SAEM Ateneos Clínicos 2012

SAEM

Ateneos Clínicos

2012

Departamento de Osteopatías

y Metabolismo Mineral

• Sexo: femenino.

• Edad: 53 años.

Motivo de consulta:

• Evaluación del metabolismo fosfocálcico.

Antecedentes personales:

• Fractura tibial bilateral traumática a los 7 años.

• Aplastamiento vertebral D7, L1 a los 40 años

por accidente automovilístico.

• Fractura de muñeca izquierda a los 52 años.

Hábitos:

•

Tabaquismo: 10-15 cigarrillos/día.

•

Alcohol: un vaso de vino por día.

•

Dieta: lácteos poca cantidad, café +++.

• Madre: HTA, DLP, osteoporosis, fracturas. • Abuela: fracturas.

• Hija: diabética.

• BMI 20, normotensa. • Escleróticas azuladas.

• Cifoescoliosis.

Asociado a:

• Antecedente de múltiples fracturas. • Antecedentes heredofamiliares

.

• BMI 20, normotensa. • Escleróticas azuladas.

• Cifoescoliosis.

Asociado a:

• Antecedente de múltiples fracturas. • Antecedentes heredofamiliares

.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

OSTEOGENESIS IMPERFECTA

¿Qué estudios solicitaría?

A.

DMO de CL y CF.

B.

Biopsia ósea.

C.

DMO CF y radio.

D.

DMO corporal total + Laboratorio.

¿Qué estudios solicitaría?

A.

DMO de CL y CF.

B.

Biopsia ósea.

C.

DMO CF y radio.

D.

DMO corporal total + Laboratorio.

DMO (01/1997) Lunar

DMO (01/1997) Lunar

Rx columna DL:

• Cifoescoliosis, osteopenia, colapso de D7 y L1. • Imágen cálcica en riñón derecho.

RD 33% 0.580 g/cm 81% -1.88

RD UD 0.267 g/cm 71% -3.01

RI 33% 0.543 g/cm 76% -2.38

RI UD 0.255 g/cm 68% -3.33

• Ecografía renal, urograma excretor:

con dilatación ureteropielocaliocial derecha.

• Laboratorio:

Calcemia 8.8, PTH 47,

Ac. Oxálico urinario 23, Ac. Cítrico 400, urea 40, crea 1.13

FAL 37,TSH 4.8,

Ca u 24 hs 250, Crea u 24 hs 830,

Ca u/ crea u: 0.30

• Ecografía renal, urograma excretor:

con dilatación ureteropielocaliocial derecha.

• Laboratorio:

Ac. Oxálico urinario 23, Ac. Cítrico 400, urea 40, crea 1.13

FAL 37,TSH 4.8,

Ca u 24 hs 250, Crea u 24 hs 830, Ca u/ crea u: 0.30

03/1997

• Cau 170, creau 765 en 24 hs , Cau/creau: 0.22

• Se realiza litotricia, cálculo de oxalato de calcio.

Se indica:

• Alendronato 70 mg/ semana.

• Continua con HCT 12.5 + amiloride.

03/1997

• Cau 170, creau 765 en 24 hs , Cau/creau: 0.22

• Se realiza litotricia: cálculo de oxalato de calcio.

Se indica:

• Alendronato 70 mg/ semana.

• Continua con HCT 12.5 + amiloride.

DMO Hologic

10/1998 Luego de

18 meses con

Alendronato 70

RD 1/3 0.580 -1.88 0.628 -0.97

RD UD 0.267 -3.01 0.348 -1.25

RI 1/3 0.543 -2.38 0.595 -1.54

RI UD 0.255 -3.33 0.335 -1.50

• Abandona el hábito tabáquico.

• Se indica Raloxifeno 60 mg + indapamida.

12/1999 Cau/ creau: 0.17

• Abandona el hábito tabáquico.

• Se indica Raloxifeno 60 mg + indapamida.

12/1999 Cau/ creau: 0.17

• DMO Hologic (Raloxifeno 1999-2002).

CFI (10/1998) 0.493 -4.02

CFI (12/1999) 0.521 -3.74

CFI (11/2000) 0.515 -3.80

• Continua con indapamida

• Alendronato 70 mg/sem.

10/2003 Fractura de húmero proximal derecho DPIR 9.1 (bajo alendronato 70).

• Continua con indapamida

• Alendronato 70 mg/sem.

10/2003 Fractura de húmero proximal derecho DPIR 9.1 (bajo alendronato 70).

• Se inician goteos de Pamidronato 30-60 mg/cada 3 meses.

