Infarto de Miocardio 1

Revista Médica de Costa Rica XXVI (420) 355·367: 1969

Infarto de Miocardio

1

ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS CASOS CON TROMBOSIS CORONARIA O SIN ELLA Jesús IsraerSarkis*

INTRODUCCION:

Osear Ortiz Ortiz.*

La frecuencia del infarto sin trombosis coronaria es variable. Friedberg

(4)

da una frecuencia de

15'}'0.

White

(3)

lo cita pero no da porcentaje. Wright

(1)

en su libro sobre Infarto; del Miocardio le da una frecuencia aproximada de 20%. La literatura reciente sobre e! tema es muy escasa. En relación con este hecho fundamental cabe analizar una serie de aspectos de sumo interés, que plantearemos en forma de interrogantes: (.Es e! infarto del miocardio con trombosis la misma entidad que e! infarto sin trombosis? (,Si como creen algunos

(20)

prác. camente todos los infartos se inician con trombosis, por qué las reacciones fibrinolíticas que se desencadenan en unos casos son eficaces y en otros no? ¡,Si son enfermedades diferentes, los factores habituales que pre· disponen al. infarto, como Diabetes, Hiperten~ió~, Herencia, Sexo y

otros factores aterogénicos, se comportan por \ igual en ambas afec~ ciones? ¡,Hay diferencias' de pronóstico',

de'

cOmplicaciones tardías o inmediatas en ambas entidades? ¿,Existen medios, por el cuadro clínico, electrocardiográfico, etc., para saber si se está en presencia de un infarto con trombosis coronaria o sin ella? ¿Estaría igualmente indi. cado el tratamiento anticoagulante y los fihrinolíticos en uno u otro caso? El objeto de nuestro trabajo es ver las respuestas a las preguntas que se plantean en los párrafos anteriores.

MATERIAL Y METODOS:

Se revisaron 5.500 auropsias de! HSJDD de los últimos diez años. Se escogió sólo los casos de infarto de! miocardio que tenían estudio coronario completo. Se consideró infartos aquellas cicatrices de más de 0.5 an. De acuerdo al tamaño se clasific~ron en pequeños, menos de 2 cm. y grandes, e! resto. Se graduó la intensidad de la aterosclerosis coronaria y aórtica de 1 a 4, de acuerdo con la inten~ sidad, se formaron tres grupos: 1-con mínima 0- nula; 2-eon gra~

1 Sección de Medicina Hospital Sen Juan. • JEde Ctinica, Servicio N9 1 Medicino. •• Jefe Servicio, Servicio N9 1.

356 REVISTA MEDICA DE cosrA RICA

dos 1·2 Y tetcero con ateroesc1erosis grados 3·4. Se descarraron aqueo llos casos con estenosis del ostium coronario que no tenían trombosis. Junto a la trombosis coronaria se buscó trombosis mural, fenómenos

ernbólicos, pulmonares y sistémicos. Se hizo estudio clínico exhaustivo

de los casos que lo permitieran. Del grupo de pacienres del Hospiral Psiquiátrico y casos Médico-Legales, sólo se tomaron los datos de

autopsia.

La

nutrición se graduó como buena, regular y mala, de

acuer-do con la historia.

La

distribución de los casos fue la siguiente; HSJDD, 103 casos: casos Médico-Legales 16

y

del Hospital Psiquiátrico 9. Se descartaron 10 casos en que el estudio anatómico anotaba estenosis de

las coronarias por ateroesclerosis~ sin especificar si había o no trombosis.

RESULTADOS:

El cuadro 1 muestra la distribución de los casos de acuerdo a la presencia o no de trombosis coronaria.

CUADRO 1

Distribución

de

128

casos

de infarto del miocardio de acuerdo a la

presencia de trombos;! cOTonaria o no" autopsiados

en

el Hospital San luan

de

Dios

INFARTOS DE MIOCARDIO N' %

CON TROMBOSIS CORONARIA

I

72 56.2

SIN TROMBOSIS CORONARIA

₁

56 43.8

TOTAL

I

128 100.0

El cuadro 1 muestra que el

56.20/0

de los casos tenían trombosis coronaria, y que el 43.8 no tenían. Este es un porcentaje más alto que el reportado habitualmente, y exige un estudio comparativo para ver qué factores son diferentes en nuestro material.

