Catálogo de medicamentos de venta libre (OTC)

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– 2019 –

Catálogo de

medicamentos de

venta l ibre (OTC)

Planes Medicare Advantage

Y0070_WCM_17692S_C Internal Approved 08292018

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CATÁLOGO DE MEDICAMENTOS DE VENTA

LIBRE

Los Beneficios de WellCare/Easy Choice se Acumulan.

¿Desea ahorrar tiempo y dinero? Disfrute el beneficio de venta libre: es un beneficio extra que WellCare/Easy Choice ofrece para facilitarle un poco la vida. No incurrirá en gastos. Es una manera rápida y fácil de conseguir artículos de venta libre, genéricos o de marca como vendas, analgésicos, medicamentos para el resfrío, pasta dentífrica, vitaminas y muchos artículos más.

Revise este catálogo, luego haga su pedido por Internet o por teléfono y le enviaremos sus artículos hasta su puerta sin costo alguno.

Cada plan ofrece diferentes montos de beneficios de venta libre. Consulte su Evidencia de Cobertura o Resumen de Beneficios para conocer el monto específico de su plan. Sus beneficios y artículos son solo para su uso. ¡Asegúrese de usar sus beneficios! No se acumulan para el siguiente mes/trimestre.

¿Cómo Uso mis Beneficios de Venta Libre?

Use sus dólares de beneficios para abastecerse de todo tipo de artículo que use diariamente. Existen dos formas de ordenar los artículos. Sea cual sea la forma, le enviaremos su pedido hasta su puerta. ¡Es así de simple! Deberá esperar entre 7 y 10 días hábiles para recibir su pedido. Para obtener información sobre el reembolso a los miembros, comuníquese con Servicio al Cliente.

Revise este catálogo. Luego:

1

Miembros de WellCare:_{de 6:30 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico.} Llámenos al 1-888-610-1003, TTY 711, de lunes a viernes, Miembros de Easy Choice: Llámenos al 1-888-979-4319, TTY 711, de lunes a viernes,

de 6:30 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico.�

2

Haga su pedido por Internet ingresando a _{Inicie s}_{esión con su número de ID del miembro y su fecha de nacimiento.}www.wellcare.com/medicare. Puede encontrar el número de ID del miembro en su tarjeta de ID de miembro

de W ellCare/Easy Choice.�

¿No usó todo su monto de beneficios o no realizó su pedido un

mes/trimestre?

1

Asegúrese de pedir sus artículos cada mes o trimestre. Si saltea un mes/trimestre, _{los beneficios no se acumulan en el siguiente mes/trimestre.}

2

El catálogo de medicamentos de venta libre puede cambiar cada año. Asegúrese de _{tener el catálogo actual para ver qué artículos son nuevos y para ver los cambios} con respecto al año pasado. Puede encontrar el catálogo más reciente en Internet ingresando a www.wellcare.com/medicare. También puede llamar al número de Servicio al Cliente de su estado que aparece en el dorso de este catálogo para solicitar una copia. Le enviaremos una inmediatamente.

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CATÁLOGO DE MEDICAMENTOS DE VENTA

LIBRE

Cómo Leer la Lista de Medicamentos de Venta Libre

�

Clasificación de Artículo

N.˚

DE ID

NOMBRE

GENÉRICO

**CANT.* COSTO N.˚**

DE ID

NOMBRE

DE MARCA*

**CANT.* COSTO**

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ALERGIAS

1 Tabletas de 10 mg

(Cetirizina) para el

alivio de alergias

30 $

10

501 Zyrtec®

14 $

17

N. ˚

de ID

del Artículo

Medicamentos

genéricos Nombre

del Artículo

Cantidad de

Artículos Genéricos

Medicamentos

genéricos Precio

del Artículo

N. ˚

de ID

del Artículo

Marca

Nombre del

Artículo

Cantidad

de Artículos

de Mar

ca

Precio del

Artículo

de Mar

ca

�

Clasificación de Artículo

�

N.˚

DE ID

NOMBRE

GENÉRICO

**CANT.* COSTO**

DE ID

N.˚

NOMBRE

DE MARCA*

**CANT.* COSTO**

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ALERGIAS

26 Tabletas para aliviar el _{dolor de la artritis} 24 $5 N/C Artritis Tylenol® N/C N/C

N. ˚

de ID

del Artículo

Nombre del

Artículo Genérico

Cantidad de

Artículos Genéricos

Precio del

Artículo Genérico

No disponible

Muestra

de Artículo

Similar

Cantidad

de Artículos

de Mar

ca

Precio del

Artículo

de Mar

ca

Los artículos, cantidades, tamaños y valores pueden cambiar según la disponibilidad.

* = Las cantidades y las marcas pueden variar según la disponibilidad.

** = Cubierto por la Parte B o la Parte D (bajo ciertas circunstancias). Los artículos cubiertos por la Parte B o la Parte D

están cubiertos por Medicare y no son parte del beneficio complementario de medicamentos de venta libre.

† = Artículos de doble propósito.

NA = El medicamento genérico y/o de marca no está disponible.

En caso de comparar productos, los artículos pueden variar y no ser exactamente iguales.

El costo del artículo puede cambiar cada año.

Algunos artículos varían según el fabricante (Por ejemplo, los comprimidos, tabletas, cápsulas o cápsulas de gel

pueden sustituirse entre sí).

