Lista de medicamentos seleccionados

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Lista de medicamentos seleccionados

Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de tres niveles

Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:

o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tu plan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.

o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tu plan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tu Descripción resumida del plan al iniciar sesión en empireblue.com y acceder a My Plan ->Benefits-> Plan Documents (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).

o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos, hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hecha la lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.

o

Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), visite

empireblue.com/pharmacyinformation.

Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios para miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.

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¿Qué es una lista de medicamentos?

La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los EE. UU.

¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos?

Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.

¿Cómo busco un medicamento en la lista?

Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica.

Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:

o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl + F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando.

o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.

La columna de notas indica si necesitas aprobación previa para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).

Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles?

La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Su costo compartido depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más bajo será el costo compartido. Esta es una explicación de los niveles de tu plan:

o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.

o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marca preferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.

o Los medicamentos de nivel 3 tienen el costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marca que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. Además, el nivel 3 puede incluir medicamentos recientemente aprobados por la FDA o medicamentos especializados que se utilizan para tratar afecciones crónicas complejas, y pueden requerir una administración especial.

¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento?

Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.

Si mi medicamento no se encuentra en la lista, ¿qué opciones tengo?

Estas son algunas cosas que debes tener en cuenta:

o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.

o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.

o Puedes buscar medicamentos genéricos en empireblue.com. La lista no incluye medicamentos OTC.

o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, el monto que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.

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Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los miembros.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos?

Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.

Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.

Recursos de farmacia en línea

Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en empireblue.com.

¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así?

Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto.

Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en empireblue.com.

¿Mi plan cubre medicamentos preventivos?

Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA).

Una nota sobre analgésicos opioides. El costo compartido para ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más bajo en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido.

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REFERENCIAS

Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.

Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita.

Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato.

$0 = medicamentos preventivos. Para algunos afiliados, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.

DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.

LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.

PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.

QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.

SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.

ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.

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Table of Contents

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS...7

AGENTES ANORRECTALES...7

AGENTES ANSIOLÍTICOS... 7

AGENTES ANTIANGINOSOS... 8

AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES... 8

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS...10

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS... 11

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES...11

AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS... 11

AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS... 13

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA...13

AGENTES DERMATOLÓGICOS... 13

AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS...19

AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS...21

AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS... 22

AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS...22

AGENTES HEMATOPOYÉTICOS... 23

AGENTES HEMOSTÁTICOS...24

AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS...24

AGENTES NEUROMUSCULARES...24

AGENTES OFTÁLMICOS... 25

AGENTES ÓTICOS... 27

AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES... 28

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR...28

AGENTES PARA LA GOTA... 29

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS...29

AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS... 32

AGENTES TIROIDEOS... 32

AMINOGLUCÓSIDOS... 32

ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS... 33

ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS... 35

ANALGÉSICOS - OPIOIDES... 37

ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS...39

ANTIARRÍTMICOS... 39

ANTICOAGULANTES... 39

ANTICONVULSIVOS...40

ANTIDEPRESIVOS... 41

ANTIDIABÉTICOS...43

ANTIDIARRÉICOS... 47

ANTÍDOTOS... 47

ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS...47

ANTIEMÉTICOS... 47

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS... 48

ANTIHELMÍNTICOS... 48

ANTIHIPERLIPIDÉMICOS... 48

ANTIHIPERTENSIVOS...49

ANTIHISTAMÍNICOS...51

ANTIMICÓTICOS... 52

ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS... 52

ANTIPALÚDICOS...55

ANTIPARKINSONIANOS...55

ANTIPARKINSONIANOS Y AGENTES TERAPÉUTICOS RELACIONADOS...55

ANTIVIRALES... 56

BETABLOQUEADORES...58

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO... 59

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CORTICOESTEROIDES... 62

DISPOSITIVOS MÉDICOS... 62

DISPOSITIVOS Y SUMINISTROS MÉDICOS...69

DIURÉTICOS... 72

ESTRÓGENOS...73

EXTRACTOS ALERGÉNICOS/PRODUCTOS BIOLÓGICOS MISCELÁNEOS... 73

FLUOROQUINOLONAS...74

HIPNÓTICOS...74

HIPNÓTICOS/SEDANTES/AGENTES PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO...74

LAXANTES...74

MACRÓLIDOS...76

MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA...76

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS... 78

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS/ANTIESPASMÓDICOS/ANTICOLINÉRGICOS... 77

MEDICINAS ALTERNATIVAS... 79

MINERALES Y ELECTROLITOS...79

MULTIVITAMINAS... 82

NUTRIENTES... 84

OXITÓCICOS...85

PENICILINAS... 85

PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO...85

PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO...86

PRODUCTOS DIGESTIVOS... 88

PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS...88

PRODUCTOS VAGINALES... 88

PROGESTINAS... 89

SULFONAMIDAS... 89

TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS... 89

TETRACICLINAS... 90

TOXOIDES...91

VACUNAS... 91

VASOPRESORES... 93

VITAMINAS... 93

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Nombre del medicamento

Nivel Notas

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS VEHÍCULOS ORALES cherry concentrate oral

syrup Nivel 2

cvs distilled water oral

liquid Nivel 2

distilled water oral liquid Nivel 2 grape syrup oral syrup Nivel 2 nice distilled water oral

liquid Nivel 2

suspendrx w/bitterbloc

sweet oral suspension Nivel 2 suspendrx w/bitterbloc

unsweet oral suspension

Nivel 2

syrpalta oral syrup Nivel 2 syrup vehicle oral syrup Nivel 2 VEHÍCULOS

SEMISÓLIDOS cvs petroleum jelly

external gel Nivel 1

eq petroleum jelly external

gel Nivel 1

ra tugaboos petroleum

jelly gel Nivel 1

AGENTES ANORRECTALES AGENTES

VASODILATADORES DE NITRATOS

rectiv rectal ointment Nivel 3 QL ANESTÉSICOS/ESTEROI

DES RECTALES hydrocortisone ace- pramoxine external cream 1-1 %

Nivel 1

hydrocortisone ace- pramoxine rectal cream 1- 1 %

Nivel 1

lidocaine-hydrocortisone

ace rectal gel Nivel 3

lidocaine-hydrocortisone

ace rectal kit 3-0.5 % Nivel 1

pramcort rectal cream 1-1

% Nivel 1

ESTEROIDES INTRARRECTALES colocort rectal enema

100 mg/60ml Nivel 1

hydrocortisone rectal

enema Nivel 1

ESTEROIDES RECTALES

hydrocortisone (perianal)

external cream Nivel 1

hydrocortisone rectal

cream 1 %, 2.5 % Nivel 1

procto-med hc external

cream Nivel 1

procto-med hc rectal

cream 2.5 % Nivel 1

procto-pak external

cream Nivel 1

procto-pak rectal cream

1 % Nivel 1

proctosol hc external

cream Nivel 1

proctosol hc rectal

proctozone-hc external

cream Nivel 1

proctozone-hc rectal

AGENTES ANSIOLÍTICOS AGENTES

ANSIOLÍTICOS VARIOS buspirone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg

Nivel 1 DO

buspirone hcl oral tablet

30 mg Nivel 1 QL

hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1 QL hydroxyzine hcl oral tablet

10 mg, 25 mg Nivel 1 DO

hydroxyzine hcl oral tablet

50 mg Nivel 1 QL

hydroxyzine pamoate oral

capsule 100 mg Nivel 1 QL

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hydroxyzine pamoate oral

capsule 25 mg, 50 mg Nivel 1 DO meprobamate oral tablet

200 mg Nivel 1 DO

meprobamate oral tablet

400 mg Nivel 1 QL

BENZODIAZEPINAS

alprazolam oral tablet Nivel 1 QL chlordiazepoxide hcl oral

capsule Nivel 1 QL

clorazepate dipotassium

oral tablet Nivel 1 QL

diazepam intensol oral

concentrate Nivel 1 QL

diazepam oral concentrate Nivel 1 QL diazepam oral solution Nivel 1 diazepam oral tablet Nivel 1 QL lorazepam oral tablet Nivel 1 QL oxazepam oral capsule Nivel 2 QL AGENTES

ANTIANGINOSOS AGENTES

ANTIANGINOSOS - OTRO

ranolazine er oral tablet

extended release 12 hour Nivel 2 QL NITRATOS

isochron oral tablet

extended release 40 mg Nivel 1 isosorbide dinitrate er oral

tablet extended release 40 mg

Nivel 1

isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

Nivel 1

isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

isosorbide mononitrate

oral tablet Nivel 1

nitro-bid transdermal

ointment Nivel 2

nitroglycerin er oral

capsule extended release Nivel 1 nitroglycerin sublingual

tablet sublingual Nivel 1

nitroglycerin translingual aerosol solution 400 mcg/spray

Nivel 2

nitroglycerin translingual

solution Nivel 2

AGENTES

ANTIASMÁTICOS Y AGENTES

BRONCODILATADORES AGENTES

ANTIINFLAMATORIOS cromolyn sodium inhalation nebulization solution

Nivel 2

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO

montelukast sodium oral

packet Nivel 1 QL

tablet Nivel 1 QL

tablet chewable Nivel 1 QL

zafirlukast oral tablet Nivel 1 QL BETA AGONISTAS

albuterol sulfate hfa inhalation aerosol solution

Nivel 1 QL

albuterol sulfate inhalation

nebulization solution Nivel 1 QL albuterol sulfate oral syrup Nivel 1 arcapta neohaler

inhalation capsule 75 mcg

Nivel 3 QL

arformoterol tartrate inhalation nebulization solution

Nivel 2 QL

formoterol fumarate inhalation nebulization solution

Nivel 2 QL

levalbuterol hcl inhalation

nebulization solution Nivel 2 QL levalbuterol tartrate

inhalation aerosol Nivel 1 QL metaproterenol sulfate oral

syrup 10 mg/5ml Nivel 1

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metaproterenol sulfate oral

tablet 10 mg, 20 mg Nivel 1 serevent diskus

inhalation aerosol powder breath activated

Nivel 2 QL

striverdi respimat inhalation aerosol

solution Nivel 3 QL

terbutaline sulfate oral

tablet Nivel 2

BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS ipratropium bromide

inhalation solution Nivel 1 QL spiriva handihaler

inhalation capsule Nivel 2 QL spiriva respimat

inhalation aerosol solution

Nivel 2 QL

COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS advair hfa inhalation

aerosol Nivel 2 QL

anoro ellipta inhalation aerosol powder breath activated

Nivel 3 QL

breo ellipta inhalation aerosol powder breath activated

Nivel 3 QL

breztri aerosphere

inhalation aerosol Nivel 3 QL budesonide-formoterol

fumarate inhalation aerosol

Nivel 2 QL

dulera inhalation aerosol Nivel 2 QL fluticasone-salmeterol

inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose

Nivel 1 QL

ipratropium-albuterol

inhalation solution Nivel 2 QL trelegy ellipta inhalation

aerosol powder breath activated

Nivel 2 QL

wixela inhub inhalation aerosol powder breath activated

Nivel 1 QL

INHALANTES DE ESTEROIDES

asmanex (120 metered doses) inhalation aerosol powder breath activated

Nivel 2 QL

budesonide inhalation

suspension Nivel 1 QL

flovent diskus inhalation aerosol powder breath activated

Nivel 2 QL

flovent hfa inhalation

aerosol Nivel 2 QL

pulmicort flexhaler inhalation aerosol powder breath activated

Nivel 2 QL

qvar inhalation aerosol solution 40 mcg/act, 80 mcg/act

Nivel 2 QL

qvar redihaler inhalation

aerosol breath activated Nivel 2 QL INHIBIDORES DE LA 5-

LIPOOXIGENASA zileuton er oral tablet

extended release 12 hour Nivel 2 PA; QL INHIBIDORES DE LA

FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) SELECTIVOS

daliresp oral tablet Nivel 3 PA; QL

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XANTINAS

theochron oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 200 mg

Nivel 1

theochron oral tablet extended release 12

hour 300 mg Nivel 1 QL

theophylline er oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 200 mg

Nivel 1

theophylline er oral tablet extended release 12 hour 300 mg, 450 mg

Nivel 1 QL

theophylline er oral tablet

extended release 24 hour Nivel 1 QL theophylline oral solution Nivel 1 QL AGENTES

ANTIINFECCIOSOS VARIOS

*URINARY ANTI- INFECTIVES***

fosfomycin tromethamine

oral packet Nivel 3 QL

methenamine hippurate

oral tablet Nivel 2

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg

Nivel 1 QL

nitrofurantoin monohyd

macro oral capsule Nivel 1 QL nitrofurantoin oral

AGENTES

ANTIINFECCIOSOS VARIOS -

COMBINACIONES sulfamethoxazole- trimethoprim oral suspension

Nivel 1

sulfamethoxazole-

trimethoprim oral tablet Nivel 1 sulfatrim pediatric oral

suspension Nivel 1

AGENTES

ANTIINFECCIOSOS VARIOS

metronidazole oral

capsule Nivel 1

metronidazole oral tablet Nivel 1 pentamidine isethionate

inhalation solution reconstituted

Nivel 2

primsol oral solution Nivel 3 tinidazole oral tablet Nivel 1 QL trimethoprim oral tablet Nivel 1

xifaxan oral tablet Nivel 3 PA; QL AGENTES

ANTIPROTOZOARIOS alinia oral suspension

reconstituted Nivel 3 QL

atovaquone oral

suspension Nivel 2

nitazoxanide oral tablet Nivel 2 QL AGENTES

LEPROSTÁTICOS

dapsone oral tablet Nivel 2 CARBAPENEMAS

ertapenem sodium injection solution reconstituted

Nivel 2

invanz intravenous solution reconstituted 1 gm

Nivel 3

CETÓLIDOS

ketek oral tablet 300 mg Nivel 3 COMBINACIONES DE

CARBAPENEMAS vabomere intravenous

solution reconstituted Nivel 3 GLUCOPÉPTIDOS

vancomycin hcl oral

capsule Nivel 2 PA; QL

LINCOSAMIDAS clindamycin hcl oral

capsule Nivel 1 QL

clindamycin palmitate hcl

oral solution reconstituted Nivel 1 MONOBACTÁMICOS

cayston inhalation

solution reconstituted Nivel 3 SP; LD; QL OXAZOLIDONAS

linezolid oral suspension

reconstituted Nivel 2 PA; QL

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linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL AGENTES

