N U R I A G U T I E R R E Z R E H A B I L I T A C I O N
H O S P I T A L D R . M O L I N E R 1 - M A R Z O - 2 0 1 1
LUMBALGIA
Problema de salud y social importante por:
Frecuencia elevada
es la 2ª causa de baja laboral y la 1ª causa de
incapacidad laboral
altos costes que ocasiona a
la economía de las
Modelo Anatomorradiológico
Modelo Biopsicosocial
•
Fracaso medicina occidental siglo XX
•
Excesivo énfasis en el diagnóstico estructural
•
Prescripción excesiva del reposo en cama
•
Desconocimiento factores psicosociales de paso a la cronicidad
•
Uso excesivo de modalidades de terapia física pasivas
1- Fase del dolor Lumbalgia aguda, subaguda o crónica
puesto que las medidas terapéuticas son diferentes.
2- Información
3- Valoración clínica del dolor
4- Contemplar los factores de riesgo de cronificación:
aspectos psicológicos, sociales y laborales.
5- Valorar la discapacidad: cuestionarios.
6- Educación
Dirección General de la Investigación de la
Comisión Europea Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la Lumbalgia Inespecífica. Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (www.REIDE.org). Diciembre de 2005
1 -
Fase del Dolor
:
Lumbalgia Aguda, Subaguda o Crónica.
Medidas Terapéuticas diferentes.
2-
Información
3-
Valoración Clínica del Dolor
4-
Factores de riesgo de cronificación:
Contemplar
Aspectos Psicológicos, Sociales y Laborales.
5-
Discapacidad
:
Valorar la Cuestionarios
1. FASE DEL DOLOR
Dolor Lumbar AGUDO Dolor Lumbar SUBAGUDO Dolor Lumbar CRÓNICODURACIÓN < 6 semanas entre 6 semanas y 3 meses > 3 meses
OBJE
TIVOS
• control del dolor y demás síntomas • evitar la discapacidad • prevenir la discapacidad crónica •evitar llegar a la cronicidad prestando
atención a los factores de riesgo de cronificación •recuperación funcional • prevenir discapacidad permanente • reducir el uso innecesario de recursos sanitarios M EDIDAS TERAPÉUTICAS • información • medicación • actividad física controlada • normas de protección articular • otras medidas • información •Rehabilitación activa: actividad física
• programa
multidisciplinario.
•El tratamiento del dolor no debe ser lo principal.
información afrontar
el problema,
minimizar su impacto en la vida
retomar sus actividades normales
Actuar sobre los aspectos funcionales.
Contemplar los aspectos psicológicos, sociales y laborales.
2.INFORMACION
Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST B13
Positiva y tranquilizadora, disminuye la
sensación de gravedad, evita la cronificación y la
incapacidad.
Insistir en carácter benigno de la enfermedad,
evolución natural de las lumbalgias agudas.
Pronóstico favorable
Mejorar conductas inadecuadas y creencias
erróneas
3. VALORACIÓN CLÍNICA
DEL DOLOR
¿ Se trata de un dolor local o referido?
¿ Existe una enfermedad grave subyacente?
¿ Existe una enfermedad neurológica asociada?
¿Se trata de un dolor de características
inflamatorias?
¿ Se trata de una lumbalgia específica 5% o
inespecífica 95%?
