Proceso De Atención De Enfermería

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Enfermerí

Enfermería en salud del adulto

a en salud del adulto

DOCENTES:



Rox

Roxana purizca

ana purizca

ESTUDIANTES:



Carla Lissett Londoño Zegarra

OCTUBRE OCTUBRE

2016 2016

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN………44 CASO CLÍNICO………..5 CASO CLÍNICO………..5 CAPITULO I CAPITULO I FASE DE VALORACIÓN FASE DE VALORACIÓN 1.1 Elección de caso 1.1 Elección de caso 1.1.1

1.1.1 Datos Datos de de FiliaciónFiliación ………....…..6…..6 1.1.2

1.1.2 Datos Datos de de hospitalizaciónhospitalización………..….6….6 1.1.3

1.1.3 Motivo Motivo de de IngresoIngreso………..6..6 1.1.4

1.1.4 Antecedentes Antecedentes PatológicosPatológicos………....……….6……….6 1.1.5

1.1.5 Diagnóstico médico………Diagnóstico médico………..7..7 1.1.6

1.1.6 Tratamiento Tratamiento médicomédico………..7..7 1.2

1.2 Recolección de Recolección de DatosDatos 1.2.1

1.2.1 Datos Datos subjetivossubjetivos………77 1.2.2

1.2.2 Datos Datos ObjetivosObjetivos a)

a) Aspecto Aspecto generalgeneral………....…..16………....…..16 b)

b) Control Control de de funciones funciones vitalesvitales………..18………..18 1.2.3

1.2.3 Examen Examen físico físico por por sistema:sistema: Documentación o Medición Documentación o Medición a)

a) Exámenes Exámenes de de laboratoriolaboratorio………....………...18.18 1.3

1.3 Organización de Organización de DatosDatos………19………19 1.4

1.4 Teórica dTeórica de enfermeríe enfermería que a que guía guía el cuidadoel cuidado……….20……….20 1.5

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CAPITULO II CAPITULO II

FASE DE DIAGNÓSTICO FASE DE DIAGNÓSTICO 2.1

2.1 Formulación de Formulación de diagnósticos de enfermeríadiagnósticos de enfermería……….26……….26

CAPITULO III CAPITULO III FASE DE PLANEACIÓN FASE DE PLANEACIÓN 3.1 3.1 Priorización de Priorización de los diagnósticos los diagnósticos enfermeroenfermero……….………..27.27 3.2 3.2 Esquema de Plan Esquema de Plan de Atención Didácticode Atención Didáctico ………..28………..28

CAPITULO IV CAPITULO IV FASE DE EJECUCIÓN FASE DE EJECUCIÓN 4.1 4.1 Esquema de ejeEsquema de ejecucióncución……….35……….35

CAPITULO V CAPITULO V FASE DE EVALUACIÓN FASE DE EVALUACIÓN 5.1 5.1 Evaluación del Evaluación del proceso de proceso de enfermeríaenfermería………..38………..38

CAPITULO VI: CAPITULO VI: REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA……….40……….40 CAPITULO VII: CAPITULO VII: ANEXOS ANEXOS 7.1 Medicamentos que toma actualmente el paciente………..41

7.1 Medicamentos que toma actualmente el paciente………..41

7.2 Diagnóstico médico que tiene el paciente………41

7.3 SOAPIE de problemas resueltos en el 7.3 SOAPIE de problemas resueltos en el paciente………..42paciente………..42

7.4 Sesiones 7.4 Sesiones educativa………educativa………...45………...45

7.5 Fotos 7.5 Fotos………51………51

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTRODUCCIÓN

EL proceso de atención de enfermería constituye una herramienta técnica y EL proceso de atención de enfermería constituye una herramienta técnica y científica en la atención holística del ser humano esto abarca en una serie de científica en la atención holística del ser humano esto abarca en una serie de dimensiones que afecta la salud y a través de este proceso se busca intervenir, dimensiones que afecta la salud y a través de este proceso se busca intervenir, ya que es el método por el que se aplica la base teórica de enfermería, y estos ya que es el método por el que se aplica la base teórica de enfermería, y estos objetivos están dirigidos a la participación para brindarle calidad de vida e objetivos están dirigidos a la participación para brindarle calidad de vida e incentivar su autocuidado además de aumentar la satisfacción fortalecer la incentivar su autocuidado además de aumentar la satisfacción fortalecer la relación enfermera

relación enfermera – – paciente, para mejorar los estilo de vida y fomentar la paciente, para mejorar los estilo de vida y fomentar la prevención y promoción de salud.

prevención y promoción de salud.

El presente proceso de atención de enfermería tiene como base a un paciente El presente proceso de atención de enfermería tiene como base a un paciente con trastorno bipolar, el cual se encuentra en el área de emergencia del hospital con trastorno bipolar, el cual se encuentra en el área de emergencia del hospital PNP recibiendo su tratamiento correspondiente, con el f

PNP recibiendo su tratamiento correspondiente, con el fin dein de

En el siguiente estudio de la aplicación del proceso de atención de enfermería En el siguiente estudio de la aplicación del proceso de atención de enfermería que se realizó se aborda una p

que se realizó se aborda una problemática roblemática de salud pública que de salud pública que es Hipertensiónes Hipertensión Arterial

Arterial (HTA) (HTA) y y sus sus consecuencias. consecuencias. Lo Lo cual cual es es catalogada catalogada como como una una enfermedadenfermedad silenciosa y

silenciosa y crónica crónica cuya prevcuya prevalencia va alencia va en aumento y en aumento y puede traer puede traer comocomo consecuencia

consecuencia otras otras enfermedades enfermedades como como la la diabetes diabetes mellitus, mellitus, obesidad,obesidad, patologías cardiovasculares e incluso la muerte.

patologías cardiovasculares e incluso la muerte. Es importante que se llev

Es importante que se lleve a cabo e a cabo acciones prevacciones preventivas, tendientes a eventivas, tendientes a evitar yitar y controlar

controlar este este problema problema mortal.mortal. En el

En el siguiente psiguiente proceso de roceso de atención atención de enfermeríde enfermería a que se que se expone expone aa continuación abordare

continuación abordaremos mos un caso de estuun caso de estudio clínico de hipertensidio clínico de hipertensión arterial yón arterial y su

su consecuencia consecuencia que que trajo trajo en en una una paciente paciente femenina femenina adulta adulta mayor.mayor. En est

En este trabajo e trabajo que que se se realizó realizó se se tomó ctomó como omo modelo a modelo a la teórila teórica ca VirginiaVirginia Henderson

Henderson y Cy Callista Roy allista Roy con la con la finalidad dfinalidad de identie identificar las ficar las necesidadesnecesidades alteradas y

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

a cabo las 5 etapas : valoración, diagnostico de enfermería, plan de a cabo las 5 etapas : valoración, diagnostico de enfermería, plan de intervenciones ,ejecución y evaluación.

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CASO CLÍNICO

Paciente adulta mayor de 70 años de sexo femenino, natural de Iquitos , de estado civil soltera,con grado de instrucción secundaria incompleta, actualmente internada desde el 2011 en el asilo SAN VICENTE DE PAUL, por abandono social , procedente del hospital Santa Rosa. Con diagnostico medico de: Hipertensión arterial, Secuela ACV: Hemicuerpo Izquierdo, la evaluación la paciente se muestra colaboradora y comunicativa con cambios de estado de ánimo se encuentra en silla de ruedas, usa pañal no controla esfínteres, con funciones vitales P.A:140/90 F.C: 80 x min F.R: 18 x min T: 36°C. Se observa limitación de movimiento de miembro inferior izquierdo.

