CUANDO VIVIR DUELE
Directivas para tratar la depresión
When Living Hurts. Directives for Treating Depression
Publicado originalmente por Brunnel/Mazel, 1988 Traducción no autorizada de: Mario Pacheco L. Santiago, 1997
Para ser usado exclusivamente en los Cursos y Seminarios del Instituto Milton H. Erickson de Santiago
CONTENIDOS
Introducción iv
Agradecimientos vii
Parte Uno: Marco teórico
1. Cuando vivir daña 2
2 La dirección del alivio 9
3 Las dimensiones múltiples de la depresión 18
4 Pautas de la aflicción 31
Parte Dos: Tratamiento
5 Terapia: Interrupción de las pautas de la aflicción 49
6 Comenzando con el futuro 53
7 Facilitación de la flexibilidad: Déjeme contar las formas 66
8 Tener y no tener el control 83
9 Donde fallan los chips 101
10 Una parte y aparte 122
11 Nunca solo y siempre solo 140
12 Adentro y afuera 157
Apéndice A: Directivas 162
Apéndice B: Casos clínicos 165
Introducción
Bienvenido a un mundo perfecto, en un universo perfecto. Todas las personas están completamente de acuerdo en cómo usar mejor los recursos del planeta. Todo el mundo está bien alimentado, todas las personas lucen lindas vestimentas, y viven en casa cómodas. No hay crimen, ni agresión, ni prejuicios. Todas las personas tienen un respeto total por la vida humana y animal, y a nadie se le ocurriría infligir daño a las criaturas vivientes o a la propiedad material. Todos los individuos tienen preferencias y valores universales, pero todos están conscientes de su enorme responsabilidad respecto al mundo del cual son parte. Los miembros de las familias son leales y están totalmente comprometidos unos con otros, y todo el mundo es criado en hogares felices, cálidos, que inspiran un gran sentido de confianza personal y auto-valía a cada miembro de la familia. Todos trabajan esforzadamente, son tratados amablemente en sus trabajos y reciben buena paga por sus esfuerzos. Por decirlo en una forma simple, no hay problemas en ninguna parte.
Si usted o sus clientes viven en un mundo que tiene algún parecido con el que he descrito más arriba, no necesita leer este libro. Devuélvalo mientras aun está estirado y limpio, y gaste el dinero en otra cosa. Quizá un lindo chaleco...
Si usted vive en el mundo que yo vivo, entonces ya sabe de las presiones y los problemas que son parte inevitable de la vida. (Espero que esto suene a realismo y no a pesimismo.) ¿Hay alguien que transite por la vida libre de problemas? ¿Quién escapa al dolor de amar profundamente a alguien que después fallece? ¿Quién obtiene siempre el trabajo que deseaba? ¿Quién no ha tenido nunca la experiencia de estar en el lugar equivocado a la hora equivocada cuando alguien decide que no necesita detenerse en una señal “pare”? ¿Quién no tiene hijos que no se callan, que se visten desastrosamente y usan un lenguaje que parece de alguna otra parte del universo? ¿Quién de nosotros logrará salir de aquí vivo?
El estrés toma muchas formas diferentes —algunas buenas y otras malas. Hay muchos modelos que describen la experiencia y evolución de la depresión clínica, pero un factor estresante de una u otra naturaleza es el denominador común en todos los diversos modelos. Uno no puede impedir el estrés, sólo
puede manejarlo bien. Así como el estrés inevitable, también lo es la depresión. La cual, también, puede
ser bien manejada, y cuando es bien manejada no daña mucho o durante largo tiempo. Incluso algunos episodios de depresión pueden prevenirse, pero el mayor foco de este libro está en la respuesta a la experiencia de la depresión que ya está presente en el individuo afectado.
Siempre es un factor principal en los resultados de la terapia el cómo uno interviene terapéuticamente en la vida del cliente deprimido que busca psicoterapia. Mis clientes deprimidos llegan
dañados. No buscan una larga terapia para sentirse mejor. De hecho, lo opuesto es lo usual. La persona
quiere aliviarse de inmediato, aunque ayer sería mucho mejor aun. Tengo la suficiente compasión por mis clientes, de modo que me esfuerzo por encontrar formas de concentrar mis habilidades clínicas para
intentar generar al menos algún alivio en el momento más temprano posible. También tengo la suficiente perspicacia clínica para saber que a veces basta una intervención breve, y que en otras las intervenciones deben ser entregadas en pequeños pasos en un proceso de terapia considerablemente largo. Ya sea que las directivas se entreguen en un tratamiento de larga duración o uno de terapia breve (solamente de 1 a 20 sesiones), la responsabilidad del clínico es la necesidad de intervenir activamente y suministrar catálisis para el aprendizaje para interrumpir el ciclo de la depresión. Las “directivas” son estrategias que ayudan al clínico a lograr ese objetivo. Si el cliente deprimido supiera qué hacer para escapar al dolor, haría definitivamente esas cosas. El cliente no sabe que clase de experiencias o perspectivas necesita, debido a lo cual usted tiene el trabajo que tiene. Usted se gana la vida como un solucionador de problemas, sensible, intuitivo y apoyador, pero, sin embargo, un solucionador de problemas.
La depresión tiene muchas facetas, como usted ya sabe o descubrirá, que generalmente necesitan más que un solucionador de problemas promedio para hacer una diferencia. Este libro representa un esfuerzo para hacer del campo extremadamente complejo y subjetivo de la depresión, uno que pueda ser comprendido mejor y tratado con más efectividad. No representa a una escuela de psicoterapia. Por el contrario, promueve un reconocimiento de la diversidad de la experiencia humana, ante la cual el énfasis en un sólo enfoque de tratamiento parece obviamente auto-limitante. Otra creencia que es propuesta aquí es que la terapia puede tomar una variedad de formas, todas útiles de algún modo, a veces, con todo el mundo. La clínico hábil se percatará de lo qué es probablemente más efectivo para un individuo dado. Espero sinceramente que las pautas de la experiencia subjetiva descrita a lo largo de este trabajo se convierte en un fundamento para una comprensión mejor del complicado mundo interno del cliente, el cual es el terreno donde el clínico estará haciendo su trabajo.
Este libro está organizado en una forma algo inusual. Hay una progresión de conceptos que proveen apoyo para las directivas, pero las directivas son el punto central de este volumen. Están agrupadas de acuerdo a temas asociados y están claramente identificadas por un número. El Apéndice A contiene una lista completa de las estrategias.
Una meta para describir tan diversas estrategias es ejemplificar formas para promover aprendizaje experiencial en el cliente, ya que es su experiencia en el mundo real el mejor de los profesores. Quizá una meta mayor, sin embargo, es catalizar la creatividad del clínico para generar formas nuevas y activas para facilitar la recuperación de sus clientes deprimidos. Espero que este libro los ayude.
Michael D. Yapko San Diego, California
Agradecimientos
Este libro que está sosteniendo en sus manos es un producto de un gran esfuerzo de muchas personas, no solamente el mío. Me gustaría reconocer a aquellas personas con las cuales estoy eternamente agradecido por su ayuda y apoyo. Diane Yapko, Wendy Horowitz, David L. Higgins, Brita Ann Martiny, John J. Koriath y A. Fidaleo, que me dieron apoyo emocional así como ayuda literaria a lo largo de este proyecto. Cada una de ellas ofreció una valiosa retroalimentación, lo cual aprecio mucho. Linda Griebel, mi muy valiosa secretaria y guardiana de mi tiempo, se hace merecedora de un reconocimiento por sus esfuerzos por mi bienestar. Ann Alhadeff, mi editora, que con cada trazo de su lapicera verde, me enseñó mucho respecto a la paciencia y cómo usar para mi beneficio la atención a los detalles. Aprecio mucho eso. Y finalmente, a mi familia y amigos. Me gustaría darles las gracias por todas las cosas maravillosas que ustedes son. Ustedes son los antidepresivos más naturales del planeta.
Quizá una persona mejora debido a la acumulación de obstáculos. Mientras mayor sea el obstáculo que impide la felicidad, mayor será el choque emocional cuando aparezca, al igual como el rebote de un resorte será más poderoso mientras más grande haya sido la presión que se ha ejercido para comprimirlo. Debe tenerse cuidado, sin embargo, de seleccionar obstáculos muy grandes, pues solamente aquellos que tienen suficiente campo y escala tienen la capacidad para sacarnos del contexto y hacer que la vida aparezca en una forma completamente nueva e inesperada...Las dificultades iluminan la existencia, pero deben ser frescas y de cualidad elevada.
