Pueblos Indígenas y Salud Intercultural: Derecho a
planificarla y administrarla - sustento real y jurídico
Por Julio Héctor Raúl Dávila Puño
Miembro asociado e investigador del Grupo de Trabajo Racimos de Ungurahui.
El Perú como república democrática, social, independiente y soberana, se proclama como un Estado único e indivisible, siendo su gobierno unitario, representativo y descentralizado, y se organiza según el principio de la separación de poderes1.
Se trata del Estado de la integración social, dado que se busca conciliar los intereses de la sociedad, desterrando los antagonismos clasistas del sistema industrial. Al respecto, García Pelayo sostiene que la unidad entre el Estado social y la comunidad nacional hace posible otra característica de dicho tipo de Estado, a saber, su capacidad para producir la integración de la sociedad nacional, o sea, el proceso constante, renovado, de conversión de una pluralidad en una unidad, sin perjuicio de la capacidad de autodeterminación de las partes (GARCÍA PELAYO, p. 45)2.
En esa línea el autor señala, que: “El Estado social y democrático de Derecho posibilita la integración y democratización del Estado, así como la unificación de la sociedad. La democracia, por ello, constituye un elemento imprescindible del Estado3.”
El Estado Peruano se encuentra obligado, conforme la carta magna a atender las necesidades de todos los ciudadanos que integran la sociedad peruana, entendiéndose como necesidades u obligaciones mediatas del Estado, comprometiéndose a asegurar a los hombres y a las mujeres a igual título a gozar de todos los derechos económicos, sociales y culturales4 previstos y contenido en cuerpos legislativos de carácter internacional5 e incorporados a nuestra Constitución Política. Esta obligación, conforme lo señalan los especialistas constitucionalistas, los Estados, deben cumplirlas de forma programática6.
1
Artículo 43° de la Constitución Política del Peru.
2
LA CONSTITUCION COMENTADA. Obra Colectiva. Director Walter Gutiérrez. Tomo I. P. 684
3
Ob. Cit. 685
4
Artículo 3 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
5 Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, aprobado por el Perú, por Decreto Ley N° 22129 de 28 de
marzo de 1978.
6 Norma que no contiene proposiciones imperativas, ni establece mecanismos suficientes para asegurar su aplicación, sino que
se limita a formular un programa de actuación, criterios u orientación de política legislativa o a declarar derechos cuya consagración definitiva dotando a las normas declarativas de eficacia previa, se deja a la intervención posterior del legislador secundario. Real Academia Española: https://dej.rae.es/lema/norma-program%C3%A1tica
Pero la sociedad peruana no es uniforme o única como pueden ser las que integran el Estado Alemán, o el Estado Noruego o el Francés, entre otros; la nuestra como lo reconoce la propia constitución, es pluri - étnica y pluri - cultural7.
Esta diversidad de pueblos y de culturas implica, para el Estado Peruano atender las diversas necesidades de los mismos, que deben entenderse desde el punto de vista económico – social, como necesidades de seguridad, seguridad alimentaria, trabajo, educación y salud. Pero estas necesidades acotadas, deben satisfacerse por parte del Estado, en este caso el peruano, teniendo en cuenta la pluralidad étnica y cultural de los Pueblos existentes en sus límites, lo que a su vez le generan mayor complejidad a su obligación y ello derivado a su vez de compromisos adquiridos a través de legislación internacional especializada en materia de Pueblos Indígenas u Originarios8.
Una de estas necesidades o derechos básicos, necesarios y podríamos enfatizar como irrenunciables y exigibles hoy, quizás más que nunca, es el de la “Salud”. El Tribunal Constitucional Peruano9 ha señalado al respectos de ese derecho lo siguiente: “1. El derecho
a la salud constituye un derecho constitucional. Conforme al artículo 7 de la Constitución, “Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad (…), así como el deber de contribuir a su promoción y defensa. (…)”. El contenido o ámbito de protección de este derecho constitucional consiste en la “facultad inherente a todo ser humano de conservar un estado de normalidad orgánica funcional, tanto física como psíquica, así como de restituirlo ante una situación de perturbación del mismo”. (STC 1429-2002-HC/TC, FJ 12, segundo párrafo). El derecho a la salud, entonces, “se proyecta como la conservación y el restablecimiento de ese estado” (STC 1429-2002-HC/TC, FJ 13). Este doble aspecto del derecho a la salud se orienta ciertamente a posibilitar un estado pleno de salud.”
Lo expresado por el Tribunal Constitucional, al referirse al Derecho a la Salud, lo ha definido como un derecho de carácter universal, es decir que le corresponde a todo ciudadano peruano, sin ninguna distinción. Pero asimismo, señala nuestro máximo intérprete de la constitución, que ese derecho implica que toda persona pueda conservar un estado de normalidad orgánica funcional, tanto física como psíquica, es decir que nuestra entidad física o corporal y nuestra entidad mental, se encuentran siempre en buen estado o se adopten las medidas necesarias para que se restituya su normalidad de encontrarse afectada o alterada. Esa doble dimensionalidad de protección de la salud (física – psíquica), que es recogida por nuestro sistema constitucional, ha sido adoptada por los diversos cuerpos legales internacionales, entre ellos el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el que a través de su artículo 12 señala lo siguiente: “1. Los Estados Partes en el
presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental; 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para:
7
Artículo 2, numeral 19 de la Constitución Política del Perú.