ANTIMIASTÉNICOS AGENTES

ANTIMIASTÉNICOS/COL INÉRGICOS

guanidine hcl oral tablet

125 mg Nivel 2

pyridostigmine bromide

oral tablet 60 mg Nivel 2 AGENTES

ANTIMICOBACTERIALE S

AGENTES

ANTIMICOBACTERIALE S

cycloserine oral capsule Nivel 2 ethambutol hcl oral tablet Nivel 2 isoniazid oral syrup Nivel 1 isoniazid oral tablet Nivel 1 priftin oral tablet Nivel 3 pyrazinamide oral tablet Nivel 2 rifabutin oral capsule Nivel 2 rifampin oral capsule Nivel 2 sirturo oral tablet 100

mg Nivel 3

trecator oral tablet Nivel 3 COMBINACIONES DE

ANTITUBERCULOSOS rifater oral tablet 50-120-

300 mg Nivel 3

AGENTES

ANTIPSICÓTICOS/ANTI MANÍACOS

AGENTES ANTIMANÍACOS lithium carbonate er oral

tablet extended release Nivel 1 QL lithium carbonate oral

capsule 150 mg, 300 mg Nivel 1 DO lithium carbonate oral

capsule 600 mg Nivel 1 QL

lithium carbonate oral

tablet Nivel 1 DO

lithium oral solution 8

meq/5ml Nivel 2

ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS

latuda oral tablet 120

mg, 80 mg Nivel 3 PA; QL

latuda oral tablet 20 mg,

40 mg, 60 mg Nivel 3 PA; DO

ziprasidone hcl oral

capsule 20 mg, 40 mg Nivel 2 PA; DO ziprasidone hcl oral

capsule 60 mg, 80 mg Nivel 2 PA; QL BENZISOXAZOLES

fanapt oral tablet 1 mg, 2

mg, 4 mg, 6 mg Nivel 3 PA; DO

fanapt oral tablet 10 mg,

12 mg, 8 mg Nivel 3 PA; QL

fanapt titration pack oral

tablet Nivel 3 PA; QL

paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 1.5 mg, 3 mg

Nivel 2 PA; DO

paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 6 mg, 9 mg

Nivel 2 PA; QL

risperidone m-tab oral tablet dispersible 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

Nivel 2 PA; QL

risperidone oral solution Nivel 1 PA; QL risperidone oral tablet 0.25

mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Nivel 1 PA; DO risperidone oral tablet 3

mg, 4 mg Nivel 1 PA; QL

risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

Nivel 2 PA; DO

risperidone oral tablet

dispersible 3 mg, 4 mg Nivel 2 PA; QL BENZODIACEPINAS

olanzapine oral tablet 10

mg, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg Nivel 2 PA; DO olanzapine oral tablet 15

olanzapine oral tablet

dispersible 10 mg, 5 mg Nivel 2 PA; DO olanzapine oral tablet

dispersible 15 mg, 20 mg Nivel 2 PA; QL

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BUTIROFENONAS haloperidol oral tablet 0.5

mg, 1 mg, 2 mg Nivel 1 PA; DO

haloperidol oral tablet 10

mg, 20 mg, 5 mg Nivel 1 PA; QL

DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS

aripiprazole oral solution Nivel 2 PA; QL aripiprazole oral tablet 10

mg, 15 mg, 2 mg, 5 mg Nivel 2 PA; DO aripiprazole oral tablet 20

DIBENZODIACEPÍNICOS quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 200 mg

Nivel 2 PA; DO

quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 300 mg, 400 mg, 50 mg

Nivel 2 PA; QL

quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

Nivel 2 PA; DO

quetiapine fumarate oral tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg

Nivel 2 PA; QL

DIBENZODIAZEPINAS clozapine oral tablet 100

clozapine oral tablet 25

mg, 50 mg Nivel 2 PA; DO

clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 150 mg, 200 mg

Nivel 2 PA; QL

clozapine oral tablet dispersible 12.5 mg, 25 mg

Nivel 2 PA; DO

DIBENZOOXEPINO PIRROLES

asenapine maleate sublingual tablet sublingual 10 mg

Nivel 2 PA; QL

asenapine maleate sublingual tablet sublingual 2.5 mg, 5 mg

Nivel 2 PA; DO

DIBENZOXAZEPINAS loxapine succinate oral capsule 10 mg, 25 mg, 5 mg

Nivel 1 PA; DO

loxapine succinate oral

capsule 50 mg Nivel 1 PA; QL

FENOTIAZINAS chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg

Nivel 2 PA; DO

chlorpromazine hcl oral

tablet 100 mg, 200 mg Nivel 2 PA; QL fluphenazine hcl oral

concentrate Nivel 1 PA; QL

fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1 PA; QL fluphenazine hcl oral tablet

1 mg, 2.5 mg Nivel 1 PA; DO

fluphenazine hcl oral tablet

10 mg, 5 mg Nivel 1 PA; QL

perphenazine oral tablet

16 mg, 4 mg, 8 mg Nivel 1 PA; QL perphenazine oral tablet 2

mg Nivel 1 PA; DO

prochlorperazine maleate

oral tablet Nivel 1

thioridazine hcl oral tablet

10 mg, 25 mg, 50 mg Nivel 1 DO thioridazine hcl oral tablet

100 mg Nivel 1 QL

trifluoperazine hcl oral

tablet 1 mg, 2 mg Nivel 1 PA; DO trifluoperazine hcl oral

tablet 10 mg, 5 mg Nivel 1 PA; QL TIOXANTENOS

thiothixene oral capsule 1

mg, 2 mg, 5 mg Nivel 1 PA; DO

thiothixene oral capsule 10

mg Nivel 1 PA; QL

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AGENTES

CARDIOVASCULARES VARIOS

COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10- 20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg

Nivel 1 QL

amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5- 20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

Nivel 1 DO

HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA

ambrisentan oral tablet Nivel 3 PA; SP; LD; QL bosentan oral tablet Nivel 3 PA; SP; LD; QL HIPERTENSIÓN

PULMONAR - ESTIMULADOR DE GUANILATO CICLASA SOLUBLE (SGC)

adempas oral tablet Nivel 3 PA; SP; LD; QL HIPERTENSIÓN

PULMONAR -

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

alyq oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL sildenafil citrate oral tablet

20 mg Nivel 2 PA; SP; QL

tadalafil (pah) oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL INHIBIDORES DE LA

FOSFODIESTERASA TIPO 5 SELECTIVO DEL GUANOSÍN

MONOFOSFATO CÍCLICO (CGMP)

sildenafil citrate oral tablet

100 mg, 25 mg, 50 mg Nivel 1 PA; QL tadalafil oral tablet 2.5 mg,

5 mg Nivel 1 PA; QL

VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA treprostinil injection

solution Nivel 3 PA; SP; LD

treprostinil sodium

injection solution 1 mg/ml, 10 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml

Nivel 3 PA

ventavis inhalation

solution Nivel 3 PA; SP; LD; QL

AGENTES DE

INMUNIZACIÓN PASIVA AGENTES DE

INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES

hyqvia subcutaneous kit Nivel 3 PA; SP; LD AGENTES

DERMATOLÓGICOS AGENTES

ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS

diclofenac epolamine

external patch Nivel 2 ST; QL

diclofenac epolamine

transdermal patch 1.3 % Nivel 2 ST; QL diclofenac sodium external

gel 1 % Nivel 2 QL

diclofenac sodium

transdermal gel 1 % Nivel 2 QL AGENTES PARA

ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES

tretinoin (emollient)

external cream Nivel 1 PA; QL

AGENTES PARA ROSÁCEA

azelaic acid external gel Nivel 2 QL doxycycline oral capsule

delayed release Nivel 2 QL

metronidazole external

cream Nivel 1 QL

metronidazole external gel Nivel 1 QL metronidazole external

lotion Nivel 1 QL

mirvaso external gel Nivel 3 QL rosadan external cream Nivel 1 QL

(14)

rosadan external gel Nivel 1 QL AGENTES

QUEROTOLÍTICOS/ANTI MICÓTICOS

podofilox external solution Nivel 1 QL salacyn external cream 6

% Nivel 1

salacyn external lotion 6

% Nivel 1

salicylic acid external

cream 6 % Nivel 1

salicylic acid-cleanser

external kit Nivel 1

AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE

SELECTIVOS TÓPICOS

targretin external gel Nivel 3 PA; SP; QL ANTIBIÓTICOS PARA EL

ACNÉ

clindacin etz external

swab Nivel 1 QL

clindacin-p external

swab Nivel 1 QL

clindamycin phosphate

external foam Nivel 1 QL

external gel Nivel 1 QL

external lotion Nivel 1 QL

external solution Nivel 1 QL

external swab Nivel 1 QL

dapsone external gel 5 % Nivel 2 ST; QL

ery external pad Nivel 1 QL

erythromycin external gel Nivel 1 QL erythromycin external pad

2 % Nivel 1 QL

erythromycin external

solution Nivel 1

sulfacetamide sodium

(acne) external lotion Nivel 1

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS altabax external

ointment Nivel 3 QL

gentamicin sulfate external

cream Nivel 1 QL

gentamicin sulfate external

ointment Nivel 1 QL

mupirocin external

ointment Nivel 1 QL

ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS

fluorouracil external cream

5 % Nivel 1 PA; QL

fluorouracil external

solution Nivel 1 PA; QL

ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS

clotrimazole-

betamethasone external cream

Nivel 1 QL

clotrimazole-

betamethasone external lotion

Nivel 1 QL

corti-sav external cream Nivel 1 nystatin-triamcinolone

external cream Nivel 1 QL

nystatin-triamcinolone

external ointment Nivel 1 QL

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS

anti-fungal external cream Nivel 1 QL clotrimazole af external

cream Nivel 1 QL

clotrimazole anti-fungal

clotrimazole external

cream Nivel 1 QL

clotrimazole external

solution Nivel 1 QL

clotrimazole grx external

cream 1 % Nivel 1 QL

cvs clotrimazole external

cream Nivel 1 QL

(15)

cvs clotrimazole external

solution Nivel 1 QL

econazole nitrate external

cream Nivel 1 QL

eq antifungal external

cream Nivel 1 QL

eq athletes foot external

cream Nivel 1 QL

eq jock itch external cream Nivel 1 QL eql antifungal external

cream Nivel 1 QL

eql athletes foot external

cream Nivel 1 QL

ertaczo external cream Nivel 3 ST; QL gnp athletes foot external

cream Nivel 1 QL

jock itch external cream Nivel 1 QL jock itch relief external

cream Nivel 1 QL

jublia external solution Nivel 3 QL ketoconazole external

cream Nivel 1 QL

ketoconazole external

foam Nivel 1 QL

ketoconazole external

shampoo Nivel 1 QL

kp clotrimazole external

cream 1 % Nivel 1 QL

oxiconazole nitrate

external cream Nivel 2 ST; QL

oxistat external lotion Nivel 3 ST; QL qc clotrimazole external

cream Nivel 1 QL

ra clotrimazole external

cream Nivel 1 QL

ra jock itch external cream Nivel 1 QL sm antifungal clotrimazole

sulconazole nitrate

external cream Nivel 2 ST; QL

sulconazole nitrate

external solution Nivel 2 ST; QL tgt clotrimazole external

cream 1 % Nivel 1 QL

ANTIMICÓTICOS TÓPICOS

ciclopirox external gel Nivel 1 QL ciclopirox external

shampoo Nivel 1 QL

ciclopirox external solution Nivel 1 QL ciclopirox olamine external

cream Nivel 1 QL

ciclopirox olamine external

mentax external cream Nivel 3 ST; QL naftifine hcl external

cream Nivel 2 ST; QL

nyamyc external powder Nivel 1 QL nystatin external cream Nivel 1 QL nystatin external ointment Nivel 1 QL nystatin external powder Nivel 1 QL nystop external powder Nivel 1 QL ANTINEOPLÁSICO O

LESIONES PREMALIGNAS - FÁRMACOS

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) TÓPICOS

diclofenac sodium external

gel 3 % Nivel 2 PA

diclofenac sodium

transdermal gel 3 % Nivel 2 PA ANTINEOPLÁSICO O

LESIONES PREMALIGNAS - TÓPICO VARIO

picato external gel 0.015

%, 0.05 % Nivel 3 PA; QL

ANTIPRURIGINOSOS - SISTÉMICOS

acitretin oral capsule Nivel 2 cosentyx (300 mg dose)

subcutaneous solution

prefilled syringe Nivel 3 PA; SP; LD; QL cosentyx sensoready

(300 mg) subcutaneous solution auto-injector

Nivel 3 PA; SP; LD; QL

cosentyx sensoready pen subcutaneous solution auto-injector

(16)

cosentyx subcutaneous solution prefilled syringe 150 mg/ml

cosentyx subcutaneous solution prefilled syringe 75 mg/0.5ml

Nivel 3 PA; SP; QL

methoxsalen oral capsule Nivel 2 SP methoxsalen rapid oral

capsule Nivel 2 SP

stelara subcutaneous

solution Nivel 3 PA; SP; QL

stelara subcutaneous

solution prefilled syringe Nivel 3 PA; SP; QL ANTIPSORIÁSICOS

calcipotriene external

cream Nivel 1 QL

ointment Nivel 1 QL

solution Nivel 1 QL

calcitrene external

calcitriol external ointment Nivel 1 QL tazarotene external cream Nivel 2 QL tazorac external cream