BANDERAS
ROJAS
. edad < 20 años o > 55 años
. dolor de ritmo inflamatorio
. dolor dorsal
. antecedentes cáncer, esteroides, HIV, ADVP
. traumatismo reciente
. síntomas constitucionales: pérdida de peso ,
fiebre, mal estado general
. déficit neurológico extenso
.incontinencia esfinteriana
. deformación estructural reciente
Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST B13
dolor referido enfermedad grave subyacente dolor inflamatorio enfermedad neurológica Sospecharlo cuando no existe relación del dolor con las posturas y se acompaña de signos que sugieren enfermedad abdominal. El dolor irradiado a cara anterior muslo que aumenta con la bipedestación y al caminar sugiere un origen en la cadera. *Neoplasia •AP de cáncer • No alivio en cama • > 50 años • pérdida de peso no explicable • fallo tratamiento conservador • Dolor con la presión •Déficit motor o sensitivo *Infección vertebral • ADVP • ITU •SVP •infección cutánea •Fiebre
•Dolor local con la percusión • > 3 meses • Empezar antes de los 45 años • Cumplir al menos 2 de los siguientes criterios: .rigidez matutina >30´ .mejoría con el ejercicio pero no con el reposo .dolor nocturno .dolor en la nalga alternante * Hernia discal •Patrón radicular • ↑ dolor con Valsalva • Lassegue +
* Estenosis de
canal
• > 65 años
•↓ con flexión lumbar •↓ al sentarse
• ↑ al caminar
•marcha con base amplia * Síndrome de cola de caballo •Retención urinaria •Anestesia en silla de montar
•↓ tono esfínter anal
3.VALORACION CLINICA DEL DOLOR
Origen raquídeo
Causa mecánica inespecífica Causa no mecánica
Inflamatoria: Espondilitis Anquilopoyética, Reiter,
Tumoral: Benigno: osteoma osteoide, neurinoma, meningioma
Maligno: Mieloma.M, metástasis de mama. pulmón, próstata…. Infeccioso: TBC, Brucelosis,….
Metabólico: enfermedad de Paget, osteoporosis, osteomalacia Psicógeno
Origen extrarraquídeo
Osteoarticular no vertebral : cadera, sacroiliaca Visceral : digestivo, genitourinario
Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST
“Dolor en la región lumbosacra acompañado o
no de dolor irradiado, asociado habitualmente a
limitación dolorosa de la movilidad y que presenta
características mecánicas”.
Representa mas del 95 % de los casos.
Si no hay señales de alerta no se recomienda pedir
pruebas complementarias.
Degeneración
discal, escoliosis, espondilosis,
espondilolistesis,
inestabilidad
vertebral
es
compatible con el diagnóstico de lumbalgia
inespecífica.
4. FACTORES RIESGO CRONIFICACION
clínicos episodios previos de dolor lumbar, respuesta pobre a tratamientos anteriores
dolor irradiado con Lassegue +
psic
ol
óg
icos
personalidad histérica, tendencia depresiva, aspectos psicosomáticos
actitud contraproducente ante el dolor , al asumir que va a persistir y va a
limitar la calidad de vida de forma permanente. Creer -equivocadamente- que el dolor lumbar refleja siempre una lesión grave o persistente
miedo al dolor, abuso de la medicación y reducción de la actividad:
interrupción de tareas que provocan el mas mínimo aumento del dolor o incluso de las que no lo provocan pero el sujeto cree que pueden hacerlo
autopercepción de mala salud: escasa confianza en uno mismo para controlar el
dolor y transferencia a terceros de la responsabilidad de hacerlo
mayor confianza en tratamientos pasivos que en la participación activa
creer que el dolor debe ser eliminado “curado” antes de volver al trabajo
sociales disfunción familiar, bajo nivel educacional y de recursos económicos
laborales insatisfacción laboral, trabajo monótono y repetitivo
duración prolongada de la parada laboral
médico-legales
consideración de accidente de trabajo , litigio, compensaciones
5. DISCAPACIDAD
CUESTIONARIO OSWESTRY
1.Intensidad del dolor 6.Actividad sexual 2.Estar de pie 7.Andar
3.Cuidados personales 8.Vida social 4.Dormir 9.Estar sentado 5.Levantar peso 10.Viajar
0%-20% (Incapacidad mínima): El paciente puede realizar la mayoría de las
actividades de su vida. Usualmente no está indicado tratamiento.
21%-40% (Incapacidad moderada): El paciente puede experimentar más dolor y
dificultades para levantar pesos, sentarse o estar de pie y pueden estar incapacitados para trabajar. El tratamiento conservador puede ser suficiente.