8
Convenio de la Organización Internacional del Trabajo N° 169 y Declaración de la Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas.
9
a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.”
La salud física y psicológica es reconocido por el Pacto, como un derecho que debe ser disfrutado por toda persona con la mejor calidad posible, todo Estado debe garantizar la protección de la salud de las poblaciones más vulnerables, prevenir todo tipo de enfermedades, para lo cual la higiene y el derecho de gozar de un medio ambiente sano se convierten en presupuestos necesarios, debiendo los Estados procurar el acceso universal de salud para todos sus ciudadanos.
Pero esa adopción de medidas para los Estados con respecto a la temática de la salud, principalmente los Latinoamericanos y en particular el Perú, reviste una complejidad particular, ya que como se ha señalado en líneas superiores, nuestro país reviste un carácter pluri - étnica y pluri – cultural, lo que implica que la política de salud del Estado Peruano debe responder no solo a satisfacer las necesidades de salud de una sola forma o versión, sino que requiere adoptar medidas que garanticen, que las necesidades de salud se satisfagan conforme la cultura de cada uno de los 51 pueblos indígenas de la amazonia10, además de los 4 pueblos originarios andinos.
Y esa obligación, el Estado Peruano la ha reconocido y adoptado a través de la suscripción de tratados internacionales sobre la materia, tales como en primer lugar el Convenio de la Organización Internacional del Trabajo – OIT N° 16911 y posteriormente a través de la Declaración de Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas12, que fue aprobada por 143 votos a favor, entre ellos el de la representación peruana.
El artículo 25 del Convenio OIT N° 169, en adelante nos referiremos al “convenio”, en su numeral 1, prevee que:“Los gobiernos deberán velar por que se pongan a disposición de los pueblos interesados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental.”
El convenio no deja duda sobre la obligación de los Gobiernos con respecto al derecho a la salud de los pueblos indígenas u originarios, los servicios por los que se materializa tal derecho deben ser los adecuados, es decir aquellos que se acomoden a las condiciones de
10 Base de Datos de Pueblos Indígenas – BDPI – Ministerio de Cultura – Perú.
https://bdpi.cultura.gob.pe/sites/default/files/archivos/paginas_internas/descargas/Lista%20de%20pueblos%20ind%C3%ADgena s%20u%20originarios_0.pdf
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Aprobado por el Congreso del Perú mediante Resolución Legislativa Nº 26253 el 26 de Noviembre de 1993.
12
La Declaración se enfoca sobre los derechos colectivos e individuales de los pueblos indígenas, especialmente los derechos a sus tierras, bienes, recursos vitales, territorios y recursos, a su cultura, identidad y lengua, al empleo, la salud, la educación y a determinar libremente su condición política y su desarrollo económico.
los pueblos acotados, a sus territorios13, a sus costumbres y a las enfermedades propias del hábitat y aquellas que hayan sido introducidas posteriormente por diversas causas u orígenes.
Un elemento importante introducido por el numeral 1, es el que se refiere a que deja abierta la posibilidad que los pueblos indígenas sean dotados de los recursos necesarios por parte de los gobiernos14, para administrar recursos, organizar los detalles materiales y humanos y prestar los servicios de salud acordes con las necesidades sus respectivas poblaciones en sus correspondientes territorios.
El numeral 2 del artículo 25 del convenio, conforme lo señalado en el numeral 1, también prevee la posibilidad de que los servicios de salud se presten coordinadamente entre los pueblos indígenas y el gobierno a través del sector respectivo, señalando que: “Los servicios
de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales.”
El artículo acotado, hace una referencia clara sobre la posibilidad de la implementación de la salud intercultural, es decir implementar un sistema mixto, en el que funcionen tanto el sistema de salud oficial y el sistema de salud tradicional, teniendo en consideración la complejidad propia de cada pueblo indígena; el artículo en mención, asimismo señala la obligación de que estos sistemas de salud con carácter intercultural deben organizarse a nivel de cada comunidad, que son la base organizativa de cada pueblo indígena que habita su territorio integral. En la planificación y administración de los servicios de salud deben participar el pueblo respectivo, entendiéndose que en dicha gestión deben participar las organizaciones representativas de cada pueblo.
El siguiente cuadro corresponde al organigrama del Ministerio de Salud, conforme la modificación Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud15:
13 Pedro García Hierro, en su obra Territorios Indígenas y la Nueva Legislación Agraria en el Perú (Setiembre 1995), señala
que: “… En el caso de las sociedades indígenas el territorio se vincula más bien al pueblo que al individuo y nadie piensa que puede disponer de el a su antojo. … Para los pueblos indígenas, el territorio corresponde más bien al concepto de derecho político que al concepto de derecho civil. Al margen de cómo se regule la tenencia de tierras a nivel interno, cada pueblo necesita que se respete su territorio íntegramente.”
14
Nacional y regionales.
