Carta de
Derechos y Deberes del
Afiliado y del Paciente
Apreciado usuario:
Reciba una cordial bienvenida a Cruz Blanca EPS; para la gerencia, el grupo de profesionales y cada uno de nuestros colaboradores es motivo de orgullo saber que usted y su familia confían y ponen en nuestras manos la promoción, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación de su estado de salud.
La EPS Cruz Blanca está comprometida con la confianza que usted nos brinda, poniendo a su disposición el conocimiento y la experiencia de todo un equipo humano de trabajo, con el cual podremos, a través de hábitos saludables, alcanzar una vida plena que minimice el riesgo de enfermedad.
Para tal fin hemos consolidado programas especiales específicos de promoción y prevención en salud que logren cumplir con sus expectativas y calidad de vida. A continuación, encontrará la Carta de Derechos y Deberes del afiliado y del usuario en donde se registra toda la información de acceso a los servicios de salud. De igual forma, podrá ubicar la normatividad vigente en salud, el modelo de atención y los canales de comunicación para que usted y su familia puedan hacernos llegar sus sugerencias y comentarios.
Cruz Blanca EPS cuenta con un grupo de asesores comerciales que lo guiará si presenta alguna inquietud, también puede hacerlas llegar a través de nuestro sitio web www.cruzblanca.com.co o puede comunicarse a la línea de atención en Bogotá 6446100, o llamando a la línea gratuita nacional 018000113337.
Una vez más, gracias por la oportunidad que nos ha brindado.
Cordialmente, Cruz Blanca EPS
Entidad Promotora de Salud Régimen contributivo.
Tabla de Contenido
1. GENERALIDADES 4
1.1. Siglas 4
1.2. Glosario de términos 5
1.3. Pilar estratégico del modelo de aseguramiento y atención en salud 11
1.4. Plan de beneficios (POS); exclusiones y limitaciones. 12
1.5. Periodos de carencia 20
1.6. Pagos moderadores 20
1.7. Red nacional de prestación de servicios 24
1.8. Servicios de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad 24
1.9. Mecanismos y acceso a los servicios del Pos 30
1.10. Transporte y estadía 34
1.11. Aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) 35
1.12. Prestaciones económicas 37
1.13 Medicina Laboral 49
2. DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE 51
2.1. ¿A qué tiene derecho como paciente de un profesional de la salud, IPS, clínica o
institución prestadora de beneficios de salud? 51
2.2. Deberes y derechos de la población preferencial 54
2.3. Derecho ante la Donación de Órganos y Tejidos. 55
3. DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE 57
3.1. ¿Qué deberes tiene como afiliado? 57
4. INSTITUCIONES Y RECURSOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS 58
4.1. Servicios administrativos 58
4.2. Oficinas de atención al usuario a nivel nacional (OAU). 60
4.3. Libre elección 60
4.4. Portabilidad 61
4.5. Movilidad entre regímenes 62
4.6. Solución de conflictos 63
5. CARTA DE DESEMPEÑO 70
5.1. Indicadores Para El Monitoreo De La Calidad En Salud 70
5.2. Posición en el ordenamiento (Ranking) 70
5.3. Acreditación 70
5.4. Comportamiento como pagador de servicios 71
6. SANCIONES 72
1. GENERALIDADES
1.1. Siglas
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud
POS: Plan Obligatorio de Salud
EPS: Entidad Promotora de Salud
IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud
ARL: Administradora de Riesgos Laborales
UPC: Unidad de Pago por Capitación
SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente
SMDLV: Salario Mínimo Diario Legal Vigente
SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito
OAU: Oficina de Atención al Usuario
EPSS: Empresa Promotora de Salud Subsidiado
FUNAT: Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado EAPB: Entidad Administradora de Planes de Beneficios
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1.2. Glosario de términos
Los conceptos se toman como base las consultas frecuentes del link Ministerio de Salud (https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/preguntas-frecuentes.aspx) y los textos de la resolución del plan de beneficios.
Actividad de salud: Conjunto de acciones, operaciones o tareas que especifican un procedimiento de salud, en las cuales se utilizan recursos físicos, humanos o tecnológicos.
Adscripción a una IPS: Todo usuario cuenta con una IPS Primaria de la red de prestadores, para la atención ambulatoria, que generalmente brinda todas las actividades de promoción de la salud, prevención de riesgos y recuperación de la salud, actividades y procedimientos de medicina general, odontología, exámenes de apoyo diagnóstico de baja complejidad.
(sin perjuicio de lo dispuesto en las normas que regulan la Portabilidad Nacional, la Política de Atención Integral en Salud —PAIS, Modelo de Atención Integral en Salud -MIAS y la Regulación Integral de Rutas de Atención en Salud —RIAS. El afiliado podrá solicitar cambio de adscripción a la IPS cuando lo requiera y las Entidades Promotoras de Salud -EPS- o las entidades que hagan sus veces, deberán darle trámite y atender su solicitud dentro de su red de prestadores. Cruz Blanca EPS no tiene permiso de autorización para operar a nivel nacional por lo que es necesario que verifique los municipios de operación de la EPS.) Alimentación enteral: Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda.
Alimentación parenteral: Es una técnica de soporte nutricional que consiste en aportar al paciente por vía intravenosa los nutrientes básicos que necesita.
Alta complejidad: Nivel mayor de dificultad de un procedimiento o servicio, que generalmente requiere de tecnología especial, gran preparación de quien los ejecuta y puede en la mayoría de los casos ser de un costo mayor al promedio.
Aparato ortopédico: Es un dispositivo médico fabricado específicamente siguiendo la prescripción escrita de un profesional de la salud, para ser utilizado por un paciente afectado por una disfunción o discapacidad del sistema neuromuscular o esquelético. Puede ser una ayuda técnica como prótesis u órtesis, para reemplazar, mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del sistema u órgano afectado.
Atención ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Esta modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la salud, competente y debidamente acreditado que permite la definición de un diagnóstico y conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente. También cubre la realización de procedimientos y tratamientos conforme a la normatividad de calidad vigente.
Atención con internación: Modalidad de prestación de servicios de salud con permanencia superior a 24 horas continúas en una institución prestadora de servicios de salud.
Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria, salvo en los casos de urgencia u hospital día. Para la utilización de este servicio deberá existir la respectiva remisión u orden del profesional tratante.
Atención de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad.
Atención domiciliaria: Modalidad de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud y la participación de la familia. Atención de urgencias: Es la atención que se presta a un paciente con una urgencia para estabilizar sus signos vitales (respiración, latidos del corazón, tensión o presión arterial), hacerle un diagnóstico y determinar el destino (lugar al cual se debe llevar), deberá ser garantizada en cualquier parte del territorio nacional, por las Instituciones Prestadoras de Salud que tengan habilitado el servicio de urgencias (Red de Urgencias).