41%-60% (Incapacidad severa): El dolor es el principal problema en estos pacientes
pero también pueden experimentar grandes problemas en viajar, cuidado personal, vida social, actividad sexual y sueño. Indicado una evaluación detallada.
61%-80% (Incapacitado): El dolor de espalda tiene un impacto en todos los aspectos
de la vida diaria y el trabajo. Se requiere tratamiento activo.
81%-100%: Estos pacientes pueden estar postrados en cama o exageran sus síntomas.
TRATAMIENTO
Objetivo reducir los síntomas y la discapacidad
basándonos en el modelo biopsicosociolaboral.
Es fundamental la participación activa del paciente
durante el proceso.
El tratamiento se debe basar en:
1. Información al paciente
2. Analgesia farmacológica
3. Actividad física controlada y progresiva.
4. Normas de protección articular y ortesis
5. Técnicas analgésicas complementarias
6. Otras medidas
1. INFORMACION Y CONSEJOS
Información
Positiva y tranquilizadora, disminuye la
sensación de gravedad, evita la cronificación e incapacidad.
- Explicar la naturaleza de los síntomas; las
pruebas complementarias no son necesarias excepto en caso de que el dolor
no se resuelva.
- Insistir en carácter benigno de la enfermedad, evolución natural de las lumbalgias agudas (curación en el 90% de los casos entre 4-6 primeras semanas) .
- Explicar la pauta analgésica, la
necesidad de mantener una actividad, la posibilidad de ortesis lumbares para evitar la baja laboral, normas posturales de
protección articular durante la actividad
y el reposo.
Consejos
Intentar evitar el reposo en cama
El reposo en cama puede ser
contraproducente, especialmente si dura más de 2 días, conlleva pérdida de fuerza y favoreciendo que el dolor pueda cronificarse.
- Intentar mantenerse activo
Mantener el mayor grado de actividad posible mejora el dolor y la limitación.
“Vaya aumentando su actividad a medida que vaya mejorando y regrese al trabajo tan pronto como pueda”.
- Evitar sobrecargas de la espalda
Aplicando normas de higiene postural
INFORMACION Y CONSEJOS
2. ANALGESIA FARMACOLOGICA
Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST
1ª opción Paracetamol 1 gr/8 h , máximo 4 gr/día 2 ª opción AINES pautados, no “a demanda”.
En las opciones anteriores si persistencia de dolor asociar
Relajantes musculares no benzodiacepínicos
ciclobenzaprina 10-20 mg/8 h, < 1 semana 3ª opción
si el dolor es muy intenso
Tramadol oral , iniciando por 12, 5 mg/8 h hasta un
máximo de 400mg/ día.
4ª opción
dolor severo de difícil control Fentanilo iniciar ½ parche de 12,5 µgr / 72 h
Mala evolución de lumbalgia crónica o subaguda con factores de mal pronóstico funcional
Antidepresivos tricíclicos , efecto analgésico
INDICACION: lumbalgia aguda o exacerbación de la lumbalgia
3.ACTIVIDAD FISICA
NO
durante la lumbalgia aguda. Si el dolor es muy intenso el reposo en cama puede ser una consecuencia, pero no debe considerarse untratamiento. Debe durar lo imprescindible (no mas de 2-3 días)
SI se recomienda en la lumbalgia subaguda y crónica inespecífica.
¿Cuándo? A partir 2-6 semanas
¿Cuál? -iniciar programas de cinesiterapia específica para el dolor lumbar y - completar con ejercicio aeróbico de bajo impacto como caminar,
bicicleta o natación (espalda) que utilizan grandes grupos musculares.
¿Cuánto? Sesión de 30- 40 min + calentamiento y enfriamiento. 3-5 sesiones semanales , 2-3 meses.
El ejercicio y deportes de impacto solo deben reanudarse cuando se ha
superado el episodio de lumbalgia aguda.
La evidencia sugiere la eficacia del ejercicio en los pacientes crónicos,
especialmente para mejorar su dolor, movilidad y autonomía.