Tom Robbins, de
Primera Parte
1. Cuando vivir daña
Cuando vivir daña es una realidad dolorosa de la vida diaria para, literalmente, decenas de millones
de personas. Hay una buena oportunidad que el lector haya experimentado directa o indirectamente la clase de sentimientos que permiten reconocer con facilidad a la depresión en la forma que algunos clientes del autor la han descrito:
“Un ladrón en la sombra, que se robó mi vida.” “Un monstruo invisible, insidioso.”
“Una mortaja de dolor sofocante.”
“El curso endemoniado de una agonía constante.”
Hace un par de años el autor fue afectado muy profundamente por el evento más desgraciado que pueda ser descrito aquí. Implicó a un psiquiatra que era un hombre muy destacado. Nunca nos conocimos, pero yo conocía su excelente trabajo. Había asistido y se había graduado en la escuela de medicina a los 20 años, y rápidamente se estableció como una muy visible y notoria autoridad en las pautas del cambio de comportamiento (incluso fue coautor de un libro de autoayuda en el tema) y también en los problemas forenses en psiquiatría. Su amplitud de conocimientos, especialmente por ser muy joven, era muy impresionante. Infortunadamente, cuando su vida atravesó por un período de crisis debido a un fracaso matrimonial, su conocimiento superior de las necesidades humanas y la salud mental no le sirvieron de ayuda. Literalmente buscó a colegas para que lo ayudaran, debido a que sus sentimientos estaban fuera de control, pero ellos aparentemente encontraron muy incongruente la solicitud de ayuda con su estatura, como para tomarla en serio. El pronto terminó tomando su propia vida con una bala en su cabeza. Estaba recién en los comienzo de su tercera década, con una vida potencialmente llena de logros significativos esperándole.
Quizá fue la expectativa no realista que los profesionales de la salud mental debieran ser más capaces de manejar sus dificultades lo que causó este suceso que atrajo la atención del autor. Quizá fue otra la razón, pero cualquiera sea la razón, es triste decir que su muerte fue solamente una más de los treinta mil suicidios ocurridos ese año (Davison y Neale, 1986). El suicidio ha sido denominado “la solución permanente para un problema temporal” y quizá represente el riesgo más dramático de la dolorosa depresión. ¿Por qué un hombre tan bien educado y perspicaz eligió el suicidio? ¿Cómo es que la depresión se transforma en algo tan doloroso que la muerte parece una alternativa viable, deseable? ¿Cómo se hace tan
debilitante que ocasiona un sufrimiento continuo para aquellos que tienen el valor, motivación o tolerancia para vivir con ella? ¿Cuánto sabemos realmente los psicoterapeutas acerca de la depresión y su tratamiento?
Se han realizado muchas investigaciones sobre la depresión a través de los años. El volumen de literatura científica disponible sobre el problema es enorme, un testimonio de la difusión del problema y el compromiso serio de aquellos que quieren genuinamente hacer algo para ayudar. En base a esta investigación se han elaborado teorías respecto a la etiología de la depresión, y una amplia variedad de formas para intervenir terapéuticamente. Virtualmente todas las diversas teorías y tratamientos son potencialmente beneficiosas para que el clínico desarrolle un entendimiento comprensivo de la naturaleza de la depresión, pero paradojalmente todas son potencialmente limitantes (e incluso pueden ser dañinas para el cliente deprimido), si el fenómeno multifacético de la depresión es concebida y tratada solamente a partir de una única perspectiva.
La profesión de la salud mental oficialmente categoriza a la depresión como un trastorno del ánimo, según lo detalla el Diagnostic and Statistical Manual (Tercera Edición, revisada) (American Psychiatric Association, 1987). Como veremos en el Capítulo 3, hay algunos problemas específicos con la clasificación y el diagnóstico de la depresión, que pueden tener un impacto significativo en cómo es tratado el cliente deprimido. Es suficiente decir en ese punto de comienzo, que la entidad clínica denominada “depresión” no está totalmente comprendida aun, ni el tratamiento de la depresión es consistentemente efectivo.
Este no es un libro respecto a la teoría de la depresión, aunque innegablemente contiene una síntesis de las perspectivas teóricas. Más bien, el énfasis a lo largo de este libro está en el tratamiento del individuo depresivo. Como psicólogo clínico que trabaja con individuos deprimidos y familias, el autor no puede ayudar pues está profundamente afectado por las diversas formas en que la depresión le roba a las personas las posibilidades positivas que la vida tiene que ofrecer. Como un humano sujeto a las mismas fragilidades que comparten quienes tienen cuerpos y mentes humanas, el autor también experimenta los dolores constantes de la depresión. Este trabajo está dominando por una orientación muy pragmática: ¿Que puede
decir y hacer uno que tenga valor terapéutico? ¿Qué herramientas pueden ser utilizadas para facilitar la
recuperación de la depresión y catalizar la clase de cambios en el mundo del individuo deprimido, que minimizarán las recurrencias futuras y permitirán una velocidad de recuperación mayor cuando surjan otros episodios?
LA NATURALEZA DE LA BESTIA
La depresión tiene una larga historia bien conocida, documentada en tempranos escritos y vivida por un número incontable de personas (algunos famosos, la mayoría no). Mientras que es difícil especificar el número, debido a que muchos casos no son reportados, se estima que: (1) entre 30 a 40 millones de estadounidenses sufren de un desorden depresivo diagnosticable (Newsweek, 4 de mayo de 1987); (2) al menos uno de cada cuatro estadounidenses sufrirá un episodio de depresión mayor en algún punto de sus vida; (3) solamente entre el 25% y el 50% de quienes sufren depresión mayor reciben alguna terapia para sus
síntomas; (4) las mujeres sufren 2 veces más frecuencia depresión que los hombres (aunque la distribución real de la depresión por género parece nivelarse); y (5) la depresión se da en todos los grupos de edad (Kleinmuntz, 1980; Kolb y Brodie, 1982).
La prevalencia de la depresión en un sentido epidemiológico general, es lo suficientemente problemática. Es de naturaleza compuesta, es bien conocido que muchos casos de depresión están “enmascarados”, permaneciendo oculta detrás de una multitud de quejas somáticas y otros problemas psicológicos. En consecuencia, el problema de la depresión debe estar más extendida que lo que indican las estadísticas generales y puede estar mucho más extendida que lo que pueden darse cuenta los clínicos. Si el criterio para el diagnóstico de la depresión es muy amplio, como sugeriremos posteriormente, la depresión podría ser evaluada más cuidadosamente para determinar su prevalencia, un primer paso para tener un mejor conocimiento del alcance del problema que enfrentamos como profesión.
El dolor de la depresión es conocido en algún grado por todos nosotros como personas y como profesionales. Parece literalmente imposible que uno no se encuentre en la práctica clínica con personas deprimidas. ¿Cuál es el efecto de la prevalencia de la depresión? Es incalculable, el costo en vidas humanas, sufrimiento, relaciones dañadas, trabajo perdido, pérdida del tiempo personal, así como en otras áreas.
Ya se ha hecho una referencia a las estadísticas del suicidio. Se ha sugerido que muchas de las personas que sufren depresión son desafiadas en abstracto por sus sentimientos dañinos y en concreto por sus síntomas físicos. También se ha aludido que muchas otras dificultades psicológicas son, de hecho, depresión enmascarada. Por ejemplo, parece probable que muchos de los desórdenes de abuso de sustancias sean realmente pautas que son intentos primitivos para hacer frente a la aflicción (v.g., ansiedad) de la depresión. El abuso de sustancias en todas sus formas, se apoyan comúnmente en los mecanismos de afrontamiento, los cuales conllevan efectos colaterales mentales y físicos que pueden ayudar a perpetuar el problema subyacente de la depresión. El tratamiento de las pautas de beber alcohol, pero no la depresión relacionada (cuando ese sea el caso), es casi seguro que generará episodios recurrentes de “caerse al litro”. Otras pautas disfuncionales que a primera vista no parecen estar relacionadas con la depresión, están estrechamente relacionadas con ésta. La discusión posterior del diagnóstico de la depresión de acuerdo a una amplia gama de criterios puede ayudar a los clínicos a considerar con más eficiencia este problema.
