I. Aspectos generales
A. Aspectos generales
1. Los traumatismos del tobillo están entre los pro- blemas osteomusculares más frecuentes.
2. Los esguinces del tobillo son las lesiones osteo- musculares más frecuentes.
3. Pocas de estas lesiones causan problemas cróni- cos.
B. Diagnóstico
1. El diagnóstico diferencial se presenta en la (Tabla 1).
2. La anamnesis y una exploración física completa, con los estudios diagnósticos apropiados y un alto índice de sospecha, constituyen la guía para instaurar el tratamiento más efectivo.
II. Inestabilidad lateral del tobillo aguda
A. Patomecánica
1. La inestabilidad aguda lateral del tobillo se clasi- fica en tres grados, según la gravedad de la disten- sión de los ligamentos (Tabla 2).
2. En la inversión grave, puede haber pinzamien- to tibioastragalino medial y dolor o contusiones óseas aparentes en la resonancia magnética (RM).
B. Diagnóstico
1. Anamnesis y exploración física.
a. Traumatismo que sugiere inversión del tobillo.
b. Dolor localizado, hinchazón y equimosis so- bre el ligamento peroneoastragalino anterior o el ligamento peroneocalcáneo; en la explo- ración, debe localizarse en qué parte de la cara externa del tobillo duele.
c. La prueba del cajón anterior puede poner de ma- nifiesto una subluxación anterior del astrágalo.
d. La inclinación medial del astrágalo se puede explorar con la prueba de inversión.
e. El signo del surco (indentación cutánea) puede ser positivo en la prueba de inversión.
2. Estudios de imagen.
a. Las radiografías estándar del tobillo deben in- cluir la proyección de la mortaja y las laterales con carga. Si hay dolor alrededor de la zona anterior del calcáneo o del quinto metatarsia- no, se deben añadir proyecciones del pie.
b. La presencia de osteofitos mediales o laterales su- giere que existe una laxitud recidivante crónica.
c. En las radiografías deben descartarse otras lesiones (tuberosidad lateral del astrágalo, tu- berosidad del calcáneo y base del quinto meta- tarsiano).
Lesiones agudas y crónicas del tobillo
John G. Anderson, MD; Donald R. Bohay, MD, FACS
11: Tobillo y pie
El Dr. Anderson o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Stryker; pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remune- radas para Stryker; han recibido estipendios por consulto- ría o son empleados de Biomet y Stryker; poseen acciones u opciones sobre acciones de Pfizer; han recibido ayudas para investigación o institucionales de Biomimetic; y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society. El Dr.
Bohay o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Stryker; pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para BESPA Consulting; han recibido estipendios por consultoría o son empleados de BESPA Consulting; y han recibido ayudas para investigación o institucionales del Research and Edu- cation Institute at Orthopaedic Associates of Michigan.
Tabla 1
Lesiones del tobillo: diagnóstico diferencial
Patología del tubérculo externo del astrágalo Fractura de la base del quinto metatarsiano Fractura del tubérculo anterior del calcáneo Lesión por pinzamiento de los tejidos blandos Lesión por pinzamiento óseo
Patología del tendón peroneo (desgarro o tendinosis) Inestabilidad lateral del tobillo
Inestabilidad subastragalina Coalición tarsiana
Lesión osteocondral del astrágalo
11: Tobillo y pie
f. Los pacientes pueden retornar a su actividad habitual sin restricciones cuando son capaces de correr y saltar en una pierna sin dolor.
g. Del conjunto de los esquinces de tobillo, el 90% se resuelven con RICE y rehabilitación funcional precoz.
2. Quirúrgico: la cirugía es una opción razonable si los intentos de tratamiento no quirúrgico no con- siguen controlar los síntomas.
III. Inestabilidad lateral del tobillo crónica
A. Diagnóstico
1. Anamnesis y exploración física.
a. Episodios de fallo del tobillo frecuentes.
b. Sensación de inestabilidad.
c. La presencia de dolor entre los episodios de inestabilidad sugiere una posible patología añadida.
d. La laxitud en las pruebas del cajón anterior o de inclinación del astrágalo se considera un hallazgo exploratorio clave.
e. También hay que descartar otras posibles causas:
desalineaciones, patología de los peroneos, lesiones osteocondrales del astrágalo, fractura de la tuberosi- dad lateral del astrágalo, fractura de la tuberosidad anterior del calcáneo, fractura del quinto metatarsia- no, coalición tarsiana y artrosis.
f. Exploración del retropié para buscar desali- neación en varo.
