Eficacia terapéutica de una guía de intervención cognitivo conductual para parejas de la ciudad de Ibagué

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(1)EFICACIA TERAPEUTICA DE UNA GUIA DE INTERVENCION COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA PAREJAS DE LA CIUDAD DE IBAGUE TESIS DE MAESTRÍA. PS. LILIANA SANCHEZ RAMIREZ. UNIVERSIDAD CATÓLICA DE COLOMBIA FACULTAD DE PSICOLOGIA MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA BOGOTÁ, D. C. Abril de 2014.

(2) EFICACIA TERAPEUTICA DE UNA GUIA DE INTERVENCION COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA PAREJAS DE LA CIUDAD DE IBAGUE TESIS DE MAESTRÍA. PS. LILIANA SÁNCHEZ RAMÍREZ COD. 460168. PS. DIEGO CASTRILLON MORENO. MSc DIRECTOR. UNIVERSIDAD CATÓLICA DE COLOMBIA FACULTAD DE PSICOLOGIA MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA BOGOTÁ, D. C. Abril de 2014.

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(5) “Las opiniones expresadas en éste trabajo son responsabilidad de sus autores, la Facultad de Psicología solo ha verificado el cumplimiento de las condiciones mínimas de rigor científico y de manejo ético”.. Reglamento Interno Artículo, 65.

(6) AGRADECIMIENTOS. Mi expresión de agradecimiento a la Dra. Constanza Londoño Pérez en su labor como tutora y amiga me orientó y motivó en la culminación de este proyecto. De la misma forma mi inmenso agradecimiento a la Dra. Sonia Zambrano Hernández quien con su apoyo administrativo logré la culminación de este proceso académico..

(7) DEDICATORIA. A Dios por permitirme culminar con éxito esta meta tan importante en mi vida. A mis padres Ligia y Justino, por su apoyo incondicional, por sus palabras de ánimo en los momentos más difíciles, quienes siempre han estado junto a mí. A mi esposo Edison, quien me ha enseñado a no desfallecer ni a rendirme ante nada, luchando con perseverancia y disciplina para lograr las metas trazadas. A mis hijos Valentina y Sebastián, quienes con su existencia, cariño y comprensión son mi sentido de vida y mi mayor motivación para lograr mis metas. A mis pacientes, porque sin su asistencia y permanencia en el desarrollo de esta investigación no se hubiera dado. Gracias a todas las personas que directa e indirectamente me ayudaron para la realización de este proyecto.. A todos muchas gracias..

(8) TABLA DE CONTENIDO. RESUMEN, 11 MARCO TEÓRICO, 12 JUSTIFICACION Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA, 53 HIPOTESIS, 58 OBJETIVOS, 59 Objetivo General, 59 Objetivos Específicos, 59 VARIABLES, 60 METODOLOGIA, 63 Diseño, 63 Participantes, 63 Instrumentos, 66 Procedimiento, 69 Análisis de Resultados, 72 Consideraciones Éticas, 74 RESULTADOS, 75 DISCUSION Y CONCLUSIONES, 82 Limitaciones, 92 Futuras Direcciones, 93 REFERENCIAS, 94 APÈNDICES, 107 FACTIBILIDAD, 145.

(9) LISTA DE TABLAS. Tabla 1. Clasificación de los Tratamientos Eficaces según los Trastornos, 41 Tabla 2. Variables Dependientes, 60 Tabla 3. Puntos Corte, 62 Tabla 4. Caracterización de las parejas participantes, 64 Tabla 5. Datos Normativos Entrevista, 67 Tabla 6. Datos Normativos Inventario de Necesidades de Pareja, 68 Tabla 7. Comparación de los tratamientos aplicados, 71 Tabla 8. Características Sociodemográficas de las parejas para ambos tratamientos, 75 Tabla 9. Variables de funcionamiento de la pareja en la medida previa al tratamiento o línea de base, 76 Tabla 10. Comparación intergrupos de las medidas previas o línea de base, 77 Tabla 11. Variables de funcionamiento de la pareja en la medida post al tratamiento o medidas de resultado, 78 Tabla 12. Comparación de las medidas post tratamiento entre los grupos, 78 Tabla 13. Comparación pre post de los puntajes obtenidos por las parejas a las que se les administró el tratamiento de pareja de Beck, 79 Tabla 14. Comparación pre post de los puntajes obtenidos por las parejas a las que se les administro el tratamiento de la guía diseñada de Intervención Cognitiva Conductual para parejas, 79 Tabla 15. Evaluación de la Intervención: Grupo Experimental, 80 Tabla 16. Evaluación de la Intervención: Grupo Control, 81 Tabla 17. Deserción, 81.

(10) LISTA DE APÉNDICES. Apéndice A. Guía de Terapia Cognitivo-Conductual, 107 Apéndice B. Tratamiento Beck, 113 Apéndice C. Guía de entrevista conjunta inicial en pareja, 115 Apéndice D. Escala de Compromiso de la Relación, 123 Apéndice E. Inventario de Necesidades de Pareja, 124 Apéndice F. Concepto de Expertos, 127 Apéndice G. Formato de Evaluación de la Intervención, 129 Apéndice H. Consentimiento Informado para Tratamiento Psicológico, 130 Apéndice I. Libreto 1. Encuadre Terapéutico, 131 Apéndice J. Apéndice K.. Libreto 2. Socialización del Modelo Cognitivo-Conductual, 132 Libreto 3. Ejercicios Detección de Cogniciones, 134. Apéndice L. Registro Diario de Pensamientos, 141 Apéndice M. Libreto 4. Ejercicios en Habilidades en Comunicación, 142.

(11) 11. EFICACIA TERAPEUTICA DE UNA GUIA DE INTERVENCION COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA PAREJAS DE LA CIUDAD DE IBAGUE. Liliana Sánchez R y Diego Castrillón Moreno Universidad Católica de Colombia. RESUMEN. El objetivo del presente estudio cuasiexperimental, fue el de evaluar la eficacia terapéutica de una guía de intervención cognitivo conductual para parejas de la ciudad de Ibagué. La muestra se organizó en dos grupos, uno experimental al que se le aplico la guía de intervención diseñada como parte del estudio y al grupo control se le aplico la terapia de parejas propuesta por Beck considerada empíricamente validada; cada grupo estaba compuesto por 10 parejas. La intervención evaluada constaba de 8 sesiones, y sus componentes fundamentales eran la psicoeducación, reestructuración cognitiva, control emocional y entrenamiento en comunicación. La distribución de los grupos se efectuó al azar. Aplicando la Guía de entrevista conjunta inicial en pareja, el Inventario de Necesidades de Pareja, Escala de Compromiso, todos ellos con medidas pre y pos para evidenciar el cambio clínico. El análisis de los resultados se realizó por medio de la Prueba U de Mann-Whitney y la Prueba de Wilcoxon. Dentro de los resultados más significativos se encontró que en su mayoría las parejas participantes del grupo experimental presentaron cambios hacia la mejoría. Palabras Clave: Eficacia (SC 46255), Terapia Cognitiva (SC10144), Terapia Conductual (05660), Pareja (12205), Psicoterapia (SC42110).. ABSTRACT The purpose of this quasi-experimental study was to evaluate the therapeutic efficacy of a cognitive behavioral intervention for couples Ibagué. The exhibition is organized into two groups, experimental one that is applied guide intervention designed as part of the study and the control group was applied in couples therapy given by Beck considered empirically validated , each group consisted of 10 couples . The evaluated intervention consisted of 8 sessions, and its basic components were psychoeducation, cognitive restructuring, emotional control and communication training . The distribution of the groups was performed randomly. Applying the initial joint interview guide partner, Stock Needs Romance, Commitment Scale, all with pre and post measures for evidence of clinical change. The analysis of the results was performed by the U test of Mann -Whitney and Wilcoxon test. Among the most significant results were found to be mostly couples participating in the experimental group showed changes toward improvement. Key words: Efficacy (SC 46255), Cognitive Therapy (SC10144), Behavioral Therapy (05660), Psychotherapy (SC42110)..