Es importante que los servicios de urgencias realmente se utilicen para condiciones que afectan la vida del paciente, muerte o un daño mayor en su salud. (ARTÍCULO 23. ATENCIÓN DE URGENCIAS). El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud contenidas en el presente acto administrativo, necesarias para la atención de urgencias del paciente, incluyendo la observación en servicios debidamente habilitados para tal fin, la oportuna y adecuada remisión cuando no cuente con el nivel de resolución para dar respuesta a las necesidades de salud, según la normatividad vigente.
Atención inicial de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud que implica acciones realizadas a una persona con una condición de salud que requiere atención médica en un servicio de urgencias, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud y comprende:
a) La estabilización de sus signos vitales que implica realizar las acciones tendientes a ubicarlos dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicación, y que no conlleva necesariamente la recuperación a estándares normales, ni la resolución definitiva del trastorno que generó el evento.
b) La realización de un diagnóstico de impresión.
c) La definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia.
Atención primaria en salud (APS): Es la estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada, desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación del paciente e todos los niveles de complejidad, a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios.
Autocuidado: El auto – cuidado es la práctica de actividades que los individuos realizan en favor de sí mismos para mantener la vida, la salud y el bienestar.
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Baja complejidad: Servicios que usualmente corresponden al nivel de atención tales como intervenciones y actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta médica, consulta odontológica y servicios de ayuda diagnóstica básicos, entre otros.
Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento quirúrgico que se realiza para mejorar o modificar la apariencia o el aspecto del paciente, sin efectos funcionales u orgánicos. (Cirugía de embellecimiento para la nariz).
Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se practica para mejorar, restaurar o restablecer la función o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales. Incluye reconstrucciones, reparación de ciertas estructuras de cobertura y soporte, manejo de malformaciones congénitas y secuelas de procesos adquiridos por traumatismos y tumoraciones de cualquier parte del cuerpo. (Cirugía de un niño por labio y paladar hendido).
Complicación: Alteración o resultado clínico no deseado, que sobreviene en el curso de una enfermedad o condición clínica, agravando la condición clínica del paciente y que puede provenir de los riesgos propios de la atención en salud, de la enfermedad misma o de las condiciones particulares del paciente.
Concentración: Cantidad de principio activo contenido en una forma farmacéutica medida en diferentes unidades (MG, G, UI, entre otras).
Consulta médica: Es la valoración y orientación brindada por un médico en ejercicio de su profesión a los problemas relacionados con la salud. La valoración es realizada según las disposiciones de práctica clínica vigentes en el país y comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o de urgencia según la temporalidad, general o especializada, según la complejidad. Consulta odontológica: Valoración y orientación brindada por un odontólogo a las situaciones relacionadas con la salud oral. Comprende anamnesis, examen clínico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o de urgencia, general o especializada.
Consulta psicológica: Es una valoración y orientación realizada por un profesional en psicología que consta de: Anamnesis, evaluación general del estado emocional, socio afectivo y comportamental, incluyendo, de ser necesaria, la aplicación de test o pruebas psicológicas; así como la determinación de un plan de tratamiento.
Cuidados paliativos: Es la asistencia total activa y continuada de los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional, entendiéndose esta la atención terapéutica que se le presta a los pacientes, cuando no media la perspectiva de cura de la enfermedad.
(En el Diccionario de la Real Academia Española, para el término Paliativo se establece la siguiente acepción: “Que mitiga, suaviza o atenúa. Se dice especialmente de los remedios que se aplican a las enfermedades incurables para mitigar su violencia y frenar su rapidez.”)
No se debe confundir la terapia paliativa con la asistencia social, que a veces las personas por su situación socioeconómica, requieren simultáneamente con los servicios de salud, aunque
dicha situación esté asociada con una enfermedad crónica, degenerativa, carcinomatosis, traumática o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ella no existan posibilidades de recuperación, pues la asistencia social no corresponde a la finalidad del Plan de Beneficios. Dispositivo médico para uso humano: Cualquier instrumento, aparato, máquina, software, equipo biomédico u otro artículo similar o relacionado, utilizado solo o en combinación; incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programas informáticos que intervengan en su correcta aplicación, propuesta por el fabricante para su uso en:
a) Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento o alivio de una enfermedad.
b) Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una deficiencia.
c) Investigación, sustitución, modificación o soporte de la estructura anatómica o de un proceso fisiológico.
d) Diagnóstico del embarazo y control de la concepción.
e) Cuidado durante el embarazo, el nacimiento o después del mismo, incluyendo el cuidado del recién nacido.
f) Productos para desinfección o esterilización de dispositivos médicos.
Equipo biomédico: Dispositivo médico con dos características (operacional y funcional), incluidos los programas informáticos, destinado por el fabricante a ser usado en seres humanos con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación. No constituyen equipo biomédico aquellos dispositivos médicos implantados en el ser humano o aquellos destinados para un solo uso.
Forma farmacéutica: Preparación farmacéutica que caracteriza a un medicamento terminado, para facilitar su administración. Se consideran como formas farmacéuticas entre otras: Jarabes, tabletas, cápsulas, ungüentos, cremas, soluciones inyectables, óvulos, tabletas de liberación controlada y parches transdérmicos.
Hospitalización (atención con internación): Es la modalidad de prestación de servicios de salud, con permanencia superior a 24 horas continúas en una institución prestadora de servicios de salud. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria, salvo en los casos de urgencia u hospital día.
Hospital día: Modalidad de prestación de servicios de salud en internación parcial, entendida como la atención intramural o institucional por un plazo inferior a doce (12) horas, con la intervención de un grupo interdisciplinario integrando distintas actividades terapéuticas, con el objetivo de conseguir la autonomía del paciente sin separarlo de su entorno familiar.
Interconsulta: Es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la atención de un paciente a otros profesionales de la salud, quienes emiten juicios, orientaciones y recomendaciones técnico-científicas sobre la conducta a seguir con el paciente.
Intervención en salud: Conjunto de procedimientos realizados para un mismo fin, dentro del proceso de atención en salud.
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Margen terapéutico: Intervalo de concentraciones de un fármaco dentro del cual existe alta probabilidad de conseguir la eficacia terapéutica, con mínima toxicidad.
Material de curación: Dispositivos y medicamentos que se utilizan en el lavado, irrigación, desinfección, antisepsia y protección de lesiones, cualquiera que sea el tipo de elementos o insumos empleados.
Medicamento: Es aquel preparado farmacéutico, obtenido a partir de principios activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma farmacéutica a una concentración dada y que se utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento, curación o rehabilitación o paliación de la enfermedad. El médico solo podrá prescribir o formular medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio en el país, es decir que tengan registro en el Invima.
Medicinas y terapias alternativas: Son aquellas técnicas, prácticas, procedimientos, enfoques o conocimientos que utilizan la estimulación del funcionamiento de las leyes naturales para la autorregulación del ser humano con el objeto de promover, prevenir, tratar, rehabilitar la salud y cuidados paliativos de la población desde un enfoque holístico.