Programas
de
cinesiterapia
específica
para el dolor
lumbar
ESTIRAMIENTOS
de los músculos con tendencia al
acortamiento:
flexores
de
cadera,
paravertebrales,
isquiotibiales y gemelos.
Los
estiramientos en extensión
disminuyen la presión intradiscal
Los
estiramientos en flexión,
en
pacientes
con
lumbalgia
por
afectación de estructuras del pilar
posterior.
EJERCICIOS DE
ESTABILIZACIÓN LUMBAR
fortalecimiento
de
músculos
claves para la estabilidad y
protección
de
la
columna:
abdominales,
glúteos
y
paravertebrales
Programas de cinesiterapia para el dolor lumbar
4. NORMAS DE PROTECCION
ARTICULAR
5. TECNICAS COMPLEMENTARIAS
5.1. AGENTES FISICOS:
-No hay evidencia de su eficacia ni de la superioridad de
un agente frente a otro.
-Si se utilizan, integrarlos en un programa global de
preparación a la actividad progresiva. No utilizar de
manera aislada para evitar la pasividad del paciente.
5.2. TERAPIA MANUAL:
- No se recomiendan en las guías de practica clínica
- No hay evidencia de su utilidad y los efectos
beneficiosos suelen resultar leves y de duración breve.
6. OTRAS MEDIDAS
Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST B13
ESCUELA DE LA ESPALDA
ORTESIS
UNIDAD MULTIDISCIPLINARIA
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
(COGNITIVO-CONDUCTUAL)
ESCUELA
DE LA
ESPALDA
NO aconsejable en lumbalgia aguda.
Indicada
en
pacientes
con
dolor
lumbar >2-6 semanas o personas
sanas expuestas al riesgo de padecerlo:
trabajos que requieren esfuerzo físico o
posturas sedentarias mantenidas.
las “Escuelas de la Espalda” que incluyen la
realización de ejercicios y fomentan una
actitud
activa
ante el
dolor
han
demostrado ser efectivas a corto plazo
( ≤ 12 meses) para mejorar el dolor y el
estado funcional
Las
que
se
centran
en
transmitir
conocimientos ( cómo es la columna
vertebral, normas posturales) no pueden ser
recomendadas.
Programa de educación sanitaria. impartir 3
clases prácticas de 45 minutos
ORTESIS
NO hay evidencia de la utilidad de las fajas lumbares en la
prevención del dolor lumbar agudo. Nivel A
SI de su utilidad para mantener la actividad durante el
proceso agudo de lumbalgia. Se aconseja su utilización solo
en el periodo de dolor y principalmente para realización de
actividad de riesgo (tareas domésticas, trabajo…)
No hay estudios que demuestren la superioridad de un
determinado tipo de ortesis.
UNIDAD MULTIDISCIPLINARIA
Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST B13
Debe cumplir 3 criterios:
a) incluyen tratamiento médico, psicológico y ejercicio
b) se aplican durante varias horas al día, durante varias
semanas o ingreso en la Unidad especializada
c) por distintos profesionales sanitarios: un médico especialista
en aparato locomotor, un psicólogo y un fisioterapeuta.
INDICACION
Pacientes con lumbalgia subaguda si presentan factores de mal
pronóstico funcional y están en una situación laboral
potencialmente activa
lumbalgia crónica incapacitante, (gran afectación de la salud
física, psicológica, su capacidad laboral y calidad de vida) en
especial si presentan factores de mal pronóstico funcional
donde han fracasado los tratamientos monodisciplinarios
CONCLUSIONES
Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST B13
1.
Tener presentes las
2.
Las exploraciones complementarias no ayudan
en la lumbalgia aguda. Debe limitarse a la presencia
de banderas rojas. Nivel A
3.
Información
positiva
y
tranquilizadora,
disminuye la sensación de gravedad, evita la
cronificación e incapacidad
4.
Mantener el mayor grado de actividad posible
CONCLUSIONES
Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST
