cirugia ginecologicas[1]

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Enfermería Medico Quirúrgico Docente: Lorena Castro

Cirugías

Ginecológicas



Quistectomía



Miomectomía



Salpingectomía



Anexectomía

Integrantes:

 Andrea Pineda

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Diapo 2: Anatomía General

Aparato reproductor femenino, ovario, trompas uterinas, útero, vagina.

Diapo 4: Definiciones

 Miomectomía: cirugía en donde se extirpan los miomas y, generalmente, es el procedimiento elegido para las mujeres que desean tener hijos, ya que por lo general se puede preservar la capacidad de procrear. Una de las ventajas de la Miomectomía es que controla el dolor o el sangrado excesivo que experimentan algunas mujeres afectadas por dichos miomas uterinos. Y desventaja es que pueden desarrollar más miomas después de la cirugía.

 Quistectomía: Es extirpar el quiste sin extirpar el ovarios, es importante mencionar que los quistes pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo por lo tanto la cirugía se realizara de acuerdo a la localización del quiste.

 Salpingectomía: Es el corte de las trompas uterinas

 Anexectomìa: Extirpación de un ovario y su trompa uterina asociada.

Diapo 5: Epidemiologia

 Cirugías Ginecológicas : Sector Sur: 886, Sector Oriente: 2081 ( Minsal 2004)  Actualmente se realizan entre 30 y 50 cirugías laparoscópicas por mes.

 Miomectomía: 30% mujeres mayores de 30 años.  Anexectomìa: 25%

 Quistectomía: 35%

 Embarazo ectópico: 15% (Salpingostomía), este porcentaje corresponde a cirugías hechas por implantación Tubarica, siendo una de las principales causa de muerte materna durante el primer trimestre del embarazo. En las últimas décadas se registra un aumento de su incidencia.

Diapo 6: Miomectomía.

Es un procedimiento quirúrgico para extraer fibromas uterinos, como deja intacto el útero, la Miomectomía preserva la capacidad para procrear.

Diapo 7: Etiología de la Miomectomìa.

Fibromas uterinos

Los fibromas son tumores benignos del útero muy frecuentes en la mujer, sobre todo en aquella que difiere su maternidad hasta edades avanzadas de su vida reproductiva y en la que tiene antecedentes familiares.

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Localización principal en el miometrio.

Diapo 9: Esquema Representativo

1) Mioma Suberosos (10%): Originan en las capas más superficiales del miometrio, subyacentes a la serosa peritoneal. Producen un relieve en la superficie.

2) Mioma Submucoso (10 – 25%): Originan en el miometrio vecino a la mucosa uterina cervical, los cuales se distiende y ocasionan generalmente atrofia, hiperplasia y ulceraciones.

3) Mioma Intramural (60 – 70%): el mas frecuente, en pleno miometrio alejado de las mucosas y serosas uterinas.

4) Mioma pediculado.

Diapo 10: otros datos

No se conocen los factores iniciadores de su desarrollo, pero está clara su dependencia hormonal al aparecer en la edad fértil, presentar crecimiento en el embarazo e involución en la menopausia.

Se ha observado que la obesidad es un factor de riesgo para presentar miomas, la posible explicación sería un aumento en el nivel de estrógenos endógenos por la mayor cantidad de tejido graso. A su vez el consumo prolongado de anticonceptivos orales combinados está relacionado con una disminución del riesgo de presentar miomas. Estas situaciones también apoyan la posibilidad de que los estrógenos estén involucrados en la patogenia de la mixomatosis.

 Factores de Riesgo: se asocia frecuentemente a nulíparas, obesidad, uso prolongado de anticonceptivos orales. Mujeres mayores de 30 asociado generalmente.

 Pesquisa: Atención primaria (Actividades en Programas de la Mujer). Embarazada Se presenta en el 1% de las embarazadas, Aumento el tamaño en un 50-70%, Alterar la evolución del embarazo: síntomas de aborto, parto prematuro, abdomen agudo.

 Manifestaciones Clínicas: Dolor, hemorragias uterinas, complicaciones del embarazo, esterilidad.

Diapo 11: Síntomas

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 Ciclos menstruales prolongados, y abundantes, asociados a veces con hemorragias fuera del ciclo, que pueden llevar incluso a provocar anemia. Este es el síntoma más frecuente asociado con los fibromas.

