Entrevista a profundidad: Sistema de Seguridad Social en Salud, 2014 Experto Invitado: Jairo Humberto Restrepo Zea.
Fecha: 9 de mayo de 2014.
Lugar: Universidad de Antioquia.
“Los problemas del régimen subsidiado no se resuelven a punta de las EPS. Se resuelven modificando el régimen”
El docente e investigador de la Universidad de Antioquia abordó los temas más importantes sobre el Sistema actual de Seguridad Social en Salud: protección financiera, cobertura, políticas de salud pública, programas de prevención y promoción, gobernanza y sostenibilidad financiera, entre otros. El investigador, también se refirió a la reforma propuesta al Sistema de Seguridad Social en Salud, sus falencias, la pertinencia de un modelo de competencia de las EPS, en contraste con el de monopolio natural y la necesidad de un organismo rector del sistema, donde estén representados todos los actores del mismo.
MCV: El actual Sistema de Seguridad Social en Salud presentó un cambio sustancial con respecto a su antecesor. Mientras este sistema estuvo en acción aumentaron las tasas de cobertura del sistema y se han cumplido muchos de los Objetivos del Milenio – ODM- de manera prematura;
además, ha aumentado la esperanza de vida y se ha reducido tanto la morbilidad como la mortalidad evitables. Sin embargo, cuestiones como la sostenibilidad, el acceso efectivo a los servicios de salud y la calidad de los mismos han dejado al sistema en entredicho, a tal punto que se ha hecho necesario reformarlo. ¿Considera usted que estos avances en materia de salud pública se han dado gracias al sistema actual o a pesar de él?
Yo creo que en 20 años de desarrollo del sistema podemos reconocer unas ganancias, unas pérdidas y unos retos.
Tal vez la principal ganancia que ofrece el sistema colombiano y que constituye en sí misma una lección, que hoy es recogida por informes internacionales como el informe de la Organización Mundial de la Salud del año 2010, que sin estar basado propiamente todo el sistema colombiano, toda su argumentación conceptual muestra cómo éste sistema se inscribe en esa lógica. Me refiero especialmente al asunto de la protección financiera, en el entendido de que las personas, los hogares colombianos pueden acceder a los servicios de salud cuando ocurre la enfermedad y, en tal caso, están protegidos de tener que realizar un gasto que represente un porcentaje elevado de su ingreso, de manera que, para no hablar solamente de cobertura que es el tema que usualmente se trata, lo que quiero es mostrar que detrás de la idea de la cobertura, el objetivo fundamental de política es la protección financiera: que las familias estén cubiertas por un
conjunto de servicios, de atenciones, de medicamentos, a cargo de un fondo, de un seguro, como es el caso colombiano.
Entonces, Colombia en ese esquema que plantea la OMS en el 2010 aparece en una posición muy favorable en el mundo y, particularmente, en el mundo en desarrollo por factores como la cobertura en seguridad social que, sabemos, supera el 90% pero, quiero insistir en la más importante que es la cobertura desde el punto de vista de la proporción financiera, que se ve reflejada de manera especial en el gasto bolsillo y el gasto privado. En promedio, en América Latina, cerca de la mitad del gasto total en salud es de origen privado, dentro del cual pesa mucho el gasto de bolsillo que deben realizar las personas al momento de demandar una atención médica que, por cierto, es un factor que pesa bastante en la inequidad de los temas de salud, porque afecta de manera especial a las personas de más bajos ingresos. En Colombia este indicador, que para América Latina es del 50%, es de entre 20%-25% y el gasto de bolsillo es mucho más bajo, superado solamente por Japón, la Comunidad Europea y Cuba. Por lo tanto, Colombia hoy es un país que puede preciarse de tener un gasto privado, un gasto de bolsillo realmente bajo, que se ve reflejado también en otros indicadores como el porcentaje de hogares que, durante un año, pueden deslizarse hasta niveles de pobreza producto de enfermedades o deben realizar los llamados “gastos catastróficos”, en la medida en que el gasto en salud supera cierto porcentaje del ingreso.
Pero, además de estos dos elementos de la cobertura, el que llamamos la cobertura extensiva, en el entendido del porcentaje de población cubierta, estamos diciendo que supera el 90%. La cobertura en el entendido de la protección financiera que significa qué porcentaje del gasto logramos cubrir, entonces estamos diciendo que estamos cubriendo vía fondos públicos entre un 75%-80%, que es el ideal trazado en el mundo desarrollado.
También debemos hablar de la cobertura, esta es la arista más polémica, especialmente desde el sector salud y el cuerpo médico, es el conjunto de servicios, de medicamentos que el sistema cubre. Yo ahí, la verdad no estaría muy calificado para opinar en un contexto internacional, qué tan amplio o limitado sea el plan obligatorio de salud, pero indiscutiblemente, comparando con el conjunto de servicios y de medicamentos que recibían las personas, especialmente de más bajos recursos, antes de 1995, el actual plan es mucho más amplio comparado con aquél y, en ese sentido, el sistema ha buscado brindar una cobertura más amplia de servicios, brindar un acceso integral y continuo.
Una de las características que teníamos antes es que la llegada a los servicios de salud tenía limitaciones pero, además, una vez que la persona llegaba al servicio, especialmente la de bajos recursos, no tenía muchas posibilidades de seguir trascendiendo dentro del sistema, por ejemplo, de recibir una hospitalización, de recibir medicamentos, de recibir laboratorio, hospitalización. El sistema como está planteado y, pese a los problemas que tiene, ha garantizado o busca garantizar un acceso a un conjunto de servicios más amplio e integral y, muy
importante, - esta es otra implicación que conlleva todo un aprendizaje para el país- es la noción misma de la seguridad social, asociada a un elemento de derecho.