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PROCESO DE ENFERMERÍA

I.- FASE DE VALORACIÓN 1.1 ELECCIÓN DEL CASOS

1.1.1 Datos de filiación Nombre: A. M. L Sexo: femenino

Etapa de vida: geronto

Edad cronológica: 70 años, con 3 meses y 9 días Lugarde nacimiento: Iquitos

Fecha de nacimiento:24-07-44

Grado de instrucción: secundaria incompleta Estado civil: soltera

Ocupación: comerciante Número de hijos: -Religión: católica

Domicilio: Asilo San Vicente de Paul 1.1.2 Datos de Hospitalización

ASILO:San Vicente de Paul

SERVICIO: Dependiente Mujeres N°HCL: N° DE CAMA: -1.1.3 Motivo de Ingreso: Abandono total 1.1.4 Antecedentes Patológicos: HTA ACV

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1.1.5 DIAGNÓSTICO MÉDICO Secuela ACV: Hemicuerpo Izquierdo

1.1.6 TRATAMIENTO MÉDICO DE INICIO Y ACTUAL: Cardioaspirina 1oo Mg 1 tableta

Captopril 25Mg 1 tableta Sertralina 50 Mg 1 tableta

Hidroclorotiazida 25Mg 1/2 tableta 1.2 RECOLECCIÓN DE DATOS

1.2.1 Datos subjetivos

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO DATOS GENERALES Nombre del paciente: A.M.L Fecha de Nacimiento 24-07-44 Edad: 70 años

Fecha de ingreso al servicio 12-09-11Hora 8:13 Persona de referencia:…. Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otros……….. Forma de llegada: Ambulatoria ( ) Silla de rueda ( x ) Camilla ( )

Peso: 68 Kg Estatura: 1.58 cm PA: 140/90 mmHg FC: 80x´ T°: 36C° Fuente de Información: Paciente ( x ) familiar/amigo ( )

Otro:……….. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( x ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: ………. Cirugías: Si ( ) No ( x ) Especifique: …… OTROS ( )

Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

Signos y síntomas: Dolor limitación del movimiento del miembro inferior.

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Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia

Ud. cuida su salud: Si ( x ) No ( )

Realiza controles médicos periódicos: Si ( x ) No ( ) Frecuencia: Diario

Estilos de vida / Hábitos:

USO DE TABACO USO DE ALCOHOL

Si ( ) No ( x ) Si ( ) No ( x )

Cant./Frec: ……… Cant./Frec. ………

Observaciones: ……… Consumo de Medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente? Dosis /Frec Ultima dosis

Cardioaspirina 1oo Mg 1 tableta

Captopril 25 Mg 1 tableta

Sertralina 50 Mg 1 tableta

Hidroclorotrazida 25 Mg ½ tableta

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad ……… Clase 2: Manejo de la Salud.

Está en algún programa de atención integral Si ( x ) No ( )

Cumple con sus citas Si ( x ) No ( )

Cumple con el régimen indicado Si ( x ) No ( ) Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x )

Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( x )

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Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo

Cambio de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( x )

Apetito: Normal (x) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( x ) Nauseas ( ) Pirosis ( )

SNG: No ( x ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( )

TRATATAMIENTO……….CARACTERISTICAS……….. Abdomen: Normal ( x ) Distendido ( ) Doloroso ( )

Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) No ( x )

Observaciones……… Dentadura: Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( ) Mucosa Oral: intacta ( ) lesiones ( )

Comentarios: Mucosa seca, hidratada y húmeda

Piel: Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( x ) con hematoma ( ) Ictericia ( ) Clase 5: Hidratación

Piel: Seca ( x ) Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( )

Mucosas: Húmedas ( x ) Secas ( ) Sed: Aumentadas ( )Disminuidas( )

OBSERVACION: …………..………... Dominio 3: Eliminación

Clase 1: Sistema Urinario Habito, vesicales: frecuencia:

Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( x ) Polaquiurea ( )

Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( x )Sonda( )Fecha de colocación….. Colector ( ) Fecha de colocación………….

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Observación: Presencia de pañal Clase 2: Sistema Gastrointestinal.

Hábitos intestinales: Número de deposición por día: 1 vez al día

Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características: Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad: Normal

Observación………. Clase 3: FUNCION tegumentario

Sudoración: Normal ( x ) Diaforesis ( ) Sialorrea ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar

FRECUENCIA Respiración: 18 x´ CARACTERISTICAS……… Oximetría de Pulso () Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )

Aleteo nasal SI ( ) NO ( x ) Tos: Si ( ) No ( x ) Tipo……… TIRAJE INTERCOSTAL SI ( ) NO ( x )

Secreciones: No ( x ) Si ( )Características ……… Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular: Normal ( x ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )

APOYO VENTILATORIO SI ( ) NO ( x ) alto ( ) bajo ( ) Especifique……….. ……….. Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Traqueotomía ( )

Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño

Horas de sueño: 8 hs Sueño: Tranquilo ( x ) Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( ) Observación: ………..

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Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado

0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )

2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) total= 10 ACTIVIDADES 0 1 2 3 Movilización en la cama X Deambula X Ir al Baño / Bañarse X Tomar Alimentos X Vestirse X

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( x ) Bastón ( ) Otros ( )

Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( x ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )

Observaciones: ……… Clase 3: Equilibrio de la Energía

Fiebre: Si ( ) No ( x )

Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )

Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )

Observaciones: ..……… Edema: Si ( ) No ( x ) Localización: ………... Distensión yugular ( )

Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( x ) Cianótica ( ) Llenado capilar…….

Hipotensión ( )Hipertensión Arterial ( x ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( )No( x )

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Desbalance toraco abdominal: Si ( ) No ( x ),

Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea: Si ( ) No ( x ) CVC: SI ( ) NO ( x ) PVC: SI ( ) NO ( x )

Dominio 5: Percepción y Cognición

Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW = 15

x xx

Orientado: Tiempo ( x ) Espacio ( x ) persona ( x ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( x )

Alteración del proceso del pensamiento: Si ( ) No ( x ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( x )

Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )

Defectos del lenguaje: No

¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? ”Que es debido por la HTA”

Observaciones: Limitaciones del miembro Inferior y superior Izquierdo Clase 5: Comunicación

Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No ( x ) Disartria: Si ( ) No ( x ) Tartamudeo: Si ( ) No ( x )

Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No( x ) Disfaxia:Si ( ) No( ) Apraxia Si ( ) No ( x) Dislexia Si ( ) No ( x) Diferencia cultural ( ) Observación: ………. ( ) 6 Obedece ordenes ( ) 5 Localiza el dolor ( ) 4 Se retira ( ) 3 Flexión anormal. ( ) 2 Ext. Anormal ( ) 1 No responde Respuesta Motora

( ) 5 Orientado mantienen conversación ( ) 4 Confuso ( ) 3 Palabras inapropiadas. ( ) 2 Sonidos incomprensibles ( ) 1 No responde Respuesta: verbal ( ) 4 Espontánea ( ) 3 A la voz ( ) 2 Al dolor ( ) 1 No responde Apertura Ocular ( ) 6 Obedece ordenes ( ) 5 Localiza el dolor ( ) 4 Se retira ( ) 3 Flexión anormal. ( ) 2 Ext. Anormal ( ) 1 No responde Respuesta Motora

( ) 5 Orientado mantienen conversación ( ) 4 Confuso ( ) 3 Palabras inapropiadas. ( ) 2 Sonidos incomprensibles ( ) 1 No responde Respuesta: verbal ( ) 4 Espontánea ( ) 3 A la voz ( ) 2 Al dolor ( ) 1 No responde Apertura Ocular

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Dominio 6: Autopercepción

Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si ( x ) No ( )

Sentimiento de culpa: Si( )No( x )Sentimiento de fracaso: Si( )No( x ) Resentimiento: Si ( ) No ( x ); Cólera: Si ( ) No ( x ); Temor:Si ( x ) No ( )

Expresiones de duda: Si ( ) No ( x ); Apatía: Si ( ) No ( x ); Ansiedad: Si ( x ) No ( ); Falta de iniciativa: Si ( ) No ( x )

Acepta sus puntos fuertes (FORTALEZAS): Si ( x ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )

Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No ( x )

Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( x ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal: Si ( x ) No ( )

Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )

Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No( x ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( x ) No ( )

Observación: ………...………..