15
CUADRO N° 01
Fuente: Diario El Peruano 24/04/201716
Al apreciarse el organigrama contenido en el cuadro superior y la organización expuesta en el texto del D.S. N° 11-2017-SA, no se aprecia ninguna Dirección General de Gestión de Salud Indígena o Intercultural o algún ente que haga sus veces, es decir, que el enfoque del Ministerio de Salud, para la gestión e inter - relación con problemática de salud de los pueblos originarios adolece de los conceptos, herramientas, logística humana y material para atender las necesidades que garanticen la integridad física y psíquica de esos pueblos, por lo que se aprecia a que nivel del gobierno nacional del Estado Peruano no se está cumpliendo con las obligaciones derivadas del convenio, ya que no se aprecia mínimamente la existencia de un ente coordinador que garantice el cumplimiento de ellas.
En esa línea, el siguiente cuadro permite apreciar la organización de la Dirección Regional de Salud del Gobierno Regional de Loreto:
16
CUADRO 02
Fuente: Dirección Regional de Salud de Loreto17.
Al observarse el cuadro, que corresponde al organigrama de la DIRESA Loreto, se aprecia en la parte inferior izquierda un cuadro que contiene el titulo “Dirección Ejecutiva de Salud Comunitaria y Promoción Salud”, del cual descienden tres cuadros más, sin embargo de los títulos que contienen y del cuadro principal, no se puede inferir que ello tenga alguna relación con salud intercultural o relacionada exclusivamente a Pueblos Indígenas. Asimismo, al revisarse el ROF de dicha institución, en la parte pertinente a la Dirección Ejecutiva de Salud Comunitaria y Promoción Salud, en lo que corresponde al artículo 25°, no se aprecia ninguna mención a algún tema relacionado a gestión de la salud de Pueblos Indígenas. Conforme la Base de Datos de Pueblos Indígenas del Ministerio de Cultura en Loreto habitan 30 Pueblos
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Indígenas: Achuar, Arabela, Awajún, Bora, Chamicuro, Chapra, Ikitu, Jíbaro, Kakataibo, Kandozi, Kapanawa, Kichwa, Kukama Kukamiria, Maijuna, Matsés, Muniche, Murui-muinanɨ, Ocaina, Omagua, Resígaro, Secoya, Shawi, Shipibo-konibo, Shiwilu, Ticuna, Urarina, Vacacocha, Wampis, Yagua y Yine.
El siguiente cuadro corresponde a la Dirección Regional de Salud Junín - DIRESA Junín:
CUADRO 03
FUENTE: Dirección Regional de Salud Junín.
Como puede apreciarse del cuadro anterior, no se aprecia dentro dicho organigrama ninguna mención a salud intercultural o gestión de salud de los Pueblos Indígenas. Cabe mencionar que en la jurisdicción del Gobierno Regional de Junín habitan 04 Pueblos Indígenas Amazónicos: Ashánincas, Nomatsigengas, Kakintes y Yaneshas.
De los cuadros anteriores, es decir tanto de los organigramas y ROF, sea del MINSA o de las Direcciones Regionales de Salud, no existe ningún área o dirección especializada que se ocupe de coordinar o de gestionar lo referente a la salud física y mental de los Pueblos Indígenas Amazónicos. Es decir, el Estado Peruano no está brindando los servicios de salud adecuados y mucho menos ha proporcionado a dichos pueblos los medios que les permitan
organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental, tal como lo requiere el Convenio OIT N° 169.
La actual pandemia generada por el COVID 19 (Coronavirus), iniciada en Wuhan (República Popular China) y difundida de forma totalmente global, ha llegado al Asia Islámica, Europa, África, Norteamérica y finalmente a Latino América. Las cifras de personas infectadas con el virus ascienden a la fecha a 4,434,590 de personas, las personas recuperadas a 1,583,929, en tanto que las cifras de muertes ascienden a 301,93718.
En lo que respecta al Perú, estas cifras ascienden a 80,604 personas como casos confirmados, 25,151 personas recuperadas y 226719 personas fallecidas.
La contención del virus se sustenta principalmente en la contención domiciliaria de las familias, teniendo como fundamento lo hecho en Wuhan y lo repetido por las poblaciones Japón y Corea del Sur y el ejemplo de lo que no debe hacerse, como el caso Español y el Italiano. En lo que respecta a la logística humana y material, los hospitales existentes tanto en la capital como en las regiones vienen acondicionándose paralelamente al avance de la enfermedad, existiendo a la fecha un déficit de camas UCI conforme el aumento de casos, así como también, se ha evidente la falta de médicos, principalmente de especialistas en cuidados intensivos, por lo que a la fecha se han colegiado a nuevos médicos sin la necesidad de cumplir con el SERUMS20.
Pero con respecto a las medidas acotas, no se aprecia como puedan incidir en lo que a los Pueblos Indígenas respecta, por el contrario, pareciera más bien que se hubiese procedido a aislarlos y como ellos han manifestado, los puestos médicos no cuentan el abastecimiento de medicinas necesario, no hay material de bioseguridad, el personal de salud es casi ausente o no cuenta con la capacidad necesaria, señalando que las culturas de salud científica y la salud indígena se entremezclan en diferentes puntos pero con diferente nivel de status21. Las comunidades entienden que el problema para ellos, no es que ellos no puedan movilizarse por sus territorios, sino que el gobierno controle a las personas de ciudades se movilicen hacia las comunidades, sin tener las razones o los fundamentos establecidos en las leyes aprobadas en el estado de emergencia para hacerlo.