• DMO 08/2004 (Pamidronato)

•

¿Para confirmar el diagnóstico usted

solicitaría?

A.

Biopsia de piel.

B.

TC de pelvis.

C.

Biología molecular.

D.

RMN de columna y pelvis.

E.

Biopsia ósea.

•

¿Para confirmar el diagnóstico usted

solicitaría?

A.

Biopsia de piel.

B.

TC de pelvis.

C.

Biología molecular.

D.

RMN de columna y pelvis.

E.

Biopsia ósea.

Biopsia ósea bajo TC (2005):

Osteogénesis imperfecta tipo I.

No atipías.

• Fractura de pelvis por caída desde su propia altura. 10/2007

• Fractura de muñeca y pulgar por caída.

• Continua tratamiento con Pamidronato (10/2003-10/2008)

03/2008

Cau/Creau 0.19, 25OHVITD 22,

DPIR 9.

• Continúa con:

¿

Que conducta tomaría?

A.

Suspender el Pamidronato y administrar Vitamina D.

B.

Cambiar a otro antirresortivo como Acido

Zoledrónico.

C.

Iniciar tratamiento anabólico con Teriparatide.

D.

Iniciar tratamiento anabólico con Ranelato de

La paciente solicita nuevo tratamiento vía oral.

10/2008

inicia Ranelato de estroncio 2 gr/día.

DMO 06/2009

Calcemia 9.4, Fosfatemia 4.2, DPIR 6.6

25OHVITD 33.

CFI (08/2004) 0.543 -3.5

DMO 2010 2011

L1-L4 -2.4 -1.4

CFI -2.9 -2.7

•

Ca 8.5, 25OHVITD 44,

DMO 2010 2011

L1-L4 -2.4 -1.4

CFI -2.9 -2.7

•

Ca 8.5, 25OHVITD 44,

•

Cau 250, Dpir 4.8.

•

Continúa con Ranelato de Estroncio 2 gramos/día.

•

Desorden genético del tejido conectivo,

caracterizado por:

•

Fragilidad ósea.

•

Susceptibilidad a las fracturas por traumas leves.

•

Deformaciones esqueléticas progresivas

.

Presentación clínica:

• Desde casos letales en el período neonatal hasta osteoporosis temprana.

• Pueden presentar combinaciones variables de:

- Deficiencia en el crecimiento - Dentinogénesis imperfecta - Hipoacusia - Macrocefalia - Escleróticas azules - Escoliosis - Torax en tonel - Laxitud ligamentaria - Prolapso mitral

• 85-90% de los pacientes con OI tienen

anormalidades del colágeno tipo I,

componente estructural de la matriz extracelular de huesos, piel, tendones, ligamentos, dientes y escleróticas.

• OI leve tipo I es autosómica dominante,

causada por un defecto cuantitativo en el colageno tipo I, estructuralmente normal, debido a un alelo nulo COL1A1.

• OI tipos II, III, IV se sintetiza una mezcla de

colágeno normal y colágeno con defectos estructurales

por defectos en cualquiera de las dos cadenas que forman el colágeno tipo I, COL1A1 o COL1A2.

• Los tipos clásicos de OI en los hijos de padres no afectados es causada por un mosaicismo parental.

• La formas de OI autosómicas recesivas son causadas por defectos en las proteínas

que interactúan con el procolágeno tipo 1 en la modificación post-translacional y/o plegado

(defectos en la 3-hidroxilación y chaperonas).

• Alrededor del 5% de los casos de OI tienen etiología desconocida.

Clasificación de osteogénesis imperfecta.

(Sillence modificada por Byers)

Tipo Manifestaciones clínicas Herencia

I Leve

Estatura normal, poca o nula deformidad, escleróticas azules, pérdida de la audición, Tipo A y B según la presencia o ausencia de DI.

AD, Alelos no funcionantes del gen procolageno 1alfa COL1A1. II Letal perinatal

Mortal en el período perinatal, Fracturas intrautero, mineralización mínima de la calota, costillas deformadas,

hueso femoral comprimido, gran deformidad de huesos largos. Muerte por insuficiencia respiratoria.

AD,mutac de novo mosaicismo AR.(infrec) Sustitución glicina de COL1A1 o 2 III Deformante progresiva

Huesos progresivamente deformados, numerosas fracturas, escoliosis progresiva,

alteración del halo esclerótico, DI y pérdida de la audición frecuentes,

estatura muy corta (prepuberal).