Es decir, la gente ya está apropiada de la idea de que tiene derecho a recibir un conjunto de prestaciones que, repito, es sustancialmente más amplia que la que se recibía hace 20 años, especialmente para las personas de bajos ingresos. Entonces, hoy una persona del régimen subsidiado teóricamente puede exigir una prestación más amplia y más continua: tiene derecho a ir al especialista, tiene derecho a estar hospitalizado, tiene derecho a recibir exámenes, cosa que – repito- antes era bastante limitada, incluyendo la población del régimen contributivo, porque antes no había cobertura familiar. Entonces un hogar actual de estrato 2 ó 3, que gana dos salarios mínimos, lo cual es muy común, bajo el anterior sistema, solamente gozaría de cobertura del seguro el cotizante, de manera que su esposa – si dependía económicamente de él- no tenía acceso a servicios del seguro social –excepto a los servicios de maternidad- y sus hijos sólo gozaban de atención en el seguro en el primer año; de modo que, en el resto de situaciones, es decir, la esposa en situaciones distintas a maternidad o su hijo mayor de 1 año, no podían acceder al seguro, accedían a la red pública, en nuestro caso Metrosalud, podían tener un servicio privado o buscaba servicios privados. La reforma, el sistema, ya garantiza que toda esa familia esté cubierta y yo creo que esa es una ganancia muy importante.
Pero también hay pérdidas. Tal vez la más importante, se refiere a la manera como se descuidaron las políticas de salud pública y esto es una cierta incoherencia porque la reforma colombiana fue una reforma que puso mucha plata, que estableció una reforma institucional muy profunda, y dentro de esa reforma institucional debilitó a la salud pública y eso es bastante contradictorio. Se ve manifestado en hechos reales como que, durante los primeros 10 años, se reconoció la caída en las coberturas de vacunación, por ejemplo, porque se abandonaron los programas nacionales que estaban orientados a toda la población con el liderazgo del Ministerio, a cambio de la idea, muy equivocada, de que las personas iban a demandar, en este caso las vacunas y que por tanto, no era necesario seguir ofreciéndolas con un criterio de oferta y la evidencia mostró lo que la teoría advierte cuando estamos hablando de ese tipo de bienes, por los cuales no hay demanda o es muy baja, que la cobertura decayó y eso trajo serias implicaciones en materia, digamos, de la desprotección de mucha población, que también para muchos se puede ver reflejado en el descuido de la atención materna, donde en algún momento parece que se presentó un incremento en la mortalidad materna.
Aunque el país ha venido reflexionando sobre esto y se ha buscado resolver, yo creo que, de cara a ofrecer lecciones sobre todo a otros países, lo que queda claro en el caso colombiano es que debemos partir de reconocer cuál es el rol de lo público y de lo privado para no cometer un error como éste que se cometió, pensando que la salud pública pudiera ser ofrecida en un escenario de mercado, donde hay agentes que compiten por prestar el servicio y donde hay personas que lo demandan. Bien sabemos que los bienes públicos no tienen demanda, que hay bienes como la promoción, como la prevención, por los cuales la demanda es muy baja.
MCV: En este sentido, ¿entraría a ser relevante la acción pública, la acción del Estado?
O vía regulación. Lo interesante es establecer mecanismos que garanticen una provisión de servicios que no partan de reconocer que sea la demanda el factor dinámico. Es la oferta la que tiene que alentar la demanda mediante estrategias de demanda inducida. Creo que, en esa línea, entonces el país perdió unas capacidades ligadas al capital social, en el sentido de cómo las comunidades participaban de la formación de las políticas de salud en el plano local. En la medida en que el sistema consagra el seguro de salud bajo el modelo del pluralismo estructurado, se presentó como una nueva configuración en donde lo territorial pierde peso frente al manejo que de la salud, de la administración del seguro, deberían dar las denominadas EPS y, en ese sentido, una pérdida visible en las ciudades es la gobernanza dentro del territorio.
La Secretaría de Salud de Medellín, aunque decimos que es la autoridad sanitaria, realmente no tiene “dientes” suficientes para poner en vigor una política que cubra toda la población, porque ella se ve traslapada con las funciones a cargo de las EPS, que son las que tienen a la población afiliada. Muy especialmente, esto se ve entonces en los componentes de salud pública, especialmente en la promoción de la salud y en la prevención de la enfermedad, donde son las EPS las que tienen el recurso, las que tienen los programas, entonces ahí las cosas se dificultan bastante. Digamos que, de cara a mirar perspectivas, esto es un reconocimiento que se hace de que hay que recuperar la territorialidad y que, especialmente todo ese campo de servicios que tienen componentes de salud público, altas externalidades, bien público o en donde es importante inducir la demanda, necesariamente debe hacerse con una lógica distinta a la provisión pública.
Igualmente, uno puede plantear en el desarrollo que ha tenido el sistema, un cierto desbalance entre la rectoría nacional del sistema e incluso el monopolio que se pueda tener en el manejo de la información. El país, aunque ha intentado recuperarlo, ha perdido la capacidad, por ejemplo, de concentrar la información sobre lo que sucede en salud, precisamente porque se dio participación a una multiplicidad de actores, en algunas ocasiones sin una claridad sobre la relación que ellos tienen con una dirección del sistema sobre la obligatoriedad, por ejemplo, de reportar información. Un ejemplo es que el país, cuando va a definir una unidad de pago por capitación (UPC), que es una variable indicativa del sistema, muchas veces no tiene información confiable suficiente, para poder tomar una decisión importante, que está representando un gasto que ya llega a los $30 billones. Sólo 1% de la UPC son $300.000 millones, entonces cuál es la información realmente, repito, aunque cada vez se avanza más, un poco la pérdida fue eso, que el país no planteó desde la ley, una instancia que permitiera ejercer monopolio sobre la información que se genera en salud.
MCV: ¿Cree usted que falta un sistema de información para solucionar este problema?
Gobernanza, es decir quién realmente tiene la facultad para pedir la información para criticarla, depurarla, darle confiabilidad y hacer uso de ella para tomar las decisiones, porque lo que ha pasado entonces, es que en muchos momentos puede ser que haya gremios con mucha más información, pero a esa propiedad y a esa información no se le da el carácter de público.