 Intensos dolores menstruales, tipo calambres.

 Dolor pelviano, distensión, debido a la masa fibroide o al peso de la misma, que comprime las estructuras pelvianas vecinas.

 Dolor de espalda, flancos o incluso de las piernas, debido a la compresión de estructuras nerviosas.

 Dolor durante el acto sexual.

 Presión en el sistema urinario, con aumento de la frecuencia miccional, incluyendo la necesidad de levantarse a orinar por las noches. En algunos casos, los fibromas comprimen los uréteres que conectan la vejiga con los riñones, bloqueando el normal pasaje de la orina desde los riñones.

 Compresión del intestino, provocando constipación o alteraciones del hábito intestinal.

 Distensión abdominal, haciendo creer un inexistente aumento de peso.

 También se pueden presentar como abortos recurrentes o infertilidad. Diapo 12: Diagnostico

Examen pélvico: muestra un útero agrandado, de contorno irregular y con un aspecto tumoral. Este diagnóstico es generalmente confiable, sin embargo, en algunos casos se dificulta, especialmente en las mujeres obesas. Los miomas uterinos se han confundido con los tumores ováricos, inflamación de las trompas de Falopio y con el embarazo.

Ecografía transvaginal o una ecografía pélvica para confirmar el diagnóstico de miomas.

Biopsia endometrial (biopsia del revestimiento del útero)

Laparoscopia pélvica para descartar cáncer.

Diapo 13: Imagen

Ecografía y examen pélvico manual.

Diapo 14: Resonancia magnética pélvica

Útero aumentado de tamaño, con múltiples miomas extramurales, el mayor de 6 cm de diámetro Endometrio y zona de transición endometrio-miometrio normal (flecha).

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 Depende de los síntomas y edad del paciente

 Mioma < 5 cm, tto conservador acudiendo una vez al año a revisiones con un riguroso control clínico y ecográfico. Agonista GnRH ( Efecto sobre el ovario inhibición en la producción fonicular)

 Educación = Hay que advertir a la mujer de los posibles síntomas que pueden aparecer y aconsejarla que acuda a revisiones anuales aun cuando no los presente. Manifestaciones clínicas = cuando sólo aparecen leves alteraciones menstruales o molestias pélvicas pero que no repercuten en la calidad de vida y el mioma es pequeño (menor de 5-6cm). Consistiría en tratar con inhibidores de la fibrinólisis para evitar la hipermenorrea (regla muy abundante), si existe anemia suplementar con hierro y ácido fólico y uso de Aines (antiinflamatorios no esteroideos p.ej. ibuprofeno) si presenta molestias pélvicas.

 En otros se realizara: Miomectomía, La Miomectomía (quitar sólo el mioma), que permite a la mujer poder quedarse embarazada pero con el riesgo de una posible recurrencia de los miomas. Estudios han comprobado que tras la Miomectomía el 50% de las mujeres quedan gestantes, en el 15% recurren los miomas y el 10-11% volverán a reintervenirse.

 Si falla Histerectomía (extirpación del Útero)

Diapo 16: Indicación quirúrgica

 Tamaño: miomas de tamaño mayor a 4 cm., miomas de tamaño igual a un embarazo de tres meses, esto se debe a que pronto provocarán síntomas.

 Sintomáticos: dolor, hemorragia, compresión de órganos vecinos, hidronefrosis.

 Rápido crecimiento: en mujer premenopáusica no gestante, mujer postmenopáusica.

 Si son causa de infertilidad.

 Objetivo: Eliminar el tumor presente, dejando el aparato genital con su normal capacidad para cumplir con sus funciones especificas en la reproducción.

Diapo 17:

Cuidados preoperatorios mediatos

 El paciente debe realizar exámenes solicitados por el médico

 Dejar de comer y beber 10 horas antes de la cirugía

 Dejar de tomar aspirina o ibuprofeno 2 semanas antes de la cirugía

 Control de medicamentos Diapo 18: Preoperatorio Inmediato Cuidados preoperatorios inmediatos

 Examen físico

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 Revisión de exámenes de sangre

 Ecografía

 Radiografía del abdomen

 Consentimiento informado firmado

 Revisión de ficha clínica del paciente

 Control de signos vitales

 Brazalete del paciente

 Retirar todo objeto del paciente (anillos, prótesis, lentes, etc.)

