Tratamiento ortopédico-ortodóncico de un caso de hipoplasia maxilar severa

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Rev Esp Ortod 2000; 30: 61-69

José Chaqués Asensi

Dirección para correspondencia:

José Chaqués Asensi

Avda. República Argentina, 26-A, 2.º A 41011 Sevilla

Tel.: 95 428 18 99 Fax: 95 428 18 99

*Doctor en Medicina y Cirugía Médico estomatólogo

Máster en Ortodoncia. Universidad de Cleveland.

Estados Unidos

Profesor Asociado de Ortodoncia. Universidad de Sevilla Práctica privada en Ortodoncia

ABSTRACT

Orthopedic and orthodontic treatment of a patient with a severe maxillary hipoplasia.

Orthopaedic treatment of skeletal Class III malocclusions secondary to maxillary hipoplasia through a combined approach of RME and Face mask, has generated new interest in the last few years. In this article, a patient with a skeletal Class III secondary to a sagittal and transverse maxillary hipoplasia is presented. The patient was treated with a combina- tion of RME and Face mask, followed by compre- hensive orthodontic treatment with edgewise appliances. The treatment achieved the successful resolution of the skeletal discrepancy as well as of the dental malocclusion. The facial analysis of the patient at the end of the treatment shows a signifi- cant improvement of the facial balance as well as an excellent dentofacial esthetic result.

Key words: Class III, maxillary hipoplasia, rapid maxillary expansion, face mask, orthopaedic treatment.

Tratamiento ortopédico-ortodóncico de un caso de hipoplasia maxilar severa

JOSÉ CHAQUÉS ASENSI*

RESUMEN

El tratamiento ortopédico de las maloclusiones de Clase III esqueléticas por hipoplasia maxilar mediante el uso combinado de disyunción y tracción maxilar con máscara facial, ha experimentado un nuevo auge en los últimos años. En el presente artículo presentamos el caso de una paciente prepuberal que mostraba una Clase III esquelética determinada básicamente por una hipoplasia maxilar en sentido transversal y sagital. La paciente fue tratada mediante un abordaje combinado de disyunción maxilar y tracción anterior del maxilar mediante máscara facial, seguido de tratamiento ortodóncico con aparatos fijos. El tratamiento resolvió de forma favorable la discrepancia esquelética así como la maloclusión dentaria. El análisis facial de la paciente al término del tratamiento revela una clara mejo- ría de las proporciones faciales, así como un excelente resultado estético dentofacial.

Palabras clave: Clase III, hipoplasia maxilar, disyun- ción maxilar, máscara facial, tratamiento ortopédico.

CASO CLÍNICO

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación© Publicaciones Permanyer 2010

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INTRODUCCIÓN

Las maloclusiones de Clase III de origen esquelético debidas a hipoplasia maxilar, exhiben un desarrollo deficiente del maxilar superior en el plano transversal, sagital y, en ocasiones, vertical^1,2. Un protocolo clásico de tratamiento de este tipo de maloclusiones incluye el uso combinado de un aparato de disyun- ción maxilar y de una máscara facial^3-8. El disyuntor pretende resolver el déficit transverso del maxilar superior, así como la mordida cruzada posterior que habitualmente se asocia al mismo, mediante la apertura de la sutura palatina media. Un efecto de la disyunción, hoy comúnmente admitido, es la pro- yección hacia delante y hacia abajo del punto A⁹. Asimismo, el efecto vinculado de la disyunción sobre las suturas circunmaxilares podría resultar un elemento favorecedor de la tracción anterior del maxilar superior mediante el uso de la máscara facial^7,10-11. Por ello, el momento idóneo de iniciar la tracción del maxilar superior es el comienzo de la disyunción maxilar. El efecto ortopédico atribuido a la máscara facial incluye la estimulación del crecimiento aposicional en la superficie posterior de la tuberosidad del maxilar así como sobre las suturas circunmaxilares. El efecto asociado de mesiogresión o desplazamiento anterior del proceso dentoalveolar superior parece hoy innegable, pero en modo alguno supone la negación de la corrección esquelética^12,13. La tracción maxilar se efectúa desde sendos ganchos de tracción vinculados a las bandas de los primeros premolares y situados a la altura de los caninos, hasta los ganchos de la máscara facial mediante elásticos, ejerciendo una fuerza aproximada de 600 g por cada lado. El vector de tracción puede ser modificado fácilmente en aquellas máscaras prefa- bricadas con ganchos desplazables verticalmente. El vector debe mantener paralelismo con respecto al plano oclusal en aquellos casos de patrón dolicofa- cial en que resulte deseable el desplazamiento anterior del maxilar sin introducir un componente vertical y/o sin un incremento de la altura facial inferior. En aquellos pacientes con altura facial disminuida y de patrón braquifacial que pueden bene- ficiarse del movimiento anteroinferior del maxilar y de la subsiguiente rotación posterior mandibular, el vector de tracción elástica debe ser hacia delante y hacia abajo, con una inclinación de 10-30º con respecto al plano oclusal^9-14.