La depresión generalmente es un fenómeno que se limita a si misma. Si uno no hace nada y deja que las cosas sigan su curso, la depresión se desvanecerá en la mayoría de las personas. Los datos de la duración promedio de una depresión son ambiguos, sugiriéndose entre 4 y 10 meses. Las estadísticas sugieren, además, que entre el 10 y el 20% de aquellas condiciones diagnosticadas como depresión desarrollarán una condición crónica (Davidson y Neale, 1986).
ETIOLOGIA DE LA DEPRESION
El saber convencional lo llevaría a uno a anticipar que ante un problema tan multifacético como la depresión, no debiera haber un único factor causal subyacente. El saber convencional no es siempre correcto, pero en este caso es muy seguro que lo sea. De hecho, hay muy pocas teorías que describen las
causas de la depresión. Esas teorías incluyen perspectivas biológicas, intrapersonales e interpersonales, y cada una ofrece formas de pensamiento extremadamente útiles respecto a la etiología de la depresión. Se presume que el lector ya esta familiarizado con esas teorías, de modo que a continuación se entrega una descripción somera de cada una de ellas.
Teorías biológicas
Las principales teorías biológicas de la depresión se derivan a partir de los efectos de ciertas drogas sobre las aminas biogénicas, e hipotetizan que la depresión ocurre cuando ciertos neurotransmisores (como la norepinefrina y la serotonina) alcanzan una concentración baja en ciertas áreas del cerebro. También caen en la esfera biológica aquellos vínculos entre la depresión y los trastornos físicos. La siguiente es una lista parcial de fenómenos biológicos relacionados con la depresión: ciertas drogas (incluidas la reserpina, algunos anticonceptivos orales, anti-hipertensivos, tranquilizantes mayores y menores); algunos abusos de drogas (v.g., alcohol, barbitúricos, estimulantes, alucinógenos); enfermedades neurológicas; desórdenes metabólico-endocrinos; enfermedades cardíacas; cirugía; y enfermedades de los sistemas renal, hepático y pulmonar (Hollister, 1983).
La depresión puede ser secundaria a enfermedades debilitantes, o viceversa. Cuando se encuentra depresión conjuntamente con enfermedades o perturbaciones físicas, puede ser simplemente una coincidencia, pero también puede ser un hallazgo con fuertes implicaciones para el tratamiento apropiado. En esos casos es necesario un diagnóstico cuidadoso.
El enfoque biológico incluye teorías que consideran la transmisión genética de la depresión. Los estudios han mostrado que un rango aproximado del 25 al 40% de los individuos deprimidos tienen un padre u otros parientes de primer grado con un trastorno afectivo (Clayton, 1983). Debido a que las mujeres son diagnosticadas como deprimidas dos veces más frecuentemente que los hombres, algunos han sugerido que la depresión está ligada a la transmisión del cromosoma X, pero no hay un apoyo sólido para esta teoría hasta la fecha. También se ha considerado como un factor etiológico significativo a la influencia de las hormonas femeninas (relacionadas en particular con los cambios hormonales asociados con las depresiones post-parto y de la menopausia), pero aun no se han obtenido conclusiones firmes en esta área. Además, aunque las mujeres pueden ser diagnosticadas como deprimidas con más frecuencia que los hombres, la distribución real por género parece ser igual. Se cree que las diferencias en los criterios diagnósticos para los hombres y mujeres es el fundamento para el mayor porcentaje de mujeres encontradas clínicamente deprimidas (Davidson y Neale, 1986).
Teorías intrapersonales
“Intrapersonal” es el encabezado general para aquellas teorías que enfatizan a la depresión como un problema dentro del individuo. Esto abarca a los modelos psicodinámicos, cognitivo y del “desamparo aprendido”.
El modelo psicodinámico concibe la “pérdida” de sentido como el componente principal de la depresión. Freud (1918) teorizó que algunos individuos se convierten en muy dependientes de otros para
mantener un sentido de estimación de si mismos (que proviene de una gratificación excesiva o escasa de las necesidades en la etapa oral). Así, cuando el objeto de dependencia es perdido (quizá a través de la muerte o el rechazo), el individuo siente rabia que no puede ser expresada directamente. Por el contrario, es una “rabia dirigida hacia adentro” que se convierte en culpa y odio a si mismo, que son características de las personas deprimidas, según Freud.
El modelo cognitivo de la depresión, desarrollado primariamente por Aaron Beck (1967, 1973; Beck et al., 1979) concibe a la depresión como un producto del pensamiento distorsionado. En el modelo de Beck, las emociones son consecuencias de los pensamientos, y si uno está deprimido es debido a que uno está pensando en una forma negativa y no realista. El sistema de creencias negativas puede haber sido establecido tempranamente en la vida y precede a los episodios de depresión que surgen con posterioridad. La percepción y la actividad subsecuente implica la interpretación de los eventos, y si las percepciones de uno son consistentemente negativas y desmotivantes, la depresión en un resultado bastante predecible. El modelo de la depresión denominado “desamparo aprendido, desarrollado primariamente por Martin Seligman (1974, 1975, 1983), concibe a la depresión como el producto de una historia de aprendizajes fallidos en lo que respecta al locus de control. El modelo de Seligman sugiere que cuando uno está sujeto a eventos negativos que se perciben como no controlables, el sujeto se siente desamparado, se vuelve pasivo y se deprime.
Teorías interpersonales
Desde una perspectiva sistémica, la patología individual es vista como un reflejo del sistema del cual el individuo es una parte. Así, el foco en un modelo interpersonal de la depresión es aquel que coloca énfasis en la participación en la terapia de otros miembros de la red social del cliente identificado. La creencia subyacente es que la depresión ocurre en un contexto social e interpersonal y surge primariamente a partir de las pautas relacionales depresiógenas. Estas pueden incluir a las transiciones de roles sociales estresantes, conflictos de roles sociales, y consecuencias sociales de las elecciones individuales (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chaveron, 1984).
Las psicoterapia estratégicas, cuya naturaleza es breve y directiva, generalmente son enfoques sistémicos, que hacen uso en forma típica de los contextos sociales cotidianos del cliente para efectuar el cambio. Los enfoques sistémicos de Jay Haley, Paul Watzlawick, Virginia Satir y Milton Erickson, enfatizan la capacidad antidepresiva de la restauración o elevación de un sistema a su capacidad funcional.
Los diversos modelos de depresión descritos muy brevemente aquí, son profundos en su propias formas de concebir la naturaleza de la depresión. Para el lector no familiarizado con esos métodos, es muy recomendable que lea los escritos originales de sus fundadores. Muchas de las intervenciones estratégicas descritas más atrás se derivan directamente de esos modelos.
En la sección siguiente, se describen los tipos de tratamientos utilizados actualmente para la depresión, los cuales están asociados con los modelos mencionados más arriba.
PARADIGMAS ACTUALES DE TRATAMIENTO PARA LA DEPRESION
Así como hay diversas formas para concebir el origen y la mantención de la depresión, hay diversas formas de intervención terapéutica en el problema. Los numerosos enfoques que son utilizados en la actualidad, son aplicados en una forma que es consistente con la teoría etiológica asociada. En consecuencia, un encuadre biológico para la comprensión del comienzo del desorden lo tratará física o químicamente; el enfoque intrapersonal lo tratará en esa dimensión, etc. Las siguientes descripciones son resúmenes abreviados de las diversas intervenciones acordes al modelo.
Intervenciones de orientación biológica
El principal acercamiento terapéutico en la esfera biológica es la farmacoterapia, específicamente el uso de diversos medicamentos antidepresivos (v.g., tricíclicos, tetracíclicos, e inhibidores de la monoamina oxidásea). De éstos, los tricíclicos continúan siendo los que se prescriben más comúnmente, su función terapéutica primaria es la aparente habilidad para aumentar los niveles de los neurotransmisores norepinefrina y serotonina en el cerebro de las personas seriamente deprimidas. Las vías fisiológicas específicas aun no están totalmente comprendidas hasta este momento.
Otro tratamiento de orientación somática usado más comúnmente de lo que la mayoría podría darse cuenta, es la terapia electroconvulsiva. Este es un tratamiento muy controvertido, que implica el paso de corriente eléctrica a través del cerebro del individuo deprimido. El mecanismo de acción de los electrochoques aun no ha sido comprendido, pero el tratamiento es muy elogiado por sus adeptos como una forma de interrumpir el curso de la depresión severa, permitiendo que el individuo deprimido se calme y esté más receptivo a los efectos de otras terapias. Se lo considera una forma extrema de tratamiento debido a sus efectos colaterales indeseables. Se lo usa cuando la depresión es tan intensa que hace insostenibles otros acercamientos. Es considerado el tratamiento indicado para la depresión psicótica. Es entregado en serie, implicando múltiples tratamientos en un período de tiempo.