 Alergias del paciente

 Vía venosa permeable Diapo 19: Intraoperatorio Cirugía abierta (laparotomía)

Se realiza una incisión en el abdomen bajo y se inyecta un tinte azul para marcar la cavidad del útero lo que ayuda a hacer más fácil la localización del fibroide o los fibroide. Se separan los músculos y es cortado el tejido conectivo para exponer el útero. Cuando se localiza el fibroide, es removido quirúrgicamente. En algunos casos, el Pitressin, un fármaco que causa la interrupción de la provisión de sangre al útero.

Después de que cada fibroide es removido, se toman cuidados especiales para suturar cada capa del útero con el objeto de prevenir coágulos de sangre, exceso de sangrado e

infecciones. Una vez que los fibroide son removidos, se retiran los instrumentos de cirugía, los músculos abdominales son cosidos con suturas pesadas y se cierra la incisión ya sea con suturas o con grapas.

El abordaje quirúrgico abdominal, se realiza la incisión abriendo todas las capas de la piel, llegando a visualizar el útero.

Aquí podemos ver, como el cirujano saca el útero hacia afuera para poder visualizar los miomas, y vemos que hay varios. Se observa claramente los pedículos que emergen del cuerpo del útero

Aquí vemos como saca ya por completos los miomas, para cortar y sacar. Se sutura el lugar que queda cortado del útero.

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Diapo 23: mujer con mioma > 12 semanas.

Otra paciente que se sometió a Miomectomía abdominal, principalmente por el tamaño del mioma

Diapo 24: Extirpación del Mioma

Se parecía claramente la magnitud del mioma

Diapo 25: Mioma

Aquí se observa el mioma en toda su magnitud, el cual es mandado inmediatamente a anatomía patológica.

Lugares de abordaje quirúrgico vía laparoscopia

Diapo 26: laparoscopia

Se hace una pequeña incisión en el ombligo y se inserta el laparoscopia en el útero. Un laparoscopia es un endoscopio especializado, el cual tiene un tubo de fibra óptica pegado a un dispositivo de observación que se usa para examinar el abdomen.

Se hacen dos o tres incisiones adicionales pequeñas en el abdomen a través de las cuales pueden ser insertados el laparoscopia y los instrumentos. Usando el laparoscopia, el cirujano localiza cada fibroide y lo remueve quirúrgicamente. En algunos casos, el Pitressin, un fármaco que causa la interrupción de la provisión de sangre por más de 20 minutos, es inyectado dentro del fibroide para reducir el sangrado cuando éste es removido. Después de remover cada fibroide, se toman cuidados especiales para suturar cada pliegue del tejido del útero con el objeto de prevenir coágulos de sangre, sangrado excesivo e infección. Una vez que la remoción de fibroide ha sido completada, se retira el instrumental quirúrgico laparoscópicas y se cierra la incisión con suturas o grapas.

Ahí esta el monitor donde se refleja lo que se va observando el cirujano a través de este procedimiento.

Aquí observamos el mioma

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Diapo 30: post operatorio Inmediato:

Vigilar complicaciones:

 Sangrado excesivo

 Anemia y/o necesidad de transfusiones de sangre debido a la pérdida de sangre

 Infección de la herida quirúrgica

 Perforación del útero o del intestino durante la cirugía

 La paredes del útero pueden ser debilitadas si la remoción de un fibroide grande deja una herida que se extiende en todo el grosor de la pared uterina

 Reacciones adversas a la anestesia

 Adhesión de la pelvis que le pueden causar dolor o/y obstrucción del intestino

 Evidencia de cáncer localizado durante la cirugía, haciendo necesaria la remoción del útero

Mediato:

 Cuidado en las suturas. Control del dolor: por más de 7 días; después de 7 días, tome analgésicos sin prescripción tales como el ibuprofeno

 Usar toallas sanitarias o pañuelos para absorber la sangre (a menos que su cirujano le indique lo contrario)

 Mover y elevar las piernas mientras se descansa en la cama para reducir el riesgo de coágulos sanguíneos en las venas profundas

 Tome un baño o ducha normal y lave el área de la incisión delicadamente con un jabón suave hasta que haya sanado completamente

 No regrese a manejar por 2 semanas después de la operación y en un lapso de 4-7 días después de una cirugía laparoscópicas

 Evite actividades extenuantes por 6 semanas después de la operación y 2 semanas después de una cirugía laparoscópicas

 No reanude la actividad sexual hasta que su médico le diga que es seguro

 Para ayudar a acelerar la recuperación y rehabilitación, regrese a sus actividades normales (incluyendo el trabajo) tan pronto como se sienta capaz después de la cirugía

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 Importante: Vigilar el flujo vaginal, color olor cantidad Esto es en todas las cirugías ginecológicas.