La relación entre aterosclerosis y trombosis coronaria se ve en

ISRAEL, ORTIZ: INFARTO DEL MIOCARDIO

CUADRO 2

357

Relación entre aterosclerosis coronaria e infarto de miocardio en 72 casos con trombosis (X)ronaria 'Y

56

casos sin trombosis, autopsiados en el

Hospital San Juan de Dios.

GRADO ATEROESClEROSIS CON TROMBOSIS

I

N2 % CON TROMBOSIS N! % 72 -- -- -_.- ~ _ . MINIMO O NULO (0·1) GRADOS 1·2 GRADOS 3·4 TOTAL 15

I

20

I

2~L

44.7

:4'~1- -1~T

22

J_

39.3 43T 61

~1~

__

9~1

__

1_6._0 lOO

I

_~~1~00.0

El cuadro 2 muestra que la mayoría de los casos con trombosis

(619"0)

tenían ateroeselelOsís grado máximo, contra sólo

169"0

de los casos sin trombosis. Al contrario, el 45% de los casos sin trombosis tenía un grado mínimo o nulo de ateroesclerosis. Esta diferencia es estadísticamente significativa. Se ha repetido que no hay relación entre la intensidad de aterosclerosis aórtica y coronaria. El cuadro 3 resu· me los hallazgos en nuestros casos.

CUADRO 3

Relación entre aterosc!erosis aórtica

y

coronaria, en 128 casos de itlfmto

del miocardio autopsiados en

el

Hospilal San Juan de Dios.

GRADO DE ATEROESClEROSIS CORONARIAS Y AORTICAS GRADOS 3·4 AORTA 3·4 Y CORONARIA 1·2 AORTA 1·2 Y CORONARIA 3-4 AORTA y CORONARIAS 1·2 MINIMO EN AORTA Y CORONARIA TOTAL N' 46 23 3 15 41 128

.1

_~_

35.9 18.0 2.4 12.0 32.0 100.0

358 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

Es decir, que en nuestro material de infartos de miocardio, 87 casos

(68%)

tenían correlación estricta entre la intensidad, máxima o mínima de lesiones ateroscleróticas en árbol coronario y en aorta. Claro que

el

dato no tiene validez universal, pues no sabemos qué pasa en los casos sin infarto de miocardio. Cómo explicar que en nuestra

po-blación hospitalaria el infarto sin trombosis sea tan frecuente? Veamos qué características tiene esta población. El cuadro 4 muestra la relación

con

el

estado .nutritivo.

CUADRO 4

Relación enITe estado nutriti>Q e infarto de miocardio en

72 casos

cr

y 56

casos Sr.

Estudio anatómico del Hospital San Juan de Dios.

% N' SiN TROMBOSiS N' CON TROMBOSiS

.

-39 54.1 24 42.9 12 16.6 14 25.0 21 29.3 18 32.1 ESTADO NUTRITIVO BUENO REGULAR MALO TOTAL 72 I 100.0 56

ilOO.O

Este cuadro N' 4 muestra que en los casos de buen estado nu-tritivo, la presencla o no de trombosis coronaria es similar. En los casos con mal estado nutritivo, hay discreta preponderancia del grupo con trombosis, 54.1%: contra 42.9%, respectivamente, pero esta diferencia no es significativa.

La figura NI) 1 muestra la relación que existe entre estado nutritivo y atero~lerosis aórtica y coronaria.

FIGURA 1

La figura 1 muestra que la presencia de aterosclerosis coronaria es similar en los 3 grupos nutritivos, alrededor del

4Oro,

pero que es un poco mayor en Aorta, en los casos con buen estado nutritivo,

ISRAU, ORTIZ: INfARTO DEL MIOCARDIO ₃₅₉

63<)10 Y49910 respectivamente, es decir, que una condición nutrItIva mala no se opone a la presencia de aterosclerosis aórtica y/o coronaria, sólo que la mala nutrición la hace menos frecuente.