Otros acercamientos somáticos incluyen el uso de ejercicios físicos vigorosos para promover bienestar físico, reducir la fatiga y aumentar la estimación de si mismo; el uso de luz para estimular el cerebro; privación de sueño; y el uso de estimulantes (como el Ritalín en los individuos ancianos deprimidos).
Intervenciones de orientación intrapersonal
Las terapia de orientación psicodinámica generalmente intentan promover el insight de las pautas depresiógenas. Las metas de esos enfoques de larga duración son la resolución de los problemas de dependencia y transferencia, descubrimiento y expresión de la rabia reprimida y otros sentimientos dolorosos, el análisis “traspasando” las defensas y las fijaciones.
La terapia cognitiva implica generalmente la promoción del percatarse de los pensamientos negativos y las distorsiones cognitivas, las pautas de pensamiento erróneas, y percibir que ellos causan y mantienen los episodios de depresión. Los escritos de Beck (1967, 1973, 1983), Burns (1980) y otros
terapeutas cognitivos describen bien a la irracionalidad, la atención selectiva negativa, el pensamiento dicotómico y otras pautas distorsionadas del pensamiento, junto a recomendaciones específicas para enfrentar esas pautas. En esencia, la terapia cognitiva enseña que si uno minimiza los pensamientos inadecuados y cambia la forma en que piensa, se puede alterar en forma significativa el ánimo.
El tratamiento de la depresión en el modelo del “desamparo aprendido” implica el modelado gradual de la habilidad de la persona para percibir y ejercer control sobre su experiencia. En forma típica, se crea una jerarquía de tareas con un énfasis en la construcción de pequeños éxitos en forma creciente. Se promueven como esenciales para la mantención del alivio de la depresión a las habilidades específicas definidas en la meta y la adquisición de metas.
Intervenciones de orientación interpersonal
Ya que la creencia en los modelos interpersonales hace énfasis en que la depresión está incrustada en un contexto social, aquellos acercamientos que dan importancia a las habilidades de la comunicación saludable y las habilidades sociales positivas son los vehículos primarios para la terapia. En consecuencia, los acercamientos primarios son la terapia marital, la terapia familiar, terapia grupal, terapias estratégicas, y técnicas que fomentan la asertividad y aumentan la comunicación. Además, esos acercamientos conciben la relación clínico-cliente (abarcando un número infinito de variables interpersonales) como el poder catalizador de la terapia. Esos acercamientos son directivos y orientados al sistema en sus observaciones que los individuos deprimidos no existen en soledad, sino que están involucrados en una red más amplia que también requiere atención.
Cada una de esas terapias, así como las muchas otras que son descritas aquí, son exitosas con ciertos clientes. Sin embargo, ninguna terapia es consistentemente exitosa. La meta es continuar desarrollando nuevos acercamientos y nuevas combinaciones de acercamientos actuales para avanzar en la tecnología del alivio del sufrimiento humano en todas sus formas.
RESUMEN
Es claro que el problema de la depresión es extenso y ha recibido una gran atención de las profesiones de la salud mental. Se han establecido elaborados modelos basados en factores causales biológicos, intrapersonales e interpersonales en la literatura, en donde cada uno suministra acercamientos concretos para el tratamiento de los individuos deprimidos. Esos modelos y las intervenciones asociadas han sido descritas muy brevemente, en un intento para orientar al lector en las perspectivas actuales de la depresión.
El capítulo siguiente discute las características de la terapia estratégica que subyace a las pautas terapéuticas descritas después.
2. La dirección del alivio
De acuerdo con los datos disponibles, solamente una minoría de los individuos deprimidos buscan tratamiento. ¿Por qué las personas se mantienen en esa incomodidad sin intentar la obtención de alivio? Como veremos con gran detalle después, es la sensación de desamparo personal tan característico de los individuos deprimidos lo que les impide buscar ayuda en forma activa. En esencia, la creencia es “¿Para qué molestarse? Nadie puede ayudarme.” Los individuos deprimidos se experimentan típicamente como estando atrapados en una aflicción personal y circunstancias situacionales que aparentemente no pueden ser resueltas a través de ninguna acción directa de su parte. Obviamente, las circunstancias de cada persona son únicas, pero la creencia subyacente es generalmente una que impide dar pasos activamente para resolver la situación.
El vasto reconocimiento de la sensación de desamparo del individuo deprimido ha sido bien promovido por la literatura. La amenaza siempre presente del suicidio es un recordatorio desolador de cómo los sentimientos extremos de estar desesperanzadamente atrapado puede llevar a ese comportamiento. Es aparente que cuando el individuo deprimido tienen una confianza disminuida en su habilidad para manejar provechosamente su situación, la parálisis tan comúnmente observada por los clínicos es realmente una consecuencia lógica. La postura que tome el clínico para tratar al cliente deprimido es, en consecuencia, el aspecto más vital de tratamiento, incluso más vital que la terapia específica en si misma. La posición de dirigir activamente la experiencia del cliente debe ser vista como básica para el tratamiento efectivo de la depresión.
Considere el interjuego de las dinámicas entre la naturaleza general de la depresión y algunos de los acercamientos más tradicionales para su tratamiento. Este desorden implica pasividad frente a la adversidad, apatía frente a la desesperanza, y confusión en lugar de direccionalidad. Así, en el momento cuando el cliente no está en una posición de saber cómo organizarse y motivarse, puede pedírsele que lo haga debido al tipo de terapia escogida. Por ejemplo, es un modelo de tratamiento estrictamente biológico, el cliente puede comenzar con medicamentos antidepresivos de uno u otro tipo, y se le dice, “Esperemos y veamos si el medicamento ayuda hasta alcanzar su nivel terapéutico.” La psicoterapia puede estar ausente o puede ser considerada de importancia secundaria para el efecto de los medicamentos. Una postura de este tipo implica que el cliente se mantenga en un rol pasivo en el proceso de tratamiento y que cualquier efecto del tratamiento es generado por factores biológicos fuera del control de la persona. La comunicación analógica en este tipo de tratamiento está confirmando el desamparo y la enfermedad. En consecuencia, el tratamiento puede formar parte inadvertida del la depresión del cliente al reforzar algunos de los aspectos más problemáticos del desorden.
Si la psicoterapia es el vehículo primario para el tratamiento, ¿cuáles son las implicaciones del uso de enfoques no directivos o enfoques que colocan énfasis en el insight como algo vital para la resolución de
los problemas depresiógenos? Los enfoques no directivos pueden ofrecer la comodidad de una relación de apoyo, pero el peso de la responsabilidad de la dirección de la terapia en una época cuando el cliente no es capaz de determinar una dirección, o saber cómo intervenir en sus propios problemas. Dejar al cliente desorientado mientras uno mantiene una posición de negar la capacidad que tenemos para influenciarlo parece irresponsable. Está bien establecido que ninguna terapia puede ser verdaderamente no directiva, ya que la simple presencia de otra persona altera las respuestas de uno (¿usted hace cosas por si mismo que no haría si no hubiera una persona a su lado?). El problema no es realmente si el clínico influencia al cliente; más bien es cómo y en qué grado lo hace. Al tratar a la depresión en particular, debiera ser patente la necesidad de pautas para catalizar la influencia terapéutica tan rápida y efectivamente como sea posible.
Los enfoques basados en el insight también se encuentran con ciertas limitaciones inevitables. Su énfasis está puesto en el percatarse, la lógica y la comprensión, como si la racionalidad puede o debe prevalecer. El comentario comúnmente expresado por los clientes de “Sé que no debiera sentirme en esta forma, pero lo hago” es una indicación de los límites del intelecto al tratar con los sentimientos. Otro ejemplo es cuando el cliente dice, “Sé por qué y cómo estoy deprimido en este punto; sólo que no sé que hacer.”
