HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA DR. JUAN I. MENCHACA DIVISION DE MEDICINA PROTOCOLO DE MANEJO SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA DR. JUAN I. MENCHACA DIVISION DE MEDICINA

PROTOCOLO DE MANEJO SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Elaborado : Dr. Juan Angel Campos Aguilar

Octubre del 2005 CONCEPTO.

La enfermedad coronaria, la gran epidemia de nuestros días, puede manifestarse de dos formas clinicopatológicas distintas. La forma crónica está producida por la progresiva disminución aterosclerótica de la luz de las arterias coronarias y habitualmente se presenta como angina de esfuerzo precipitada por un aumento en la demanda de oxigeno.

La forma aguda resulta de la brusca disminución de aporte de oxígeno debida en la mayoría de las ocasiones, a la fisura o erosión de una placa aterosclerótica con trombosis sobreañadida. Esto puede ocasionar diversos síndromes clínicos entre los cuales se encuentran la angina inestable, el infarto agudo al miocardio y la muerte súbita.

De acuerdo a su presentación electrocardiográfica los síndromes coronarios se dividen en dos grandes grupos :

A ) INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON ELEVACION ST ( IAM CEST ) B) IAM SIN ELEVACION SEGMENTO ST / ANGINA INESTABLE ( IAM SEST ) ETIOLOGÍA.

Los síndromes coronarios agudos están producidos en su mayor parte por factores aterogénicos :

 Diabetes Mellitus

 Hipertensión Arterial Sistémica

 Dislipidemia

 Tabaquismo

 Obesidad

 Sedentarismo

Se consideran causas no aterogénicas las siguientes :

 Embolismos coronarios

 Anomalías congénitas

 Vasculitis

 Reacción a tóxicos

 Enfermedades inflamatorias o infecciosas

 Aumento excesivo de la demanda o disminución del aporte

ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO PERTINENTES

 Electrocardiograma de reposo.

 Ecocardiograma.

 Biometría hemática con plaquetas

 Química sanguínea.

 Electrolitos séricos.

 Urianalisis.

 Enzimas cardiacas (Mioglobina, Troponina, CK total y MB).

 Perfil lipídico completo

 TP con INR / TPT a

 Radiografía de Tórax portátil.

La evolución del paciente definirá si se requieren de otros estudios especiales como pudieran mencionarse:  Prueba de esfuerzo.  Ecocardiografía de esfuerzo.  Angiografía coronaria.  Biopsia endomiocárdica.  Monitoreo Holter de 24 hrs.  Dimero D.  Gammagrama cardiaco  T.A.C. de Tórax.

INDICADORES PARA HOSPITALIZAR AL PACIENTE

 Evidencia clínica, laboratorial o electrocardiográfica de Síndrome Coronario Agudo.

 Edema Pulmonar.

 Disnea de reposo.

 Enfermedad concomitante que lo descompense (Neumonía, Insuficiencia Renal, Deshidratación, fiebre).

 Anasarca

 Hipotensión sintomática o síncope.

 Sospecha de Tromboembolismo pulmonar.

 Arritmias significativas.

 Inestabilidad Hemodinámica.

 Complicaciones mecánicas

 Evidencia de hipoperfusión (cianosis, confusión mental).

EVALUACION Y ESTRATIFICACION DEL RIESGO

PUNTUACION DE TIMI PARA IAM CEST

1 Inicio de tratamiento después de 4 hrs de evol.

1 IM de cara anterior o BRI

PRESENTACION CLINICA 1 Peso < 67Kg 2 Killip II-IV 2 FC > 100lpm 3 PAS <100mmHg EXAMEN FISICO 1 DM , HTA O ANGINA 2 65-74 3 +75 AÑOS PUNTAJE HISTORIA

PUNTAJE TIMI IAM CEST

36 >8 27 8 23 7 16 6 12 5 7.3 4 4.4 3 2.2 2 1.6 1 0.8 0

MUERTE A LOS 30 DIAS ( %) PUNTUACION DE RIESGO

PUNTUACION TIMI PARA AI/IM SEST

1 Desviación de ST >/= 0.05mm

1 Marcadores cardiacos elevados.

1 Síntomas de angina severa reciente (<24 h)

PRESENTACION

1 Uso de ASA en los últimos 7 días.

1 ENFERMEDAD CORONARIA CONOCIDA

( ESTENOSIS + 50%) 1 3 O + FACTORES DE RIESGO 1 EDAD >/= 65 PUNTAJE HISTORIA

RIESGO DE EVENTOS CARDIACOS A 14 DIAS

41 19 6/7 26 12 5 20 7 4 13 5 3 8 3 2 5 3 0/1 MUERTE , IM O REVASC URGENTE MUERTE O IM PUNTUACION DE RIESGO

FLUJOGRAMA DE PACIENTE CON POSIBLE SCA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

EXPLORACION FISICA E HISTORIA CLINICA

EKG 12-15 DERIVACIONES

Elevación del ST que cumple

Criterios para fibrinolisis ;

BRIHH de nuevo inicio, o

Evidencia de IAM posterior.

