRVHODDPLRGDURQDFRPRVHJXQGDRSFLyQ

cuando falla el primer antiarrítmico o empleándose de

pri-PHUDOtQHDHQORVTXHWLHQHQFDUGLRSDWtDHVWUXFWXUDOVLJQLÀ

-cativa. Los bloqueadores betason de elección cuando la FA

VHUHODFLRQDFRQHOHVWUpVItVLFRRSVtTXLFR)$DGUHQpUJLFD RODWLURWR[LFRVLV

La ablación con catéter de la aurícula izquierda se ha uti-lizado para eliminar la FA en pacientes sin o con mínima cardiopatía, pero que permanecen sintomáticos a pesar del

WUDWDPLHQWRPpGLFRySWLPRHO56VHSUHVHUYDPHMRUTXH

con los fármacos, pero no previene de las recurrencias

tar-GtDVOOHJDQGRDDOFDQ]DUFDVLXQDORVDxRV_(Q

FRQVHFXHQFLDODDQWLFRDJXODFLyQDXQGHVSXpVGHODDEOD

-FLyQGHEHFRQWLQXDUVHVLHOULHVJRHPEyOLFRSHUVLVWH4,18_.

Control de la frecuencia cardíaca

8QDIUHFXHQFLDYHQWULFXODUHOHYDGDSXHGHFDXVDUVtQWRPDV\ DOWHUDFLRQHVKHPRGLQiPLFDVJUDYHVHQORVSDFLHQWHVFRQ)$ SRUORTXHHOFRQWUROGHOD)&FRQVWLWX\HXQREMHWLYRSULPRU -GLDOÀJ/RVIiUPDFRVGHHOHFFLyQVRQORVEORTXHDGRUHV EHWDRELHQORVDQWDJRQLVWDVGHOFDOFLRQR'+3VLHOEORTXHD -GRUEHWDHVWiFRQWUDLQGLFDGR(QFDVRGH,&RGLVIXQFLyQ

ventricular sistólica, se recomiendan los bloqueadores beta

HQHVWHFDVRVRORELVRSURORORFDUYHGLOROGLJR[LQDRDPLR

-darona, por este orden_{. Generalmente 1 o 2 fármacos}

DVRFLDGRVVXHOHQVHUVXÀFLHQWHVHQODJUDQPD\RUtDGHSD

-FLHQWHVSDUDFRQWURODUOD)&(VSUHIHULEOHHOXVRGHIiU

macos a dosis más bajas moderadas, que uno solo a dosis

DOWDVFRQHOÀQGHSUHYHQLUWR[LFLGDG (QOD)$SUHH[FLWDGDVRQGHHOHFFLyQORVDQWLDUUtWPLFRVGH FODVH,\ODDPLRGDURQD\DTXHHVWiQFRQWUDLQGLFDGRVORV EORTXHDGRUHVEHWDORVDQWDJRQLVWDVGHOFDOFLRQR'+3OD GLJR[LQD\ODDGHQRVLQDDXPHQWDQODFRQGXFFLyQSRUODYtD DFFHVRULDFRQULHVJRGHDUULWPLDVVHYHUDV_. (QHORWURH[WUHPROD)$FRQIUHFXHQFLDYHQWULFXODUOHQWD

(lo que sucede a menudo en pacientes ancianos con FA de

ODUJDHYROXFLyQQRWLHQHWUDWDPLHQWRFRQIiUPDFRVDOPDU -JHQGHHYLWDUREYLDPHQWHWRGRDJHQWHEUDGLFDUGL]DQWH6LOD )&HVH[WUHPDGDPHQWHEDMD\RVHSUHVHQWDQVtQWRPDVVtQ -FRSHVtQWRPDVGHEDMRJDVWRVHQHFHVLWDXQPDUFDSDVRVVLQ demoras adicionales_. $XQTXHWRGDYtDQRVHKDGHÀQLGRHOQLYHOySWLPRGHOD)&

pueden estimarse adecuadas frecuencias de entre 60-80 lpm

HQUHSRVR\≤OSPGXUDQWHHOHMHUFLFLRPRGHUDGR_,

aunque en un estudio reciente frecuencias más altas en re-poso (< 110 lpm) no se han asociado a un peor pronóstico28_.

(QSDFLHQWHVTXHSHUPDQHFHQVLQWRPiWLFRVDSHVDUGHO

control estricto de la frecuencia, se ha de considerar la CV. Si no es efectiva o no es aplicable, se ha de considerar la

ablación selectiva del nodo AV por radiofrecuencia con

im-SODQWDFLyQGHPDUFDSDVRVPpWRGRPX\HÀFD]SDUDHOFRQ

-trol de la respuesta ventricular, pero irreversible_.

Los resultados de estudios clínicos recientes20,21,28,29 _han

PRGLÀFDGRHOHVFHQDULRWHUDSpXWLFRHQORVSDFLHQWHVFRQ)$ $PEDVHVWUDWHJLDVFRQWUROGHOULWPR\FRQWUROGHIUHFXHQFLD SUHVHQWDQXQDPRUWDOLGDGVLPLODUSHURFRQODVHJXQGDVH

FRQVLJXHXQPHMRUFRQWUROVLQWRPiWLFR\VHUHGXFHODPRUEL

-OLGDGHQSUREDEOHUHODFLyQFRQODWR[LFLGDGGHORVIiUPDFRV

antiarrítmicos. La prevención de hospitalizaciones es un

ob-MHWLYRPiVDOOiGHOPDQWHQLPLHQWRGHO56SHUVHademás del

UHVWRGHWUDWDPLHQWRVUHOHYDQWHVGHOD)$ODDQWLFRDJXODFLyQ

\HOWUDWDPLHQWRGHEDVH$GHPiVHOFRQWUROGHODIUHFXHQ

-FLDGHEHVHUDGLFLRQDODOFRQWUROGHOULWPRSDUDDVHJXUDUXQ

control adecuado de la FC durante las recurrencias_.