Dominio 7: Rol / Relaciones

Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del rol

Estado civil: Soltera Profesión: Comerciante Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros ( x )

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades:

Desinterés ( ) Negligencia ( )Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros (x ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( )

Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos: Abandono Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )

Especifique: ……….. Relaciones intrafamiliares: ……….

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Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad

Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción. Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( x )

Problemas en actividad sexual con su pareja: Si ( ) No ( x ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( x ) Efectivo ( )

Ultima menstruación……….. Problemas menstruales: Si ( ) No ( x ) Especifique……….…… Secreciones anormales: Si ( ) No ( x ) Especifique………. Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( )

Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( x ) Especifique: ………. Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental

Tristeza y negación a pérdida de familiares:

Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.

Tiempo de fallecimiento: ……….. Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )

Fobias: ………. Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Sistema nervioso simpático; Normal ( x )

Problemas ( ) Signos: Palidez ( x ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( x ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( x ) Flacidez ( )

Movimientos: Coordinados ( x )Incardinados ( ) Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias.

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Confía en su líder espiritual: Si ( x ) No ( )

Observación……….. Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales

Integridad cutánea: Si ( ) No ( x ) Lesiones: Si ( ) No ( x )

Zonas de presión: Si ( ) No ( x ); Catéteres: Periférico: Si ( ) No ( x ) Sujeciones SI ( ) NO ( x ) barandas SI ( x ) NO ( x )

Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( x )

Especificar: ……….………….. Sujeciones: Si ( ) No ( x ) barandas Si ( x ) No ( )

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social

Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) ESCALA EVANS: Entre 1 y 2

Especificar Intensidad:……… Tiempo y frecuencia: En cada movimiento

Nauseas:Si ( ) No ( x )

Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No ( x ), Actividades recreativas: Si ( x ) No ( )

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Observaciones: Visita espontanea de amigos. Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo. Actividades Psicomotrices en relación con edad:

Diagnósticos Nutricionales:Severa ( );

Riesgos nutricionales: ……… Nutrición:

Índice de masa corporal: 27

Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( x )

Factores de riesgo: ceguera ( ) pobreza ( x ) lesión cerebral ( ) Enf. Mental ( )

Desarrollo:

Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( )

1.2.2 DATOS OBJETIVOS: 1.1CÉFALO CAUDAL:

 CABEZA:

Cráneo: Normocéfalo, simétrico.

Cabello: Corto, sin presencia de pediculosis.

 OJOS:

Color marrón, apertura palpebral normal, no presencia de legañas, no estrabismo

Cejas: Color negro, poca cantidad y delineado. Pestaña: Color negro y cortas.

Párpados: Móviles, apertura palpebral normal.

 OÍDO:

Pabellón aurícula de mediano tamaño, sin presencia de secreciones, se encuentra en un buen estado.

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

 NARIZ:

No presencia de secreciones, mucosa hidratado.

 BOCA

Labios: Mucosa hidratada,nose observan heridas o perdidas de fluidos.

Piezas dentales: Incompletas.

Lengua: Se encuentra libre de lesiones e hidratadas. Vello facial: Sin presencia.

Encía: No presencia de gingivitis.

 CUELLO:

Central, normal, no se evidencia aumento de glándulas tiroides, limitación de movilidad.

 TÓRAX SIMÉTRICO:

APARTO RESPIRATORIO

Simétrico, se observa respiración tóraco- abdominal rítmico, con frecuencia respiratoria 18 x´.

APARATO CARDIOVASCULAR

Ritmo cardiaco rítmicos de buena intensidad, a la evaluación se encuentra con frecuencia cardiaca de 80 x´, presión arterial de 140/90 mmHg.

MAMAS:

Simétricos no presencia de masas tumorales.

 ABDOMEN:

Globuloso depresible a la palpación.

 ÁREA PERINEAL:

Presencia de pañal no lesiones perineales, no se observa zona de presión.

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

 MIEMBROS SUPERIORES:

Moviliza normalmente.

 MIEMBROS INFERIORES:

Hemiparesiadel miembro inferior izquierdo 2.1 CONTROL DE FUNCIONES VITALES

Temperatura: 36 °C

Frecuencia cardiaca: 80 lat x min Frecuencia Respiratoria: 18x´ Presión Arterial: 140/90 mmHg 1.2.3 EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS

DOCUMENTACIÓN O MEDICIÓN a) EXÁMENES DE LABORATORIOS HEMOGRAMA DE SHILING: Leucocitos : 5,500 pmmc Hematies: 5’000,000 pmmc Eosinofilos: 10 % Monocitos: 0 % Linfocitos: 5 % Mielocitos: 30 % Mielocitos: 0 % Juveniles:0 % Abastonados:4 % Segmentonados: 51 % Neutrófilos : 55 % Hemoglobina :13.9 g/dL Hematocrito :44.3 % Plaquetas:228,000 pmmc VCM :88.6 fL HCM :27.8 pg CHCM: 31.4 g/ dl PERFIL LIPÍDICO Colesterol : 188 HDL- Colesterol: 41 LDL – Colesterol : 126

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

VLDL – Colesterol : 21 TRIGLICERICOS : 105 COLESTEROL TOTAL – HDL – C: 4.5 COLESTEROL LDL – HDL – C: 3 LIPIDOS TOTALES: 493 GLOCOSA : 62 ALBUMINA: 4 PATASITOLOGÍA Muestra de heces:

Color : Marrón Oscuro Aspecto : Patoso

 Microscopio:

Se observa presencia de parasito alguno 1.3 ORGANIZACIÓN DE DATOS

DIMENSIÓN BIOLÓGICA DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Dominio4:

Actividad y reposo Clase 4:

Respuesta

cardiovascular/pulmonares

“me duele la cabeza’’

Paciente ruborosa P.A 140/90 F.C 80 x´ T: 36.5 F.R 20X`

Dominio 4: Actividad/ Reposo

Clase 2: Actividad y ejercicios

‘’Mi pierna izquierda no lo muevo solo el derecho’’

Postrada crónica, hemiparesia de miembro inferior izquierdo

Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés

Clase 2: Respuestas al afrontamiento

“ Nadie me visita, quiero salir a la calle’’

Paciente ansiosa, quiere salir a la calle.

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1.4 TEÓRICA DE ENFERMERÍA QUE GUÍA EL CUIDADO Virginia Henderson:

Para Virginia Henderson, el individuo sano o enfermo es un todo completo, que presenta catorce necesidades fundamentales y el rol de la enfermera consiste en ayudarle a recuperar su independencia lo más rápidamente posible.