Los Pueblos Indígenas son conscientes del peligro que esta amenaza global implica para ellos, conocen la vulnerabilidad de sus poblaciones, lo que es ignorado por el gobierno, ya sea por negligencia, falta de capacidad o interés o desconocimiento en la materia, pese a la gran cantidad de evidencia de investigación científica que hay al respecto.
Como antecedente podemos exponer, que el gobierno ha realizado varios Análisis de Situación de Salud (ASIS) de varios Pueblos Indígenas, con resultados tan distintos como los pueblos indígenas analizados, sin embargo existen algunos puntos de coincidencia.
18 Wikipedia. 14/05/2020. 18:32 pm. 19
Wikipedia. 14/05/2020. 18:32 pm.
20
Servicio rural y urbano marginal en salud.
21
El Análisis de Situación de Salud del Pueblo Achuar22 (ASIS Achuar) comprendió las cuencas que integran el territorio de ese pueblo: la cuenca del Morona, la cuenca del Huasaga, la cuenca del Huituyacu, la cuenca del Manchari y finalmente la cuenca del Corrientes. Este análisis señala que: “La primera causa de consulta externa son las “Otras enfermedades infecciosas y parasitarias” principalmente parasitosis intestinal y micosis de
piel), que representan el 20% de todas las consultas externas; en segundo y tercer lugar se encuentran las “Enfermedades de las vías respiratorias superiores” (19%), las que sumadas a las “Otras enfermedades del aparato respiratorio” (10%) representan el 29% del total de las consultas23.”
El documento acotado concluye que: “La morbilidad24 en el Pueblo Achuar se caracteriza por la alta incidencia de enfermedades transmisibles y enfermedades prevenibles por vacunas. Las primeras son responsables a su vez del mayor número de muertes; las segundas tienen particular incidencia en niños menores de 4 años. En todas las zonas destacan la alta incidencia de malaria y de las enfermedades respiratorias que a su vez son causa de muerte frecuente, cuando no son tratadas oportunamente25.”
En lo que respecta al Pueblo Indígena Matsigenga, igualmente se realizó el correspondiente análisis de la situacion de salud, el cual deja en evidencia que estos pueblos, en particular el Matsigenga han sido impactados por la presencia de enfermedades que han diezmado sus poblaciones, tal como señala el ASIS mencionado: “El pueblo matsigenka experimenta un
lento proceso de recuperación demográfica después de un largo período de elevada mortandad producida por epidemias tales como la viruela, el sarampión y la gripe introducida por los agentes de la economía extractiva (1880-1950)26.”
El análisis Matsigenga, deja en claro que las personas de ese pueblo han venido continuamente siendo afectados por enfermedades de carácter transmisible, por las continuas incursiones a su territorio, como se aprecia a continuación: “El patrón general de
morbilidad en el territorio Matsigenka y de los espacios sociogeográficos donde se inserta se caracteriza por una alta prevalencia de enfermedades trasmisibles. Este perfil de morbilidad es fruto de los cambios sociales y ambientales que en estos últimos años han afectado a cada uno de los escenarios matsigenka27.”
22
El Análisis de Situación de Salud del Pueblo Achuar, el Matsigenga y el Shipibo – Conibo, fueron elaborados con la participación del Dr. Pedro García Hierro (abogado), fundador del Grupo de Trabajo Racimos de Ungurahui, como consultor en dichos análisis.
23
ANALISIS DE SITUACION DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR. Ministerio de Salud – Dirección de Epidemiologia. Lima. 2006. P. 133.
24 Término de uso médico y científico y sirve para señalar la cantidad de personas o individuos considerados enfermos o
víctimas de una enfermedad en un espacio y tiempo determinados.
25
Ob. Cit. P. 223.
26
ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD DEL PUEBLO MATSIGENKA. Ministerio de Salud. Dirección de Epidemiologia. Lima. Julio 2006. P 146.
27
Los Matsigengas al igual que los demás pueblos, son altamente vulnerables a las enfermedades transmisibles y en particular a las enfermedades que atacan el aparato respiratorio, tal como lo refiere el ASIS Matsigenga: “La base de datos HIS para los distritos28
donde se encuentra población matsigenka refleja en términos globales esta percepción. Así, las enfermedades del aparato respiratorio ocupan el primer lugar con un 32%. La segunda causa de consulta externa corresponde a las enfermedades infecciosas y parasitarias que representan el 11%29.”
El territorio tradicional Matsigenga, demuestra el ASIS respectivo ha sido impactado principalmente por enfermedades respiratorias, al señalar: “En el escenario Alto Urubamba el
80% del total de las consultas corresponde a enfermedades trasmisibles entre las que se encuentran las del sistema respiratorio que ocupa el primer lugar al igual que en el Bajo Urubamba, pero en menor proporción…” Igualmente: “En el escenario Apurímac también las
enfermedades de las vías respiratorias son la primera causa de consulta (35%). Estos daños tienen especial incidencia en el período infantil en el que llegan a representar el 60% de las causas de consulta30.”