(OFRQWUROGHOD)&HVGHHOHFFLyQHQSDFLHQWHVPD\RUHVR

PX\PD\RUHVSRFRVLQWRPiWLFRV(+5$,27 _{individualizando}

HOIiUPDFR\ODGRVLVHQIXQFLyQGHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHO

SDFLHQWHHOJUDGRGHDFWLYLGDGItVLFD\ODUHVSXHVWDFURQR

-WUySLFDDOHMHUFLFLR\HYLWDQGRODEUDGLFDUGLDH[FHVLYD

Papel del médico de familia y los distintos

HVSHFLDOLVWDVHQHOPDQHMRGHODÀEULODFLyQ

auricular

/D)$SXHGHSUHVHQWDUVHHQHVFHQDULRVFOtQLFRVGLYHUVRV\QR WLHQHXQHQIRTXHWHUDSpXWLFR~QLFRVLQRGHWHUPLQDGRSRU ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOSDFLHQWHORVIDFWRUHVHWLROyJLFRVFDU -GtDFRV\H[WUDFDUGtDFRVODSUHVHQWDFLyQFOtQLFD\ODIUH -Digitálicos Bloqueadores beta Diltiazem Verapamilo Bloqueadores beta Diltiazem Verapamilo Digitálicos Bloqueadores beta Digitálicos Diltiazem Verapamilo Digitálicos Bloqueadores beta selectivos Estilo de vida activo

Enfermedad asociada Estilo de vida inactivo

Ninguna o hipertensión Insuficiencia cardíaca EPOC Fibrilación auricular Figura 3 $OJRULWPRGHFRQWUROGHODUHVSXHVWDYHQWULFXODUHQ ODÀEULODFLyQDXULFXODU(32&HQIHUPHGDGSXOPRQDUREVWUXFWL -va crónica.

Fibrilación auricular: de la detección al tratamiento

cuente morbilidad asociada. Adicionalmente, el tratamiento

LQDSURSLDGRSXHGHFRQOOHYDUJUDYHVFRPSOLFDFLRQHVHPER

-OLDVLVWpPLFDGHWHULRURPLRFiUGLFR\ORVIiUPDFRVHPSOHD

-GRVQRHVWiQH[HQWRVGHHIHFWRVVHFXQGDULRV\ULHVJRV

VLJQLÀFDWLYRV_.

Papel del médico de atención primaria

La FA requiere un abordaje multidisciplinar, en el que el mé-dico de AP ha de asumir una responsabilidad inequívoca,

FRPRHMHGHOSURFHVRDVLVWHQFLDO\VLHPSUHHQHVWUHFKDUHOD

-FLyQFRQORVHVSHFLDOLVWDVSULQFLSDOPHQWHORVFDUGLyORJRV

(tabla 3).

(QFXDQWRDOGLDJQyVWLFRODSRVLFLyQGHOPpGLFRGHIDPL

-lia es idónea a la hora de detectar la arritmia, así como en

ODHYDOXDFLyQGHORVIDFWRUHVGHULHVJR\GHODSUHVHQFLDGH

SDWRORJtDFDUGtDFDRQRGHEDVH6HGHEHGHWHUPLQDUHOULHV

-JRHPEyOLFR\KHPRUUiJLFRGHFDGDSDFLHQWHLQGLYLGXDO

ÀJ16_.

La FA está íntimamente relacionada con los factores de

ULHVJRFDUGLRYDVFXODU)5&9VREUHWRGRFRQOD+7$ODGLD

-EHWHV\ODREHVLGDGFRPRSULQFLSDOHVGHWHUPLQDQWHV7_(Q

FXDQWRDODSUHVHQWDFLyQFOtQLFDHOHVSHFWURHVPX\DPSOLR SXHGHWHQHUYDULDVGHVGHXQKDOOD]JRFDVXDOHQXQSDFLHQWH

DVLQWRPiWLFRKDVWDOD,&DJXGDRHOLFWXVFRPRSULPHUDPD

-nifestación clínica. Al menos en la mitad de los casos, el primer médico consultado es el médico de familia, por lo

TXHGHEHDVXPLUODUHVSRQVDELOLGDGHQHOGLDJQyVWLFRLQLFLDO HOGLDJQyVWLFRGHODÀEULODFLyQDXULFXODUHVHO(&*HOPD -QHMRLQLFLDOODSULRUL]DFLyQGHODGHULYDFLyQXUJHQWHQRXU -JHQWH\DVXPLUGHVSXpVHOFRQWUROFUyQLFRGHODJUDQ PD\RUtDGHORVSDFLHQWHV (OGLDJQyVWLFRHOHFWURFDUGLRJUiÀFRGHOD)$HQJHQHUDOQR

es difícil, por lo que ante cualquier sospecha clínica debe

UHDOL]DUVHXQ(&*DUULWPLDLUUHJXODUGH456HVWUHFKRDXVHQ

-FLDGHRQGDV3\SUHVHQFLDGHRQGDVf)4_{. Tiene especial}

UHOHYDQFLDHOFiOFXORGHOD)&\ODE~VTXHGDGHRWUDVDOWHUD

-ciones que correspondan a la cardiopatía de base (hipertro-fia del VI, isquemia, valvulopatía, etc.). La precisión del médico de familia ha sido estudiada para la detección de la

)$HQHOiPELWRGHOD$3HQ5HLQR8QLGRORVPpGLFRVGHID

-PLOLDGHWHFWDURQGHFDVRVQXHYRVGH)$FRQHO(&*GH GHULYDFLRQHVVHQVLELOLGDGGHOLQWHUYDORGHFRQÀDQ]D HLQWHUSUHWDURQHUUyQHDPHQWHGHFDVRVGH

SDFLHQWHVHQ56HVSHFLÀFLGDGGHOLQWHUYDORGHFRQÀDQ

-]D&RQODD\XGDGHXQsoftware de interpretación

HOHFWURFDUGLRIUiÀFDODVHQVLELOLGDGDXPHQWyDO\ODHV

-SHFLÀFLGDGDO30

. $XQTXHORVGDWRVJOREDOHVSDUHFHQDFHS

-WDEOHVKD\XQDSURSRUFLyQGHSDFLHQWHVQRGHVGHxDEOHTXH SXHGHVHUHUUyQHDPHQWHGLDJQRVWLFDGDRQRUHFRQRFLGD

Puesto que este hecho tiene implicaciones inmediatas

res-SHFWRDOWUDWDPLHQWR$&2\SRUWDQWRUHVSHFWRDOULHVJR GHLFWXVRGHKHPRUUDJLDGHIRUPDLQDSURSLDGDHOPpGLFRGH

IDPLOLDGHEHFRQVXOWDUFRQHOFDUGLyORJR\UHVROYHUHVWDVGX

-GDVGHODIRUPDPiVUiSLGDSRVLEOHLQFOX\HQGRODXWLOL]DFLyQ

GHODVQXHYDVWHFQRORJtDVGHPRGRTXHQRVHGHPRUHHOWUD

-tamiento antitrombótico si está indicado.

/D)$VHLQFOX\HHQHOGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOGHODV

palpi-tacionesTXHWtSLFDPHQWHVHUiQLUUHJXODUHV\UHFXUUHQWHV

ODGLVQHDHOGRORUWRUiFLFRHOVtQFRSHRSUHVtQFRSH\OD HPEROLDDUWHULDO(VLPSRUWDQWHSDUDHOPpGLFRGHIDPLOLD

tener presente que hasta un tercio de los pacientes con FA

VHGLDJQRVWLFDHQ$3VLQVtQWRPDVKDOOD]JRFDVXDORFRQ

síntomas menores e inespecíficos (mareo, inestabilidad, nerviosismo, sensación de desvanecimiento, etc.)11_.