• Reconocer esta situación es esencial para evitar fracasos del tratamiento.
• Algunas desalineaciones son dinámicas y se deben a debilidad de los peroneos o a flexión plantar de la articulación metatar- sofalángica del dedo gordo.
• La prueba del bloqueo de Coleman permite distinguir entre las desalineaciones en varo del retropié fijas y flexibles.
• Si el retropié está fijo, está indicada la os- teotomía de Dwyer o lateralización del cal- cáneo.
d. Prueba de inclinación medial del astrágalo po- sitiva: inclinación medial en las radiografías forzadas de más de 3° respecto del lado sano o de más de 10° en total.
e. Prueba del cajón anterior positiva: las radio- grafías forzadas muestran un bostezo (trasla- ción) 3 mm mayor respecto del lado sano o mayor de 10 mm en valor absoluto.
f. La RM y la artrografía por RM pueden mos- trar el desgarro o el estiramiento ligamentoso, aunque no aportan mucho más que la explo- ración física.
g. La utilidad principal de la RM es investigar si hay otras lesiones (desgarro peroneo, fracturas ocultas, lesiones osteocondrales del astrágalo, contusión ósea, coalición tarsiana o lesiones por pinzamiento). Debe practicarse también RM si el dolor persiste más de ocho semanas tras el esguince de tobillo.
3. Lesiones asociadas.
a. Osteocondritis disecante (15%-25%).
b. Cuerpos libres (20%).
c. Patología de los peroneos (≤ 25%) C. Tratamiento
1. No quirúrgico.
a. El tratamiento inicial consiste en reposo, hielo, compresión y elevación (RICE, por sus siglas en inglés).
b. La carga de peso precoz y el uso de una férula protectora durante las actividades ayudan a la recuperación más que la restricción de la carga de peso o la inmovilización.
c. La posible inestabilidad funcional residual se debe tratar con una tanda de fisioterapia diri- gida a entrenamiento de resistencia y a ejerci- cios isométricos, fortalecimiento de los pero- neos, recuperación del rango de movilidad y entrenamiento cinestésico.
d. La potenciación de la musculatura peronea puede compensar la inestabilidad ligamentosa mecánica.
e. La inestabilidad mecánica residual se puede tratar con vendas o férulas.
Tabla 2
Clasificación de la inestabilidad lateral del tobillo aguda
Grado Lesión del ligamento Tumefacción, equimosis, dolor Dolor con la carga de peso
I Ninguna Mínimos Ninguno
II Distensión sin rotura Moderados Moderado
III Rotura completa Importantes Intenso
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sis simple del peroneo lateral corto al peroné;
limita la inversión, pero no restringe el des- plazamiento anterior, por lo que apenas se utiliza.
b. Elmslie: injerto de fascia lata para reconstruir el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcáneo.
c. Watson-Jones.
• El peroneo lateral corto se pasa por el peroné de delante atrás y se inserta en el astrágalo.
• Limita el desplazamiento anterior y la in- versión.
• Mantiene el mismo ángulo con el peroné que la técnica de Evans, por lo que limita mucho la inversión.
d. Chrisman-Snook: modificación de la técnica de Elmslie en la que se divide el tendón del peroneo lateral corto para pasarlo rodeando el peroné de delante atrás y al calcáneo.
4. La patología concomitante debe tratarse simultá- neamente (Tabla 3).
IV. Inestabilidad de la sindesmosis
A. Patomecánica
1. La combinación de fuerzas en flexión dorsal y rota- ción externa puede causar lesiones en la sindesmosis.
2. Las lesiones más graves se producen con la rotura asociada del ligamento deltoideo y la fractura del peroné.
• Si la deformidad en varo del retropié es flexible, hay que considerar la osteotomía del primer metatarsiano.
B. Tratamiento: El tratamiento no quirúrgico consiste en fisioterapia con ejercicios isométricos y de resis- tencia, fortalecimiento de los peroneos, entrena- miento cinestésico y rango de movilidad. Las vendas y férulas pueden ayudar a prevenir nuevas lesiones por inversión. El tratamiento quirúrgico requiere que haya una inestabilidad mecánica demostrable e inestabilidad funcional, además de fracaso previo del tratamiento no quirúrgico.