La figura 2 muestra la relación de Hemoglobina a infarto de miocardio. 80 70 ~o 5~.\ 50

"/o

40 41.\ 30 20 10 O !t•.lo

~

Con

T'l.ombo~í'3

O

Sin T'l.ombo"ll)

MALO

RlGULIIR

BUE.NO

FIG. l. Relac16n entre estado nutrillvo e Infarto de Miocardio en 72 casos con Trom-bosis Coronarla y 56 sin ella.

80

10

~O 50

al.

40 30 lO 10 O

~

~I

m

'0"

l'lo",bo~i1.

o

Si" l'lombo..i.'\

,!!!:!

311 .•

5.1 ~ JO Gm. M'¡s o~ lo Gm

MEno' OE

S Gm.

FIG. 2. Relac16n de Hemoglobina e Infarto de Miocardio en 44 casos con Te y 46 casos sin Trombosis.

360 nEvISTA MEDICA DE COSTA RICA

Puede verse claramente que no influye la Hb, cualquiera que sea su nivel, con la: presencia o no de trombosis coronaria.

El cuadro N' 5 se analizan los factores predisponentes, hiper-tensión arterial y Diabetes mellitus.

CUADRO 5

Relación de diabetes e hipertensión en

72

casos de infarto del miocardio

con trombosis coronaria

y56

sin trombosis del Hospital San Juan de Dios

-

-I

CON TROMBOSIS \ SIN TROMBOSIS

N! % % N' - - ~ ----:...=--::- _ _ _ o -DIABETES MELLITUS 5 6.9 3 5.3 HIPERTENSION ARTERIAL 36 50.0 19 33.9 TOTAL 72

I

100.0 56 100.0

El cuadro 5 muestra la frecuencia de DM es igual en ambos gru-pos, y que la hipertensión es más frecuente que se asocie co'n trombosis, 50'10 y 33.9'10 respectivamente.

CUADRO 6

Relación del sexo en

72

casos de infarto del miocardio con trombosis

coronaria

r

56 Casos sin trombosis, au/opsiados

en el Hospital San Juan de Dios.

S E X O

I

CON TROMBOSIS I_SI-N TROMBOSIS

Ni % Ni % . _ - _ . _ - - - - -_{---_.}- -HOMBRES MUJERES TOTAL 53 19 73.6 26.4 100.0 44 12 56 78.6 21.4 100.0 - - . - _ . ---="-,-~'-=='

El cuadro 6 muestra que no hay diferencia del comportamiento del sexo en ambos grupos y, lo que es habitual en todas las estadísticas, hay marcada predominancia de hombres 4: 1 sobre mujeres.

La

relación de la edad en que se presentó

el

infarto, y la pre-sencia o no de trombosis coron;.ria, se estudia en

el

cuadro 7.

ISRAEl., ORTlZ: INFARTO DEL MIOCARDIO

CUADRO 7

361

Relación entre edad del paciente e infarto del miocardio en

72

casos

con trombosis coronaria, 'Y en 56 sin trombosis

del Hospital San Juan de Dios

EDAD 1 _ HOMBRES -¡-_---'M=UJ::E"R::ES'---_ N~CT N~ST N2 eT NI! ST ---~~--- -~---MENOS DE 40 AI'lOS 40 á 49 AI'lOS 50 á 59 AI'lOS 60 á 69 AI'lOS 70 AI'lOS oMAS 4

o

7 7

o

3 6 2 3 17 14 19 2 5 14 14 9

El cuadro 7 muestra que la frecuencia del infarto aumenta des-pués de los 50 años en el hombre ydespués de los 60 en la mujer, pero que la distribución de los casos con o sin trombosis es similar.

La relación del tamaño del infarto en los grupos, se analiza en

el

siguiente cuadro (N" 8).

CUADRO 8

Comparación del tamaño del infarto en

72

casos con trombosis

coronaria

y 56

sin trombosis, del Hospital San Juan de Dios

INFARTOS GRANDES CON TROMBOSIS SIN TROMBOSIS '*¡ Más de 2 cms.