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N.º de

ID

NOMBRE

GENÉRICO

**CANTIDAD* COSTO N.º de**

ID

NOMBRE DE

MARCA

**CANTIDAD* COSTO**

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ALERGIAS

1 Tabletas de Cetirizina de 10 mg para el

alivio de alergias 30 $10 501 Zyrtec® 14 $19 2 Tabletas de Loratadina de 10 mg para el alivio

de alergias 30

$7 502 Claritin® 10 $14 280 Nasoflow para el _{alivio de alergias} _{vaporizaciones}60 $24 780 Flonase® 9.9 ml $37

ANALGÉSICOS / ANTIPIRÉTICOS 3 Tabletas de acetaminofén de 325 mg 100 $4 503 Tabletas de Tylenol® de 325 mg de concentración regular 100 $12 4 Tabletas de acetaminofén de 500 mg 100 $5 504 Tabletas de Tylenol® de 500 mg de concentración extra 100 $18 5 Tabletas de aspirina _{de 325 mg} 100 $3 505 Aspirina Bayer® de _{325 mg} 100 $10 6 Tableta masticable _{de aspirina de 81 mg} 36 $3 N/C Tableta masticable de aspirina Bayer®

de 81 mg N/C N/C

7 Tabletas de aspirina de cubierta entérica

de 81 mg 120 $5 507

Aspirina Bayer® CE de 81 mg para tratamiento

en adultos 32 $6 8 Tabletas de aspirina de cubierta entérica

de 325 mg 100 $4 508

Tabletas Ecotrin®

de 325 mg N/C N/C 459 Alivio del dolor _menstrual 24 $5 N/C Midol® N/C N/C 654 Menthol / Camphor _8G N/C N/C N/C TIGER BALM® 8G 8G $12

ANTIÁCIDOS Y REDUCTORES DE ÁCIDO

N/C Esomeprazol _{Reductor de ácido} N/C N/C 686 Nexium® 22.3 mg 14 $26 9 Tabletas reductoras de ácido Famotidina

de 10 mg 30

$6 509 Tabletas de RA _{Pepcid® de 10 mg} 30 $12 10 Reductor de ácido _{Omeprazol de 20 mg} 14 $14 510 Prilosec OTC® de _{20 mg} 14 $16

11 Tabletas reductoras de ácido Ranitidina

de 75 mg 30 $7 511

Zantac® de venta libre

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ANTIÁCIDOS Y REDUCTORES DE ÁCIDO (CONTINUACIÓN)

NOMBRE

GENÉRICO

CANTIDAD*

N.º de

ID

NOMBRE DE

MARCA

N.º de

ID

COSTO

**CANTIDAD* COSTO**

12 Tabletas de antiácido 150 $5 512 Tabletas Tums® 150 $10 13 Tabletas _{efervescentes} 36 $6 513 Alka-Seltzer® 24 $9 14 Comprimido de concentración extra

para el alivio de gases 30 $4 514

Gas-X® de

concentración extra 18 $8

LEVADURA ANTICÁNDIDA

15 Supositorio vaginal de miconazol para

3 días 1 $15 515

Supositorio vaginal de

Monistat® para 3 días N/C N/C

ANTIDIARREICOS Y LAXANTES

16 Supositorios de _{glicerina para adultos} 25 $3 516 Supositorios Fleet® _{para adultos} 50 $6 17 Comprimidos _{antidiarreicos} 12 $4 N/C Comprimidos A-D _Imodium® N/C N/C 18 Líquido contra las _náuseas 4 oz. $7 518 Emetrol® N/C N/C 19 Tabletas de _{bisacodilo de 5 mg} 25 $4 519 Tabletas Dulcolax® 25 $8 231 Aceite Mineral para _Enema† 4.5 oz. $4 N/C Aceite Mineral Fleet®† N/C N/C

279 Laxante salino para _enema 4.5 oz. $2 779 Fleet® Enema A24, _{solución salina} 4.5 oz. $4 20 Supositorios laxantes _{Bisacodilo de 10 mg} 12 $5 520 Supositorios _Dulcolax® N/C N/C 290 Líquido saborizado para aliviar el dolor

de estómago 8 oz. $6 790 Pepto-Bismol™ 8 oz. $9 N/C Líquido saborizado para aliviar el dolor

de estómago N/C N/C 691 Pepto-Bismol™ 16 oz. $15 21 Tabletas saborizadas para aliviar el dolor

de estómago 30 $4 521

Tabletas

Pepto-Bismol™ 30 $7 22 Cápsula de gel _laxante 100 $6 522 Cápsulas de gel _Colace® 30 $15

ANTIINFLAMATORIOS

23 Comprimidos de gel líquido de Ibuprofeno

de 200 mg 20 $5 523

Comprimidos de gel líquido de Advil® de

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ANTIINFLAMATORIOS (CONTINUACIÓN)

e

NOMBRE

GENÉRICO

CANTIDAD*

N.º de

ID

NOMBRE DE

MARCA

CANTIDAD*

N.º d

ID

COSTO

24 Tabletas de _{Ibuprofeno de 200 mg} 50 $6 524 Tabletas Advil® de _{200 mg} 50 $12 25 Comprimidos de Naproxeno Sódico

de 220 mg 50

$8 525 Comprimidos de _{Aleve® de 220 mg} 24 $9

MEDICAMENTOS CONTRA LA ARTRITIS

26 Tabletas para aliviar _{el dolor de la artritis} 24 $5 N/C Artritis Tylenol® N/C N/C 27 Parches fríos/ _calientes 5 $6 527 Parches Icy Hot® 5 $9 N/C Parches fríos/ _calientes N/C N/C 695 Parche Salonpas® 5 $15 N/C Roll-On para aliviar _{el dolor} N/C $6 696 Icy Hot®, Roll-On para _{aliviar el dolor} 1 $12 N/C Barra tópica para _{aliviar el dolor} N/C N/C 700 Barra tópica para aliviar el dolor