0.05 % Nivel 3 QL

tazorac external gel Nivel 3 QL ANTIVIRALES -

TÓPICOS

acyclovir external ointment Nivel 3 QL denavir external cream Nivel 3 PA; QL COMBINACIONES

ANESTÉSICAS TÓPICAS lidocaine-prilocaine

lidocaine-prilocaine

external kit Nivel 1 QL

synera external patch Nivel 3 PA; QL COMBINACIONES DE

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS CON ESTEROIDES cortisporin external

cream 3.5-10000-0.5 Nivel 3 cortisporin external

ointment 1 % Nivel 3

COMBINACIONES DE ANTISEBORREICOS sodium sulfacetamide-

bakuchiol external liquid Nivel 2 COMBINACIONES DE

ESTEROIDES TÓPICOS calcipotriene-betameth

diprop external ointment Nivel 1 QL COMBINACIONES PARA

EL ACNÉ

adapalene-benzoyl

peroxide external gel Nivel 2 QL benzoyl peroxide-

erythromycin external gel Nivel 1 QL cerisa wash external

emulsion 10-1 % Nivel 1 clindamycin phos-benzoyl

perox external gel 1-5 %, 1.2-5 %

Nivel 1 QL

clindamycin-tretinoin

sulfacetamide sod-sulfur

wash external liquid Nivel 1 sulfacetamide-sulfur in

urea external gel 10-5 % Nivel 1 CORTICOESTEROIDES -

TÓPICOS

ala-cort external cream 2.5

% Nivel 1 QL

alclometasone dipropionate external cream

Nivel 1 QL

alclometasone dipropionate external ointment

Nivel 1 QL

amcinonide external

cream Nivel 1 QL

amcinonide external lotion Nivel 1 QL amcinonide external

ointment Nivel 2 QL

beser external lotion Nivel 1 QL betamethasone

dipropionate aug external cream

Nivel 1 QL

betamethasone

dipropionate aug external gel

Nivel 1 QL

(17)

betamethasone

dipropionate aug external lotion

Nivel 1 QL

betamethasone

dipropionate aug external ointment

Nivel 1 QL

betamethasone dipropionate external cream

Nivel 1 QL

betamethasone dipropionate external lotion

Nivel 1 QL

betamethasone dipropionate external ointment

Nivel 1 QL

betamethasone valerate

clobetasol prop emollient

base external cream Nivel 1 QL clobetasol propionate e

clobetasol propionate

emulsion external foam Nivel 1 QL clobetasol propionate

external gel Nivel 1 QL

external shampoo Nivel 1 QL

clocortolone pivalate

clocortolone pivalate pump

external cream 0.1 % Nivel 1 QL

cormax scalp application external solution 0.05 %

Nivel 1 QL

desonide external cream Nivel 1 QL desonide external lotion Nivel 1 QL desonide external

ointment Nivel 1 QL

desoximetasone external

cream Nivel 1 QL

gel Nivel 1 QL

ointment Nivel 1 QL

diflorasone diacetate

fluocinolone acetonide

body external oil Nivel 1 QL

scalp external oil Nivel 1 QL fluocinonide emulsified

base external cream Nivel 1 QL fluocinonide external

cream 0.05 % Nivel 1 QL

fluocinonide external gel Nivel 1 QL fluocinonide external

ointment Nivel 1 QL

fluocinonide external

solution Nivel 1 QL

flurandrenolide external

cream Nivel 2 QL

fluticasone propionate

halcinonide external

cream Nivel 2 QL

(18)

halobetasol propionate

halog external ointment Nivel 3 QL hydrocortisone butyr lipo

base external cream Nivel 1 QL hydrocortisone butyrate

hydrocortisone butyrate

hydrocortisone external

lotion 2.5 % Nivel 1 QL

ointment 2.5 % Nivel 1 QL

hydrocortisone valerate

mometasone furoate

prednicarbate external

ointment Nivel 1 QL

tovet external foam Nivel 1 QL triamcinolone acetonide

triamcinolone acetonide

triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

Nivel 1 QL

triamcinolone acetonide

external ointment 0.05 % Nivel 2 QL

triamcinolone in absorbase external ointment

Nivel 2 QL

trianex external ointment Nivel 2 QL triderm external cream Nivel 1 QL EMOLIENTES

al12 external lotion Nivel 1 ammonium lactate

ammonium lactate

external lotion Nivel 1

cvs hydrating skin

treatment external lotion Nivel 1 ENZIMAS TÓPICAS

santyl external ointment Nivel 3 QL ESCABICIDAS Y

PEDICULICIDAS

crotan external lotion Nivel 2 QL eurax external cream 10

% Nivel 3 QL

ivermectin external lotion Nivel 1 QL lindane external shampoo Nivel 1 QL malathion external lotion Nivel 1 QL permethrin external cream Nivel 1 QL spinosad external

ulesfia external lotion 5

% Nivel 3 QL

IMIDAZOQUINOLINAMIN AS

INMUNOMODULADORA S TÓPICAS

imiquimod external cream

5 % Nivel 1 PA; QL

INHIBIDORES DE LA 5- ALFA REDUCTASA TIPO II

finasteride oral tablet 1 mg Nivel 1 INMUNODEPRESORES

MACRÓLIDOS - TÓPICOS

pimecrolimus external

cream Nivel 1 PA; QL

tacrolimus external

ointment Nivel 1 PA; QL

(19)

LIMPIADORES PARA LA PIEL

cvs isopropyl alcohol

wipes external Nivel 3

gnp isopropyl alcohol

wipes external 70 % Nivel 3 pharmacist choice

alcohol external pad 70

%

Nivel 3

PRODUCTOS ANTISEBORREICOS selenium sulfide external

lotion Nivel 1 QL

PRODUCTOS DE QUEMA

mafenide acetate external

packet Nivel 2

silver sulfadiazine external

cream Nivel 1

ssd external cream Nivel 1 sulfamylon external

cream Nivel 3

thermazene external

cream Nivel 1

PRODUCTOS PARA EL ACNÉ

adapalene external cream Nivel 1 PA; QL adapalene external gel Nivel 1 PA; QL amnesteem oral capsule Nivel 2 PA avita external cream Nivel 1 PA; QL benzoyl peroxide cleanser