Inspirándose en el pensamiento de esta autora, los principales conceptos son explicativos de la siguiente manera:

* Necesidad fundamental: Necesidad vital, es decir, todo aquello que es esencial al ser humano para mantenerse vivo o asegurar su bienestar. Son para Henderson un requisito que han de satisfacerse para que la persona mantenga su integridad y promueva su crecimiento y desarrollo,

* Dependencia: No satisfacción de una o varias necesidades del ser humano por las acciones inadecuadas que realiza o por tener la imposibilidad de cumplirlas en virtud de una incapacidad o de una falta de suplencia.

* Problema de dependencia: Cambio desfavorable de orden biopsicosocial en la satisfacción de una necesidad fundamental que se manifiesta por signos observables en el paciente.

* Fuente de dificultad: Son aquellos obstáculos o limitaciones que impiden que la persona pueda satisfacer sus necesidades, orígenes. Henderson identifica tres fuentes de dificultad: falta de fuerza, conocimiento y voluntad.

METAPARADIGMA

El metaparadigma comprende los cuatro elementos siguientes. a) Salud.

 Estado de bienestar físico, mental y social. La salud es una cualidad de la

vida.

 La salud es básica para el funcionamiento del ser humano.  Requiere independencia e interdependencia.

 La promoción de la salud es más importante que la atención al enfermo.  Los individuos recuperarán la salud o la mantendrán si tienen la fuerza, la

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

b) El Entorno.

Es el conjunto de todas las condiciones externas y las influencias que afectan a la vida y el desarrollo de un organismo Los individuos sanos son capaces de controlar su entorno, pero la enfermedad puede interferir en tal capacidad. c) Persona.

 Individuo total que cuenta con catorce necesidades fundamentales.  La persona debe mantener un equilibrio fisiológico y emocional.  La mente y el cuerpo de la persona son inseparables.

 El paciente requiere ayuda para ser independiente.  El paciente y su familia conforman una unidad.

d) Enfermería.

Henderson define la enfermería en términos funcionales.

La función propia de la enfermería es asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación o a la muerte pacifica, que éste realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario. Y hacerlo de tal manera que lo ayude a ganar independencia a la mayor brevedad posible.

CALLISTA ROY:

MODELO DE ADAPTACIÓN

Sor Callista Roy desarrollo la teoría de la adaptación tras su experiencia en pediatría en la quedo impresionada por la capacidad de adaptación de los niños.

El modelo de adaptación de Roy es una teoría de sistemas, con un análisis significativo de las interacciones, que contiene cinco elementos esenciales:

 Paciente: lo define como la persona que recibe los cuidados.  Meta: que el paciente se adapte al cambio.

 Salud: proceso de llegar a ser una persona integrada y total.

 Entorno: Condiciones, circunstancias e influencias que rodean y afectan

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Para tratar estos cinco elementos se utiliza los sistemas, los mecanismos de afrontamiento y los módulos de adaptación, que dependen de tres clases de estímulo.

 Focales:son los que afectan en forma inmediata y directa a la persona en

un momento determinado.

 Contextuales: son todos los demás estímulos presentes en la situación

que contribuyen al efecto del estímulo focal.

 Residuales: corresponde a todas las creencias, actitudes y factores que

proceden de experiencias pasadas y que pueden tener influencias en la situación presente, pero sus efectos son indeterminados.

También considera que las personas tienen 4 modos o métodos de adaptación:

Las necesidades fisiológicas básicas: Esto es, las referidas a la circulación, temperatura corporal, oxígeno, líquidos orgánicos, sueño, actividad, alimentación y eliminación.

La autoimagen: El yo del hombre debe responder también a los cambios del entorno.

El dominio de un rol o papel: Cada persona cumple un papel distinto en la sociedad, según su situación: madre, niño, padre, enfermo, jubilado.Este papel cambia en ocasiones, como puede ser el caso de un hombre empleado que se jubila y debe adaptarse al nuevo papel que tiene.

Interdependencia: La autoimagen y el dominio del papel social de cada individuo interacciona con las personas de su entorno, ejerciendo y recibiendo influencias. Esto crea relaciones de interdependencia, que pueden ser modificadas por los cambios del entorno.

(25)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1.1 CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

DATOS

RELEVANTES CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA ANÁLISIS EINTERPRETACIÓN Datos Objetivos: Se observa a la paciente rostro ruboroso con funciones vitales de P.A 140/90 F.C 80X` F.R 18X’ T. 36°C Datos Subjetivos: Paciente refiere, “me duele la cabeza” HIPERTENCIÓN ARTERIAL

Es la elevación de la presión sanguínea sistólica y diastólica. Se considera hipertensión patológica a la que excede de 140/90.

MOLESTIAS GENERALES: dolores de cabeza sub occipital pulsatil, mareos, fatiga, vértigos, palpitaciones, cambios de la visión. La tensión arterial tiene dos componentes:

 La tensión sistólica es el número más

alto. Representa a tensión que genera el corazón cuando bombea la sangre al

resto del cuerpo.

- La tensión diastólica es el número más bajo. Se refiere a la presión en los vasos sanguíneos entre los latidos del corazón. se mide en milímetros de mercurio (mmHg).

 La (HTA) se diagnostica cuando uno de

estos números o ambos son altos. también se conoce como hipertensión. SE CLASIFICA EN : Normal: menos de 120/80 mmHg Prehipertensión: 120/80 a 139/89 mmHg. Estadio 1 de hipertensión: 140/90 a 159/99 mmHg. Estadio 2 de hipertensión: 160/109 a 179/109 mmHg

Estadio 3 de hipertensión: mayor de 179/109 mmHg CAUSAS:herencia, sexo, raza,sobrepeso,diabetes. La hipertensión arterial es el aumento de la presión arterial de forma crónica. Es una enfermedad que no da síntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio, una hemorragia o trombosis cerebral,(ACV) ,

lo que se puede evitar si se controla adecuadamente

(26)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS

RELEVANTES CONFRONTACIÓN CON LALITERATURA ANÁLISIS EINTERPRETACIÓN Datos objetivos: Postrada crónica, hemiparesia de miembro inferior izquierdo Datos subjetivos: ’’Mi pierna izquierda no lo muevo solo el derecho’’

HEMIPARESIA

La hemiparesia se refiere a la disminución de la fuerza motora o parálisis parcial que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo. Es la consecuencia de una lesión cerebral, normalmente producida por una falta de oxígeno en el cerebro. Técnicamente la hemiparesia es una disminución del movimiento sin llegar a la parálisis. Es un grado menor que la hemiplejia, que produce parálisis total. Generalmente es causado por:

o Accidentes cerebro-vasculares. o Traumatismos en el cráneo o Tumores cerebrales o Esclerosis múltiple o Encefalitis o Complicaciones de meningitis. o Trastorno de conversión..

Cuando una parte del cerebro es afectada o lesionada, la hemiplejia aparece en el lado opuesto del cuerpo. Por ejemplo, si la zona afectada es el hemisferio derecho, se evidenciara en la zona derecha del cuerpo. Esto sucede debido a las fibras motoras de la vía cortico-espinal, cuyo origen en la corteza motora del cerebro cruzan al lado opuesto en la parte inferior del bulbo raquídeo para luego descender a la médula espinal e inervar sus correspondientes músculos. La gravedad de la hemiplejia depende del lugar de la lesión en el cerebro donde haya ocurrido.