En relación con la estabilidad de los resultados, los

estudios de seguimiento a medio y largo plazo^12-15 indican una recidiva de la corrección sagital de un 25-30% de los casos tras un período de observación de 4 años, consistente en mordida borde a borde o reaparición de la mordida cruzada anterior. Los casos con mejores previsiones de estabilidad son aquellos con altura facial disminuida, ángulo gónico cerrado y vector de crecimiento mandibular de predominio horizontal. Por el contrario, la presencia de indicadores de crecimiento vertical, patrón doli- cocefálico, ángulo gónico abierto y altura facial inferior aumentada añaden considerable dificultad al tratamiento, constituyen signos de mal pronósti- co, limitan las posibilidades de éxito en el tratamiento ortopédico y, presumiblemente, restan ex- pectativas de estabilidad a largo plazo.

CASO CLÍNICO

Datos generales

Se trata de una paciente de 10 años y 3 meses, prepuberal, cuando acude a nuestra consulta. Refie- re un hábito de respiración oral desde la primera infancia. No refiere antecedentes familiares de mal- formaciones faciales. El motivo de la consulta fue cifrado por su madre como la presencia de una mordida cruzada anterior «Mi hija muerde al revés», desde la primera fase del recambio dentario.

Análisis facial

La paciente presenta una configuración facial ovoi- dea, comisura labial estrecha, anchura de la base nasal aumentada y exposición de la esclera por encima de párpado inferior, con escaso relieve del contorno infraorbitario. La dinámica en sonrisa revela una retracción del labio superior, surcos nasoge- nianos marcados y profundos y apertura del ángulo nasolabial. Los contornos nasal y mentoniano son prominentes y el perfil adopta el clásico aspecto cóncavo característico de la Clase III (Fig. 1).

Análisis intraoral

La paciente se encuentra en dentición mixta, con persistencia de los caninos deciduales superiores y molares deciduales inferiores. Se observa una mordida cruzada anterior que afecta a todo el grupo incisivo, así como una mordida cruzada posterior bilateral completa que afecta a todas las piezas

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Fig. 1. Fotografías extraorales, intraorales y trazado cefalométrico de la paciente antes del tratamiento.

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posteriores erupcionadas. Se trata, por tanto, de un colapso maxilar completo, tanto en el plano transversal como en el sagital y vertical. La arcada superior presenta una configuración anómala y estrecha mientras que la inferior posee una forma más elíptica. Resulta evidente la presencia de compensaciones dentarias, determinada fundamentalmente por la retroinclinación de los incisivos inferiores (Fig. 1).

Análisis radiográfico

La radiografía panorámica refleja el estadio de den- tición mixta en que se encuentra la paciente. Se observa un bloqueo eruptivo del segundo premolar superior izquierdo y un déficit de espacio para la erupción de los caninos superiores. La telerradiogra- fía lateral revela la presencia de una Clase III esque- lética por déficit grave del desarrollo anteroposterior del maxilar superior y ligero prognatismo mandibular. Existe un moderado incremento de la altura del tercio inferior, con ángulo gónico moderadamente abierto y cierta tendencia al crecimiento vertical. Se confirma la presencia de compensaciones dentarias, con retroinclinación del incisivo inferior (Fig. 2, Tabla 1).

Diagnóstico

Se trata de una paciente prepuberal que presenta una Clase III esquelética determinada básicamente por una hipoplasia maxilar en sentido transversal y

sagital. Desde el punto de vista dentario, encontra- mos una Clase III con mordida cruzada anterior completa y mordida cruzada posterior bilateral completa.

