Evidencia 6- Hoja de registros clínicos de enfermería, basado en la Norma 004-SSA3-2012

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Facultad de enfermería N° 2

Unidad de aprendizaje

Fundamentos de enfermería.

“Hoja de registros clínicos de

enfermería, basado en la Norma

004-SSA3-2012”

Grupo: 109.

Alumna: Frida Carolina Martínez

Flores

Maestro: Mario Alberto Flores

Guadarrama.

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Introducción

El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.

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REGLAS PARA EL REGISTRO DE DATOS

 Los datos del encabezado en 24 hrs se llenan con tinta de color azul.  La información que se registre en el formato será de acuerdo al turno  Azul= Turno Matutino

 Verde= Turno Vespertino  Rojo= Turno Nocturno

 El formato de notas y registro clínicos de enfermería debe aplicarse por paciente durante las 24 hrs, y conservarse durante 5 años en el archivo clínico.

 El personal de Enfermería debe de integrar este formato al expediente clínico, al ingreso del paciente a urgencias y hospitalización, esta actividad debe hacerlo el personal del turno respectivo.

Precisión y Exactitud

 Deben de ser precisos, completos, reales tal y como ocurran y anotarse de forma clara de preferencia con letra molde.

 Hacer constar fecha, hora, ( horario 0:00 a 24:00) nombre, frima en forma legible del personal de enfermería responsable.

 Anotar todo lo que se aplica.

NO usar correctores y corregir errores colocando una línea sobre la palabra dentro de un paréntesis, anotar a lado “error” con firma del personal de enfermería responsable.

Registrar nombre completo y firmas legibles

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En caso de que NO APLIQUE el dato solicitado, registrar N/A en el espacio correspondiente

FORMA DE LLENADO DE DATOS

1.- NOMBRE

Registrar nombre (s) del usuario, apellido paterno, materno. (Tinta Azul)

2.-EDAD

En Lactantes: Años y meses cumplidos

En Recién Nacidos: Días separados por una diagonal

3.-SEXO

Femenino, masculino (Tinta Azul)

4.-N° DE EXPEDIENTE Y/O POLIZA DE SEGURO

Numero completo asignado por admisión hospitalaria según sea el caso y/o de póliza de seguro popular si se encuentra escrita (Tinta Azul)

5.-FECHA Y HORA DE INGRESO

Día, mes, año y hora (Tinta Azul)

6.-SERVICIO

Nombre del servicio completo, en caso de traslado, encerrar en paréntesis el nombre de servicio anterior y anotar el nuevo enseguida (Tinta Azul)

7.-DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO

Registrar el diagnostico asignado por el médico responsable, legible, sin abreviaturas (Tinta Azul)

8.-FECHA ACTUAL

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9.-DIAS DE ESTANCIA

Numero arábigo, en forma progresiva, pacientes que ingre minutos antes de las 24 hrs anotar “0”, y anotar “1” después de las 24 hrs de haber ingresado (Tinta Azul)

10.-DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

Anotar el diagnostico actual

11.-CAMA-CAMILLA

Numero de cama o camilla asignada (Tinta Azul)

12.-IDIOMA

Registrar el idioma que hable el usuario (Tinta Azul)

13.- FECHA DE NACIMIENTO

Día, mes, año (Tinta Azul)

14.-ESTADO CIVIL

Registrar el estado civil (Tinta Azul)

15.-ORIENTACIÓN DE INGRESO

Poner una “X” si se proporcionó o no orientación al ingreso (Tinta Azul)

2. HABITUS EXTERIOR

Aspecto externo del enfermo

 CONDICIÓN DEL PACIENTE

Estado de gravedad (Tinta del turno)

 ESTADO NUTRICIONAL

Condición externa, desnutrición u obesidad (Tinta del turno)

 CONSTITUCIÓN

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 POSICION

Posición que adopta el paciente (Tinta del turno)

 FACIES

Características particulares del rostro o simple expresión de dolor (Tinta del turno)

 PIEL Y ANEXOS

Coloración, textura, hidratación, cicatrices, tatuajes, y perforaciones, (Tinta del turno)

 MOVIMIENTOS ANORMALES

(Tinta del turno)

 MARCHAS ANORMALES

Dificultad para caminar, bastón, muletas, andaderas (Tinta del turno)

 ESTADO DE CONCIENCIA

Capacidad de adaptarse a su medio (Tinta del turno)

3.- CLASIFICACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

 Clasificación del estado de salud

Poner una “X” en el estado de salud del paciente (Tinta correspondiente al turno)

4.-GRAFICA DE SIGNOS VITALES

 FRECUENCIA CARDIACA

Poner un punto (VERDE)

 PULSO

Poner un punto (VERDE)

 TEMPERATURA CORPORAL

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 PRESION ARTERIAL

Numero arábigo, la cifra obtenida, en diagonal superior la presión sistólica, en la diagonal inferior la presión sistólica (Tinta del turno)

 PRESION ARTERIAL

Numero arábigo (Tinta correspondiente al turno)

 FRECUENCIA RESPIFATORIA

Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de frecuencia respiratoria. (Tinta correspondiente al turno)

 Tarjeta de Identificación

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Conclusión:

Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta norma se tomarán en cuenta invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a través de la cual, los profesionales y técnicos del área de la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, Solicitud de internamiento

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atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.

Bibliografía

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En el texto: En el texto :NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico, Disponible en:

http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787