I

N' 64 46 % 88.8 83.9

.

=~-==----~~.~===

El cuadro 8 muestra que la mayoría de los infartos analizodos son grandes, 85.9%, Y que la distribución es similar en los grupos con trombosis coronaria, 88.8%, que en los sin trombosis, 83.9<;'0. Una pregunta importante es si

el

tratamiento anticoagulante estaría indicado por igual en ambos grupos.

362 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

CUADRO 9

Relación entre trombosis mural, embolias sistémicas 'Y pulmonares en 72

casos de infarto del miocardio con trombosis coronaria

'Y 56

sin trombosis

coronaria, del Hospital San Juan de Dios.

SIN TROMBOSIS N' % TROMBOSIS MURAL EMBOLIAS SISTEMICAS EMBOLIAS PULMONARES

lO

24 7 13.8 33.6 9.6 17 16 15 30.3 28.6 26.3 TOTAL

c'1~4~1=1~5=6.~9

₄₈

_J

85.7~

_{__}

Contta lo espetado, la ttombosis mural es más frecuente en el grupo sin trombosis coronaria,

309'0,

que en el otro grupo, 13.8%. Las embolias sistémicas son similares en ambos grupos, pero las embolias pulmonares también son más frecuentes en el grupo sin trombosis, 26.370 que en el grupo con trombosis, 9.6%. Este cuadro elimina la posibilidad teórica de que todos los infartos se iniciarían con trombosis coronaria y

que en algunos casos las reacciones fibrinolíticas secundarias serían capa-ces de deshacer el trombo. La presencia de trombosis mural y embolias igual o mayor en el grupo sin trombosis coronaria descarta cualquier posibilidad de acción fibrinolítica sistémica eficaz. También señala este cuadro que las indicaciones de anticoagulantes son iguales si no mayores en

el

grupo sin trombosis coronaria. Cómo es

el

pronóstico en ambos grupos? El cuadro

10

resume los hallazgos.

CUADRO 10

Pronóstico del infarto de Miocardio en 72 casos con trombosis coronaria

'Y 56

sin trombosis, autopsiados en el Hospital San Juan de Dios

I

CON TROMBOSIS SIN TROMBOSIS PRONOSTICO N' 1. N'

,.

MUERTE INMEDIATA (*) 23 31.9 11 19.6 MUERTE DE 1á6 SEMANAS 8 11.1

lO

17.8 MUERTE DE 6 SEMANAS A 1 Al'JO 9 125 9 16.0

MUERTE DESPUES DE 1 Al'JO 15 20.8 12 21.4

NO SE SABE 17 23.6 14 25.0

ISRAEL, ORTIZ: INFARTO DEl MIOCARDIO ₃₆₃

La muerte inmediata es más frecuente en

el

grupo con trombosis, 31.9 por ciento, que en el sin trombosis, 19.6 por ciento. En los ottOS "items"

el

pronóstico es similar en ambos grupos. No hay diferencia en

el

comportamiento de los grupos con o sin trombosis cuando hay antece· dentes de hipotensión previo al infarto. Ocho casos del grupo con trom-bosis tenían este antecedente, 1Ll

'70

y

9 del grupo sin trombosis,

16'70.

CUADRO 11

Antecedentes de shock preYios al infarto en

72

caSos con trombosis

coronaria

y 56

sin /Tombosis, del Hospital San Juan de Dios.

-~_._--T

HlPOTENSION N' %

CON TROMBOSIS COR. 8 11.1

SIN TROMBOSIS COR.

J_

9 16.0

.~----=--~--=-:;=-:::-

-La figura I muestra la presencia de dolor e insuficiencia cardíaca en los dos grupos. El dolor fue mucho más frecuente en el grupo con trombosis, 75%, que en

el

sin trombosis, 57.1'10. La insuficiencia cardíaca crónica fue más frecuente en

el

grupo sin trombosis~ 51.8% contra sólo 38.8% del grupo con trombosis. La figura 3 muestra la relación del peso del corazón en los casos de infarto de miocardio con trombosis coronaria o sin ella en que no hay diferencia de distribución cualquiera que sea el peso. El estudio electrocardiográfico será objeto de una presentación ulterior. Los hallazgos, tal como fueron interpretados por los médicos tratantes, se resumen en

el

cuadro 12.