Diapo 31: Otros cuidados

Otros cuidados post-operatorios

 Usar toallas sanitarias o pañuelos para absorber la sangre (a menos que su cirujano le indique lo contrario)

 Mover y elevar las piernas mientras se descansa en la cama para reducir el riesgo de coágulos sanguíneos en las venas profundas

 Tome un baño o ducha normal y lave el área de la incisión delicadamente con un jabón suave hasta que haya sanado completamente

 No manejar por 2 semanas después de la operación y en un lapso de 4-7 días después de una cirugía laparoscópicas

 Evite actividades extenuantes por 6 semanas después de la operación y 2 semanas después de una cirugía laparoscópicas

 No reanude la actividad sexual hasta que su médico le diga que es seguro

 Para ayudar a acelerar la recuperación y rehabilitación, regrese a sus actividades normales (incluyendo el trabajo) tan pronto como se sienta capaz después de la cirugía

Diapo 32: Posibles complicaciones

Las complicaciones de una Miomectomía pueden ser raras. Estas incluyen:

 Sangrado excesivo

 Anemia y/o necesidad de transfusiones de sangre debido a la pérdida de sangre

 Infección de la herida quirúrgica

 Recurrencia de los tumores fibroide

 Perforación del útero o del intestino durante la cirugía

 La paredes del útero pueden ser debilitadas si la remoción de un fibroide grande deja una herida que se extiende en todo el grosor de la pared uterina

 Reacciones adversas a la anestesia

 Necesidad de cuidados especiales durante el embarazo, por ejemplo, puede necesitar de una operación cesárea

 Evidencia de cáncer localizado durante la cirugía, haciendo necesaria la remoción del útero

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Resultado

Una recuperación total de una cirugía puede tomar entre 4-6 semanas después de una cirugía abierta y de 2-4 semanas después de una cirugía laparoscópicas. La primera menstruación después de la cirugía puede ser más abundante de lo normal.

El ochenta por ciento de las veces, los síntomas causados por los tumores fibroide son controlados exitosamente con este procedimiento. Esto puede incluir el retorno a su ciclo menstrual y la capacidad de quedar embarazada, a menos que el útero haya sido removido.

Diapo 34: Quistectomía Diapo 35: Etiología

 Quiste: Es un saco lleno de líquido o de un material semisólido que se desarrolla sobre o dentro del ovario

 las masas anexiales que con mayor frecuencia se encuentran durante los años reproductivos. Raramente la hemorragia o la ruptura del quiste.

 Suelen ser unilaterales.

Imagen que muestran los quistes ováricos

Diapo 37: clasificación de los quistes

Quistes funcionales: lesión anexiales mas frecuente durante la vida reproductiva, son lesiones transitorias que suelen resolverse espontáneamente o con terapia medica se clasifican en:

 Quiste foliculares: se produce debido a una falla en el mecanismo Ovulatorios de manera que el líquido folicular se acumula y no es reabsorbido.

 Quiste Luteinicos: granulosos se producen después de la ovulación, cuando las células rodean el folículo, en la etapa de vascularización del cuerpo luteo se acumula sangre en la cavidad, por lo tanto cuando el desarrollo del cuerpo luteo es excesivo resulta un quiste Luteinicos.

 Quiste teca Luteinicos: frecuentemente son múltiples y contiene células de la teca, como resultado de la estimulación de altos niveles de HCG (embarazo múltiples o enfermedad tofroblastica gestacional), tambien se producen con los tratamiento de inducción de ovulación con gonadotrofina menopáusicas.

Quistes paraovarios o paratubaricos: el paraovarios se localiza en el mesosalpinx, entre la trompa uterina y el ovario. Pueden llegar alcanzar 40 cm, son generalmente únicos de pared lisa, su contenido un liquido acuoso incoloro.

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epiteliales, cistoadenomas y tumor de brenner, teratoma quístico el mas frecuente edades mujeres de 29 40 años fibroma, y leutoma del embarazo.

Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) es la alteración hormonal y metabólica más frecuente entre las mujeres. La presentan entre el 10 a 15% de las mujeres chilenas en edad reproductiva. El ovario poliquístico es una DISFUNCIÓN OVULATORIA causada por HIPERANDROGENEMIA. En este caso se ultiliza tradicionalmente medidas farmacoligias en caso que estas fallen cirugia que es la Anexectomía extirpación total del ovario. Se menciona debido a que cabe en la clasificación de quistes en el ovario

Diapo 38: síntomas

 Dolor pélvico: constante y sordo

 Dolor durante las deposiciones , distensión abdominal

 Sangrado uterino anormal (cambio del patrón menstrual normal):  prolongación del ciclo menstrual

 reducción del ciclo menstrual

 ausencia de menstruación

 menstruación irregular

 Dispareunia: dolor en las relaciones sexuales.

Diapo 39: Exámenes

 Un examen pélvico puede revelar un agrandamiento del ovario o un quiste.  Generalmente, primero se practica una ecografía o ultrasonido.

 Tomografía computarizada

 Resonancia magnética

 Estudios de flujo Doppler

Diapo 40: Tratamiento

 Los quistes ováricos funcionales desaparecen generalmente sin tratamiento. Para ayudar a establecer ciclos normales y disminuir el desarrollo de este tipo de quistes, se pueden prescribir anticonceptivos orales (pastillas anticonceptivas).

 Los quistes ováricos simples de más de 5 a 10 cm y los quistes ováricos complejos y persistentes deben ser extirpados quirúrgicamente, para lo cual se puede utilizar una

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Diapo 41: Quistectomía

 Objetivo: Extirpar el quiste del ovario sin extirpar el ovario con el fin de que pueda volver a capacidad reproductiva normal.

 Abordaje quirúrgico “Laparoscopia”:

Diapo 42: Preoperatorio

Se Debe consultar con su médico cuáles medidas tomará durante la cirugía en caso que se encuentre evidencia de cáncer. Una opción es extirpar todo el ovario.

En los días anteriores a su procedimiento:

 No tome aspirinas, productos que contengan aspirina, ni antiinflamatorios (como el ibuprofeno) durante una semana antes del procedimiento

 Asegure transporte para ir y venir del procedimiento

 No coma ni tome nada por lo menos 8 horas antes del procedimiento Mediato:

 Examen físico

 Revisión de medicamentos

 Exámenes de rutina: BUN HUGO

 Tomografía computarizada (un tipo de rayos-x que utiliza una computadora para tomar imágenes del interior del cuerpo) de la pelvis y los órganos pélvicos

 Ultrasonido - un examen que utiliza ondas sonoras para visualizar el interior del cuerpo

 Rayos-x del pecho, del tracto intestinal bajo y del abdomen bajo

 Electrocardiograma (ECG, EKG; un examen que registra la actividad cardíaca midiendo las corrientes eléctricas a través del músculo cardíaco), si tiene más de 40 años de edad

 Culdocentesis - líquido de la cavidad de la pelvis para examinarlo Inmediato:

Diapo 43: Ecotomografia

Observamos la Ecotomografia diagnostica del quiste, la zona negra es el quiste, y al lado tenemos el mismo quiste vía laparoscopia

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Los pasos de la laparoscopia dos cosas que destacar

 Anestesia: Esto depende del tipo de procedimiento que se hizo. La anestesia general se utiliza para una cirugía abierta, y la anestesia general o local se utiliza para una cirugía laparoscópicas.

 El tejido que se extirpe se examinará en el laboratorio durante su procedimiento, si la prueba muestra evidencia de cáncer, el ovario o los ovarios de donde salió el quiste deben ser extirpados.

Se hace una incisión muy pequeña en el abdomen bajo justo debajo del ombligo. A través de esta incisión, el cirujano inserta un laparoscopia, que es un tubo delgado con luz.

Se crea un neumoperitoneo con CO2 mediante una aguja de Veress insertada en una incisión subumbilical.

Para la inspección se colocan 2 vías accesorias de 5 mm laterales, y sea agrega una vía más de 10 mm medial

Se visualiza el ovario. El laparoscopia se utiliza entonces para localizar el quiste.

A veces se realiza Punción de la masa ovárica con técnica cuidadosa para minimizar el derrame del contenido en la pelvis.

