Metástasis pulmonares de cáncer colorrectal

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Metástasis pulmonares de cáncer colorrectal

Octubre 2003

Servicio de Cirugía General

Sector de Cirugía Torácica

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Sitios más frecuentes

Hígado 33%

Pulmón 22%

Metástasis de cáncer colorrectal

Galandiuk y Cols. Surg Gynecol Obstet 1992;174:27-32

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Pacientes con metástasis no tratadas

Supervivencia mediana 10 meses

Supervivencia a 5 años 5%

Metástasis pulmonares de cáncer colorrectal

Poon y Cols. J Clin Oncol 1989;7:1407-14

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1ª Metastasectomía pulmonar por cáncer colorrectal

BLALOCK 1944

1944-2003 aproximadamente 700 pac. comunicados

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Ca Colorrectal 70% Resección con cura potencial

30% Falla la resección primaria

20% pueden tener indicación de Resec

Recurr. Local Mts Hepáticas Mts Pulmonares

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Frecuencia de metastasectomía

2 – 4 % Mts. Pulmonares 1% Mts. Hepáticas

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Resección de Mts pulmonares y / o hepáticas

Mortalidad post-op 0 – 5%

Supervivencia a 5 años 25 – 42 %

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Supervivencia a 5 años

Metastasectomía Hepática 25-42%

Metastasectomía Pulmonar 21-43%

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Metástasis Metacrónica: >3 meses de la resección primaria Metástasis Sincrónica: <3meses de la resección primaria

Headrick y Cols. Ann Thorac Surg 2001;71:975-80

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Criterios de selección

 No recurrencia local del tumor primario

 Tumor primario controlable en caso de Mts sincrónica

 Mts hepáticas completamente resecadas

 Ausencia de Mts. extra-pulmonares cuando se indica la toracotomía

 Reserva cardiopulmonar adecuada

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Regnard y Cols. Ann Thorac Surg.1998; 66:214-9

N= 239 pacientes operados

196 Mts. Pulmonares únicamente 43 Mts. Hepáticas previas

Mts. Pulmonares 27% 17%

Mts. Hepát. pulm 11% 0%

Sup.a 5 años a 10 años

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Yano y Cols. J. Thorac. Cardiovasc. Surg 1993; 106:875-9

Resección de Mts. Hepáticas y Pulmonares

6 Pac. 68%

Supervivencia a 5 años 1-2 Mts 54.3%

>4 Mts 25.4%

Sólo pulmonares

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Headick y Cols. Ann Thorac Surg 2001;71: 975.80

N= 322 pac.

264 Mts Pulmonares

58 Mts Hepát y Pulmonares

Mts Superv 5 años Superv 10 años Hepat y Pulm 30% 16%

Pulmonares 21-43%

2ª Resecc 43%

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. Saito y Cols. 39.6% 37.2%

Okumura y Cols. 40.5% 27. 7%

Mc Afee y Cols. 30.5% 19%

Supervivencia a 5 y 10 años

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159 Pac.

111 Pulm. Únicamente 44.9%

39 Hepát. Previas 33 % 9 Recurrencia local + Pulm. 25%

Okumura y Cols. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:867-74

(16)

.

Supervivencia y Nº de Mts

Mts solitaria 36.9%

2 Mts 19.3%

> 2 Mts 7.7%

Mc Afee y Cols Ann Thorac Surg 1992; 53:780-6

(17)

.

Supervivencia a 5 años y CEA

Mc Afee y Cols Ann Thorac Surg 1992; 53:780-6

<5 ng/ml 46.8%

>5 ng/ml 16%

(18)

.

Supervivencia a 5 años con metastasectomías repetidas

Jaklitsch y Cols. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:657-67

57%

30-48% con 1 Resección

La supervivencia es relativamente estable hasta el 5º procedimiento

(19)

.

Factores pronósticos negativos

 Metástasis múltiples

 Nivel de CEA ( >5ng/ml ? >10ng/ml ? ); CA19-9

 Mts. Hepáticas previas

 Resección incompleta

 Adenopatías hilio-mediastinales positivas

 Resecciones extendidas

(20)

.

Factores pronósticos negativos

CEA

CA 19-9

Mal pronóstico

(21)

. “ Al presente, parece que los pacientes con

metástasis pulmonar solitaria se benefician de la resección aún cuando exista historia previa de Mts hepáticas “

Saito y Cols J. Thorac. Cardiovasc. Surg 2002;124:1007-13

(22)

.