La presencia del COVID 19 (Coronavirus), ha demostrado ser una enfermedad altamente contagiosa, la presencia de personas contagiadas o portadoras del virus transitando libremente es un peligro latente, ello ha quedado demostrado en la historia de los pueblos indígenas que tiene graves consecuencias, tal como lo afirma el ASIS Matsigenga: “El
aumento de las enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias, presentados en forma de brotes epidémicos sucesivos (evidenciados por el sistema de vigilancia epidemiológica), estaría en relación con el incremento del tráfico de personas en la zona debido a las
28
El territorio Matsigenka tiene como eje el río Urubamba, el cual se divide en alto y bajo con referencia al Pongo de Mainique (ver Mapa). En su curso bajo, donde actualmente habita la mayoría de la población Matsigenka, se extiende en la actualidad hasta la confluencia de los ríos Miaría y Urubamba, por la margen izquierda, y el río Pakiría afluente del Urubamba por la margen derecha, en cuya desembocadura se encuentra la comunidad de Nueva Luz (340 m.s.n.m.) que incluye hacia el interior a algunos núcleos de población dispersa con escaso contacto con el exterior. A ambas márgenes del río Urubamba, entre el extremo norte de este territorio y el Pongo de Mainique, se ubican comunidades de diverso tamaño, tanto en la desembocadura de los afluentes como en sus cursos bajos y medios. Los principales afluentes por la margen derecha son el Camisea y su afluente el Cashiriari, el Timpía y el Tikompinía. Por la margen izquierda el principal afluente de este tramo, es el río Picha y sus tributarios el Parotori y el Mayapo. Estos, como algunos de los afluentes izquierdos del alto Urubamba tienen sus nacientes en la cordillera de Vilcabamba donde a su vez se originan los ríos que fluyen hacia el oeste al río Apurímac, territorio tradicional Matsigenka y asháninka. En su parte más alta la cordillera alcanza los 4,270 m.s.n.m. Al norte del pongo de Mainique (460 m.s.n.m.), el río Urubamba recibe por la derecha los ríos Yogeato y Yavero (que no es otro que el Paucartambo andino), y el Mantaro Chico, el Kompiroshiato y el Koshireni por la izquierda, antes de dar un giro radical hacia el este y un nuevo giro hacia el sur, después de recibir los ríos Kiteni y Koshireni por esa misma margen y el Lares a la derecha. Es en esta zona, donde las referencias actuales más importantes suelen ser las carreteras, que el territorio Matsigenka se ha visto particularmente recortado por el proceso de colonización. En esta zona se encuentran las primeras comunidades surgidas de misiones católicas, como San José de Koribeni (700 m.s.n.m.), la que marca el extremo sur del territorio Matsigenka en la actualidad. El eje principal del territorio Matsigenka, la cuenca del Urubamba, se comunica con la del Apurímac a través de las cabeceras de los afluentes derechos de esta última cuenca, prolongando el territorio Matsigenka hacia el oeste. En esta zona, como en la del alto Urubamba, el territorio Matsigenka se va visto fuertemente recortado y continúa recibiendo fuertes presiones. En el extremo sur de la cordillera de Vilcabamba se extiende un cordón continuo de comunidades Matsigenka y ampliaciones de comunidades del alto Urubamba. Por su parte, los afluentes derechos del bajo río Urubamba prolongan el territorio Matsigenka hacia el este, al que se accede principalmente a través de las cabeceras los ríos Camisea y Timpía que se acercan a varios de los afluentes de la cuenca del Manu y alto Madre de Dios. Ob. Cit. P. 43 – 44.
29 Ob. Cit. P.151.
30
actividades extractivas de hidrocarburos31.” En esa línea, toda sociedad tiene sus sectores poblacionales de mayor vulnerabilidad, el caso Matsigenga no es la excepción, en ese sentido el ASIS enfatiza: “En el caso de las mujeres en edad reproductiva, las enfermedades de las vías respiratorias continúan siendo la primera causa de consulta32.”
La precariedad del sistema de salud en territorio Matsigenga ha quedado reflejada por el ASIS Matsigenga, al afirmar que: “El peso de las muertes causadas por enfermedades
trasmisibles y dentro de ellas las ocasionadas por afecciones de las vías respiratorias revela en primer lugar la ocurrencia de brotes reiterados por estas enfermedades; el bajo acceso a los servicios de salud de la población local, sea como resultado de distancias geográficas de las comunidades a los establecimientos de salud o por los costos de los medicamentos e incluso su escasez33.”
En lo que respecta al Pueblo Indígena Nanti, este se ubica a través de los asentamientos Matsigenga – Nanti de Montetoni, Malanksiari/Marankiato y Sagonduari, en el área comprendida en el área derecha del rio Camisea, en el ámbito de la Reserva Territorial creada para su protección en la sección sur de la RTKNN34.
El ASIS Nanti, muestra en primer lugar los factores que están relacionados a determinar su alta vulnerabilidad, al señalar que: “Las epidemias de IRA y EDA continúan siendo el factor
crítico que determina la precocidad de muerte de la población, su estructura poblacional y potencial de crecimiento demográfico. Asimismo, influye en el deficiente estado nutricional de los niños en la población Matsigenka – Nanti, similar a la encontrada en el año 200335.” La presencia de población foránea siempre representa un serio peligro para los pueblos indígenas y más aún para aquellos que están en situacion de aislamiento voluntario, tal como lo acredita el ASIS Nanti: “Diversos procesos socioeconómicos en el ámbito de la
RTKNN inducido por modificaciones en su entorno han conducido a cambios en la movilidad de la población, en particular a la realización de desplazamientos fuera de la reserva. Estas movilizaciones, responsables de algunos de los brotes de IRA y EDA han introducido a su vez nueva morbilidad de riesgo como son las enfermedades de transmisión sexual, habiéndose presentado una situacion de contagio en el Alto Camisea en la población Matsigenka – Nanti en el año 201236, …”
31 Ob. Cit. P.151. 32 Ob. Cit. P.151 33 Ob. Cit. P.153 - 154
34ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD DEL PUEBLO NANTI DEL ALTO CAMISEA – Reserva Territorial Kugapakori / Nahua
/ Nanti / Camisea - Cusco. Ministerio de Salud. Dirección de Epidemiologia. Direccion Regional de Salud Cusco. Lima. Setiembre 2014. P. 23.