(Medicina Alternativa y Complementaria: Cruz Blanca EPS cuenta en su red de servicios, con instituciones encargadas de la atención con terapias alternativas, las cuales se encuentran autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio de acuerdo, con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia. Merece señalar que la acupuntura y terapia neural, se encuentran descritos dentro del listado de procedimientos.)
Órtesis: Dispositivo médico aplicado de forma externa, usado para modificar la estructura y características funcionales del sistema neuromuscular y esquelético.
Paciente con enfermedad en fase terminal: Es la persona que presumiblemente fallecerá en un futuro cercano, como consecuencia de una enfermedad o lesión grave con diagnóstico cierto y sin posibilidad de tratamiento curativo. Tal circunstancia puede presentarse en pacientes de cualquier edad.
Principio activo: Cualquier compuesto o mezcla de compuestos destinada a proporcionar una actividad farmacológica u otro efecto directo en el diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedades; o a actuar sobre la estructura o función de un organismo humano por medios farmacológicos. Un medicamento puede contener más de un principio activo.
Procedimiento: Acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una serie común de pasos claramente definidos y una secuencia lógica de un conjunto de actividades realizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación. Es uno de los tantos nombres para referirse a las cirugías (procedimientos quirúrgicos) Prótesis: Dispositivos médicos que sustituyen total o parcialmente una estructura corporal o una función fisiológica.
Psicoterapia: De acuerdo con la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la psicoterapia comprende intervenciones planificadas y estructuradas que tienen el objetivo de influir
sobre el comportamiento, el humor y patrones emocionales de reacción a diversos estímulos, a través de medios psicológicos, verbales y no verbales. La psicoterapia no incluye el uso de ningún medio bioquímico o biológico. Es realizada por psicólogo clínico o médico especialista competente; puede ser de carácter individual, de pareja, familiar o grupal, según criterio del profesional tratante. Referencia y contrarreferencia: Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable. La referencia es el envío del paciente o elementos de ayuda diagnóstica, por parte de un prestador de servicios de salud a otro prestador, para atención en salud o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades en salud del usuario. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios en salud que recibió una referencia, le da al prestador que lo remitió. La respuesta puede ser la contra remisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir, o simplemente una copia de la epicrisis o historia clínica, con la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. Todo lo anterior para que el profesional pueda continuar la atención.
Servicios Especializados del plan de beneficios: Los servicios médicos y odontológicos especializados, definidos generalmente como de mediana o alta complejidad, se prestan a través de las IPS Primarias o de la Red de IPS complementarias.
(IPS Primaria: Instituciones con servicios habilitados de baja complejidad (medicina general, odontología, promoción y prevención, laboratorio clínico, imagenología básica) en algunos casos pueden contar con servicios de mediana complejidad: cirugía general, medicina interna, pediatría, ginecobstetricia, medicina familiar. IPS Complementaria: Instituciones generalmente hospitalarias que cuentan con servicios de alta complejidad y especialidades y subespecialidades, servicios de alto costo. Instituciones especializadas de apoyo diagnóstico.)
Para acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable la remisión por medicina general, odontología general o por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema señaladas en el punto anterior, sin que ello se constituya en pretexto para limitar el acceso a la atención por médico general. Cuando en el municipio de residencia del paciente, no se cuente con oferta del servicio especializado requerido, el paciente será remitido al municipio más cercano o de más fácil acceso, que cuente con dicho servicio.
Los afiliados tienen cobertura de la atención en todas las especialidades médico quirúrgicas aprobadas para su prestación en el país, incluida la medicina familiar, de acuerdo con la patología que presente. Si el caso solamente necesita el concepto del especialista (interconsulta), el usuario debe continuar siendo atendido por el profesional general, a menos que el especialista recomiende lo contrario en su respuesta.
En el otro grupo se encuentran los pacientes que ya tienen una patología diagnosticada y requieren periódicamente de servicios especializados, quienes pueden acceder directamente a dicha consulta especializada, sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general.
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También se establece en el plan de beneficios, que el usuario tiene derecho a consulta con cualquier profesional del área de la salud autorizado para realizar consultas como, por ejemplo: enfermera, psicólogo, nutricionista, odontólogo, terapista física, terapista ocupacional, terapista respiratoria, terapista del lenguaje y optómetra.
Servicios Puerta de Entrada: La puerta de entrada de cualquier afiliado a los servicios del plan de beneficios de salud (PBS), se hará en forma directa a través de urgencias o la consulta médica general y la consulta odontológica no especializada.
(Los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo, podrán acceder en forma directa a la consulta especializada pediátrica, obstétrica o por medicina familiar sin requerir remisión por parte del médico general y cuando la oferta disponible así lo permita.)
Los tres servicios descritos como puerta de entrada, como mínimo se deben prestar en el municipio de residencia del afiliado, así como a los procedimientos que pueden ser ejecutados en servicios de baja complejidad por personal no especializado, pero teniendo en cuenta la oferta de prestadores disponible, las normas de calidad vigentes y las relacionadas con integración vertical. Por lo anterior en los municipios en los cuales no hay oferta de prestadores habilitados, los afiliados deben ser ubicados en la red de prestadores que estén habilitados, en el área geográfica más cercana.
Tecnología en salud: Actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud.
Telemedicina: Es la provisión de servicios de salud a distancia, en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación, que les permiten intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso de la población a los servicios de salud.
1.3. Pilar estratégico del modelo de aseguramiento y atención en salud
A través de nuestro modelo de aseguramiento y atención en salud, la organización quiere: • Acercar a los afiliados y a sus familias a otros sectores diferentes a la salud para que, de formaconjunta y coordinada, se establezcan acciones que afecten los determinantes y el estado de salud de la población.
• Acercar a los afiliados y a sus familias a otros sectores diferentes a la salud para intervenir en los determinantes en salud.
• Acercar a los profesionales de la salud a los pacientes y sus familias para construir relaciones de confianza, compromiso y corresponsabilidad.
• Acercar a la organización con los prestadores y proveedores, promoviendo alianzas estratégicas permanentes.
• Acercar el equipo de atención en salud a los pacientes y sus familias para construir relaciones de confianza, compromiso y corresponsabilidad.
• Acercar a Cruz Blanca EPS con las direcciones seccionales, distritales y locales de salud y con los organismos de dirección, vigilancia y control, para trabajar en conjunto en el beneficio de la mejora del estado de salud de los afiliados a la EPS y por tanto de los colombianos.
• Acercar e integrar a todos los macroprocesos y procesos de la organización para que actúen de forma articulada y orientados al esquema de aseguramiento de la entidad, con el propósito de lograr que los afiliados realicen el tránsito esperado desde su afiliación hasta la atención en salud.
1.4. Plan de beneficios (POS); exclusiones y limitaciones.
Plan de Beneficio en Salud (PBS): Busca la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías. Aplica para todo el grupo familiar afiliado es decir tanto para los cotizantes, como para los beneficiarios.