La masa se estabiliza tomándola con una pinza a traumática en el ligamento útero-ovárico y la punción se realiza en sentido perpendicular a la superficie quística. Los quistes pequeños se aspiran con una aguja conectada a una jeringa de 20 ml. El contenido del quiste se envía para estudio citológico. Si el quiste es muy voluminoso puede punzarse primero con jeringa para evaluar su contenido (microscopía, citología) y luego punzarse con un trocar de 5 mm conectado a un sistema de aspiración y lavado a fin de no demorar demasiado en su

evacuación.

Una vez localizado, se hacen una o dos pequeñas incisiones más, a través de las cuales se insertan instrumentos quirúrgicos para extirpar el quiste, la abertura en el borde anti mesentérico del ovario a fin de prevenir la formación de adherencias. Los instrumentos para extirpar el quiste incluyen: micro tijeras, láser y electrocauterización.

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Se controla la hemostasia con coagulación bipolar. Al finalizarla corteza ovárica se deja abierta.

Para concluir el procedimiento, se realiza un lavado exhaustivo con Ringer lactato y se dejan 200 ml del mismo en la cavidad, el instrumental quirúrgico es retirado y estas pequeñas incisiones se cierran con puntos o grapas.

El cirujano enviará el tejido extirpado al laboratorio de patología para un examen inmediato.

Existe tambien la cirugia abierta, ya no es muy utilizada por los riesgos, pero a grandes rasgos, Se hace una incisión en el abdomen, se separan los músculos abdominales y se abre el abdomen. Se localizan los vasos sanguíneos que alimentan los ovarios, se engrapan y se amarran. Una vez localizado, el quiste es extirpado quirúrgicamente. Se retiran los

instrumentos quirúrgicos, se cierra el abdomen, los músculos abdominales se cosen unidos con puntadas largas, y la incisión se cierra con suturas o grapas.

Diapo 49: postoperatorio

Duracion1 a 2 horas, estadía de hospitalización 0 a 1 día laparoscopia y 5 a 7 días cirugia abierta.

 Control del dolor

 Exámenes

 Valorar sonda vesical

Diapo 50: Complicaciones

 Infección: valorar las señales fiebre escalofrió, inflamación.

 Sangrado excesivo o secreción en el sitio de infección

 Reaparición de quistes ováricos: Necesidad de extirpar uno o ambos ovarios

 Infertilidad

 Coágulos sanguíneos

 Necesidad de cambiar una laparoscopía planeada por una cirugía tradicional con incisión abdominal

 Dolor vesical, abdominal debido al dióxido de carbono usado durante el procedimiento

Diapo 51: Educación de Enfermería.

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 Evite ejercicio extenuante por 2 semanas después de una procedimiento de laparoscopía y por 6 semanas para un procedimiento abierto

 No reanude su vida sexual, no use tampones ni utilice ducha vaginal hasta que su médico se lo indique: Generalmente debe tener una consulta de seguimiento 2 semanas después de la cirugía

 Báñese como lo hace normalmente, y lave el área de la incisión suavemente con jabón neutro hasta que se cure completamente

 Para acelerar la curación y la recuperación, reanude sus actividades normales (incluyendo el trabajo) tan pronto se sienta capaz después de la cirugía

 Hacerse ultrasonidos de seguimiento para revisar la recurrencia Diapo 52: Salpingostomía

Definición: Consiste en la cirugía para abrir el paso en trompas de Falopio que están obstruidas, generalmente por un embarazo (embarazo ectópico).

Diapo 53: Etiología

Son aquellos embarazos que se producen cuando el óvulo fecundado se implanta en tejidos fuera del útero y comienza a desarrollarse allí.

Normalmente el ovario libera un óvulo que es succionado por una de las trompas de Falopio, donde es impulsado por diminutos cilios similares a pelos hasta que, varios días después, llega al útero. Normalmente, la fecundación del óvulo se efectúa en la trompa de Falopio, pero la implantación tiene lugar en el útero. Sin embargo, si la trompa se obstruye (por ejemplo, debido a una infección previa), el óvulo puede desplazarse lentamente o incluso quedar atascado. El óvulo fecundado quizá nunca llegue al útero y, en

consecuencia, se produce un embarazo ectópico.

El embarazó ectópico se puede localizar en cualquier parte de la cavidad pélvica o

abdominal sin embargo existen algunos sitios donde se localizan más frecuentemente que en otros.