Advocate® 0.135 oz. $14

ELEMENTOS PARA EL CONTROL DE LA VEJIGA

170 Almohadillas para el control de la vejiga

para adultos 28 $9 N/C

Almohadillas para el control de la vejiga

para adultos Depend® N/C N/C

167 Ropa interior desechable de protección para adultos tamaños S/M 20 $18 N/C Ropa interior desechable para adultos tamaños S/M Depend® N/C N/C 168 Ropa interior desechable de protección para adulto tamaño grande

20 $18 N/C

Ropa interior desechable tamaño grande para adultos Depend® N/C N/C 169 Ropa interior desechable de protección para adulto tamaño extragrande 20 $20 N/C Ropa interior desechable extragrande para adultos Depend® N/C N/C 200 Protectores desechables para la cama 5 $6 N/C Protectores desechables para la cama Prevail® N/C N/C

MEDICAMENTOS PARA EL RESFRÍO/TOS/GRIPE

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N.º de

ID

MEDICAMENTOS PARA EL RESFRÍO/TOS/GRIPE (CONTINUACIÓN)

CANTIDAD*

N.º de

_ID

NOMBRE DE

_MARCA

CANTIDAD*

NOMBRE

GENÉRICO

COSTO

54 Gotas para la _garganta/tos 30 $3 554 Gotas para la tos _Halls® 30 $5 55 Cápsula de gel para aliviar la tos/gripe

para el día 16 $5 555

Cápsulas de gel

DayQuil™ 16 $10

56 Líquido para aliviar el resfrío/la gripe para

el día 4 oz.

$5 556 Líquido DayQuil™ 8 oz. $10

174 Comprimidos para el resfrío/la gripe para

la noche/el día 20 $5 674 Comprimidos para el día/la noche Mucinex® 30 $20 230 Cápsulas de Difenhidramina 25 mg. 24 $3 N/C Benadryl® N/C N/C

433 Té verde, limón, miel para gripe múltiple

y resfriado fuerte 6 $9 933

Limón multi-síntoma para resfriado fuerte,

TheraFlu® 6 $18

57 Tabletas DM para _{aliviar la mucosidad} 30 $9 557 Mucinex® DM 20 $19 58 Tabletas para aliviar _{la mucosidad} 30 $8 558 Mucinex® 20 $17 59 Spray para la _{descongestión nasal} 1 oz. $4 559 Spray nasal Afrin® 0.5 oz. $12 60 Tabletas PE para la _{descongestión nasal} 36 $4 N/C Sudafed PE® N/C N/C

61

Cápsula de gel para aliviar el resfrío/ la gripe durante la noche

16 $5 561 Comprimidos NyQuil™ 16 $10

62 Líquido para aliviar el resfrío/la gripe

durante la noche 4 oz.

$7 562 Líquido NyQuil™ 8 oz. $10 63 Spray nasal salino 1.5 oz. $3 563 Spray nasal Ocean® 1.5 oz. $8 64 Spray para el dolor _{de garganta} 6 oz. $5 N/C Spray para el dolor de garganta

Chloraseptic® N/C N/C 211 Gotas para la tos/ _{garganta sin azúcar} 25 $3 N/C Gotas para la tos _{sin azúcar Halls®} N/C N/C 65 Jarabe sin azúcar _{Tussin DM} 4 oz. $4 565 Jarabe Robitussin® DM 4 oz. $10

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e

NOMBRE

GENÉRICO

CANTIDAD*

N.º de

ID

NOMBRE DE

MARCA

CANTIDAD*

N.º d

ID

COSTO

MEDICAMENTOS PARA EL RESFRÍO/TOS/GRIPE (CONTINUACIÓN)

66 Jarabe Tussin 4 oz. $4 N/C Jarabe Robitussin® N/C N/C 67 Ungüento 3.53 oz. $5 N/C Vicks® Vaporub N/C N/C 451 HBP para la tos _{y gripe} 16 $6 651 Coricidin® 20 $19 458 Acetaminofén PM _{de 500 mg} 50 $3 658 PM Tylenol® 24 $15

CUIDADO DENTAL Y DE DENTADURAS POSTIZAS

69 Crema adhesiva para _dentaduras 2.4 oz. $5 569 Fixodent® 2.4 oz. $8 70 Limpiador para _dentaduras 40 $4 570 Efferdent® 20 $5 71 Pasta dentífrica con _flúor 6.4 oz. $4 571 Colgate® 4 oz. $5 72 Cepillo de dientes para adultos -

Mediano 1 $2 572

Cepillo para dientes de cerdas suaves

Colgate® 1 $4

73 Hilo dental 130 yardas $2 573 Hilo dental Reach® 55 yardas $3 75 Pasta de dientes para dientes

sensibles 4.3 oz. $5 N/C Sensodyne® N/C N/C 76 Líquido/Gel para aliviar el dolor de

dientes 0.33 oz.