AD, mutac de novo, mosaicismo AR (infrec) sustitución de glicina de COL1A1 o COL1A2 IV Moderada

Diagnóstico al nacimiento, deformidad ósea de leve a moderada, estatura corta (puberal), numerosas fracturas,

compresiones vertebrales, escoliosis, esclerótica normal, DI frecuente, pérdida auditiva en algunas familias.

AD, mutac de novo frec sustitución de glicina de COL1A1

OI tipo I

• Forma mas leve y frecuente de OI.

• Las fracturas aparecen después del nacimiento generalmente al iniciar la deambulación y

aunque cesan durante la adolescencia pueden recurrir con la inactividad y la menopausia.

• Los pacientes generalmente tienen estatura normal y escasas deformaciones óseas.

• Suelen tener escleróticas azules y hematomas fáciles.

• Hiperlaxitud ligamentaria.

• Se ha dividido en subtipos A y B, basándose en la ausencia o presencia

de dentinogénesis imperfecta.

• Se produce una deleción en un alelo del gen del procolágeno 1alfa COL1A1,

causando una reducción en la cantidad de colágeno tipo I

con estructura molecular normal.

Diagnóstico

Clínica:

• Historia de fracturas

• Deformaciones óseas

• Cifoescoliosis

• Retraso del crecimiento

• Escleróticas azules • Hipoacusia • Dentinogénesis imperfecta • Antecedentes familiares

Hallazgos radiológicos

• Arqueamiento de los huesos

largos

• Adelgazamiento de la cortical

de huesos largos

• Ensanchamiento de las metáfisis

• Rarefacción ósea progresiva

• Callos múltiples de distinta

antigüedad

• Compresiones vertebrales

Diagnóstico

Clínica:

• Historia de fracturas

• Deformaciones óseas

• Cifoescoliosis

• Retraso del crecimiento

• Escleróticas azules • Hipoacusia • Dentinogénesis imperfecta • Antecedentes familiares

Hallazgos radiológicos

• Arqueamiento de los huesos

largos

• Adelgazamiento de la cortical

de huesos largos

• Ensanchamiento de las metáfisis

• Rarefacción ósea progresiva

• Callos múltiples de distinta

antigüedad

Densitometría ósea:

• DXA da información de la cantidad de hueso.

• Facilita el diagnóstico en los casos más leves y

el seguimiento longitudinal de las formas moderadas a graves. • Existe una correlación general de Z-score y gravedad de la OI:

I : -1 a -2, IV: -2 a -4, III: -3 a -6, VIII: -6 a -7

Marcadores bioquímicos del metabolismo óseo:

• Remodelado óseo: aumentado. • Aumento de FAO.

• FAL: elevada después de una fractura. • Deoxipyridinolina urinaria elevada.

• OI tipo I: Disminución P1NP (procollagen 1 C terminal propeptide) y aumento FAO y osteocalcina.

FAO y Dpyr han demostrado ser los marcadores mas útiles en el seguimiento • del tratamiento con bifosfonatos.

Densitometría ósea:

• DXA da información de la cantidad de hueso.

• Facilita el diagnóstico en los casos más leves y

el seguimiento longitudinal de las formas moderadas a graves. • Existe una correlación general de Z-score y gravedad de la OI:

I : -1 a -2, IV: -2 a -4, III: -3 a -6, VIII: -6 a -7

Marcadores bioquímicos del metabolismo óseo:

• Remodelado óseo: aumentado. • Aumento de FAO.

• FAL: elevada después de una fractura. • Deoxipyridinolina urinaria elevada.

• OI tipo I: Disminución P1NP (procollagen 1 C terminal propeptide) y aumento FAO y osteocalcina.

FAO y Dpyr han demostrado ser los marcadores mas útiles en el seguimiento

Biopsia de piel

con cultivo de fibroblastos y electroforesis del colágeno: • Confirma el diagnóstico.

Biopsia ósea:

• Disminución del grosor cortical y del volumen del hueso trabecular.

• Recambio óseo aumentado y disminución de la formación ósea. • Permite clasificar los distintos grupos de OI.

Biología molecular:

Tratamiento

• No hay una cura para la osteogénesis imperfecta.

• El objetivo principal es reducir el número y frecuencia de las fracturas.

• Bifosfonatos:

- Mejora la calidad de vida

- Disminuye el dolor

- Disminuye la incidencia de fracturas

- Mejora la movilidad corporal

• Fisioterapia.

• Rehabilitación.

Effects of oral alendronate on BMD in adult patients with OI. A 3-year randomized placebo controlled trial.

Chevrel G, Schott AM, Fontanges E, Charrin JE, Lina-Granade G, Duboeuf F, et al.

Journal of Bone and Mineral Research 2006;21(2): 300–6

• Métodos: unicéntrico, doble ciego, ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo.