(12) 12. MARCO TEORICO. Teoría de Pareja Una relación de pareja implica establecer una forma de compartir, conjugando los intereses personales de cada quien; relación caracterizada por la interacción reciproca de los miembros, con una responsabilidad compartida, en la que las necesidades de uno de los miembros son también importantes para el otro. Así, influir en el desarrollo normal de la vida en pareja implica el mutuo apoyo que se demuestra con el compromiso de quienes hacen parte de una relación afectiva (Greenberg, & Goldman, 2008).. Autores como Kearl, (2001); García, (2002); Pineda, (2005); Garrido, Reyes, Ortega & Torres, (2007) definen la relación de pareja como la unión de dos personas procedentes de familias con creencias y necesidades diferentes, que deciden vincularse afectivamente para compartir un proyecto de vida en común. Unión que implica apoyo e intercambio mutuo en pro del acoplamiento que ocurre en un espacio propio que interactúa con el entorno social. Para ello a la pareja le corresponde tener la capacidad de negociar para establecer pautas de comportamiento, valores y creencias que faciliten el desarrollo personal y familiar. Una vez consolidada la relación, ambos miembros asumen un rol de cónyuges y afrontan algunos cambios que aparecen en su estilo de vida y en el sistema de seguridad emocional. Algunos estudios indican que emociones como el amor correlacionan positivamente con el deseo sexual en la pareja, esta asociación es más probable cuando una relación encarna tanto en el compromiso y como las funciones reproductivas, sin embargo si el amor no persiste, la alianza de cooperación se puede disolver. Estos hallazgos sugieren que el amor es la emoción que ayuda a los cónyuges a mantener su compromiso, incluso cuando algunos de sus miembros sientan atracción por otra persona (Markman et al., 2010; Diamond, 2004; Maner et al., 2008; Gonzaga, Haselton, Smurda, Davies & Poore,.

(13) 13. 2008) De otra parte cabe notar que el amor romántico es el producto de la coordinación de diferentes sistemas (fisiológicos, motivacionales y de comportamiento) necesarios para mantener el compromiso de una pareja romántica (Gonzaga, et al., 2001; Gonzaga et al., 2008; Lundström, & Gotman, , 2009 ). Por tanto, el mecanismo psicológico del amor romántico implica un grado de atención hacia la pareja, que a su vez conduce a la exacerbación del sentimiento de apego, la búsqueda de recompensa, y el establecimiento de un compromiso; es decir que cuando hay mayor atención hacia la pareja (teoría de la atención) o se desvía la atención de otras posibles parejas (teoría de la desviación) ocurre el incremento o decremento del grado de amor experimentado ((Markman et al., 2010).. Ahora bien, la teoría de la atención-desviación postula que la mayor atención hacia la pareja lleva a un aumento en el apego, promueve la actividad compartida y el mantenimiento de una relación a largo plazo. Apego que es mantenido por el aumento de la liberación de la oxitocina en situaciones de alta expresividad de amor romántico (Zeki, 2007); este neuropéptido ha sido ampliamente asociado a la facilitación del apego y la vinculación (Keverne & Curley, 2004).. En cuanto a la teoría de la desviación postula que un incremento en el amor apasionado dará lugar a una disminución de la atención hacia otros compañeros potenciales en el mismo entorno, que a su vez conduce a una reducción de las amenazas de relación y ayuda en el compromiso a largo plazo a la pareja (Lundström & Gotman, 2009); y por ende al incremento del intercambio reforzante entre los miembros de la pareja.. Así mismo, investigaciones afirman que el amor, visto como estado afectivo está directamente vinculado con el sistema endocrino en el cual se empiezan a liberar hormonas y neurotransmisores específicos. La oxitocina ya mencionada modula la conducta de apego y los sentimientos de confianza; la vasopresina que afecta el.

(14) 14. reconocimiento social genera un estado particular de conciencia, mezcla de euforia e incertidumbre, en el que se combinan elementos biológicos, psicológicos y culturales. Esto siempre y cuando se despierte una atracción especial por alguien, se posea la intención de agregarse a la experiencia del otro; ya que cuando existe empatía y gusto, se activa el sistema límbico que genera cambios en los estados corporales (Lundström & Gotman, 2009).. Por ejemplo, las feromonas son sustancias capaces de influir en el comportamiento sexual y su misión es atraer a la pareja de manera potencial y selectiva; en la fase fuerte de atracción y deseo mutuos aumentan la testosterona, feniletilamina, adrenalina, y noradrenalina, por tanto el cerebro de ambos comienza a trabajar de manera coordinada, sus neuronas realizan intercambios bioquímicos y se empiezan a liberar hormonas y neurotransmisores que desencadenan. diferentes reacciones positivas cognitivas,. emocionales y conductuales (Bielsky & Young, 2004; Esch & Stefano, 2005; Siegel, 2007; Lundström & Gotman, 2009).. Así como el amor romántico tiene efectos positivos y deseables sobre el organismo, su ruptura puede generar efectos no deseables que en algunos casos podrían ser considerados nocivos. Diversos estudios demuestran que cuando una pareja entra en conflicto se da una serie de consecuencias en la salud de sus miembros (Johnson et al., 2000; Matthews 6 Gump, 2002; Kriegbaum, Christensen, Lund, Prescott & Osler, 2008), por ejemplo, la activación de sistemas, como el endocrino (hipotálamo, hipófisis suprarrenal (HPA) durante interacciones hostiles con el cónyuge, en las que se incrementan el riesgo de desencadenar una respuesta de estrés psicofisiológico, que puede provocar. alteraciones cardíacas, y alteración en la capacidad inmune del. organismo entre otras. Esta idea es apoyada por la evidencia consistente de conexión de los sistemas fisiológicos de estrés con una amplia gama de trastornos físicos (Sapolsky, 2000; Gruenewald et al, 2006; Ditzen et al., 2007; Ditzena, Hahlwegb, Wolfsdorfc & Baucomd, 2010)Por el contrario, interacciones positivas como la intimidad, el contacto físico, disminuyen la respuesta de estrés, sin duda poseer una relación de pareja.

(15) 15. funcional, se asocia con el bienestar individual tanto a nivel psicológico como fisiológico (Nealey et al., 2007).. Es decir que a mayor satisfacción en pareja puede esperarse mejor ajuste y funcionamiento marital. La satisfacción en pareja ha sido asociada con variables tales como el estilo relacional, especialmente en lo que respecta al manejo del conflicto en la relación, el estilo afectivo, los procesos cognitivos y la satisfacción de necesidades, factores claves que influyen en la valoración subjetiva de una relación como satisfactoria (Melero, 2008).. Por tanto cuando hay satisfacción de necesidades del uno hacia el otro y viceversa, se fortalece la percepción de reciprocidad en la relación. Esta reciprocidad se refiere al equilibrio entre lo que cada miembro ofrece a la relación y lo este que siente que recibe a cambio. La reciprocidad genera solidez y satisfacción en el vínculo dado que cuando se ofrecen gratificaciones frecuentes. y estas se asocian a las necesidades personales,. sociales, emocionales y tangibles del otro, ocurre. una espiral positiva de mutuo. reforzamiento (Liberman, 1987).. En esta misma línea, la reciprocidad hace referencia, a la importancia de ofrecer comportamientos positivos para lograr que el otro ofrezca a su vez conductas positivas. En las relaciones con dinámicas disfuncionales, las parejas tienen dificultades a la hora de iniciar conductas positivas en un ambiente hostil. Cuando esto ocurre, el terapeuta inicia el intercambio de conductas positivas en uno de los miembros de la relación con el objetivo de motivar la manifestación de conductas positivas en el otro e incrementar el nivel de ajuste de la relación (Gurman & Jacobson 2002).. Se distinguen así ejercicios que consisten en la identificación y fomento de los comportamientos agradables, como autorregistros de la conducta positiva del otro, los días del amor y caja de deseos, entre otras. En este sentido, las parejas deben conocer que el efecto de las conductas positivas sobre el otro no es inmediato, al contrario de lo.