(En el Régimen Contributivo. Además del cotizante pueden estar inscritos como beneficiarios del Plan de Beneficios, los familiares en primer grado de consanguinidad: el cónyuge y los hijos menores de 18 años o menores de 25 años estudiantes con dedicación exclusiva a esta actividad (con excepción de los que tengan una relación laboral o contrato formal de prestación de servicios). En algunos casos especiales (dependientes económicamente del cotizante) se puede incluir hijos, padres y hasta familiares en tercer grado de consanguinidad. En el Régimen Subsidiado son beneficiarios del Plan de Beneficios todos los afiliados con su grupo familiar)
El plan de beneficios en salud (PBS), está definido en la Resolución 5269 de 2017, en el cual se describen los servicios, procedimientos, laboratorios y medicamentos, a que tienen derecho los afiliados a Cruz Blanca EPS en la red prestadora de servicios dispuesta para tal fin.
Es importante verificar que el Plan de Beneficios debe actualizarse integralmente una vez cada dos (2) años atendiendo a cambios en el perfil epidemiológico y carga de la enfermedad de la población, disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos dentro de la Resolución 5269 de 2017.
1.4.1. Contenidos del plan de beneficios
1. PROMOCIÓN DE LA SALUD. Actividades de información, educación, capacitación y comunicación a los afiliados de todo grupo de edad y género, de manera preferencial para la población infantil y adolescente, población de mujeres gestantes y lactantes, la población en edad reproductiva y el adulto mayor. El fin es fomentar los factores protectores, la inducción a estilos de vida saludables y el control de enfermedades crónicas no transmisibles. 2. PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA. El Plan de Beneficios en Salud,
cubre todas las tecnologías en salud descritas para la protección específica y detección temprana, incluyendo la identificación y canalización de las personas de toda edad y género para tales efectos.
3. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. Las tecnologías en salud para prevenir las enfermedades, se encuentran listadas en el plan de beneficios y los usuarios deben apoyar y vigilar la prestación de este servicio y no esperar hasta la aparición de la enfermedad. 4. CONDÓN MASCULINO. El condón masculino de látex, ha sido incluido, para prevenir las
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Humana - VIH/SIDA y planificación familiar. Su cobertura está sujeta a prescripción en consulta de planificación familiar o consejería, de conformidad con las normas que reglamentan la materia.
5. APLICACIÓN DE VACUNAS. La aplicación de los biológicos del Plan Ampliado de Inmunizaciones -PAI-, así como aquellos que se encuentran en el listado del plan de beneficios para casos especiales.
6. ATENCIÓN AMBULATORIA. Las tecnologías en salud cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud serán prestadas en la modalidad ambulatoria (consulta externa, servicios electivos), cuando el profesional tratante lo considere pertinente, de conformidad con las normas de calidad vigentes y en servicios debidamente habilitados para tal fin.
7. ATENCIÓN CON INTERNACIÓN. La atención en salud con internación debe ser prescrita por el profesional de la salud tratante, en los servicios y unidades habilitadas para tal fin, según la normatividad vigente.
El Plan de Beneficios en Salud, cubre la internación en habitación compartida, salvo que por criterio del profesional tratante esté indicado el aislamiento. No existen limitaciones, ni restricciones en cuanto al período de permanencia del paciente en cualquiera de los servicios de internación, siempre y cuando se acoja al criterio del profesional tratante.
De igual manera en los casos que la patología lo exija se incluye la cobertura en unidades de cuidado intensivo, intermedio y unidades de quemados. No se cubre con cargo a la UPC la atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de salud tratante, ni pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de las Entidades Promotoras de Salud -EPS- o las entidades que hagan sus veces, responsable del receptor.
8. HOSPITALIZACIÓN EN HABITACIÓN INDIVIDUAL. El Plan de Beneficios reconocerá a sus afiliados una estancia en habitación compartida, salvo que el profesional tratante recomiende la internación en habitación unipersonal o en servicio de aislamiento por razones médicas. En los casos en los cuales no hay razones médicas, el usuario o familiar no pueden exigir dicha cobertura. Tampoco se contempla en el Plan de Beneficios la figura del acompañante y en consecuencia los gastos de estancia, transporte o desplazamiento de éstos, no hacen parte de las prestaciones del Plan de Beneficios. Cada Institución Prestadora de Servicios de Salud define sus protocolos de atención o guías de atención y en ellos se contemplan las condiciones del acompañante.
9. ATENCIÓN DOMICILIARIA. La cobertura de la modalidad domiciliaria, como una alternativa a la atención con internación hospitalaria, en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante bajo las normas de calidad vigentes. Esta cobertura es sólo para el ámbito de la salud y no abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de cuidadores, aunque dichos servicios de asistencia sean prestados por personal de salud.
10. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PROCESO DE GESTACIÓN, PARTO Y PUERPERIO. En el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC para la atención integral de la gestación, parto y puerperio se encuentran cubiertas todas las tecnologías en salud, descritas en el presente acto administrativo para las atenciones en salud ambulatorias y con internación, por la especialidad médica que sea necesaria.
11. MEDICINA Y TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS. Las Entidades Promotoras de Salud -EPS- o las entidades que hagan sus veces podrán incluir la utilización de medicinas y terapias alternativas o complementarias por parte de los prestadores que hagan parte de su red de servicios, siempre y cuando estas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia.
12. ANALGESIA, ANESTESIA Y SEDACIÓN. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la analgesia, anestesia y sedación, cuando se requieran para la realización de las tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo, incluida la atención del parto.
13. COMBINACIONES DE TECNOLOGÍAS EN SALUD. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud del presente acto administrativo cuando también se realicen de manera combinada, simultánea o complementaria entre ellas. Si dentro de la combinación de tecnologías en salud se requiere una tecnología en salud sin cobertura en este plan de beneficios, las Entidades Promotoras de Salud -EPS- o las entidades que hagan sus veces, garantizarán con cargo a la UPC lo cubierto según lo definido en el presente acto administrativo.
14. TRASPLANTES. La prestación comprende: Estudios previos y obtención del órgano, tejido o células del donante identificado como efectivo. 2. Atención del donante vivo hasta su recuperación, cuya atención integral estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud -EPS- o la entidad que haga sus veces, responsable del receptor. 3. Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano, tejido o células a trasplantar, según tecnología disponible en el país. 4. El trasplante propiamente dicho en el paciente. 5. Preparación del paciente y atención o control pos trasplante. 6. Tecnologías en salud necesarias durante el trasplante. 7. Los medicamentos serán cubiertos conforme a lo dispuesto en la Resolución 5269 de 2017 Las Entidades Promotoras de Salud -EPS- o las entidades que hagan sus veces no están obligadas a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos, con cargo a la UPC. No se cubre con cargo a la UPC trasplante de órganos diferentes a los descritos en la Resolución 5269 de 2017.