Plan de tratamiento

Se planificó un abordaje combinado de tratamiento ortopédico y ortodóncico. El tratamiento ortopédico consistió en expansión maxilar rápida mediante un disyuntor a cuatro bandas tipo Hyrax sobre los primeros premolares y los primeros molares permanentes. La disyunción se combinó y fue seguida de tracción maxilar mediante máscara facial, con apo- yo frontal y mentoniano, para promover el crecimiento sagital del maxilar superior y favorecer la mesialización del proceso dentoalveolar de la arcada superior. El tratamiento ortodóncico habría de simultanearse con el ortopédico, y mantenerse hasta la finalización del caso. El tratamiento se llevaría a cabo sin extracción de piezas permanentes.

Secuencia de tratamiento. Progreso

La disyunción se completó tras cuatro semanas (si- guiendo un ritmo de activación de 1/4 de vuelta al día durante la primera semana y dos 1/4 de vuelta al día durante las siguientes tres semanas) y resolvió de forma favorable la mordida cruzada posterior (Fig. 3). La tracción anterior del maxilar se mantuvo durante diez meses, y corrigió de manera efectiva la

Fig. 2. Telerradiografía lateral y radiografía panorámica antes del tratamiento.

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mordida cruzada anterior y la relación oclusal de Clase III (Fig. 4). Tres meses después de haberse iniciado el tratamiento, se colocaron brackets en la arcada superior y, dos meses más tarde, en la arcada inferior (prescripción de Roth, ranura de 0.022 x 0.028). Se alinearon y nivelaron ambas arcadas mediante arcos de 0.016 y 0.019 x 0.025 de Nitinol.

Transcurridos doce meses desde el comienzo del tratamiento se dio por finalizado el tratamiento ortopédico, se eliminó el disyuntor y se interrumpió el uso de la máscara facial. Tanto la mordida cruzada anterior como la posterior se encontraban satisfactoriamente resueltas (Fig. 4). Se prosiguió el tratamiento ortodóncico con arcos de acero de 0.021 x 0.025 en la arcada superior y de 0.019 x 0.025 en la inferior. En ningún momento se utilizaron elásti- cos de Clase III y sólo al final del tratamiento se utilizaron elásticos anteriores en caja, con escasa colaboración por parte de la paciente. El tiempo

total de tratamiento fue de 34 meses. Finalizado el tratamiento, se colocó un retenedor de Hawley en la arcada superior y un retenedor lingual en la arcada inferior.

Resultados

El análisis facial de la paciente al término del tratamiento revela una clara mejoría de las proporciones faciales. Las prominencias nasal y mentonia- na se han incrementado con el crecimiento; no obstante, el contorno labial ha mantenido de forma adecuada su relación anteroposterior. Como consecuencia de ello, el perfil es considerablemente más recto, con mejor soporte dentoalveolar para ambos labios. El ángulo nasolabial se ha cerrado y el grado de protrusión labial ha mejorado de forma notable.

La visión frontal en sonrisa expone de manera favorable todos los dientes anteriores y parte de los

Fig. 3. Fotografías extraorales e intraorales de la paciente durante el tratamiento. Se ha completado la disyunción maxilar y se ha resuelto la mordida cruzada posterior bilateral. Persiste el problema sagital, expresado por la mordida cruzada anterior.

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Fig. 4. Fotografías extraorales e intraorales de la paciente durante el tratamiento. Se mantiene la tracción anterior del maxilar superior mediante el uso de la máscara facial, que logra resolver satisfactoriamente el problema sagital.

posteriores, en una relación dentolabial muy estéti- ca (Fig. 5).

El análisis intraoral refleja una relación oclusal en Clase I tanto a nivel molar como canino, con completa corrección de la mordida cruzada posterior.

Asimismo, la mordida cruzada anterior también se resolvió de manera favorable, si bien hubiera sido deseable algo más de sobremordida (Fig. 5).

El análisis cefalométrico demuestra una mejoría de la relación sagital maxilomandibular, expresada por un cambio en el ángulo ANB, que pasó de un valor de –7 al comienzo del tratamiento a ser de –1 a la finalización. Igualmente, el análisis de Witts modifi- có su valor desde –10 al comienzo hasta –2 al término del tratamiento (Fig. 6, Tabla 1). La inclina- ción axial del incisivo superior se incrementó en 8º con respecto al plano SN mientras que la inclinación del incisivo inferior apenas sufrió modificación, por

lo que se puede afirmar que la contribución dentaria a la corrección del resalte negativo fue poco rele- vante. Todo ello nos permite concluir que la correc- ción vino determinada fundamentalmente por los cambios esqueléticos. El tercio facial inferior se incrementó levemente; la mandíbula mostró una adecuada contención del crecimiento anteroposterior, con ligero incremento de su crecimiento vertical, sin apertura del ángulo gónico. Las proporciones esqueléticas mejoraron en conjunto de forma notable (Fig. 6, Tabla 1).