MCV: Una de las mayores críticas al sistema actual es su falta de sostenibilidad financiera, ¿cree usted que esto es así? De ser así, ¿cuáles son las causas de esta insostenibilidad, será que el sistema incentiva a que se gaste mucho o, en definitiva, no tenemos con qué costear este sistema? ¿Será una combinación de ambas cosas? ¿Se deberá esto a un tema de corrupción?
Sobre el tema de la sostenibilidad, lo que uno puede advertir es que el sistema enfrenta serios retos para garantizar que, en el mediano y largo plazo, los ingresos que genera puedan soportar los gastos. De entrada sabemos entonces, que la exigencia es muy grande si partimos de reconocer que cerca del 75%-80% del gasto es de origen público, representado básicamente en las cotizaciones y en los impuestos, tanto generales, como específicos, los impuestos al consumo, tipo el impuesto a los licores y a la lotería. Pero hay básicamente 3 hechos, que uno diría están presionando fuertemente las finanzas del sector y advierten de un posible déficit creciente.
El primero es toda la presión que hay por elevar el gasto, producto de la dinámica que tienen todos los sistemas de salud todos los países, de fenómenos como el envejecimiento de la población y como el deseo de incorporar nuevas tecnologías en medicamentos. Para darle un dato, en un ejercicio que se hizo, ceteris paribus, si no cambia nada distinto a la edad de la población, en el 2030 ó 2050 sólo por efecto envejecimiento de la población, el gasto tendría que aumentar por lo menos en 30%.
El fenómeno es complejo. Digamos que todos los sistemas están sometidos a una presión para que el gasto sea mayor. Tenemos una población más demandante, producto del envejecimiento, de la generalización de las enfermedades crónicas y el deseo de incorporar nuevas tecnologías, nuevos medicamentos que, en general, llegan más costosos.
MCV: En ese aspecto, ¿no habrá tenido algo que ver el tema de la concepción de la salud como un derecho? ¿Eso no hace que la gente demande todavía más servicios de salud?
Así es, efectivamente. Para ampliar el tema, el incremento del gasto en salud, está asociado a factores tanto de demanda como de oferta y del lado de la demanda, además de los cambios demográficos y de los cambios epidemiológicos, mencionamos los cambios de expectativas. La población, con el paso del tiempo, espera mucho más de los sistemas de salud y espera mucho más porque es una población más informada, más consciente del valor de la vida y buscando vivir más, más apropiada del derecho, incluso en la medida en que tiene un seguro, es más exigente con el seguro, entonces todos esos factores le pegan al gasto hacia arriba y, en el caso colombiano, todo el mundo quiere que el POS sea más amplio, de hecho, que sea infinito.
Entonces, ese es un primer aspecto que se ha visto reflejado en los famosos recobros, que es lo que el Fosyga debe pagar, que no está en el POS y que el gobierno ha venido esforzándose, buscando que esas cosas que se demandan, que no están en el POS, se incorporen en el POS, pero al hacerlo, hay que elevar la UPC. Entonces, primer aspecto, que todo el tiempo vamos a estar sometidos a este fenómeno y ahí menciono mi perspectiva, como se planteó en la Cumbre Nacional por la Salud en febrero pasado, el país sigue sin resolver y tendrá que meterse en eso tarde que temprano, un ejercicio de priorización que permita reconocer limitaciones, frente a esas expectativas desbordadas y, en tal caso, cómo darle legitimidad a un plan de beneficios que, de entrada, tiene que tener límites. Yo tengo que ser claro en todos lados, en el sentido de que no es posible, sobre todo en nuestro país, ofrecerlo todo para todos, pero nos debemos esforzar por encontrar un plan que todos aceptemos como legítimo, es el que Colombia puede tener y, que en ese sentido, lo que no esté allí pues no lo reclamamos. Dejando claro que tienen que haber mecanismos para resolver cómo se amplía, porque uno de los problemas que tuvo el POS es que nunca se modificó y, efectivamente con el paso del tiempo, se va desfasando.
Ahora bien, volviendo al tema de la sostenibilidad, el segundo factor o aspecto que pone en riesgo la sostenibilidad del sistema se refiere al alcance mismo de la cobertura universal y a la unificación del plan de beneficios, cosa que ha implicado, haciendo honor a Juan Luis Londoño, que aparentemente hemos logrado la meta trazada en la Ley 100, no en el tiempo establecido que era el año 2000, pero que si se logró y ese era uno de los análisis que hacíamos en 2000, y es que si lo que falló entre 1993-2000 fueron los supuestos, especialmente de crecimiento, cosa que fue cierta, por la crisis económica, pues lo que había era que darle más tiempo al tiempo para alcanzar la meta. Pero sostener esa meta, que es el reto que tiene el país, cuesta bastante, estamos hablando de 22 millones de personas afiliadas al régimen subsidiado, con un plan de beneficios, igual al POS del régimen contributivo, y ese era el sueño. Pero para sostener esa cobertura el país necesita por lo menos $12 billones al año. En el período reciente, aunque está previsto en el Marco Fiscal de Mediano Plazo, hay dudas de si realmente se tienen en cuenta todos los recursos necesarios para eso.
El gobierno dice que sí, pero ahí viene el tercer factor, que es realmente preocupante y es la reforma que introdujo la Ley Tributaria, en la medida en que estableció una sustitución parcial de cotizaciones e impuestos a la nómina, denominados parafiscales, por impuestos generales, denominados CREE1. La reforma tributaria eliminó a partir de enero de 2014, el aporte que hacen las empresas del sector privado del 8,5% del salario para financiar el sistema de salud. Esto en el caso de los empleados que ganan menos de 10 salarios, que son casi todos. Esa reducción puede implicar unos $6 billones anuales, que se espera sean sustituidos, compensados con un porcentaje del denominado CREE, que se adoptó en la reforma tributaria.