CUADRO 12

Hallazgos electrocardiográficos en

35

casos de infarto del miocardio

autopsiados

en

el Hospital San Juan de

Dios

LESION "INFARTO" H. V. I. B. R. I. B. R. O. 23

65.7

20

57.1

22 62.8 5 14.3

---

-Es de notar el porcentaje alto de infartos del miocardio que no se diagnosticaron electrocardiográficamente, 34.3%

364 REVJSTA MEDICA DE COSTA RICA

FIGURA 3

E

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O

DISCUSIüN:

ISRAEL, ORTlZ: INFARTO DEL MIOCARDIO ₃₆₅

El infarto por trombosis coronaria es fácil de entender, pero cómo explicar el que no tiene trombosis? Como la mayoría de los casos de aterosclerosis coronaria tenían trombosis, 6170, puede argüirse que la

población en la que se hizo este trabajo no es representativa, pues la mayoría, 47.6%, son muy desnutridos. En contra de este argumento están las figuras 2 y 3, en que se demuestra que no hay diferencia en los dos grupos, cualquiera que sea el estado nutritivo o el nivel de hemo-globina.

Puede alegarse que el tipo de disección coronaria que se practica en nuestro Hospital haya pasado por alto algunos casos de hematoma intramural, pero la frecuencia de este hallazgo es muy pequeña, 2-3% (1) de manera que los valores originales sólo se alterarían en grado muy pequeño. Nos imaginamos que todavía puede haber un margen de error, que modifique el porcentaje de infartos sin trombosis. Queda, sin em-bargo, un número alto de infartos sin oclusión coronaria, que debe ser explicado en bases no mecánicas. Cualquiera que sea la frecuencia con que se presente, a qué se debe? Es por vasoconstricción? (2). Es por Stress (13)? en ese caso, Cómo actúa

el

Stress? Hay trastornos bio-químicos que lo expliquen (2). Qué papel juegan las catecolaminas? (15.) Infarto experimental, no oclusivo se ha producido desde antiguo (16, 17, 18). Myasnikov (2) produjo infartos por inyección endovenosa de pituitrina y rrombina. Por separado estas dos drogas no lo producían. Un tipo frecuente de necrosis miocárdica es el producido por epinefrina y norepinefrina (15). Un hecho importante en relación con este dato es que las catecolaminas circulantes aumentan en el infarto natural del mio~ cardio de una manera constante e incluso guardan bastante paralelo con los niveles de transaminasa. No puede saberse si esta relación de cate~ cala.minas a infarto es causa o efecto. El mecanismo por el cual pueden actuar estas suscancias es discutible, pero en general se acepta que es por un desbalance entre necesidades y apotte de oxígeno. No se sabe qué papel juega

el

K, pero Selye,(9) demostró que esta necrosis se previene con sales de K. Hay muchas maneras de producir infarto experimental, pero cualquiera de los métodos que se use, la presencia de cierto grado de aterosclarosis coronaria facilita su producción. En 1957, Selye (13) ob-servó que se puede producir necrosis miocárdica masiva por ciertas sales de Na y corticoides. Además demostró que el K Cl y Mg C12, protegían de esta necrosis. Y que las ratas condicionadas por corticoides y Na eran muy sensibles al stress, (actividad muscular, vagotomía, shock traumático) con producción de necrosis miocárdica.

La producción del infarto por métodos experimentales es tan exacta que

ha

hecho plantear a Selye (14) que la trombosis sea una secuela de la fase hipercoagulable que sigue a todo infarto, y no la causa, como se

366 REVISTA MEDICA DE COsTA RICA

supone habitualmente. En apoyo de este planteamiento están los hallazgos

de Brociess ySpain (21), quienes encontraron que la trombosis coronaria

era más frecuente cuanto más tiempo viviera el paciente. Así, los que morían en la primera hora después del infarto mostraban trombosis sólo el

16'70

de 300 casos; los que vivían de una a 24 horas, mostraban rrom-bosis el 37% (65 cas"s) y los que vivían más de 24 horas tenían rrom· bosls coronaria en el 54% (200 casos).