1. Técnicas de reparación anatómica (de elección).
a. Broström: reparación directa de los ligamen- tos debilitados.
b. Karlsson: reparación directa de los ligamentos debilitados con reinserción en el peroné.
c. Broström modificada: reparación directa de los ligamentos con prolongación mediante el retináculo extensor inferior (Figura 1).
2. Reconstrucción anatómica con injertos.
a. Reservada para los casos de laxitud ligamen- tosa generalizada o fallo del procedimiento de Broström, obesidad o pacientes con altas de- mandas funcionales.
b. Puede utilizarse para complementar la técnica de Broström modificada.
3. Técnicas de plastias tendinosas: la mayoría de ellas restringen la movilidad subastragalina (Figu- ra 2).
a. Nilsonne (popularizada por Evans): tenode-
Figura 1 Ilustraciones que representan la modificación de Gould de la técnica de Broström para reparar la inestabilidad lateral del tobillo crónica. La reparación del ligamento se refuerza suturando el retináculo extensor lateral y el ligamento cal- caneoastragalino lateral al peroné distal. (El ligamento calcaneoastragalino lateral es variable y puede que no pueda repararse.) (Reproducida con la debida autorización de Colville MR: Surgical treatment of the unstable ankle. J Am Acad Orthop Surg 1998;6:368-377.)
11: Tobillo y pie
e. Prueba de compresión positiva (dolor en la sindesmosis al comprimir la tibia y el peroné a mitad de la pantorrilla).
f. Tumefacción y equimosis.
2. Estudios de imagen.
a. Radiografías planares.
• La proyección anteroposterior muestra me- nor superposición entre tibia y peroné.
• La proyección de la mortaja muestra el au- mento del espacio libre entre tibia y peroné.
• Hay que practicar también radiografías de tibia para descartar una fractura proximal del peroné (fractura de Maisonneuve).
• En los casos dudosos, el diagnóstico puede confirmarse con radiografías con carga o forzadas (en eversión y rotación externa), comparándolas con las del lado opuesto.
b. La tomografía computarizada (TC) ayuda a valorar el espacio de la sindesmosis, en espe- cial en casos crónicos.
c. La RM puede mostrar lesiones de los ligamen- tos de la sindesmosis.
C. Tratamiento
1. Lesiones estables.
a. El tratamiento inicial es un período de RICE.
b. Tras un período corto de inmovilización, has- ta que el dolor y la hinchazón se controlen, se inicia la movilización con una férula funcio- nal.
c. La carga de peso se retrasa hasta que el dolor haya desaparecido por completo.
3. La inestabilidad provoca desplazamiento lateral y rotatorio del astrágalo.
4. Estos esguinces de tobillo altos necesitan un tiem- po de recuperación más prolongado.
B. Diagnóstico
1. Anamnesis y exploración física.
a. Traumatismo agudo con mecanismo de giro.
b. Si hay inestabilidad, lo habitual es que el pa- ciente no soporte la carga de peso.
c. Dolor a la palpación cerca de la sindesmosis y el ligamento deltoideo.
d. Dolor con la rotación externa.
Figura 2 Ilustraciones que representan los tipos de reconstrucciones con injertos para reparar la inestabilidad lateral del tobillo crónica. A, La técnica de reconstrucción de Evans utiliza tenodesis del tendón del peroneo lateral corto al peroné.
B, Con el procedimiento de Watson-Jones se reconstruye el ligamento peroneoastragalino anterior además de tenode- sis del tendón del peroneo lateral corto. C, El procedimiento de Chrisman-Snook utiliza el tendón del peroneo lateral corto dividido para reconstruir el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcáneo. (Repro- ducida con la debida autorización de Colville MR: Surgical treatment of the unstable ankle. J Am Acad Orthop Surg 1998;6:368-377.)
Tabla 3
Inestabilidad lateral del tobillo crónica: patolo- gía asociada y opciones de tratamiento
Patología asociada Opciones de tratamiento Tenosinovitis peronea Tenosinovectomía Lesión por pinzamiento
anterolateral Escisión
Debilitamiento del
retináculo peroneo superior
Refuerzo del retináculo
Sinovitis del tobillo Sinovectomía
Cuerpos libres Extirpación
Desgarros de los peroneos Reparación
Desbridamiento con transposición tendinosa Lesiones osteocondrales del
astrágalo Raspado y perforación
Injerto osteoarticular
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C. Tratamiento
1. En presencia de rodilla valga o pies planos, la ci- rugía correctora debe incluir el restablecimiento de la alineación correcta de la extremidad para evitar sobrecargar el ligamento deltoideo.