1 Según lo define la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN), el CREE es impuesto creado a partir del 1 de enero de 2013 como aporte de las sociedades y personas jurídicas y asimiladas en beneficio de los trabajadores, la generación de empleo y la inversión social en los términos de la ley 1607 DE 2012.
(Nota aclaratoria de MCV)
La sospecha que tenemos es que, realmente, ahí no hay equilibro, que el aporte del CREE puede ser inferior y, que si bien la reforma tributaria lo dijo, que de faltar plata pues se asigna desde el presupuesto general, mi crítica ha sido que no hay una fórmula clara para poder establecer dicho déficit y que ahí el sistema puede perder recursos en el largo plazo. Porque lo que dice la reforma tributaria es que habrá que hacer cada año el ejercicio de cuánta plata se hubiera recaudado de no haber hecho la reforma tributaria, versus la que aporta el CREE. Entonces, eso parece algo que si bien se escucha con claridad, pues poderlo implementar parece difícil. Por lo tanto, las exigencias en materia de sostenibilidad son serias, porque sostener los $12 billones del régimen subsididado, más $6 del régimen contributivo, significa más de 2 puntos del PIB, dentro de los cuales hay unos recursos que no parecen ser permanentes y pueden estar sometidos al ciclo económico.
MCV: La edición no. 26 del Observatorio de la Seguridad Social da cuenta de las limitaciones del sistema actual en términos de resolutividad (largos tiempos de espera para asignación de citas, baja satisfacción con la atención médica, etc.) y la fragmentación del sistema de aseguramiento colombiano (que va en demérito del pluralismo pretendido por el Gobierno). Según su opinión,
¿a qué se debió esto?
Bueno, el sistema presenta problemas y algunos pueden ser estructurales, lo cual implicaría buscar una reforma, pero hay otros más coyunturales, o de manejo. Muchos pensamos que en la financiación, especialmente del régimen contributivo, predomina un problema más de flujo de recursos y, en ese sentido, el régimen contributivo, al menos desde el punto de vista de la financiación, pasa la prueba, excepto por la incertidumbre que introduce la sustitución de los aportes por el CREE, pero definitivamente hay unos problemas que hay que mirar con mucho cuidado, como es la pérdida del manejo de las entidades territoriales o la pérdida de la territorialidad del sistema, las dificultades para el acceso efectivo.
Si bien, como lo muestra la Encuesta de percepción ciudadana, parece fácil llegar al sistema a consulta médica y parece que no hay diferencias significativas entre grupos de población para ello, las diferencias se dan en términos de calidad y en la continuidad de un solo sistema.
Entonces se ve el drama de todos los días de la persona que llegó al médico pero evalúa como mala la calidad, o la persona que llegó al médico pero ahí se quedó. Es ahí donde el sistema tiene problemas, incluso de legitimidad, porque ante el ciudadano se acrecienta la idea de que el sistema no está respondiendo, que la plata se está perdiendo y muchas otras ideas que se tienen, algunas de ellas con asidero. En Medellín se observa con preocupación, como en muchas ciudades, por ejemplo, el hecho de que justo la población del régimen contributivo, dentro del cual preocupa la de más escasos recursos, no tiene una buena accesibilidad geográfica a los servicios.
Me refiero, por ejemplo, a una persona de zonas de estrato 1, 2 y 3, que pueden vivir de un salario mínimo, que pueden caer dentro de la definición de pobreza, pero si gozan de un empleo, hacen parte del régimen contributivo, pero esa población, depende de la zona de la ciudad y, descontando solo una EPS que creo que lo garantiza, en esa zona no hay red de servicios de la EPS
y la persona tiene que caminar fuera de la zona. Podemos mencionar el caso de la zona nororiental: si un pensionado que hace parte del sistema, necesita un servicio de salud en Manrique Oriental, tiene que ir hasta el centro – por ejemplo en Villanueva- a recibir atención médica, y es un drama porque es una persona posiblemente de tercera edad, que probablemente necesite acompañante. Y así se repite en muchos sectores de la ciudad. En el régimen subsidiado, así en ocasiones se mencione la falta de capacidad para responder a la demanda, mal que bien garantiza esa accesibilidad gradual: Metrosalud está más cerca de la gente y, tal vez mucha gente prefiere que el médico esté cercano.
Ese es un problema no resuelto que, repito, le resta, desde la visión de los ciudadanos, legitimidad al sistema, porque se siente que el sistema no está para la gente, que no está funcionando y que si voy al médico, entonces enseguida tengo que ir a otra parte a tramitar autorización, que si me envían donde un especialista, falla la oportunidad, etc. Ese es hoy el problema que, yo diría, debemos aclarar si entonces están faltando recursos, o si lo que está fallando es la administración del sistema. La verdad no me comprometo con la respuesta. Creo que hace falta mucha evidencia, entendiendo incluso y, ahí si planteo mi crítica, que dentro de las pérdidas y ganancias que trajo este sistema, hay un resultado que yo no sé qué signo darle y es la “medicalización” de la salud.
O sea, el sistema de seguridad social en salud, profundizó la visión de la salud muy en términos de enfermedad y esto, yo diría es agudizado en el debate, con la participación de actores como los propios médicos. Todo el gremio médico, todo el sector hospitalario, con la idea de defender el interés común, lo cual es legítimo desde los intereses que ellos representan, profundizan la idea de que la salud es exclusivamente atención médica o atención de la enfermedad. Entonces, no me atrevo a ponerle signo, pero creo que hay un problema serio porque se creó un seguro, se descuidó la salud pública y, posiblemente estemos atrapados en una situación perversa, demandando más y más servicios. Entonces, es ahí donde no me comprometería a responder.