Una vez documentada la FA se debe valorar la repercusión hemodinámica e intentar establecer el tiempo de

evolu-FLyQ\DTXHVRQORVIDFWRUHVTXHGHWHUPLQDQODDFWLWXG

LQPHGLDWD(QFDVRGHFRPSURPLVRKHPRGLQiPLFRKLSRWHQ

-sión, IC) o si se tiene la certeza de que la evolución del episodio es menor de 48 h, el paciente ha de ser remitido a

ODXUJHQFLDKRVSLWDODULDSDUDHOPDQHMRGHOHSLVRGLRKDVWDOD

HVWDELOL]DFLyQFRPSOHWD\RYDORUDUOD&9ÀJ_.

(QSDFLHQWHVKHPRGLQiPLFDPHQWHHVWDEOHVTXHSUHVHQWDQ

FA de tiempo de evolución incierto o superior a las 48 h, el

VLJXLHQWHSDVRVHUiGHWHUPLQDUSRVLEOHVIDFWRUHVSUHFLSLWDQ -WHV'HEHUHDOL]DUVHKHPRJUDPDELRTXtPLFDFRPSOHWD\KRU -PRQDVWLURLGHDV'HEHLQYHVWLJDUVHODFDUGLRSDWtDGHEDVHOR FXDOUHTXLHUHXQDYDORUDFLyQFRPSOHWDSHURQRXUJHQWHSRU SDUWHGHOFDUGLyORJRLQFOX\HQGRHFRFDUGLRJUDItD_. (OPpGLFRGHIDPLOLDGHEHGHWHUPLQDUHOULHVJRHPEyOLFR\ KHPRUUiJLFRGHOSDFLHQWH\VXEVLJXLHQWHPHQWHWRPDUOD

decisión acerca del tratamiento antitrombótico sin producir

Papel del médico de familia

Médico de atención primaria

Tratamiento de la arritmia (cardiólogo)

Prevención del embolismo (anticoagulación) Control de la frecuencia / ritmo

Tratamiento de base _{(upstream therapy)}

Desestabilización (M. urgencias) Ictus / AIT (neurólogo) Figura 4 3DSHOGHOPpGLFRGHIDPLOLD\FRRUGLQDFLyQHQWUHQL -veles asistenciales.

Tabla 3 Competencias del médico de atención primaria

HQODÀEULODFLyQDXULFXODU)$

3UHYHQFLyQGHOD)$FRQWUROGHORV)5&9

'LDJQyVWLFRGHOD)$\YDORUDFLyQLQLFLDOGHOSDFLHQWH $SUR[LPDFLyQDOGLDJQyVWLFRHWLROyJLFR

Control de la frecuencia ventricular

(YDOXDFLyQGHOULHVJRHPEyOLFRa_{\GHOULHVJRGHVDQJUDGR}b ,QLFLRGHOWUDWDPLHQWRDQWLFRDJXODQWHVLHVWiLQGLFDGRb 3ULRUL]DFLyQGHODGHULYDFLyQDOFDUGLyORJR 6HJXLPLHQWRGH)$SHUPDQHQWH\)$SHUVLVWHQWH no subsidiaria de cardioversión &RQWUROSHULyGLFRGHO,15

Control de la respuesta ventricular

)5&9IDFWRUHVGHULHVJRFDUGLRYDVFXODU,15FRFLHQWH internacional normalizado. a_{8WLOL]DUHVFDODVGHULHVJRSUHIHULEOHPHQWH&+$} 2DS2VASc-Score (XURSHDQ6RFLHW\RI&DUGLRORJ\RHQVXGHIHFWR CHADS2 Score. b_{8WLOL]DU+$6%/('(6&} c_{$QWLFRDJXODQWHVRUDOHV$&2LQGLFDGRVVLULHVJR} embólico >ULHVJRKHPRUUiJLFR

demoras adicionales31_{. La prevención de la tromboembolia,} MXQWRFRQHOFRQWUROVLQWRPiWLFRVXSRQHODSLHGUDDQJXODU GHOWUDWDPLHQWR(QHOGHORVFDVRVHOFRQWUROGHOWUDWD -PLHQWRDQWLFRDJXODQWHLQFOX\HQGRODPRQLWRUL]DFLyQGHO FRFLHQWHLQWHUQDFLRQDOQRUPDOL]DGR,15VHUHDOL]DHQ$311_, ELHQGHIRUPDDXWyQRPDGHWHUPLQDFLyQGH,15FRQFRDJX -OyPHWURVSRUWiWLOHVDMXVWHGHODGRVLV\SDXWDRELHQFRRU -GLQDGRVFRQKHPDWRORJtD (OVHJXLPLHQWRDPHGLR\ODUJRSOD]RHVWDPELpQUHVSRQ

-sabilidad de la AP, en coordinación con otros especialistas,

FRPRHOFDUGLyORJRRHOLQWHUQLVWD31_{(OHPSOHRGHFLHUWRV}

antiarrítmicos precisa un control analítico hepático estric-to (dronedarona)23 _{así como de la función tiroidea}

(amio-darona)_.

Papel del cardiólogo

/DJUDQPD\RUtDGHORVSDFLHQWHVFRQ)$HQHVSHFLDOORVUH

-ODFLRQDGRVFRQ+7$\VLQXQDFDUGLRSDWtDYDOYXODUVLJQLÀFDWL

-YDWUDVXQDHYDOXDFLyQFDUGLROyJLFDLQLFLDOLQFOX\HQGRXQ HVWXGLRHFRFDUGLRJUiÀFRTXHSHUPLWDYDORUDUHOWDPDxR\OD

IXQFLyQGHODVFiPDUDVFDUGtDFDV\ODDQDWRPtD\ODIXQFLR

-nalidad valvulares)_{, puede ser controlada en AP en el}

pro-ceso asistencial de esta arritmia frecuente, en la que sería

GHHVSHFLDOLQWHUpVODÀJXUDGHOFDUGLyORJRFRQVXOWRUSDUD

UHVROYHUGHIRUPDHÀFLHQWH\QRQHFHVDULDPHQWHGHIRUPD

presencial, los problemas intercurrentes.

(OFDUGLyORJRGHFLGLUiVLODHVWUDWHJLDWHUDSpXWLFDPiV

adecuada para un paciente determinado es la del control del ritmo o de frecuencia, seleccionando el antiarrítmico más adecuado en caso de optar por la primera.