15. ATENCIÓN EN SALUD ORAL. Las tecnologías en salud oral están listadas en la Resolución 5269. de 2017
Cuando se trate de procedimientos odontológicos en pacientes en condiciones especiales que ameriten anestesia general o sedación asistida, de acuerdo con el criterio del profesional tratante, ésta se encuentra incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.
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El Plan de Beneficios cubre las obturaciones, independientemente del número de superficies a obturar que sean necesarias a criterio del profesional tratante; así como los materiales de obturación como resinas de fotocurado, ionómero de vidrio (calzas blancas) y amalgama. Las prótesis dentales mucosoportadas totales (cajas de dientes completas), de acuerdo con la indicación clínica determinada por el odontólogo tratante, están incluidas en el plan de beneficios, siempre y cuando los cotizantes y sus beneficiarios, afiliados al Régimen Contributivo, deben tener un ingreso base de cotización igual o inferior a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. En el Régimen Subsidiado la cobertura es para todos los afiliados.
Extracción de Cordales y Conductos: El Plan de Beneficios, cubre la exodoncia de los últimos molares permanentes, independiente en la posición en que se encuentren, siempre y cuando no tengan fines estéticos. (Extracción de cordales). En el Plan de Beneficios se encuentra incluido como terapia de conducto radicular en diente: unirradicular, birradicular o multirradicular (tratamientos de conducto o endodoncia).
16. TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS. En el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC están cubiertos los tratamientos reconstructivos definidos en el Listado de Procedimientos en Salud del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, en tanto tengan una finalidad funcional de conformidad con el criterio del profesional en salud tratante.
17. REINTERVENCIONES. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la realización de una segunda intervención que esté relacionada con la primera, conforme a la prescripción del profesional tratante, sin trámites adicionales, en las siguientes condiciones: 1. Que el procedimiento inicial o primario haga parte del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, y 2. Que la segunda intervención esté incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.
18. MEDICAMENTOS. El Plan de Beneficios cubre los medicamentos en la normatividad vigente del Plan Obligatorio de Salud, que cumpla con las siguientes condiciones: principio activo, concentración, forma farmacéutica y uso específico si se encuentra descrito en la columna de aclaración de dicho anexo. Según lo señala el Plan de Beneficios, el medicamento que se analiza debe coincidir tanto en principio activo, concentración y forma farmacéutica con los descritos en la normatividad vigente y debe utilizarse en los usos que la columna de aclaraciones señala como cuando no se hace una aclaración específica, se considera cubierto para todas las indicaciones aprobadas en Colombia.
El médico debe prescribir en la Denominación Común Internacional - DCI (nombre genérico), el servicio farmacéutico de la IPS (Institución Prestadora de Servicios de Salud) contratado por la EPS, debe dispensar el medicamento independientemente de que el medicamento sea comercializado por su nombre genérico o de marca. En todo caso, la EPS debe garantizar a sus afiliados el acceso oportuno a los medicamentos que se encuentren en el Plan de Beneficios cualquiera que sea su denominación comercial (genérica o de marca).
La cobertura de los medicamentos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC es independiente de la forma de comercialización, empaque, envase o presentación comercial del medicamento (jeringa prellenada, cartucho, entre otras) y no debe confundirse con la misma.
El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre todo equipo o dispositivo médico para toda forma de administración, como infusión, parenteral o enteral, controlada o regulada, entre otras, de medicamentos descritos en la Resolución 5269 de 2017, por ejemplo, las bombas de insulina, jeringas pre llenadas, cartuchos o plumas precargadas, de acuerdo con la prescripción médica. En desarrollo del principio de integralidad, se deben garantizar los insumos, suministros y materiales, incluyendo el material de sutura, osteosíntesis y de curación, y en general, los dispositivos médicos o quirúrgicos, sin excepción, necesarios e insustituibles para la realización o utilización de las tecnologías en salud cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, en el campo de la atención de urgencias, atención ambulatoria o atención con internación, salvo que exista excepción expresa para ellas en este acto administrativo.
Fórmulas Magistrales: El Plan de Beneficios cubre las fórmulas magistrales preparadas a partir de los medicamentos incluidos del listado de medicamentos de la normatividad vigente, incluidas las nutriciones parenterales preparadas con medicamentos POS.
El Plan de Beneficios cubre el stent coronario convencional y el stent coronario recubierto o medicado para los casos de pacientes con vasos pequeños (menor de 3 mm de diámetro) o en lesiones largas (mayores a 15 mm).
El kit de ostomía cubre hasta ciento cuatro (104) kits de ostomía anuales para los pacientes con diagnóstico de cáncer de colon y recto y según la indicación del médico tratante. Cada kit está constituido por: barrera (galleta o caralla), bolsa, cemento (pegante) y gancho (pinza). El kit de glucometría cubierto para pacientes con diabetes en manejo con insulina a los cuales se entregarán cada año un (1) glucómetro, así como tirillas y lancetas mensuales, de conformidad con lo que el médico tratante determine y de acuerdo con las Guías de Práctica Clínica.
Suministro de Oxígeno: En el listado de medicamentos del POS se encuentra cubierto el oxígeno en gas, el cual debe ser garantizado por la EPS independiente de las formas de almacenamiento, producción, transporte, dispensación o aplicación, tales como balas, concentrador o recargas, entre otras.
Complementos Nutricionales: El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre en este ciclo vital lo siguiente: 1. Fórmula láctea para niños lactantes hasta los doce (12) meses de edad que sean hijos de madres con diagnóstico de infección por VIH/SIDA, según el criterio del médico o nutricionista tratante. 2. Alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc, según guía OMS (uso de micronutrientes en polvo para la fortificación domiciliaria de los alimentos consumidos por lactantes y niños) para personas menores entre seis (6) y veinticuatro (24) meses de edad.
o se cubren con cargo a la UPC las nutriciones enterales u otros productos como suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos para nutrición, edulcorantes o sustitutos de la sal y cualquier otro diferente a lo dispuesto en el presente artículo. 19. GARANTÍA DE CONTINUIDAD EN EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS. Las Entidades
Promotoras de Salud -EPS- o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizar el acceso a los medicamentos cubiertos con cargo a la UPC de forma ininterrumpida y continua, tanto al paciente hospitalizado, como al ambulatorio, de conformidad con el criterio del profesional tratante y las normas vigentes.
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20. MEDICAMENTOS DE PROGRAMAS ESPECIALES. Es responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud -EPS- o de las entidades que hagan sus veces, garantizar el acceso y la administración de los medicamentos de Programas Especiales, según las normas técnicas y guías de atención para las enfermedades de interés en salud pública.
21. LENTES EXTERNOS. Se cubren los lentes correctores externos en vidrio o plástico (incluye policarbonato). No se cubren con cargo a la UPC filtros o colores, películas especiales, lentes de contacto, ni líquidos para lentes.