(16) 16. que ocurre con las interacciones negativas, sino a medio o largo plazo, por lo que cada persona no debe interpretar la falta de respuesta inmediata como falta de interés o repercusión negativa en la pareja. (Gurman & Jacobson 2002).. En este orden de ideas, la satisfacción en pareja, se refiere a la apreciación subjetiva que un individuo hace del bienestar, calidad y valor de las diferentes facetas de su pareja y de su interacción con ella (Díaz, 2003). A la vez que esta satisfacción adquiere una gran relevancia al ser un posible indicador de estabilidad y felicidad de una relación de pareja.. Por su parte Villanueva (2001) afirma que la satisfacción en la relación no es un fenómeno constante; es decir una pareja, puede sentirse satisfecha en el presente, pero en el futuro puede dejar de percibir dicha armonía, y la que actualmente es considerada una relación rota, es posible que más adelante adquiera equilibrio. Según este autor para que exista satisfacción en la relación de pareja debe cumplir las siguientes condiciones: 1) armonía entre los miembros de la pareja; 2) proyecto de vida en común; 3) entrega mutua de placer; 4) atracción entre ambos; 5) comprensión y compromiso con la relación; 6) aceptación de los defectos, unión y amor (Díaz, 2003).. La decisión de establecer una relación de pareja depende del grado de satisfacción percibido por los miembros de la diada, generalmente la pareja comparte en común un sentimiento que los une y una experiencia de bienestar con la compañía del otro por lo que surge el deseo de postergar esta vivencia a través de la formalización de la relación (matrimonio, unión libre etc.). Sin embargo para el deseo no se disipe, es necesario que esta unidad no se pierda y el “nosotros” pese tanto como el yo o el tú, para que pueda lograrse cierta estabilidad y duración.. En este sentido, la satisfacción marital depende en gran parte de las necesidades individuales y de pareja que se suplan en la relación, por lo que la evaluación de las mismas es importante para el proceso de intervención (Castro, 1994)..

(17) 17. Según Epstein y Baucom (2000), refieren que los individuos buscan satisfacer una serie de motivos y necesidades importantes, comunes e individuales dentro del contexto conyugal; de igual manera plantean que las personas tienen una variedad de motivos o necesidades relacionadas con el funcionamiento individual que afecta sus relaciones de forma importante.. Ante esto, Parra, C (2006), en su investigación sobre la evaluación de las Necesidades en la Relación de Pareja: Validación de un Instrumento, enuncia la presencia de dos categorías de motivos que afectan las relaciones de pareja: a) motivos orientados a la comunalidad, que involucra contacto con otra gente y b) motivos orientados individualmente, que se refiere al funcionamiento autónomo, y la experiencia de la autonomía sobre el medio ambiente. En los primeros se encuentran cuatro tipos, tales como afiliación, intimidad, altruismo y necesidad de protección. Los segundos contemplan tres necesidades: autonomía, poder, realización.. Por consiguiente, las relaciones varían según las necesidades que puedan satisfacer y las funciones que cumplan, afectando la motivación en la relación de pareja, ya que las personas deciden tener una relación de pareja para satisfacer necesidades, en este sentido, las necesidades que se busca satisfacer pueden ser intrínsecas a la pareja (Control: positivo, coercitivo e instruccional y comportamiento regido por reglas; Emocionales: Intimidad, activación; Afectivas: Dar y/o recibir afecto; Compañía/apoyo; Predicción y proyección en el tiempo: Seguridad); extrínsecas a la pareja (Autoestima/Seguridad; Aceptación social: Poder, posición, etc.; Bienestar económico; Déficits individuales, v.g., actividad/pasividad) (Castro 1994 y Parra, C 2006).. Ahora bien, en una relación de pareja es necesaria la existencia de ciertas habilidades que faciliten la resolución de conflictos en el momento en que se presenten o mejor aún que pueda servir para evitar su aparición. Los miembros de una pareja no siempre estarán de acuerdo, por ello es favorable que estos aprendan a apreciar y.

(18) 18. respetar sus diferencias e incluso deben buscar la expresión de sentimientos con un contacto saludable, demostrar afecto entre ambos y apoyarse mutuamente de forma positiva; además de asumir respeto, lealtad, empatía, paciencia y una auténtica curiosidad sobre los sentimientos y puntos de vista del otro se recomienda incluso que sean juguetones y hasta experimentales para solucionar los problemas (Gonzales & Espinoza, 2004; Aguilera, 2009).. En resumen, la satisfacción marital determina en gran medida la duración y estabilidad de la relación, así como su buen funcionamiento, entendida esta como la actitud que asume una persona frente a su relación de pareja, y que implica aspectos tales como viabilidad, intimidad, cuidado, pasión, satisfacción y apoyo, entendiéndose este último como la toma de decisiones por un individuo para satisfacer las necesidades del otro por medio de sustento emocional, ayuda, seguridad, comodidad y amor ( Reifman & Pearson, 2004; Nieto, 2009).. Conflicto Marital. El conflicto marital se define como la discrepancia o discordia entre los miembros de la pareja, donde existen motivaciones de carácter opuesto, factores cognitivos, comportamentales disfuncionales, generando malos entendidos en la relación, causantes de insatisfacción, frustración, debilitamiento y hasta ruptura. Este surge cuando una de las partes va en contraposición o no considera adecuado lo que la otra persona hace hasta el punto de tornarse ofensivo o lesionante (Vargas & Ibañez, 2007).. En este sentido el conflicto marital hace parte de una problemática de índole social debido a la severidad de sus efectos psicológicos al interior del núcleo familiar, entre ellos, las conductas delictivas y antisociales de los hijos de parejas infelices; alteraciones psiquiátricas en algún cónyuge como depresión, ansiedad; altos índices de estrés asociados al maltrato infantil; incremento en el consumo de alcohol, y homicidios entre.

(19) 19. los cónyuges entre otros (Emery, 1982; Epstein, Baucom, 2002; Barragán, Gonzales & Ayala, 2004; Barreiro, 2007).. Sin embargo, la ruptura o separación conyugal no es la mejor solución, pues en Colombia, el Estudio de Nacional de Salud Mental del 2003, indica una mayor tasa de suicidios entre las personas divorciadas; mayor deterioro de la salud física; enfermedades crónicas y ausencias laborales (Ministerio de Protección Social, 2003). Por tanto la intervención psicológica se enfocará en modificar patrones conductuales, cognitivos y de interacción conyugal en pro de la satisfacción marital.. En las parejas en conflicto las principales causas de sus problemas son atribuidas a rasgos globales, internos y estables, que son imposibles de cambiar; y es precisamente cuando pierden la esperanza de cambiar al otro, escalan la agresividad aún a sabiendas de que no vale para nada o se retiran y se deprimen. Entre los problemas generados por todas estas creencias está la de atribuir al otro la capacidad de hacer del cambio una condición necesaria para la solución del problema, suponiendo que si la pareja no lo hace es porque no quiere y entonces se le culpa y ataca. La discrepancia en las atribuciones sobre la causa de los problemas, puede ser a su vez causa de más problemas (Epstein & Baucom, 2003).. Así mismo, los problemas de comunicación son citados con frecuencia en las parejas que buscan terapia, especialmente cuando en la situación de discusión de los problemas se hace con hostilidad, críticas y demandas de cambio del uno hacia el otro. Estas parejas en conflicto también se caracterizan por ser altamente reactivas a nivel emocional y conductual de forma negativa en sus interacciones estableciendo reciprocidades negativas conllevando a más insatisfacción marital (Barreiro, 2007).. Cuando una pareja no logra salir de sus conflictos comúnmente llega hasta la separación, y esta ocurre luego de un tiempo en el que uno de los integrantes de la pareja, o ambos, se percatan de que la relación no está cumpliendo alguna(s) de las.

(20) 20. expectativas, o ideas de motivación que se fueron construyendo en el curso de su vida, expectativas que surgen y se mantienen bajo la influencia de sus emociones, creencias y formas de ver el mundo; en ocasiones sucede que tales expectativas o necesidades jamás estuvieron satisfechas, sino que eran vacíos permanentes desde los inicios de la relación; los cuales no fueron identificados, o que habiéndolo sido no fueron comunicados al otro, y por lo tanto no fueron resueltos; o incluso que habiendo sido comunicados estas necesidades no se les prestó la suficiente atención. Esto ocurre también porque las personas van cambiando a medida que el tiempo transcurre, evolucionan y lo hacen de forma tan diferente que llega el momento en que no se reconocen y se han hecho incompatibles (Butzer & Campbell. 2008).. Para algunos es deseable que los miembros de la dupla evolucionen de manera congruente y simultánea; de tal modo que sus cambios los conduzcan por los mismos caminos y en la misma dirección; esto con ayuda de una constante comunicación asertiva. Ambas consideradas la herramienta fundamental del crecimiento de la pareja, de lo contrario los miembros estarán más distantes a cada experiencia, más extraños el uno al otro y tarde o temprano se presentaran crisis por este motivo (Martínez, 2006).. De igual manera, cuando las discusiones facilitan la solución de un conflicto inicial, serán positivas y funcionales desde el punto de vista del desarrollo de la pareja; sin embargo no siempre se solucionan los problemas debido a que algunas estrategias de afrontamiento de los cónyuges, como por ejemplo la minimización, el distanciamiento, la atención selectiva, la evitación comportamental, la evasión, la revaloración positiva, la reevaluación cognitiva y la negación, en las que al individuo más que solucionar el problema desea eliminarlo definitivamente aunque en ocasiones centre su atención en disminuir el grado de malestar emocional (Gonzales y Espinoza, 2004; Riso, 2006).. En consecuencia, el posponer la solución de los problemas de una relación disminuye la sensación de unidad y mantiene temas conflictivos sin resolver que generan desgaste psicológico importante, y tarde o temprano se harán urgentes de.