/DPD\RUtDGHORVSDFLHQWHVSXHGHVHUFRQWURODGDHQHO

ámbito de la AP de forma preferente o coordinada con el

FDUGLyORJR(QRFDVLRQHVHOSDFLHQWHUHTXLHUHXQDVXSHUYL

-VLyQPiVGLUHFWDSRUSDUWHGHOFDUGLyORJRSRUHMHPSORHQ

ODV)$SDUR[tVWLFDVFRQFRPSRQHQWHJHQpWLFR\ODV)$VLQWR

-máticas que responden mal al tratamiento médico. La op-ción de la ablaop-ción se ha convertido en una alternativa

WHUDSpXWLFDGHSULPHUDOtQHDWHQLHQGRHQFXHQWDODWR[LFL

-dad de los fármacos antiarrítmicos22_{(QJHQHUDOODDEODFLyQ}

con catéter se debe reservar para los pacientes con FA que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento médico

ySWLPRFRQFRQWUROGHODIUHFXHQFLD\HOULWPR23_{. Se debe}

tener en cuenta la fase de la afectación auricular, la

pre-VHQFLD\ODJUDYHGDGGHODHQIHUPHGDGFDUGLRYDVFXODUVXE

-\DFHQWHODVSRWHQFLDOHVDOWHUQDWLYDVWHUDSpXWLFDV\ODV SUHIHUHQFLDVGHOSDFLHQWH/DH[SHULHQFLDGHOFDUGLyORJR

intervencionista también es un factor importante a la hora

GHFRQVLGHUDUODDEODFLyQFRPRXQDRSFLyQ(QFLHUWRVFDVRV

de difícil control de la respuesta ventricular, se opta por un

PDQHMRDJUHVLYRFRQDEODFLyQGHOQRGR$9HLPSODQWHGH

marcapasos definitivo. Dado que se trata de un procedi-miento irreversible, dicha opción terapéutica debe ser

valo-UDGDFXLGDGRVDPHQWHSRUHOFDUGLyORJRWUDVHOIUDFDVRGHODV

otras opciones terapéuticas_.

Papel de otros especialistas

/D)$HVXQDDUULWPLDPX\FRP~QHQSHUVRQDVGHHGDGDYDQ

-]DGDFRQIUHFXHQWHSOXULSDWRORJtDHQORVTXHOD)$SXHGH

aparecer como consecuencia de una enfermedad previa o ser la responsable de la descompensación de un paciente previamente estable_{3RUWDQWRHVXQDSDWRORJtDPX\SUH}

-YDOHQWHHQHOiPELWRGHODPHGLFLQDLQWHUQDRGHODJHULD

-WUtDKDVWDHOSXQWRTXHGHFDGDSDFLHQWHVPD\RUHV

LQJUHVDGRVHQHVWRVVHUYLFLRVODSUHVHQWDQ32_.

/DXUJHQFLDKRVSLWDODULDHVMXQWRFRQ$3\FDUGLRORJtD

GRQGHPiVGLDJQyVWLFRVGH)$QXHYDVHUHDOL]DQELHQSRU

-que el paciente acude ante los síntomas de la arritmia o sus

FRPSOLFDFLRQHVLQVXÀFLHQFLDFDUGtDFDLVTXHPLDPLRFiUGL

-ca, ictus o accidente isquémico transitorio, síncope, palpi-taciones), o bien porque son remitidos desde AP u otros servicios13_{3RUWDQWRHVREOLJDGDXQDEXHQDFRRUGLQDFLyQ}

HQWUHORVGLVWLQWRVQLYHOHV\VHUYLFLRVSDUDRSWLPL]DUORVUH

-FXUVRV\HYLWDUGXSOLFLGDGGHHVWXGLRVRUHYLVLRQHV\RSWLPL

-]DUHOÁXMRGHSDFLHQWHV

La relación de la FA con otras entidades clínicas prevalen-tes, más allá de HTA, diabetes o distintas cardiopatías, es

PX\HOHYDGD11,32_{+DVWDXQGHORVSDFLHQWHVSUHVHQWDXQD}

enfermedad pulmonar o vascular pulmonar como causa

LGHQWLÀFDEOHGHOD)$RHYHQWXDOPHQWHÁXWWHU auricular):

HQIHUPHGDGSXOPRQDUREVWUXFWLYDFUyQLFD(32&VtQGURPH GHDSQHDGHOVXHxRWURPERHPEROLDSXOPRQDU$PHQXGROD UHDJXGL]DFLyQGHHVWDVSDWRORJtDVLQFOX\HQGROD(32&HO

cor pulmonaleFUyQLFR\OD,&SXHGHQSUHFLSLWDUODDSDUL

-ción de FARVXHPSHRUDPLHQWRVL\DHVWDEDSUHVHQWH2WUDV

entidades, como la enfermedad renal crónica, el

hipertiroi-t4JUVBDJØOIFNPEJOÈNJDB FTUBCMF tIEFFWPMVDJØO UJFNQPJODJFSUP t4JUVBDJØOIFNPEJOÈNJDBJOFTUBCMF o)JQPUFOTJØOTÓODPQF o*OTVýDJFODJBDBSEÓBDB o"OHJOB t5BRVJDBSEJBCSBEJDBSEJBTJOUPNÈUJDBT tIEFFWPMVDJØO 6SHFODJBTIPTQJUBMBSJBT o&TUBCJMJ[BDJØO o$BSEJPWFSTJØOTJQSPDFEF "UFODJØOQSJNBSJB o$POUSPMGSFDVFODJBDBSEÓBDB o"/5*$0"(6-"$*»/ '"QFSNBOFOUF "UFODJØOQSJNBSJB o$POUSPMEFMBGSFDVFODJBDBSEÓBDB o"/5*$0"(6-"$*»/ o4FHVJNJFOUPEFDBTPTOPDPNQMJDBEPT .FEJDJOBJOUFSOBDBSEJPMPHÓB o&DPDBSEJPHSBGÓB o&MFDDJØOEFMUSBUBNJFOUPEFýOJUJWP o4FHVJNJFOUPEFMPTDBTPTDPNQMFKPT 1SJNFSFQJTPEJPEF'" *OEJDBDJØOEFBOUJBSSÓUJNJDPTZWBMPSBDJØOEFPUSBTBMUFSOBUJWBTUFSBQÏVUJDBT DBSEJPWFSTJØOQSPHSBNBEBBCMBDJØOFUD &O"1'"CJFOUPMFSBEB$POUSPMEFMBGSFDVFODJBDBSEÓBDB CMPRVFBEPSFTCFUB EJHPYJOBEJMUJB[FNPWFSBQBNJMP "OUJDPBHVMBDJØOJOEFQFOEJFOUFNFOUFEFMUJQPEF'" Figura 5 $OJRULWPRGHPDQHMRLQLFLDO\VXFHVLYRGHODÀEULODFLyQ DXULFXODU)$GHUHFLHQWHGLDJQyVWLFR$3DWHQFLyQSULPDULD

Fibrilación auricular: de la detección al tratamiento 27

dismo, el alcoholismo crónico, la anemia, etc. son

frecuen-WHVHQHVWHFRQWH[WR11,32_{\KDFHQDFRQVHMDEOHRQHFHVDULDOD}

intervención de estos especialistas.