El énfasis en el percatarse consciente como central para el éxito terapéutico puede ser limitante por diversas razones. La habilidad de la mente consciente para tener una comprensión integrada del “self” es limitada, ya que mucho de lo que uno experimenta ocurre en el nivel inconsciente. Sin importar el alcance de la mente consciente, algunas cosas permanecerán necesariamente fuera del percatarse. Segundo, el trabajo en el paradigma del “progreso a través del percatarse” coloca al clínico en la posición de tener que tomar decisiones respecto a qué cosas que provienen del inconsciente de la persona debieran ser conscientes. Tercero, cuando las decisiones son tomadas y llevadas a cabo por el clínico, la tendencia del cliente a “resistir” el paso de esa información a la consciencia, retrasa e incluso impide el progreso. Cuarto, cuando no pueden derivarse insights causa-efecto de la historia de la persona, puede ofrecerse con relativa impunidad una explicación biológica o psicológica ambiguamente definida. El efecto es que se imparte más pérdida del sentido de control del cliente sobre su propia experiencia. Es cierto, sin embargo, que numerosos estudios sugieren un fuerte vínculo entre la genética, la bioquímica y los desórdenes afectivos. La cuestión es de diagnóstico en esos casos, ya que no hay sistemas confiables de diagnóstico para la depresión biológica que ya existía.
El concepto de una depresión exclusivamente biológica actualmente está siendo sometida a reevaluación por muchos investigadores. La asunción de relaciones mente-cuerpo unidireccionales por las cuales el cuerpo impacta a la mente, puede probar ser muy limitante frente al monto de la evidencia de una relación bidireccional. El tomar en cuenta los aspectos terapéuticos de la experiencia puede llevar eventualmente a los psicoterapeutas a la reducción de medicamentos prescritos excesivamente. Dependiendo de la severidad de la depresión, los medicamentos o los acercamientos de apoyo pueden ser empleados con el cliente para facilitar un estado en el cual esté más receptivo a los acercamientos terapéuticos descritos en este libro.
El lector no debe interpretar las observaciones respecto a los límites de los acercamientos descritos como un prejuicio hacia su efectividad potencial. Por el contrario, cada enfoque puede ser efectivo a su modo. El problema tratado aquí se relaciona con esas situaciones donde esos acercamientos pueden no ser estimados viables o probar que son inefectivos por diversas razones. Este asunto es particularmente relevante cuando uno concibe a la depresión como un desorden que ocurre en dimensiones múltiples. (En el próximo capítulo se hablará más de esto.) Posee un interés especial la comunicación análogica que acompaña inevitablemente al plan terapéutico. Decir a un cliente en una dimensión fuera del percatarse, y por lo tanto del escrutinio consciente, que el tratamiento “funcionará” sin su participación, está peligrosamente cerca de decir abiertamente, “Sus esfuerzos son irrelevantes para su condición.” Por otro lado, la renuencia a ofrecer direcciones o herramientas específicas que pueden ayudar al cliente, es como decirle indirectamente, “Siga en lo suyo; no puedo/no podré ayudarlo.” Esos comentarios solamente pueden aislar más al cliente y pueden llevarlo a la creencia que el(los) problema(s) de verdad deben ser insuperables. El clínico debiera ser selectivo en la calidad de la comunicación entregada en todas las dimensiones de la intervención.
INTERVENCION DIRECTIVA
Una vez que el clínico ha acepado la noción que estará ejerciendo influencia sobre el cliente, sin importar el acercamiento usado, es entonces patente que los diferentes acercamientos ejercerán influencias diferentes. En forma típica, el clínico se aproxima al cliente en una forma prescrita por la orientación teórica específica a la cual se adscribe el clínico, o al menos de acuerdo con el(los) modelo(s) de depresión que el clínico cree que representan la experiencia del cliente.
Un ejemplo de los efectos potencialmente anti-terapéuticos de una intervención de rutina ligada a una teoría, puede demostrar la necesidad de una perspectiva distinta respecto al tratamiento en general y al tratamiento de los individuos deprimidos en particular. Una mujer de treinta años buscó tratamiento para una depresión moderada de aproximadamente unos seis meses de duración. Dormía poco, incapaz de concentrarse en su trabajo como representante de ventas, irritable e hipercrítica con sus dos hijos pequeños, y generalmente estaba apática. Antes de ver a este autor, ella había estado en terapia durante cinco meses con un terapeuta tradicional, orientado al insight, que se concentró en la historia pasada negativa de la familia. Durante los cinco meses de sesiones que eran una o dos por semana, el foco del tratamiento estuvo en la resolución de los sentimientos de pérdida, de acuerdo a la creencia del clínico en el modelo que la depresión generalmente implica pérdidas. La rabia y la culpa de la mujer respecto a su historia familiar negativa fue realmente compuesta por el clínico al ofrecer la observación que ella estaba sufriendo no solamente por la pérdida de la familia ideal que deseó cuando estaba creciendo, sino que también por la pérdida de una relación con sus propios hijos debido a su depresión. El mensaje fue, “Está arruinando a sus hijos, al igual como usted ha sido arruinada.” La mujer se deterioró rápidamente, hasta que el clínico le recomendó ver a un psiquiatra para que le prescribiera medicamentos antidepresivos y tranquilizantes. Esta recomendación fue la sugerencia final, enrabiándola lo suficiente, al decirle, “Usted es
muy patológica para se tratada con efectividad sólo con psicoterapia.” Ella se negó a tomar medicamentos y dejó de ver al clínico, cuando se dio cuenta que realmente estaba agravando su condición en lugar de ayudarla. Buscó un enfoque diferente, el cual probó ser beneficioso de inmediato para ella, dado el énfasis en el cambio progresivo a través de la resolución realista de los problemas.
Al concentrar a la mujer en sus sentimientos de pérdida, sin virtualmente ningún énfasis en las habilidades positivas que ella poseía para alterar sus formas actuales de pensar, sentir y actuar, ¿cómo podría ella estar absorta en otra cosa que no fuera aflicción y pérdida? ¿Es eso terapia? El error en el acercamiento habría sido evidente para el clínico si hubiera tomado en consideración la retroalimentación de la cliente respecto a la falta de progreso, en lugar de permanecer leal al modelo de depresión que dice que la depresión es necesariamente una consecuencia de pérdidas. El clínico incluso podría haber continuado tratándola con algún resultado terapéutico si se hubiera enfocado en el problema de la pérdida percibida por la cliente, pero solamente si el acercamiento hubiese estado construido en las posibilidades futuras de evitar la pérdida o hacer frente a las pérdidas efectivamente inevitables, en lugar de sólo repasar viejos sentimientos dolorosos.
El uso de acercamientos directivos para el tratamiento le brinda a uno una amplia gama de posibilidades para la intervención en el tratamiento de la depresión. Hay por cierto un amplio rango de intervenciones que podrían denominarse directivas e incluso estratégicas, y en este libro solamente puede ser presentado un número limitado. Una vez que el clínico aprende a pensar estratégicamente, la habilidad para generar directivas se desarrolla naturalmente y no hay límites para la creatividad de las intervenciones del clínico. Desde luego, la mayor meta de este libro es fomentar la evolución del pensamiento estratégico para catalizar resultados terapéuticos más rápidos y confiables.
PSICOTERAPIA ESTRATEGICA ¿Qué estamos haciendo aquí?
Los acercamientos estratégicos han sido históricamente definidos como aquellos en los cuales el clínico facilita activamente el curso de la terapia. Presupone una disposición por parte del clínico para guiar al cliente activamente en una dirección que por último beneficiará al cliente. La dirección no es elegida unilateralmente por el clínico, como se cree erróneamente. Por el contrario, la dirección es escogida por el cliente y la tarea del clínico es ofrecer directivas (información y experiencias) que catalizará el movimiento positivo del cliente en esa dirección. Si la meta del cliente es ambigua o está fuera de su percatarse, las primeras directivas pueden implicar la catálisis de una definición clara de metas. En consecuencia, es un prerrequisito obvio de los acercamientos directivos que haya una meta terapéutica. Los otras características de los acercamientos directivos en los cuales se basa la naturaleza de las estrategias terapéuticas orientadas a metas, serán discutidos en lo que resta del este capítulo.
Una cuestión de realidades
Los filósofos de todas las persuasiones a lo largo de las eras nos han recordado la naturaleza subjetiva de la realidad, preguntando perpetuamente “¿Qué es real?” Es indudable que nadie en psicoterapia negaría la observación que la “realidad” es experimentada subjetivamente. Hay una diferencia inevitable entre las sensaciones físicas estimuladas por ondas luminosas, sonoras, etc., y las percepciones derivadas de la interpretación de la experiencia. De este modo, cada persona debe desarrollar un sentido que el mundo “real” está basado en: las habilidades físicas singulares, el medio social más amplio, y el rango de experiencias individuales. A partir de esto, la persona desarrolla una variedad de habilidades evidentes en cómo responde a las demandas de la vida. Las diversas teorías de la personalidad y los modelos del comportamiento humano intentan definir y describir los componentes y mecanismos de acción de la psique humana, y cada una ofrece observaciones esclarecedoras y restrictivas.
En la práctica de la terapia estratégica en lugar de confiarse en los constructos teóricos específicos, se alienta el énfasis en el desarrollo de un percatarse refinado y en la aceptación del marco de referencia subjetivo del cliente. El cliente no es visto como patológico o enfermo, sino que más bien como una víctima de su propia inhabilidad para tener acceso a las capacidades o herramientas necesarias para vivir en forma efectiva. Cuando el individuo adquiere poder con el acceso completo a los recursos necesarios y es competente en su utilización, se considera finalizada la terapia.
La aceptación y utilización del marco de referencia del cliente es un enfoque distinto de los más tradicionales, en los cuales el clínico instruye al cliente en las reglas y el lenguaje de la perspectiva teórica preferida del clínico. Las intervenciones terapéuticas descritas aquí son de naturaleza directiva y están muy centradas en el cliente al aceptar y utilizar el marco de referencia de aquel. Así, el lenguaje del cliente, sus perspectivas, metas, necesidades y dinámicas, son todas aceptadas como representaciones válidas del mundo de ese cliente. El cliente es considerado la autoridad última en su propia vida; en consecuencia, el clínico está adaptándose continuamente a la retroalimentación del cliente. Se espera que el clínico que emplea esas pautas sea suficientemente flexible para acoger al cliente en el marco de referencia de éste y entregar la terapia dentro de ese marco.
La relación entre el clínico y el cliente
El empleo de directivas en el tratamiento presupone una relación muy especial entre el clínico y el cliente. Para que la terapia sea efectiva, el clínico acepta que posee la capacidad para influenciar significativamente al cliente. Hay una dimensión inevitable de poder que existe en toda relación humana (el poder es definido generalmente como la capacidad de influencia). En la relación terapéutica, el poder no está distribuido igualmente en todas las dimensiones, ni debiera estarlo. La terapia estratégica requiere que el clínico facilite activamente el proceso de tratamiento, y que el cliente esté en la posición de reaccionar a la guía y a las demandas del clínico. Desde luego, el clínico reacciona a la retroalimentación del cliente respecto a las metas, a sus capacidades, etc., pero el momento terapéutico ocurre cuando el cliente ha experimentado las directivas del clínico y ha establecido nuevas pautas como resultado. Para catalizar esos
eventos, el clínico necesita sentirse cómodo con la capacidad de influencia, más que rechazarla. La negación está evidenciada en pautas tales como el reflejo y otros métodos no directivos.
La capacidad de influencia depende del grado de rapport entre el clínico y el cliente. El rapport es una influencia directa de la habilidad demostrada para relacionarse con el mundo del cliente, y hay una absoluta necesidad de conocer lo suficientemente bien el mundo del cliente, para conocer el grado de lo que parece ser cierto o no, importante y posible para el individuo. La utilización de otro modo de las capacidades del individuo parece imposible.
Una parte integral de la relación clínico-cliente es el uso que hace el clínico del contexto. Las sesiones de terapia son un contexto de cambio, y es obviamente un contexto poderoso cuando el clínico usa su relación con el cliente al máximo de su capacidad como vehículo de terapia. Sin embargo, el mundo “real” del cliente es el contexto más amplio de cambio, puesto que es en el ambiente familiar, amistades, trabajo, etc., donde la persona vive las limitaciones y fortalezas de su sentido de realidad. Las terapias estratégicas hacen uso abundante de muchos recursos disponibles en el mundo del cliente para efectuar el cambio. Las tareas de diversos tipos pueden utilizar pragmáticamente el reconocimiento inherente en esos acercamientos que el mundo del cliente es sistémico. Las fortalezas y debilidades (v.g., pautas sintomáticas) del cliente ocurren en un contexto, y opera una variedad de influencias en ese contexto que pueden perpetuar inadvertidamente (a veces no tan inadvertidamente) el problema. Del mismo modo, es una meta en el diseño de la intervención terapéutica el uso terapéutico de las dimensiones diferentes o tipos de variables relacionadas con el problema para interrumpirlo. La meta general de toda terapia es construir nuevas asociaciones (v.g., respuestas) en un contexto particular e interrumpir las antiguas. Claramente, los enfoques estratégicos están orientados a los resultados, y la relación entre el clínico y el cliente es un vehículo primario para maximizar el uso del contexto.
Intervención en dimensiones múltiples
Al aludir a la naturaleza sistémica del mundo del cliente, el punto es que ni el cliente ni sus síntomas están aislados o desconectados del contexto de vida más amplio. Es obvio, desde una perspectiva sistémica, que un problema apropiado para el tratamiento en terapia existe en diversas dimensiones (las cuales se enumeran y describen en el capítulo siguiente). Asimismo, cuando un cliente se comunica respecto a un problema, se comprende que lo está haciendo en dimensiones múltiples al mismo tiempo; está el significado de superficie de la descripción del problema, pero también hay significados profundos de lo que el cliente “realmente” quiere decir. El entrenamiento clínico avanzado enseña a los psicoterapeutas a descubrir los significados “reales” y sus implicaciones, y el proceso de la terapia se transforma en aquel en el cual el terapeuta comparte estos percatarse con el cliente para promover insights. Se supone que el insight llevará al cambio, aumentará las percepciones de control, aumentará la estimación de si mismo, y resolverá los problemas. Los enfoques orientados al insight pueden tomar problemas complejos, de niveles múltiples, y devolverlos en una única dimensión de percatarse.
Al emplear las terapias estratégicas descritas en este libro, el lector debiera darse cuenta que el insight puede ser útil a veces, pero otras veces puede ser anti-terapéutico. Es discutible que la variable
insight sea precursora del cambio. Por el contrario, se promueve la idea que ya que el cliente puede comunicarse en dimensiones múltiples al mismo tiempo (algunas fuera del percatarse), el clínico también puede comunicarse en dimensiones múltiples. El lector puede volver atrás y observar las comunicaciones anti-terapéuticas en múltiples niveles del clínico que trató a esa joven mujer deprimida descrita anteriormente. En una dimensión, el clínico dijo, en esencia, “Hablar de la pérdida simbólica de su familia la ayudará a sentirse mejor”. Sin embargo, en otra dimensión, el mensaje fue “Usted está más atascada en patología de lo que usted cree y tomará un largo tiempo y mucho sufrimiento antes que pueda mejorarse.” ¿Cuál dimensión de la comunicación tuvo el mayor impacto en el progreso del tratamiento? Concedo que esas son afirmaciones muy simplificadas, pero el punto es que las dimensiones conflictivas de la comunicación y las comunicaciones fuera del percatarse pueden tener un impacto dramático sobre el curso de la terapia.
Otro aspecto de este problema de la involucración del consciente y el inconsciente en terapia, es la relación entre pensamiento y acción. La creencia clave en la terapia cognitiva, una poderosa forma de tratamiento para la depresión, es que los sentimientos depresivos se derivan de los pensamientos negativos y distorsionados, y que es claro que los pensamientos correctos con la base para la salud mental. La escuela estratégica, en su forma pura, sugiere que la acción puede preceder al pensamiento, y de este modo las experiencias moldean la perspectiva de uno para mejor o para peor. Mi posición es que este conflicto es un pseudo-conflicto (v.g., falso e innecesario). La experiencia clínica sugiere que cada dimensión, pensamiento
y acción puede generar respuestas saludables en el individuo, y que su relación es mutua. En consecuencia,
muchas de las estrategias de este libro son simples vehículos para estimular el pensamiento claro y la acción positiva.
El uso de estrategias directivas y formas directivas de comunicación de influencia, implica una perspectiva de la mente inconsciente que es muy distinta de la forma en que ha sido definido tradicionalmente el inconsciente. El inconsciente ha sido usualmente caracterizado como una entidad primitiva bullente de impulsos agresivos y sexuales que operan en una forma destructiva, y se ha creído que mientras más controle la mente consciente evolucionada al inconsciente, el individuo estará mejor.