35 Ob. Cit. P 161.
36
Nuevamente, en toda población hay un sector vulnerable y el pueblo indígena Nanti no es la excepción y el ASIS lo precisa de la siguiente forma: “El promedio de muertes por años en la
última década fue menor a la documentada en el 2003, pero como en el pasado, la mayoría de las muertes responden a brotes y no a morbilidad aislada. Las principales causas de mortalidad en el periodo 2004 – 2013 fueron las EDAS (49%) y las IRAS (29%). El 63% de todas las defunciones se presentó en los niños menores de 05 años, siendo las IRAS y las EDAS sus principales causas (50% y 40% respectivamente), ocurridas igualmente en contextos de brotes epidémicos37. …” P. 161.
El ASIS Shawi, con respecto a la materia de las consultas señala: “La primera consulta
externa es “Otras infecciones agudas de las vías respiratorias superiores” (11%) y esta sumada a “Faringitis agudas y amigdalitis agudas” (8%) y a “Bronquitis agudas y a bronquiolitis aguda (4%) representan el 23% de las consultas38.” Nuevamente el ASIS Nanti señala la presencia de enfermedades respiratorias como una de las enfermedades que impactan más a las poblaciones indígenas.
El pueblo Shipibo - Conibo es un grupo étnico de la amazonia peruana que se distribuye en las riberas del río Ucayali. El Ucayali es un río grande originario de la Cordillera de los Andes que une el río Amazonas en el norte de Perú. Los Shipibos viven por lo menos en 150 pequeñas comunidades a lo largo del río Ucayali, sus afluentes y lagos de meandro. Vida en común y grupos de familia múltiple es la forma tradicional en que los shipibos han vivido durante muchas generaciones. En el pasado, los tres grupos de los shipibo, konibo, y xetebo se consideraron comunidades separadas. Hoy en día, se mezclan en un grupo después de años de matrimonio. Están relacionados con la cultura y de la misma familia lingüística, el pano. Son más comúnmente conocidos como shipibo, o shipibo konibo39.
De acuerdo al ASIS Shipibo – Conibo, el HIS40, para la población infantil (menores de un año) el 78% de la morbilidad registrada proviene de enfermedades de las vías respiratorias, enfermedades infecciosas intestinales y deficiencias de nutrición (41.95%, 29.30% y 7.64% respectivamente), las enfermedades de la piel se ubican en el cuarto lugar41 (ver Anexo 12).
Dicho informe señala que, “en los informes de ELITES estas enfermedades o motivos de
consulta se encuentran en el mismo orden. Así, las enfermedades infecciosas ocupan el primer lugar, entre ellas los problemas respiratorios (47.43%), le siguen infecciones de la piel (32.05%), las enfermedades diarreicas agudas (10.26%) (ver Anexo 18). La desnutrición es un problema que empieza a aparecer y en niños pre escolares y escolares esto se agudiza de tal forma que en las evaluaciones del personal de enfermería se encontró un 30 % de los niños con desnutrición crónica y un 17.89% con desnutrición aguda42 (ver Anexo 17)”.
37
Ob. Cit. P 161.
38ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD DEL PUEBLO SHAWI – Región Loreto. Lima. 2008.
P. 110.
39
https://es.wikipedia.org/wiki/Shipibo-conibo
40
Sistemas de información hospitalaria o sistemas de información en salud (siglas: SIH, o HIS en inglés)
41 ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD DEL PUEBLO SHIPIBO – KONIBO – Ministerio de Salud – Oficina General de
Epidemiologia. Lima. 2002. P. 97.
Nuevamente un informe ASIS muestra la vulnerabilidad de los Pueblos Indígenas frente a enfermedades de tipo respiratorio, por lo que la pandemia de coronavirus debe ser tomada con la mayor seriedad en lo que respecta a estos pueblos originarios.
Por otro lado, información reciente nos revela la falta de infraestructura en salud que afecta a los Pueblos Indígenas, muestra de ello son los resultados del III Censo de Comunidades Nativas 2017 registran que de las 2 mil 703 comunidades nativas censadas, el 32,0% de comunidades tiene establecimientos de salud y el 67,0%, que son las dos terceras partes de las comunidades nativas, no cuenta con establecimientos de salud43.
Asimismo, el censo de Comunidades Nativas revela que: “Al analizar los 44 pueblos
indígenas u originarios, en 37 pueblos se observa que al menos una comunidad cuenta con establecimiento de salud, mientras que, en las comunidades de 7 pueblos, ninguna tiene establecimientos de salud44”.