La precisión de cobertura de los lentes externos es:
1. En Régimen Contributivo: Se cubren una (1) vez cada año en las personas de doce (12) años de edad o menos y una vez cada cinco (5) años en los mayores de doce (12) años de edad, por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura; el valor de la montura es asumido por el usuario.
2. En Régimen Subsidiado:
a. Para personas menores de 21 años y mayores de 60 años de edad, se cubren una vez al año, por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente.
b. Para las personas mayores de 21 y menores de 60 años de edad se cubren los lentes externos una vez cada cinco años por prescripción médica o por optometría para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura; el valor de la montura es asumido por el usuario. 22. AYUDAS TÉCNICAS. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las siguientes
ayudas técnicas:
1. Prótesis ortopédicas internas (endoprótesis ortopédicas) para los procedimientos quirúrgicos incluidos en este Plan de Beneficios.
2. Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis) para miembros inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por razones de desgaste normal, crecimiento o modificaciones morfológicas del paciente, cuando así lo determine el profesional tratante.
3. Prótesis de otros tipos (válvulas, lentes intraoculares, audífonos, entre otros) para los procedimientos incluidos en este Plan de Beneficios.
4. Ortesis ortopédicas (incluye corsés que no tengan finalidad estética).
5. Están cubiertas con cargo a la UPC las siguientes estructuras de soporte para caminar muletas, caminadores y bastones, las cuales se darán en calidad de préstamo en los casos en que aplique (incluye entrenamiento de uso), con compromiso de devolverlos en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario, deberán restituirse en dinero a su valor comercial.
6. No se cubren con cargo a la UPC sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos. 23. ATENCIÓN DE URGENCIAS EN SALUD MENTAL. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a
la UPC cubre la atención de urgencias en servicios debidamente habilitados, del paciente con trastorno o enfermedad mental, incluyendo la observación en urgencias.
Atención con internación: para pacientes con trastorno o enfermedad mental de cualquier tipo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su
vida o integridad, la de sus familiares o la comunidad. En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta 90 días, continuos o discontinuos por año calendario. En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes.
Sin perjuicio del criterio del profesional tratante, el paciente con trastorno o enfermedad mental, se manejará de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin.
No se cubre con cargo a la UPC el tratamiento de psicoanálisis para ningún grupo poblacional. Los grupos especiales para cobertura en salud mental son: menores de 18 años con condición de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios como anorexia o bulimia, casos de uso de sustancias psicoactivas, y personas menores con discapacidad. También tienen cobertura especial las mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica. La cobertura para estos grupos es el doble de la señalada para la población general en psicoterapia ambulatoria e internación.
24. ATENCIÓN PALIATIVA. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cubre los cuidados paliativos en la modalidad ambulatoria, con internación o atención domiciliaria del enfermo en fase terminal y de pacientes con enfermedad crónica, degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida, de conformidad con lo establecido en la Ley 1733 de 2014, con las tecnologías en salud contenidas en este Plan de Beneficios, según criterio del profesional tratante.
25. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El transporte de paciente ambulatorio se garantiza al afiliado residente en un municipio en el que la EPS no tiene contratados los tres servicios puerta de entrada: medicina general, odontología, promoción y prevención. Esto aplica para los usuarios residentes en un municipio donde la EPS no tiene red contratada y debe ser trasladado al municipio más cercano para su atención.
El transporte o traslado de cadáveres así como los servicios funerarios no serán cubiertos con cargo a la UPC.
Traslado para acompañantes: en las normas que regulan el Plan de Beneficios no hay alusión alguna a acompañantes y en consecuencia los gastos de transporte o desplazamiento de estos, no hacen parte de las prestaciones del Plan de Beneficios.
Es importante aclarar que este servicio no corresponde a un servicio de ambulancia, se trata de un traslado terrestre no convencional.
26. ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la cobertura del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, entiéndase para efectos del no cobro de copago los siguientes eventos y servicios como de alto costo en régimen contributivo:
1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
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5. Reemplazos articulares.
6. Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado. (GRAN QUEMADO. Para efectos del presente título, se entiende como gran quemado al paciente con alguno de los siguientes tipos de lesiones:
1. Quemaduras de 2° y 3° grado en más del 20% de la superficie corporal.
2. Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier extensión, que afectan a manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo o zona ano genital.
3. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración. 4. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y/o químicas. 5. Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes.
6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 años y mayores de 60 años de edad o complicadas por enfermedades intercurrentes moderadas, severas o estado crítico previo.)
7. Manejo del trauma mayor. (TRAUMA MAYOR. Para efectos del presente título, se entiende por trauma mayor, el caso de paciente con lesión o lesiones graves provocadas por violencia exterior, que para su manejo médico - quirúrgico requiera la realización de procedimientos o intervenciones terapéuticas múltiples y que cualquiera de ellos se efectúe en un servicio de alta complejidad.)
8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH/SIDA. 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unid. de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
1.4.2. Exclusiones del plan de beneficios - Tecnologías no financiadas con cargo a la UPC.
Deben entenderse como no financiadas por el plan de beneficios de salud, aquellas tecnologías que cumplan las siguientes condiciones:
1. Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.
2. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que no corresponden al ámbito de la salud aunque sean realizadas por personal del área de la salud.
3. Servicios no habilitados en el sistema de salud, así como la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.
4. Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante.
5. Servicios y tecnologías en salud conexos, así como las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos y servicios que cumplan los criterios de no financiación con recursos del SGSSS señalados en el Artículo 154 de la Ley 1450 de 2011.
Reconocimiento de Tecnologías no Incluidas en el plan de beneficios en salud. En el evento en que se prescriban tecnologías en salud, tratamientos, o servicios que sean alternativos a los cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cuyo costo por evento o per cápita sea menor o igual al costo por evento o per cápita de lo incluido en este Plan de Beneficios, dichas tecnologías, tratamientos o servicios serán suministrados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, siempre y cuando cumplan con los estándares establecidos en las Resoluciones 3951/2016 y la Resolución 532/2017
Cobertura de Tecnologías no Incluidas en el plan de beneficios en salud ordenados por fuera de la Red de Prestadores: cuando un paciente solicite la cobertura de alguna tecnología en salud incluida en el plan de beneficios con cargo a la UPC, prescrita por un profesional que no haga parte de la red de la Entidad Promotora de Salud -EPS- o la entidad que haga sus veces, esta podrá ser prescrita conforme los parametros establecidos en la Resolución 3951 de 2016 y 532 de 2017.
1.5. Periodos de carencia
Según lo dispuesto por la Ley 1438 de 2011, por la cual se reformó el sistema general de seguridad social en salud, a partir del 01 de enero de 2012 no hay lugar a periodos de carencia en dicho sistema, así mismo, en los casos de traslado entre entidades promotoras de salud, tienen derecho a acceder a los beneficios del plan obligatorio de salud sin restricciones una vez se configure la efectividad del traslado.