Todos

estos hechos experimentales pueden ayudarnos a explicar la existencia del infarto sin trombosis coro·

narta, pero son estos los factores que juegan en

el

infarto humano? Exis-ten otros faLtares? Nosotros no estamos encondiciones decontestar estas

u otras preguntas en relación al problema. Nos hemos reducido a pre-sentar los hallazgos de nuestro material hospitalario. Talvez la única justificación al presentar estos datos sea crear alguna inquietud en rela· ción a este problenla y abrir las puertas a investigaciones posteriores del por qué de los infartos del miocardio sin oclusión mecánica.

RESUMEN Y CONCLUSIONES:

1.-&

revisaron 5500 protocolos de autopsia del Hospital San Juan de Dios. Se estudió, además del infarto, el estado de la circula-ción coronaria, la presencia de ateroesclerosis aórtica, trombosis

mural, embolias sistémicas ypulmonares yestado nutritivo.

2.-De ¡os 128 casos encontrados para análisis, 16 corresponden a es-tudios médico-Iegales, y 9 al Hospital Psiquiátrico. En estos 25

casos sóio estudio anatómico se realizó.

3.-En los 10, casos restant~s se hizo además un estudio clínico--exhaustivo.

4.-50 encontró trombosis coronaria en el 56.2 de los infartos. En 43.8'70 no había oclusión mecánica de árbol coronario.

5.-La

mayoría de los casos con trombosis coronaria tenían

ateroscle-rosis grado máximo, 61510. Al contrario,

la

mayoría de los casos sin trombosis, B4%, tenían moderado grado de ateroesderosis o

no la tenían del todo.

6.-En nuestros casos hubo buena correlación en la intensidad de

atero-esclerosis en aorta y coronarias, 68%.

7.-No hubo diferencias en cuanto a estado nutririvo y niveles de Hb.

en relación a presencia o no de trombosis coronaria.

B.-Ladistribución de ateroesclerosis coronaria y aórtica es similar cual-quiera que sea

el

estado nutritivo.

ISRAEL. ORTlZ: INFARTO DEI. MIOCARDIO

9.-De los 8 casos diabéticos, 5 tenían trombosis y3 no la tenían.

367

IO.-EI dolot fue mucho más ftecuente en los casos Con trombosis co-ronaria,

750/0

contra 57.1

ro

en los casos sin trombosis.

H.-La insuficiencia cardíaca crónica fue más frecuente en

el

grupo sin trombosis,

51.80/0,

contra sólo 38.8 en los casos que sí tenían trombosis.

12.-En presencia de hipertensión, la trombosis coronaria es más fre-cuente,

500/0,

que su ausencia.

33.9'1'0,

pero esta diferencia no es estadísticamente significativa.

B.-No hubo diferencias de comportamiento por edad o sexo.

H.-Un porcentaje similar de infartos grandes tenía o no trombosis coronaria, 88.8 y83.9% respectivamente.

15.-La presencia de ttombosis mural, embolias sistémicas o pulmonares fueron similares en ambos grupos.

16.-La muerte inmediata es más frecuente en los casos con trombosis que en los sin trombosis, 31.9 y 19.6% respectivamente.

17.-No hubo diferencia en relación al peso de! coraZÓn en los dos grupos.

IB.-En general, no hubo diferencias e!ectrocardiográficas en los dos grupos.

BIBLlOGRAFIA:

I.-FRIEDBERG, C. K.: Enfermedades del corazón, Editorial Interamericana, 1958.

2.-MYASNIKOV, A. L.; KIPSCHIDZER, N. N. and TCHAZOV, E. l.: The Experimental Induceion of Myocardial Infartion: Am. Heart

J.

61-76.

3.-WHITE, P. D.: Enfermedades del corazón. El Ateneo, 1946.

4.-WRIGHT, S. 1.; MARPLE, CH. D.; MYOCARDIAL INFARTION, Grune& Stratron, N. Y. 1954.