La hemiparesia izquierda del miembro inferior izquierdo que tiene la paciente geronto, es debido a un accidente cerebro vascular lo cual fue originada como consecuencia de una hipertensión arterial crónica no controlada debido a su estado de abandono social hace unos años.

(27)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS

RELEVANTES CONFRONTACIÓN CON LALITERATURA ANÁLISIS EINTERPRETACIÓN

Datos objetivos : Paciente ansiosa. Datos subjetivos: “Nadie me visita, quiero salir a la calle, a pasear’’

ANSIEDAD

Es la manera en la que el cuerpo se enfrenta a un reto y se prepara para actuar ante una situación difícil con enfoque, fortaleza, vigor y agudeza mental. El cuerpo humano responde a estas situaciones activando el sistema nervioso y ciertas hormonas. El hipotálamo envía señales a las glándulas adrenales para que produzcan más adrenalina y cortisol y envíen estas hormonas al torrente circulatorio. Estas hormonas aumentan la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y el metabolismo. Los vasos sanguíneos se ensanchan para permitir una mayor circulación sanguínea hacia los músculos, Todos estos cambios físicos preparan a la persona para reaccionar rápidamente y eficazmente cuando siente tensión emocional. La ansiedad tiene una función muy importante relacionada con la supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad. La ansiedad que presenta la paciente geronto. También puede desencadenar un aumento de la presión arterial.

(28)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Página 27

II FASE DE DIAGNÓSTCOS DE ENFERMERÍA 2.1Formulación de diagnóstico de enfermería

DOMINO / CLASE

CODIGO DE

ETIQUETA ETIQUETA DIAGNÓSTICA FACTOR ETIOLÓGICO Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante

Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonares Código: 00204 Perfusióntisular periférica ineficaz Hipertensión Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 2: Actividad/Ejercicio Código: 00085 Deterioro de lamovilidad física Deterioro neuromuscular Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés Clase 2: Respuesta de afrontamiento Código: 00146 Ansiedad Crisis situacional

(29)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

III FASE PLANEAMIENTO

3.1 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

1 Perfusión tisular periférica ineficaz relacionad con hipertensión evidenciado por alteración de la función motora. Se observa a la paciente rostro ruboroso con funciones vitales de P.A 140/90 F.C 80X` F.R 18X’ T. 36°C, “me duele la cabeza”.

2 Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro neuromuscular evidenciado por movimientos descoordinados, postrada crónica, hemiparesia de miembro inferior izquierdo, ’’Mi pierna izquierda no lo muevo solo el derecho’’

3 Ansiedad relacionado con crisis situacional evidenciado por aumento de tensión arterial. Paciente ansiosa, “Nadie me visita, quiero salir a la calle a pasear’’.

(30)

Página 29

3.2 ELABORACIÓN DEL PLAN DIDÁCTICO DIAGN STICO

DE

ENFERMERÍA

OBJETIVO

GENRAL (NOC) INTERVENCIONES DEENFERMERÍA NIC FUNDAMENTOS DE LASINTERENCIONES DEE ENFERMERÍA EVALUACI N NOC Dominio 4: Actividad y reposo Clase 2: Respuesta cardiovasculares/ pulmonares (00204) Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con Hipertensión evidenciado por alteración de la función motora. Objetivo: La paciente logrará mantener su presión arterial estable con el apoyo del equipo de salud durante su permanencia en el asilo. NOC: (0407) Autocontrol: hipertensión ADMINISTRACCI N DE MEDICACIÓN ORAL:

 Comprobar las posibles

interacciones y contraindicaciones de los fármacos.

 Observar la fecha de caducidad del envase del fármaco.

 Colocar la medicación sublingual de bajo de la lengua del paciente y enseñarle que no debe de deglutir la pastilla.

 Enseñar al paciente a no comer ni beber nada hasta que la medicación sublingual esté completamente disuelta.

 Esta alerta a posibles

reacciones adversar de los medicamentos.

 Para evitar posibles complicaciones al administrarse de un fármacos con fecha de caducidad vencida.

 La medicación por vía sublingual es de acción rápida, y lo que queremos lograr es un efecto más rápido, logrando que baje la presión arterial.

 Para lograr una adsorción

completa del fármaco.

La paciente se encuentra en proceso de lograr mantener su presión arterial con el apoyo de salud durante su permanencia en el asilo.

(31)

Página 30

 Comprobar los efectos

terapéuticos.

CUIDADOS CARDIACOS

 Monitorizar de forma rutinaria

al paciente desde los puntos de vista física y psicológica según las normas de centro.

 Monitorizar los signos vitales

con frecuencias.

 Evaluar las alteraciones de la presión arterial.

 Monitorizar la toleración del paciente a la actividad.

 Evaluar al paciente para

detectar la presencia de ansiedad y depresión, recomendando un tratamiento con antidepresivos adecuado según este indicado.

 Monitorizar la presión arterial constantemente para verificar el efecto del fármaco.

 Monitorizar la presión arterial, en busca de mantener estable.

 Al monitorizar será de mucha ayuda para poder evaluar su estado general del paciente junto con el examen céfalo

caudal.

 Monitorizar, para saber si hay alteraciones.y poder actuar y evitar complicaciones.

 Controlar funciones vitales (presión arterial) y verificar alteraciones.

 Los ejercicios pueden llegar a

reducir los valores de tensión arterial en personas hipertensas hasta situar sus valores dentro de la normalidad.

(32)

(33)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Página 32 DIAGN STICO DE ENFERMERÍA OBJETIVO GENRAL (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC FUNDAMENTOS DE LAS INTERENCIONES DEE ENFERMERÍA EVALUACI N NOC Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 2: Actividad/Ejercicio s. (00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro neuromuscular evidenciado por movimientos descoordinados. Objetivo: La paciente mejorará el nivel de movimiento con el apoyo del equipo de salud durante su permanencia en el asilo. NOC: (0021) Ambular: silla de ruedas

CAMBIO DE POSICI N: SILLA DE RUEDA:

 Utilizar una mecánica corporal correcta al colocar al paciente.

 Colocar la pelvis en el medio lo

más hacia atrás que sea posible en el asiento.

Aplicar elementos

almohadillados u otras mejoras( rodetes , etc)

Observar si el paciente es incapaz de mantener la postura correcta en la silla de ruedas.

 Enseñar al paciente ejercicios para aumentar la fuerza de la parte superior del cuerpo, si está indicado.

 Para evitar lesiones y contracturas en el cuidador (personal de enfermería).

 Para evitar caídas del

paciente y facilitar una buena postura

 Para evitar zonas de

presión y por lo tanto las ulceras por presión

 Debemos observar la estabilidad del paciente al estar sentado para evitar caídas,

 Los ejercicios ayudan a los músculos y las articulaciones a mantenerse en movimiento. La paciente está en proceso de mejorar su nivel de movimiento con el apoyo del equipo de salud durante su permanencia en el asilo.

(34)

Página 33

TERAPIA DE EJERCICIOS: CONTROL MUSCULAR

 Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.

 Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si lo desea.

 Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido para mejorar la capacidad de concentración del paciente en la actividad de ejercicios.

 Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el

ejercicio/actividad.

 Vestir al paciente con prendas cómodas.