Trompa

Esta es la localización más frecuente del ectópico, siendo en algunos de sus segmentos diferente.

 Ampolla ... 80%

 Istmo ... 12%

 Fimbria ... 5%

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Abdominal... 0.4%

Generalmente no llegan a término y se producen como el resultado de un ectópico en la fimbria que se abortó hacia cavidad, la sintomatología es diferente y se encuentra en algunos casos como un feto en cavidad abdominal con cavidad uterina vacía.

Ovárico... 0.4%

Es de muy rara localización y generalmente da síntomas en forma temprana.

Cervical... 0.2%.

Diapo 55: Causa del embarazo ectópico

La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos inflamatorios pelvianos de tipo inespecífico, por microorganismos de transmisión sexual o por infecciones de órganos adyacentes como apendicitis, actinomicosis, peritonitis no ginecológica o tuberculosis. Se llega a comprometer toda la estructura de la trompa hasta la serosa, obstruyéndola parcial o totalmente, con invasión de fibroblastos y formación de adherencias a estructuras vecinas. Generalmente esta alteración estructural es bilateral y de diferente magnitud entre ambas trompas.

Diapo 56: Síntomas

Los síntomas se pueden presentar desde las primeras semanas de embarazo.

Normalmente cursa con dolor abdominal, lo cual puede parecer un común dolor de

estómago o cólicos. La diferencia es que el dolor es muy fuerte y se localiza en la parte baja del abdomen. También es posible sentir dolor al orinar o al hacer un movimiento brusco. Otros síntomas pueden ser:

 Amenorrea

 Sensibilidad de las mamas

 Náuseas

 Vómitos

 Desmayo

 Dolor en la espalda

 Sangrado vaginal (generalmente escaso y tipo goteo)

Lo habitual es que la sintomatología aparezca antes del segundo mes de embarazo, es decir, previo a las 9 o 10 semanas de amenorrea. Sin embargo, en ocasiones se puede llegar a una etapa avanzada del embarazo sin presentar síntomas.

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El médico realiza un examen pélvico que puede mostrar sensibilidad en dicha área

Prueba de embarazo: Positiva

Culdocentesis para verificar si hay sangre en el área pélvica o abdominal

Hematocrito (puede ser normal o alto)

Prueba de GCH cuantitativa en sangre (hormona producida durante el embarazo)

Ecografía transvaginal o ecografía del embarazo (muestra un útero vacío) Conteo de leucocitos (puede estar normal o alto)

Un aumento en los niveles de GCH puede ayudar a diferenciar un embarazo normal (intrauterino) de un embarazo ectópico. Las mujeres con altos niveles deben someterse a una ecografía vaginal para identificar un embarazo normal.

Un embarazo ectópico puede afectar los resultados de un examen de progesterona en suero. Diapo 58: Indicación de la Cirugia

En todos los embarazos de esta índole, ya que no existe la posibilidad que éste llegue a término, debido a que la implantación del óvulo esta en un lugar inadecuado.

Diapo 59: Cuidados Preoperatorio  Mediato:

 Identificación del paciente

 Valorar estado del paciente

 Revisar ficha clínica

 Establecer un acceso intravenoso

 Examen físico

 Exámenes de laboratorio

 Inmediato: Prótesis o lentes

Diapo 60: Procedimiento Incisión

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sanguíneos para minimizar el sangrado) en la trompa de Falopio en el lugar del embarazo ectópico.

Se realiza una incisión de 10-15mm longitudinalmente. Para cortar se puede usar láser, aguja unipolar electrocauterización o tijeras.

Diapo 61: Pasos

Este procedimiento requiere tres trocares. Uno de los sitios secundarios debe ser de 10mm para remover la pieza.

Como se puede encontrar un hemoperitoneo, para evitar que las lentes se manchen con sangre, el laparoscopia debe introducirse en el abdomen lentamente.

Si hay un hemoperitoneo, un aspirador - irrigador puede aspirar la sangre y luego irrigar los órganos de la pelvis con solución salina o solución Ringer lactato, que "baña" los órganos.

Observar para asegurarse que la solución para irrigación está sin sangre. Esto se llama inspección "bajo el agua ", que permite identificar los puntos de sangrado. Si se observa un sangrado, se realiza la hemostasia.