(21) 21. resolver. Cabe anotar que cuando los conflictos aparecen, son las habilidades o recursos personales y el estado psicológico de sus miembros (nivel de estrés, estado de ánimo negativo) lo que mayor impacto tiene sobre cómo se resuelve cada situación marital. Por ello algunos autores consideran que los conflictos ponen a prueba las habilidades de la pareja, e incluso pueden llegar a promover el desarrollo de la relación misma (Gottman, 2000; Melero, 2008; Aguilera, 2009).. Finalmente, una relación de pareja se caracteriza por la unión de la organización cognoscitiva, compuesta de elementos afectivos que crean unos códigos subjetivos de reacción, percepción e interpretación, los cuales son reflejados a través de la conducta y emocionalidad de la persona (Rivera, & Diaz-Loving, 2005).. Predictores de Estabilidad y Conflicto Marital. La teoría del apego formulada inicialmente por el psiquiatra británico John Bowlby ( 196-1982), refiere que el tipo de vínculo es un predictor de estabilidad y/o conflicto en una relación de pareja, puesto que se ha definido como un vínculo especial que cumple una función de seguridad, dado desde la infancia, y dirigido a cumplir funciones tales como: búsqueda de proximidad (mantener un contacto con la figura de apego), creación de una base segura (mantener un recurso de seguridad que hace posible la exploración), creación de una pertenencia segura (usar la figura de apego como un recurso de bienestar y protección) y protestar ante la separación (resistencia a la separación).. La separación física y emocional de la figura de apego produce una secuencia de respuestas de protesta, búsqueda, depresión y finalmente desapego; en las relaciones de pareja cada uno es una figura de apego para el otro y en este sentido es un sistema de apego bidireccional en el que, en una relación ideal, cada miembro tolera moverse flexiblemente de una posición de dependencia a una de apoyo..

(22) 22. En otras palabras un apego seguro está representado en altos niveles de compromiso, confianza y satisfacción, por tanto un daño al apego se origina por situaciones de abandono o violación de la confianza, en el que un cónyuge siente que se ha roto la sensación de seguridad en el vínculo, impidiendo sentir la necesaria sensación de apoyo y cuidados que se espera de una figura de apego; aumentando patrones de interacción negativos, dando prevalencia a la repetida expresión de emociones secundarias como la ira derivada del miedo al abandono y un sentimiento profundo de inseguridad generada en el otro (Johnson, Makinen & Millikin, 2001; Johnson & Denton, 2002).. Por consiguiente, una pareja estará feliz y estable si se dan condiciones de conocimiento, legitimación, respeto y admiración por el otro, así como de intimidad y promoción de las expectativas, sentidos y anhelos del cónyuge. Al mismo tiempo los datos muestran que las parejas felices y estables sólo resuelven un tercio de las dificultades con las que iniciaron la relación, lo que implica que el pronóstico depende de que los miembros aprendan a conversar y negociar lo que no tiene solución y reparar lo solucionable. (Villanueva, 2001; Solares et al, 2011).. Se considera que el predominio de la reciprocidad y la generosidad producirán un apego seguro, un clima emocional de seguridad, confianza, admiración y afecto; por tanto la formación de una relación de apego, dentro del marco de las relaciones de pareja, sigue una secuencia de estadios normativos con repercusiones a nivel físico y psicológico en cada uno de los miembros. Una vez establecido el vínculo, los modelos mentales, cuyas raíces se encuentran en las experiencias afectivas previas, implican diferencias significativas en las dinámicas de formación e interacción en la relación de pareja; por ello se han descrito diversas formas de apego (Bartholomew y Henders, 2001; Feeney y Collins, 2001; Melero, 2008):. 1) El apego adulto seguro ocurre cuando las personas se caracterizan por ser autónomas en diferentes áreas de su vida (trabajo,. familia, amigos, retos.

(23) 23. personales) pero al mismo tiempo buscan apoyo emocional en sus figuras de apego cuando lo necesitan. Estas personas son seguras, y tienen equilibrio entre las necesidades afectivas y la autonomía personal, son capaces de explorar el entorno que les rodea, puesto que la confianza en sí mismos, y en la respuesta positiva de los demás, les lleva a arriesgar sabiendo que ante un problema tendrán donde refugiarse y recuperar su seguridad. 2) El apego adulto preocupado, también denominado dependiente, las personas con este tipo de apego se caracterizan por la falta de valía personal que deriva en una actitud dependiente y un irascible deseo de conseguir la aprobación de los demás, muestra de una alta preocupación por las relaciones, elevada necesidad de aprobación y demandas constantes de atención. 3) El apego adulto huidizo alejado, vivido por aquellas personas que mantienen relaciones sociales caracterizadas por la distancia afectiva y la frialdad emocional, debido a que sus necesidades de apego no fueron satisfechas y la desactivación consecuente de su experiencia en la infancia, en la vida adulta priman la valoración del logro, aspecto por el que sí fueron reforzados, tanto por sí mismos como por los demás, al tiempo que niegan sus necesidades afectivas y las de los demás.. En la edad adulta, el apego también se define como la búsqueda de protección ante amenazas externas, de acuerdo con Riso (2006) estas conductas son aprendidas durante la infancia y se automatizan haciéndose perdurables a lo largo de la vida; así los individuos buscan compañía para reducir niveles de ansiedad y para encontrar apoyo en situaciones amenazadoras. Para ellos a función de la pareja no es otra más que mantener y auxiliar al otro, de tal manera, las motivaciones alrededor del apego son causa importante en el mantenimiento o disolución de las parejas (García, 2002).. Desde la perspectiva de la psicopatología cognitiva, el apego inseguro se ha asociado con: i) elevada autocrítica; ii) atribuciones disfuncionales, actitudes depresivas y una alta vulnerabilidad a la depresión; ii) pasividad/evitación social y desorden de la.

(24) 24. personalidad por evitación; iii) baja autorregulación emocional e intensa emotividad; iv) baja autoestima; v) trastornos disociativos; vi) ansiedad por separación; y, vii) trastornos de la personalidad limite (Riso, 2006). Por su parte Gottman (2000) sugiere que el afecto negativo recíproco también es una variable que pronostica y discrimina con mayor fuerza las parejas estables y felices de las inestables e infelices en las que uno de los cónyuges es capaz. de inducir. emociones negativas en el otro (rabia, desprecio, ira) Así mismo destaca cuatro variables conductuales como predictores de estabilidad ó conflicto en la pareja, a saber:. 1) Criticismo: Cuando no se está de acuerdo con algo, por lo general aparece la queja esta se entiende como el reparo que está dirigido hacia la conducta del otro. Si este reparo es la esencia del otro, o sea es atribucional se llama crítica. El Criticismo es una conducta en que se descalifica o desvaloriza atribucionalmente al otro y se manifiesta a través de descalificaciones atribucionales directas (“tu no sirves para nada”, “eres una persona egoísta”), se suele utilizar el siempre o el nunca (“tú nunca estás conmigo, siempre te preocupas solo por ti”), también las preguntas del por qué?, las cuales son descalificaciones disfrazadas de preguntas (por qué eres una persona tan agresiva, por qué sólo te interesan tus cosas y no yo?), llevando a una descalificación total de la personalidad del otro, rechazando todos los rasgos del otro. 2) Defensividad: Es una actitud de defensa de sí mismo ante lo que es percibido como un ataque, es más frecuente en los hombres; en vez de entender la queja en su origen cognitivo, conductual y emocional, el cónyuge se defiende, da argumentos, niega situaciones, adopta una actitud de víctima y culpa al otro, es no admitir que está equivocado, contra atacar, eludir la responsabilidad de la construcción del conflicto y desconfirmar las percepciones del otro. 3) El Desprecio: Es una actitud verbal o no verbal que expresa poca valoración del otro. Se da desde el abierto desprecio directo y verbal (“quítate de ahí…., ahora no quiero…”), hasta las muecas, el remedo y las correcciones gramaticales en el discurso del otro “no se dice…… se dice así…… al menos dígalo bien…”, la.