Dado que el ictus es la principal complicación de la FA, el

QHXUyORJRGHEHHYDOXDUVLHPSUHGLFKDDUULWPLDWUDVXQHSL -VRGLRFHUHEURYDVFXODULVTXpPLFR(QSDFLHQWHVFRQLFWXVOD PRQLWRUL]DFLyQHOHFWURFDUGLRJUiÀFDVLVWHPiWLFDSXHGHLGHQ -WLÀFDUODSUHVHQFLDGH)$HQGHFDGDVXMHWRVXQQ~PHUR VLJQLÀFDWLYDPHQWHPD\RUTXHPHGLDQWHXQ(&*EDVDO(Q FDVLSDFLHQWHVTXHLQJUHVDURQSRUXQLFWXVDJXGR\)$ GLDJQRVWLFDGDVRORGHFDGDHVWDEDUHFLELHQGR$&2\VH HQFRQWUDEDGHQWURGHOUDQJRWHUDSpXWLFRGH,153RUWDQWR PXFKRVSDFLHQWHVQRUHFLEtDQDQWLFRDJXODFLyQRVLODUHFL -EtDQVHHQFRQWUDEDQIXHUDGHOUDQJRUHFRPHQGDGR33_. (OVHJXLPLHQWRGHODDQWLFRDJXODFLyQFRQ$9.FRQVWLWX\H XQDDFWLYLGDGLQWHJUDGDGHVGHKDFHDxRVHQODFDUWHUDGH VHUYLFLRVGH$3HQ(VSDxDDXQTXHFRQGLVWLQWRJUDGRGHFR

-EHUWXUDVHJ~QFRPXQLGDGHVDXWyQRPDV11_{, áreas sanitarias e,}

incluso, profesionales. Se estima que actualmente al menos

XQGHORVSDFLHQWHVDQWLFRDJXODGRVFRQ)$VHVLJXHFRQ -WURODQGRHQKHPDWRORJtD11_{DXQTXHORVPRGHORVPL[WRVHVWiQ} DXPHQWDQGRÀJ(QFXDOTXLHUFDVRODLGLRVLQFUDVLDGHO WUDWDPLHQWRDQWLFRDJXODQWHREOLJDDQRSUHVFLQGLUHQDEVR -OXWRGHODSDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHOKHPDWyORJRDEVROXWD -PHQWHQHFHVDULDHQP~OWLSOHVVLWXDFLRQHVUHVLVWHQFLDDORV GLFXPDUtQLFRVLPSRVLELOLGDGGHPDQWHQHUHO,15HQUDQJR WHUDSpXWLFRVDQJUDGRVFRQ,15HQUDQJRHODERUDFLyQGH SURWRFRORVGHLQWHUUXSFLyQGHODDQWLFRDJXODFLyQGXUDQWHOD UHDOL]DFLyQGHSURFHGLPLHQWRVWHUDSpXWLFRVRGLDJQyVWLFRV SDFLHQWHVFRQDOWRULHVJRGHVDQJUDGRHWF'HEHWUDEDMDUVH VHJ~QSURWRFRORV\SURJUDPDVGHDWHQFLyQFRPXQHVHQWUH$3 \KHPDWRORJtDTXHUHFRMDQGHIRUPDH[SOtFLWDORVFULWHULRV GHGHULYDFLyQ\ODVFRPSHWHQFLDVGHFDGDSURIHVLRQDOHQ IXQFLyQGHODVQHFHVLGDGHV\UHFXUVRVGHFDGDiUHDVDQLWD -ULD$XQTXHHVWRVSURJUDPDV\DH[LVWHQHQPXFKRVFDVRV GHVGHKDFHPiVGHGpFDGDVXLPSOHPHQWDFLyQD~QQRHV FRPSOHWD\HQWRGRFDVRGHEHQLUFDPELDQGRVHJ~QVH DYDQ]DHQHOPRGHORGHGHVFHQWUDOL]DFLyQHQPD\RURPH -QRUJUDGRVHJ~QGLVWLQWDVUHJLRQHV$GHPiVODUHFLHQWHLQ -WURGXFFLyQGHORVQXHYRVDQWLFRDJXODQWHVSDUDODSUHYHQFLyQ

del ictus en la FA no valvular34_{, los inhibidores directos de la}

WURPELQD\GHOIDFWRU;DPXFKRPiVFyPRGRVGHXWLOL]DUD

priori, pero con otros retos, como la optimización de la

ad-KHUHQFLDWHUDSpXWLFDHQDXVHQFLDGHPRQLWRUL]DFLyQGHO,15 YDDVXSRQHUXQFDPELRHQORVPRGHORVDVLVWHQFLDOHV\GH

JHVWLyQGHOSDFLHQWHDQWLFRDJXODGR23_{(QHVWHVHQWLGRWDQWR}

HOPpGLFR\ODHQIHUPHUDGH$3FRPRHOHVSHFLDOLVWDHQKH

-PDWRORJtDWHQGUiQQXHYRVHLQWHUHVDQWHVUHWRV

Nuevos modelos de gestión del paciente

FRQÀEULODFLyQDXULFXODU

(OFRQRFLPLHQWRVREUHOD)$KDH[SHULPHQWDGRHQORV~OWLPRV DxRVXQHQRUPHDYDQFHTXHVHKDWUDGXFLGRHQFDPELRV

terapéuticos que van más allá del empleo de nuevos

fárma-FRV(QHVWHVHQWLGRGDGDVXSUHYDOHQFLDHQDXPHQWR\VX UHODFLyQHVWUHFKDFRQRWUDVPXFKDV\SUHYDOHQWHVHQWLGDGHV FOtQLFDVVHKDFHQHFHVDULDODGHÀQLFLyQGHQXHYRVPRGHORV GHJHVWLyQHQHOFRQWH[WRPiVDPSOLRGHODDWHQFLyQDO

paciente crónico_{. La FA ha pasado a ser una entidad que}

involucra distintas especialidades médicas, distintos profe-sionales (destacando la incuestionable e importante labor