De los pueblos indígenas u originarios con menos de 10 comunidades, el pueblo Ese Eja, Jíbaro y Quechuas, reportaron que todas sus comunidades disponen de establecimientos de salud; en cambio, las comunidades de los pueblos Shiwilu, Kakinte, Ocaina, Chamicuro, Chapra, Marinahua y Resígaro, no tienen establecimientos de salud45.
Noticias recientes nos hablan de que los centros de salud en la actualidad apenas estarían operando a un 10% de su capacidad, que antes de la pandemia ya era mínima.
Otro dato importante obtenido en los censos 2017, es el relacionado al personal que labora en los puestos de salud ubicados en los territorios indígenas, sin embargo la información tiene un carácter meramente cuantitativo, ya que solo se remite a cuantos individuos integrantes de un pueblo indígena y cuanto personal no indígena laboran en el sistema de salud, mas no nos refleja un información cualitativa, sobre por ejemplo, cuantos de ese personal indígena es personal promotor, técnico, de enfermería o médico, cuántos son nombrados o por CAS46, cuántos son varones y cuantos mujeres, su rango de edad, etc. En ese sentido el III Censo de Comunidades Nativas señala que: “Con relación a los pueblos
indígenas u originarios con más de 100 comunidades, se observa que el mayor porcentaje de comunidades con personal de salud de procedencia indígena corresponde al pueblo Achuar con 79,9%, seguido del Awajún con 69,4%; mientras que, con personal de salud de
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INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA – INEI. III CENSO DE COMUNIDADES NATIVAS 2017. RESULTADOS DEFINITIVOS. TOMO I. Lima. Diciembre 2018. P. 68
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Ob. Cit. P. 68.
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Ob. Cit. P. 68.
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procedencia no indígena, los más representativos son el pueblo indígena Shawi con el 30,0% y el Awajún con 27,6%47”.
Continua señalando el documento que: “Entre los pueblos indígenas u originarios con 10 y
100 comunidades, los pueblos Kandozi con 79,0% y Kukama Kukamiria con 74,3% presentan la mayor proporción de comunidades con personal de salud de procedencia indígena. Respecto al personal de salud de procedencia no indígena tenemos el pueblo Kakataibo (41,7%) y Nomatsigenga (36,0%) con los porcentajes más altos48.”
Asimismo el documento acota que: “De otro lado, en los pueblos indígenas u originarios con menos de 10 comunidades, en todas las comunidades nativas de los pueblos Bora, Arabela, Cashinahua, Madija, Jíbaro y Yaminahua el personal de salud es de procedencia indígena (100,0%). Mientras que, en los pueblos Amahuaca con 100% y Sharanahua con 66,7% se tiene el mayor porcentaje de personal de salud de procedencia no indígena.”49
La labor realizada por el INEI, tiene el punto aplaudible de reflejar la co - existencia de los dos sistemas de salud imperantes en los pueblos indígenas y de mostrar cómo se comportan con respecto a dichos sistemas en caso de la presencia de enfermedades. Sin embargo nuevamente, adolece de información cualitativa como por ejemplo, que personal llámese de salud oficial o de salud tradicional que son visitados para consultas o atenciones son mujeres o varones, cuántas mujeres y varones del universo total se presentan ante los servicios salud oficial o ante los de salud tradicional, rango de edades de los atendidos (niños, adolescentes, jóvenes adultos, adultos mayores), etc.
En esa línea: “El III Censo de Comunidades Nativas 2017 muestra que de las 2 mil 703
comunidades nativas censadas, en 743 el Apu, presidente/a o jefe/a declaró que en caso de enfermedad o accidente la población acude al enfermero/a, en 708 comunidades acuden al promotor/a de salud/ sanitario; en tanto que, en 742 comunidades la misma población se cura, es decir, no acuden ni consultan a otra persona50.”
Como se ha referido, el documento del INEI señala que en territorios indígenas coexisten 02 formas de atención de salud al señalar: “A la vez, en un número importante de comunidades
nativas, la población acude al curandero/chamán/líder religioso (552 comunidades) y al yerbero/huesero/curandero/sobador (355 comunidades); mientras que, solo en 484 comunidades el Apu, presidente/a o jefe/a declaró que la población acude al médico.”
En ese entendido, es claro y evidente que el Estado Peruano no ha cumplido con sus obligaciones formales y materiales proveniente de los Convenios Internacionales con respecto a al Derecho a la Salud que tienen los Pueblos Indígenas Amazónicos, tanto en lo que se refiere a la co – organización y la co – coordinación de los sistemas de salud que benefician a los pueblos indígenas amazónicos, así como en lo referente al equipamiento logístico material y humano, lo que se ha hecho evidente con la presencia de la pandemia de COVID 19, que si bien es cierto no ha penetrado debido a la acertada medida de dichos
47 Ob. Cit. P. 72. 48 Ob. Cit. P. 72. 49 Ob. Cit. P. 72. 50 Ob. Cit. P. 74.
pueblos en general de cerrar sus límites territoriales a partir de las comunidades colindantes con ciudades o centros urbanos, lo cierto es que en este momento no cuentan con los recursos necesarios para enfrentar enfermedades sean EDAS, IRAS o de otra naturaleza y mucho menos al coronavirus, más aun tomando en cuenta su vulnerabilidad a las enfermedades a la vías respiratorias y a los niveles de alta desnutrición en la niñez.