(25) 25. presencia del desprecio es un importante predictor de separación y se ve sólo en parejas disfuncionales. 4) Indiferencia o “Stonewalling”: En una discusión, por ejemplo, la mujer critica y el hombre ante esto puede participar en diferentes formas, ya sea contestando verbalmente, a través de sonidos ( “mmm, mmm, mm…”), movimientos de cabeza, inquietud corporal, es decir de diversas formas expresa que está participando de la discusión, pero si el cónyuge en algún momento se pone inmutable, indiferente, mira hacia lo lejos (Stonewalling), y utiliza frases cortas desprovistas de un tono emocional concordante con la discusión, se constituye un estado de indiferencia de “huida”, probablemente para bajar su nivel de tensión emocional, no obstante esta actitud eleva los niveles de tensión por parte del otro cónyuge, incrementando la crítica.. Otro predictor de estabilidad o conflicto en la pareja es la comunicación, ésta entendida como un proceso simbólico y transaccional, es decir, donde la conducta verbal y no verbal, funcionan como símbolos creados, los cuales permiten compartir significados, interactuar, al mismo tiempo que profundizar en el conocimiento propio y de otras personas; abarca una amplia gama de signos que representan cosas, sentimientos e ideas; lo que permite, por ejemplo, a las parejas usar los besos, las caricias, las miradas como símbolos de amor; o el silencio, la distancia como muestras de enojo. Durante la comunicación cada uno de los miembros de la diada impacta en el otro al compartirle información de índole personal, lo que crea una realidad particular en cada pareja (Bartholomew & Henderson, 2001).. De esta manera, la comunicación representa el medio para que una persona exprese apertura y obtenga a la vez retroalimentación acerca de sí mismo, apoyo, aceptación, y confirmación de que es un individuo digno para establecer una relación íntima exitosa, este mecanismo actúa como una entidad facilitadora en la misión de ciertos comportamientos dirigidos a organizar la relación (toma de decisiones, manejo del conflicto), pues a través de ella se asignan funciones y roles, y con ello se crea una.

(26) 26. visión conjunta del mundo y para hacerlo de forma armoniosa tiene que darse una buena comunicación que permita el reconocimiento y evaluación de los objetivos, pensamientos y necesidades de cada miembro de forma conjunta (Parr et al, 2008).. En este sentido, la comunicación no sólo es transmisora de información sino que, a la vez y a través de ella, se imponen conductas y reglas, que regulan aspectos cotidianos de la vida de la pareja, por ejemplo, quien se ducha primero, quien llama a quien por teléfono y con qué frecuencia; y también aspectos fundamentales de la relación, como por ejemplo, la vida sexual, quien inicia la relación, la frecuencia, etc. Se resaltan tres aspectos de la relación de pareja que se elaboran y comparten a través de la comunicación (Morfa, 2003; Flores, Díaz, Rivera & Chi Cervera, 2005):. 1) El domino-poder: Tiene que ver con los roles que cada uno tiene asignados dentro de la relación y con la forma en que se ejerce control y el reparto del poder dentro de la misma 2) El afecto:. Representado en la. forma en que se manifiestan sentimientos. positivos y negativos, tanto a nivel de lenguaje corporal como verbal, así mismo en todas las parejas con una relación satisfactoria predomina el tono emocional positivo y afectivo, contrariamente, en las parejas conflictivas predomina la negatividad y el enfrentamiento; 3) La identidad y la validación. Se refiere a las formas en que en la relación se confirma la identidad de cada miembro de la pareja, y el valor, el sentimiento de autoestima y estima del otro, a través, de la valoración de las conductas y de las manifestaciones de aceptación.. Por otra parte, Gottman y Silver, (2001) argumentan que las terapias centradas en enseñar una comunicación más efectiva no siempre obtienen los resultados esperados, puesto que las habilidades comunicativas no son el determinante principal de los problemas en la relación, sino que su importancia reside en su capacidad para aumentar.

(27) 27. el conocimiento mutuo de los miembros de la pareja, aspecto clave para el buen funcionamiento de la relación. En este orden de ideas, la comunicación es mucho más compleja de lo que se cree. Históricamente autores como Liberman, (1987) y Beck (1998) han enfatizado en que la comunicación de la pareja debe incluir tres etapas: 1) darse cuenta y reconocer los mensajes procedentes del cónyuge; 2) procesamiento cognitivo de esos mensajes y desarrollo de ideas para posibles respuestas; y 3) devolver los propios mensajes con sus componentes verbales y no verbales. Igualmente sugieren unas pautas para que la comunicación sea efectiva en la pareja: . Es mejor hacer una petición que una demanda. Las peticiones muestran respeto al otro y mejoran la comunicación.. . Preguntar. No hacer acusaciones. Las acusaciones solo hacen que el otro se defienda y raramente ayudan a encontrar la “verdad”.. . Al hablar de la conducta del cónyuge, es siempre más productivo hablar de lo que hace, que de lo que es. Una etiqueta raramente es útil para efectuar un cambio de conducta.. . No guardar información y emociones. En una discusión. estas emociones. embotelladas, probablemente saldrán de repente conduciendo a la hostilidad destructiva. . Durante una discusión, sacar el tema que tiene entre manos; evitar amontonar una acusación detrás de otra.. . Evitar las excesivas generalizaciones. Palabras como siempre y nunca a menudo no son verdad; además, con frecuencia distraen la atención de la conducta y tienden a etiquetar a la persona.. . En toda relación de pareja debe haber una sinceridad “medida”. Algunas cosas nunca deberán decirse.. . También la expresión facial, el tono y el timbre de voz, la gesticulación y la postura, son elementos que se destacan dentro de los aspectos de la comunicación no verbal a tener en cuenta especialmente , puesto que son.

(28) 28. moduladores de la expresión emocional e indicadores de múltiples sentimientos: de aproximación, distancia, inseguridad tensión y de relajación.. Ahora bien, diferentes teóricos han dirigido su interés en el papel que desempeña la cognición en los problemas en relaciones de pareja. A modo de historia Ellis (1987) resaltó la premisa de que la disfunción se produce cuando los cónyuges mantienen creencias poco realistas sobre su relación, hacer evaluaciones negativas extremas sobre las fuentes de su insatisfacción; en otras palabras partir de ciertas experiencias personales como -modelos familiares de sus padres como pareja, y otros modelos sociales, la historia de relaciones de pareja anteriores, facilitan la creación de una serie de expectativas no realistas sobre cómo tiene que funcionar una relación de pareja forjando en la relación sus propias características personales, que pueden ser incompatibles con las del otro miembro.. Este proceso produciría el resultado cognitivo-emocional de "Deseos no satisfechos" e "Insatisfacción de pareja". A partir de esta insatisfacción uno o ambos miembros de la pareja pueden producir una perturbación de la relación; esto se desarrollaría al valorar el estado de insatisfacción anterior de modo irracional -creencias irracionales: a) Exigencia de trato justo, b) Catastrofismo-. Ambas creencias irracionales producirían un estado de perturbación de la pareja, en concreto la primera llevaría a una respuesta emocional de ira intensa y conducta aversiva hacia el otro miembro y la segunda creencia irracional produciría una respuesta emocional de ansiedad o temor intenso y una conducta inhibida (no asertiva) (Tilden y Dattilio, 2005).. La etiología de gran parte de los problemas clínicos de pareja suelen incluir pensamientos automáticos, esquemas subyacentes y distorsiones cognitivas, por ejemplo, la atención selectiva, la tendencia del individuo a centrarse en aspectos particulares de los eventos que ocurren en su relación y pasar por alto otros; las atribuciones. Las inferencias sobre el comportamiento de la pareja, las expectativas, las predicciones sobre la probabilidad de que ocurran ciertos acontecimientos, los.