GHHQIHUPHUtD\iPELWRVGHDWHQFLyQ\HQODTXHVHKDFH

necesaria una buena coordinación entre los distintos niveles

LPSOLFDGRV(VWHQXHYRPRGHORGHJHVWLyQEDVDGRHQOD FRRUGLQDFLyQGHGLVWLQWRVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHV\HQHOSDSHO

FUHFLHQWHGHHQIHUPHUtD\GHOSURSLRSDFLHQWHDFWLYRLQFOX

-\HDVSHFWRVIXQGDPHQWDOHVDGHWHUPLQDUHOSHUÀOGHOSD

-ciente que debe ser atendido prioritariamente en cada nivel asistencial, las actividades básicas a realizar por cada

pro-IHVLRQDO\ODSULRUL]DFLyQHQODVGHULYDFLRQHVHQWUHQLYHOHV WRGRHVWRDGDSWDGRDODVQHFHVLGDGHVHVSHFtÀFDVGHFDGD

]RQDVDQLWDULD\DVHUSRVLEOHGHÀQLGRSRUORVSURSLRVSUR

-fesionales que desarrollan su labor asistencial31_.

(OPpGLFRGHIDPLOLDGHEHFHQWUDUVHGHIRUPDSULRULWDULD HQODSUHYHQFLyQ\GHWHFFLyQGHOD)$HQORVSDFLHQWHVGH DOWRULHVJRHOGLDJQyVWLFR\PDQHMRLQLFLDOHVWUDVHOGHEXW GHODDUULWPLD\HOFRQWURODPHGLR\ODUJRSOD]RGHOSDFLHQ -WHFRQ)$\VXVFRPRUELOLGDGHVLQFOX\HQGRHOFRQWUROGHOD DQWLFRDJXODFLyQ11,18,31_.

Los pacientes con FA que deben ser asumidos en el ámbito de la AP son aquellos con FA persistente o permanente que

HVWiQHVWDEOHV\SRFRVLQWRPiWLFRV\HVGHVHDEOHTXHVH

KD\DGHÀQLGRHQFDGDFDVRODHVWUDWHJLDGHWUDWDPLHQWRULW

-PRRIUHFXHQFLDGHDFXHUGRFRQFDUGLRORJtD/RVSDFLHQWHV FRQ)$SDUR[tVWLFDPX\UHFXUUHQWHRVLQWRPiWLFDVXEVLGLDULRV

de tratamiento antiarrítmico, o aquellos con FA persistente

EDMRXQDHVWUDWHJLDGHFRQWUROGHULWPRVHUiQVHJXLGRVPiV HVWUHFKDPHQWHSRUHOFDUGLyORJR'HEHGHVWDFDUVHTXHHQORV PRGHORVDVLVWHQFLDOHVGRQGHHOFRQWUROGHODDQWLFRDJXODFLyQ

oral se hace en AP, se favorece también el control más

inte-JUDOLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHODIRUPDFOtQLFDGHODDUULWPLD (QDPERVFDVRVODUHVSRQVDELOLGDG´SUHIHUHQWHµQRVLJQL -ÀFDH[FOXVLYD\DTXHORVSDFLHQWHVHVWDEOHVSXHGHQGHVHV -WDELOL]DUVH\UHTXHULUDWHQFLyQPiVHVSHFLDOL]DGD\ORV SDFLHQWHVFRQWURODGRVSRUHOFDUGLyORJRWDPELpQGHEHQVHU VHJXLGRVGHFHUFDSRUHOPpGLFRGH$3TXLHQKDUiORVDMXV -WHVWHUDSpXWLFRVRSRUWXQRVRPRGLÀFDUiODSHULRGLFLGDGGH ORVFRQWUROHVHQIXQFLyQGHODHYROXFLyQFOtQLFD(QHVWH

esquema adquieren, por tanto, una especial relevancia los

FULWHULRVGHGHULYDFLyQ\VXSULRUL]DFLyQWDEODGHIRUPD 19%

53%

28%

Atención primaria Hematología

AP / Hospital Cardiología

Figura 6 ¢4XLpQUHDOL]DHOVHJXLPLHQWRGHORVSDFLHQWHVDQWL

TXHHOPpGLFRGH$3VHDFDSD]GHDVXPLUXQPD\RUJUDGRGH UHVSRQVDELOLGDGSURJUHVLYDPHQWHEDMRODSUHPLVDGHTXHORV SUREOHPDVTXHSXHGDQVXUJLUVHUiQHYDOXDGRVSRUHOFDUGLy -ORJRHQXQWLHPSRUD]RQDEOH

&RQÁLFWRGHLQWHUHVHV

/DSUHVHQWHPRQRJUDItDHVWiSDWURFLQDGDSRU%RHKULQJHU,Q -JHOKHLP

Bibliografía

*yPH]'REODV--0XxL]-$ORQVR0DUWtQ--5RGUtJXH]5RFD* /RERV-03HUPDQ\HU*HWDOHVWXGLR2)5(&(3UHYDOHQFLDGH ÀEULODFLRQDXULFXODUHQ(VSDxD5HVXOWDGRVGHOHVWXGLR2)5(&( 5HY(VS&DUGLROVXEPLW *R$6+\OHN(03KLOOLSV.$&KDQJ<+HQDXOW/(6HOE\-9HW DO3UHYDOHQFHRIGLDJQRVHGDWULDOÀEULOODWLRQLQDGXOWVQDWLRQDO LPSOLFDWLRQVIRUUK\WKPPDQDJHPHQWDQGVWURNHSUHYHQWLRQ WKH$Q7LFRDJXODWLRQ DQG 5LVN )DFWRUV LQ$WULDO )LEULOODWLRQ $75,$6WXG\-$0$ 6WHZDUW6+DUW&/+ROH'-0F0XUUD\--$SRSXODWLRQEDVHG VWXG\RIWKHORQJWHUPULVNVDVVRFLDWHGZLWKDWULDOÀEULOODWLRQ \HDUIROORZXSRIWKH5HQIUHZ3DLVOH\VWXG\$P-0HG &DPP-.LUFKKRI3/LS*<+6FKRWWHQ86DYHOLHYD,(UQVW6 HWDO*XLGHOLQHVIRUWKHPDQDJHPHQWRIDWULDOÀEULOODWLRQ7KH 7DVN)RUFHIRUWKH0DQDJHPHQWRI$WULDO)LEULOODWLRQRIWKH (XURSHDQ6RFLHW\RI&DUGLRORJ\(6&(XU+HDUW-2369-429. )XVWHU95\GHQ/(&DQQRP'6&ULMQV+-&XUWLV$%(OOHQERJHQ .$HWDO$&&$+$(6&JXLGHOLQHVIRUWKHPDQDJHPHQWRI

patients with atrial fibrillation. A report of the American

&ROOHJHRI&DUGLRORJ\$PHULFDQ+HDUW$VVRFLDWLRQ7DVN)RUFH RQ3UDFWLFH*XLGHOLQHVDQGWKH(XURSHDQ6RFLHW\RI&DUGLRORJ\ &RPPLWWHH IRU 3UDFWLFH *XLGHOLQHV :ULWLQJ &RPPLWWHH WR