 Es necesario la

disposición del paciente para lograr una buena terapia de ejercicio.  Siempre debemos respetar la privacidad del paciente  Debemos brindar un ambiente cómodo y seguro para la realización de los ejercicios  Evaluar el nivel de tolerancia al dolor al movimiento

 Para lograr un buen confort y movimienton al momento de realizar los ejercicios

(35)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Página 34 DIAGN STICO DE ENFERMERÍA OBJETIVO GENRAL (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC FUNDAMENTOS DE LAS INTERENCIONES DEE ENFERMERÍA EVALUACI N NOC Dominio 9: Afrontamiento/Tole rancia al estrés. Clase 2: Respuestas de afrontamiento. (00146) Ansiedad relacionado con crisis situacional evidenciado por aumento de tensión arterial. Objetivo: El paciente disminuirá la ansiedad con el apoyo del equipo de salud durante una semana NOC: (1211) Nivel de ansiedad DISMINUCI N DE LA ANSIEDAD:  Administrar masajes en la

espalda/ cuellos, según corresponda.

 Escuchar con atención.

 Crear un ambiente que facilite la confianza.

 Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

 Observar si hay signos verbales

y no verbales de ansiedad.

TÉCNICA DE RELAJACIÓN:

 Crear un ambiente tranquilo, sin

interrupciones, con luces suaves u una temperatura agradable, cuando sea posible.

 Para ayudar a la

relajación del paciente.

 Para lograr confianza.

 Lograr empatía con el paciente y nos cuente que le molesta o deprime.

 Identificando lograremos controlar su estado de ansiedad.

 Mediante estos signos nos va permitir evaluar a la paciente su estado de ánimo y ansiedad.  Nos ayudara a mantenerla relajada a la paciente mediante un ambiente agradable. El paciente disminuyó la ansiedad con el apoyo del equipo de salud durante una semana.

(36)

Página 35

 Mostrar y practicar la técnica de

relajación con el paciente.

 Dejar al paciente un tiempo sin molestarle, ya que puede quedarse dormido.

 Reducir o eliminar los estímulos que crean miedos o ansiedad.

 Instruir al paciente sobre métodos que disminuyen la ansiedad.

 Mediante esta técnica ayudara a mantenerla tranquila.

 Dejarla tranquila y sin

molestarla ayudara a que se calme pero siempre observándola a cada momento.

 Dar seguridad y a confianza para sentirse protegido.

 Los ejercicios,

respiración y yoga son tan poderosos como un fármaco, lo cual va ayudar a que el paciente más tranquila,

(37)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

IV FASE DE EJECUCIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVO GENERAL (NOC) INTERVENCIÓNES DE

ENFERMERÍA NIC EVALUACIÓN

SE EJECUTÓ NO SE EJECUTÓ EN PROCE SO Dominio 4: Actividad y reposo Clase 2: Respuesta cardiovascular es/pulmonares (00204) Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con Hipertensión evidenciado por alteración de la función motora Objetivo: La paciente logrará mantener su presión arterial estable con el apoyo del equipo de salud durante su permanencia en el asilo. NOC: (0407) Autocontrol: hipertensión ADMINISTRACCIÓN DE MEDICACIÓN ORAL:

Comprobar las posibles

interacciones y

contraindicaciones de los fármacos.

Observar la fecha de

caducidad del envase del fármaco.

Colocar la medicación

sublingual de bajo de la lengua del paciente y enseñarle que no debe de deglutir la pastilla.

Enseñar al paciente a no

comer ni beber nada hasta que la medicación sublingual esté completamente disuelta.

Comprobar los efectos

terapéuticos.

CUIDADOS CARDIACOS

Monitorizar de forma rutinaria

al paciente desde los puntos de vista física y psicológica según las normas de centro.

Monitorizar los signos vitales

con frecuencias

Evaluar las alteraciones de la

presión arterial.

Monitorizar la toleración del

paciente a la actividad.

Evaluar al paciente para

detectar la presencia de ansiedad y depresión, recomendando un tratamiento con antidepresivos adecuado según este indicado.

X X X X X X X X X X

(38)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

SE

EJECUTÓ EJECUTÓNO SE PROCESEN O Dominio 4: Actividad/Rep oso Clase 2: Actividad/Ejerc icios. (00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro neuromuscular evidenciado por movimientos descoordinado s. Objetivo: La paciente mejorará el nivel de movimiento con el apoyo del equipo de salud durante su permanencia en el asilo. NOC: (0021) Ambular: silla de ruedas CAMBIO DE POSICIÓN: SILLA DE RUEDA:

 Utilizar una mecánica

corporal correcta al colocar al paciente.

 Colocar la pelvis en el

medio lo más hacia atrás que sea posible en el asiento.

 Asegurarse de que quede

un espacio de al menos 5-8 cm a cada lado de la silla.

 Observar si el paciente es

incapaz de mantener la postura correcta en la silla de ruedas.

 Enseñar al paciente

ejercicios para aumentar la fuerza de la parte superior del cuerpo, si está indicado. TERAPIA DE EJERCICIOS: CONTROL MUSCULAR

 Determinar la disposición

del paciente para comprometerse a realizar

un protocolo de

actividades o ejercicios.

 Disponer privacidad para

el paciente durante el ejercicio, si lo desea.

 Ajustar la iluminación, la

temperatura ambiente y el nivel de ruido para mejorar

la capacidad de

concentración del paciente en la actividad de ejercicios.

 Poner en marcha medidas

de control del dolor antes

de comenzar el

ejercicio/actividad

 Vestir al paciente con

prendas cómodas. X X X X X X X X X X

(39)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

SE

EJECUTÓ EJECUTÓNO SE PROCESEN O Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés. Clase 2: Respuestas de afrontamiento. (00146) Ansiedad relacionado con crisis situacional evidenciado por aumento de tensión arterial. Objetivo: El paciente disminuirá la ansiedad con el apoyo del equipo de salud durante una semana NOC: (1211) Nivel de ansiedad DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD:  Administrar masajes en la

espalda/ cuellos, según corresponda.

 Escuchar con atención.  Crear un ambiente que

facilite la confianza.

 Ayudar al paciente a

identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

 Observar si hay signos

verbales y no verbales de ansiedad.

Terapia DE RELAJACIÓN:

 Crear un ambiente

tranquilo, sin

interrupciones, con luces

suaves u una

temperatura agradable, cuando sea posible.

 Mostrar y practicar la

técnica de relajación con el paciente.

 Inducir conductas que

estén condicionadas para

producir, como respiración profunda, bostezos, espiración abdominal e imágenes de paz.  Dejar al paciente un

tiempo sin molestarle, ya que puede quedarse dormido.  Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación. X X X X X X X X X X

(40)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

V FASE DE EVALUACIÓN

5.1 EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA VALORACIÓN:

 La valoracion es el primera etapa del proceso de atencion de

enfermeria el cual nos permitio reunir informacionmediante fuentes primarias y secundarias: paciente, historia clínica.

 La recoleccion de datos objetivos lo obtuvimos en la evaluación céfalo

caudal enfocandonos en los datos relevantes y las respuestas humanas y todo lo que observamos en el paciente utilizando nuestros sentidos al momento del examen fisico.

 Los datos subjetivos obtenidos fueron los cuales la paciente nos

refirió al momento de la evaluación

 La organización de datos se hizo en base a los dominios afectados y

en la teoría de Virginia Henderson y Callista Roy.

 La confrontación con la literatura, nos permitió hacer un análisis de

los datos significativos de los principales problemas que presenta mi paciente geronto femenino de 70 años.

DIAGNOSTICO:

 El diagnostico me permitio hacer un analisis de la informacion

obtenida para hacer uso de mi juicio critico

 Los siguientes diagnostico que se presenta en este trabajo se han

formulado priorizando los problemas reales detectados en la paciente.