(29) 29. supuestos, las normas, y las creencias del “deber ser”, obedecen a un proceso de información, que parece inevitable, (Dattilio, 2000; Epstein & Baucom, 2002).. El modelo cognitivo, propone que el contenido de las percepciones e inferencias de un individuo es relativamente estable e incluso puede convertirse en inflexible en forma de esquemas o estructuras cognitivas, tales esquemas incluyen creencias básicas sobre la naturaleza de los seres humanos y sus relaciones e interacciones; estas premisas se aprenden de fuentes primarias a muy temprana edad, tales como la familia de origen, las tradiciones culturales, las costumbres, los medios de comunicación; sin dejar de lado las creencias relacionadas con el apego y las respuestas emocionales de otras personas significativas. Además de los esquemas que cada cónyuge aporta a la relación y se consolidan en la como base de la relación actual.. El contenido de los esquemas no siempre es correcto, por tanto si los conceptos son erróneos, las experiencias personales se organizan más alrededor de vivencias negativas que positivas, y las creencias se estructuran sobre la base de hechos falsos; casi inequívocamente el esquema resultante será disfuncional, entonces los pensamientos y comportamientos resultantes serán maladaptativos en la medida que no estarán de acuerdo con la realidad (Johnson & Denton, 2002; Epstein & Baucom, 2002; Riso, 2006).. En consecuencia, el sujeto percibe una situación y la interpreta en función de las experiencias anteriores, percepción que lo lleva a generar respuestas emocionalesobservables y no observables-, con imágenes emocionales y un lenguaje interno que “rotula” cada una de esas situaciones y le indica al individuo como afrontar esa situación y emitir una conducta determinada (Tilden y Dattilio, 2005).. Autores como Welburn et al (2000) y Jind, (2000) refieren que los esquemas maladaptativos se diferencian de acuerdo con una jerarquía, en la que algunos son considerados principales debido a la naturaleza de las necesidades básicas, tales como la.

(30) 30. seguridad y el apego. Entre los esquemas básicos se encuentra el de vulnerabilidad individual que. la mayor parte de los casos ha sido establecido durante los primeros. años de vida de un individuo como consecuencia de la falta de validación de sentimientos y experiencias; y en menor proporción este esquema también puede ser establecido a través de eventos traumáticos ocurridos durante la vida adulta.. Un individuo con un esquema básico de vulnerabilidad necesita de un esquema de protección para hacer frente a situaciones consideradas criticas; sin embargo, el uso de estrategias de afrontamiento como la evitación, la resignación o el distanciamiento entre otras, pueden resultar aún más desadaptativo y provocar consecuencias no deseadas en una relación de pareja (Tilden & Dattilio, 2005).. En este sentido, los esquemas desadaptativos tempranos se refieren a creencias estables y duraderas que se desarrollan en las primeras etapas de la vida, se elaboran a lo largo de la vida y son significativamente disfuncionales; de la misma manera que la concepción de los demás esquemas funcionan a manera de marco para el procesamiento informacional de experiencias posteriores.Consecuentemente, en el proceso de intervención con la pareja, el origen de los esquemas desadaptativos puede facilitar la comprensión de la vulnerabilidad individual y el hecho de lograr familiarizarse con el uso de estrategias de afrontamiento en pro de una interacción relacional más adaptativa (Castrillón, Chaves, Ferrer, Londoño, Maestre, Marín, & Schnitter, 2005; Tilden & Dattilio, 2005).. Existen, creencias o estilos de pensamiento que definen la calidad de la relación de pareja, ya que estos incrementan o son causa de los conflictos maritales (Blumberg, Markman, Stanley 1999; Dattilio, 2000).; entre ellos se encuentran: a). Las. interpretaciones. negativas,. suceden. cuando. un. cónyuge. cree,. permanentemente, que los motivos del otro son más negativos de lo que en realidad son. Esta es una creencia potencialmente destructiva en una relación, ya que puede provocar que cualquier conflicto o desacuerdo sea más difícil de manejar constructivamente.

(31) 31. puesto que establecen un ambiente de desesperanza y desmotivación. Este tipo de interpretaciones son difíciles de detectar y contrarrestar, dicha dificultad reside en la forma en la que se cimientan y mantienen las opiniones propias respecto de los demás. En otras palabras las personas tienden a ver lo que esperan ver en las otras personas y en las situaciones, con una fuerte tendencia al “sesgo de confirmación”, que consiste en buscar evidencias que confirmen lo que de antemano se piensa sobre una persona o una situación. Puesto que los individuos poseen opiniones y expectativas formadas con respecto al comportamiento de los otros, en las interpretaciones negativas el comportamiento positivo es visto negativamente, y el comportamiento negativo es visto como una extensión de las fallas de carácter, incluso si la intención real es positiva.. b) Inferencia Arbitraria, esta creencia incluye conclusiones que se realizan con falta de pruebas. Por ejemplo, un hombre cuya esposa llega a casa con media hora de retraso del trabajo concluye que "Ella debe estar teniendo una aventura".. c) Abstracciones Selectivas. En este tipo de creencia la información se toma fuera de contexto y se destacan algunos detalles, mientras que otros se pasa por alto información importante. Por ejemplo, una mujer cuyo marido no responde a su saludo de la primera hora de la mañana llega a la conclusión, "Debe estar enojado conmigo de nuevo." En otras palabras los miembros de la pareja tienden a valorar de forma muy diferente la frecuencia con la que ocurren determinadas conductas, fijándose en aquello que les lastima, para lo que acuden a buscar en la historia de la pareja hechos similares con los que intentan confirmar su percepción actual, o simplemente justificando su miedo a que ocurra algo aversivo.. d) Generalización. En este tipo de pensamiento, uno o dos incidentes aislados se representan como situaciones similares en ellos mismos o en las demás personas, relacionadas o no relacionadas. Por ejemplo, después de haber sido rechazado para una primera cita, un joven llega a la conclusión, "Todas las mujeres son iguales, siempre voy a ser rechazado.".

(32) 32. e) Magnificación y Minimización. Aquí un caso o circunstancia se percibe en mayor o menor grado a lo adecuado.. Por ejemplo, un esposo enojado al descubrir que la. chequera no tiene fondos suficientes, le dice a su esposa, "Estamos en quiebra económica.”. f) Personalización. En esta, el individuo se culpabiliza por determinados eventos negativos sin haber analizado que otras personas o variables ajenas a él también pueden haber influenciado sobre dichos eventos, “Mi esposo ya no me quiere porque le hice muchos reclamos”, siendo el esposo muy irresponsable en sus deberes.. g) Pensamiento Dicotómico. En este caso las experiencias son codificadas, ya sea como blanco o negro, un éxito total o fracaso total; también conocido es conocido como "pensamiento polarizado". Por ejemplo, una pareja tiene una discusión en meses y el esposo piensa "Nuestro matrimonio es un total fracaso".. h) Rotulación y Etiquetado Incorrecto. Este tipo de pensamiento implica realizar una evaluación de sí mismo sobre la base de las imperfecciones y los errores cometidos en el pasado, Por ejemplo, después de continuos errores en la preparación de la comida, un cónyuge dice, "Soy un desastre", en oposición a reconocer su error como ser humano como algo normal.. i) Visión de Túnel. Algunas veces los cónyuges sólo ven lo que quieren ver o lo que se ajuste a su actual estado de ánimo. Un señor que cree que su esposa "hace lo que quiere de todos modos" puede acusarla de hacer una elección basada exclusivamente en motivos egoístas.. j) Lectura de la Mente. Este pensamiento corresponde a la idea mágica en la que la persona considera que capaz de conocer lo que el otro está pensando, sin la ayuda de la comunicación verbal. La adivinación del pensamiento puede generar predicciones.

(33) 33. inexactas, estas conclusiones erróneas pueden conducir a inconvenientes aun mayores, “Debo haber hecho algo que lo habrá ofendido”.. Del mismo modo, autores como Epstein y Baucom (2003) identifican los siguientes distorsiones cognitivas que incrementan el conflicto en la pareja:. 1) La atención selectiva. Los miembros de la pareja tienden a valorar de forma muy diferente la frecuencia con la que ocurren determinadas conductas, fijándose en aquello que les lastima, para lo que acuden a buscar en la historia de la pareja hechos similares con los que intentan confirmar su percepción actual, o simplemente justificando su miedo a que ocurra algo aversivo.. 2) Atribuciones. La atribución del problema a determinadas causas se ve como un elemento necesario para su solución, de aquí la importancia de que las atribuciones estén realizadas correctamente. Un tipo de atribuciones que incrementan los problemas, son aquellas en las que se atribuye al otro la responsabilidad de los problemas comunes. Lo mismo ocurre con aquellas en las que se atribuye la conducta negativa del otro a malas intenciones, siendo casi imposible probar su falsedad. Este tipo de atribuciones intensifica el conflicto al incrementar los ataques verbales que intentan culpabilizar y avergonzar al otro. 3) Expectativas. Es evidente que si no se tienen expectativas de solución la posibilidad de que los problemas sean menores, se deja de buscar y de intentarlo. En consecuencia pueden darse problemas de depresión al producirse indefensión. Cuando tienen la creencia de que los problemas se pueden resolver se dan más posibilidades de que se resuelvan.. En general se posee amplia información acerca de las creencias, estilos de pensamiento, comportamientos y formas de regulación emocional que hacen que sea preciso desarrollar estrategias de intervención que faciliten el nuevo ajuste de la pareja y.