Depresión de ST >0.05mm

_{O elevación transitoria,}

No cumple criterios para

Fibrinolisis

Evidencia de AI.

EKG no concluyente para IAM

FLUJOGRAMA DE PACIENTE CON SCA CEST

ELEVACION DEL ST CUMPLIENDO CRITERIOS PARA FIBRINOLISIS,

BRIHH DE NUEVO INICIO , O EVIDENCIA DE IAM POSTERIOR.

ESTABILIZAR Y MANEJO MEDICO

< 12 HRS EVOLUCION

> 12 HRS EVOLUCION

HEMODINAMIA ?

< 90 MINS

Fibrinolísis

Convencio-Nal:

Enoxa,

rPA o

TNK asa.

Considerar terapia

médica

Máxima, incluyendo

fibri-nolísis, o cateterismo.

Según evolución.

SI

NO

FLUJOGRAMA DE PACIENTE CON SCA SEST

DEPRESION DE ST > 0.05mm O ELEVACION TRANSITORIA DE ST QUE

NO CUMPLE CRITERIOS PARA FIBRINOLISIS ( PACIENTE DE ALTO RIESGO

ESTABILIZAR Y MANEJO MEDICO

POSIBILIDAD DE CATETERISMO EN 24-36 HRS?

FUE NECESARIO EL BYPASS CORONARIO UNA VEZ DEFINIDA

LA ANATOMIA CORONARIA.

MANEJO MEDICO

CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO :

DOLOR PERSISTENTE

20 MINS DE DOLOR EN REPOSO O

> 2 EPISODIOS EN 24 HRS

MARCADORES POSITIVOS

PRONUNCIACION DE CAMBIOS EKG

TV. SOSTENIDA. > 75 AÑOS INESTABILIDAD HEMODINAMICA IC

SI

_NO

SI

FLUJOGRAMA DE PACIENTE CON EKG NORMAL

EKG NORMAL O NO DIAGNOSTICO

TOMAR MARCADORES, EKG SI HAY DOLOR

MANEJO COMO DE ALTO RIESGO (5-7 PTS): ELEVACION ST>0.05MM ELEVACION TRANSITORIA SIN CRITERIOS PARA TBLISIS

3-4 PUNTOS= RIESGO

INTERMEDIO:

ASA, NTG, MORFINA,

B-BLOQ, ENOXA

0-2 PUNTOS: BAJO

RIESGO

ASA, NTG, MORFINA

ENOXA O HEPARINA

CONSIDERE PE.

MANEJO MEDICO Y ESTABIILIZAR Y CALCULAR TIMI SEST

CONTINUAR EVALUACION.

DESARROLLA DATOS DE

ALTO RIESGO?

MANEJO DE ALTO RIESGO

SI

NO

POR LA EXTERNA,. CON ASA 81-162mg. TIMI 3-4: MANEJO EXTERNO POR CARDIO, ALTA CON

ASA 81-162 mg, CONSIDERE CLOPIDOGREL. CEVAT PANEL REPORTS

FLUJOGRAMA GENERAL

POSIBLE SCA

POSIBLE SCA

ECG 12 DERIVACIONES Y ENZIMAS

EKG DIAGNOSTICO DE SCA

EKG NO DIAGNOSTICO ASA, B-BLOC, T.ANTITROMBINA EVALUACION EN OBSERVACION DESVIACION ST ≤ 12 HR ≥ 12 HR CRITERIOS DE TROMBOLISIS ADMINISTRE TROMBOLISIS TROMBOLISIS CONTRA-INDICADA

PCI: INHIBIDOR IIb/IIIa DE SER NECESARIO STENT NO CANDIDATO A REPERFUSION OTROS FARMACOS IECA, NITRATOS. CORREGIR DHE Y METABOLICOS PERSISTEN SINTOMAS EKG ALTAMENTE SUGESTIVO INGRESAR INICIAR TERAPIA ANTIISQUEMICA REPERFUSION SI DESARROLLA ELEVACION DEL ST. CONSIDERAR TERAPIA REPERFUSION EKG DE CONTROL Y ENZIMAS. CONSIDERAR ECOCARDIO 2D