En estos días conocí un caso que uno puede tomar para ilustrar como el sistema despilfarra recursos, asignándole a la misma persona, dos exámenes –ecografías- que, por tener propósitos distintos, por ejemplo una ecografía para mirar un supuesto feto y una ecografía para mirar un dispositivo intrauterino, fueron asignados a dos prestadores distintos para la misma persona. Esto es un claro ejemplo de la fragmentación e ineficiencia e, incluso, de la pérdida de recursos.
La OMS sostiene con unas evidencias que los sistemas en el mundo despilfarran alrededor de un 30% de los recursos y menciona cuáles son las fuentes de la ineficiencia. Una de ellas es el uso desmedido de medicamentos de marca, otra es los problemas de la atención hospitalaria que genera muchas veces problemas al interior como las infecciones, los reingresos, prestaciones no necesarias. Estamos llenos, en muchos casos, de prestaciones que no son necesarias. Lo que pasa es que ahí hay una discusión con el cuerpo médico, quién dice si algo es necesario o no y, si a usted le venden la idea con esa expectativa de que para vivir más y mejor usted necesita un examen, pues usted va a ejercer el derecho por el examen.
Entonces, ese es el tema en el que yo siento que estamos atrapados como sociedad y todo lo referente a la reforma profundiza el tema, porque la gente quiere más y mejor, cuando el esfuerzo que debiéramos estar haciendo como sociedad es buscar una mejor salud, incluyendo los servicios de salud para lograrlos, pero en el entendido de que no es el único factor. Esto es buscar un mejor estado de salud, a través de cosas como los servicios de salud, por una buena infraestructura. Pero aquí estamos fijos con la idea de que esto es un mero asunto de servicios y, por lo tanto todos esos esfuerzos están por tener más servicios.
MCV: ¿Usted considera que todo el tema de prevención y promoción quedó en un segundo plano?
Aunque el sistema lo tiene planteado y hay recursos para ello, yo creo que si ha sido como un tema muy olvidado desde el punto de vista de la implementación y de cómo se le coge el cascabel al gato y es ahí donde yo creo que está la gran crítica de cómo recuperar gobernanza para que, desde el sector público, se integre a todos los actores y se ejerzan políticas muy efectivas. Porque también es muy irracional, aunque no sé si todavía se está dando, pero sucedía que, por ejemplo las campañas de salud oral dirigidas a las escuelas. Teníamos 2 escenarios: una entidad va a una escuela y hace campaña de salud oral sobre todo a los niños, lo cual es lógico. Con el sistema, va una EPS al colegio a buscar los niños afiliados a su EPS. Eso es irracional. Va una EPS a buscar casa a casa, quién está afiliado, diferencia a los vecinos. Esas cosas en la medida en que tienen altas externalidades, pero además por mera economía de escala, deben estar dirigidas a todos. Esto se ha venido corrigiendo en el caso de las campañas de vacunación, que se le plantean a todo el mundo, pero reconozcamos que ahí todavía falta mucho por hacer y que es la gran inversión en salud.
MCV: Es decir que, ¿quién preste el servicio de salud, no necesariamente debe de ser el que preste los servicios de promoción y prevención?.
Correcto o, en todo caso, participar, pero en el entendido de que lo hace sin distinguir a la población, sin discriminar. Metrosalud, la red pública, está presente en el territorio y ellos pueden hacer eso, lo que pasa es que Metrosalud lo hacía para la población, sin diferenciar. El sistema lo obligó a diferenciar la población. Le dijo que sólo puede tener población del régimen subsidiado.
Entonces usted puede tener, en la misma cuadra, a una familia que está en el régimen subsidiado y puede gozar a dos cuadras de lo que le ofrece el centro de Salud de Metrosalud, pero al lado hay una familia que está en el régimen contributivo y no lo va a tener. Entonces la reflexión es:
generemos unos programas, dirigidos a toda la población sin discriminarla, porque son programas de mucho impacto.
MCV: ¿Esta situación se presenta a nivel nacional o ha habido alguna arista o algo en particular en Medellín, que valga la pena mencionar? Ya mencionamos un problema de recuperación de territorialidad, pero ¿qué impacto pudo haber tenido eso en la ciudad?
Los matices o diferencias que pueda tener Medellín. Históricamente, Medellín ha gozado de una cobertura alta en el régimen contributivo. Mientras la cobertura del país en este régimen supera un poco el 40%, la de Medellín está por encima del 60% y eso se debe al fenómeno de la presencia de una economía más formal. En Medellín y sus áreas metropolitanas, en un momento en que consulté cifras, aparecía no sólo con la mayor cobertura, sino con el mayor grado de formalización. Entonces, a diferencia de lo que pasa en el país en general, que incluso hoy la cobertura del régimen subsidiado supera la del régimen contributivo. En Medellín, por sus condiciones económicas, el tamaño de la ciudad y demás, pues predomina el régimen contributivo, con más del 60%. Pero en el régimen subsidiado, ha habido como unos períodos que, en general, muestran diferencias con el país.
La primera es que Medellín se demoró mucho para iniciar la cobertura del régimen subsidiado y esto obedeció a la voluntad del entonces secretario de Salud y del Alcalde, que hicieron resistencia u oposición a la implementación de la Ley 100 y buscaron que ésta no se desarrollara porque implicaba trasladar recursos desde la denominada oferta, para financiar a Metrosalud hacia las recientemente creadas Administradoras del Régimen Subsidiado. Entonces, Medellín se demoró en realizar la afiliación al régimen subsidiado y eso trajo implicaciones en el mediano plazo, en la medida en que como la afiliación recibía cofinanciación del nivel nacional del Fosyga, pues Medellín llegó tarde, entonces no tuvo muchos recursos nacionales. Sin embargo, desde 2004, vino un estancamiento en la cobertura, de unas 200.000 personas y se dio un avance muy importante hasta cerca de 700.000 personas afiliadas. Y, si bien esto siguió la tendencia nacional, tal vez Medellín tuvo uno de los mayores crecimientos en cobertura, dado que parte de una cobertura baja.