$4 576 Líquido/Gel Anbesol® 0.41 oz. $11 313 Hilo dental encerado 55 yardas $1 573 Hilo dental Reach® 55 yardas $3 314 Hilo dental encerado _{con sabor a menta} 55 yardas $1 N/C Hilo dental Reach® N/C N/C 315 Cepillo para _{dentaduras postizas} 1 $1 N/C Cepillo para dentaduras postizas

GUM® N/C N/C

318 Pasta de dientes 0.85 oz. $1 N/C Pasta de dientes _Colgate® N/C N/C 330 Cepillo de dientes _recargable 1 $42 N/C Cepillo de dientes _{recargable Oral-B®} N/C N/C

331 Cabezales de recambio para cepillo

de dientes recargable 2 $9 N/C

Cabezales para cepillos de dientes

Oral-B® N/C N/C

332 Hilo dental, _mecánico 1 $12 N/C Hilo dental de alto _rendimiento N/C N/C 333 Chorro de agua, _{operado por batería} 1 $23 N/C Chorro de agua _{Vitality Oral-B®} N/C N/C

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NOMBRE

GENÉRICO

CANTIDAD*

N.º de

ID

NOMBRE DE

MARCA

CANTIDAD*

N.º de

ID

COSTO

CUIDADO DE LOS OÍDOS

77 Jeringa para el oído 1 $3 N/C Jeringa para el oído _Apex® N/C N/C 78 Gotas para la cera del _oído 0.5 oz. $7 578 Gotas para la cera del _{oído Debrox®} 0.5 oz. $9

CUIDADO DE LOS OJOS

79 Lágrimas artificiales 0.5 oz. $6 579 Lágrimas Visine® 0.5 oz. $9 437 Gotas para ojos sensibles, uso

individual 0.4 oz., 30 ct. $6 N/C

Gotas para los ojos

sensibles Visine® N/C N/C 238 Lavaojos 3.9 oz. $5 N/C Lavaojos Collyrium® N/C N/C 93 Gotas para aliviar los _{ojos rojos} 0.5 oz. $4 593 Gotas Visine® 0.5 oz. $8 452 Ketotifeno Fumarate, alivio de la comezón

en los ojos 0.17 oz. $21 N/C

Alivio de la comezón

en los ojos Relief® N/C N/C 473 Luteína, 20 mg, _{vitamina ocular} 30 $17 N/C Ocuvite® N/C N/C

SUPLEMENTOS DE FIBRA

94 Gomitas de fibra 60 $10 594 Gomitas de fibra _{Vitafusion™} 90 $20 95 Tabletas Fibertab 90 $9 N/C Comprimidos _FiberCon® N/C N/C 281 Polvo de Psyllium, _{sabor naranja} 13 oz. $10 781 Metamucil® sabor _naranja 114 $40 N/C Polvo de Psyllium, sabor naranja sin

azúcar N/C N/C 782

Metamucil® sabor

naranja sin azúcar 114 $40 N/C Polvo de Psyllium, sabor naranja sin

azúcar N/C N/C 783

Metamucil® sabor

naranja sin azúcar 72 $35

PRIMEROS AUXILIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS

316 Vendas elásticas de _3”** 1 $1 N/C Vendas elásticas de _{3” ACE™**} N/C N/C 96 Cinta adhesiva de _{primeros auxilios**} 1 $2 N/C Cinta adhesiva de primeros

auxilios** ACE™ N/C N/C

189 Soporte para el _tobillo 1 $7 N/C Soporte para el _{tobillo Futuro™} N/C N/C 191 Soporte para el codo 1 $7 N/C Soporte para el codo _Futuro™ N/C N/C

(11)

N.º de

ID

PRIMEROS AUXILIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS (CONTINUACIÓN)

CANTIDAD*

N.º de

_ID

NOMBRE DE

_MARCA

CANTIDAD*

NOMBRE

GENÉRICO

COSTO

192 Soporte para _{la mano} 1 $7 N/C Soporte para la mano _Futuro™ N/C N/C 166 Soporte para _{la rodilla} 1 $7 N/C Soporte para la rodilla _Futuro™ N/C N/C 190 Soporte para _{la muñeca} 1 $7 N/C Soporte para la _{muñeca Futuro™} N/C N/C 97 Toallitas con _alcohol** 100 $3 N/C Toallitas con alcohol _Dynarex®** N/C N/C 163 Medias antiembólicas, _{tamaño grande} 1 $13 N/C Medias antiembólicas _{tamaño grande Futuro™} N/C N/C 164 Medias antiembólicas,

tamaño mediano 1 $13 N/C

Medias antiembólicas tamaño mediano

Futuro™ N/C N/C

165 Medias antiembólicas _{tamaño pequeño} 1 $13 N/C Medias antiembólicas tamaño pequeño

Futuro™ N/C N/C

162 Medias antiembólicas _{tamaño extragrande} 1 $13 N/C Medias antiembólicas tamaño extragrande

Futuro™ N/C N/C

98 Vendas atléticas** 1 $2 N/C Vendas _{atléticas** ACE}_™ N/C N/C 340 Apoyo para la _{espalda, Curad**} 1 $39 N/C Apoyo para la espalda, _{Curad** Futuro™} N/C N/C 339 Apoyo para la espalda, genérico

con tirantes** 1

$19 N/C Apoyo para la espalda _{con tirantes** Futuro™} N/C N/C 99 Apósitos varios _tamaños** 100 $6 599 Apósitos** _Band-Aid® 100 $12 317 Apósitos, 3/4” x 3”** 50 $1 N/C Apósitos, 3/4” x 3”** _ACE™ N/C N/C 326 Alfombrilla de baño, _{27 x 13} 1 $13 N/C Alfombrilla de baño _Softex® N/C N/C 341 Monitor de presión arterial de audio,

audio completo** 1 $60 N/C

Monitor de presión arterial de audio**

Omron® N/C N/C

334 Monitor de presión arterial, brazalete

grande** 1 $41 N/C

Monitor de presión arterial, brazalete

grande** Omron® N/C N/C 342 Monitor de presión arterial para la

muñeca** 1 $25 N/C

Monitor de presión arterial, para la

(12)