¿Que se requiere a partir de ahora?
La reciente evidencia de nuestro sistema de salud ante la pandemia por coronavirus lo ha graficado como un sistema precario, es decir como poco estable o seguro, pero ello simplemente confirmaba algo que ya era conocido, pero faltaba que el propio estado lo reconociera, tal como ha ocurrido. Ahora se hace necesaria una refundación del sistema de salud y en específico, una que contemple necesaria e imperiosamente la coordinación y planificación a nivel del Gobierno Nacional a través del Ministerio de Salud – MINSA con las organizaciones representativas de los pueblos indígenas amazónicos para la elaboración de políticas, programas y proyectos de trascendencia nacional, teniendo como objetivo principal la construcción de una política de salud intercultural real y que se exprese o manifieste de forma tangible.
Ello a su vez, debe replicarse a nivel de las 09 Direcciones Regionales de Salud con presencia pueblos indígenas en el área de su competencia, donde se ha podido observar con la situacion actual a raíz del coronavirus, que la situacion de “precariedad” es mucho mayor, llegando a niveles de desamparo y abandono. La atención de salud en las comunidades nativas es prácticamente mínima por no decir nula en muchas de ellas.
La coordinación entre el gobierno nacional y las organizaciones representativas de los pueblos indígenas amazónicos, no debe quedar en mesas de trabajo ocasionales, sino debe llegar a la creación dentro del Despacho Viceministerial de Salud Pública de una Dirección General de Salud Intercultural, la que debería contar con 03 direcciones como las siguientes:
- Dirección de Promoción de Salud Intercultural.
- Dirección de Medicina y Conocimientos Tradicionales.
- Dirección de Enfermedades Endémicas en Pueblos Indígenas.
Asimismo, a nivel de las Direcciones Regionales de Salud, dependiendo directamente de la Dirección Regional, debe crearse de forma obligatoria una Dirección Ejecutiva en Salud Intercultural, de la cual dependan Direcciones de Salud Intercultural, de Medicina y Conocimientos Tradicionales y de Enfermedades Endémicas en Pueblos Indígenas existentes en la Región, u otras que hagan sus veces.
Estas, por llamarlas reformas, traducidas en políticas públicas, garantizarían un trabajo especializado en problemática de salud de los pueblos indígenas, por lo cual en primer lugar se podría implementar de forma adecuada a las necesidades y a la forma tradicional de vida de estos pueblos en todo o en parte los establecimientos de salud a donde los pobladores de las comunidades beneficiarias acudirían a atenderse, así como capacitar y fortalecer al personal de salud existente, así como implementar a los establecimientos de salud con el personal profesional idóneo y suficiente, igualmente implicaría generar capacidades en lo
pobladores locales de las comunidades nativas a través de los denominados promotores de salud.
Estos promotores constituirían un engranaje esencial en el nuevo sistema, porque serían los llamados a, por un lado promover la atención de salud oficial, por llamarla así y por otro lado, mantener y promover el uso de la medicina tradicional de su respectivo pueblo indígena, prestando la atención de salud que corresponda según la complejidad del caso.
Un elemento importantísimo, que debe ser tomado por las organizaciones indígenas tanto de nivel nacional como regional, para exigir de forma contundente al Gobierno Nacional la implementación de medidas que implementen lo señalado por los pactos y convenios internacionales en relación al derecho a la salud y la salud intercultural, es que en la actualidad son altamente vulnerables a la pandemia actual 24 pueblos indígenas, de los 51 existentes de forma oficial, según el Ministerio de Cultura, en vista de que poseen menos de mil habitantes, algunos y otros con menos de 50051 habitantes. En el contexto general de los pueblos indígenas amazónicos, son vulnerables 2704 comunidades nativas amazónicas.
Otro elemento importante, que las organizaciones indígenas deben afirmar en su agenda es la defensa de sus territorios y la biodiversidad puesta en peligro y con ellos todos los recursos que la naturaleza ha otorgado para la atención de la necesidades de los pueblos indígenas, entre ellas las de la salud, pero hoy no solo se convierten en una alternativa para la atención de la salud de estos pueblos, hoy ante este nuevo escenario, se convierten en una alternativa para la salud del mundo.
No se trata para las organizaciones indígenas de tan solo de responder a las necesidades generadas por esta pandemia, a través de integrar comisiones intersectoriales o comandos COVID, lo que es necesario por esta coyuntura, se trata de generar un cambio en la mirada de atención a la salud de los pueblos indígenas y ejercer el derecho a conjuntamente con las autoridades de salud del gobierno decidir e implementar lo que sus representados requiere y exigen por justicia en materia de salud.
No implementar ninguna reforma implicaría en una reiterativa omisión del Estado y del gobierno en el cumplimiento de sus obligaciones internacionales lo que debería conllevar por parte de la organizaciones indígenas a la implementación de medidas, en primer lugar ante la Comisión Interamericana, llámense audiencias temáticas u otro mecanismos de la comisión, ante la justicia interna, el Tribunal Constitucional y de ser necesario ante la Corte Interamericana de Derechos Humanos.
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Pueblos como el Resigaro cuentan aproximadamente con 200 a 300 habitantes, Arabela entre 400 habitantes aproximadamente.