¿Qué situación tenemos hoy? Una situación bien peculiar, que nos muestra según información disponible, que la cobertura de Medellín es cobertura total, a diferencia de lo que sucedió en el pasado, es inferior a la de un país. Mientras la cobertura del país se aproxima al 95%, la de Medellín está alrededor del 90% y esto parece deberse, en buena parte, al estancamiento que tiene el régimen subsidiado de unas 600.000 personas, incluso menos que antes y, a un tema en ese caso, no resuelto. Yo tengo que confesar que no tengo claridad, de que hay al menos 100.000 personas que deberían estar en el régimen subsidiado, pero no están. Hay muchas hipótesis al respecto.
Una de ellas es, precisamente, que parte de esa población no quiere estar afiliada; no le da importancia, porque se siente sana, de hecho más sana que el resto; porque le parece que afiliarse le trae más problemas; siente que, en la medida en que lo que necesita es una atención básica, Metrosalud se lo resuelve. Pero hay otras explicaciones posibles como que, es una población que no quiere ser identificada. Estamos hablando de zonas en que, por razones de conflictos, hay población que no quiere ser identificada o incluso no tiene identificación. Y hay otra explicación, que yo creo es fuerte, es que con las modificaciones que se han introducido al Sisbén, quedó una población excluida porque no alcanza el puntaje necesario para ser reconocida dentro del régimen subsidiado.
Eso digamos, por el lado de la cobertura, es decir, tenemos una cobertura muy alta en el régimen contributivo, supera el 60%, pero en el subsidiado –que en el país es de cerca del 50%, un 46%, creo- en Medellín, debido a una menor incidencia de pobreza y demás, pues es un poco superior al 20% y que hoy la cobertura total resultó más baja. Eso si es algo particular, que merece – le hemos dicho a la Secretaría, un mayor análisis. En este estudio que hicimos, indagamos mucho por el tema, pero no logramos realmente muchas respuestas, entre otras, porque es un hecho que no encontramos en el trabajo de campo que hicimos con la población afiliada. Entonces, ahí surge otra hipótesis: eso es un fenómeno meramente estadístico. Es una población que observamos en las cifras pero que, realmente, no existe. Es una posibilidad, entre otras por cualquier problema con las fuentes, si es Encuesta de Calidad de Vida o la fuente que tomamos, hay un problema ahí.
Bueno, desde el punto de vista de la prestación de servicios, debemos reconocer que Medellín, a diferencia de lo que sucedió en muchas ciudades, aprovechó sus capacidades y sus fortalezas, y mantuvo la unidad de la red de servicios en torno a Metrosalud. La tendencia que se daba, y que Medellín se propuso, pero luego de un gran debate no se aceptó, era la de hacer de cada unidad hospitalaria de Metrosalud una Empresa Social del Estado independiente, cosa que podría llevar, a la postre, al cierre de algunas estas unidades o, en todo caso, a un mayor gasto agregado, en el sentido en que la división de la empresa implicaría el incremento del gasto administrativo, por el desaprovechamiento de economías de escala.
Por fortuna para la ciudad, y fue la única del país junto con Isabu, la empresa de salud de Bucaramanga, se mantuvo Metrosalud y eso ha sido una gran fortaleza que ha implicado, posiblemente, evitar mayor gasto, pero sobre todo, garantizar la accesibilidad porque es una sola empresa la que estuvo negociando con las EPS.
Tercero, efectivamente en el régimen subsidiado, lo cual fue común de muchas ciudades de las más grandes, pues con el paso del tiempo fue evidente la falta de sostenibilidad y en Medellín fue particularmente crítica, por la presencia de personas con enfermedades de alto costo, que hizo inviable el régimen y que llevó a que todas las empresas se retiraran, incluyendo las cajas de compensación, lo que hoy nos tiene ante la situación de tener una sola EPS en la ciudad, que es Savia Salud, y que en sí mismo, puede constituir un ejemplo para el país, pero eso está por probarse.
MCV: Savia Salud cumplirá prontamente un año en operaciones, ¿cree usted que éste puede ser el modelo a seguir en cuanto a la atención del régimen subsidiado?, ¿es posible que se replique este modelo en el resto del país y que tenga éxito?, ¿cuáles son sus mayores defectos y virtudes?
¿Es este esquema de atención válido para el régimen contributivo?
Definitivamente Savia Salud fue producto de la necesidad – es como la esclavitud, que se acabó porque dejó de ser rentable. De hecho, cuando a mí me consultaban, quiero aclarar que yo fui muy claro, porque la actual secretaria de Antioquia, que era en ese entonces secretaria de Salud de Medellín, estaba con la idea y, mi posición siempre era que los problemas del régimen
subsidiado no se resuelven a punta de las EPS. Se resuelven modificando el régimen. El régimen tenía problemas y había que corregirlos, y ¿qué problemas? Uno de ellos es que no diferenciaba la UPC. La UPC, como sucede en el régimen contributivo, tiene un ajuste en función del riesgo, al menos de manera aproximada, dada la edad de la persona, dado el sexo. Es una proxy, no es pues lo más puro y muchos dicen que eso no es ningún ajuste, desde el análisis riguroso del riesgo, pero es una proxy. Eso no existía. Entonces, para mí, más que crear EPS, reconociendo por supuesto, porque así lo planteé desde el inicio, que lo ideal en el régimen subsidiado siempre era tener uno solo, porque aquí valga decirlo, la implementación de este sistema da cuenta de los costos que trae la competencia y que la competencia en salud puede ser un embeleco. Fue mucha la plata que se perdió, forzando la idea de la competencia en el sector salud y, muy especialmente en el régimen subsidiado. Efectivamente, la realidad nos llevó a reconocer lo que, desde la teoría, podíamos advertir: que con uno basta. ¡Claro, pero monopolio regulado!
Por lo tanto, el problema no era crear EPS, porque la EPS que se creara iba a tener el mismo problema que las demás, en la medida en que la fuente del problema estaba en los parámetros del sistema. Cuando se crea Savia, el panorama es distinto. Y ¿en qué medida es distinto?