Saito y Cols J. Thorac. Cardiovasc. Surg 2002;124:1007-13

Evaluación Pre-operatoria

1. TC de Tórax Mediastinoscopía ? 2. TC de Abdomen Recidiva local ? 3. Centelleograma óseo

4. Ecografía Hepática PET ?

(23)

.

Metástasis sincrónicas

Resección simultánea ? Resecciones sucesivas ?

Tommaso y Cols J Am Coll Surg 2003;197:386-91

(24)

30 pacientes

21 pac mts pulmonares exclusivamente (70%) 9 pac mts hepáticas previas (30%)

Noviembre 1983 / Abril 2003

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0 5 10 15 20

1983/1993 1994/2003

1983/1993

1994/2003

Número de resecciones

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Edad mediana 58 años (rango 40 – 77 años)

Femenino Masculino

Distribución por sexo

14pac 16pac

(27)

Colon Recto

Localización del Tm 1º

11pac

19pac

(28)

0 5 10 15 20

Bien

diferenciado

Bien diferenciado

Mod-Poco diferenciado

Histopatología - Broders

13pac 17pac

(29)

0 1 2 3 4 5 6 7 8

I II III IV

Distribución según TNM

Estadio Nº pacientes

(30)

Clínica

Asintomáticos 97% (29 pac) Sintomáticos 3% (1 pac)

(31)

Abordaje

Toracotomía 93% (28 pac) Esternotomía 7% (2 pac)

•25pac 1 Toracot

•2 pac 2 Toracot

•1pac 1 Retoracot

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Resección pulmonar

Segmentectomía atípica 77% (23 pac) Lobectomía 23% (7 pac)

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Tomografía Computada

Nódulo único 80% (24 pac) Nódulos múltiples 20% (6 pac)

Centellograma óseo, Ecografía hepática y TC cerebro normal

•4 pac bilat

•2pac unilat

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TAC y número de metástasis resecadas

De los 30 pacientes de la serie en 3 (10%) se

resecaron más metástasis que las informadas por la TAC

En los 3 casos el diámetro de las lesiones era inferior a 1 cm

(35)

Número total de metástasis resecadas

30 Pacientes 52 metástasis

(36)

Número de metástasis resecadas

1 Mts 70% (21 pac)

2-3 Mts 23% (7 pac)

+3 Mts 7% (2 pac) •1pac 5 Mts

•1pac 10 Mts

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Tamaño de metástasis resecadas

 < 3 cm 18 pac (60%)

 > 3 cm 12 pac (40%)

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Complicaciones postop

Atelectasia 1 pac Neumotórax residual 1 pac

Muerte 2 pac (7%) (7%)

(39)

Seguimiento (n= 30)

Muertos por cáncer colorrectal 40% (12 pac)

Vivos 43% (13 pac)

Muertos postoperatorio 7% (2 pac)

Perdidos en el seguimiento 10% (3 pac)

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Seguimiento (n= 25)

Intervalo libre mediana 22 m (0 – 90 m)

Supervivencia mediana 50 m (8 – 225 m)

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Supervivencia (n=28)

(42)

(43)

(44)

0 10 20 30 40 50 60 70

Mts hepat Mts pulm

Mts hepat

Mts pulm

Supervivencia con / sin hepatectomía previa a 2 años

% pacientes vivos

P = 0.5701

(45)

Bien diferenciados 37,1%

Mod - Poco diferenciados 27,8%

Broders

P = 0.7263

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< 2 años 19,8%

> 2 años 57,1%

Intervalo Libre

P = 0.1546

(47)

< 5 ng/ml 58,3%

> 5 ng/ml 38,9%

CEA

P = 0.5981

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Conclusiones

La metastasectomía es un tratamiento potencialmente curativo

Presenta baja morbimortalidad

La resección completa de las metástasis se asocia con aceptable supervivencia aún con hepatectomía previa

La estadificación por TAC es inexacta en un número no despreciable de casos

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Conclusiones

Actualmente se plantea el empleo de PET

Es imprescindible una minuciosa exploración intraoperatoria con muestreo ganglionar

Se desaconsejan los procedimientos toracoscópicos

Puede requerirse resecciones sucesivas

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Conclusiones

A pesar de ser pequeña la población, la supervivencia

parece marcar una tendencia favorable si se la compara con los resultados publicados de pacientes no tratados con

metastasectomía