external liquid Nivel 3

benzoyl peroxide external

gel 10 %, 5 % Nivel 1

benzoyl peroxide wash

external liquid Nivel 1

bpo foaming cloths

external Nivel 1

claravis oral capsule Nivel 2 PA clearplex x external gel

10 % Nivel 1

cvs acne foaming face

wash external liquid Nivel 1 cvs acne treatment

tretinoin external cream Nivel 1 PA; QL

tretinoin external gel 0.01

%, 0.025 % Nivel 1 PA; QL

zenatane oral capsule Nivel 2 PA AGENTES ENDÓCRINOS

Y METABÓLICOS VARIOS

AGENTES

CALCIOMIMÉTICOS

cinacalcet hcl oral tablet Nivel 2 PA; QL AGENTES DE

SOMATOSTATINA sandostatin lar depot

intramuscular kit Nivel 3 PA; SP; QL signifor lar

intramuscular suspension reconstituted er

Nivel 3 PA; LD; QL

signifor subcutaneous

solution Nivel 3 PA; LD; QL

somatuline depot

subcutaneous solution Nivel 3 PA; SP; LD; QL AGONISTAS DE LOS

RECEPTORES DE LA DOPAMINA

cabergoline oral tablet Nivel 1 QL ANTAGONISTAS DEL

GNRH/LHRH ganirelix acetate subcutaneous solution prefilled syringe

Nivel 3 PA; SP

ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES DE VASOPRESINA V2

tolvaptan oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL BISFOSFONATOS

alendronate sodium oral

solution Nivel 1 QL

alendronate sodium oral

tablet Nivel 1 QL

etidronate disodium oral

tablet 200 mg, 400 mg Nivel 2 fosamax plus d oral

tablet Nivel 3 QL

ibandronate sodium oral

tablet Nivel 1 ST; QL

(20)

risedronate sodium oral

tablet Nivel 1 QL

CALCITONINAS

calcitonin (salmon) nasal

solution Nivel 2 QL

fortical nasal solution

200 unit/act Nivel 2 QL

COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA

LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)

lupaneta pack

combination kit Nivel 3 PA; SP; QL ESTIMULANTES DE

OVULACIÓN - GONADOTROPINAS chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted

Nivel 3 PA; SP

gonal-f injection solution

reconstituted Nivel 3 PA; SP

gonal-f rff rediject

subcutaneous solution Nivel 3 PA; SP gonal-f rff subcutaneous

solution reconstituted Nivel 3 PA; SP ESTIMULANTES DE

OVULACIÓN - SINTÉTICOS

clomiphene citrate oral

tablet Nivel 1 PA

HORMONA PARATIROIDEA Y DERIVADOS

forteo subcutaneous

solution 600 mcg/2.4ml Nivel 3 PA; SP; QL forteo subcutaneous

solution pen-injector Nivel 3 PA; SP; QL HORMONAS DEL

CRECIMIENTO

nutropin aq nuspin 10 subcutaneous solution 10 mg/2ml

nutropin aq nuspin 10 subcutaneous solution pen-injector

nutropin aq nuspin 20 subcutaneous solution 20 mg/2ml

nutropin aq nuspin 5 subcutaneous solution 5

mg/2ml Nivel 3 PA; SP; LD; QL

INHIBIDORES DE LA GLÁNDULA PITUITARIA DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA GNRH

synarel nasal solution Nivel 3 PA; SP; QL MODULADORES

SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM)

osphena oral tablet Nivel 3 PA; QL raloxifene hcl oral tablet Nivel 1 $0; QL REFORZADOR DE LA

CARNITINA - AGENTES

levocarnitine oral solution Nivel 1 levocarnitine oral tablet Nivel 2 levocarnitine sf oral

solution Nivel 1

TRASTORNOS EN EL CICLO DE LA UREA - AGENTES

sodium phenylbutyrate

oral tablet Nivel 2 PA; SP; QL

TRATAMIENTO CON FENILBUTAZONAS - AGENTES

sapropterin

dihydrochloride oral tablet Nivel 3 PA; SP TRATAMIENTO DE LA

ACIDURIA ORÓTICA HEREDITARIA - AGENTES

xuriden oral packet Nivel 3 PA; LD; QL

(21)

TRATAMIENTO DE LA HIPERAMONEMIA - AGENTES

carbaglu oral tablet Nivel 3 PA; LD TRATAMIENTO DE LA

HOMOCISTINURIA - AGENTES

cystadane oral powder Nivel 3 LD TRATAMIENTO DE LA

TIROSINEMIA TIPO 1 (HT-1) HEREDITARIA - AGENTES

nitisinone oral capsule Nivel 3 PA; SP orfadin oral capsule 20

mg Nivel 3 PA; LD

TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO - ANÁLOGOS DE

VITAMINA D

calcitriol oral capsule Nivel 1 PA calcitriol oral solution Nivel 2 PA doxercalciferol oral

capsule Nivel 2 PA

paricalcitol oral capsule Nivel 2 PA VASOPRESINA

desmopressin ace spray

refrig nasal solution Nivel 2 desmopressin acetate oral

tablet 0.1 mg Nivel 1 DO

desmopressin acetate oral

tablet 0.2 mg Nivel 1 QL

desmopressin acetate

spray nasal solution Nivel 2 AGENTES

GASTROINTESTINALES VARIOS

ACIDULANTES INTESTINALES

enulose oral solution Nivel 1 generlac oral solution Nivel 1 lactulose encephalopathy

oral solution Nivel 1

ACTIVADORES DE CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES

lubiprostone oral capsule Nivel 2 QL

AGENTES

AGLUTINANTES DEL FOSFATO

calcium acetate (phos

binder) oral tablet Nivel 2 QL calcium acetate oral tablet

667 mg Nivel 2 QL

fosrenol oral packet Nivel 3 PA; QL lanthanum carbonate oral

tablet chewable Nivel 2 QL

sevelamer carbonate oral

packet Nivel 1 QL

sevelamer carbonate oral

tablet Nivel 1 QL

velphoro oral tablet

chewable Nivel 3 ST; QL

AGENTES CIC - AGONISTAS DE LA ENZIMA GUANILATO CICLASA C (GC-C)

trulance oral tablet Nivel 3 ST; QL AGENTES DE

ANOMALÍAS EN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS BILIARES

cholbam oral capsule Nivel 3 PA; LD; QL AGENTES PARA EL IBS

- AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU

viberzi oral tablet Nivel 3 PA; QL AGENTES PARA EL IBS

- ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO 5-HT3

alosetron hcl oral tablet Nivel 2 PA; QL AGENTES PARA EL

SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (IBS) - AGONISTAS DE LA ENZIMA GUANILATO CICLASA C (GC-C)

linzess oral capsule Nivel 2 QL AGENTES PARA LA

INFLAMACIÓN INTESTINAL

balsalazide disodium oral

capsule Nivel 1 QL

(22)

dipentum oral capsule Nivel 3 QL mesalamine er oral

capsule extended release 24 hour

Nivel 2 QL

mesalamine-cleanser

rectal kit Nivel 2 QL

sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL sulfasalazine oral tablet

delayed release Nivel 1 QL

AGENTES

SOLUBILIZANTES DE CÁLCULOS BILIARES ursodiol oral capsule 300

mg Nivel 2

ursodiol oral tablet Nivel 2 ANTAGONISTAS DE LA

INTERLEUCINA stelara intravenous

solution Nivel 3 PA; SP; LD; QL

BLOQUEADORES ALFA DEL FACTOR DE

NECROSIS TUMORAL cimzia prefilled

subcutaneous kit Nivel 3 PA; SP; QL cimzia starter kit

subcutaneous kit Nivel 3 PA; SP; QL cimzia subcutaneous kit Nivel 3 PA; SP; QL ESTIMULANTES