En los años recientes, sin embargo, los antiguos modelos de la mente inconsciente han sido examinados de cerca. Los campos de la neurología, la neuropsicología, la hipnosis clínica, y otros han encontrado evidencia para una nueva concepción del inconsciente, un inconsciente con características más positivas, con recursos y más competente —de lo que se pensaba antes— para resolver problemas. Con este reconocimiento de la habilidad de la mente inconsciente para adquirir información, almacenarla, integrarla con otros aprendizajes, y utilizarla, hay un interés creciente en el uso de pautas terapéuticas que puedan efectuar cambios sin la necesidad de las comprensiones conscientes como las precursoras.
Michael Gazzaniga, en su libro The Social Brain (1985), describió una perspectiva del cerebro que puede ser revolucionaria, suministrando una explicación biológica para lo que aquellos que han estudiado y escrito en el campo de la hipnosis clínica habían observado hace tiempo. Es su modelo de la “unidad modular” del funcionamiento mental. Gazzaniga describió cómo la información fuera del percatarse puede gatillar cambios en el ánimo y en el comportamiento, usando incluso el ejemplo de una persona que se
deprime sin razón aparente, simplemente debido a que la “unidad neurológica depresión” fue activada inconscientemente. La literatura de la hipnosis clínica ha estado describiendo durante décadas pautas para promover cambios inconscientes, pero esos acercamientos no fueron de interés general hasta hace muy poco. El reconocimiento de las capacidades inconscientes puede brindar una amplia variedad de posibilidades para la intervención terapéutica.
Empleo de directivas
La utilización de directivas en el curso del tratamiento es una tarea exigente en más de una forma. Por cierto que es exigente para el cliente, requiriendo su participación activa en la terapia en los niveles físico y psicológico. Es muy exigente para el clínico también, requiriendo que asuma una gran responsabilidad por la dirección y progreso del tratamiento.
La utilización de directivas es necesaria cuando se necesita que ocurra algo con un apuro relativo, surgido del temor al suicidio o quizá para construir expectativas rápidas respecto a que la terapia puede ayudar y comprometer así a la persona en el tratamiento. La tarea general del clínico implica utilizar los diversos recursos del cliente que puedan facilitar la terapia. En la aplicación de esos acercamientos, hay una forma diferente de concebir y responder a lo que tradicionalmente ha sido denominado “resistencia”.
La resistencia ha sido históricamente considerada como una propiedad del cliente que indica su falta de disposición o habilidad para el cambio. Se le ha respondido generalmente con análisis, interpretación y confrontación. En el modelo sistémico que subyace en este libro, la resistencia es vista no solamente como algo intrapersonal, sino también como un fenómeno interpersonal. La resistencia puede ser vista como la comunicación del cliente de sus limitaciones en respuesta al clínico, afirmando efectivamente, “Lo que usted está diciéndome que piense o haga no encaja con mi sentido de la realidad”. La resistencia se convierte en un problema especialmente importante en el uso de métodos estratégicos, ya que se requiere que el cliente sea activo en el proceso y puede resistir fácilmente siendo pasivo (v.g., negándose a hacer las tareas o llevándolas a cabo). En esos casos, el clínico debe reajustar la estrategia. La resistencia puede surgir debido a una elección inapropiada del tiempo para entregarla, o una tarea muy amenazante, o una tarea muy exigente para el estado depresivo del cliente, o a una subestimación de las consecuencias negativas de la estrategia, o por haberla presentado en una forma inaceptable para el cliente.
Las directivas son mejor utilizadas para facilitar la integración del cliente del aprendizaje de éste que puede haberse comportado incongruentemente en su vida. Esa integración solamente puede ocurrir si la estrategia es apropiada para el cliente individual, si es presentada en una forma positiva, motivante, y si se ha previsto por anticipado las consecuencias de la adquisición de nuevos aprendizajes en las dimensiones múltiples de la vida del cliente. Cualquiera sean las directivas empleadas, en particular las tareas estratégicas, el clínico debe estar muy preparado para las reacciones y resultados distintas a las idealmente terapéuticas que se esperaban. En otras palabras, las estrategias descritas a lo largo de este libro, así como las que el lector pueda idear, debido a su naturaleza tendrán la posibilidad de resultados inesperados, incluso negativos. A menos que uno anticipe todas las respuestas posibles, buenas y malas, y tenga una
contingencia viable (v.g., terapéutica) para todas las posibilidades que puedan ocurrir, las estrategias realmente pueden ser anti-terapéuticas. Se aconseja cautela.
RESUMEN
La siguiente es una lista de puntos claves respecto al uso de acercamientos directivos: 1. La influencia es inevitable.
2. La comunicación es el vehículo de la terapia.
3. La terapia está dirigida a metas, catalizada por el clínico.
4. El cliente está operando en base a interpretaciones subjetivas de la realidad, las cuales, en los individuos deprimidos, generalmente son erróneas.
5. El cliente no está “enfermo”, sino que está sintomático debido a habilidades inadecuadas en la resolución de problemas y a una gama restringida de respuestas en un contexto dado.
6. El clínico acepta y utiliza el marco de referencia del cliente. 7. El rapport es precusor de la influencia exitosa.
8. La relación del cliente con el clínico es integral a la terapia. 9. Las directivas hacen uso de variables del contexto.
10. Las pautas sintomáticas existen en múltiples dimensiones al mismo tiempo.
11. El insight no es necesario para que ocurra el cambio e incluso puede ser anti-terapéutico. 12. La mente inconsciente posee pautas y es capaz de resolver problemas.
13. Los acercamientos directivos hacen uso de los recursos del cliente. 14. La resistencia puede ser intrapersonal y/o interpersonal.
15. Las directivas facilitan la integración de aprendizajes positivos. 16. Las directivas pueden estar contraindicadas en algunos casos.
3. Las dimensiones múltiples de la depresión
La depresión no es una entidad única que aflige al individuo que le sufre. Por el contrario, es un trastorno complejo con numerosos componentes en dimensiones múltiples. La naturaleza multifacética de la depresión es precisamente la razón por la cual el diagnóstico y el tratamiento puede ser una tarea muy difícil para el clínico. ¿En qué parte(s) de la experiencia del individuo deprimido hay que concentrarse y en qué orden de prioridad?
Muchos clínicos estarían probablemente de acuerdo que la depresión implica una mezcla multidimensional de pautas problemáticas. Sin embargo, la depresión está clasificada oficialmente como un desorden del ánimo (American Psychiatric Association, 1987), una característica que identifica al aspecto emocional de la depresión como el rasgo clave del trastorno. Hay pocas dudas que para muchos de quienes sufren depresión, la angustia emocional es la característica dominante del cuadro clínico. También parece ser cierto, sin embargo, que para algunos individuos deprimidos la dimensión del ánimo es un componente de un significado menor en la experiencia del cliente. En esas personas, el rasgo relevante principal son las pautas de pensamiento, las respuestas situacionales, la condición física, las pautas de relación y otras variables, que pueden reflejar pautas depresivas a pesar del hecho que las personas no se sientan deprimidas o no exponen la depresión como una dolencia presente.
Uno puede cuestionar la consideración de la depresión como un trastorno del ánimo exclusivamente y la aceptación difundida de la depresión como tal. Los clínicos parecen reconocer con facilidad que hay más personas deprimidas que lo que indican las estadísticas. Además, reconocen que muchos trastornos (particularmente los problemas de abuso de sustancias) están asociados a una depresión clínica que no es diagnosticada y por lo tanto no es tratada. Parece lógico entonces que si el actual sistema de diagnóstico no está funcionando eficientemente, permitiendo a los clínicos pasar por alto el diagnóstico de depresión cuando está presente, estaría indicada una revisión del sistema diagnóstico. Estoy proponiendo en este capítulo que la concepción de la depresión exclusiva o primariamente como un trastorno del ánimo, puede ser engañoso en algunas circunstancias. La consecuencia es la falta de identificación de la depresión en un individuo que está, de hecho, deprimido, pero que no se ajusta adecuadamente con el criterio del DSM-III-R. De este modo, el diagnóstico de la depresión es pasado por alto en favor de una pauta más dominante, y las pautas depresivas no son tomadas en cuenta.
Es poco útil indicar las limitaciones de un sistema sin tener otra mejor alternativa disponible. En este capítulo, se hará un reconocimiento de la naturaleza multidimensional de la depresión, agregando que la depresión puede existir en dimensiones fuera de la consciencia, y que incluso puede incluir la dimensión afectiva de la experiencia del individuo. El clínico podrá diagnosticar con más facilidad y tratar, entonces, a la depresión cuando reconozca laa pautas de la experiencia que implican depresión, aun cuando el ánimo del individuo no parezca involucrado en su problema.