• Participantes: 64 adultos (39 hombres), mayores de 20 años. Todos los tipos de OI. • Intervenciones: Alendronato 10 mg día oral versus placebo durante 36 meses.

• Objetivos: DMO de columna, cadera, Rx de columna, fracturas, marcadores de recambio

óseo.

• Resultados:

• Disminución de marcadores de resorción al año. FAL no se modificó.

• DMO:

• CL aumentó 10% (p <0,001) en el grupo alendronato y 0,7% en el grupo placebo.

• Cadera aumentó 3,3% en el grupo alendronato (p 0,001) y disminuyó en el grupo

placebo un 0,3 %.

• El tamaño de la muestra no fue suficiente para determinar el efecto del alendronato

• Métodos: Estudio observacional no randomizado.

• Participantes: 90 adultos OI, Tipo 1: 63 OI 1; Tipo III/IV: 15 OI III + 12 OI IV. • Intervención: 52 meses de tratamiento.

– Grupo 1: Pamidronato EV (n 28);

– Grupo 2: Bifosfonato oral: alendronato (n 10) + risedronato (n 17);

– Grupo no tratado: (n 35).

• Resultados:

Podría reflejar la historia natural de las fracturas en la OI (frecuentes en la prepubertad, disminuyen luego de la pubertad y aumentan a partir de los 50-60 años) que no disminuyen con el agregado de los bifosfonatos.

• Métodos: Estudio observacional no randomizado.

• Participantes: 90 adultos OI, Tipo 1: 63 OI 1; Tipo III/IV: 15 OI III + 12 OI IV. • Intervención: 52 meses de tratamiento.

– Grupo 1: Pamidronato EV (n 28);

– Grupo 2: Bifosfonato oral: alendronato (n 10) + risedronato (n 17);

– Grupo no tratado: (n 35).

• Resultados:

• Podría reflejar la historia natural de las fracturas en la OI (frecuentes en la prepubertad,

disminuyen luego de la pubertad y aumentan a partir de los 50-60 años) que no disminuyen con el agregado de los bifosfonatos.

• El > turn over TIPO III/IV podría facilitar el efecto del Pamidronato en BMD y Fracturas.

TIPO I TIPO III/IV TIPO I TIPO III/IV

BMD L1-L4 p 0.03 p < 0.001 p 0.047 No significativo

BMD CT No significativo p 0.046 p 0.003 No significativo

Fracturas No significativo p 0.05 No significativo No significativo

Efectos del tratamiento con ácido zoledrónico en adutos con OI.

Isabel Pavón, et al. Endocrinol Nutr. 2010;57(6):245-250

• Métodos: Estudio prospectivo, no aleatorizado. Adultos con OI, osteoporosis u

osteopenia e intolerancia o contraindicación a los bifosfonatos orales.

• Participantes: 10 pacientes (2 H, 8 M), 17 a 61 años. (1 OI I, 6 OI III y 3 OI IV).

• Intervención: Acido zoledrónico 4 mg cada 6 meses en un período de 36 meses.

• Resultados:

• Dpyr disminuyó significativamente a los 24 meses. Sin cambios en FAO y NTX.

Efectos del tratamiento con ácido zoledrónico en adutos con OI.

Isabel Pavón, et al. Endocrinol Nutr. 2010;57(6):245-250

• Métodos: Estudio prospectivo, no aleatorizado. Adultos con OI, osteoporosis u

osteopenia e intolerancia o contraindicación a los bifosfonatos orales.

• Participantes: 10 pacientes (2 H, 8 M), 17 a 61 años. (1 OI I, 6 OI III y 3 OI IV).

• Intervención: Acido zoledrónico 4 mg cada 6 meses en un período de 36 meses.

• Resultados:

• Dpyr disminuyó significativamente a los 24 meses. Sin cambios en FAO y NTX.

Efectos del tratamiento con ácido zoledrónico en adutos con OI.

Isabel Pavón, et al. Endocrinol Nutr. 2010;57(6):245-250

• Métodos: Estudio prospectivo, no aleatorizado. Adultos con OI, osteoporosis u

osteopenia e intolerancia o contraindicación a los bifosfonatos orales.

• Participantes: 10 pacientes (2 H, 8 M), 17 a 61 años. (1 OI I, 6 OI III y 3 OI IV).

• Intervención: Acido zoledrónico 4 mg cada 6 meses en un período de 36 meses.

• Resultados:

• Dpyr disminuyó significativamente a los 24 meses. Sin cambios en FAO y NTX.