N.º de

ID

NOMBRE

GENÉRICO

CANTIDAD*

COSTO

N.º de

ID

NOMBRE DE

MARCA

**CANTIDAD* COSTO**

335 Monitor de presión arterial, brazalete

extragrande** 1 $41 N/C

Monitor de presión arterial, brazalete

extragrande** Omron® N/C N/C 366 Férula, férula para el _{túnel carpiano**} 1 $53 N/C Férula, férula para el túnel carpiano**

Futuro™ N/C N/C

373 Férula, pulgar** 1 $10 N/C Férula para el pulgar** _Futuro™ N/C N/C 100 Venda tipo _mariposa** 12 $2 N/C Venda tipo _{mariposa** ACE}_™ N/C N/C 346 Bastón ajustable de _{29“ a 38”} 1 $20 N/C Bastón ajustable _NOVA® N/C N/C 347 Bastón plegable _{ajustable de 32" a 36"} 1 $15 N/C Bastón plegable _NOVA® N/C N/C 348 Bastón, cuatribanda bariátrico

ajustable** 1 $41 N/C

Bastón cuatribanda

barátrico** NOVA® N/C N/C 349 Bastón, Cuatribanda no Bariátrico

ajustable** 1 $28 N/C

Bastón cuatribanda no

barátrico** NOVA® N/C N/C 101 Removedor de _{durezas y callos} 0.33 oz. $4 N/C Removedor de durezas y callos

Dr. Scholl’s® N/C N/C 102 Bolas de algodón 100 $3 N/C Bolas de algodón _{J & J®} N/C N/C 312 Bolas de algodón 76 $1 N/C Bolas de algodón _{J & J®} N/C N/C 103 Hisopos 150 $3 603 Hisopos Q-Tips® 170 $5 250

Medias para

diabéticos, talla para mujer

5 a 10, color negro

Paquete de 3 $7 N/C Medias para diabéticos para mujer

Dr Scholl’s® N/C N/C

249

Medias para

diabéticos, talla para mujer

5 a 10, color blanco

Paquete de 3 $7 N/C Medias para diabéticos para mujer

Dr Scholl’s® N/C N/C

252

Medias para

diabéticos, talla para hombre

6 a 12.5, color negro

Paquete de 3 $7 N/C Medias para diabéticos para

hombre Dr Scholl’s® N/C N/C 251

Medias para

diabéticos, talla para hombre

6 a 12.5, color blanco

Paquete de 3 $7 N/C Medias para diabéticos para

(13)

NOMBRE

GENÉRICO

CANTIDAD*

N.º de

ID

NOMBRE DE

MARCA

N.º de

ID

COSTO

**CANTIDAD* COSTO**

344 Termómetro para _{oído y frente, 4 en 1} 1 $32 N/C Termómetro Innovo® N/C N/C 258 Soporte elástico para _{la rodilla} 1 $3 N/C Soporte elástico para _{la rodilla Futuro™} N/C N/C 104 Kit de primeros _auxilios 1 $8 N/C Kit de primeros _{auxilios ACE}_™ N/C N/C 105 Termómetro con _{punta flexible} 1 $10 N/C Termómetro con punta flexible

Veridian® N/C N/C 376 Almohada de _{espuma, 20x14x5**} 1 $33 N/C Almohada de espuma _{Certa iComfort®**} N/C N/C 235 Gasa estéril 4”x4”** _{12 capas}100 $14 N/C Gasa estéril _{4”x4”** ACE}_™ N/C N/C 236 Esponja quirúrgica de _{gasa estéril 4”x4”**} _{12 capas}25 $6 N/C Esponja quirúrgica de gasa estéril ACE™

4”x4”** N/C N/C

237 Esponjas quirúrgicas _{de gasa 4”x4”**} _{12 capas}25 $5 N/C Esponjas quirúrgicas _{de gasa 4”x4”** ACE}_™ N/C N/C 369 Guante para túnel carpiano, tamaño

grande** 1 $48 N/C

Guante para túnel carpiano, tamaño

grande** Thermoskin® N/C N/C 368 Guante para túnel varpiano, tamaño

mediano** 1 $48 N/C Guante para túnel carpiano, tamaño mediano** Thermoskin® N/C N/C

367 Guante para túnel carpiano, tamaño

pequeño** 1 $48 N/C Guante para túnel carpiano, tamaño pequeño** Thermoskin® N/C N/C

338 Guantes para artritis, _{tamaño grande**} 1 Par $29 N/C Guantes para artritis, tamaño grande**

IMAK® N/C N/C

337 Guantes para artritis, _{tamaño mediano**} 1 Par $29 N/C Guantes para artritis, tamaño mediano**

IMAK® N/C N/C

336 Guantes para artritis, _{tamaño pequeño**} 1 Par $29 N/C Guantes para artritis, tamaño pequeño**

IMAK® N/C N/C

343 Reloj con monitor de _{ritmo cardíaco**} 1 $30 N/C Reloj con monitor de ritmo cardíaco**

Fitbit® N/C N/C

(14)