5HYLVHWKH*XLGHOLQHVIRUWKH0DQDJHPHQWRI3DWLHQWV :LWK$WULDO)LEULOODWLRQ-$P&ROO&DUGLRO )R[&63DULVH+'·$JRVWLQR5%6U/OR\G-RQHV'09DVDQ56 :DQJ7-HWDO3DUHQWDODWULDOÀEULOODWLRQDVDULVNIDFWRUIRU DWULDOÀEULOODWLRQLQRIIVSULQJ-$0$ %HQMDPLQ(-&KHQ36%LOG'(0DVFHWWH$0$OEHUW&0$ORQVR $HWDO3UHYHQWLRQRIDWULDOÀEULOODWLRQUHSRUWIURPD1DWLRQDO +HDUW /XQJ DQG %ORRG ,QVWLWXWH :RUNVKRS &LUFXODWLRQ

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+HDOH\-6%DUDQFKXN&U\VWDO(0RULOOR&$*DUÀQNOH0<XVXI 6 HW DO 3UHYHQWLRQ RI DWULDO ILEULOODWLRQ ZLWK DQJLRWHQVLQ FRQYHUWLQJ HQ]\PH LQKLELWRUV DQG DQJLRWHQVLQ UHFHSWRU EORFNHUV$PHWDDQDO\VLV-$&&

'XFKDUPH$6ZHGEHUJ.3IHIIHU0$&RKHQ6RODO$*UDQJHU &% 0DJJLRQL$3 HW DO 3UHYHQWLRQ RI DWULDO ILEULOODWLRQ LQ SDWLHQWVZLWKV\PSWRPDWLFFKURQLFKHDUWIDLOXUHE\FDQGHVDUWDQ LQWKH&DQGHVDUWDQLQ+HDUWIDLOXUH$VVHVVPHQWRI5HGXFWLRQLQ 1DVU,$%RX]DPRQGR$+XORW-6'XERXUJ2/H+HX]H\-< /HFKDW33UHYHQWLRQRIDWULDOÀEULOODWLRQRQVHWE\EHWDEORFNHU /RERV-0'HO&DVWLOOR-&0HQD$$OHPiQ--&DEUHUD$3DVWRU $HWDO&DUDFWHUtVWLFDVGHORVSDFLHQWHV\PDQHMRWHUDSpXWLFR GHODÀEULODFLyQDXULFXODUHQ$WHQFLyQ3ULPDULDHQ(VSDxD (VWXGLR),$7(0HG&OLQ%DUF(QSUHQVD )LW]PDXULFH'$+REEV)'-RZHWW60DQW-0XUUD\(+ROGHU 5HWDO6FUHHQLQJYHUVXVURXWLQHSUDFWLFHLQGHWHFWLRQRIDWULDO ÀEULOODWLRQLQSDWLHQWVDJHGRURYHUFOXVWHUUDQGRPL]HG 1DEDXHU0*HUWK$/LPERXUJ76FKQHLGHU62HII0.LUFKKRI 3HWDO7KH5HJLVWU\RIWKH*HUPDQ&RPSHWHQFH1(7ZRUNRQ $WULDO)LEULOODWLRQSDWLHQWFKDUDFWHULVWLFVDQGLQLWLDOPDQDJH PHQW(XURSDFH 3DFNHU'/%DUG\*+:RUOH\6-6PLWK06&REE)5&ROHPDQ 5HWDO7DFK\FDUGLDLQGXFHGFDUGLRP\RSDWK\DUHYHUVLEOH IRUPRIOHIWYHQWULFXODUG\VIXQFWLRQ$P-&DUGLRO

+XJKHV 0 /LS *< 6WURNH DQG WKURPERHPEROLVP LQ DWULDO ÀEULOODWLRQDV\VWHPDWLFUHYLHZRIVWURNHULVNIDFWRUVULVN

stratification schema and cost effectiveness data. Thromb

+DHPRVW /LS*<1LHXZODDW53LVWHUV5/DQH'$&ULMQV+-5HÀQLQJ FOLQLFDOULVNVWUDWLÀFDWLRQIRUSUHGLFWLQJVWURNHDQGWKURPER HPEROLVPLQDWULDOÀEULOODWLRQXVLQJDQRYHOULVNIDFWRUEDVHG DSSURDFKWKH(XUR+HDUW6XUYH\RQDWULDOÀEULOODWLRQ&KHVW 2010;137:263-72. :KLWEHFN0*&KDUQLJR5-.KDLU\3=LDGD.%DLOH\$/=HJDUUD 00HWDO,QFUHDVHGPRUWDOLW\DPRQJSDWLHQWVWDNLQJGLJR[LQ³ DQDO\VLVIURPWKH$)),50VWXG\(XU+HDUW->(SXEDKHDG of print]. <RX--6LQJHU'(+RZDUG3$/DQH'$(FNPDQ0+)DQJ0& HW DO$QWLWKURPERWLF WKHUDS\ IRU DWULDO ILEULOODWLRQ$QWL WKURPERWLF7KHUDS\DQG3UHYHQWLRQRI7KURPERVLVWKHG $PHULFDQ&ROOHJHRI&KHVW3K\VLFLDQV(YLGHQFH%DVHG&OLQLFDO 3UDFWLFH*XLGHOLQHV&KHVW6XSSOH66 .OHLQ$/*ULPP5$0XUUD\5'$SSHUVRQ+DQVHQ&$VLQJHU 5:%ODFN,:HWDO8VHRIWUDQVHVRSKDJHDOHFKRFDUGLRJUDSK\ WRJXLGHFDUGLRYHUVLRQLQSDWLHQWVZLWKDWULDOÀEULOODWLRQ1(QJO -0HG $)),50,QYHVWLJDWRUV$FRPSDULVRQRIUDWHFRQWURODQGUK\WKP FRQWUROLQSDWLHQWVZLWKDWULDOÀEULOODWLRQ1(QJO-0HG

9DQ *HOGHU ,& +DJHQV 9( %RVNHU +$ .LQJPD + .DPS 2 .LQJPD 7 HW DO$ FRPSDULVRQ RI UDWH FRQWURO DQG UK\WKP FRQWUROLQSDWLHQWVZLWKUHFXUUHQWSHUVLVWHQWDWULDOÀEULOODWLRQ 1(QJO-0HG Tabla 4 &ULWHULRVGHGHULYDFLyQVHJ~QHOWLSRGHÀEULODFLyQ auricular (FA) FA de reciente diagnóstico 8UJHQFLDV Inestabilidad hemodinámica