2. Se han descrito procedimientos para la reparación directa del ligamento y de prolongación del mis- mo.
3. No se ha evaluado científicamente la eficacia de las diferentes técnicas comparativamente.
4. La artrodesis del tobillo es un procedimiento de último recurso.
VI. Lesiones osteocondrales del astrágalo
A. Fisiopatología
1. Las lesiones osteocondrales del astrágalo pueden deberse a traumatismos agudos o a microtrauma- tismos repetitivos.
2. Estas lesiones son bilaterales en el 10% de los pa- cientes sin antecedentes traumáticos.
3. Las lesiones mediales son más frecuentemente no traumáticas y tienden a ser de mayor tamaño que las laterales.
4. Las lesiones mediales son más frecuentes que las laterales.
5. Las lesiones laterales tienen con mayor frecuencia una etiología traumática y tienden a ser más pe- queñas y superficiales que las mediales.
B. Diagnóstico
1. Anamnesis: los síntomas pueden abarcar hincha- zón, dolor, bloqueos o fallos.
2. Estudios de imagen: las radiografías pueden ser normales o mostrar radiotransparencia o frag- mentación ósea.
C. Clasificación
1. La clasificación radiográfica de Berndt y Harty se muestra en la Tabla 4.
2. La clasificación de Ferkel y Sgaglione según los hallazgos de la TC se muestra en la Tabla 5.
3. La clasificación de Hepple y colaboradores según los hallazgos de la RM se muestra en la Tabla 6.
D. Tratamiento
1. Se recomienda tratamiento quirúrgico en función del tamaño de las lesiones:
a. De menos de 1 cm: escisión y raspado o perfo- ración.
b. Mayores de 1 cm y cubierta del cartílago in- tacta: perforación retrógrada o injerto óseo.
d. La recuperación tiende a ser más prolongada, al menos el doble que en los esguinces de tobi- llo habituales.
2. Lesiones inestables.
a. Requieren reducción abierta y fijación interna con tornillo de sindesmosis.
b. Si el peroné está fracturado, la reducción abierta y fijación interna del peroné restablece su longitud y la rotación y facilita la reducción de la sindesmosis.
c. El tamaño del tornillo, el número de corticales abarcado, la fijación con botones de sutura, las restricciones a la carga de peso y la necesidad de retirar el tornillo más adelante son aspectos abiertos a la controversia.
d. Las presentaciones tardías o las lesiones cróni- cas se pueden tratar con una reconstrucción de los ligamentos y fijación de la sindesmosis.
V. Inestabilidad del ligamento deltoideo
A. Patomecánica
1. Las lesiones del ligamento deltoideo se producen con un mecanismo de pronación.
2. La rotura del ligamento deltoideo profundo ines- tabiliza la parte interna del tobillo, lo que rara- mente ocurre con los esguinces laterales.
3. Si se asocian fracturas de Maisonneuve o de pero- né, la reducción anatómica con fijación interna de los huesos y de la sindesmosis asegura la adecua- da restauración de la alineación, permitiendo que el ligamento deltoideo cicatrice por sí solo.
4. En pacientes con debilidad crónica del ligamento deltoideo, se debe descartar una desalineación. La deformidad más común es el pie valgo (pie plano).
B. Diagnóstico
1. Anamnesis y exploración física.
a. Traumatismo producido en pronación.
b. Inestabilidad.
c. Deformidad progresiva.
d. Dolor en la parte interna.
e. Inestabilidad en valgo.
f. Deformidad del tobillo en valgo.
2. Estudios de imagen.
a. Las radiografías con carga en proyecciones la- teral y de la mortaja ponen de relieve la defor- midad en valgo del tobillo.
b. Las radiografías forzadas en valgo y varo del tobillo confirman el diagnóstico y determinan si la deformidad es fija o dinámica.
11: Tobillo y pie
2. Los resultados de las técnicas artroscópicas y a cielo abierto son comparables.
VII. Inestabilidad subastragalina
A. Fisiopatología
1. La inestabilidad subastragalina es difícil de dis- tinguir de la inestabilidad del tobillo, porque el ligamento peroneocalcáneo contribuye a la esta- bilidad de ambas articulaciones.