EXAMENES DE RUTINA: BH, LIPIDOS ELECTROLITOS EVIDENCIA DE INFARTO O ISQUEMIA ALTA EN 8-12H

META : 10 MINUTOS

NO

SI

SI

NO

PLAN TERAPEUTICO

La prioridad es conseguir la reperfusión de la arteria ocluida en el menor tiempo posible , se propone como meta en el caso de la intervención coronaria el paciente sea llevado en menos de 90 minutos, y lograr reperfusión antes de 3 horas de iniciado el cuadro. En el caso de fibrinolísis se recomienda que se lleve a cabo antes de 30 minutos de su llegada al Hospital y menos de 6 horas de de haber iniciado su cuadro.

1) Oxígeno por mascarilla para lograr una saturación superior al 95%. 2) Alivio del dolor, de estar presente, con morfina.

3) Ácido acetilsalicílico 325 mg vo a su ingreso

4) Nitroglicerina sublingual o en infusión continua, de acuerdo a síntomas. 5) Betabloqueadores ( metoprolol 12.5 a 100 mg vo c/8 hrs)

6) IECAS ( Ramipril 2.5 – 10 mg ) 24 hrs.

7) Clopidogrel 600 mg en dosis de impregnación y 75 mg subsecuentes.

8) Administración de Heparina a dosis plena, 1.5 a 2 veces el TTPa en caso de HNF, o de Enoxaparina 1 mg/Kg/cada 12 hrs. En caso de indicación para anticoagulación total como F.A., trombo intracavitario, etc.

9) Manejo de las arritmias de acuerdo a los algoritmos publicados por AHA, ACC y ESC. 10)Espironolactona o epleronona 25 – 50 mg

11)Fibrinolíticos: Tenecteplase TNK , estreptoquinasa SK 12)Inhibidores de glucoproteinas IIb/IIIa : Tirofibán

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.

 Restricción de Na. en la dieta a 3 gr. al día. Si la retención de líquidos es persistente se podrá disminuir aún a 2 gr. al día.

 Evitar el consumo excesivo de líquidos. El paciente que tiende a edematizarse deberá limitarse a 2000 ml de líquidos al día.

 Limitar la ingesta de alcohol a una bebida al día (12 Oz de cerveza, 5 Oz de vino o 1.5 Oz de licor).

 Previa evaluación de isquemia severa, arritmias o hipertensión asociada al ejercicio, se debe recomendar ejercicio aeróbico (bicicleta, caminata) 3 a 4 veces por semana hasta una meta de 45 minutos al 75% de su frecuencia cardiáca máxima . SE debe iniciar con sesiones para lograr el 45% de su FC máxima durante 45 minutos antes de incrementar la intensidad de las sesiones.

REQUISITOS PARA EL ALTA.

 Haber logrado la estabilidad hemodinámica.

 Haber encontrado el esquema de tratamiento adecuado y con dosis estables de los medicamentos.

 Adecuado control de las arritmias existentes.

 Evidencia de que no hay isquemia severa persistente.

 Control de las enfermedades concomitantes.

 Haber programado una cita de seguimiento en la consulta externa.

 Evidencia de que el paciente puede tener autocuidado en sus necesidades básicas o bien asistencia de sus familiares.

TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA

 Será variable dependiendo de la presentación inicial, la clase funcional, la estratificación de riesgo, la realización de tratamiento de repercusión , la evolución clínica y las complicaciones agregadas. Deberá evitarse la estancia prolongada.

METAS

Al ingresar e paciente al Servicio de Urgencias las metas son :

 Estabilizar la condición del paciente..

 Corregir las funciones vitales.

 Prevenir el desarrollo de daño permanente

 Iniciar el procedimiento diagnostico.

FLUJOGRAMA DEL PACIENTE ADULTO CON SINDROME CORONARIO AGUDO

URGENCIAS HOSPITALIZACION

ALTA POR DEFUNCION ALTA VOLUNTARIA

CARDIOLOGIA

ALTA POR MEJORIA

BIBLIOGRAFIA

1) ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST elevation

myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology 2004 ; 44 : 671 – 719.

2) ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology 2002 ; 40 : 366-374.

3) ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 2003 ; 24 : 28 – 66. 4) ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients

presenting without persisting ST-segment elevation. European Heart Journal 2002 ; 23 : 1809 – 1840.

5) ESC Guidelines for the management of chest pain. European Heart Journal 2002 ; 23 : 1153 – 1176.

6) Actualización de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en angina inestable / infarto sin elevación del segmento ST. Revista Española de Cardiología 2002 ; 55 : 631 – 642.