N.º de

ID

NOMBRE

GENÉRICO

CANTIDAD*

COSTO

N.º de

ID

NOMBRE DE

MARCA

CANTIDAD*

COSTO

329 Humidificador - _Ultrasónico 1 $57 N/C Humidificador - Ultrasónico

Honeywell® N/C N/C 221 Peróxido de _hidrógeno 8 oz. $2 N/C Peróxido de _{hidrógeno Swan®} N/C N/C 320 Peróxido de _hidrógeno 4 oz. $1 N/C Peróxido de _{hidrógeno Swan®} N/C N/C 106 Bolsa de hielo 1 $4 N/C Bolsa de hielo Carex® N/C N/C 284 Vendaje líquido 0.0225 oz. $6 784 Vendaje líquido _New-Skin® 0.3 oz. $9 N/C Vendaje líquido 0.0225 oz. N/C 785 Vendaje líquido _New-Skin® 1 oz. $13 107 Eliminador de _{verrugas líquido} 0.31 oz. $7 607 Eliminador de verrugas _{Compound W®} 0.31 oz. $11 435 Polvo medicinal para _pies 4 oz. $8 N/C Polvo medicinal para _{pies Gold Bond®} N/C N/C 108 Termómetro oral _digital 1 $5 N/C Termómetro oral _{digital Luminiscope®} N/C N/C 351 Oxímetro de pulso** 1 $40 N/C Oxímetro de pulso** _{SantaMedical®} N/C N/C 220 Alcohol isopropílico _{al 70 %**} 16 oz. $3 N/C Alcohol isopropílico** _Swan® N/C N/C 324 Bancos de seguridad para duchas, sin

respaldo 1 $45 N/C

Bancos de seguridad para duchas, sin

respaldo NOVA® N/C N/C 109 Gasa elastizada** 1 $2 N/C Gasa elastizada** ACE™ N/C N/C 370 Soporte para rodilla con refuerzo en U,

tamaño grande** 1 $48 N/C

Soporte para rodilla con refuerzo en U Copper Fit™ tamaño grande**

N/C N/C

371 Soporte para rodilla con refuerzo en U,

tamaño mediano** 1

$48 N/C

Soporte para rodilla con refuerzo en U Copper Fit™ tamaño mediano**

N/C N/C

372

Soporte para rodilla con refuerzo en U, tamaño extragrande**

1 $48 N/C

Soporte para rodilla con refuerzo en U Copper Fit™ tamaño extragrande**

N/C N/C

(15)

N.º de

ID

NOMBRE

GENÉRICO

CANTIDAD*

N.º de

ID

NOMBRE DE

MARCA

CANTIDAD*

COSTO

345 Termómetro para _{oído y frente} 1 $53 N/C Termómetropara oído _{Dual Scan®} N/C N/C 322 Barandales de _{seguridad para baño} 1 $59 N/C Barandales de seguridad para baño

NOVA® N/C N/C

321 Asiento elevado para _inodoro 1 $30 N/C Asiento elevado para _{inodoro NOVA®} N/C N/C 323 Asiento para inodoro con tapa levantada

con brazos. 1 $73 N/C

Asiento para inodoro

NOVA®, con brazos N/C N/C 328 Banco de transferencia,

ajustable 1

$94 N/C Banco de transferencia,

ajustable NOVA® N/C N/C 327 Peldaños de seguridad para

bañeras y escaleras 4 $3 N/C

Peldaños de seguridad para bañeras y

escaleras Carex® N/C N/C 325 Barra de seguridad mediante succión

para bañera 1 $60 N/C

Barra de seguridad mediante succión

para bañera Lumex® N/C N/C 439 Spray para el lavado _{de heridas} 3 oz. $12 N/C Spray para el lavado de heridas Arm &

Hammer® N/C N/C

444 Gotas secas para el _oído 1 oz. $10 N/C Oído de nadador Ear _Clear® N/C N/C 445 Tiras nasales para _ronquido 10 ct. $12 N/C Breathe Right® N/C N/C 446 Arnés para brazo 1 $14 N/C Arnés para brazo ACE™ N/C N/C 448 Gel de alcohol etílico 4 oz. $4 N/C Desinfectante para _{manos Gel®} N/C N/C 453 Vendaje en aerosol _{con sello flexible} 4 oz. $10 N/C Vendaje líquido _New-Skin® N/C N/C 454 Spray de peróxido de _hidrógeno 4 oz. $9 N/C Spray de peróxido de hidrógeno

MEDI-FIRST® N/C N/C N/C Vendaje-Antibióticos N/C N/C 653 Antibiótico BAND-AID® 20 $12

ALIVIO DEL DOLOR DE CABEZA

110 Tabletas para aliviar _{el dolor de cabeza} 50 $6 610 Excedrin® Migraña 24 $7

PREPARADOS PARA HEMORROIDES

(16)

PREPARADOS PARA HEMORROIDES (CONTINUACIÓN)

NOMBRE

GENÉRICO

CANTIDAD*

N.º de

ID

NOMBRE DE

MARCA

CANTIDAD*

N.º de

ID

COSTO

112 Almohadillas para _hemorroides 100 $7 612 Almohadillas _{medicadas Tucks®} 100 $12 113 Supositorios para _{aliviar las hemorroides} 12 $7 613 Supositorios _{Preparation H®} 24 $12