 Para la redaccion y elaboración de los diagnósticos se utilizó el uso

del libro NANDA , el NOC y el NIC para sacar las intervenciones de enfermeria priorizando las actividades a realizar en la paciente.

PLANIFICACION:

 Para esta etapa de planificación, priorizamos los diagnósticos según

el problema que tiene la paciente, empleando el pensamiento critico

lo cual nos permitio dar una atencion de enfermeria de acuerdo a las necesidades humanas.

 Para elaborar nuestros objetivos que queremos lograr,resaltamos la

importancia de dirigir y solucionar el problema de salud encontrados que aqueja nuestra paciente .

(41)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

 Para elaborar las intervenciones de enfermería utilizamos el libro NIC

y priorizamos las actividades a realizar a la paciente.con el fin de solucionar su problema de salud encontrado.

EJECUCIÓN:

 En esta etapa pusimos en práctica todo lo planificado mediante las

acciones que nos conduzcan al logro de los objetivos establecidos .

 Tuvimos en cuenta el estado como se encuentra la paciente

brindándole cuidados de ayuda, de soporte y de apoyo. para llevar a cabo lo planificado.

EVALUACION:

 Me permitió determinar el progreso de mis objetivos que planifique

con el apoyo de las licenciadas y personal técnico del asilo SAN VICENTE DE PAUL logrando mantener el estado ansioso y la presión arterial estable en la paciente.

(42)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

VI BIBLIOGRAFÍA Y FUENTES BIBLIOGRÁFICA

FUENTES BIBLIOGRÁFICA

 NANDA internacional, Diagnostico de enfermería, definiciones y

clasificaciones, 2012-2014.

 Morales Veneras G. Manual de la enfermería 2010 3ra ed.

FUENTES ELECTRÓNICAS

 http://teoriasdeenfermeriauns.blogspot.com/2012/06/callista-roy.html  http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%

20y%20Emergencias/htaurg.pdf

(43)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

VII ANEXOS

MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE EL PACIENTE

 CARDIOASPIRINA 100MG

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Antiagregante plaquetario, analgésico y antiinflamatorio; profilaxis de ataque isquémico, profilaxis de tromboembolismo cerebral, profilaxis de tromboembolismo cerebral recurrente, profilaxis de infarto miocárdico, tromboembolismo (profilaxis) y tratamiento de la enfermedad de Kawasaki. Prevención de la recurrencia de infarto de miocardio, angina inestable, para mantener la permeabilidad posterior a angioplastia coronaria o vascular periférica y en tratamiento de pacientes con insuficiencia vascular

periférica causada por arteriosclerosis.

Para reducir el riesgo de infarto del miocardio en personas con factor de riesgo cardiovascular, p. ej.: Diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensión, obesidad, fumadores y personas de edad avanzada.

 CAPTOPRIL 25MG

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

 Hipertensión arterial.

 Insuficiencia cardiaca congestiva.

 Infarto de miocardio (en el postinfarto después de 72 horas Y67de estabilidad

hemodinámica que hayan presentado insuficiencia cardiaca o con evidencia de fracción de eyección disminuida).

 Nefropatía diabética (insulinodependientes tanto en normotensos como

hipertensos).

CONTRAINDICACIONES:

Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al CAPTOPRIL o a cualquier otro inhibidor de la enzima convertidor de la angiotensina.

(44)

(45)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

 SERTRALINA 50MG

ACCIÓN TERAPÉUTICA: Antidepresivo.

INDICACIONES: Tratamiento de la depresión mayor, tratamiento de desórdenes obsesivo-compulsivos y tratamiento de desórdenes de pánico, con o sin agarofobia.

 HIDROCLOROTIAZIDA 25MG

ACCIÓN TERAPÉUTICA: Diurético. Antihipertensivo.

INDICACIONES: Tratamiento de la hipertensión arterial. Síndrome de retención hidrosalina. Nefropatías. Insuficiencia cardíaca congestiva. Edemas de cualquier etiología. Cirrosis hepática con ascitis.

DIAGNÓSTICOS MÉDICO QUE TIENE EL PACIENTE

 Hipertensión Arterial emocional  Secuela de ACV

(46)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

S

El paciente refiere dolor de cabeza.

O

Se observa a la paciente rostro ruboroso con funciones vitales de P.A 140/90 F.C 80X` F.R 18X’ T. 36°C

A

Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con hipertensión evidenciado por alteración de la función motora

P

La paciente logrará mantener su presión arterial estable con el apoyo del equipo de salud durante su permanencia en el asilo.

I

ADMINISTRACCIÓN DE MEDICACIÓN ORAL:

 Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los

fármacos.

 Observar la fecha de caducidad del envase del fármaco.

 Colocar la medicación sublingual de bajo de la lengua del paciente

y enseñarle que no debe de deglutir la pastilla.

 Enseñar al paciente a no comer ni beber nada hasta que la

medicación sublingual esté completamente disuelta.

 Comprobar los efectos terapéuticos.

CUIDADOS CARDIACOS

 Monitorizar de forma rutinaria al paciente desde los puntos de vista

física y psicológica según las normas de centro.

 Monitorizar los signos vitales con frecuencias  Evaluar las alteraciones de la presión arterial.

 Monitorizar la toleración del paciente a la actividad.

 Evaluar al paciente para detectar la presencia de ansiedad y

depresión, recomendando un tratamiento con antidepresivos adecuado según este indicado.

E

El paciente se encuentra en proceso de lograr mantener su presión arterial con el apoyo de salud durante su permanencia en el asilo.

(47)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

S

Paciente refiere: “’Mi pierna izquierda no lo muevo solo el derecho’’

O

Postrada crónica, hemiparesia de miembro inferior izquierdo

A

Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro neuromuscular evidenciado por movimientos descoordinados.

P

La paciente mejorará el nivel de movimiento con el apoyo del equipo de salud durante su permanencia en el asilo.

I

CAMBIO DE POSICIÓN: SILLA DE RUEDA:

 Utilizar una mecánica corporal correcta al colocar al paciente.  Colocar la pelvis en el medio lo más hacia atrás que sea

posible en el asiento.

 Aplicar elementos almohadillados u otras mejoras( rodetes ,

etc)

 Observar si el paciente es incapaz de mantener la postura

correcta en la silla de ruedas.

 Enseñar al paciente ejercicios para aumentar la fuerza de la

parte superior del cuerpo, si está indicado. TERAPIA DE EJERCICIOS: CONTROL MUSCULAR

 Determinar la disposición del paciente para comprometerse a

realizar un protocolo de actividades o ejercicios.

 Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si lo

desea.

 Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de

ruido para mejorar la capacidad de concentración del paciente en la actividad de ejercicios.

 Poner en marcha medidas de control del dolor antes de

comenzar el ejercicio/actividad

 Vestir al paciente con prendas cómodas.

E

La paciente está en proceso de mejorar su nivel de movimiento con el apoyo del equipo de salud durante su permanencia en el asilo.

(48)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

S

Paciente refiere : “Nadie me visita, quiero salir a la calle, a pasear’’

O

Paciente ansiosa.

A

Ansiedad relacionada con crisis situacional evidenciado por aumento de tensión arterial.

P

El paciente disminuirá la ansiedad con el apoyo del equipo de salud durante una semana

I

DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD:

 Administrar masajes en la espalda/ cuellos, según

corresponda.

 Escuchar con atención.

 Crear un ambiente que facilite la confianza.

 Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan

la ansiedad.

 Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

Terapia DE RELAJACIÓN:

 Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces

suaves u una temperatura agradable, cuando sea posible.

 Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.  Inducir conductas que estén condicionadas para producir,

como respiración profunda, bostezos, espiración abdominal e imágenes de paz.

 Dejar al paciente un tiempo sin molestarle, ya que puede

quedarse dormido.

Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación.

E

El paciente disminuyó la ansiedad con el apoyo del equipo de salud durante una semana

(49)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

SESIONES EDUCATIVAS

HIPERTENSION ARTERIAL

La presión arterial es la fuerza necesaria para que la sangre circule a través de los vasos arteriales. Cuando esta fuerza es excesiva o más alta de lo recomendable, se habla de hipertensión arterial (HTA). Se dice que la tensión arterial es alta cuando supera las cifras de 140/90 mmHg.

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo cardiovascular. Se la conoce como 'el asesino silencioso', porque en la mayoría de casos no presenta síntomas, por lo que se pueden llegar a desarrollar problemas cardiacos o renales sin ser conscientes de padecer hipertensión.

Causas de hipertensión

La mayor parte de las veces no hay una causa concreta desencadenante de hipertensión, por lo que se denomina hipertensión primaria o hipertensión esencial. El 90% de los hipertensos serían de este grupo. A pesar de no haber causa específica sí se sabe que hay condicionantes que aumentan la probabilidad de desarrollar hipertensión arterial, como son la edad avanzada y los antecedentes familiares de HTA.

La presencia de otras enfermedades como diabetes, colesterol elevado y obesidad también predisponen a padecer hipertensión arterial.

Hay un porcentaje más pequeño de casos en los que la hipertensión arterial es secundaria a alguna circunstancia concreta: consumo de alcohol (sobre todo en el sexo masculino), algunos fármacos (corticoides, antiinflamatorios, anticonceptivos en mujeres), enfermedades renales, y otras.

Riesgos de la hipertensión arterial

La hipertensión es el principal factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, que son todas aquellas que afectan a los vasos arteriales (infarto de miocardio,ictus…). Y las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en nuestro entorno.

Complicaciones de la hipertensión

La hipertensión puede ser el primer signo, y el más fácil de medir, que indique que muchos órganos en el cuerpo están siendo atacados y corren el riesgo de sufrir lesiones. El reconocimiento precoz de lesiones, y el control y tratamiento de la hipertensión arterial, pueden retrasar el avance de las enfermedades cardiovasculares generadas por esta.

Como es lógico, cuando ya existe una lesión orgánica en los tejidos (cerebro, corazón, riñón y vasos sanguíneos) el pronóstico es peor. Se pueden desarrollar enfermedades graves y que pueden provocar la muerte como ictus y trombosis cerebrales, infartos de miocardio, e insuficiencia renal que puede requerir diálisis.

En general, a más tiempo de evolución y peor control de la presión arterial, más posibilidades de que exista lesión en esos órganos

(50)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de la hipertensión arterial

Para la población general, el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) recomienda tomar la presión arterial al menos una vez hasta los 14 años de edad y, si es normal, repetir la toma cada 4-5 años hasta los 40. A partir de los 40 cada 1-2 años sin límite de edad. Si existiera algún otro condicionante concreto se realizará con la periodicidad que sea procedente, según criterio del médico.

La línea divisoria entre tensión normal y tensión alta es arbitraria, ya que no hay valores que signifiquen riesgo cero, pero si las presiones arteriales se mantienen en cifras superiores a 140/90 mm Hg en varias determinaciones (habitualmente un mínimo de tres) se establece el diagnóstico de hipertensión.

Pruebas complementarias

Toma de la presión arterial: la referencia básica para medir la presión arterial sigue siendo la PA

clínica tomada con

esfigmomanómetro de mercurio en la consulta del profesional sanitario. Sin embargo, dada la amplia variabilidad que presenta la presión arterial, y gracias a que la tecnología actual lo permite, mediante el uso de

aparatos específicos, valorar la PA del paciente fuera del ambiente sanitario es también muy útil y aporta información complementaria. Hay dispositivos de AMPA (Automonitorización de la Presión Arterial) disponibles, para que el

paciente se pueda tomar él mismo la presión arterial, y de MAPA (Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial) para realizar un registro de 24 horas. La recomendación es que el uso de estas dos técnicas debiera generalizarse cada vez más.

El estudio de todo paciente hipertenso debe completarse con una analítica de sangre y orina y la realización de un electrocardiograma. Es muy importante descartar la existencia de otros factores de riesgo añadidos, especialmente azúcar y colesterol elevados.

Últimos métodos para diagnosticar la hipertensión

Se están probando varios métodos que pueden ser útiles para detectar la hipertensión y el consecuente riesgo cardiovascular del paciente. Entre ellos, la ecografía abdominal y cardíaca, la ecografía de carótida y las técnicas de valoración de disfunción endotelial.

Otra técnica que se está comenzando a implantar en unidades especializadas es la bioimpedanciatranstorácica, que permite, además de saber si el paciente tiene hipertensión arterial, cuál es la causa que la origina, lo que facilita la elección del mejor tratamiento para el hipertenso.

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Tratamiento de la hipertensión arterial

El tratamiento de la hipertensión puede hacerse mediante dos vías, por un lado la adquisición de hábitos de vida saludables, y por otro lado mediante fármacos. Tratamiento no farmacológico de la hipertensión

El tratamiento no farmacológico de la hipertensión incluye todas aquellas medidas consideradas como estilos de vida saludables recogidas en el apartado de prevención. En todos los hipertensos se recomienda una restricción moderada de sal, especialmente en individuos ancianos y de raza negra, que responden mejor a la disminución de sal.

La reducción de peso si este fuera excesivo también es un aspecto fundamental. Tratamiento farmacológico de la hipertensión

El beneficio del tratamiento farmacológico es máximo en los pacientes de alto riesgo, es decir, los que tienen cifras de presión arterial más altas, o los que presentan otros factores de riesgo asociados, como tabaquismo, diabetes, colesterol, obesidad.

Es imprescindible cumplir bien el tratamiento prescrito por el médico. Existen muchos medicamentos eficaces para el control de la presión arterial, pero cada paciente puede tener unas características que hagan que un fármaco sea más recomendable que otro. Se han de

seguir escrupulosamente las indicaciones realizadas por el médico. En el caso de que se presenten efectos secundarios, estos suelen ser leves, pero si hay dudas es imprescindible consultar con el médico antes de modificar o suspender el tratamiento. Suele ser habitual que muchos pacientes necesiten más de un fármaco para poder controlar adecuadamente su presión arterial.

Prevención de la hipertensión arterial

La mayor parte de las personas con hipertensión, al menos en las fases iniciales, no suelen tener síntomas, o estos son muy leves. Por eso se la conoce como “el asesino silencioso”.

La prevalencia global en España es del 34%, y en mayores de 65 años llega al 68%. Por lo que es importante conocer la enfermedad y saber qué se puede hacer para intentar un mejor control. Es fundamental saber que un paciente hipertenso puede tener la presión arterial controlada, pero nunca deja de ser hipertenso, y si descuida las medidas de control o incumple el tratamiento, el riesgo de complicaciones aumenta mucho.

Es importante mantener desde jóvenes unos estilos de vida saludables: dieta mediterránear ica en frutas y verduras, predominio del pescado sobre la carne, y baja en sal y grasas; mantener un peso adecuado y evitar el sedentarismo,