En que se unifica el POS, porque ¿qué pasaba con el régimen subsidiado hasta 2012? La cobertura del POS era inferior a la del régimen contributivo. Entonces sólo se incluía toda la atención de primer nivel, toda la atención materno-infantil más la atención de alto costo y el problema estaba en el alto costo. Al igualar el plan se incluyen todos los demás servicios, sube la UPC, se incorpora toda la población y, en ese sentido - es la hipótesis- se diluye el riesgo. Eso está por probarse, por supuesto. Porque el gran problema estaba en el alto costo.
Cerca del 35% o más de la UPC se estaba yendo allá. Pero el panorama ha cambiado. Dado ese escenario -de hecho es una hipótesis que yo tengo- es muy probable que en este escenario las EPS quieran volver, porque ya se modificó el panorama. Se removieron barreras que no impedían el equilibrio o la rentabilidad. Es posible, como yo planteaba respecto a Savia, que la gente quiera volver y, haciendo uso de las normas actuales, pues tienen el derecho de buscarlo. Además, la UPC ya si se diferencia también por edad. Mi posición era, esto no se arregla a punta de EPS, sino de modificar los parámetros del sistema. Cuando se queda la EPS se modifican los parámetros. Para mí lo fuerte está en los parámetros del sistema y eso lo vamos a ver muy fácil como hecho revelado cuando una EPS diga que quiere volver a entrar. Ese día nos vamos a dar cuenta que por ahí era.
MCV: Es decir, usted afirma que, probablemente, Savia Salud no sea la solución, sino el cambio en parámetros.
De acuerdo. De hecho, así lo planteé en Savia, porque en el análisis y en la discusión aparecen las 2 cosas y, Comfama por ejemplo, no alcanza a entender al POS. Comfama entrega, se incorpora a Savia, pero Savia recibe otra cosa. O sea, lo que Comfama entrega no es lo que recibe Savia.
Entonces Comfama entrega esta población que, por cierto, venía de varias EPS, la junta, entonces
aparece un gran pool, donde se puede diluir riesgo. Son 600.000 personas de Medellín, más tanto de Antioquia en 1.700.000, entonces ahí operan los grandes números. Le igualo el POS al contributivo con un incremento sustancial de la UPC y se la diferencio por riesgo. Ya eso es otra cosa diferente a la que le entregaron. Lo que usted me recibe no es lo que yo le entrego.
MCV: Ahora, en referencia al tema de la reforma, según Fernando Ruíz, Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios, algunas de las cuestiones que el nuevo modelo pretende solucionar son las barreras al acceso, la baja calidad y poca continuidad de los servicios de salud la pobre legitimidad del sistema, entre otros. ¿Considera usted que la reforma planteada por el Gobierno ataca los principales problemas del sistema de salud actual?
Bueno, yo reconozco que el Ministro Alejandro Gaviria, en buena hora, ha reconocido problemas estructurales del sistema, ha reconocido –creo que es una frase clarísima, muy recién posesionado el ministro- que la reforma confió demasiado en el mercado y la teoría cuando uno es heterodoxo, al menos en economía, le advierte que hay fallas de mercado y la reforma colombiana si puede ser criticada por ese tema: confió en el mercado más de la cuenta.
Sólo dos cosas que hacen que la reforma colombiana sea una evidencia para mostrar lo que no se debe hacer. Una, la creencia de que los servicios de promoción y de prevención, esas cosas que se aproximan a los bienes públicos, esas cosas que no tienen demanda por falta de información o de gusto, deben ser provistas de manera pública. Ese es un primer error. Yo no puedo esperar que la gente salga a buscar una vacuna. Yo no puedo esperar que la gente llegue con una diabetes avanzada. Yo no puedo esperar que la gente llegue con un infarto. Yo necesito ir a evitar esa enfermedad y ahí hay un problema en el sistema colombiano, donde no es muy claro que existan incentivos apropiados para que alguien esté haciendo eso, cómo evitar la enfermedad, cómo promover la salud, quién está haciendo eso. ¡Claro, es que se armó un negocio! El negocio de los servicios de salud, donde a la gente le conviene que la gente esté enferma.
Pero es una paradoja y una contradicción, porque teóricamente la EPS recibe un recurso fijo para promover la salud. Bueno, ¿qué es lo que falló?, porque la racionalidad de la EPS es buscar no gastar, pero no gastar porque la gente no se enferme, no por negar el servicio.
MCV: Al respecto, ¿faltaron incentivos apropiados?
Primer tema, porque hay muchos. A mí me han invitado en otros países y, de manera coloquial, yo les digo: yo me leo la Ley 100 y también quisiera hacer parte de ese sistema, porque es atractivo, el sistema colombiano es atractivo y yo lo defiendo en su concepción macro, cada vez lo defiendo más. Era muy crítico, pero la verdad, el sistema tiene cosas muy interesantes. El problema serio del sistema es que esos propósitos macro, aunque son loables - cobertura universal, protección financiera, con resultados incluso interesantes- quedan en entredicho,
cuando usted busca que estos propósitos macro se resuelvan en el famoso modelo de pluralismo estructurado, donde aparecen esos incentivos que, el ministro ha reconocido, pueden ser inapropiados. Lo que está claro también es que, pese al buen diagnóstico y al reconocimiento, las propuestas del Ministerio no son muy claras, para resumir.
Lo segundo fue la confianza excesiva que se le dio a la competencia. Hoy hay el reconocimiento de que, en ciertas zonas del país, es mejor el monopolio que la competencia, cosa que ya advertía la teoría. Si usted tiene monopolio natural, pues ¡acéptelo y regule! Pero aquí se dijo: competencia a fuerza.
MCV: ¿Considera usted que la actual reforma planteada por el gobierno contempla estas situaciones?