1.6. Pagos moderadores
1.6.1. ¿Qué es una cuota moderadora?Es un aporte de dinero que debe ser pagado por los afiliados que demanden la atención, conlas excepciones previstas en el Acuerdo 260 de 2004. a cualquier profesional de la salud, sea médico general, especialista, odontólogo o profesional paramédico, por los servicios de atención prestados, suministro de medicamentos, toma de exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios.
El valor de esta cuota es establecido normativamente, se modifica anualmente y depende de lo que usted cotice, de acuerdo con su salario (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). La información de dicho valor la puede obtener en el momento de solicitar su cita, en nuestro sitio web www.cruzblanca.com.co o directamente en su IPS.
Los valores de las cuotas moderadoras que deben ser pagados en efectivo, previo a la atención en la IPS, son los siguientes:
SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. Valor vigente hasta el 31 de diciembre de 2018. *SMDLV: Salario Mínimo Diario Legal Vigente para el año 2018, $ 26.041 M/C.
A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado en la página web www.cruzblanca.com.co o en el call center de Cruz Blanca EPS (ver números en contraportada).
NIVEL NIVEL DE INGRESOS VALOR %SMDLV*
A Cotizantes con ingresos inferiores a 2 SMMLV* $3.000 11.70% B Cotizantes con ingresos entre 2 y 5 SMMLV* $12.000 46.10% C Cotizantes con ingresos superiores a 5 SMMLV* $31.600 121.50%
Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente 1.6.2. ¿Qué es un copago?
Es un aporte en dinero definido por ley que corresponde a una parte del valor del servicio y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema de Seguridad Social en Salud (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). Los copagos son pagados únicamente por los beneficiarios con base en el ingreso base de cotización de su cotizante, de acuerdo con los rangos establecidos por la ley. La información de los rangos la puede obtener en nuestro sitio web www.cruzblanca.com.co y en la línea de atención al usuario.
Los afiliados beneficiarios deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el plan obligatorio de salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los siguientes:
• Servicios de promoción y prevención. • Programas de control en atención materno infantil.
• Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. • Enfermedades catastróficas o de alto costo:
1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. 5. Reemplazos articulares.
6. Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado. 7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. • La atención inicial de urgencias.
• Servicios por los cuales sólo se paga cuota moderadora, es decir los servicios ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología y despacho de medicamentos cubiertos en el POS.
• Consulta de urgencias.
• Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.
Los valores de los copagos que deben ser pagados en efectivo previa a la atención en la IPS, son los siguientes:
COPAGOS AÑO 2018 TOPE AÑO 2018
RANGO
Porcenta-je Servicio Porcentaje Tope Ser-vicio
Valor Tope a Cobrar por Servicio
Porcentaje
Tope Año Valor Tope a Cobrar Año
Rango A 11.50% 28.7% $ 224.217 57.5% $ 449.214
Rango B 17.30% 115.0% $ 898.429 230.0% $ 1.796.857
COPAGOS AÑO 2018 RÉGIMEN SUBSIDIADO
Rango Porcentaje
Servicio Porcentaje Tope Servicio Valor Tope a Cobrar por Servicio
NIVEL 1 0.0% 0.0% $ -
NIVEL 2 10.0% 50.0% $ 390.622
Vrl. Max. Año $ 781.242
A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado en la página web www.cruzblanca.com.co o en el call center de Cruz Blanca (ver números en contraportada).
“La no cancelación de los pagos moderadores no puede ser barrera de acceso al servicio de salud”.
1.6.3. Se exceptúan de cuotas moderadoras y copagos a los siguientes grupos de población:
1. Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos (Ley 1306 de 2009, artículo 12).
2. Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010[4] (artículo 4, parágrafo 2), que de conformidad con lo previsto en su artículo 2, corresponden a:
a) La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el onco-hematólogo pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con la normatividad vigente.
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b) La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el onco-hematólogo pediátrico de aplasias medulares y síndromes de falla medular, desórdenes hemorrágicos hereditarios, enfermedades hematológicas congénitas, histiocitosis y desórdenes histiocitarios.
c) La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte.
3. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas (Ley 1412 de 2010[5], artículos 2 y 3).
4. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del plan de beneficios (Ley 1438 de 2011[6], artículo 18).
5. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su recuperación (Ley 1438 de 2011, artículo 19).
6. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de los servicios de salud física, mental y atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas (Ley 1438 de 2011, artículo 54).
7. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3 de la Ley 1448 de 2011,modificada por la Ley 1753 de 2015 y las pertenecientes a comunidades afrocolombianas, raizales y palanqueras, en los términos del artículo 3 del Decreto-ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas en forma inmediata al régimen subsidiado (Ley 1448 de 2011, artículo 52, parágrafo 2; Decreto-ley 4635 de 2011[8] Artículo 53, parágrafo 2).
8. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional [9], cuando se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011 (Ley 1618 de 2013[10], Artículo 9, numeral 9).
9. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas (Ley 1438 de 2011, Artículo 53A, adicionado por el Artículo 50 de la Ley 1639 de 2013)[11].
1.7. Red nacional de prestación de servicios
La red de prestación de servicios está conformada por los listados de la ubicación y cobertura de los prestadores de servicio de Cruz Blanca EPS a nivel nacional. El directorio de prestadores es publicado en este documento y actualizado en la página web de Cruz Blanca EPS.
Esta información podrá consultarla en la siguiente ruta: https://www.cruzblanca.com.co/afiliados/red-de-atencion
1.8. Servicios de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad
Estos servicios tienen como propósito realizar las actividades, procedimientos e intervenciones para proteger la salud, para detectar tempranamente enfermedades y para la atención de las enfermedades de interés en salud pública. Se puede acceder sin costo alguno, en su IPS primaria asignada.1.8.1. ¿Qué hace Cruz Blanca EPS para prevenir mis enfermedades?
Cruz Blanca EPS está comprometida con la prevención de las enfermedades, por eso ha diseñado para usted y toda su familia, programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a los cuales podrá acceder sin costo en su IPS asignada de primer nivel o llamando al call center.
Los programas a disposición de las familias afiliadas a la EPS son:
1.8.1.1. Programa ampliado de inmunizaciones (vacunación)
Las vacunas tienen un poder importante de protección, ya que es la mejor forma de disminuir y prevenir la aparición de enfermedades infectocontagiosas producidas por virus o bacterias, por eso ponemos a su disposición y servicio el Programa Ampliado de Inmunización (PAI), que determina cuáles vacunas deben aplicarse para la buena salud de todos nuestros usuarios objeto de este programa.