Discusión

El tratamiento ortopédico de las maloclusiones de Clase III esqueléticas por hipoplasia maxilar mediante el uso combinado de disyunción y tracción maxilar con máscara facial, ha experimentado un nuevo auge en los últimos años. Estudios recientes Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación© Publicaciones Permanyer 2010

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Fig. 5. Fotografías extraorales, intraorales y trazado cefalométrico al término del perío- do de retención, tres años tras la finaliza- ción del tratamiento.

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Fig. 6. Telerradiografía lateral, radiografía panorámica y superposición total tras la finalización del tratamiento.

de gran rigor metodológico^12-15 indican que los efec- tos terapéuticos son de carácter mixto, esquelético y dentario. La relación sagital del maxilar superior mejora como consecuencia de la aposición ósea en la superficie posterior de la tuberosidad así como por el remodelado positivo en las suturas circunmaxilares, potenciado por el uso previo del disyuntor. De forma indisoluble parece asociarse un com-

ponente de mesialización del proceso dentoalveolar superior, lo que contribuye a la resolución dentaria de la maloclusión en sentido sagital. En el caso que presentamos, ambos componentes parecen haber contribuido a la resolución de la maloclusión, si bien el componente esquelético ha resultado ser, proporcionalmente, el factor determinante del éxito terapéutico. La estabilidad de los resultados ha sido

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analizada en estudios de seguimiento a medio pla-

zo^14,15. Un 25-30% de los casos experimentan un

grado variable de recidiva que conduce a un resta- blecimiento de la mordida cruzada anterior, a una relación borde a borde o a la aparición de una mordida abierta de origen esquelético. En nuestro caso, se mantuvo la corrección de la mordida cruzada anterior pero el crecimiento vertical redundó en una mínima sobremordida. La razonable estabilidad de Tabla 1. Relación de los valores cefalométricos de la paciente antes y después del tratamiento

VARIABLE MEDIA PRETRAT. POSTRAT.

ANÁLISIS ESQUELÉTICO Relaciones basicraneales

SN-FH 5 ± 6 11º 10º

N-S-Ba 130 ± 6 130º 135º

Relaciones sagitales

SNA 82 ± 4 73º 78º

SNB 80 ± 4 80º 79º

ANB 2 ± 4 –7º –1º

Prof. max. 90 ± 2 86º 89º

Anal. Wits. (mm) 1 ± 1 –10 mm –2 mm Relaciones verticales

SN/Go-Gn 32 ± 2 31º 33º

SN/ANS-PNS 8 ± 3 10º 12º

SN-Plano ocl. 16 ± 2 17º 15º

N-ANS/ANS-Me (%) 80% ± 6 77,2% 75,1%

ANÁLISIS DENTAL

1 sup./SN 103 ± 6 100º 108º

1 sup./NA 23 ± 7 23º 30º

1 inf./Go-Gn 94 ± 3 82º 84º

1 inf./NB 24 ± 8 12º 12º

1 inf./A-Pg 2 ± 2 0º 1º

Interincisal 132 ± 6 150º 137º

Overbite (mm) 2 ± 2 2 mm 1 mm

Overjet (mm) 3 ± 2 –3 mm 2 mm

ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS Labio sup. / pl. estético

(mm) 3 ± 1 1 mm 4 mm

Labio inf. / pl. estético

(mm) 2 ± 1 1 mm 3 mm

Ángulo nasolabial 90-120 108º 93º MEDICIONES CLÍNICAS

Inc. sup. / labio sup. 3 ± 2 2 mm 6 mm (en reposo)

Distancia interlabial (mm) 0-2 0 mm 0 mm (en reposo)

Exposición gingival (mm) 0 ± 2 0 mm 0 mm Análisis del Bolton Institute. Case Western Reserve University (Cleveland).

los resultados tres años después del período de retención, una vez finalizada la maduración esque- lética de la paciente, nos hacen prever un aceptable grado de estabilidad futura. Asimismo, el excelente engranaje oclusal de los sectores posteriores debe contribuir al mantenimiento de los resultados obte- nidos. No obstante, la estabilidad a muy largo plazo es, por el momento, impredecible en el tratamiento de este tipo de maloclusiones.

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