< 48 h de evolución (valorar cardioversión)

&DUGLRORJtD (VWXGLRHWLROyJLFR

'HÀQLUHVWUDWHJLDWHUDSpXWLFD FA paroxística y persistente recurrentes

5HFXUUHQFLDVVLQWRPiWLFDVFRQWUDWDPLHQWRDGHFXDGR

Cardiopatía estructural asociada descompensada

9DORUDFLyQGHDOWHUQDWLYDVWHUDSpXWLFDVQRIDUPDFROyJLFDV 6tQGURPHVGHSUHH[FLWDFLyQ

FA permanente

(PSHRUDPLHQWRGHODFDUGLRSDWtDGHEDVH

0DOFRQWUROGHODIUHFXHQFLDFRQXQIiUPDFRDGRVLVSOHQDV

Presencia de síntomas a pesar de un adecuado control de la frecuencia

Fibrilación auricular: de la detección al tratamiento 29

/DIXHQWH/DIXHQWH&0RXO\6/RQJDV7HMHUR0$%HUJPDQQ-) $QWLDUUK\WKPLFVIRUPDLQWDLQLQJVLQXVUK\WKPDIWHUFDUGLR YHUVLRQ RI DWULDO ILEULOODWLRQ &RFKUDQH 'DWDEDVH 6\VW 5HY &'

&DPP $- /LS *<+ 'H &DWHULQD 5 6DYHOLHYD , $WDU ' +RKQORVHU6+HWDOIRFXVHGXSGDWHRIWKH(6&*XLGHOLQHV IRUWKHPDQDJHPHQWRIDWULDOÀEULOODWLRQDQXSGDWHRIWKH (6&*XLGHOLQHVIRUWKHPDQDJHPHQWRIDWULDOÀEULOODWLRQ 'HYHORSHGZLWKWKHVSHFLDOFRQWULEXWLRQRIWKH(XURSHDQ+HDUW +RKQORVHU6+&ULMQV+-9DQ(LFNHOV0*DXGLQ&3DJH5/ 7RUS3HGHUVHQ&HWDO(IIHFWRIGURQHGDURQHRQFDUGLRYDVFXODU HYHQWVLQDWULDOÀEULOODWLRQ1(QJO-0HG .REHU/7RUS3HGHUVHQ&0F0XUUD\--*RW]VFKH2/HY\6 &ULMQV+HWDO,QFUHDVHGPRUWDOLW\DIWHUGURQHGDURQHWKHUDS\ IRUVHYHUHKHDUWIDLOXUH1(QJO-0HG &RQQROO\6-&DPP$-+DOSHULQ-/-R\QHU&$OLQJV0$PHUHQD

- HW DO 3$//$6 ,QYHVWLJDWRUV 'URQHGDURQH LQ KLJKULVN SHUPDQHQWDWULDOÀEULOODWLRQ1(QJO-0HG 6HJDO-%0F1DPDUD5/0LOOHU05.LP1*RRGPDQ613RZH 15HWDO7KHHYLGHQFHUHJDUGLQJWKHGUXJVXVHGIRUYHQWULFXODU UDWHFRQWURO-)DP3UDFW 9DQ*HOGHU,&*URHQYHOG+)&ULMQV+-7XLQLQJD<67LMVVHQ-* $OLQJV$0HWDO/HQLHQWYHUVXVVWULFWUDWHFRQWUROLQSDWLHQWV ZLWKDWULDOÀEULOODWLRQ1(QJO-0HG 5R\'7DODMLF01DWWHO6:\VH'*'RULDQ3/HH./HWDO 5K\WKPFRQWUROYHUVXVUDWHFRQWUROIRUDWULDOÀEULOODWLRQDQG KHDUWIDLOXUH1(QJO-0HG

0DQW - )LW]PDXULFH '$ +REEV )'5 -RZHWW 6 0XUUD\ (7 +ROGHU5HWDO$FFXUDF\RIGLDJQRVLQJDWULDOÀEULOODWLRQRQ HOHFWURFDUGLRJUDPE\SULPDU\FDUHSUDFWLWLRQHUVDQGLQWHUSUH WDWLYHGLDJQRVWLFVRIWZDUHDQDO\VLVRIGDWDIURPVFUHHQLQJIRU DWULDOÀEULOODWLRQLQWKHHOGHUO\6$)(WULDO%0-380-9. /RERV-0'HO&DVWLOOR-&&RQWKH33UHYHQFLyQGHOLFWXVHQHO SDFLHQWHFRQÀEULODFLyQDXULFXODU5HVXOWDGRV\OLPLWDFLRQHV DFWXDOHV0HG&OLQ%DUF

/ySH]6RWR $ )RUPLJD ) %RVFK ; *DUFtD$OHJUtD - HQ UHSUHVHQWDFLyQ GH ORV LQYHVWLJDGRUHV GHO HVWXGLR (6),1*( 3UHYDOHQFLDGHODÀEULODFLyQDXULFXODU\IDFWRUHVUHODFLRQDGRV HQSDFLHQWHVDQFLDQRVKRVSLWDOL]DGRVHVWXGLR(6),1*(0HG

Clin (Barc). 2012;138:231-7.

*ODGVWRQH'-%XL()DQJ-/DXSDFLV$/LQGVD\037X-9HW DO3RWHQWLDOO\SUHYHQWDEOHVWURNHVLQKLJKULVNSDWLHQWVZLWK DWULDO ILEULOODWLRQ ZKR DUH QRW DGHTXDWHO\ DQWLFRDJXODWHG 6WURNH 0HJD-/$QHZHUDIRUDQWLFRDJXODWLRQLQDWULDOÀEULOODWLRQ1 (QJO-0HG (FNPDQ0+6LQJHU'(5RVDQG-*UHHQEHUJ600RYLQJWKH WLSSLQJSRLQWWKHGHFLVLRQWRDQWLFRDJXODWHSDWLHQWVZLWKDWULDO ÀEULOODWLRQ&LUF&DUGLRYDVF4XDO2XWFRPHV %XUVWHLQ%1DWWHO6$WULDOÀEURVLVPHFKDQLVPVDQGFOLQLFDO UHOHYDQFHLQDWULDOÀEULOODWLRQ-$P&ROO&DUGLRO 802-9. (YHUHWW7+2OJLQ-($WULDOÀEURVLVDQGWKHPHFKDQLVPVRI DWULDOÀEULOODWLRQ+HDUW5K\WKP6