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

114 Enzimas de lactasa 60 $10 614 Tabletas Lactaid® 32 $11

MEDICAMENTOS PARA EL MAREO POR MOVIMIENTO

115 Tabletas para el mareo por

movimiento 12 $3 615

Dramamine® para el mareo por

movimiento 12 $7

OTROS PRODUCTOS

447 Toalla de _enfriamiento 1 $10 N/C Toalla de enfriamiento _{Perfect Fitness®} N/C N/C 464 Ropa interior lavable para hombre,

talla pequeña 1 $30 N/C

Ropa interior lavable para hombre, talla

pequeña Depend® N/C N/C 465 Ropa interior lavable para hombre,

talla mediana 1 $30 N/C

mediana Depend® N/C N/C 466 Ropa interior lavable para hombre,

talla grande 1 $30 N/C

grande Depend® N/C N/C 467 Ropa interior lavable para hombre,

talla extragrande 1 $30 N/C

extragrande Depend® N/C N/C 468 Ropa interior lavable para mujer,

talla pequeña 1

$30 N/C Ropa interior lavable para mujer, talla

pequeña Prevail® N/C N/C 469 Ropa interior lavable para mujer,

talla mediana 1 $30 N/C

Ropa interior lavable para mujer, talla

mediana Prevail® N/C N/C 470 Ropa interior lavable para mujer,

grande Prevail® N/C N/C 471 Ropa interior lavable para mujer,

extragrande Prevail® N/C N/C 472 Paños desechables _{para adultos} 48 $5 N/C Paños desechables para adultos

Prevail® N/C N/C

455 Ropa interior para dormir Unisex/

Ropa interior para dormir talla

(17)

OTROS PRODUCTOS (CONTINUACIÓN)

N.º de

ID

NOMBRE

GENÉRICO

CANTIDAD*

COSTO

N.º de

ID

NOMBRE D

MARCA

E

CANTIDAD*

COSTO

Ropa interior para dormir/talla grande

Depend® N/C N/C

talla mediana 20

$20 N/C Ropa interior para dormir/talla mediana

Depend® N/C N/C

PEDICULICIDAS-TRATAMIENTOS PARA LOS PIOJOS

136 Peine para piojos 1 $3 N/C Peine para piojos RID® N/C N/C 137 Champú para el tratamiento contra

los piojos 4 oz. $10 637

Champú contra los

piojos LiceMD® 4 oz. $14

MEDICAMENTOS PARA DORMIR

138 Tabletas para sueño _nocturno 50 $4 638 Tabletas Sominex® 16 $7 139 Tabletas para dormir _Doxilamina 16 $6 639 Tabletas Unisom® 16 $8

PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR

196 Chicles de nicotina _{de 2 mg} 20 $10 N/C Nicorette® de 2 mg N/C N/C 197 Chicles de nicotina _{de 4 mg} 20 $10 N/C Nicorette® de 4 mg N/C N/C

CREMAS Y POMADAS DE USO TÓPICO

N/C Antibiótico en _pomada N/C N/C 697 Antibiótico en _{pomada Vitacilina®} 0.5 oz. $5 N/C Antibiótico en _pomada N/C N/C 698 Antibiótico en _{pomada Vitacilina®} 1 oz. $7 140 Crema para aliviar _{la picazón} 1.25 oz. $4 640 Crema Benadryl® 1 oz. $8 278 Gel de Peróxido _{de benzoílo al 10 %} 42.5g $5 678 Crema de limpieza _Clearasil® 1 oz. $13 141 Crema de clotrimazol _{al 1 %} 0.5 oz. $6 641 Crema AF Lotrimin® 0.42 oz. $12 142 Tratamiento para _{las aftas} 1 $7 N/C Tratamiento en _{cámara fría Herpecin®} N/C N/C

(18)

CREMAS Y POMADAS DE USO TÓPICO (CONTINUACIÓN)

NOMBRE

GENÉRICO

N.º de

ID

NOMBRE DE

MARCA

CANTIDAD*

N.º de

ID

**CANTIDAD* COSTO**

COSTO

N/C Tratamiento para _{las aftas} N/C N/C 675 Crema Abreva® 2 g. $32 N/C Pomada para _{sarpullido del pañal} N/C N/C 699

Pomada para sarpullido del pañal

para bebé Vitacilina® 1.76 oz. $6 143 Crema _{Hidrocortisona al 1 %} 1 oz. $5 N/C Crema Cortaid® N/C N/C 413 Hidrocortisona de concentración máxima 1 oz. $3 N/C Crema de concentración máxima Eczema® N/C N/C 144 Crema muscular 1.25 oz. $3 644 Crema Bengay® 2 oz. $8 145 Vaselina 4 oz. $3 645 Vaselina Vaseline® 3.75 oz. $5 171 Bloqueador solar _{SPF 50} 4 oz. $6 N/C Bloqueador solar SPF _{50 Coppertone®} N/C N/C 146 Crema de tolnaftato _{al 1 %} 1.25 oz. $6 646 Crema Tinactin® 1 oz. $14 147 Pomada de _{antibiótico triple} 1 oz. $5 647 Pomada Neosporin® 0.5 oz. $8

VITAMINAS Y MINERALES†

148 Multivitaminas para _adultos 100 $8 648 Vitaminas Centrum® 130 $22 414 Gomitas de biotina _{de 5,000 mcg} 60 $10 N/C Gomitas de biotina _{Vitafusion™} N/C N/C 419 Gomitas de calcio 500 mg+Vitamina D3

1,000IU 60 $16 N/C

Gomitas de Calcio + Vitamina D3

Vitafusion™ N/C N/C 149 Calcio 600 + _{Vitamina D} 60 $7 649 Tabletas Caltrate® _{600 + D} 60 $16 N/C Tabletas de calcio _masticables N/C N/C 692 Tabletas de calcio masticables Windmill®