GASTROINTESTINALES metoclopramide hcl oral

solution Nivel 1 QL

metoclopramide hcl oral

tablet Nivel 1 QL

metoclopramide hcl oral

tablet dispersible Nivel 2 ST; QL AGENTES

GENITOURINARIOS VARIOS

AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL

elmiron oral capsule Nivel 3 QL ANTAGONISTAS DE

ADRENORECEPTORES ALFA 1

alfuzosin hcl er oral tablet

extended release 24 hour Nivel 1 QL

silodosin oral capsule Nivel 1 QL tamsulosin hcl oral

capsule Nivel 1 QL

CITRATOS

potassium citrate er oral

tablet extended release Nivel 2 potassium citrate-citric

acid oral packet 3300- 1002 mg

Nivel 1

potassium citrate-citric

acid oral solution Nivel 1 virtrate-k oral solution

1100-334 mg/5ml Nivel 1

COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA HIPERTROFIA PROSTÁTICA

dutasteride-tamsulosin hcl

oral capsule Nivel 1 QL

INHIBIDORES DE LA 5- ALFA REDUCTASA

dutasteride oral capsule Nivel 2 QL finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1 QL IRRIGANTES

GENITOURINARIOS curity sterile saline

irrigation solution Nivel 1 renacidin irrigation

solution Nivel 3

sodium chloride irrigation

solution Nivel 1

AGENTES

HEMATOLÓGICOS VARIOS

AGENTES DE QUINAZOLINA

anagrelide hcl oral capsule

0.5 mg Nivel 2 QL

anagrelide hcl oral capsule

1 mg Nivel 2

AGENTES

HEMORREOLÓGICOS pentoxifylline er oral tablet

extended release Nivel 1

(23)

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES B2 DE LA BRADICININA icatibant acetate

subcutaneous solution Nivel 3 PA; SP; LD; QL COMBINACIONES DE

INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 2 QL

aspirin-omeprazole oral tablet delayed release 325-40 mg

Nivel 3 PA; QL

DERIVADOS DE LA TIENOPIRIDINA

clopidogrel bisulfate oral

tablet Nivel 2 QL

prasugrel hcl oral tablet 10

mg Nivel 2 QL

prasugrel hcl oral tablet 5

mg Nivel 2 DO

ticlopidine hcl oral tablet

250 mg Nivel 1

INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12

brilinta oral tablet Nivel 3 QL INHIBIDORES DE

AGREGACIÓN PLAQUETARIA

dipyridamole oral tablet Nivel 2 INHIBIDORES DE C1

berinert intravenous kit Nivel 3 PA; SP; LD; QL INHIBIDORES DE LA

FOSFODIESTERASA III

cilostazol oral tablet Nivel 2 AGENTES

HEMATOPOYÉTICOS ÁCIDO FÓLICO/FOLATO

cvs folic acid oral tablet Nivel 1 $0 folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1 folic acid oral tablet 800

mcg Nivel 1 $0

gnp folic acid oral tablet Nivel 1 $0

hm folic acid oral tablet Nivel 1 $0 kp folic acid oral tablet 1

mg Nivel 1

px folic acid oral tablet Nivel 1 $0 ra folic acid oral tablet Nivel 1 $0 sm folic acid oral tablet Nivel 1 $0 yl folic acid oral tablet Nivel 1 $0 AGENTES

CITOTÓXICOS

droxia oral capsule Nivel 3 AGENTES

ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (ESA) aranesp (albumin free) injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 25 mcg/ml, 300 mcg/ml, 40 mcg/ml, 60 mcg/ml

Nivel 3 PA; SP; QL

aranesp (albumin free) injection solution 150 mcg/0.75ml

Nivel 3 PA

aranesp (albumin free) injection solution prefilled syringe

Nivel 3 PA; SP; QL

procrit injection solution Nivel 3 PA; SP; QL AGENTES PARA LA

ENFERMEDAD DE GAUCHER

miglustat oral capsule Nivel 3 PA; SP; QL AGONISTAS DEL

RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO)

promacta oral tablet 12.5

mg, 25 mg Nivel 3 PA; SP; LD; DO

promacta oral tablet 50

mg, 75 mg Nivel 3 PA; SP; LD; QL

COBALAMINAS

cyanocobalamin injection

solution 1000 mcg/ml Nivel 1 COMBINACIONES DE

HIERRO

fe c tab plus oral tablet Nivel 1 QL

(24)

FACTORES

ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G- CSF)

neulasta onpro

subcutaneous prefilled syringe kit

Nivel 3 PA; SP; QL

neulasta subcutaneous

solution prefilled syringe Nivel 3 PA; SP; QL neupogen injection

solution Nivel 3 PA; SP

neupogen injection

solution prefilled syringe Nivel 3 PA; SP HIERRO

cvs iron oral tablet 325 (65

fe) mg Nivel 1

cvs slow release iron oral tablet extended release 143 (45 fe) mg

Nivel 1

eql iron supplement

therapy oral tablet Nivel 1 ferrous sulfate iron oral

tablet 200 (65 fe) mg Nivel 1 gnp iron oral tablet Nivel 1 gnp slow release iron oral

tablet extended release 47.5 mg

Nivel 1

hm iron oral tablet 200 (65

fe) mg Nivel 1

iron high-potency oral

tablet Nivel 1

iron oral tablet 325 (65 fe)

mg Nivel 1

px iron oral tablet 200 (65

fe) mg Nivel 1

qc ferrous sulfate oral

tablet Nivel 1

ra iron oral tablet 325 (65

fe) mg Nivel 1

slow iron oral tablet

extended release Nivel 1

sm iron oral tablet Nivel 1 sm iron slow release oral

tablet extended release Nivel 1

AGENTES HEMOSTÁTICOS AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS

tranexamic acid oral tablet Nivel 1 QL AGENTES NASALES -

SISTÉMICOS Y TÓPICOS ANTICOLINÉRGICOS NASALES

ipratropium bromide nasal

solution Nivel 1 QL

ANTIHISTAMÍNICOS ESTEROIDES

azelastine-fluticasone

nasal suspension Nivel 1 QL

ANTIHISTAMÍNICOS NASALES

azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 137 mcg/spray

Nivel 1 QL

olopatadine hcl nasal

solution Nivel 1 QL

ESTEROIDES NASALES

flunisolide nasal solution Nivel 1 ST; QL fluticasone propionate

nasal suspension Nivel 1 QL

mometasone furoate nasal

suspension Nivel 1 ST; QL

omnaris nasal

suspension Nivel 3 ST; QL

AGENTES

NEUROMUSCULARES AGENTES

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES - NEUROTOXINAS

xeomin intramuscular

solution reconstituted Nivel 3 PA; SP; LD RELAJANTES

MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES atracurium besylate

intravenous solution Nivel 1

(25)