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VACUNAS Recién nacido
2 meses 4 meses 6 meses 7 meses 1 año 18 meses 5 años
BCG X HEPATITIS B X ANTIPOLIO X X X X X DPT X X PENTAVALENTE(DPT, HAEMOPHILUS IN-FLUENZA TIPO B) X X X ROTAVIRUS X X ANTI- INFLUENZA X X ANTI NEUMOCOCO X X X TRIPLE VIRAL X X FIEBRE AMARILLA X HEPATITIS A X VARICELA X Edad Consulta
Durante el primer año de vida Una consulta cada tres meses De 1 a 2 años Una consulta cada cuatro meses De 2 a 7 años Una consulta cada seis meses De 8 a 9 años Una consulta cada año
El siguiente es el esquema de vacunación:
1.8.1.2. Programa de crecimiento y desarrollo (control del niño sano).
Este es un programa en el que los niños y niñas menores de diez años son atendidos por el médico o la enfermera, con el fin de identificar oportunamente problemas que puedan afectar su adecuado crecimiento o su desarrollo y generar las intervenciones necesarias.
1.8.1.3. Programa madre canguro
El Programa Madre Canguro (PMC):Este programa está diseñado para los recién nacidos con bajo peso al nacer o prematuros con el fin de lograr el peso y desarrollo ideal, que correspondería a la edad gestacional completa. La estrategia de este programa lleva a que la madre canguro desarrolle mayor competencia para cuidar y criar a los bebés prematuros. Con este programa se busca fortalecer la estructura familiar al permitir una mayor participación del padre y/u otros familiares en el cuidado del bebé.
El programa madre canguro se estructura con una metodología específica de atención que busca mejorar el pronóstico y los resultados de los niños prematuros y o con bajo peso al nacer, mejorando la sobrevida y disminuyendo el riesgo de hospitalización.
El programa madre canguro propende por brindar apoyo a las madres mediante una capacitación que busca proporcionar bases conceptuales y prácticas que lleven a un correcto cuidado de sus hijos en el hogar; de este modo se busca mejorar las condiciones ambientales de desarrollo y maduración para el recién nacido.
1.8.1.4 Programa de detección de alteraciones del joven
Para los jóvenes de 10 a 29 años se realiza una consulta médica con el fin de detectar e intervenir tempranamente problemas de salud en este grupo de edad. Se informa y orienta sobre la salud sexual y reproductiva, prevención de adicciones, actividad física y nutrición. Se cuenta con servicios diferenciados para la atención de esta población en los cuales se identifican y se priorizan los riesgos a los que se encuentran expuestos los adolescentes.
Los jóvenes deben asistir mínimo a una consulta de este programa cada 3 años entre los 10 y los 21 años de edad.
Adicional a lo anterior la EPS cuenta con una línea de atención al joven, a la que se pueden comunicar sin costo. A través de esta se brinda orientación en temas de salud y se direcciona a los diferentes servicios según sus necesidades.
Número línea Joven: 3571388.
1.8.1.5. Programa para las mujeres:
• Detección temprana de cáncer de cuello uterino: se realiza a través de la toma de citología de cuello uterino a mujeres entre los 25 y los 69 años o menores que hayan iniciado vida sexual. Este examen permite detectar tempranamente el cáncer de cuello uterino y, por lo tanto, realizar un tratamiento oportuno.
• Detección temprana de cáncer de mama (seno): enseñanza para la práctica del auto examen y una mamografía cada dos años para las usuarias mayores de 50 años.
Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente 1.8.1.6. Programa para las mujeres gestantes:
Para las mujeres en estado de embarazo, la EPS cuenta con un programa de maternidad segura, el cual permite identificar y gestionar permanentemente los riesgos para la madre y su hijo. Durante los controles prenatales se realizan, entre otros:
• Valoración mensual por médico o enfermera para seguimiento de la gestación, identificación oportuna e intervención de los riesgos.
• Clasificación del riesgo en todas las consultas. • Solicitud de exámenes.
• Formulación de sulfato ferroso y ácido fólico.
• Aplicación de vacuna tétanos, difteria, tosferina acelular, e influenza estacional.
• Educación individual en factores de riesgo, estimulación intrauterina y medidas preventivas, entre otros.
• Curso de preparación para la maternidad y la paternidad, en el cual se da educación en signos de alarma estimulación intrauterina, lactancia materna y cambios propios del embarazo, entre otros. • Consulta a la mamá y el recién nacido en la primera semana postparto
1.8.1.7. Programa de detección de alteraciones del adulto:
Se realiza una consulta médica cada cinco años a partir de los 45 para detectar el riesgo o identificar tempranamente enfermedades cardiovasculares, del metabolismo, músculo - esqueléticas, cáncer, entre otras y así mismo generar intervenciones oportunas tendientes a disminuir esos riesgos e iniciar el tratamiento oportuno.
1.8.1.8. Programa de salud oral:
Este programa está dirigido a toda la población afiliada a la EPS, a través del cual se realizan las siguientes actividades:
• Control de placa bacteriana, profilaxis, aplicación de flúor, sellantes y retiro de los cálculos dentales.
• Educación en hábitos de higiene y uso de seda dental. • Consulta de odontología a toda gestante.
• Fomento de la lactancia materna como hábito protector para el buen desarrollo oral para los niños y niñas.
1.8.1.9. Programa de salud visual
Examen para detectar problemas de agudeza visual a nuestros afiliados en diferentes edades: 4, 11, 16 y 45 años; examen oftalmológico a personas de 55, 65, 70, 75, 80, 85 y 90 años. Los programas de promoción y prevención son gratuitos, requieren el compromiso de todos los afiliados para lograr una participación activa y permitirnos realizar actividades para cuidar su salud y prevenir la aparición de las enfermedades evitables.
1.8.1.10. Detección y seguimiento a niños y niñas víctimas de la violencia física y/o sexual
Teniendo en cuenta el compromiso social que caracteriza los servicios prestados a niños y niñas La EPS se encuentra comprometida con la identificación de casos de violencia y la atención integral, humanizada, oportuna y respetuosa para las víctimas de esta.
1.8.1.11. Derechos sexuales y reproductivos de la pareja
Con el fin de promover una salud sexual sana y segura es importante partir del conocimiento de los derechos sexuales y reproductivos, que implican la posibilidad de mujeres y hombres de tomar decisiones autónomas sobre su propio cuerpo y vida en los campos de la sexualidad y la reproducción.
¿Cuál es el alcance de los derechos sexuales?
Puede decirse que son aquellos que permiten regular y tener control autónomo y responsable sobre todas las cuestiones relativas a la sexualidad, sin ningún tipo de coacción, violencia, discriminación, enfermedad o dolencia.
Para las mujeres, los derechos sexuales tienen un especial significado, pues involucran el derecho a ser tratadas como personas integrales y no como seres exclusivamente reproductivos y a ejercer la sexualidad de manera placentera sin que esta conlleve necesariamente un embarazo. Estos derechos se apoyan básicamente en:
• La capacidad de hombres y mujeres de disfrutar de relaciones sexuales satisfactorias. • La ausencia de toda clase de violencia, coacción o abuso.
• El acceso a servicios de salud sexual que permitan atender y prevenir las infecciones, dolencias y enfermedades que afecten el ejercicio placentero de la sexualidad, incluidas las de transmisión sexual y el VIH/Sida.