Una vez que se asegura la visibilidad, se debe identificar al embarazo ectópico.

Diapo 62: Lavado Lavado y Extracción

Se lava sacando el embarazo ectópico con irrigación de alta presión. La pieza se extrae con una "pinza" o se pone en una bolsa que se abre automáticamente dentro del abdomen y luego se retira

Hemostasia y Cicatrización

Se deben buscar los lugares de sangrado para poderlos coagular. Si el sangrado persiste, se puede necesitar suturas en el mes ovario.

La incisión en la trompa se deja abierta para que cierre por segunda intención. Antes de concluir la operación, se utilizan aproximadamente 0.5 a 1.0 litros de solución de Ringer lactato en el abdomen para inspeccionar la ausencia de sangrado.

Diapo 63: Imagen Lavado

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Diapo 65: Cuidados postoperatorio

 Control de signos vitales

 Valorar dolor

 Valorar condición de herida operatoria

 Manejo de infección

 Se iniciará la dieta liquida al día siguiente, si es tolerada se pasará a dieta blanda luego de probar la tolerancia a la vía oral se retiran líquidos endovenosa

 La sonda vesical se retirará al día siguiente

 De ambulación asistida temprana

 Se observará evolución diariamente y si sus condiciones lo permiten se dará salida al 2 día postoperatorio

 Observar signos de alarma, recomendaciones, cita de control con el ginecólogo en una semana y cita al mes con reporte de patología.

Diapo 66: Anexectomía Diapo 67: Etiología

 Tumores malignos en el ovario o trompas uterinas generalmente mujeres postmenopáusica.

 Quistes > de 10 cm, que generan complicaciones con cirugías anteriores. Es decir vuelve a reaparecer.

 Ovario Poliquistico, cuando el tto. farmacológico falla.

 Embarazo ectópico inmanejable con Salpingectomía o Salpingectomìa.

Diapo 68: preoperatorio

Investigación properatoria de malignidad:

- Historia clínica: Es fundamental la historia de la paciente. Las mujeres postmenopáusica con tumores de ovario son consideradas de alto riesgo para desarrollar un tumor maligno y por lo tanto la Anexectomía con evaluación histológica

- Edad, historia familiar.

- Historia menstrual, esterilidad. - Tratamientos anteriores.

- Operaciones ováricas anteriores. - Palpación bianual.

- Eco-transvaginal, abdominal. - Ultrasonidos

Otros:

 Exámenes de rutina: BUN, HUGO,

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 Preparar la piel y zona

 Cumplimiento de ayuno

 Consentimiento informado

 Vía venosa permeable

 Valorar: esmalte, joyas

 Pelo de la paciente, bata, prótesis, renten ópticos.

Diapo 69: Intraoperatorio  Abordaje quirúrgico:  Unilateral: 1 ovario  Bilateral: los 2 ovarios

 Se asocia en ocasiones a la Histerectomía.

Diapo 70: Más utilizado Laparoscopia:

El primer paso consiste en movilizar el ovario o el anexo con el palpado, a fin de evaluar si los pedículos vasculares son accesibles con facilidad y su posible relación con estructuras importantes como el uréter.

Los pedículos infundibulopelviano y útero-ovárico se seccionan previa coagulación bipolar.

Si la paciente es postmenopáusica, se prefiere la Anexectomía por ser más rápida y sencilla. Para la extracción de la pieza se utiliza la vía accesoria de 10 mm, que de acuerdo al volumen del material a extraer, puede ampliarse a 18 mm, o aún a una mini laparotomía en caso de tumores voluminosos y sólidos (algunos teratomas).

Diapo 71: Posoperatorio  Inmediato:

 Vigilar ventilación, circulación, equilibrio hidroelectroliticos

 Control de dolor

Diapo 72: Mediato

 Control de signos vitales  Exámenes de rutina

 Curación de las suturas, observación.

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 Educación de alta, sobre cuidados generales, como ducharse normalmente, no hacer ejercicio abundante, reanudar sus actividades diarias cuando se siente capacitada, no activar su vida sexual hasta cuando se medico se lo indique.

Diapo 73: Farmacología General

 Antibiótico Profiláctico: Cefazolina  Anestesiantes Generales

 Manejo del dolor: Sinergia analgésica, Ketoprofeno + Diclofenaco.  Naproxen 250mg vía oral o intramuscular

 Fentanyl dosis de rescate