Si las considera. Con las ideas, las áreas de gestión sanitaria y que dentro de esas áreas, se defina con ciertos parámetros cuántos gestores habría, lo cual nos ayudaría a resolver el problema de Medellín, al que ya me referí. Me explico: en Medellín hoy puede haber presencia, digamos, de 15 EPS, entonces usted tiene una EPS pura, que es Sura, que nos garantiza, mal que bien, una red de servicios dispersa en la ciudad. Entonces, si yo vivo en Castilla o en Manrique y estoy afiliado a Sura, tengo más facilidad de llegar al médico, que si no soy de Sura. ¿Todo por qué? Por la lógica que impuso Sura. Sura operó con la lógica de los grandes números y aplicó un modelo muy racional: yo voy a estar donde haya mucha gente. Pero hay otras EPS que tienen menos población dispersa en toda la ciudad y que no tendría la posibilidad de ubicar una red de servicios en cada comuna, caso de la Nueva EPS, caso de Coomeva que no están en esas zonas.
Entonces, una manera de arreglar eso es reducir el número de EPS en el territorio, obligándolas a que garanticen en el territorio – y entendamos por ello la comuna o la zona dentro de la ciudad- una red de servicios. Entonces, los pensionados de Manrique, quién los va a recibir y a garantizar que sean atendidos allá. No me los ponga a ir al centro de la ciudad.
Eso no es tan claro en la reforma, pero yo entiendo el espíritu. Y es el reconocimiento, repito, por el hecho de que la competencia tiene limitaciones. Bien, porque definitivamente basta con una, como es el caso de territorios especiales, que es lo que reconoce el proyecto de ley. Pensemos en los nuevos departamentos, ¿qué sentido tiene llevar varias EPS a Peque, a Abriaquí, a Giraldo?
“¡Ah, es que la competencia es buena!”¡No! La competencia, decimos los economistas, es un medio para alcanzar la eficiencia, pero tiene unas condiciones que no se cumplen en todos los casos. El objetivo es la eficiencia. Aquí hay un claro ejemplo de que el medio se convierte en el objetivo, típico error en políticas públicas. “Es que queremos la competencia per se” ¡No, señor!
La competencia trae costos. Pero incluso dentro de territorios grandes, también hay que limitarla, porque la competencia trae costos y eso es algo clarísimo. “No es que yo tengo aquí 15 EPS, entonces este es un mercado competitivo”. ¡Maravilloso! y ¿cuáles son los resultados en términos de accesibilidad? Son desastrosos, incluso en términos económicos. El fenómeno de Sura es ejemplar, grandes números y le “voy a dar con todo” a Medellín y el Área Metropolitana. El
gobierno reconoce también la fragmentación en el acceso y las dificultades en el mismo. Pero, francamente, las propuestas del gobierno, algunas de las cuales van en una dirección que yo comparto, siempre he dicho también que ameritan mucho más discusión y que, para mí, una buena reforma debe ser el resultado del análisis más profundo, más discutido, pero sobre todo, asumir que una reforma no es solamente una ley. Una reforma es el conjunto de medidas que adoptamos día a día de manera consciente en un escenario de pensamiento estratégico para mantener, para mejorar las condiciones y el desempeño del sistema. Aquí los colombianos estamos fijos con la idea de que una reforma es una ley. Una visión más amplia de reforma, repito, es el conjunto de medidas que estamos haciendo siempre para ajustar el sistema acorde a las necesidades que surjan.
MCV: A manera de conclusión, y teniendo en cuenta que es muy difícil hacer un ejercicio a futuro, por lo que es prácticamente imposible vaticinar el éxito de esta reforma, ¿cuál cree usted que es el principal factor de éxito o fracaso del nuevo sistema que se plantea?
Aquí hay un equipo de pensamiento que está viendo el sistema de cara al futuro y, en ese sentido, la gran crítica sobre el ministro Gaviria y sobre la propuesta y lo peor que le ha estado haciendo – que esperemos no deje una gran cicatriz en el sistema- es la falta de gobernanza, incluso de capacidad de lo que llamamos la rectoría, porque el sistema con todas las imperfecciones que haya tenido, partió de crear el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que era como la extensión, para el sistema, del Consejo Directivo del Seguro Social, allí estaban representados todos los actores del sistema. Eran 14 personas que, a nombre del sistema, tomaban las decisiones más importantes, como la definición del POS, como la definición del valor presente.
Ese Consejo lo suprimió la Ley 1438 de 2001 y antes se había creado para suplir, en la parte técnica, la Comisión de Regulación en Salud, mediante la Ley 1122 de 2007. Pero la Comisión sólo comenzó a operar a finales de 2009 y tres años después, sin siquiera comenzar a caminar casi, la Comisión también fue liquidada. Yo si he criticado bastante que el sistema se quedó sin cabeza, se quedó enloquecido, que Alejandro Gaviria está dejando un súper ministerio y, confiando en sus capacidades técnicas y académicas y éticas, yo no puedo responder por todos los ministros y, por eso mi crítica es, perdió el año y perdió la oportunidad de definir unas reglas. Esta es una de las tentaciones de la tecnocracia, si bien permanentemente se está obrando en el marco de la regulación de la economía institucional, el tecnócrata quisiera que no hubiera reglas para él.
Es lo más normal, si le teme a la democracia y a la discusión. Entonces, yo creo que ahí hay un daño y yo creo que eso hay que buscarlo en la ponencia del proyecto de Ley, porque yo he sido muy incisivo con esto y algo han escuchado, se le ha buscado, entonces se quiere crear lo que se llamaría el Consejo Superior de Salud. No me gusta ese nombre, es simplemente el Consejo Nacional de Salud. Pero como una instancia que realmente toma decisiones y ahí lo plantean solo como asesor. La propuesta de salud mía al gobierno creo que vale la pena examinarla, es una muy
buena alternativa. Lo que no encuentro claro y el gobierno no ha sido suficientemente claro es cómo quedan los roles de los gestores de la salud misma. Eso, confieso, que no logro dejar claro cuál es el asunto.