(34) 34. promuevan el desarrollo de habilidades que hagan factible la solución efectiva de los problemas; el dilema se encuentra más dirigido hacia qué tipo de intervención tiene mayor eficacia y puede ser realizada con los menores costos posibles, por ello es necesario estudiar aunque sea brevemente las condiciones requeridas para lograr tratamientos con soporte científico.. Aproximaciones al estudio de Tratamientos Psicológicos Basados en la Evidencia. La intervención psicológica basada en la evidencia implica la integración de la experiencia clínica con los resultados de la investigación. Esto ha sido motivo de interés durante años, a fin de evaluar empíricamente la eficacia de los procedimientos psicoterapéuticos.. Han sido los objetivos más importantes hallar la evidencia más. valida, desarrollar teorías coherentes y comprensibles, trabajar con clínicos expertos y reconocer la importancia del paciente; permitiendo componer un modelo que facilite el avance del conocimiento sobre los tratamientos psicológicos más eficaces, fortalecer la acción terapéutica, optimizar el posicionamiento de la profesión y la disciplina, aumentar la confianza en la psicología clínica y mejorar el impacto social de la psicología (Fernández & Pérez, 2001; Blatt et al., 2005; Llobell, Frías & Monterde, 2004; Mustaca, 2004; Londoño & Valencia, 2005).. En una primera etapa el interés por el desarrollo de terapias centra su atención en la naturaleza de la Psicología Clínica partiendo de la manera como la han concebido organizaciones como la APA- American Psychological Association y el COP – Colegio Oficial de Psicólogos- hace poco más de una década. Ambas agremiaciones definen el ejercicio de la psicología clínica como una actividad científico-profesional. Esto implica que al psicólogo le corresponde ejecutar una tarea tanto a nivel científico como profesional en la medida en que sólo a través de la práctica se puede aprender y perfeccionar el saber clínico, lo cual se logra a partir de una constante crítica de sus habilidades y recursos profesionales; que puede ser desarrollada mediante herramientas metodológicas y conceptuales bajo prácticas fundamentadas de manera clara,.

(35) 35. proporcionando al ejercicio clínico, procedimientos respaldados por una comunidad científica, lo que a su vez redunda en ofrecer mayor credibilidad hacia la disciplina (Beutler, 2000). Una segunda etapa o causa proviene de la necesidad identificada en los años 90 de concebir diversas alternativas terapéuticas, diferentes a las farmacológicas, que posibiliten a los tratamientos psicológicos seguir siendo competitivos dado el creciente desarrollo de tratamientos médicos que entraron en dura competencia con los tratamientos psicoterapéuticos; hecho que ha forzado la investigación sobre la eficacia y la efectividad de estos últimos (APA, 1995). Y una tercera etapa se da por la necesidad de fundamentar la práctica clínica para que esta proporcione el máximo beneficio con el mínimo costo (APA, 2002).. Para evaluar los tratamientos con apoyo empírico o basados en la evidencia (TBEv), se proponen dos perspectivas, la eficacia y la efectividad (Hamilton y Dobson, 2001). La primera hace referencia a la capacidad que tiene el tratamiento de producir cambios psicológicos (conductuales o de otro tipo) en la dirección esperada y que sean claramente superiores con respecto a la no intervención, el placebo ó, incluso, en las versiones más exigentes, a los otros tratamientos estándar disponibles en ese momento.. El segundo concepto el de efectividad o utilidad clínica de las intervenciones implica tres aspectos: a) generalizabilidad de los resultados de los estudios realizados en condiciones artificiales a los contextos clínicos reales, lo que implica verificar que los resultados obtenidos con los pacientes y terapeutas “experimentales” y con los métodos de trabajo que se utilizan en los contextos artificiales sean reproducibles en la práctica clínica real; b) viabilidad de la intervención: aceptabilidad de la misma por parte de los pacientes, probabilidad de cumplimiento, facilidad de difusión entre los profesionales; y por último c) eficiencia: relación costes/beneficios para el cliente y para la sociedad (Chambless & Ollendick, 2001; Mustaca, 2004; Bados, García & Fusté ,2002)..

(36) 36. De otra parte, la valoración tanto de la eficacia como de la efectividad de una intervención depende de la calidad de los datos empíricos que la sustentan. Para ello se deben cumplir las siguientes condiciones (Shadish, Matt, Navarro & Phillips, 2000; Echeburrúa & Corral, 2001;. Mustaca, 2004 a, 2004b; Nathan, Stuart & Dolan, 2000;. Chambless & Ollendick, 2001): 1) haber sido investigados mediante rigurosos diseños experimentales de grupo o de caso único. 2) haber obtenido resultados superiores al no tratamiento, al tratamiento farmacológico, al placebo o a resultados equivalentes a un tratamiento ya establecido como eficaz, la media de los tamaños del efecto ha oscilado entre 0,40 y 0,60; es decir, la persona tratada promedio se halla entre el 66%-73% de las personas no tratadas. 3) los resultados deben haberse constatado al menos por dos grupos de investigación independientes.. Además, los tratamientos deben estar bien descritos y las características de las muestras empleadas deben ser claramente especificadas. Por otra parte, Seligman (1995), señala las condiciones necesarias para que un ensayo clínico reúna los criterios para que cumpla como tratamiento eficaz: 1) Los pacientes son aleatoriamente asignados a la condiciones de tratamiento y control, con 30 sujetos como mínimo por grupo. 2) Los controles son rigurosos. No sólo hay pacientes que no reciben el tratamiento sino que hay grupos de placebos que reciben los ingredientes terapéuticos de forma creíble tanto para el paciente como para el terapeuta, 3) Los tratamientos son manualizados con detalladas descripciones y estandarizados, 4) Evaluación detallada con arreglo a criterios diagnósticos operativos del DSM-IV y con medidas de evaluación múltiples, 5) Los pacientes reciben un número fijo de sesiones,.

(37) 37. 6) Los objetivos son adecuadamente operacionalizados, 7) Se utilizan diseños de ciego donde se desconoce el grupo al que pertenece el paciente. 8) Los pacientes cumplen el criterio de sólo un trastorno diagnosticado y los que tienen múltiples trastornos son típicamente excluidos, 9) Los pacientes son seguidos durante un período fijo después del tratamiento (al menos doce meses).. En consecuencia, en los estudios de eficacia prima el análisis de aspectos tales como la prueba científica, conceptos como la validez interna y control de variables que garantizan la estimación in-sesgada de los efectos producidos por el tratamiento. Esto genera la inquietud acerca de la posible generalización de los hallazgos (de laboratorio) a la intervención con sujetos en un ambiente real. Por tanto que una intervención sea eficaz, no es garantía suficiente de utilidad o de importancia práctica, para ello son los estudios de efectividad o utilidad clínica (segunda perspectiva para evaluar tratamientos con fundamento empírico).. En cuanto la validez externa se puede lograr mediante la replicación en otros ambientes o por medio de estudios meta-analíticos, que consisten en el análisis estadístico de un conjunto de múltiples investigaciones sobre un tratamiento y pacientes particulares, y se concluye el grado de efectividad de dicho tratamiento, ultimando en una información integral, estructurada y sistemática obtenida en los diferentes estudios clínicos (Fernández & Pérez, 2001; Chambless & Ollendick, 2001; Mustaca, 2004; Llobell, Frías, & Monterde, 2004).. En consecuencia, aunque eficacia, efectividad y eficiencia son tan similares fonéticamente y su definición suele confundirse, es importante notar la diferencia y ella se puede resumir así: un tratamiento es eficaz si se obtiene resultados positivos a partir de su uso en condiciones bien controladas (validez interna), es efectivo si se puede generalizar a situaciones normales de tratamiento (validez externa), y es eficiente si.