500 mg 60

$5 150 Tabletas de calcio 60 $5 N/C Tabletas Calcium® N/C N/C

232 Vit. FDC Complejo vitamínico B con

vitamina C + hierro 100 $6 694

Vit. Windmill® Complejo vitamínico

B con VIT. C+HIERRO 100 $7 233 Tabletas de vitamina _{D FDC 400IU} 100 $6 N/C Vitamin D 400IU _{Nature’s Bounty®} N/C N/C

(19)

VITAMINAS Y MINERALES† _{(CONTINUACIÓN)}

N.º de

ID

NOMBRE

GENÉRICO

CANTIDAD*

COSTO

N.º de

ID

NOMBRE DE

MARCA

**CANTIDAD* COSTO**

151 Tabletas de hierro sulfato ferroso de

325 mg 100 $6 N/C

Hierro sulfato ferroso Nature Made®

de 325 mg N/C N/C 152 Tabletas de ácido _{fólico de 400 mcg} 100 $4 652 Tabletas de ácido fólico _{Windmill® - 400 Mcg.} 100 $7 153 Tabletas de Magnesio

de 500 mg 100 $5 N/C

Magnesium Nature

Made® de 500 mg N/C N/C 416 Gomitas _{multivitamínicas} 60 $10 N/C Gomitas multivitamínicas

Vitafusion™ N/C N/C

N/C Multivitaminas para _{adultos Silver} N/C N/C 676 Vitaminas Centrum® _Silver 125 $28 155 Cápsula de gel de _{10,000 IU de vitamina A} 100 $4 N/C 10,000 IU de vitamina _{A Nature’s Way®} N/C N/C 156 100 mcg de vitamina _B-12 100 $8 N/C Vitaminas B-12 Nature _Made® N/C N/C 157 Complejo vitamínico B 100 $6 N/C Complejo vitamínico _{B Nature Made®} N/C N/C 158 Complejo vitamínico _{B en gomitas} 70 $10 N/C Complejo vitamínico B _{en gomitas Vitafusion}_™ N/C N/C 159 Tabletas de 500 mg _{de vitamina C} 100 $5 N/C 500 mg de vitamina C _{Nature Made®} N/C N/C 193 Vitamina C en gomitas 60 $10 N/C Vitamina C en gomitas _Vitafusion_™ N/C N/C 418 Vitamina D3 en _{gomitas, de 2,000 IU} 60 $10 N/C Vitamina D3 en gomitas, _{de 2,000 IU Vitafusion}_™ N/C N/C 160 Vitamina E 400 IU 100 $8 N/C Vitamina E de 400 IU _{Nature Made®} N/C N/C 161 Tabletas de zinc de _{50 mg} 100 $5 N/C Zinc de 50 mg _{Sundown Naturals®} N/C N/C 460 Gluconato de Potasio _{de 595 Mg} 100 $7 N/C Potassium Gluconate® N/C N/C 463 Tabletas de glucosa 50 ct. $8 N/C Tabletas de glucosa _DEX4® N/C N/C

(20)

¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia!

Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al 1-866-999-3945 (CA), o 1-866-527-0056 (AZ).

Los representantes están disponibles de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número que se lista a continuación.

Arizona (AZ): WellCare Value (HMO) ...1-866-797-2641 WellCare Liberty (HMO SNP) ...1-877-778-1855 California (CA):

Easy Choice Plus Plan (HMO), Easy Choice Best Plan (HMO),

Easy Choice Rx (HMO) ...1-866-999-3945 Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) ...1-866-999-3945

Horario de atención

Entre el 1 de octubre y el 31 de marzo los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m.

Entre el 1 de abril y el 30 de septiembre los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. También puede visitar nuestra página www.wellcare.com/medicare

en cualquier momento.

Línea de asesoramiento de enfermería al ...1-800-581-9952 (las 24 horas, los 7 días de la semana) TTY para todos los anteriores...711

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Multi-Language Insert

Multi-Language Interpreter Services

ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-374-4056 (TTY: 711).

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al

1-877-374-4056 (TTY: 711).

WCM_14436Z Internal Approved 06132018

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La discriminación es contraria a la ley

WellCare Health Plans, Inc. cumple las leyes federales aplicables sobre derechos civiles y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. WellCare Health Plans no excluye a ninguna persona ni la trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. WellCare Health Plans, Inc.:

• Proporciona asistencia y servicios sin cargo a personas con discapacidades para que puedan comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:

− Intérpretes calificados en lenguaje de señas

− Información escrita en otros formatos (letra de imprenta grande, audio, formatos electrónicos

accesibles, otros formatos)�

• Proporciona servicios de idioma sin cargo a personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales como: − Intérpretes calificados

− Información escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios, comuníquese con Servicio al Cliente de WellCare para obtener ayuda o puede solicitar a Servicio al Cliente que lo ponga en contacto con un coordinador de derechos civiles que trabaje para WellCare.

Si usted cree que WellCare Health Plans, Inc. no le proporcionó adecuadamente estos servicios o lo ha discriminado de alguna forma debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, usted puede presentar una protesta a:

WellCare Health Plans, Inc. Grievance Department P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384 Teléfono: 1-866-530-9491 TTY: 711 Fax: 1-866-388-1769

Correo electrónico: [email protected]

Usted puede presentar una protesta en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una protesta, un coordinador de derechos civiles de WellCare está disponible para ayudarle.

También puede presentar una queja sobre derechos civiles a U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, por vía electrónica a través del Portal de Quejas de Office for Civil Rights, disponible en

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

* Este aviso de no discriminación también se aplica a todas las subsidiarias de WellCare Health Plans, Inc.

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