Como marco general para este modelo disociativo multimensional propuesto, el principio básico implica evaluar la experiencia subjetiva del individuo que busca tratamiento. Esto quiere decir la identificación de las capacidades del individuo en términos de la cantidad y cualidad de los recursos personales disponibles. ¿Qué tipo de historia (experiencia familiar, historia de relaciones, triunfos, derrotas) tiene esta persona? ¿Cuál es el punto focal de la narración de la persona en relación a sus problemas? Una guía más específica de pautas a identificar será discutida en el capítulo siguiente, y es suficiente decir aquí que el clínico puede tener un interés especial en las pautas particulares presentes en dimensiones específicas de la experiencia del cliente para diagnosticar y tratar la depresión más cuidadosamente.
El punto principal en este capítulo no puede ser apreciado en su totalidad si uno no está familiarizado con la naturaleza del fenómeno conocido como “disociación”. La disociación fue mencionada brevemente en el capítulo anterior con respecto al modelo de Gazzaniga de la “unidad modular” del funcionamiento del cerebro (1985). En la discusión presente, la disociación es presentada como una experiencia natural y una capacidad inherente de todos los seres humanos. La disociación se refiere a la habilidad mental para fraccionar las experiencias globales en sus partes componentes. Cuando una parte resalta, la consciencia de otra parte es disminuida inevitablemente. Si uno está absorto en la lectura de este material (experimentando un percatarse amplificado de esas ideas y su impacto en el pensamiento), es probable entonces que también esté experimentando una separación (o una percatarse disminuido) del ambiente inmediato, quizá “desconectándose” de la presencia de alguien cerca o de los sonidos rutinarios del ambiente.
La mente consciente es limitada en su habilidad de percatarse. Después de todo, ¿cuántas cosas pueden estar en el percatarse de uno a la vez? Si estoy deprimido y estoy especialmente consciente de lo mal que me siento ahora, ¿cuán consciente estaré de las variables situacionales a las cuales puedo responder? Si estoy concentrado en mi necesidad de ser aprobado por usted, acomodándome continuamente a sus exigencias a expensas de mi mismo, ¿cuánta consciencia tendré de mis sentimientos internos de rabia o frustración cuando usted me niega la aprobación? Si estoy preocupado con un trabajo difícil, día y noche, para salvar a mi compañía de la quiebra, porque soy responsable del bienestar de todos mis empleados y de la seguridad de mi familia, ¿cuánta consciencia tendré de las señales de estrés que apenas estoy manejando con una aspirina aquí y un antiácido allá? Cada uno de estos ejemplos muestra una habilidad de “concentrarse en el aquí” e “ignorar el allá” respecto a la experiencia. Esa “atención selectiva” es una capacidad natural del funcionamiento mental normal y necesariamente implica un grado de disociación.
El reconocimiento que los sentimientos pueden estar disociados de la experiencia no debiera ser difícil para la mayoría de los clínicos. Después de todo, todas las caricaturas cliché de los psicoterapeutas los muestras diciendo a sus clientes, “Debe contactarse con sus sentimientos.” Si una persona no se contacta con sus sentimientos, ¿significa que no los tiene? Desde luego que no. Este es un ejemplo de sentimientos que están disociados, pero que eventualmente deberán ser tomados en cuenta en el tratamiento.
El reconocimiento del rol de la disociación como una parte natural de la experiencia humana indica, entonces, que la construcción de la realidad subjetiva está construida en bloques básicos. Puede ser usada constructivamente para amplificar el percatarse significativo y puede ser usada destructivamente para
suprimir el percatarse de asuntos importantes que requieren atención. Con respecto a la depresión, la realidad de la disociación sugiere que las personas pueden reaccionar a cosas fuera del percatarse, experimentando alteraciones del pensamiento, sentimientos o comportamientos sin una etiología conocida. Sugiere, además, que a pesar de la extensión y la intensidad de los esfuerzos para descubrir esos factores causales (para desarrollar insight respecto a los métodos para controlarlos), esos factores inconscientes y disociados simplemente pueden no ser recuperables. En consecuencia, la probabilidad de una explicación arbitraria de la etiología de la depresión aumenta en forma dramática. Además, en esos casos, el fracaso para descubrir esos factores puede ser un componente más de la depresión al estar aborto en la idea virtualmente arbitraria que la resolución exitosa solamente puede provenir del descubrimiento del(los) factor(es) causal(es). La disociación también sugiere que cuando la depresión es claramente el problema, los factores en otras dimensiones pueden ser (y casi siempre lo son) el punto focal del tratamiento. Cuando la depresión no es claramente el problema debido a la ausencia de perturbaciones afectivas, las pautas depresivas en otras dimensiones pueden estar presentes y están influenciando en forma significativa la experiencia subjetiva del cliente. Por esas razones, es necesario que los clínicos comprendan mejor a la disociación y a la naturaleza multidimensional de la depresión.
LAS DIMENSIONES MULTIPLES DE LA EXPERIENCIA
Las siguientes interrogantes importantes son las que tiene que preguntarse el clínico cuando obtiene información del cliente: ¿Qué dimensiones del problema parecen tener más influencia en la experiencia subjetiva del cliente? ¿Qué dimensiones parecen dominar el cuadro clínico? ¿Qué dimensiones parecen ser manejadas apropiadamente? ¿Qué dimensiones de la experiencia parecen estar más emocionalmente cargadas? ¿Qué dimensiones parecen estar más separadas del percatarse?
En realidad, todos los problemas existen en dimensiones múltiples que se relacionan sinérgicamente para mantener el problema. En el caso de la depresión, esto es especialmente cierto. La identificación de las diversas dimensiones y la consideración del rol de cada una, puede darle al clínico una perspectiva amplia del individuo que busca ayuda, a la vez que ofrece un gran número de blancos para la intervención. En lugar de imponer las limitaciones de una orientación particular para el tratamiento del cliente, el clínico perceptivo puede recoger información respecto a la experiencia subjetiva del cliente y dirigir el tratamiento en un modo más metódico.
Las diversas dimensiones de la experiencia se mezclan y se interrelacionan para suministrar un sentido de coherencia al curso de la vida diaria. Cuando se desarrolla la depresión, hay un desequilibrio en la experiencia subjetiva que puede ser identificada y tratada terapéuticamente en un esfuerzo para restaurar el equilibrio en el sistema del cliente. Quizá el equilibrio original será restablecido, o más probablemente el sistema atravesará por un cambio en el cual se desarrollará un nuevo equilibrio. En todo caso, las diversas dimensiones de la experiencia deben trabajar lo suficientemente unidas para que el cliente alcance un grado satisfactorio de funcionamiento total.
Las dimensiones de la experiencia más relevantes en la formulación de una evaluación comprensiva de la experiencia del cliente son: fisiológica, cognitiva, afectiva, relacional, simbólica, contextual e histórica. Esas ocho dimensiones específicas abarcan las tres áreas globales de las experiencias intrapersonal, interpersonal y situacional, que conforman el marco para la comprensión de toda experiencia.
La dimensión fisiológica de la experiencia implica esos síntomas que existen en la dimensión física. Se describen en la Tabla 1.
La dimensión cognitiva de la experiencia abarca a las pautas de pensamiento que son sintomáticas en l individuo deprimido, y están descritas en la Tabla 2.
Las dimensiones conductuales incluyen esas pautas sintomáticas que son evidentes en el comportamiento del individuo deprimido, y se describen en la Tabla 3.
Las dimensiones afectivas incluyen esos síntomas que reflejan una perturbación en el estado emocional de la persona, y están descritas en la Tabla 4.
La dimensión relacional incluye esas pautas sintomáticas evidentes en la forma en que los individuos se relacionan consigo mismos como individuos, y la forma en que se relacionan con otros. Los síntomas en esta dimensión están descritos en la Tabla 5.
Tabla 1
Síntomas depresivos en la dimensión fisiológica
Perturbaciones del sueño (hipersomnia o insomnio) Perturbaciones del apetito (hiper o hipofagia) Fatigabilidad elevada
Cambios marcados en el peso corporal
Perturbaciones en el apetito sexual (hiper o hiposexualidad) Ansiedad
Dolencias físicas vagas o específicas sin una etiología orgánica aparente