AGENTES OFTÁLMICOS AGENTES

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS

bromfenac sodium (once-

daily) ophthalmic solution Nivel 2 QL bromfenac sodium

ophthalmic solution 0.09

%

Nivel 2

diclofenac sodium

ophthalmic solution Nivel 1 QL flurbiprofen sodium

ophthalmic solution Nivel 1 QL ketorolac tromethamine

ophthalmic solution Nivel 1 QL nevanac ophthalmic

suspension Nivel 3 QL

AGONISTAS

ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS

OFTÁLMICOS apraclonidine hcl

ophthalmic solution Nivel 1 brimonidine tartrate

ophthalmic solution Nivel 1 QL ANESTÉSICOS

LOCALES OFTÁLMICOS proparacaine hcl

ophthalmic solution Nivel 1 ANTAGONISTA DEL

ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1) xiidra ophthalmic

solution Nivel 3 PA; QL

ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS alocril ophthalmic

solution Nivel 3 ST; QL

alomide ophthalmic

azelastine hcl ophthalmic

solution Nivel 1 QL

bepotastine besilate

ophthalmic solution Nivel 2 ST; QL

cromolyn sodium

ophthalmic solution Nivel 1 QL emadine ophthalmic

solution 0.05 % Nivel 3 ST; QL epinastine hcl ophthalmic

solution Nivel 1 QL

lastacaft ophthalmic

olopatadine hcl ophthalmic

solution Nivel 2 ST; QL

ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS azasite ophthalmic

solution Nivel 3

bacitracin ophthalmic

ointment Nivel 1 QL

besivance ophthalmic

ciprofloxacin hcl

ophthalmic solution Nivel 1 erythromycin ophthalmic

ointment Nivel 1 QL

gatifloxacin ophthalmic

solution Nivel 1

gentak ophthalmic

gentamicin sulfate

ophthalmic ointment 0.3 % Nivel 1 QL gentamicin sulfate

ophthalmic solution Nivel 1 QL levofloxacin ophthalmic

solution Nivel 1

moxifloxacin hcl (2x day)

ophthalmic solution Nivel 1 QL moxifloxacin hcl

ophthalmic solution Nivel 1 QL ofloxacin ophthalmic

solution Nivel 1 QL

tobramycin ophthalmic

solution Nivel 1 QL

ANTIMICÓTICOS OFTÁLMICOS natacyn ophthalmic

(26)

ANTIVIRALES OFTÁLMICOS trifluridine ophthalmic

solution Nivel 1 QL

zirgan ophthalmic gel Nivel 3 QL BETABLOQUEADORES -

COMBINACIONES OFTÁLMICAS

combigan ophthalmic

dorzolamide hcl-timolol

mal ophthalmic solution Nivel 1 QL BETABLOQUEADORES -

OFTÁLMICOS

betaxolol hcl ophthalmic

solution Nivel 1 QL

carteolol hcl ophthalmic

solution Nivel 1

levobunolol hcl ophthalmic

solution Nivel 1

metipranolol ophthalmic

solution 0.3 % Nivel 1

timolol maleate ophthalmic

gel forming solution Nivel 1 QL timolol maleate ophthalmic

solution 0.25 %, 0.5 % Nivel 1 QL COMBINACIÓN DE

AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS E INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA

CARBÓNICA

simbrinza ophthalmic

suspension Nivel 3 QL

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS OFTÁLMICAS

ak-poly-bac ophthalmic

ointment Nivel 1

bacitracin-polymyxin b

ophthalmic ointment Nivel 1 neomycin-bacitracin zn-

polymyx ophthalmic ointment

Nivel 1 QL

neomycin-polymyxin- gramicidin ophthalmic solution

Nivel 1 QL

neo-polycin ophthalmic

polycin ophthalmic

polymyxin b-trimethoprim

ophthalmic solution Nivel 1 QL COMBINACIONES DE

ESTEROIDES OFTÁLMICOS bacitra-neomycin- polymyxin-hc ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin- dexameth ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin- dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1

Nivel 1

neomycin-polymyxin-hc

ophthalmic suspension Nivel 1 neo-polycin hc

ophthalmic ointment Nivel 1 pred-g ophthalmic

pred-g s.o.p. ophthalmic

sulfacetamide-

prednisolone ophthalmic solution

Nivel 1 QL

tobradex ophthalmic

tobramycin- dexamethasone ophthalmic suspension

Nivel 1 QL

zylet ophthalmic

DESCONGESTIVOS OFTÁLMICOS naphazoline hcl

ophthalmic solution 0.1 % Nivel 1 ESTEROIDES

OFTÁLMICOS alrex ophthalmic

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution

Nivel 1

(27)

difluprednate ophthalmic

emulsion Nivel 2 QL

durezol ophthalmic

emulsion Nivel 3 QL

fluorometholone

ophthalmic suspension Nivel 1 lotemax ophthalmic

loteprednol etabonate

ophthalmic gel Nivel 3 QL

loteprednol etabonate

ophthalmic suspension Nivel 2 QL prednisolone acetate

ophthalmic suspension Nivel 1 QL prednisolone sodium

phosphate ophthalmic solution

Nivel 3 QL

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA

CARBÓNICA OFTÁLMICOS

brinzolamide ophthalmic

dorzolamide hcl

ophthalmic solution Nivel 1 QL MIDRIÁTICOS

CICLOPLÉJICOS tropicamide ophthalmic

solution Nivel 1

MIÓTICOS - ACTUACIÓN DIRECTA

pilocarpine hcl ophthalmic

solution Nivel 1

MIÓTICOS -

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA phospholine iodide ophthalmic solution

reconstituted 0.125 % Nivel 3 QL PROSTAGLANDINAS -

OFTÁLMICAS

bimatoprost ophthalmic

solution Nivel 2

latanoprost ophthalmic

solution Nivel 1 QL

lumigan ophthalmic

travoprost (bak free)

ophthalmic solution Nivel 2 QL zioptan ophthalmic

SULFONAMIDAS OFTÁLMICAS

sulfacetamide sodium

ophthalmic ointment Nivel 1 QL sulfacetamide sodium

ophthalmic solution Nivel 1 QL AGENTES ÓTICOS

AGENTES ÓTICOS VARIOS

acetic acid otic solution Nivel 1 ANTIINFECCIOSOS

ÓTICOS

ciprofloxacin hcl otic

solution Nivel 1 QL

ofloxacin otic solution Nivel 1 QL COMBINACIONES

ANTIINFECCIOSAS ESTEROIDES ÓTICAS

cipro hc otic suspension Nivel 3 QL ciprofloxacin-

dexamethasone otic suspension

Nivel 1 QL

coly-mycin s otic suspension 3.3-3-10-0.5 mg/ml

Nivel 3

cortisporin-tc otic

otic solution Nivel 1

otic suspension Nivel 1

ESTEROIDES ÓTICOS

acetasol hc otic solution Nivel 2 QL fluocinolone acetonide otic

oil Nivel 1

hydrocortisone-acetic acid

otic solution Nivel 2 QL