Teriparatide

• Métodos: Estudio randomizado, doble ciego, placebo-controlado.

• Lugar: Oregon Health & Science University (Portland); Kennedy Krieger Institute

(Johns Hopkins University, Baltimore); and Baylor College of Medicine (Houston).

• Participantes: Adultos de 18 a 85 años, ambos sexos.

• Criterios de inclusión:

• Diagnostico de OI y

• > 2 fracturas previas de adulto y/o

• DMO en CL, CF o CT con T score < -2.0.

• Intervención: Teriparatide 20 mcg SC durante 18 meses.

• Objetivos: DMO en cadera y columna, fracturas, marcadores en sangre y orina.

Resultados:

Teriparatide

• Métodos: Estudio randomizado, doble ciego, placebo-controlado.

• Lugar: Oregon Health & Science University (Portland); Kennedy Krieger Institute

(Johns Hopkins University, Baltimore); and Baylor College of Medicine (Houston).

• Participantes: Adultos de 18 a 85 años, ambos sexos.

• Criterios de inclusión:

• Diagnostico de OI y

• > 2 fracturas previas de adulto y/o

• DMO en CL, CF o CT con T score < -2.0.

• Intervención: Teriparatide 20 mcg SC durante 18 meses.

• Objetivos: DMO en cadera y columna, fracturas, marcadores en sangre y orina.

Resultados:

• Osteogenésis imperfecta (OI) tipo VI es una forma AR causada por la mutación en SERPINF1. Su perdida de función lleva a la activación de osteoclastos vía RANK/RANKL.

• Los pacientes con OI tipo VI muestran pobre respuesta al tratamiento con bifosfonatos.

• Participantes: 4 niños con marcadores de resorción continuamente elevados

durante el tratamiento con bifosfonatos.

• Intervención: Denosumab (1 mg/kg) s.c. cada 3 meses.

Resultados:

• Fue bien tolerado. No hubo efectos adversos severos.

• Los marcadores de resorción disminuyeron al rango normal luego de cada inyección.

• Deoxipyridinolina/creatinina fue monitoreado durante 7 ciclos de tratamiento mostrando que la resorción alcanza los niveles pre-tratamiento luego de 6-8 semanas.

• Osteogenésis imperfecta (OI) tipo VI es una forma AR causada por la mutación en SERPINF1. Su perdida de función lleva a la activación de osteoclastos vía RANK/RANKL.

• Los pacientes con OI tipo VI muestran pobre respuesta al tratamiento con bifosfonatos.

• Participantes: 4 niños con marcadores de resorción continuamente elevados

durante el tratamiento con bifosfonatos.

• Intervención: Denosumab (1 mg/kg) s.c. cada 3 meses.

Resultados:

• Fue bien tolerado. No hubo efectos adversos severos.

• Los marcadores de resorción disminuyeron al rango normal luego de cada inyección.

• Deoxipyridinolina/creatinina fue monitoreado durante 7 ciclos de tratamiento mostrando que la resorción alcanza los niveles pre-tratamiento luego de 6-8 semanas (reversible).

• La mayoría de las mutaciones del colágeno ocurren de novo, o sea mutaciones que ocurren en un espermatozoide o en un ovulo como un evento al azar y la pareja no presenta riesgo de tener un segundo hijo con OI.

• Una pequeña proporción (< 10%) se encuentran en riesgo de tener un segundo hijo con OI porque uno de ellos es un portador mosaico.

• Los portadores no tienen síntomas o pueden tener síntomas leves (escleróticas azules, corta estatura, DI).

• Los padres deben ser evaluados para detectar mosaisismo que puede ser realizado en ADN de una muestra de sangre.

• Si uno de los padres es identificado como un portador mosaico se los debe informar sobre el riesgo de recurrencia.

• La mayoría de las mutaciones del colágeno ocurren de novo, o sea mutaciones que ocurren en un espermatozoide o en un ovulo como un evento al azar y la pareja no presenta riesgo de tener un segundo hijo con OI.

• Una pequeña proporción (< 10%) se encuentran en riesgo de tener un segundo hijo con OI porque uno de ellos es un portador mosaico.

• Los portadores no tienen síntomas o pueden tener síntomas leves (escleróticas azules, corta estatura, DI).

• Los padres deben ser evaluados para detectar mosaisismo que puede ser realizado en ADN de una muestra de sangre.

• Si uno de los padres es identificado como un portador mosaico, se debe

informar a la pareja sobre el riesgo de recurrencia.

• Dosis óptima?

• Intervalo entre dosis?

• Duración del tratamiento?

• Seguridad a largo plazo?