(38) 38. logran los avances terapéuticos con un costo menor que otras intervenciones alternativas (relación costo-beneficio) (Mustaca, 2004). Por su parte, el código ético de la American Psychological Association (APA, 2002) refiere los criterios fundamentales en el proceso de soportar empíricamente una terapia y ser considerada eficaz y efectiva (Compas & Gotlib, 2003; Berrio & Hernández, 2004). Se enuncian los más importantes:. 1. Los estudios deben corresponder a ensayos clínicos aleatorizados; en caso de ser estudios de caso único debe hacerse un control riguroso de las variables. 2. Deben incluir comparaciones con grupos controles, ya sea de no tratamiento o de lista de espera, con placebos y/o con otras alternativas de tratamiento de las que ya se haya establecido su efectividad. 3. Conducir estudios de composición y descomposición de los paquetes de tratamiento para determinar las variables que actúan como principio activo del procedimiento. 4. Las muestras deben estar plenamente identificadas y homogenizadas a partir del uso de criterios confiables y universales de evaluación. 5. La evaluación de los resultados implica el uso de pruebas psicométricamente válidas y adaptadas a la población específica. 6. Es indispensable realizar medidas de seguimiento para establecer la permanencia de los efectos a largo plazo. 7. El tratamiento debe ser suficientemente largo para que tenga un efecto clínicamente significativo. 8. La implementación del tratamiento debe basarse en manuales en los que se describe en detalle el procedimiento y los principios teóricos que lo sustentan. 9. Los responsables de la terapia deben haber recibido entrenamiento intensivo sobre la implementación de la misma. 10. Se monitorea la labor del psicólogo clínico, para orientarlo en caso de dificultades en el proceso de intervención..

(39) 39. 11. Los análisis de datos deben ser cuidadosos y llevados a cabo por personal experto. 12. La interpretación de los resultados debe concentrarse en identificar los efectos del tratamiento, comparando condiciones del tratamiento activo con condiciones previas al mismo. 13. Es necesario examinar cuidadosamente la calidad de la investigación antes de emitir explicaciones globales basadas en los resultados. 14. Es determinante reconocer las limitaciones de la eficacia, que implica definir a quién beneficia el tratamiento, si el cambio observado es atribuible al procedimiento y cómo intervienen en el avance las características personales del paciente.. Así mismo como producto del trabajo en pro del desarrollo de sustento científico de las intervenciones, se han propuesto criterios para identificar los tratamientos que cuentan con apoyo empírico (Chambless & Ollendick, 2001) unos de los más conocidos son los elaborados en 1995 por la comisión (Task Force) puesta en marcha por la división 12 (Psicología Clínica) de la American Psychological Association y actualizados en 1998, distinguiendo tres niveles de eficacia:. Tratamientos eficaces (Tipo 1. Tratamiento bien establecido (Condiciones I o II)): Aquellos que son mejores que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios independientes: I. Al menos dos estudios con diseño de grupo llevados a cabo por investigadores diferentes deben haber demostrado la eficacia del tratamiento en una o más de las siguientes maneras: a. El tratamiento es superior al tratamiento farmacológico o al placebo, o a otro tratamiento. b. El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con adecuado poder estadístico..

(40) 40. II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único. Estos estudios deben tener: a. Un buen diseño experimental. b. Haber comparado la intervención dentro del modelo de diseño único con el placebo con la intervención farmacológica o con otros.. Tratamientos posiblemente eficaces (Tipo 2: tratamiento probablemente establecido (Condiciones III o IV o V o VI)): aquellos apoyados por un buen estudio experimental en ausencia de datos conflictivos; no han sido replicados todavía, al menos por otro grupo de investigación: III. Dos estudios han mostrado que el tratamiento es más eficaz que un grupo control en lista de espera. IV. En dos estudios se cumplen los criterios de Tratamiento Bien Establecido pero son llevados a cabo por el mismo investigador. V. Al menos dos buenos estudios demuestran la efectividad del tratamiento pero muestran una gran heterogeneidad en las muestras de clientes. VI. Usando metodología de caso único se reúnen los criterios para tratamiento bien establecido, pero la serie de estudios es pequeña (menos de tres). Tratamientos eficaces y específicos (Tipo 3: tratamiento en Fase Experimental ( Condición VII)): los que al menos dos grupos independientes de investigación han encontrado superiores estadísticamente al placebo o a un tratamiento alternativo mediante buenos diseños experimentales; en caso de que haya varios estudios y los resultados de los mismos sean contradictorios, para decidir que un tratamiento es eficaz y específico, deben predominar los estudios de buena calidad metodológica favorables al mismo: VII. Tratamientos que no se pueden enmarcar en las categorías anteriores, aunque existan indicios experimentales prometedores de que se pueden alcanzar los niveles de eficacia establecidos..

(41) 41. Bajo estos criterios se ha encontrado evidencia empírica para tratamientos psicológicos como los trastornos de ansiedad, depresión, trastornos sexuales y de pareja, de conducta alimentaria, adictivos, infantiles y psicóticos, entre otros (Echeburrúa & Corral, 2001), observándose una primacía en el enfoque cognitivo-conductual en la mayoría de los trastornos evaluados (Aceituno et al., 2000; Vera-Villarroel, 2000; Hamilton & Dobson, 2001; Mustaca, 2004 a, 2004b).. En consecuencia se han creado manuales para ser usados como guías o puntos de referencia de intervención, cumpliendo con todos los requisitos previos para su validación y respaldo científico, en los que se describe cada sesión, secuencias de acción en el proceso, trabajos y tareas terapéuticas, principios básicos, estrategias de evaluación y diagnóstico, facilitando la estandarización de técnicas de intervención las cuales van a orientar paso a paso al terapeuta, fomentan la innovación clínica, la calidad del servicio, sin la improvisación imprudente con los pacientes, permitiendo tomar la mejor opción de intervención sin excluir la posibilidad de realizar pequeños ajustes (Trull & Phares, 2003; Londoño & Valencia, 2005).. La Tabla 1. Presenta, de acuerdo con este tipo de criterios algunos de los Tratamientos Eficaces según los Trastornos (Chambless & Ollendick, 2001).. Tabla 1 Clasificación de los Tratamientos Eficaces según los Trastornos (Tipo 1: Tratamiento Bien Establecido; Tipo 2: Tratamiento Probablemente Establecido; Tipo 3: Tratamiento en Fase Experimental) Trastornos Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tratamientos a b Drogodependencias Nicotina X Programas Conductuales X Multicomponentes Sustitutivos de nicotina (chicles y parches) X Alcohol X Aproximación de Tratamiento Comunitario (CRA) X Entrenamiento en Habilidades X X Sociales Prevención de Recaídas (PR) Terapia Conductual Familiar y de.

(42) 42. Pareja Disulfiram y Naltrexona Cocaína Programa de Reforzamiento Comunitario + Terapia de Incentivo Tabla 1( Continuación) Clasificación de los Tratamientos Eficaces según los Trastornos (Tipo 1: Tratamiento Bien Establecido; Tipo 2: Tratamiento Probablemente Establecido; Tipo 3: Tratamiento en Fase Experimental) Trastornos Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tratamientos a b Disfunciones Sexuales Disfunción Eréctil Terapia Sexual X Farmacoterapia X X Desensibilización Sistemática X Terapia de vacío Terapia Racional Emotiva Eyaculación Precoz Terapia Sexual X Farmacoterapia X Inhibición Eyaculatoria X Terapia Sexual Deseo sexual hipoactivo femenino X Entrenamiento orgásmico X Terapia Sexual y Marital X Farmacoterapia X Trastorno Orgásmico femenino Entrenamiento masturbatorio X Vaginismo Desensibilización Sistemática X Depresión Programa de Actividades Agradables - Activación Conductual X Entrenamiento Habilidades Sociales X Curso de Afrontamiento de la Depresión (Lewinsohn) X Terapia de Autocontrol de la X Depresión X Terapia de Solución de Problemas Terapia Conductual de Pareja X Terapia Cognitiva de la Depresión X Beck Terapia Interpersonal X Farmacoterapia X Psicoterapia Psicodinámica Terapia Sistémica Trastorno Bipolar Psicoeducación X Terapia Marital y Familiar X Terapia Cognitivo – Conductua X.