2. La inestabilidad subastragalina y la del tobillo pueden coexistir.
B. Diagnóstico. El diagnóstico es clínico y radiográfi- co, con radiografías forzadas en inversión de Broden comparadas con el miembro contralateral.
C. Tratamiento: Se indica tratamiento quirúrgico con el procedimiento de Chrisman-Snook o el de Broström modificado, porque estas técnicas de reparación tras- pasan la articulación subastragalina.
c. Mayores de 1 cm y desplazadas: reducción abierta y fijación interna o injerto osteocon- dral.
Tabla 4
Sistema de estadificación de Berndt y Harty de las osteocondritis disecantes del astrágalo basa- do en los hallazgos de las radiografías
Estadio Hallazgos radiográficos
1 Pequeña zona de compresión subcondral 2 Desprendimiento parcial de un fragmento 3 Desprendimiento completo de un fragmento
sin desplazamiento
4 Desprendimiento completo de un fragmento con desplazamiento
Reproducida con la debida autorización de Berndt AL, Harty M: Trans- chondral fracture (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am 1959;41:988-1020.
Tabla 5
Sistema de estadificación de Ferkel y Sgaglione de las osteocondritis disecantes del astrágalo basado en los hallazgos de las tomografías computarizadas
Estadio Hallazgos radiotomográficos
1 Lesión quística en la cúpula del astrágalo con el techo intacto en todas las proyecciones 2a Lesión quística comunicada con la superficie
de la cúpula del astrágalo
2b Lesión abierta en la superficie articular con fragmento subyacente no desplazado 3 Lesión no desplazada con radiotransparencia 4 Fragmento desplazado
Reproducida con la debida autorización de Ferkel RD, Sgaglione NA:
Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus: Long-term results. Orthop Trans 1993;17:1011.
Tabla 6
Sistema de estadificación de Hepple y colabora- dores de las osteocondritis disecantes del astrá- galo basado en los hallazgos de las resonancias magnéticas (RM)
Estadio Hallazgos de RM
1 Edema del cartílago articular
2a Lesión del cartílago con fractura subyacente y edema óseo alrededor
2b Igual que la fase 2a pero sin edema óseo alrededor
3 Fragmento desprendido pero no desplazado 4 Fragmento desprendido y desplazado 5 Formación de quiste subcondral
Reproducida con la debida autorización de Hepple S, Winson IG, Glew D: Osteochondral lesions of the talus: A revised classification. Foot Ankle Int 1999;20:789-793.
11: Tobillo y pie
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Puntos clave a recordar
1. Debe practicarse RM si el dolor persiste más de ocho semanas tras un esguince de tobillo agudo.
Es importante descartar lesiones osteocondrales, patología de los peroneos, fracturas ocultas del astrágalo o del calcáneo anterior, coalición tarsiana, contusiones óseas y lesiones de pinzamiento.
2. El 90% de los esquinces de tobillo agudos se resuel- ven con RICE y rehabilitación funcional precoz.
3. La desalineación asociada a la inestabilidad lateral del tobillo crónica se debe corregir si se plantea una intervención de estabilización de los ligamentos laterales. La prueba del bloqueo de Coleman per- mite distinguir entre las desalineaciones en varo del retropié fijas y flexibles.
4. La inestabilidad lateral del tobillo crónica se trata con fisioterapia y férulas; si fracasa el tratamiento no quirúrgico, se plantea la reparación anatómica directa.
5. En la inestabilidad lateral del tobillo crónica, la re- construcción con injertos tendinosos se plantea para suplementar la corrección tras fallo de procedimien- tos previos y en pacientes con laxitud ligamentosa generalizada o con altas demandas funcionales.
6. La rigidez subastragalina es una complicación co- mún tras la redirección de los tendones para recons- truir la inestabilidad crónica del tobillo.
7. Las lesiones de la sindesmosis requieren una esta- bilización quirúrgica si hay desestructuración de la parte interna del tobillo (p. ej., rotura del ligamento deltoideo o fractura del maléolo interno).
8. La debilidad crónica del ligamento deltoideo suele asociarse a deformidad de pie plano valgo.
9. La inestabilidad subastragalina es difícil de distin- guir de la inestabilidad del tobillo, porque el liga- mento peroneocalcáneo contribuye a la estabilidad de ambas articulaciones.
